SER\AT10N

'te 30 Janvier 1846, je fas appelé, à une heure de raprès-midi, pour voir on enfaDt ntmveau-né qui, me dUalt-on, était dans le plus grand danger. Je recueillis les rena^lgQements suivants de la bouche de la garde ; ils me furent plus tard conflraiés par U.)fi docteur Maunoir.

Ce petit garçon, né la veille k quatre heures du matin , était un Jumeau. L'accoudîement n'avait pas été très-difllcile ; cependant M, Maunoir avait dû employer 1$ fêfceps. Les placental étaient séparés, les eaux de l'amnios peu abondantes. Le cor-^ don n'offrait rien de remarquable ; il fut lié de la manière et dans le temps ordinaires. L'enfant était à terme, pas très- gros, mais bien proporUonné, bien vi?ant, criant avec force et non pléthorique.

Tontes les foncUons paraissaient à l'état normal. Le méconium avait été expulsé quelques heures après l'accouchement, à la suite d'une demi-cuillerée à café d'huile de ricin. L'enfant avaU ensuite pris quelque repos, puis U avait teté avec avidité; rien en un mot ne pouvait faire supposer un accident quelconque, lorsque U garda s'apergut, en changeant son linge, qu'un reste de méconium était mélangé avec une certaine quantité de sang; Deux heures après, l'enfant rendait une deuxième seUe abondante de sang pur, liquide et mêlé de caillots; à une heure de l'après-midi, une troisième selle de sang, riche en couleur ; c'est alors que Je fus appelé.

Lorsque J'examinai le petit malade. Je le trouvai d'une pâleur mortelle. La garde me dit qu'il avait prodigimsement changé. Son pouls était imperceptible, ses Jambes et ses bras froids; ses yeux étaient habituellement fermés, alnsiquesabouche.il ne pouvait ni ne voulait rien avaler, cependant la motilité était conservée ainsi que le eri. Le ventre était assex souple, non tuméfié ; la pression ne paraissait pas donloureuse ; il n'y avait ni vomissements, ni renvois. La bouche examinée après l'abaissement forcé de la mâchoire, n'offrait aucune lésion; il n'y avait pas de symptômes nerveux. Je fis appliquer sur le ventre des compresses trempées dana dn

DE l'hÉMORRHÀGIE iRTECTINALS. 847

Tbiaigre froid , tandis que les extrémités étaient enveloppées dans des flanelles chandeft; Jeprescrtfls denx lavements avec uno solution de 13 grains dTextralt de ratanhia.!ls furent presque immédiatement rendus aeeompagnés d'une aises grande quantité de sang.

A quatre heures de Taprès-mldl, Tenfant est dans le même état ; Je le tels atec M; le doetear Maonoir, et nous preserivons i^appUcatlon sur le rentré de compresser trempées dans «ne forte décoction de ratanhla (2 onces pour une livre), et des laTe-> ments avee 19 grains d'extrait. Ils 8ont».comme les précédents, presque kussftM re]e> tés et suivis d'une abondante hémorrhagle de sang liquide et coagulé. La sixième selle sanguine a lieu à six heures du soir ; on se contente dors d'appliquer les compresses. Le pouTs s'est un peu relevé, i20 ; l'enfant a un léger tremblement de mains et une oscillation des globes oculaires ; mais pas de eontulsions proprement dites. Le ventre n'est pas ballonné.

De dix heures du soir au 81 au matin, on lui fait prendre de huit à dix cuillerées de lait froid, q^il passe bien. A huit heures du matin, on le met au sein ; il saisit facilement le mamelon et à plusieurs reprises ; le pouls est régulier et bien senti. A midi, deux selles peu abondantes, Verdàtres, digérées, ne contenant ni sang ni caséum. A une heure, le fades est bon , pas iiès-pàle, le pouls bien senti, à 104 ; il tetle facilement et avidement. Le tremblement dea bras et l'oscillation des yeux ont disparu, mais l'amaigrissement est considérable et les chairs très-flasques.

Le 8 février, à huit heures du matin, il rend deux selles Jaunâtres, pendant la nuit il avait teté à plusieurs reprises pendant deux à trois minutes. Le pouls est petit, mais les cris sont énergiques et les mouyements annoncent de la Tle. La figure est amoindrie, elle a cette teinte Jaune caractéristique des bémorrhagies. Le ventre ne présente d'autres symptômes qu'une matité de trois travers de doigt dans l'hypochondre gauche, sans que Ton sente la rate déborder des cètés.

Ce Jour-là sa guérlson pouvait être considérée comme assurée, et en eflTet elle s'est soutenue. L'enfant a rapidement prospéré, les fonctions digestives s*exécutantnor* maternent; mais la pâleur a persisté pendant assez longtemps. A l'ège de six se* maines on l'a yacclné, et la peau, bien qu'à peine éeorchée par la lancette, a fourni une assez grande quantité de sang. Aujourd'hui 11 est dans l'état de santé le plus florissant.

Aucune cause appréciable externe ou interne, héréditaire ou acquise, antérieure, concomitante ou postérieure à la parturition n'a pu rendre compte de l'invasion de la maladie.

Obsbryation II.

Le premier enfant était encore dans un état alarmant, lorsqu'à six heures du soir on vint me chercher en toute hâte pour le second , qui Yomlssait du sang, et qui , immédiatement après, avait rendu plusieurs selles de sang liquide , mélangées de caillots couleur de raisiné, couvrant les langes, et usez abondantes pour que J'en aie pu remplir mes deux mains. Je lui ûs donner des lavements de ratanhia, maia lis amenèrent, comme chez son frère, des selles sanguines abondantes. Aussi Je me contentai d'appliquer sur le ventre des compresses froides trempées dans une décoction de ratanhia, et d'envelopper des extrémités dans les flanelles Imbibées d'une Infusion aromatique chaude.

Mêmes symptômes généraux que dans le premier cas; pâleur, refiroldissement, pe* Utesse du pouls, tremblement des membres et du tronc ; oscillation des yeux ; pas de développement du ventre. Les évacuations sanguines se répètent dans la nuit, mais en diminuant d'abondance. Il y en a encore le 31 à onse heures do matin ; elle est

pea abondante : c'est on mélange de sang et de méconlum. A une heure il est plu» mal que son frère ; le pouls est moins relevé (112), l'assoupissement plus marqué; il telle moins bien (c'est le matin seulement qu'il a commencé à avaier <iuelqiie» cuillerées de lait). 11 est considérablement amaigri.

1« février, neuf heures du matin. Depuis hier à une heure encore deux petites selles de sang, la dernière entre cinq et six heures du matin. Il n'a pas ea encore d'évacuations normales ; il a pris le sein à plusieurs reprises et avec asses de force, et ce matin en particulier, en ma présence. Le pouls bat 120; il y a de la chaleur partout ; rien de particulier dans les autres fonctions. Dans la Journée il commence à avoir des selles jaunes qui continuent le lendemain ; il prend très-souvent le sein et avec avidité.

Le 2 février, pouls à 140. Le petit malade a déjà repris une meilleure apparence ; le visage est moins maigre ; bonne chaleur.

La guérifion est aussi prompte et aussi complète que celle de son frère.

Cette double observation est unique dans la science. Elle ramène forcément Tesprit en arrière sur les idées philosophiques d'une époque médicale qui n'est plus. Elle nous rappelle qu'il fut un moment où les puissances de Torganisme étaient considérées comme dominant les accidents de sa substance, et qu'ici l'on n'eût pas manqué d'attribuer l'hémorrhagie de chacun des jumeaux au même trouble dans le principe de leur développement similaire, si physiquement appréciable. On eût alors rangé ce fait, comme le veut H. Rilliet lui-même, parmi ceux où, déjà chez des jumeaux, on a vu^ dit-on, la maladie développée sur l'un paraître également chez l'autre. Cependant, quoi que pense H. Rilliet, et sans vouloir nuire à sa philosophie, il y a une autre manière de se rendre compte du phénomène^ un peu plus simple^ mais également plausible. C'est celle que j'adopte. Je crois que dans ce cas de grossesse gémellaire, terminée par un accouchement assez difficile, à faide du forceps, il y a eu chez ces enfants obstacle réciproque à la circulation dans l'intérieur de l'utérus, pression générale et prolongée au moment des tractions du forceps, circonstances toutes semblables à celles déjà connues, dans lesquelles, comme l'a indiqué Billard, se produit la congestion passive de l'intestin et la transsudation du sang dans l'intérieur de ce viscère.

Troisième variété. M. Schuller prétend avoir vu trois fois l'hémorrhagie intestinale, causée par une maladie toute spéciale des follicules de l'intestin, sans inflammation des membranes voisines.

Je n*ai jamais rien vu de semblable, pas plus chez l'enfant que chez l'adulte, car dans la dysenterie^ la maladie des follicules du gros intestin qui se rapproche le plus de celle dont parle le médecin allemand que je cite^ ne lui ressemble que par le siège et en aucune façon par la forme. Ce serait donc une maladie nouvelle à admettre dans les cadres nosologiques, mais je crois qu'il faut attendre de nouvelles

DB L'nfaiORRHAGIB INTESHNAIS. 5i9

et de meilleures observations avant d'accepter cette conséquence. Pour tout dire enfin, je crains qu'il n'y ait là une erreur d'appréciation que l'avenir nous permettra certainement de connaître.

Des trois jeunes enfants observés par M. Schuller, un seul avait eu la diarrhée, encore avait-elle complètement cessé quelque temps avant Tapparition du flux sanguin. Les trois enfants très-faibles furent rapidement épuisés par l'hémorrhagie, et ils ne tardèrent pas à suc* comber.

On trouva dans la partie inférieure du gros intestin, du sang plus ou moins noirâtre mêlé à des matières fécales. L'hémorrhagie avait pour siège exclusif le gros intestin, elle était accompagnée de petites extravasations sanguines autour de l'anus. La muqueuse du côlon était parsemée de saillies qui variaient en grosseur du volume d'une lentille à celui d'un pois : ces petites tumeurs étaient presque confluentes, à peine séparées par un intervalle d'une à deux lignes. Elles étaient constituées par les follicules isolés de l'intestin remplis de sang.

Quatrième variété. En dehors des circonstances toutes spéciales que je viens d'indiquer et qui expliquent la nature de certaines hémorrhagies intestinales chez de jeunes enfants, il en est d'autres, jusqu'à présent peu connues, qui peuvent conduire au même résultat. Bien qu'elles n'aient pas encore été signalées dans le premier ftge, leur influence à une époque plus avancée de la vie n'en est pas moins très^ positive. Ainsi^ l'on sait que les ulcérations typhoïdes^ les ulcérations tuberculeuses, les désordres anatomiques de l'entérite, la perforation d'une artériole par un lombric, peuvent occasionner une hémorrhagie intestinale, mais, je le répète, l'intervention de ces diverses causes n'a jamais été constatée chez des enfants du premier âge. J'ai eu l'occasion d*étudier sous ce rapport l'influence de la pblegmasie aiguë et chronique de l'intestin, et je crois devoir mettre ces faits dans une catégorie particulière, en attendant que d'autres faits analogues viennent consacrer Texistence définitive de cette variété d'hémorrhagie intestinale.

Dans ma première observation je signalerai : 4» Le fait d'une hémorrhagie intestinale abondante, d'un flux de sang liquide, chez un enfant de quatre mois ; 2® La présence d'une pblegmasie aiguë de l'intestin comme cause de cette hémorrhagie ; 3» Le fait de vomissements noirs à un ftge où il est si rare de les observer; 4o Enfin la guérison de la maladie dans des circonstances qui ne permettaient guère d'espérer cet heureux résultat.

Voici le fait dans ses détails :

Il 8'agit d'une ûlle de qaatre mois, grasse, fraîche et bien développée, nourrie par

S50 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMrÈIlB EHrANCE.

sa toÈit, qui se croyait enceinte, cl qui slirlbuali aux roodlQcalioiu II son lait les «ccldents éprouvé s par Bon etifani.

Celle petite Ûlle conilnuait de lelcr. lorsque subitement elle parut Inqnlète, igitre. el qu'elle fui priMdedIarchèe terle mélangée de grumeaui jaunâtres.

Au bout de deux Jours de maladie, i'enrant rendit un peu d«Baiig put patlercFlum. Les selles très- fréquentes tachaient â cbsque fois les coucbca dan* une i\to.due appToilmtlive de b centimilies carrés. Des mucosités opalines élaleni quelquefois mêlées à ce sang.

Le TfDirc à peu pTi>s Indolent était ballonné, la langue blanche, picotée de rouft. Il n'y avait pas de Tomissemenlg ; la réacUon Fébrile élail presque nulle, et l'eilérleur de l'enfant n'Indiquait pas un état morbide grave.

Je prescrivis de l'eau de rli gommée, des applications froides aur le ventre M do quarts de lavement d'amidon presque froids.

I.e Jour suivant, les romissements pru abondants de matières nolrllm, seinblabies i de la lerre suspendue dans des mucosilés flisnies, se rtprodnUenl Irai! fois.

Au cinquième jour. In face étali amaigrie, les traits aliét^ ; la peau terolE. mstf, Jaunâtre, les ireux profondément eicavés el Hatiani incertains dans l'espace ;!« lèvres sèches, couterles d'un enduil brunâtre, desséché ; la bouche béante, la Uninr blanche, un peu sèche, la peau refroidie, adhérente au tissu cellulaire endurci, ri le corps dans la résoluiion la plus complète.

Les TomiBsements noirs avaienl coniinué, et au lieu de (Ug par, àea nalilm noirâtres s'échappalenl de l'anus.

Je Ds continuer les lavements froids et ordonnai d'appliquer un vétictUirt t l'épigaslre.

Au sixième jour, des convulsions Bénérales yinrenl compliquer cet eut déjt h grave. La face, les membres et le tronc étaient aiillés de monvemenls eonvnldb mêlés de cris aigus. Ces convulsioua étalent surtout apparentes dans les jem, «u doigts el au\ orteils.

La respiration était Irrégulière, presque Insensible et de temps â autre mfléc i'iai Inspiration grande, profonde, el coni pi é mental re des Inspirations précédentes, le poulsélallà lïO.

Il y avait encore eu des vomlasemenls el dcc évacuelions alvines cuopotto dr matières noirâtres.

Je Os appliquer un second vésiuatoire au-deuus du premier. On continus les s^ pllcations froides sur le venire et les lavements froids.

Au builiâme jour, les convulilont avalent enté ainsi que les éracualloDS dentlières noires. Plus de vomlssemenls. Diarrhée do maliérei Jaunes.

La face prit un meilleur aspect, les yeu» sembièienl suivre de nouveau lea ol^df eilérieurs. La chaleur de la peau revint; elle élan moins dure, au loucher, sur It^ membres; le pouls élail â tl2 par minute.

Les Jours sulvams, l'améliorallon coniinnu, la diarrhée disparat, et ao donilèiii' Jour la guérlson nie parut asseï certaine pour permellre l'usage des alimenl*. tki donna i boire de l'eau de son pure, pals mêlée â du lait, tout en ullllsanl les l*v*menis amidonnés el lea applications émolllentes sur le ventre. L'enfant a guéri.

Ed résumé, c'est à la suite d'iioe diarrhée de deux jours, Rccooip*gnée de coliques, que l'héinorrhagie s'est maDirestée. PcDdanl qiurante-huit heures, du sang pur est sorti de l'ioleslin.

DE l'hÈMORRHAGIE IMTESTINALE. 5f$l

Au bout de ce temps, Thémorrhagie s'est arrêtée. Le sang contenu dans le tube digestif^ soumis à l'action de la chaleur et des agents chimiques de l'intestin, s'est converti en une matière noire, où Ton retrouvait encore, au microscope, quelques globules de sang framboises; une partie a été rejetée par les vomissements et Taiitre partie par les selles, au milieu d*un état général des plus graves qui devait hisser peu d*espoir et qui a fini par se dissiper d'une manière fort inattendue.

Après le fait de l'hémorrhagie^ chez cette enfant/la- chose capitale c'est la guérison. Qu'il faille en faire honneur au peu d'étendue des altérations anatomiques de l'intestin ou^ au contraire, à Tinfluence des agents thérapeutiques mis en usage, peu importe, mais ce qu'il ne faut

pas oublier, Vest que la guérison s'est maintenue et que, depuis lors, l'enfania vécu en très-bonne santé.

Une seconde observation est relative à one fille de neof mois, mâljîds depuis long^ temps, affectée d'entérite chronique simple. Dans les trois derniers Jouis de son existence, cette enfant rejeta par les selles des maUères noires semblables à de la terre mêlée à du blanc d'œul, et çà et là on voyait quelques stries formées de «sang pur. La mort survint au milieu des convulsions.

J- ai VIT depnis lors deux autres faits du même genre à la consultation de l'hôpital Sainte-Eugénie, pour les enfants, mais dans ces cas, l'hémorrhagie, résultat d'une entérite aiguë, était peu abondante, quoi*que persistante, et cette complication n'a pas empêché les enfante de guérir.

Ainsi nous voyons quMl existe déjà chez les nouveaux nés et chez les enfants à la mamelle, plusieiurs variétés d'hémorrhagies intestinales que l'on peut rapporter, soit à la constitution morbide accidentelle des enfante, comme dans le pourpre, quelle que soit d'ailleurs l'idée qu'on veuille se faire de la nature de cette maladie, soit à un accident, comme à la compression du cordon ou du foetus entier dans le travail de l'accouchement, soit enfin au travail ulcérateur et corrosif des phlegmasies aiguës ou chroniques de l'intestin, aux polypes du rectum et à des fissures anales, comme l'a observé H. Trousseau.

Tont le sang qui sort des vaisseaux ne s'écoule malheureusement pas hors de l'intestin, il peut y séjourner, s'y accumuler, ce qui rend fort périlleuse la situation des malades» C'est ce qu'on observe souvent dans l'hémorrhagie intestinale des nouveaux nés, aussi la mort est-elle ordinairement , mais non toujours , comme l'a dit Billard , la conséquence de cet accident.

Le sang peut sortir de l'intestin par Iç rectum ou par la bouche, s'il est diassé par des efforte de vomissement. Le fait , quoique rare , a cependant été observé, et il s'explique naturellement par le siège de

552 PATHOLOGIB SPACIALB DB LA PREMIERB BNPAINX.

rbémorrhagie dans l'estomac ou dans la partie supérieure du canal alimentaire.

Le sang expulsé par les selles ne conserve sa couleur rouge , vermeille , que sHl est rejeté au moment ou peu après la sortie des vaisseaux , mais s'il séjourne dans Tintestin i il se corrompt et s'altère ; il subit un commencement d'élaboration , il se digère en quelque sorte , et pour peu qu'il vienne des parties supérieures du tube digestif^ il est rendu noir , quelquefois encore reconnaissable , mais le plus souvent transformé en matière noirâtre semblable à de la terre délayée dans de l'albumine , et où Ton retrouve , avec le microscope, quelques globules sanguins altérés.

Il serait difficile , dans l'état actuel de la science , d'indiquer les moyens de reconnaître le siège précis d'une hémorrbagîe intestinale. La difficulté est, à cet égard, la même chez l'enfant que chez Tadulte, et tous les efforts tentés jusqu'à présent pour arriver à un bon résultat sont restés inutiles.

Les hémorrhagies- des nouveaux nés, dues à la congestion passive de l'intestin , sont en général très-abondantes , et le sang sort de fiotestin à l'état liquide et avec sa couleur noire. L'écoulement est moindre dans les cas d'hémorrhagie que nous avons rapportés au pourpre. H a été considérable, au contraire, dans l'hémorrhagie que nous avons vue coïncider avec une entérite aiguë. Le sang avait des caractères particuliers qui sont peut-être spéciaux à cette variété d'hémorrhagie, c'est ce que Tobservation ultérieure pourra décider. Le sang était rouge et vermeil , au lieu d'être noir , comme dans les variétés précédentes; il tachait assez Jargement et assez abondamment le linge. Ce qui peut faire croire que dans ce cas l'hémorrhagie a été forte, c'est que, plusieurs jours après la cessation , l'enfant rendait encore des matières noirâtres formées de sang à demi digéré.

Les dangers qui résultent de ces hémorrhagies chez de jeunes enfants sont faciles à prévoir. La nature des causes déterminantes ajoute encore à la gravité de l'accident. Il est d'autant plus grave que les enfants sont moins avancés en âge. Cependant , la guérison est possible ; mais , comme nous l'avons dit, elle est fort rare , et on ne saurait employer trop de soin pour l'obtenir.

Les indications thérapeutiques reposent sur la connaissance exacte de la nature même des causes de l'hémorrhagie. Chaque variété exige l'emploi de moyens spéciaux et opposés. Ainsi , le traitement de l'hémorrhagie intestinale du purpura est entièrement opposé an traitetement de l'hémorrhagie causée par une phlegmasie aiguë ou par un polype du rectum. Dans le premier cas , il faut agir au moyen des

DE l'hÉIIORRHAGIB INTESmiALS;* 553

toniques , et dans le second , c'est aux antiphlogistiques ou au chirurgien qu'il faudra recourir. II en est de même pour toute autre cause qu'on pourrait invoquer.

Les hémorrhagies qui se rattachent au purpura doivent être combattues directement par les astringents et les hémostatiques; indirecte^ ment , par les remèdes généraux , toniques y tels que Teau rougie sucrée; le sirop de gentiane, le sirop antiscorbutique, le sirop de quinquina , à la dose de deux cuillerées à bouche dans les vingt-quatre heures; Ia quinine àruteklsi dose de 20 centigrammes, par jour, dans du sirop de sucre.

Les hémorrhagies causées par la congestion passive de l'intestin au moment de la naissance, réclament un traitement un peu différent. Les hémostatiques dont je vais parler tout à l'heure trouvent ici une application , comme dans le cas précédent, mais c'est le traitement général qui n'est plus le même. Lorsque l'enfant est pléthorique , et que tous les tissus paraissent gorgés de sang , si c'est au moment de la naissance qu'a lieu Fhémorrhagie, il faut laisser couler le cordon avant d'en faire la ligature ; plus tard , quand on ne peut plus agir par le cordon , il faut mettre une sangsue à l'anus ou deux par exception, si la première n'a pas produit de dégorgement , car à cet âge , deux sangsues qui coulent abondamment peuvent produire un mal irréparable. Lorsque l'enfant n'a aucun signe extérieur de pléthore^ et n'a rien de l'état dit apoplectique, il faut bien se garder de recourir aux émissions sanguines, qui ne sont plus motivées et qui n'auraient d'autre résultat que d'ajouter, à la faiblesse produite par l'hémorrhagie intestinale, celle qu'elles occasionnept habituellement par elles-mêmes.

Dans rbémorrhagie causée par la phlegmasie aiguë ou chronique de l'intestin , on ne peut guère songer à l'usage des Sangsues. Ces phlegmasies constituent presque toujours des maladies adynamiques , et si l'hémorrhagie se présente dans leur cours, c'est à une période avancée, è la période d'ulcération , lorsque la faiblesse est extrême , et où , par conséquent, les antiphlogistiques sont rarement indiqués. C'est à Taide des astringents acides ou styptiques qu'il faut les combattre , médicaments qui trouvent aussi leur application dans les autres variétés d'hémorrhagie précédemment décrites. Ce sont les moyens hémostatiques proprement dits.

A ce titre, on peut donc employer, dans les diverses espèces d'hémorrhagie intestinale des petits enfants , l'eau froide à l'extérieur du ventre , à l'intérieur par la bouche , ou en lavements fréquemment répétés. Ces lavements doivent être composés de deux ou trois grandes cuillerées à bouche seulement. On peut les rendre plus actib avec

554 PATHOLOGIE SPÉCULE DE LA PIEMIÊRE KKFAHCE.

20 centigrammes de taDoin, ou avec 50 centigrammes d'extrtit de ratanhia , ou 50 centigrammes de cachou , ou enfin avec 5 centigrammes de nitrate d'argent. Alors, il faut employer une petite seringue de verre et de l'eau distillée, afin d'éviter la décomposition prématurée du médicament.

L'extrait de ratanhia , de cachou , le tannin , l'acétate de plomb, peuvent être donnés à l'intérieur , mais avec de grands scrupules, eu égard à Tâge tendre des enfants , et aussi sans perdre de vue la cause de l'hémorrhagie, qui doit, en quelques circonstances , empocher leur emploi. U faut s'abstenir de leur usage dans l'hémorrhagie intestinale passive avec état apoplectique. Ils peuvent être employés , an contraire, dans presque toute autre occasion, à la dose de 5 centigrammes par 60 grammes de véhicule pour le ratanhia , le cachou et le tannin^ et de 1 centigramme pour l'acétate de plomb.

Quant aux polypes du rectum , il faut les faire sortir à l'aide d'un lavement, d'un purgatif ou d'une érigne, puis jeter une ligature autour du pédicule , et faire l'excision au delà , d'après les règles indiquées dans les traités de chirurgie.