FRACTURE DU TIBIA

Voici une observation de H. Caras qui est fort curieuse. Il s'agit de l'enfant d'une jeune femme de vingtrcinq ans, bien constituée, qui» à six mois de grossesse, fit une chute sur le ventre et sentit aussitôt son enfant remuer avec force, puis s'arrêter.

Au terme de la grossesse, un enfant maigre, faible, donnant à peine signe de vie, vint au monde avec une plaie transversale, longue de 9 lignes, placée sur la jambe droite. Cette plaie, dont les lèvres étaient pâles et flasques passait d'une malléole à l'autre, intéressait la peau et les muscles subjacents, et était accompagnée d'une fracture du tibia* Le corps de cet os était tout à fait séparé de Tépiphyse inférieure ; il sortait par la place en se dirigeant en dehors, avait perdu son périoste et offrait un mauvais aspect. On tenta, mais vainement, d'en faire la réduction ; on fut obligé d'y renoncer parce que les bords de la plaie furent frappés de sphacèle, et que la nécrose fit des progrès. Le mal s'étendit rapidement et l'enfant mourut au treizième jour.

§ 6. — DÉCOLLEMENT ÉPIPHTSAIRE.

Voici maintenant un autre fait de nature très«différente et qui est également relatif à une solution de continuité des os. C'est un décollement (le plusieurs épiphyses accompagné d'altérations qu'on pourrait regarder comme syphilitiques. L'observation appartient à M Valleix et a été publiée dans les Archives et dans l'ouvrage de Billard.

Observation. ~ Décollement de plusieurs épiphyses des os longs, avec ahcès tous le périoste^ et productions osseuses remarquables chez un enfant nouveau^né.

Foulon (Aleiandrine), da sexe féminin, née le 5 septembre 1834, fut envoyée à rinflrmerie des Enfants tronvéi, dans la salle de M. ThéTenot, le 14 du même mois, pour quelques pustules très-petites, contenant une gouttelette de pushlanCf et entourées d'un peUt cercle d'un rouge peu intense : on les Tuyait sur le eoa 61 sur In poitrhie. Le cri était fort, les yeux bien ouTerts, la langue humide, le ventre Boupie ; sa respiration se faisait facilement, et il y avait de l'embonpoint. Les renseignements pris au bureau nous apprirent que cette petite fille Tenait de la maltOD

76Î PATHOUM»! flPÉOALB H LA PKBliMl WKWà3

d'atcooebemeiit, «vee celte eenle note : Eafasl lobntle» et boa à danwr wnA^ ebiiDp à one Doorrlce.

Oo preteriTit on bain ^aot l'ean de foo, da lait et de la crème de ris.

Le lendemain 15, on s'aperçât qne ^enfant ne pouTaK pas remver son bras ganebe, et qu'il povssalt des eris qnand on Toolalt In! faire eiéealer des moinementf. * . ■

Ce membre eiaminé oe noos a abtoloment rien offert de raBanpiable dans ancon point de son étendue. Le regard est fiie, ranilété se peint sur la Ognre.

Pensant qoe Télat do bras pouyall dépendre d'une lésion dn cerreao, on CiU appliquer one sangsue derrière chaque oreille, on supprime la crème de riz, on ne donne qu'un peu de lait.

Le 16 et les jours suivants, même état. Le ^, diarrhée peo abondante de matières Jaunes.

Le 21, l'enfant remne le bras gauche avee plus de faciUlé, le regard esÉ plai ealme, la diarrhée a cessé ; on la croit en couYalescence ; mais le 26, on aper^ à la paitie inférieure de l'avant-bras droit, au-dessous de l'articulation radio-carpienne, une tumeur volumineuse qui en oécape le tiers Inférieur, coDtonrr.ant entièrement le radias, elpréf^ntant un« fluctuation très-é?idente. En quelque Ken qoe Ymï plaçât la main autour de la tumeor, on sentait le flot do liquide paasaal da ç6lé opposé, et on reconnaissait que l'abcès passait au-dessos du bord externe da radius, gagoanl la face postérieure de l'avant-bras ; mais du cèté du cubitus^ toot paraissait dans Tétat naturel. Ces explorations sont douloureuses, et Tendant tieot la main et les doigts dans la demi-flexion. La diarrhée a reparu, la respiration est fénée, la face est grippée et exprime la souffrance ; les lèvrea sont roagea, sèches, taMUliées, la langue est humide et oCTre quelques grains de muguet dlaséminéa çà et là: Yentre douloureux à la pression (riz gommé, potion avec un gros de airop diacode; cataplasmes sur le Tentre et sur les tumeurs).

Le 27, une tumeur également fluctuante et douloureuse s'est manifestée Ters Tartleolation scapulo-humérale do cèté gauche. Elle parait oeeoper cette artirulation ; elle fait faire une saillie considérable au moignon de l'épaule. Le deltoide est fortement soulevé, et un doigt placé sous Taisselle perçoit parfaitement le mouTementde liquide, quand on exerce une légère pression au-dessous de rextrémité externe de la clavicule. Les yeux sont ternes, les panplères entourées d'un cercle noir, l'expression de la face peint one vive souffrance, le muguet a fait des progrès ; la respiration est beaucoup plus gênée, \t» pouls est faible, filiforme, irr^lier; abattement, assoupissement (mêmes prescriptions).

lie 28, mort à six heures du matin.

,. Autopsié, — Tumeur de l'épaule : il en eit sorti eorlron une once de pus blanei sans consistance et sans odeur. La partie supérieure du corps de lliunérna est en « tièrement dénudée dans l'étendue de dix lignes environ ; on n'y trouve pas de changement de couleur ni de consistance ; sa forme est bien conservée, mais il y a oa décollement complet de l'épiphyse, d'où résulte une espèce de fausse articulatloD à surface rougeàtre et rugueuse, qui baigne entièrement dans le pus. On voit, à l'extrilmlté supérieure de l'humérus, les cellules de la substance Apongieuse qd eooUenoent.uneitetile quantité de matière purulente. Le$ paro^ da l'abcès font formées par le. périoste décollé, qui est ipince, transparent, iisae ei^adbérent au tissa cellulaire environnant ; à la partie Inférieure du foyer, on peu au-deasona de Hn- •ertion delt^idienne, celte membrane vient a'iosérer sur «n bonrreiet osaeux, d'apparence spongieuse, irrégulier, élevé de plus d'une ligne au-dessus du niveau da Voê et qui se prolonge en mourant Jusqu'au-dessous de la partie moyenne de Ilui-

FBACTIIBB8 If ntCOUMUm DES iPIFBTSM Cflll UEi BCAITTS. 763

ménif. U périoste est parloat en eontact arec eette prododioii ossease; H est même asses diOcUe de l'eu séparer. Tous les muscles de la partie supéileiire da bras, ainsi que ies nerfs et les faisseapK iiilllairesy avalent été rapoossés par le foyer paraient. Le deltoïde avait été fortement soulevé i TartienlatteB . seapide-hnmérale était parAyiement saine. .'*.i n. .

La tumeur du poignet contenait une ^antité anssl eonsidérabie de<pni que la première : c'était l'eitrémHé inlérfeurs du radiua qnl.haienait dam le pnf^ £iie était également iépanée deaoAépipbyse, son aspefitfétaitsenililabiè.è eelnlide i*eitrémité de lliamérut^ dana la tumear da i'dpaii]e;i eUe était déliehée du llgsment interosseux et entièrement dépouillée de son périoste. Une production osseuse, sembla* ble à la précédenliè,' ?égidanient «pongiease, i ai dans ks mailles de laquelle était eootenue une plHta qnantM de lfa|Qlde}ianBètits,:eôO(«ieBçalt par un bord brusque, si inrégulier, au points la pétiesie v4nait*ae jtoaller AtlUMvetdé là setprolongeait Jusque vers la télé du radiuk, enoonaeriant èpen- près* teiale son. épaisseur etea formant à l'os une «epèce de gaine enveloppa de tontes parts, par le périoste» qui,; loin d'être nlince et adbéeeâl^ cammè. au bfâa, était épais, [lliae à sa Csee interne, et se aéparalt «res'fant dé fisoHkté, qB'«ae.ié8ère>iraotioa sur le raflins a «uffi pour I5 détacher entièrement de cet os. Alors on a vm.'plus fatHenienfelÉDgaioe eesense que ISso ^pouvait séparer faeileuaenè de Ves .et enlever par petites pestions. Son tissu était formé de fibres longitudinales » eaprimé, il devenait mat, dur et cassant. L^oe, au-dessous, présentait l'aspeot et la oonslstance d'un os sain. La partie inférieure du cubitus et Parilculationdu poignet étalent parfaitement saines.

La jambe droite ne présentait, A l'extérieur, rien de remarquable ; mais une incl^ sion profonde, faite à la partie interne du genou, a donné issue à deux cuillerées de pus épais, couleur de lie de vin, idodore. • . • i /• . •'

y liS foyer purulent exisiait à la partie supérieure du tlbla« dpni il baignait les fiieel PPftérieqre et interne; il était borné à la partie interne par une adhérence du pé^ rioste, et A la partie externe par le llKament inter-osseux. I>écollement de Péplphysfr aéhudatlon de Tôs, comme ci -dessus.

' A la partie Inférieure du tibis, on troova un abcès, avec 6ki altérations tellement semblables aux précédentes, qu'il est inutile d'en répéter là^ description. A raison de ce double accès aux deux extrémités du même os, la production osseuse anormali) forpo^il une gaine qccui>ant seulement la j^frtlf moyenne de l'os, entre \en deux abcès, se terminant en haut et en bas par deul bourrelets, dont le supérieur était plus sàllIAlà't que Fiiirérlétir.' Lé' périoste la recoôvraU partout, et se trouvait dans les mêmes céndKlons que'eelui qui a été décrit en parlant du radius.

Un sboès leut à faK semblable a été découvert autour de la partie supérieure du tibia gauche; il .était moins vaste, et ne contenait qu'une demi-cuiUarée de puSf couleur de lie de vin, comme le précédent.

Au reste, même décollement du périoste, même produétion osseuse, mais un peu moins abondante; même séparation de l'épiphyse. La partie inférieure du tibia ne présentait pas d'abcèanofiime A l'autre jambe; le périoste n'y était pas épaissi, et edbérait par édê fibres cellulaires qy'on ne poqvait rompre que par une traction assez forte, comme dans l'état sain. L'épiphyse n'était pas décollée, mais fl suffit d'un effort très-faible pour diaiohidre les âe« surfAcea, qui étalent rugueuses, sèehea, et d'un reuge fonoé.

Dana le bassin, M exisuit un aboèa plaeé au4evantda saefu», à sa partie aupé> rieure et gauche, et qnl laissa écouler du pos blanc et blea lié. Bn pareenrant Isa parois de cet abcès, on reconnut que toute la partie gauche de sa première vertèbre saerée était dénudée de son périoste, que réminence épipbysalre gauche de cette

764 PATHOLOGIE SPÉQÀLE DB LA PBBMIÈHB iDVAlfGB.

Tertèbre était séparée dq reste de l'os par une dlvitioD dont les snrCaees étalent mgaeuses, grisâtres; que le foyer commaniquaU d'une part aree rartieulation lombosacrée, dont le libro-cartilage était détruit dans toute sa partie mc^yenne, et de l'antre, ayec Tartleulatlon sacro-iliaque, dont les cartilages étaient également détmitt, d'où il résultait que les faces articulaires étalent très-rudes au toncher.

Des deux branches de l'ischion, la postérieure était séparée de son cartilage, et une petite quantité de pus en baignait l'extrémité. L'antérieure était encore réonie au cartilage ; msls il a suffi d'une légère traction ponr la décoller ; il n'y a^alt point d'abcès sous ce point-là. L'os tout entier s'est séparé de son périoste ayec une bdlité extrême.

Quelques traces d'inflammation dans l'estomac et llntestin grêle.

Les poumons étaient crépitants ; dans toute l'étendue de leur snrfaee, on trooTSit des points noirs légèrement saillants, dont le plus large avait le diamètre d'une pièce. de 30 sous. La substance pulmonaire au-dessous de ces points était d'tm rou^ ïrét^foncé, compacte, et ne contenait pas d'air. Cette altération pénétrait à la profèndeur de quatre ou cinq lignes. Les noyaux altérés étaient séparés de la snbstanee saine du poumon, par une ligne de démarcation très-tranchée, et an nombre enilron de vingt pour chacun de ces organes.

Une petite quantité de sang pur et liquide est contenue dans le péricarde. Sang noir dans toutes les cavités du cœur et de l'aorte.

Les veines crurales et iliaques présentent de loin en loin de petits pointa et quelques filaments membraniformes ; leur surrace interne, lisse et polie» est d'nn rongs ^ncé.

Suivant H. Valleix, il est vraisemblable que les abcès des membres e( du bassin sont dus aune altération des os, occasionnée par la maladie syphilitique. Cela est d'autant plus probable que Tenfant ofiCrait en même temps l'induration chronique lobulaire des poumons, signalée par H. Depaul (i) comme un des caractères possibles de la syphilis congénitale. Quant aux productions osseuses décrites dans cette obse^ vation, il les considère comme autant d'exemples de celles que Lobstein a nommées ostéophyte diffus. Leur formation a été très-rapide , et ï cette occasion, H. Valleix dit que dans un cas de céphalaematome il a vu s'élever du jour au lendemain un bourrelet osseux d'une lignée demie de hauteur. Hais ce bourrelet était-il bien réellement de nature osseuse ? H. Valleix ne dit pas qu'il s'en soit assuré ultérieurement par la dissection.

§ 3. — DÉCOLLEMENT ÉPIPHTSAIRE DE LA CINQUIÈME VERTÈBRE CKETICALB, BT FRACTURE DE LA CLAVICULE PRODUITE DANS L* ACCOUCHEMENT.

La femme Lefort se présente A la maison d'accouchement le 4 mars iSSS, âgés de 24 ans, elle compte déjà deux accouchements et deux fausses couches. Sa taille est de beaucoup inférieure à la moyenne, ses Jambes sont difformes, surtout la gauche, qui fait avec la cuisse un angle considérable à sinus externe.

<1) Mémoires de VAcadHnie de médecine. Paris, 185S, t. XVH, pag. SOS.

DBS TIGBS PB CONFORMATION ARTICULAIBB. 765

le bassin, mesuré par le toucher, présente 0,091 de la symphlseà l'angle sacro- Tertébral, lequel est assex facilement atteint par le doigt indicateur.

Cette femme est arrivée au terme de sa grossesse, après un trafail de 24 heures, la poche des eaux se rompt spontanément, et on reconnaît une présentation de Tépaule. l.a dilatation étant suffisante pour permettre Tintrodoction delà main, on opère la Tersion qui présente les plus grandes difficultés. L'extraction de la tête surtout est exct^sslTement pénible. Les tractions, quoique, faites méthodiquement par des mains habiles et exercées, ont été telles qu'on a dû prévoir que certaines fractures avaient dû se produire.

L'autopsie a été pratiquée 94 heures après la naissance. La clavicule gauche est brisée, les fragments ont chevauché l'un sur l'autre ; de telle sorte que le fragment interne a passé au-dessus de l'externe. Les fragments sont taillés de bas en haut et de dehors en dedans ; il résulte de cette fracture une mobilité externe du bras gauche.

La cinquième vertèbre cervicale est fracturée, ou plutût il y a en ce point décollement des épipbyses. La partie articulaire supérieure et les deux apophyses artlculaireâ supérieures sont restées en rapport avec la quatrième vertèbre cervicale; mais le corps de la yartèbre a été violemment arraché de son éplphyse et est descendu de façon qu'on volt à la région cervicale antérieure, sous les muscles longs, un épanehement de sang qui fuse vers la poitrine sans y pénétrer, et au-dessous une décloisure complète du ligament vertébral antérieur et un écartement d'environ un centimètre existant entre le corps et l'épiphyse supérieure de la cinquième vertèbre; il n'y a pas en ce point rupture de la dure-mère, ni des artères vertébrales ; quelques veines seules ont été déchirées ; en ouvrant le mal rachidien en arrière, on ne peut pas soupçonner la lésion qui existe en avant.

On constate une lésion non moins grave au niveau du trou oceipital. Cest la rupture transversale de la dure-mère en arrière, au point où de racbidinienne elle de- Tient eéphallque. Un épanehement de sang existe au niveau du tissu fibreux qui forme des ligaments altoido et exoido-occipitaux postérieurs.

La moelle a été tiraillée en ce point, et c'est sans doute cette lésion qui a été le plus Immédiatement mortelle. Il y a le long du canal rachidien, du sang épanché entre la dure-mère et les os. Il n'y a point d'épanchement dans la cavité séreuse. Le cerveau n'est pas ramolli et ne présente aucune lésion appréciable.