CHAPITRE PREMIER

WS KACtn-ISlIB.

Le rachitisme est une maladie générale du systèoM osseux, caractérisée par la raréfaction^ Ja friabilité et le ramollissement des os, d'où résultent un très-grand nombre de déformations du squelette.

Quelques médecins l'appellent ostéoporMe; d'autres la réunissent avec Yostéornqlaciey sous la même dénomination. C*est une maladie dont la connaissance est due aux travaux du célèbre Gliseon» en i647, puis aux travaux de Haller, de Boerbaave^ de Van Swieten, de Duverney, de Portai, de Boyer, de Rufe, de HH. J. Gnérin, Bouvier, Dugès, Stanski, Ed. Beyiard (i) et de mon collègue H. Broca (2).

Je suis de l'avis de Boyer et de H. Beyiard : le rachitisme et l'osiéomalacie sont une seule et même maladie des os modifiée par l'Age des sujets. Pour moi^ le rachitisme est l'ostéomalacie de l'entance.

Causes.

Le rachitisme se développe quelquefois chez le fœtus encore dans le sein de la mère^ lors même que sa santé ne parait pas être altérée. Les

(1) Du Rachitisme^ de la fragilité des o«, de Vostéomalacie. Paris, 1852.

(2) Recherches sur quelques points de l'anatomie pathologique du rachitisme (BalleUn de la Soeiété anatomique. Paris, 1862).

738' PATHOLOGn SPÉCULE DS L4' PimiÈRE KRFAIICB.

mcpfrn d'anatomie pathologique renferment plusieurs squelettes de lé^Jmfnntfi radiîtiques de naissance.

*'Lê racbitisme est surtout une maladie de la première enfance, qu» se montre très-ordinairement entre le troisième et le quinzième roeis^ et qui est produite en général par le mauvais régime, la mauvaise alimentation, rhalNtation dans les lieux froids^ humides et privés de lumière. Ainsi on l'observe surtout chez les enfants des pauvres qui sont sevrés de bonne heure, et qui sont^ avant Tftge convenable, mis à la table de la famille pour être nourris de soupes indigestes, de potages, de légumes mal préparés, de viandes noires, etc. Ces aliments sont bons, mais il faut qu'ils viennent en temp$ opportun. Le jeune enfant doit teter jusqu'à douze et djx-huit mois, et à partir du sixième on peut lui donner des potages maigres et du lait de vache ; avec cette nourriture, du grand air et du soleil, il ne deviendra pas rachitiqne.

Il ne faut donner aux enfants d'aliments azotés que dans le cours de la-deuxième année ; encore faut-il savoir les combiner avec du laitage, qui doit former la base indispensable de la nourriture dans les deux premières années de l'existence.

Le rachitisme se développe ordinairement dans la convalescence des maladies aiguës ou pendant le cours des maladies chroniques, lorsque la nutrition a été profondément modifiée. C'est une maladie des pays froids et humides; il se développe surtout en Hollande, en Angleterre et dans le nord de la France. Comme l'humidité et le froid sont assez en rapport avec Tabsence de soleil, on peut dire aussi que Tafibction qui nous occupe se développe de préférence chez les sujets qui sont rarement exposés à l'influence de la lumière solaire.

H. Guérin s'est beaucoup occupé de Tétiologie du rachitisme, et il a fait des expériences sur de jeunes chiens dans le but de prouver que la nourriture trop succulente, et en particulier l'usage des viandes, pouvait déterminer cette maladie. 11 a placé dans une chambre obscure de jeunes chiens âgés d'un mois et sevrés; il les a nourris avec une pâtée de pain et de viande, et au t)out de deux ou trois mois ils étaient rachitiques. Mais ici, il faut faire la part de l'obscurité et du manque d'exercice, circonstances qui à elles seules peuvent déterminer le rachitisme. Pour que ces expériences fussent concluantes, il faudrait les faire^ d'une part, sur une série de jeunes chiens mis à l'usage de la viande, les uns courant dans un parc, les autres renfermés au jour, et les derniers mis dans l'obscurité la plus complète; d'autre part, sur une nouvelle série d'animaux alimentés difléremment et mis dans des conditions d'habitation et d'exercice semblables. Si l'on n'iobtitue pas

DU RACHITISHI.

les expériences de celle manière, il est impossible de rien conclure aa Bitjet des causes réelles de U maladie qui nous occupe.

ADi'omleptihiilogiqiie.

Sous l'influence des causes dont je viens de parler, la nutrition du tissu osseux et cartilagioeux s'arrête, les sels n'arrivent plus dans les os, ceux qui s'y. trouvaient disparaissent emportés par la circulation générale, et il résulte des altérations de texture fort curieuses 6 étudier. Elles sont différentes au commencement, au milieu et à la fin du rachilisme. •

Phemiëre PËBtODB. — Cette période, qui est celle de l'invasion de la maladie, peut être appelée /)^io(ff de raréfaclùm de l'ot.

Les os, et particulièrement les os longs, présentent un gonflf^ment assez considérable, surlout dans les parties spongieuses et carlilagineuses de leurs extrémités, d'uù le nom vulgaire de notiure donné au rachitisme.

Le gonflement est moins considérable dans la diaphyse ; il est également bien marqué sur les os plats, mais il tàal pour cela que la maladie soit générale.

Lorsqu'on coupe ces os en travers ou dans leur longueur, ce qui est très-facile à cause de leur ramollissement, on trouve toutes ces cellules (lu tissu spongieux, dilatées et remplies par un liquide gélHlineuK, sanguinolent, nolr&tre, facile à enlever avec de l'eau. Dans le corps de l'os , là où le tissu de l'os est le plus compacte, ce qu'on appelle dilalation des cellules n'est aulre chose que l'écarlement des lamelles osseuses qui forment le tissu osseux, de telle sorte que l'os, en cet endroit, ressemble assez à un morceau de jonc dessécbé, coupé dans sa longueur; son tissu est rari-fié. .Tif.u. fi( iî.

Une bouillie sanguinolente d'une nature seœbUbleà celle dont je viens déparier se'trouve souvent entre

riTH(n,06n SPÉCUU de la 'PMIIIÂM BUFAIKE.

l'oB et son périoste interne ou eileme , qui est toujours épiissi. Le : canil médullaire est plus ou moins rétréci, et la substance médullaire elle>ménie «st infiltrée par le sang ; elle présente une couleur plus foncée que de coutume.

DKi'XiKHB PÈRiODB. Période de déformation. — C'est dans cette deuxième période que la déformation des os est surtout apparente; on y peut étudier leur gonOement et leur courbure, qui est le prélude des difformités rachitiques.

Les os sont très^ooflés, surtout i leurs eitrémités, là où le tissu spongieux est très-abondant. Ce gonflement est accompagné d'altérations molécula'rres faciles à reconnaître.Celles ducartilageépiphysaire ont été bien étudiéestout récemment par H. Broca. Elles sa révèlent par la présence d'une zone demi-transparente plus large que celle de l'état normal , formée elle-aiéme de deux ou trois zones secondaires juxtaposées, placées entre l'épiphyse et la diapbyse. Ainsi, en allant de la surface articulaire vers la diaphyse, on trouve d'abord la couche cartilagineuse normale A. B.{fig. 13); une zone bleuAIre , demi-transparente , dite chondrotde C. I). (fig. 13) ; une laae spongolde \. (fig. ]4),cribtéede petilstrqus ronds très-petits, presque microscopiques, et sur laquelle on voit des stries longitudinales fibreuses ; une couche spongieuse de tissu osseux raréfié et enfin le tissu spongieux primitif de l'os dont les cellules sont Irès-dilatées. En étudiant ces altérations à l'aide du microscope, à un grossissement de 230 fois, on voit que les cavités normales

DV RACHlTtSHB.

du cartilage t {/îgA^) sont élargies 2 (/f^. 13), et se réunissent les' unes aux autres de manière à former des cavités longitudinales 3, 4, {/ig. 13), séparées les unes des autres par des bandes de tissu fibreux 4 (^g. M), 1 {fig. 15). Les noyaux cartilagineux se modifîeQl, s'sllongeiil, changent de forme 3 (yîjp. 13], et s'entourent de cellules ; d'abord

arrondies, elles s'apUtîssent transversalement et se pressent les unes contre les autres en quantité considérable. A mesure qu'elles se pressent et s'aplatissent, elles dilatent les cavités qui les renferment et restent ainsi au milieu d'un tissu Tibreux presque entièrement dépourvu de matières salines A. B. {fig. Il), et ne faisant presque plus d'effervescence avec l'acide nitrique.

Le tissu osseux voisin est également tuméfié. Ce gonflement s'explique par l'arrêt d'ossification, et la raréfaction du tissu osseux qui résulte de la dilatation des cellules intérieures de l'os.

Le liquide qui infillrdît ces cellules perd sa couleur noire et sa fluidité ; il est rouge&tre et prend une consistance gélatineuse, demi-transparente; il adhère fortement b la surfuce de l'os et à l'intérieur des cellules.

Sa présence détermine la compression, le refoulement, et en grande partie la destruction des lamelles osseuses. Les parties résistantes de l'os diminuent chaque jour; elles sont remplacées par cette masse

m PATHOLOGIE SPÉCULE DB LA PREMIÈRE ENFANCE.

molle géiatiniforme. Alors Tos n*offre plus ■ de résistance^ et Ton peut le courber à volonté par le moindre effort.

Cette matière est très-inégalement répandue sous le périoste ; elle est très-abondante au niveau de la concavité des os, et très-rare au contraire vers la convexité; il semble que la tension du périoste sur leur convexité soit un obstacle à sa présence, et la fasse au contraire s'accumuler vers leurs parties concaves.

Troisième période. Période d'ebumation. — I^es modifications de Tos sont toutes différentes^ suivant que la maladie se termine conve* nablement par la consolidation des os ramollis, ou, au contraire, suivant que la maladie amène une désorganisation complète du tissu osseux.

Dans le premier cas, rinRltration plastique des cellules de l'os se transforme en tissu compacte, et s'ossifie lentement ; il se forme dans le canal médullaire, dans le tissu de l'os et à son extérieur^ un os nouveau qui remplace celui qui a été altéré, et qui prend peu à peu la forme naturelle de l'os détruit. Ce tissu ossifié est d'autant plus dense qu'il est plus ancien ; il est blanc et nacré, très-compacte, et il ressemble à de l'ivoire ; d*où le nom d*éôurnatwn donné à cette période de la maladie.

La consolidation des os ramollis ne s'opère pas toujours ; il arrive que le tissu spongoîde de nouvelle formation, après avoir écarté ou détruit les lamelles osseuses qui donnaient au vieil os toute sa consistance, reste lui-même souple et sans résistance^ et ne présente aucun travail intérieur qui puisse faire croire à son ossification. C'est ce que M. Guérin a appelé consomption rachitique des os.

Comme on le voit, dans le rachitisme, le tissu osseux est profondément altéré et raréfié. L* infiltration des os par les substances calcaires ne s'effectue pas f et les liquides épanchés sont entièrement dépourvus de ces matériaux. Les analyses chimiques sont d'ailleurs venues confirmer ces résultats, puisqu'on a trouvé sur les os rachitiques, comparés aux os ordinaires, des différences immenses dans les quantités , de sels qu'ils contiennent, et notamment dans la quantité du phosphate de chaux. Les os malades ne renferment qu'un tiers en poids de substances calcaires, et les deux autres tiers sont formés de matières animales. Dans l'état physiologique, il y a, au contraire, une partie de matières animales pour deux de substances terreuses. C*est là du moins la proportion qui est indiquée par H. Oerzelius.

Le rachitisme n'a d'action que sur les os. Les dents, dont l'organisation est toute différente, ne participent pas au ramollissement général diis os du squelette. Elles tombent quelquefois» mais leur chute est le

vo BAGHinsm. Ti3

résultat des modifications survenues dans les os maxillaires. Leur -structure n\'st jamais altérée par la maladie. 11 n'y a que leur sortie des alvéoles qui se trouve retardée.

Symptômes.

II est difficile de connaître l'époque précise de l'invasion du rachitisme. Cette maladie se développe dans le cours de quelques affections graves des organes respiratoires ou digestifs , chez des enfants bien portants d'ailleurs, mais assez mal nourris et placés dans de mauvaises conditions hygiéniques. Elle apparaît lentement^ et ne manifeste sa présence que lorsqu'elle est arrivée à la deuxième période. Cest alors seulement qu'on peut la reconnaître.

Les enfants paraissent tristes et abattus; ils ont de la peine à se mouvoir, et préfèrent rester assis ou couchés, ce qu'ils témoignent par leurs cris lorsqu'ils ne sont pas eu état d'exprimer leurs sensations à l'aide de la parole. Ils souffrent beaucoup des os, et s'ils crient quand on les touche et lorsqu'on les déplace, c'est surtout la douleur qui en est la cause. Ils souffrent même quand on ne les touche pas, principalement au milieu de la nuit. Ils ont souvent des accès de fièvre et ils transpirent avec beaucoup de facilité. Leur face est pÂle, la peau devient jaune, terreuse, l'appétit se perd^ les digestions se troublent, la diarrhée s'établit, et les urines laissent déposer par le refroidissement un dépôt calcaire abondant.

Ces symptômes persistent quelquefois pendant fort longtemps et l'on ne sait souvent à quelle affection les rapporter. Leur origine se découvre enfin lorsque, au bout de deux à quatre mois^ la déformation des membres devient apparente. C'est alors que les douleurs nocturnes, ou provoquées par le mouvement, sont le plus vives et font le plus crier les enfants.

La forme des os des jambes, des cuisses^ des bras, de la colonne vertébrale et des côtes se modifie successivement. Aux membres inférieurs, les épiphyses des os longs se gonflent et offrent des espèces de nodosités , les jointures sont volumineuses, c'est ce qui a fait dire que les enfants se nouaient. La diaphyse de l'os se courbe à son tour et les fnembres se tordent. Les tibias et les fémurs sont les premiers os déformés. Le tibia est ordinairement courbé de manière à présenter une -convexité en avant et en dehors. La courbure du fémur est à peu près semblable. Ces déformations n'ont rien d^absolu, car elles Sont souvent modifiées. Nous venons d'indiquer celles qui sont les plus fréquentes ^t que Ton peut expliquer par la contraction musculaire ; quant aux

tnlKB, ellei sont assez bizarres et soaTent inexplicables. Ainsi, cbec quelques enfants, les genoux sont ttès-rapproché* elles junbeabrte-

menl jetées en dehors, de sorte qu'ils mardient en ciiefaucfauit^flt m appuyant sur le bord interne du tarse ; ches d'antres, les geno» sont au contraire très-écartés, et les pieds «nt la plus gnnde peiae à se mouvoirpour trouver sur le sol m point d'appui «mTenabloi

Les os longs dâs membres supérieure se courbent' avec la mtaie fadWd. Le bruétant élendOi le cubitus et le radiut*8oat couriiéade

manière à faire itne saillie en dehors. L'hamérus est moins souvent affecté que les autres 06. '

Les vertèbres sont également ramollies, et il en résulte des déformations plus ou moins considérablias dé la colortne vertébrale. Ces déformations ne s'établissent pas chez tous les enfants rachîtiquesl On observe assez communément nne' incurvation antérieure avec saillie' dël apophyses épineuses lombainssé Quant auxJncurvatton» latérales en plusieurs sens, eUes sont infiniment plus rares. " " - '

Les côtes subissent une déformation toute spéciale. Elles semblent brisées en deux endroits par suite de la dépression de leur partie moyenne. Leur courbure postérieàre est augmentée et anguleuse; elles se redressent ensuite el se^coàrbent lÉne' seconde fbi^, à angle bibez prononcé vers là partie antérîeiive/'prè^def I -endroit' 4e réunion avec les cartilages costaux^ La poitrineialors est déprimée sur ses parties latérales, quelquefois creusée eA gouttière, et le sternum est portées avant. II en résulte une diminution considérable du diamètre transversal de la poitrine, circonstance très- grave peur l'avenir, et d'oti résulte la prédisposition aux affections du cœur et des poumons.

Le bassin est soumis à la loi générale , et lorsque te rachitisme est bien caractérisé, il se 'déforme de la manière la plus Irrégulièrè, suit d'avant en arrière, soit latéralement, ou enfin dans son diamètre oblique. Cette déformation a une grande importance chez les filles à cause des fonctions de Tutérus. Il faut en prévenir les parents, qui ne doivent pas ignorer Keitistetice d'une pareille diffoririité, l'un deé plus grands obstacles à la parturition.'Il est vrai, du moins en général, que ces déformations ne se rencontrent que chez des rachitiques si difformes, dont les membres sont tellement contournés, qu'ils ont de grandes chances pour ne pas contracter le mariage; mais elles se rencontrent aussi chez des rachitiques qui n'ont présenté qu'une légère modification des os longs , et qui , en toilette , ne présentent aucune difformité. Pour ceux-là, il'faut* examiner avec soin l'état de leur bassin, et déclarer cette vlcration de* -forme, afin de'ne pas exposer les femmes à contracter le mariage, qui serait pour elles, en cas d'accouchement, la source des plus grands dangers et même delà mort.

Les os de la tête et les os plats, Tomoplate, par exemple, sont quelquefois aussi, mais plus rarement, lé siéjge de' là défornfiation racbitiquè. La tète devient très- volumineuse et irrégulfère; elle ressemble quelquefois à celle des enfants hydrocéphales; les fontanelle ne se réunissent pas et le cerveau prend un volume énorme. La déformation de l'omoplate est assez grave ; car , au moment de la guérison du rach>

746 PATHOLOGIE SPÉCIAUX DE LA PREVlftRB ENPAIIGB.

tisme> la consolidation arrête d'une manière définitive la forme de ces os, et il en résulte de grandes diflScultés pour les mouvements da

bras.

Les mâchoires cessent de se développer et les arcades dentaires, modifiées dans leur disposition organique, ne se laissent plus écarter comme de coutume par les dents prêtes à sortir. Il en résulte alors un retard plus ou moins prolongé à la sortie des dents. CexMiractère seul suffit presque pour faire deviner la présence du rachitisme.

Telles sont les diverses difformités que Ton rencontre chez les enfants atteints de rachitisme. Il faut dire qu'elles ne se produisent pas toujours. Dans la majorité des cas même, le ramollissement des os n'est pas complet; il ne porte que sur les membres, et de préférence sur les menibres inférieurs. On voit souvent des sujets qui ont les jambes déformées^ soit par suite du gonflement des extrémités articulaires, soit par la courbure des os, et qui n'ont pas pour le moment d'autre difformité. Si à cette période on s'occupe de la maladie, on peut la guérir, et Ton voit les membres reprendre leur forme et leur rectitude naturelle.

Parmi les symptômes généraux qui accompagnent la période de déformation du rachitisme dont je viens de parler, il en est quelquesuns qu'il est nécessaire d'étudier avec soin, car ils sont d'une importance extrême dans le diagnostic de la maladie.

Les enfants, ai-je dit, sont pâles; leur teint est jaunâtre, blafard ; ils semblent étiolés. Leur appétit est perdu ; ils vomissent quelquefois, ils ont souvent la diarrhée, et leur ventre est énorme et fréquemment douloureux.

Les fontanelles restent ouvertes, les jointures volumineuses, ntméety comme on le dit, et la dentition souffre de grands retards et de nombreuses irrégularités.

Ces enfants veulent rester en repos, assis ou couchés, à cause de It douleur causée par les mouvements. J'en ai vu un continuellement accroupi sur les genoux de sa mère, rester assis le ventre tombant sur ses cuisses, la colonne vertébrale inclinée antérieurement, au niveau des lombes, qui ne pouvait souffrir qu'on le remuât, et poussait des cris dès qu'on voulait le toucher.

Les membres déformés sont très-douloureux. Tous les enfants rachitiques se plaignent vivement dès qu'on examine leurs membres. La douleur est véritablement la cause de ces plaintes. En effet, dès que la maladie est arrêtée dans sa marche ou près de sa guérison, l'on peut toucher et manier les membres des petits malades sans craindre de faire ,eouler leurs larmes.