INFLAMMATION PARENCHYMATEUSE CHRONIQUE DE LA MATRICE

guines locales, les bains chauds et les injections de liquides tièdes dans le vagin.

$ 2. Inflummation parenchymateuse chronique de la matrice. — | Engorgement chronique.

ANATOMIE PATROLOGIQUE. L’engorgement chronique de l’uterus est la terminaison la plus fréquente de.la métrite aiguë que nous venons de décrire. La matrice sortie du cadavre est toujours hypertrophiée et l'augmentation de volume est souvent telle, que cet organe atteint la grosseur du poing d’un homme. Ce volume est le résultat de l’épaississement des parois utérines, qui, vers le fond de l'organe, présentent quelquefois un diamètre de deux à trois centimètres lorsque l'affection de la matrice a atteint un haut degré. Tout l'organe est dur et résistant, tantôt ıl a conservé sa coloration naturelle, tantôt l’on voit à sa surface, dans quelques points, une couleur rouge livide. C’est surtout lorsque l’on coupe la matrice que l'on reconnaît la résistance du parenchyme qui souvent crie sous le couteau. Le tissu utérin est ordinairement sec, anémique dans la plus grande partie de l'organe, tandıs que, dans quelques endroits qui se font souvent reconnaître par la coloration livide de la surface, l’on trouve les veines dilatées, yorgées d'un sang liquide. Lorsque la maladie ne date pas de si longtemps ou qu'une autre altération du tissu, comme, par exemple, un corps fibreux, un polype, etc., occasionne une congestion permanente, l’on trouve à l’autopsie une hypéréinie plus ou moins étendue des parois de la matrice. Il en est de même lorsque des tumeurs quelconques, la pression d'organes avoisinants ou des maladies du poumon et du cœur, etc., occasionnent des troubles dans la circulation générale et une stasc dans les ramifications de la veine cave inférieure. |

À l'examen microscopique du tissu de la matrice l’on reconnait dans cette affection une augmentation du tissu cellulaire provenant de l’organisation du liquide épanché entre les fibres musculaires; la nature de cette maladie serait donc, au point de vue anatomique, une hypertrophie du tissu cellulaire. Lorsque cette hypertrophie est uniforme dans tout l'organe, elle produit nécessairement une compression ou peut-être même une oblitération partielle des vaisseaux; mais, lorsqu’elle est plus développée dans quelques points, plus faible ou complétement nulle dans d’autres, il arrive que dans ces derniers points les vaisseaux et surtout les veines se dilatent par

suite de la durée des troubles circulatoires et donnent lieu aux hypérémies partielles dont nous avons parlé. Il arrive aussi quelquefois que, la pression du sang augmentant, les vaisseaux dilatés se rompent et il en résulte des épanchements sanguins plus ou moins étendus que l’on rencontre surtout dans les couches les plus internes et les plus externes du tissu de la matrice. Les mêmes causes qui donnent lieu aux troubles circulatoires et aux hypérémies dans les parois de l'organe amènent ordinairement aussi une stase chronique dans les vaisseaux de la muqueuse utérine, stase qui produit les altérations pathologiques que nous décrirons plus bas en parlant du catarrhe chronique de l’ulerus, alterations qui s'étendent ordinairement sur la totalité de la muqueuse utérine, jusqu’à la muqueuse de la portion vaginale où elle se caractérise par de simples érosions ou par une ulcération plus profonde.

L'hypertrophie des parois utérines dont il vient d’être question, semblable en cela à l’hypertrophie excentrique du cœur, est accompagnée d’une dilatation de la cavité de l'organe, sensible dans toutes les dimensions, mais surtout dans le sens du diamètre longitudinal qui présente quelquefois une augmentation de deux à cinq centimetres lorsque l'affection a atteint un haut degré. La cavité utérine laisse écouler un liquide muqueux souvent puriforme, auquel se trouvent ordinairement mêlés quelques caillots de la sécrétion vitree de la muqueuse du col, et dont la quantité varie avec la violence du catarrhe utérin. Les complications de l'engorgement chronique de l'utérus sont la dilatation variqueuse des veines des organes voisins, principalement des ligaments larges, du vagin, de la vessie et du rectum, le catarrhe chronique du vagin et de la muqueuse des trompes et de la vessie, des adhérences entre l'enveloppe peritonéale de l'utérus et les parois du bassin, des hyperemies chroniques et des kystes de l’ovaire.

Sywrrôxes. Souvent, mais pas toujours, l’engorgement chronique est la suite d'une métrite aiguë; dans un pareil cas, l’on voit disparaître peu à peu les symptômes aigus qui çaractérisent l'inflammation de la matrice. De la vive douleur, de la fièvre intense et des divers symptômes concomitants, il ne reste rien qu'une sensation désagréable de plénitude et de pesanteur dans le bassin, accompagnée d’une émission difficile de l’urine, d'une défécation pénible et d’un écoulement muqueux des organes génilaux quelquefois peu abondant, mais qui d'autres fois est déjà alors fort copieux. Pendant l'organisalion progressive du liquide épanché dans le parenchyme

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de l'utérus, et tant que l'organe malade augmente encore de poids et de volume, il y a exacerbation des douleurs. La malade accuse des douleurs à l'hypogastre et dans les regions sacrée et inguinales, douleurs vagues, mais néanmoins très-pénibles, durant presque sans interruption, mais s’exasperant de temps en temps; ordinairement augmentées par la position verticale, la marche ou tout autre ébranlement du corps, la position horizontale les dissipe souvent, mais cependant pas toujours. Tout effort de la pression abdominale pour eternuer, pour tousser, pour expulser les matières fécales; etc., est accompagnée d’une sensation extraordinaire et douloureuse comme si un corps pesant devait tomber hors du bassin, et la malade éprouve en même temps dans bien des cas un besoin surnaturel, très-fréquent et très-douloureux d’uriner et d’aller à la selle. Une cuisson très-désagréable accompagne l'émission de l'urine, et l'urine elle-même est très-saturée, elle dépose au bout de peu de temps un riche sediment d’urates ou plus rarement de phosphates, et dans ce cas il s’y trouve ordinairement mélangé une quantité considérable de mucus. Sauf quelques rares exceptions, la maladie est toujours accompagnée d'une constipation opiniätre,. et les malades se plaignent souvent d’une sensation pénible de cuisson, d'un prurit dans le vagin et les organes génitaux externes, un symptôme dont la violence croît ou diminue suivant l'abondance de la sécrétion de la muqueuse des organes génitaux et qui souvent paraît aussi dépendre de la congestion qui accompagne les règles.

Pendant la durée de l’engorgement chronique l’écoulement mensuel est sujet à de nombreuses irrégularités. Ordinairement peu abondant et de peu de durée, il est souvent accompagné de symptô- mes dysménorrhéiques très-douloyreux; quelquefois même il cesse pendant des mois et même des années, tandis que dans de rares exceptions il peut devenir très-copieux. Souvent, à la suite de l'hypérémie continuelle de la muqueuse utérine, il se forme un exsudat à la surface interne de la matrice, exsudat qui, à l’époque de la menstruation, est expulsé avec les morceaux détachés de la membrane muqueuse, sous forme de plaques membraneuses plus ou moins grandes, et cette expulsion est toujours accompagnée de vives coliques utérines.

La menstruation insuffisante qui accompagne ordinairement l'engorgement chronique donne souvent lieu à un gonflement, une congestion des ovaires que l’on reconnaît par la présence d’une douleur cuisante ou pongitive dans les régions inguinales, tantôt continue, tantôt existant seulement à l'époque menstruelle.

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Des troubles divers dans les fonctions de la digestion et de l’assimilation sont la conséquence ordinaire de la maladie; tels sont la cardialgie, quelquefois des vomissements, des selles trop rares, l'amas de gaz dans le canal intestinal et tous les symptômes si connus de la chlorose. Après un temps plus ow moins long, la pauvreté du sang exerce une influence nuisible sur la nutrition du système nerveux, et, quoique anatomiquement ou chimiquement l’on ne trouve aucune altération, l’on ne tarde pas à voir apparaître les troubles les plus divers dans les fonctions du cerveau et des nerfs périphériques, en un mot, tous les symptômes qui caractérisent l'hystérie. |

Au travers des parois abdominales comme par le vagin, l’on reconnaît facilement l'hypertrophie de l’organe malade. Le fond de l'utérus remonte jusqu'à deux, à cinq centimètres, et même davantage au-dessus du pubis sous forme d’une tumeur arrondie, légèrement mobile et peu sensible à la pression; souvent même il n'est pas difficile de suivre les contours latéraux de l'organe. Au toucher vaginal l’on trouve fréquemment l'utérus plus bas que dans l’état normal, le corps renversé en avant, tandis que le col se trouve en arrière dans la cavité du sacrum. La portion vaginale est ordinairement dure et résistante, le plus souvent hypertrophiée et V’orifice est complétement fermé chez des femmes qui n'ont jamais accouché, tandis que chez celles qui ont eu des enfants il est ordinairement béant avec des lèvres renversées en dehors, tuméfiées et indurées: quelquefois même l'on reconnaît par le toucher tout autour de l’orifice une perte de substance plus ou moins considérable, suite d’ul- . Céralions.

Au travers du cul-de-sac du vagin l’on rencontre immédiatement au devant de la portion vaginale et sans limite marquée, le segment inférieur de l'utérus, tuméfié, dur et peu sensible au toucher; il change peu ou point sa position par la pression, tandis qu’il suit sensiblement les mouvements imprimés au corps de l'utérus au travers de la paroi antérieure de l’abdomen.

L’exploration au moyen de la sonde, qui quelquefois n’est pas sans difliculté à cause du rétrécissement de la portion supérieure du canal cervical à la suite de l’hypertrophie des parois de la matrice, permet ordinairement de constater une augmentation plus ou moins considérable du diamètre longitudinal de l'utérus. Au moyen du spéculum l'on reconnait l’hypertrophie de la portion vaginale, la coloration quelquefois plus foncée de sa surface, la présence de la

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sécrétion ulerine telle que nous l'avons décrite plus haut, ainsi que des érosions et des ulcérations qui manquent rarement sur le pourtour de l'orifice utérin. L’épithélium de la portion vaginale est souvent si peu adhérent, que l'introduction du spéculum suffit pour causer de légères hémorrhagies, mais qui cessent bientôt spontanement.

Marche. Comme son nom l'indique, la maladie est chronique, et, ' lorsqu'elle a été négligée au début, elle est d’une très-longue durée et résiste opiniätrement à tous les moyens que l’on emploie contre elle. Tantôt quelques-uns des symptômes que nous avons décrits disparaissent momentanément, tantôt au contraire ils affectent de nouveau la malade à un très-haut degré, ce que l'on observe surtout à chaque nouvelle apparition des règles. Souvent même, lorsque l'écoulement sanguin est insuffisant, l’on remarque alors tous les symptômes d’une nouvelle inflammation aiguë; le volume de l'utérus augmente considérablement en très-peu de temps et cet état persiste souvent pendant un temps très-long et est toujours accompagné d’une exacerbation de tous les symptômes.

Mais l’engorgement chronique n’est pas toujours la suite d’une métrite aiguë ; souvent il se développe après une simple hypérémie de l'utérus résultant de troubles circulatoires dans les vaisseaux du bassin. On le rencontre de même après des maladies du cœur. du foie, de la rate, des ovaires, etc. Souvent aussi il accompagne d’autres affections de l'utérus, surtout lorsque cet organe est soumis à une tension et une irrilation, par des néoplasmes (corps fibreux. cancers) se développant dans son propre parenchyme, par des polypes volumineux croissant dans sa cavité ou enfin par l’amas d’une quantité considérable de sang ou de mucus. Mais, dans tous les cas dont nous venons de parler, l'affection primitive est toujours plus grave que la maladic- consécutive et les symptômes de l’engorgement perdent de leur importance. Lorsque l’engorgement est la suite de troubles circulatoires dans le système de la veine cave inférieure, son développement est lent et progressif, les symptômes d’une métrite aiguë manquent dans le début et il est rare aussi d’observer dans le cours de la maladie les exacerbations que nous avons mentionnées plus haut.

TERMINAISONS ET PRONOSTIC. Lorsque l’aflection est déjà invétérée et que l’organisation des matières épanchées dans le parenchyme utérin est déjà très-avancée, il faut renoncer à l'espoir d'obtenir une guérison complète. Le seul cas où elle serait possible serait lorsque,

après une grossesse, l’épanchement déjà organisé subirait une résorption pareille à celle que l’on observe dans tous les divers élé- : ments de l'organe pendant le retrait puerperal. Si une guérison naturelle pareille n'a pas lieu, l’art sera tout au plus capable de diminuer les souffrances de la malade, mais, à la moindre cause qui exercerait une influence nuisible sur l'organe affecté, elles apparaîtront de nouveau. Le pronostic est plus favorable chez les malades qui ont déjà atteint l'âge critique, car la congestion menstruelle n'existe plus et ainsi disparaît une des principales causes de douleurs. I] faut cependant ajouter que l’imbibition du tissu de l’utérus favorise la résorption de l’exsudat lorsqu'il n’est pas encore organisé, ce qui fait que l'on ne peut attendre de résultat favorable que chez des femmes jeunes et ayant encore leurs règles. I/engorgement chronique de l'utérus ne cause jamais la mort à moins que l’exsudat fibrineux ou albumineux ne subisse une dégénérescence cancéreuse, mais nous n’en connaissons pas d'exemple bien constaté.

ErioLosıe. Comme nous l'avons déjà répété plusieurs fois l’engorgement chronique se développe fréquemment à la suite d’une métrite aiguë, il peut donc résulter de toutes les causes que nous avons indiquées en parlant de cette dernière maladie. Il faut en outre mentionner toutes les circonstances qui peuvent occasionner une irritation continue, une congestion ou une hypérémie de l'utérus, comme les néoplasmes et les amas de liquide déjà indiqués, ainsi que presque toutes les déviations et les difformités non congénitales de la matrice. Souvent l'affection est la suite de couches, surtout lorsque le retrait de l'utérus n'a pas eu son cours normal, soit suite de l’inertie des parois de lutérus, soit à cause d’une inflammation survenue pendant les couches. L’avortement et surtout des avortements répélés sont une cause fréquente d’engorgement. Enfin il suffira d'indiquer qu’un coit immodéré, accompagné d’une excitation libidineuse extraordinaire, peut être une des causes de la maladie, et la stérilité que l’on observe chez les filles publiques est probablement souvent la conséquence de l’affection utérine en question. En effet, lors même qu’il existe des faif® prouvant que la conception est encore possible, même lorsque la maladie est très-développée, ce ne sont que de rares exceptions, el Ja plupart des femmes affectées de cette maladie sont stériles.

Dncxosric. Après la description que nous avons donnée des symptômes de l’engorgement chronique de l’uterus, le diagnostic de cette affection ne présentera dans la plupart des cas aucune difli-

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culté. L’on ne pourrait le confondre qu’avec une métrite aiguë, des tumeurs fibreuses et des polypes utérins, l’induration squirrheuse du segment inférieur de l'utérus ou le commencement d'une grossesse. Les symptômes qui le distinguent d'une metrite aiguë sont la durée de l’affection, le peu d’intensite des symptômes, l’absence des accidents fébriles, l’augmentation souvent très-considérable du volume de l'organe, l’allongement de sa cavité, une leucorrhée opiniätre, des ulcérations profondes de la portion vaginale et un empechement mécanique des fonctions des organes avoisinants.

Il est dans bien des cas tres-difficile de distinguer avec une complète certitude d’un simple engorgement des polypes et des corps fibreux encore petits et faisant saillie dans la cavité utérine. Il faudra, dans un pareil cas, examiner avec une attention toute particulière l’état de la menstruation, qui, dans la maladie qui nous occupe, est ordinairement peu abondante, tandis qu’elle est presque toujours très-copieuse est très-fréquente lors de la présence de corps fibreux et de polypes sous-muqueux. Des corps fibreux sous-péritonéaux d’une dimension plus considérable sont faciles à reconnaître par la palpation sous forme de tumeurs arrondies, mamelonnées, plus ou moins nettement limitées ; et, quant aux polypes intra-utérins et aux corps fibreux sous-muqueux, ils causent toujours, lorsqu'ils ont atteint un volume considérable, une telle dilatation de la cavité cervicale, que la portion vaginale se raccourcit notablement et disparait même quelquefois complétement, tandis que dans l'engorgement simple elle est toujours hypertrophiée et grossie.

Le diagnostic sera dans bien des cas plus difficile lorsqu'il s'agira de distinguer l’engorgement du segment inférieur de l'utérus de linduration squirrheuse de la même partie, el nous avouerons franchement que nous ne connaissons aucun symptôme parfaitement sûr. Il faudra tenir compte de l’âge de la malade, de la cause de la maladie, s’il est possible d’en découvrir une, de sa marche et de son influence sur l'ensemble de l’organisme. La dureté extraordinaire de la portion vaginale et du segment inférieur de l'utérus, qui a été indiquée par plusieurs auteurs comme un signe certain de l'infiltration cancéreuse de ces parties, ne l’est pas à nos yeux, car nous l'avons rencontrée dans bien des cas où la marche de la maladie est venue dans la suite démontrer que l’on n’avait à faire qu'à un simple engorgement. Quant à la différence qui existe entre les ulceralions de l'orifice utérin si fréquentes dans cette dernière maladie et les ulcérations cancéreuses de la portion vaginale, nous renvoyons aux chapitres spé-

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446 raTHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATRICE.

ciaux. Pour le diagnostic différentiel de l'engorgement et d’une gros- sesse au début, il estimportant, outre tous les signes ordinaires de la grossesse que l’on trouvera décrits dans les traités et les manuels d’accouchements, d'examiner avec soin l’état de la portion vaginale, qui, dans le cours d'une gravidité, se raccourcit et se ramollit toujours, tandis que dans l’engorgement elle est constamment agrandie dans toutes les dimensions et extraordinairement dure et résistante. Du reste, nous devons convenir qu’un seul examen n’est souvent pas suffisant pour assurer le diagnostic et qu'il faut pour cela observer longtemps la marche de la maladie et faire à réitérées fois un examen attentif des parties malades.

TRAITEMENT. Dans le traitement d’une malade affectée d’engorgement chronique de l'utérus la tâche du médecin est tout d’abord de faire que l'épanchement déjà solidifié et organisé dans les parois de la matrice soit susceptible d'être resorbe, puis d’ecarter les hyperémies continuelles afin d'empêcher par là une nouvelle infiltration du tissu de l'organe. Lorsque de nombreux essais ne laisseront plus espérer de résultat salisfaisant à la suite de cette méthode, il faudra au moins s'appliquer à combattre les symptômes les plus pénibles.

Entre toutes les méthodes de traitement préconisées par divers auteurs nous recommandons la suivante, comme la plus certaine.

Nous commençons le traitement par l'application de cinq à six sangsues sur la portion vaginale, qu'il faut renouveler quelquefois jusqu'à dix ou douze fois à des intervalles de cinq à six jours. Nous favorisons en outre la liquéfaction de l’exsudat par l’application methodique de la chaleur sous forme de bains de siége tièdes répétés deux fois par jour, d'injections vaginales et de compresses sur l’abdomen. De nombreuses observations nous ont convaincu que laction bienfaisante de la chaleur est encore augmentée lorsque l’on ajoute à l'eau que l'on emploie pour les bains et les injections une solution iodée ou bromée, telle qu’on la rencontre par exemple dans quelques sources naturelles, mais que l’on peut toutefois très-bien remplacer par une préparation artificielle analogue. Nous chauffons ce même liquide, que l’on concentre à volonté plus ou moins, jusqu’à une température de trente à trente-cinq degrés centigrade, puis nous y plongeons un drap de lit plié en plusieurs doubles qui sert à l’application de la chaleur sur l'abdomen, où on le laisse d'une demiheure à une heure. Si le fond de l'utérus remonte jusqu’au-dessus du pubis, nous enduisons alors I'hypogastre avec de la teinture