HYDROPISIE DE L'UTÉRUS
fait au moment où nous voulions introduire la sonde dans l'utérus pour poser un diagnostic plus certain. Dans un second cas, la dilatation de l’uterus par Pair qu’il contenait était si grande, que la malade se croyait enceinte de sept mois, ce que nous erûmes aussi à un premier examen superficiel. La percussion de l'abdomen nous fit cependant changer d’opinion, et l'expulsion par les parties génitales d'une grande quantité d'air, expulsion bruyante qui eut lieu quelques jours plus tard pendant la nuit et reveilla la malade dans son sommeil, prouva bientôt que nous ne nous étions pas trompé dans notre diagnostic.
L’hydropisie de l'utérus est presque toujours accompagnée d’aménorrhée, et, si des femmes affectées de cette maladié perdent encore quelquefois un pen de sang par les parties génitales, il ne provient probablement que de la partie de la muqueuse du cervix qui se trouve au-dessous de l'obstacle qui empêche l'écoulement de la mucosité ulerine. Il faut encore mentionner, ce que nous avons déjà observé dans deux cas d’anteversion de l'utérus, que lPamas de la mucosite utérine n’a lieu que de temps en lemps et qu'après son écoulement la période menstruelle peut apparaître une ou deux fois comme à l’état normal pour faire place de nouveau à une aménorrhée passagère. — Si l’amas de liquide dans la cavité uterine atteint un degré encore plus élevé, on trouvera, outre la dilatation de la portion supérieure de l’organe perceptible au travers des parois abdominales, des altérations plus ou moins sensibles à l’exploration interne. Plus l'utérus est grand et plus il remonte de la cavité pelvienne dans la cavité abdominale, plus aussi est grande la dilatalion de sa partie inférieure, qui présente même quelquefois au doigt explorateur une fluctuation, peu marquée, il est vrai. La portion vaginale devient aussi de plus en plus courte, à tel point qu'on la trouve quelquefois complétement effacée, dans les cas où l’impermeabilite du canal provient de l’orifice utérin externe.
Nous voulons encore ajouter en peu de mots que cette maladie cause souvent aux malades des souffrances très-diverses par l'empöchement mécanique des fonctions d'organes adjacents, par des troubles sympathiques de la digestion et par la production de certains états pathologiques du sang et du sistème nerveux, au nombre desquels nous voyons au premier rang l'anémie et l'hvstérie.
Diacxosric. L'hvdropisie de l'utérus pourrait être confondue avec une grossesse, des kystes de Povaire ou des rétentions habitnelles de l'urine dans la vessie. Cette maladie diffère d'une grossesse par
sa longue durée, par l’accroissement de l'utérus qui a lieu pendant plusieurs mois, même plusieurs années, par la possibilité de démontrer la cause de l’amas du liquide, et enfin par l’absence de tous les caractères positifs d'une grossesse.
Les kystes de l'ovaire, avant qu’ils aient atteint une grosseur notable, sont ordinairement situés dans une des régions inguinales ; ils ne sont pas nécessairement à celte époque accompagnés d’amenorrhée, et il est même rare qu’on observe ce symptôme ; ils ne causent pas de coliques utérines si nettement caractérisées, et ils amènent ordinairement un déplacement de l'utérus à droite ou à gauche, et la portion vaginale n'est pas sensiblement altérée. Enfin, dans cette maladie, l'introduction de la sonde utérine constate la perméabilité du canal cervical et l’absence de tout obstacle à l'écoulement de la sécrétion de utérus. — L’on possède dans l’application du cathéter un moyen simple et sûr pour ne pas confondre l’hydrôpisie de l’utérus avec une vessie distendue par suite d’une rétention d’urine.
Les motifs que nous venons d'indiquer font-ils adınettre la présence d’un amas de liquide dans la cavité utérine, il reste encore à décider si l’épanchement est formé par un amas de mucosité ou de sang, si l’on a affaire à une hydromètre ou une hématomètre. On admettra la première de ces maladies si la malade a déjà passé l’âge critique, si l'extension de l'utérus a atteint un très-haut degré et si les écoulements qui peuvent avoir lieu de temps en temps sont de nature muqueuse ou aqueuse. L’existence d'une hématomètre est au contraire probable lorsque la malade n'a pas atteint l’âge critique, que l'agrandissement de l'utérus commence avec la période de la puberté, qu'elle augmente à des intervalles égaux avec tous les symptömes qui accompagnent l’expulsion périodique des ovules, et qu’enfin un examen attentif des parties génitales fait reconnaître une obliteration complète et le plus souvent congénitale du col de l'utérus ou du vagin.
Mancne ET proxostic. Les causes de la maladie en question telles que nous venons de les indiquer permettent déjà de conclure que sa marche sera presque toujours chronique, durant souvent mème plusieurs années et que la réponse à la question « si dans un cas donné la maladie pourra être guérié ou non”? » dépendra toujours de la curabilité ou de l'incurabilité de la cause qui lui a donné naissance. A l'examen des simplömes nous avons déjà eu l’occasion de dire que, lorsque la maladie a atteint un haut degré, elle n’est pas sans influence sur létat général de l'organisme et qu’elle nuit à la santé
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par les troubles de la digestion, de la circulation et des fonctions du système nerveux qui l'accompagnent si souvent. Nous voulons encore ajouter que, dans quelques cas exceptionnels, le liquide amassé dans la cavité utérine, dilatant lentement les trompes de Fallope, depuis l'utérus jusqu’à leur terminaison abdominale, trouve ainsi une issue dans l'abdomen et donne naissance à une péritonite qui se lermine par un ascile. Les cas dans lesquels l'extension et l’amincissement des parois utérines atteint un tel degré, qu’il en résulte une rupture de l’utérus suivie d’une mort rapide, sont excessivement rares.
TRAITEMENT. Une guérison radicale de la maladie ne sera possible que lorsque l’on. reussira à lever l'obstacle qui s'oppose à l’écoulement du liquide amassé, comme on peut par exemple l’espérer pour les cas de flexion et pour es polypes de l'utérus. Mais, même lorsque le traitement ne promet pas de si heureux résultats, l’art peut encore faire quelque chose pour adoucir les douleurs souvent très-violentes qu ‘éprouvent les malades.
S'il n’existe qu’un rétrécissement du canal cervical et que ce dermer ne soit pas complètement imperméable, l'on cherchera, en introduisant de temps en temps la sonde utérine, à donner une issue à la mucosité amassée dans la cavité de la matrice. Dans un cas où la maladie était compliquée d’une rétroversion irréductible par suite de fortes adhérences du péritoine à la paroi postérieure du bassin, et où le corps de l’utérus présentait une dilatation plus grosse que le poing d’un homme, nous obtinmes l'écoulement de la sécrétion an moyen de l'introduction d’un morceau d’éponge préparée qni dilata le canal cervical et P’orifice utérin interne, au niveau duquel se trouvait aussi un rétrécissement. En outre, dans de pareilles circonstances, nous recommandons emploi des topiques capables de modérer l’hypersécrétion de la muqueuse utérine. C'est ainsi que chez une femme âgée de cinquante-sept ans, chez laquelle la dispa-
rition sénile du col de l’utérus avait causé un rétrécissement de la portion du canal cervical la plus rapprochée de lorifice interne, il s'était développé une telle hydropisie de l’uterus, que la partie supérieure de cet organe remontail environ cinq centimètres et demi au-dessus de la symphyse pubienne, nous oblinmes, par l’injection souvent répétée de liquides astringents et enfin par la cautérisation réitérée de la muqueuse utérine au moven du nitrate d'argent en substance, une telle amélioration, que l'utérus ne dépassait plus sensiblement la symphyse du pubis. Tous les autres symptômes consé-
cutifs, qui auparavant tourmentaient beaucoup la malade, disparurent aussi presque complétement, et cet état dura jusqu’à aujourd’hui, c'est-à-dire environ trois ans après l'application des moyens en question. Si l’amas de liquide dans la cavité utérine avait atteint un degré insupportable pour la malade ou menaçant peut-être même sa vie, et que l’occlusion complete du col rende impossible l'écoulement du liquide par cette voie, il ne resterait pas d'autre espoir de guérison qu’en opérant, par le vagin, la ponction de la partie inférieure de l'utérus au moyen d’un trocart long et recourbe. Il serait alors nécessaire de laisser longtemps en place la canule du trocart, ou d'introduire des bougies afin de dilater et de maintenir ouverte l'ouverture pratiquée pour pouvoir plus tard, après la cica- . trisation de ses bords, introduire les topiques que nous avons indiqués plus haut, dans le but de modérer la sécrétion de la muqueuse utérine. Cette proposition, dont l'utilité pratique n’a pas encore été mise à l'épreuve, mérite sûrement d’être prise en considération.
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ART. X. — DES DIFFÉRENTES FONMES D ULCERATIONS DU COL DE L UTERUS.
Nous avons déjà, en plusieurs endroits de ce livre, eu l’occasion de mentionner la fréquence des affections ulcéreuses du col de la matrice. Cette fréquence même et l'influence consécutive que ces affec-
‘tions exercent sur l'ensemble de l'organisme rendent une étude attentive de ce chapitre nécessaire à tous les gynecologistes; et cela d'autant plus, que les différentes formes d’uleerations dont nous allons nous occuper ne présentent pas seulement des differences sensibles dans leurs symptômes et leur marche, mais qu’elles exigent aussi des traitements variés.
Cherchons maintenant à caractériser plus spécialement les differentes formes d’ulcerations.
1° La forme d’ulccration la plus simple est celle connue sous le nom d'érosion ou d'excorialion de l'orifice utérin. Elle apparait comme
une simple dénudation de l’epithelium s'étendant tantôt seulement sur l’une, tantôt sur les deux lèvres de l’orifice utérin, formant ainsi autour de cette ouverture un demi-cercle ou un cercle complet ressortant par sa coloration d'un rouge vif et sa surface veloutée sur les parties environnantes roses et lisses. Elle accompagne ordinairement les inflammations catarrhales aiguës et chroniques de la muqueuse du col et du vagin, et elle se forme sûrement, grâce à un ramollissement et une adhérence moins ferme de lépithélium par suite de l’état hyperémique de la muqueuse. Le frottement du col contre les parois du vagin ou bien l’acte du coit le détachent alors des parties qu’il recouvrait, et la place qui de cette manière est mise à nu constitue l'érosion en question. C’est avec raison que Kennedy compare celte affection aux excoriations du gland du pénis et aux ulcérations aphtheuses qui ne sont pas rares dans la cavité de la bouche.
L'on a en effet, et, comme il nous semble, avec raison, distingué une forme aphtheuse des érosions de l’orifice utérin. Nous avons nous-même aussi à réitérées fois, tantôt dans le voisinage immédiat, tantôt à une certaine distance de l’orifice utérin, observé des éruptions pustuleuses où l'épithélium du col formait de petites vessies de la grandeur d’une tête d’épingle jusqu’à celle d’un pois. En passant légèrement un pinceau mou au-dessus de ces pustules, on enlevait facilement l’epithelium, et il restait une petite tache d'un rouge vif. Quelquefois plusieurs pustules pareilles se developpent les unes à côté des autres, et les diverses places privées de leur épithélium se rapprochent toujours plus et forment ainsi une érosion de plus grande étendue. qui atteint souvent une assez grande dımension par la formation de nouvelles vésicules qui crèvent comme les précédentes.
C’est probablement cette forme d’erosion que les auteurs francais et anglais ont désignée sous le nom de forme herpétique, et qu'ils ont regardée comme l'expression d’une maladie constitutionnelle. Lors même que nous n’avons aucune raison de considérer les pustules en question comme herpéliques, nous croyons cependant devoir, jusqu’à un certain point, adhérer à l’opinion que nous venons d’enoncer. En effet, il est vrai que dans certains cas la maladie repose sur un vice de la constitution du sang, à la vérité encore inconnu. Car, de même que les aphthes de la muqueuse de la bouche se développent souvent à la suite de troubles de la digestion chez des individns qui, pendant longtemps, ont été exposés à un air froid et humide, il
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semble aussi que des causes pareilles puissent quelquefois produire la maladie dont nous nous occupons. Nous fümes encore confirmé dans cette opinion par l'observation d'une femme, du reste bien portante, qui eut pendant longtemps à souflrir d’aphthes de la muqueuse buccale, et qui, à chaque nouvelle éruption, présentait aussi des pustules sur la muqueuse du col utérin. Elles disparaissaient ordinairement en peu de temps après l'emploi de remèdes appropriés, mais récidivaient tout aussi souvent-que l'affection de la bouche, et ne disparurent complétement qu'après un séjour de plusieurs mois à la campagne et l'usage régulier et prolongé de bains de rivière. Comme nous l’avons déjà dit plus haut, l'érosion des lèvres de l'orifice utérin est presque toujours liée à une irritation catarrhale et une augmentation de la sécrétion des muqueuses du col et du vagin. Mais, même lorsque ce n’est point le cas, l'on observe toujours une coloration plus vive et un ramollissement sensible, si ce n’est de toute la surface de la muqueuse qui recouvre le’ col de la matrice, du moins des parties les plus rapprochées de l'orifice, de telle sorte que l’on peut, avec raison, prétendre que la chute des cellules épithéliales dont: nous avons parlé a toujours pour cause une affection catarrhale.
En elle-même, l’erosion des lèvres de l’orifice utérin n’a pas une haute importance pratique, et elle ne l’attemt que par le développement qu’elle peut prendre et que nous allons décrire dans les paragraphes suivants. Mais c’est justement parce que l'érosion, abandonnée à elle-même, dégénère presque toujours en ulcérations profondes, d’une longue durée et qui finissent par nuire à tout l’organisme, que c'est pour le médecin un devoir de leur : accorder toute son attention et de chercher à temps d’en obtenir la guérison. |
On y réussit en général après un traitement de quatre à six semaines. On purifie d’abord, au moyen d’injections d’eau tiède, le vagin des matières sécrélées qu'il renferme et qui ont une action plus ou moins délétère sur l'épithélium de la muqueuse, et l’on commence la cure proprement dite par une émission sanguine locale au moyen de trois à quatre sangsues appliquées sur le col. On modère ainsi de la manière la plus sûre l'hyperémie de la muqueuse qui entretient l'érosion, et l’on assure l’action des remèdes à employer daus la suite. Deux à trois jours après cette émission sanguine, après avoir pendant ce temps répété deux fois par jour les injections tièdes, l’on mettra à nu le col de la matrice au moyen
d'un spéculum cylindrique, de préférence de verre ou de porcelaine, dans l'ouverture duquel l’on versera quinze grammes d'une solution de nitrate d'argent de coucentration moyenne (un gramme pour vingt-cinq d'eau), de telle sorte que non-seulement l'érosion, mais aussi les parties avoisinantes, restent baignces dans le liquide pendant trois à cinq minutes. Lä-dessus on introduit un tampon de ouate fine assez loin pour qu’il ne touche que les deux tiers inferieurs des parois du vagin, tout en dilatant la partie supérieure de ce canal, de manière à empècher ainsi autant que possible tout frottement de la partie excoriée. Après environ six heures, lon peut enlever le tampon et absterger de nouveau le vagin au moyen d’une injeclion tiède. Nous considérons comme superflu d'ajouter des substances astringentes dans le liquide à injecter pour le traitement de simples érosions. Dès lors l’on répétera, tous les cinq à six jours, les cautérisations avec la solution de nitrate d’argent de la manière décrite plus haut. Si toutefois après un traitement de quatre semaines la guérison n’est pas complète, il sera bon de faire une seconde application de sangsues et de cautériser dorénavant avec le nitrate d’argent en substance.
S'il s’agit d’une simple érosion sans une vive inflammation catarrhale de la muqueuse de l'utérus ct du vagin et sans altérations profondes du tissu de la matrice et spécialement du col, ce traitement atteint ordinairement, dans le temps indiqué, le but que l’on se propose. Mais, s’il y a complication, l'érosion ne disparaît souvent que lorsque l'affection concomitante (catarrlıe, engorgement de Futerus, etc.) aura d'abord été gucrie.
Enfin, il nous faut encore ajouter que, dans la thérapeutique des érosions, comme, du resle, de toutes les ulccralions du col de la matrice, un traitement hygiénique bien entendu, particulièrement le séjour dans uu air libre et pur, une nourriture facile à digérer et l'éloignement de tout ce qui pourrait favoriser lhyperémie des oryanes du bassin, est de la plus haute importance. Le traitement extrêmement vanté par quelques auteurs et qui consiste à garder pendant plusieurs semaines une position horizontale, dans le décubitus dorsal, ne nous paraît nullement recommandable, à cause des troubles de La digestion, de la constipation et de rappauvrissement du sang qui en résullent.
® Lorsque l'érosion du cal de l'utérus, telle que nous venons de la décrire, est, pendant un certain temps, abandonnée à elle même ou qu’elle est soumise pendant longtemps à l'influence délétère de
causes extérieures, comme, par exemple, la malpropreté, des excès vénériens, des accouchements répétés, elle se transforme en une ulcération profonde, accompagnée de perte de substance. Sur ha place de l'érosion, qui d’abord présentait à peine un enfoncement sensible, l'on voit se développer de nombreux pelits bourgeons globuleux, à peine de la grosseur d’une tête d’épingle, tantôt très-rapprochés, tantôt très-éloignés les uns des autres. Au microscope, l'on reconnait que ce ne sont que les papilles de la muqueuse, fortement développées, qui donnent ainsi à la surface de l'ulcération un aspeet inégal, granulé, ce qui fait que l'on désigne cette forme d’ulcération sous le nom de granuleuse. Pour étudier plus exactement ces ulcérations, il est indispensable de purifier, au moyen d’injections tièdes prudemment appliquées, le col de l'utérus des matières qui y restent adhérentes (mucus, pus, sang), après lavoir préalablement mis à nu au moven d'un speculum de verre. L'on voit alors la surface, ordinairement livide ou rouge bleuâtre, de l’ulcération qui occupe une seule lèvre ou s'étend en cercle sur les deux lèvres tout aütour de l’oritice. Les bords en sont ordinairement irréguliers, c'est-à-dire des parties plus ou moins grandes de la muqueuse, encore recouvertes de son épithélium, font sallie sur la surface proprement dite de Puleeration. La perte de substance est ordinairement plus considérable dans le voisinage immédiat des lèvres de l’orifice; celles-ci apparaissent un peu écarlées l'une de Pautre, comme renversées en dehors, et présentent une rougeur très-intense avec un ramollissement et une turgescence causés par infiltration screuse de leurs couches profondes. Ni la personne est déjà accouchée précédemment, l'on peut souvent, avec une spatule de petite dimension, écarter tellement l'une de l’autre les lèvres de l’orifice, que la partie inférieure de la muqueuse du col devient accessible à la vue. Elle présente alors aussi une coloration, d’un rouge livide, et uue surface rugucuse, couverte de nombreuses papilles saillantes, dont quelques-unes, dilatces par l’amas de matière sécrétée, constituent les follicules glanduleux counus sous le nom d'œufs de Naboth. Il s'écoule de la cavilé cervicale une quantité abondante d’une mucosité vitrée, d'un gris perlé, se laissant tirer en fil, tandis que la surface proprement dite de l'ulctration tout à Peutour du museau de tanche livre une sécrétion opaque épaisse, semblable à de la crème ou à du pus, qui, à cause de la grande vulnérabilité de la portion dénudée de son épithélium, est souvent parsemice de stries sanguines. Si l’on passe un bourdonnet de charpie sur la surface de l’ulcération, l'on occasiunne
facilement une hémorrhagie qui empêche d’examiner plus longtemps la place malade. On rencontre le plus souvent ces ulcérations granuleuses chez des femmes chez lesquelles l’orifice utérin présente des lésions, suite d’accouchements précédents. Les pertes de substance les plus considérables se trouvent alors principalement aux deux angles latéraux de l’orifice. Mais cette forme d’ulcération n’existe jamais seule; elle est toujours lice à d’autres altérations profondes du tissu de lutérus, le plus souvent un engorgement ou un catarrhe chronique, que l’on doit tantôt regarder comme la cause, tantôt comme la suite de l'ulcéralion.
Les ulcérations granuleuses du col de l’utérus ne guérissent jamais spontanément, mais, si on les abandonne à elles-mêmes, tantôt elles continuent à s'étendre, tantôt elles se couvrent d’excroissances de tissu cellulaire, qui, plus tard, forment les ulcérations que nous décrirons sous le nom de fongueuses. Enfin ces ulcerations entretiennent une congestion constante de l'utérus et de ses annexes, aggravent ainsi les altérations du Lissu que cet organe pouvait présenter, et donnent naissance à des altérations pathologiques diverses dans les ovaires et les trompes de Fallope, dans le vagin et le rectum, de telle sorte que chacun comprendra la haute importance de celte affection et son influence nuisible sur l’ensemble de l’organisme. Une coloration particulière de la peau, d’un jaune sale, les troubles de la digestion les plus variés et les divers symptômes de l'anémie et de l’innervation incomplète qui en résulte, accompagnent ordinairement ces ulcératious lorsqu’elles durent depuis longtemps et qu’elles ont atteint une étendue considérable. En outre, les ulcérations granuleuses du col se distinguent par l'opiniätreté avec laquelle elles résistent à tous les différents moyens employés contre elles, et il faut vraiment beaucoup de patience et de persévérance de la part du médecin et de la malade pour que les efforts du premier puissent être couronnés d’un plein succès.
Quant à la thérapeutique, le point le plus important est d’abord de diminuer l'hyperémie de l'utérus. qui, d’un côté, produit l’ulcération, et, de l’autre, est entretenue par elle. Le meilleur moyen d’atteindre ce but est de répéter tous les six à huit jours des émissions sanguines locales dont l'action doit être soutenue par l'emploi prolongé d’une eau minérale légèrement purgative. Si la constitution de la malade a déja sensiblement souffert par la longue durée du mal, il est indispensable, pour atteindre un résultat satisfaisant, de chercher à fortitier tout le corps par un traitement hygiénique con-
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venable et à obtenir une amélioration de la nature du sang par des remèdes toniques et principalement les préparations ferrugineuses. Sous ce rapport, nous pouvons vivement recommander l'usage prolongé de bains de mer et de rivière, ainsi que des cures d’eau froide faites méthodiquement, et nous nous sommes fait un principe de faire toujours précéder le traitement local de l’ulcération d’un traitement général fortifiant.
Il pourrait peut-être sembler que le conseil que nous avons donné plus haut d'avoir recours à des émissions sanguines locales ne s’accorde pas avec ce principe; cependant nous pouvons assurer que nous n'avons jamais eu occasion de voir ces deplelions, répétées à de si grands intervalles, exercer sur l'organisme une influence debihitante.
‘Quant au traitement local des ulcérations granuleuses du col, il faut se rappeler que les soins de propreté sont de la plus grande nécessilé pour obtenir une guérison. On emploiera dans ce but au moins deux fois par jour des bains de siege et des injections Liedes. On peut faire l'injection dans le bain ou du moins l’on introduit, pendant ce temps, dans les parties génitales une canule d’assez gros calibre, afin que l'eau du bain puisse pénétrer jusqu'au fond du vagin. Pour les injections, il ne faudra jamais diriger avec force le jet dans le vagin, si l'on ne veut pas courir le danger de produire, par son action mécanique, une nouvelle congestion de l'utérus ou des lésions de la surface ulcèérée qui en empècheraient la guérison. L’ulcération a-t-elle peu de tendance à se cicatriser, la couleur en est-elle livide, saigne-t-elle facilement au moindre contact, ou bien enfin y a-t-ıl une sécrétion très-abondante à la surface de l'ulcération et des muqueuses utérine et vaginale, l'on pourra ajouter au liquide des injections une substance astringente quelconque, comme, par exemple, de l'alun, du tanin, une solution de sulfate de fer ou de zinc, d'acélate de plomb ou du perchlorure de fer. D'après notre expérience, le premier et le dernier de ces remèdes sont ceux qui méritent la plus grande confiance.
Il est presque indispensable, pour obtenir d’heureux résultats dans le traitement. de ces ulceralions, d’avoir recours à des cauterislions répélées. Quant au choix du caustique, le crayon de nitrate d'argent suffit pour les ulcérations peu profondes, sans perte de substance étendue, et présentant de rares granulalions et peu de disposition aux hémorrhagies. Mais, si Pulcération est très-étendue, cuuverte de granulations nombreuses el saignant très-facilement, ou
bien si l'on n’a obtenu aucun résultat satisfaisant de quatre ou cinq cautérisations avec la pierre infernale, l’on aura recours à des caustiques plus énergiques, entre lesquels l’eau de Relloste (solution de nitrate acide de mercure) et la solution de Plenk (sublimé, deux parties; camphre, une partie; alcool, seize parties) méritent d'être cités en premier lieu. L'on applique ces liquides sur la surface ulcerée au moyen d'un bourdonnet de charpie; toutefois ıl faut le faire avec les plus grandes précautions, afin qu'ils ne viennent pas en contact avec les parois vaginales, car il pourrait en résulter des ulcérations tres-profondes. 11 faut aussi se garder de répéter ces cautérisations à de trop courts intervalles, car il est déjà arrivé souvent. et nous-même l'avons observé quelquefois, que la négligence de ces précautions fut la cause d’une salivation abondante et de longue durée.
La pâte de Vienne à l’élat solide, que, d’après les indications de Filhos, lon obtient en fondant ensemble dans une cuiller de fer deux parties de polasse caustique avec une partie de chaux et en versant ensuite la masse dans un moule cylindrique réchauflé, est encore un caustique plus énergique que les précédents. Avant de faire la cautérisation, l'on trempe dans de l'alcool l'extrême pointe du causlique el l'on passe légèrement une ou deux fois sur lulcération, que l'on sèche aussitôt avec un bourdonnet de charpie, puis l’on enlève. au moyen d’une injection d’eau froide, les restes du caustique, afin de protéger ainsi les parties avoisinantes contre son action corrosive. Filhos recommande le vinaigre pour ces injections destinées à neutraliser le caustique.
Si l'ulcération resistait à ces cauterisalions énergiques, 1l faudrait se servir du cautère actuel qui dans tous les cas conduit le plus promptement et le plus sûrement au but que l'on se propose.
Dans ces derniers temps, différents médecins ont encore recommandé quelques autres caustiques, comme, par exemple, la teinture diode, l'acide pyroligneux, l'acide - sulfurique concentré; mais, d'après les essais que nous avons faits avec ces moyens, ils sont bien inférieurs à ceux que nous avons indiqués plus haut. Nous n'avons jamais non plus obtenu d’heureux résultats en couvrant de collodium les ulcérations granuleuses.
Disons encore en terminant que l’on seconde notablement l'action des caustiques, que nous avons énumérés, par des émissions sanguines répétées, moyen que l’ôn ne doit jamais négliger tant que l’on constate encore les symplömes d’une congestion du col de la matrice.
SCANZONI. 12
9. Wuleeration fongueuse ou en crête de coq (cock’s comb-granulation) doit être considérée comme un degré plus avancé de l’ulceralion granuleuse. L’on voit se former sur la surface d’ulcerations granuleuses anciennes et négligées, surtout dans le voisinage de l'orilice uterin, des excroissances fongueuses plus ou moins nombreuses, d'environ trois à cinq millimètres de haut, présentant une coloration d’un rouge livide et constituées par du tissu cellulaire trös-riche en vaisseaux sanguins. Elles sont souvent très-rapprochées, el, séparées par des enfoncements, sont comme couchées les unes sur les autres et présentent fréquemment sur leur extrémité libre de nombreuses fissures quelquefois assez profondes. Dans la plupart des cas, comme nous avons pu nous en convaincre sur le vivant et sur le cadavre, ces fongosites papillaires s'étendent jusqu’à une distance de cinq à quinze millimètres dans la cavité cervicale ; les ulcérations fongueuses sont ordinairement le siège d'une sécrétion purulente très-abondante et elles exercent en outre sur la santé des personnes qui en sont affectées une influence nuisible, par le fait que le moindre contact, le simple frottement des parois du vagin, le coit, etc., donnent lieu à des hémorrhagies souvent très-copieuses. Nous avons même observé un cas où une pareille hémorrhagie n’a pu être arrêtée que par l'application d’un tampon trempé dans une solution de perchlorure de fer. L’on observe dans la plupart des cas, chez ces mêmes femmes, des mönorrliagies abondantes qui sont sûrement causées par une hyÿperémie de ces excroissances occasionnee par la congestion menstruelle.
Des ulcérations pareilles resistent ordinairement avec plus d’opiniätreté aux remèdes employés contre elles, que les simples ulcerations granuleuses; mais, contrairement aux résultats de la plupart des gynecologistes, nous ne nous rappelons aucun cas où avec la persévérance nécessaire nous n’ayons pas obtenu une guérison complète.
D'après nos observations, il est de la plus haute importance d’enlever par une opération les excroissances fongueuses, du moins nous avons plusieurs fois fait l'expérience que tous les divers causliques, même les plus énergiques, ne les font disparaître que très-lentement et qu'elles se reforment aussilôt que l’on a pendant quelque temps suspendu les caulerisations. C'est pourquoi nous preferons maintenant enlever les excroissances fongueuses aussi près que possible de leur base au moyen de ciseaux minces, allongés et fortement recourbes sur le plat, arrêter l'hémorrhagie, puis seulement alors ap-
pliquer sur la surface de l’ulceration un des caustiques les plus violents, comme, par exemple, la solution de Plenk ou la liqueur de Belloste. Malheureusement les excroissances situées dans la cavité du col ne sont pas facilement accessibles à ce mode de traitement et la guérison est souvent par là même sensiblement retardée. Nous cautérisons ces excroissances-là avec un pinceau, que, après lavoir plongé dans un des caustiques que nous venons de nommer, nons introduisons à une profondeur d'environ quinze à dix-huit millimètres dans la cavité cervicale, et que nous y laissons pendant quelques minutes. Toutefois, avant de faire ces cautérisations, il est bon d’éloigner au moyen d’une injection les mucosités accumulées dans le col.
Il faut souvent répéter cinq, six fois et même davantage l’excision des excroissances fongueuses; ınais, dès que leur nombre diminue, que la surface de l'ulcération devient propre et unie, l’on peut diluer petit ‘à petit les caustiques concentrés que l’on avait d’abord employés, et, quand la surface ulcérée ne présente plus ni fongosités ni granulations, on peut employer comme caustique u une solution de nitrate d'argent.
Du reste, le traitement de ces ulcérations est le même que pour les ulcerations granuleuses ; seulement ici l’on se voit obligé, lors-qu'il s'agit d'émissions sanguines locales, de les faire en scarifiant la portion vaginale dans le voisinage de Pulcération, parce qu'en appliquant des sangsues l’on ne pourrait pas toujours les empêcher de mordre dans les fongosités, ce qui occasionnerait des hémorrhagies copieuses et débilitantes. Cette grande disposition à saigner rend indispensable un repos absolu de la part de la malade et surtout l'éloignement de toute excitation sexuelle, et, lorsqu'on ordonnera des injections dans le vagin, l'on doit toujours faire observer que l'introduction de la canule doit avoir lieu avec une grande précaution et que les injections elles-mêmes doivent être lentes et sans trop de force. Il est à peine nécessaire de dire qu'il est convenable d'ajouter aux injections un des astringents indiqués plus haut.
4. L'ulcération variqueuse est une des formes que l’on observe le plus rarement. Elle ne se développe jamais qu’à la suite d’une stase chronique du sang à l’intérieur des parois de la matrice, à laquelle, au bout d’un certain temps, la membrane muqueuse participe aussi jusqu’à un certain point. Nous avons eu quelquefois l'occasion d'observer le mode de développement de ces ulcérations. L'état maladıl de l'utérus ne se caractérise d'abord que par une augmentation de
volume, une sécrétion plus abondante de la muqueuse qui enduit sa cavité et par une coloration d’un rouge bleuâtre particulier de la portion vaginale mise à nu au moyen du spéculum. Cette coloration est identique à celle que présentent les parties génitales dans les derniers temps de la gestation. Si dans cette période de la maladie l'on n'a pas recours aux émissions sanguines locales de l'utérus, ou si la cause qui entretient la congestion de la matrice subsiste encore, l’on voit petit à petit apparaître sur la portion vaginale quelques laches d’un bleu foncé, sur lesquelles, au bout de quelque temps, l'on reconnaît des rameaux veineux en plus ou moins grand nombre présentant de nombreuses dilatations variqueuses. La muqueuse qui recouvre ces laches se ramollit sensiblement et forme, comme nous avons surtout bien pu l’observer dans un cas, des élévations mamelonnées visibles à l'œil nu et que l’on peut aussi constater par le toucher. L’épithélium qui les recouvre se détache dans la suite dans toute son étendue ou seulement sur certains points, et il en résulte une érosion qui ne diffère de la forme ordinaire que nous avons décrite plus haut que parce que la surface de la muqueuse, privée de son épithélium, présente une coloration rouge bleuâtre et qu'elle est traversée par une quantité plus ou moins grande de veines variqueuses. Dans un cas, une pareille érosion était traversée par une veine d'environ quinze millimètres de longueur et dilatée jusqu’à la grosseur d’une plume de corbeau dont il s'écoula environ soixante grammes de sang lorsque nous l’ouvrimes.
Si le mal fait des progrès, la perte de substance s'étend toujours davantage, et de temps en temps il survient des hémorrhagies. La surface de l'ulcération est tellement pâteuse, que l’on peut avec facilité y enfoncer une sonde, et cette émaciation de la surface, sa coloration d’un rouge bleuâtre particulier et la présence des varices mentionnées plus haut, permettent de distinguer facilement cette forme d’ulcération de toutes les autres.
Nous avons jusqu'ici observé l’ulcération variqueuse des lèvres de l’orifice utérin presque exclusivement dans des cas où la circulation abdominale était troublée par la présence dans l'abdomen de tumeurs considérables ou par des maladies du cœur ou des poumons. Nous l'avons vue quelquefois venir compliquer la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales, et dans ces cas une hémorrhagie reciale quelque peu abondante amenait presque constamment une diminution de l'hyperémie de l'utérus et une décoloration de la surface de l’ulceration, accompagnée quelquefois d’une disparition
complète des veines variqueuses que l’on v avait observées auparavant.
L’ulcere variqueux guérit ordinairement assez vite après l'emploi des remèdes indiqués pour l’ulcération granuleuse. Il paraît cependant posséder une grande lendance à récidiver ; l’on ne peut en gtnéral l'en empêcher que lorsque l'on réussit à détruire la cause des troubles de la circulation dans les vaisseaux du bassin, ce qui, malheureusement, est très-diflicile dans la plupart des maladies menlionnées, qui entretiennent l'hyperémie de l'utérus.
5. Wulceration phayedenique est sûrement la forme la plus rare des ulcérations de la portion vaginale. Nous ne la connaissons pour ainsi dire que d’après les descriptions d’auteurs anglais, particulièrement celles de Clarke et de Levers qui l'ont mtroduite dans la pratique sous le nom de Corroding ulcer of the os uteri. la rareté de ces ulceralions est telle, que les médecins du continent qui ont le plus d'expérience dans l’anatomie pathologique et dans la gynécologie n'ont pas recueilli une seule observation ayant trait au sujel qui nous occupe. Du reste, il est quelque peu probable que les auteurs anglais, en décrivant cette forme particulière d’ulcération, ont coınmis une erreur quant à l'explication des caractères anatomiques. en tant qu'ils ont mis en doute la présence d’un dépôt cancéreux à l'intérieur du parenchyme de l'utérus. Nous fondons cetle opinion sur l'observation, faite dans le courant de l’année 1845, d’un cas dans lequel une jeune fille de vingt-cinq ans, traitée à l’rague dans la clinique de gynécologie, mourut au bout de peu de temps avec les symptômes indubitables d’un carcinome utérin. La matrice élait dans un état de destruction tel, que les anatomistes furent tentés de renverser le diagnostic posé dans la clinique d’un carcinome utérin et de reconnaître dans cette affection un ulcère corrosif. La partie inférieure du corps, surtout la portion vaginale de l'utérus et la moitié supérieure du vagin, étaient transformées en une masse molle. déchirée, d’un brun pâle, infiltrée d’une sanie fétide et présentant sur la surface interne une ulcération profonde. Cette ulcération avait complétement détruit le bord supérieur et postérieur du vagin et toute la partie postérieure du col, L'ouverture n’était fermée que par le rectum dont les parois, complétement ramollies, friables et recouvertes d une membrane muqueuse œdématiée, d’un brun sale, étaient à cette place couvertes de taches d’un brun noırätre. Ce ne fut que plus tard, en examinant de plus près et avec plus de soin les organes en question, que nous trouvämes dans la partie moyenne
de la paroi antérieure de l'utérus (ainsi que dans les ganglions lymphatiques avoisinants) une infiltration assez dure de cancer colloide finement granuleux.
Cette observation nous engage à admettre l'opinion de Kiwisch, que les ulcérations appelées phagédéniques ne sont autre chose qu'un carcinome médullaire complétement decompose. Du reste, pour être complet, nous voulons encore citer un passage de l’Anatomie pathologique de Rokitansky (vol. II, p. 538), qui se rapporte à notre sujet. Il s'exprime comme suit : « L’ulcere rongeant de l’orifice uterin est semblable a l’ulcère phagédénique (cancéreux) de la peau; sans avoir un néoplasme pour point de départ, ıl consume petit à petit la portion vaginale ou même la plus grande partie de l'utérus, detruisant en même temps les tissus adjacents jusqu'au rectum et à la vessie. C'est un ulcère irrégulier à contours sinueux, dentelés, au bord et à la base duquel, à la suite d’une ınflammation lente, les tissus sont épaissis. hypertrophies et durcis. Sa base, d'une couleur sale, verdâtre ou d'un vert brunätre, sécrète tantôt une petite quantité d'un liquide visqueux, purulent, tantôt en plus grande abondance un fluide aqueux; elle ne présente pas de granulations, mais une exsudation gelatineuse dans laquelle se Iıquéfient les divers tissus de la surface ulcérée. »
En attendant de nouvelles observations pour éclaircir la nature de cette maladie dont le développement est encore si obscur, ajoutons en peu de mots que, d’après les cas connus jusqu'à présent, elle est toujours mortelle et qu’en général il faut, pour le traitement, se diriger d’après les principes que nous indiquerons lorsque nous traiterons de la thérapeutique de l’ulcère cancéreux de la portion vaginale.
6. ULCÉRATION sYPRILATIQUE. Kiwisch décrit. dans ses Leçons cliniques, deux formes d’ulcérations du col, résultant d’une infection syphilitique; savoir, l'érosion syphilitique et le chancre proprement dit. Nous ne saurions approuver cette manière d'envisager ce sujet, car ni les explications de Kiwisch ni nos propres expériences ne nous ont fait trouver un seul caractère d’après lequel on pourrait reconnaître si une érosion est ou non de nature syphilitique.
Le diagnostic de l’origine svphilitique d'une ulceration du col ne peut être posé d’une manière certaine que par linoculation du chancre au moyen du liquide secrete par l'ulcération. Mais cela n’est guère possible pour les ulcères de l'orilice utérin, tout d'abord parce que le col de l'utérus n’est que très-rarement le siége d’une uleeration syphilitique primitive, puis à cause de la durée ordinai-
ULCÉBATIONS DU COL DE L'UTÉKUS. 185
rement très-courte de ces ulcères. En effet, ils sont ordinairement guéris cn peu de jours, en sorte que, sauf dans des cas très-rares, l’on n’aura pas l’occasion de se convaincre de la nature spécifique de ces ulcérations.
Quelquefois seulement nous avons pu observer des chancres primilifs de la portion vaginale, et nous sommes d'accord avec Suchanek, lorsqu'il dit (Prager Vierteljuhrsch., vol. XXXIN, p. 1Î) que ces ulcérations ressemblent, quant à la profondeur, l’etendue et la forme, tout à fait aux chancres des autres parties du corps et qu'ils n’ont de particulier que l'injection plus vive des parties avoisinautes et la disposition à saigner au moindre contact.
Le catarrhe du vagin et de l'utérus accompagne très-souvent, comme on le sait, les affections syphilitiques de la femme. Suchanek le rencontra trois cent quarante-deux fois sur cinq cent trois cas d’ulcerations, de telle sorte qu’il n'est pas étonnant d'observer des erosions et des ulcérations granuleuses comme complications d’affections syphilitiques, sans que pour cela elles soient d'origine spécifigne. Si même on voulait les considérer comme les suites de ce qui a été appelé un catarrhe vénérien, cette opinion ne serait admissible que lorsque l'on aurait découvert dans d’autres parties du corps des affections dont lorigine syphililique est indubitable. Même dans de pareils cas, il faut toujours poser le diagnostic avec une grande précaution, et n’admettre avec quelque probabilité la nature syphilitique des ulcérations du col que lorsqu'une observation prolongée de la marche de la maladie ne laisse plus douter que l’ulcération de la portion vaginale ne soil antérieure aux chancres, aux condylomes, etc., qui se trouvent dans une autre partie des organes génitaux. Nous pourrions citer plusieurs cas de notre pralique particulière où nous avons traité des jeunes filles atteintes de leucorrhée chronique, d’erosions et d’ulcéralions granuleuses de la portion vaginale, qui, avant la guérison complète de ces maladies, s’exposerent à une infection syphilitique, de telle sorte que tout d’un coup, à côté des maladies préexistantes, nous avions encore un chanere tout récent. Avec quelle facilité n’aurait-on pas pu, d'après la manière ordinaire d'envisager ce sujet, se laisser entraîner à considerer comme syphibtique l'affection de l’orifice uterin”
Il résulte de tout ce que nous venons de dire que l'on sera rarement dans le cas de pouvoir admettre avec une entière sûreté la nature syphilitique d'une érosion de l'orifice utérin, et cela peut être encore moins lorsqu'il s'agirait d’une lille que sa manière de vivre ex-
pose à des jouissances sexuelles très-répétées, vu que dans ce cas ıl n’est pas rare de rencontrer des érosions purement traumatiques. Il en est de même des ulcérations granuleuses ; car, lors même que plusieurs auteurs prétendent que le chancre prend souvent en peu de temps le caractère d'une ulcération granuleuse ou même fongueuse, nous n'avons cependant aucun moyen de décider si elle est de nature bénigne ou virulente, à moins d'attendre, pour assurer le diagnostic, l'apparition des symptômes de la syphilis secondaire.
En conséquence, nous n'admettons qu'une seule affection syphilitique de la portion vaginale, et cette seule affection qu’il soit possible de reconnaître avec sûreté est le chancre transmissible par inoculation. Mais il est st rare, que Suchanek ne l’a observé que deux fois en quatre ans, dans la division de l'hôpital de Prague réservée aux syphilitiques, où pourtant il y a un nombre si considérable de malades.
D'après ce qui précède, nous n’admettons, avec quelque probabilité, un caractère spécifique pour les érosions et les ulcerations granuleuses du col que lorsque nous sommes intimement persuadé qu'elles ne se sont développées qu'après la durée plus ou moins longue d’une affection syphilitique dans une autre partie des organes génitaux.
‚Le traitement du chancre du col ne diffère pas de celui des ulcérations analogues dans d’autres parties du corps; nous faisons seulement observer qu’une condition nécessaire pour obtenir une prompte guérison est le repos le plus absolu et la plus grande propreté des parties génitales (au moyen d’injections d'eau tiède rèpétées plusieurs fois par jour). Lorsque l'hyperémie des parties genitales est bien prononcée, une ou deux émissions sanguines locales hâtent sensiblement la guérison. Dans les cas très-rares de chancres cachés à l'intérieur du canal du col, il faudra toujours avoir recours à des cautérisations répélées au moyen d’un crayon de nitrate. Quant au traitement de l'hypersécrétion de la muqueuse des organes genitaux qui accompagne ces diverses formes d’ulcérations, nous renvoyons à ce que nous avons dit plus haut au sujet du catarrhe aigu et chronique de l'utérus.
7. Les ulcérations résultant de la décomposition d’infiltrations cancereuse el tuberculeuse seront décrites dans les chapitres correspondants auxquels nous renvoyons.
Bihllographie. — Macistez, Rech. prat. sur les ulcér. du col de la matrice Gaz. med. de Paris, 1853. N° 4. — Loin, Des ulcér. du col de l'utérus et de leur traitement. Paris, 1855. — Cnencun, Ueber corrodirende Geschw. des Uterus, in Schmidt's Jahrb.
1857. 1, 43 — Euenx, Rech. sur les aff. du col de l'utérus, etc. Bull. de ther. 1835. T. IX. p. 47-147. — Haror, De l'emploi des caustiques dans le traitement des aff. du col de l'utérus. Thèse. Paris, 1836. — Gisenr, Sur les ulcér. du col. etc. Rev. méd. Déc. 1837. — Orrensune, Leitres sur les ulcérations de la matrice. Paris, 1839. — Verreau, Sur les granulations du col de lutérus. Gaz. des Hôp. 1842, 1, 9. — Cuouez, Ann. de thérap. Avril 1846. — Kıwisch, Klin. Voriræge. Bd. I, p. 560. — Fırnos, Consid. prat. sur les aff. du col de l'utérus. Paris, 1847. — l’ıcnanp, Malad. des femmes. Paris, 1848. — Ro- Bear, Des all. gran. uker. et carcinom. du col de l'utérus. Thèse. Paris, 1848. — CuassaIGxaC, Bull. de therap. Déc. 1848. — Eowanos, Verschwærung des Mutterhalses, in Schmidt's Jahrb. 1849. 111, 494 — Foncer, Étude prat. et phil. du col de la matrice. Paris, 1849. — Arın, EIT. remarq. des applic. de collodium sur le col de l'utérus Bull. de thérap. Janv. 1852. — Siupsox, Inflam. eruptions upon the mucous membran of the cervix uleri. Montbl. Journal, p. 386. April 4850. — Monthly Journal, July 1851. — C. West, an inquiry into the pathol. importance of ulceration, of Ihe os uteri. London 1854.
Ant. XI. — NéoPLASMES DE L’UTERUS.
$ 1. Tumeurs fibreuses de l'utérus.
Les tumeurs du tissu cellulaire connues sous le nom de fibroïdes sont une des formes de néoplasmes que l’on observe le plus souvent à l'intérieur du parenchyme de la matrice. Ils apparaissent sous deux formes différentes dont la distinction est d’une grande importance en pratique. Ces tumeurs se développent, tantôt simplement à l'intérieur des parois de l'utérus et ne présentent pendant toute leur durée aucune tendance à se détacher des parois de la matrice et à faire saillie dans la cavité utérine ou même au travers de l’orifice; tantôt elles sont, dès leur apparition, plus ou moins libres dans la cavité de la matrice, grandissent dans la direction de l'orifice qu’elles dilatent et apparaissent en parlie ou en totalité dans le vagin et même devant les parlies génitales externes.
L'on a donné le nom de corps fibreux aux premières de ces tumeurs, tandis que l’on appelle ordinairement les dernières, polypes fibreux.
Les différences dans la marche, le pronostic et le traitement à suivre, nécessite une description spéciale pour chacune de ces deux formes. |
A. Corps fibreux de la matrice.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Comme nous l’avons déjà dit, les fibroïdes de l'utérus sont composés de tissu cellulaire; ıls sont formés d’un amas de fibres qui présentent, tantôt une organisation concentrique et tantôt s’entre-croisent dans tous les sens, et donnent à la tumeur
une texture diffuse. A côté des fibres du tissu cellulaire, l'on rencontre dans ces tumeurs des fibres à nucléoles, des noyaux allongés et des cellules fusiformes. D’après Rokitansky, ces tumeurs sont quelquefois constituées par des cellules fusiformes très-rapprochées les unes des autres, entre lesquelles l’on rencontre presque constamment, en plus ou moins grand nombre, des cellules fibro-plastiques semblables aux fibres de l'utérus.
Les corps fibreux de la matrice sont ordinairement entourés d’une couche plus ou moins forte de tissu cellulaire assez lâche, dont on peut facilement les détacher, au moins dans une partie de leur circonférence.
En general, ces tumeurs ont une forme globuleuse ; cependant leur surface, surtout lorsque la texture est diffuse, est couverte d'un nombre plus on moins grand de protuberances spheriques, qui donnent à l’ensemble de la tumeur une forme irrégulière et mamelonnée. La grosseur des fibroides est très-variahle, depuis celle d’un grain de mil à celle d’une tête d'homme et même au delà. En général les tumeurs à texture diffuse présentent une surface irrégulière, mamelonnée, atteignent un plus grand volume que celles dont la surface est unie, la forme sphérique et la disposition des fibres concentrique. Ordinairement l’on ne rencontre qu'un corps fibreux ; cependant les cas ne sont pas rares dans lesquels les parois de l'utérus en renferment un nombre quelquefois très-considérable. Nous nous rappelons d'avoir vu nous-même une préparation anatomique où les parois de l'utérus contenaient vingt-sept tumeurs pareilles, dont la plus grosse avait peut-être les dimensions d’un œuf de poule, et les plus petites celles d’une noix. Lorsque la matrice renferme plusieurs corps fibreux, ils sont en général de dimensions très-différentes.
Relativement à leur siege, l’expérience nous apprend que ces tumeurs occupent, dans la grande majorité des cas, la partie supérieure et le fond de fa matrice; beaucoup plus rarement on les observe dans la partie inférieure, et le développement dans le col d’une tumeur de cette nature quelque peu volumineuse serait un fait tout à fait exceptionnel.
Suivant que la tumeur est située immédiatement au-dessous de l'enveloppe péritonéale de la matrice, dans le tissu propre de cet organe ou enfin sous la membrane muqueuse, on distingue les corps fibreux en sous-péritonéaux, interstitiels et sous-muyueur, dislinetion qui, comme nous le verrons plus tard, est assez importante dans
la pratique. Dès qu’un corps fibreux, englobe dans les parois utérines, a atteint des dimensions un peu considérables, par exemple la grosseur d’un œuf de pigeon, le tissu de la matrice et la membrane muqueuse qui recouvre sa cavité présentent presque toujours des altérations de texture faciles à reconnaître. On rencontre moins souvent ces altérations lorsque la tumeur est située immédiatement audessous de l'enveloppe péritonéale; dans ce cas, la tension continue et considérable de cette membrane, surtout lorsque le développement de la tumeur est quelque peu rapide, provoque plutôt une exsudalion à la surface de la matrice et la formation d’adherences avec les organes avoisinants et les parois du bassin. Mais, lorsque le corps fibreux est interstitiel, l’on observe toujours une hypertrophie de la couche musculaire de l'utérus, et les vaisseaux de cet organe, particulièrement les veines, atteignent un développement que l’on ne rencontre sans cela que dans les dernières périodes de la gestation. La membrane muqueuse participe tôt ou tard à ce développement des vaisseaux des parois utérines; elle paraît alors fortement tuméfiée, ramollie, présentant par places une coloration d’un rouge vif; elle est, en outre, traversée par des vaisseaux visibles à l'œil nu et constamment enduite d’une couche assez épaisse d'une mucosité visqueuse, souvent sanguinolente. Tant que la tumeur n’a pas atteint un volume très-considérable, l'hypertrophie consécutive des parois utérines s étend jusqu'au col et à la portion vaginale qui, dans cette période de la maladie, est ordinairement grossie, tumefiee et épaissie, présentant à son orifice des excoriations ou des ulcerations. Mais, si la tumeur augmente de volume, si elle fait saillie dans la cavité uterine et que, par son accroissement, elle dilate les parois de la matrice, l'agrandissement de la cavité de l'utérus, comme dans les derniers mois de la grossesse, ne pourra avoir lieu qu aux dépens de la cavité cervicale. Le col et la portion vaginale deviennent toujours plus courts, et cette dernière peut diminuer à tel point, qu’elle ne forme plus autour de Porifice utérin qu’un rebord faible et légèrement tumefie. Si la tumeur continue à grossir, la dilatation mécanique de l’orilice peut aller si loin, qu'il forme une ouverture de deux à trois centimètres de diamètre et même au delà. l'influence que les corps fibreux exercent sur la cavité utérine proprement dite varie beaucoup suivant leur siége. Si la tumeur est sous-péritonéale, les dimensions de la cavité ne diffèrent souvent pas sensiblement de celles que l’on rencontre à l’état normal, et, si peut-être la longueur ou la largeur est quelquefois un peu plus considérable, ce n’est pour-
tant jamais au même degré que lorsque les tumeurs se développent au milieu du tissu propre de l'utérus, lequel présente en outre luimême une augmentation de volume considérable. Lorsque le corps fibreux a atteint la grosseur d'un œuf d'oie jusqu'à celle de la tete d’un enfant, la cavité de la matrice présente souvent, dans le sens de la longueur, une dilatation de quatorze à dix-sept centimètres et même davantage. La dimension des autres diamètres varie suivant que la tumeur se développe en dedans ou en dehors. Dans le premier cas, la paroi de la matrice qui englobe le corps fibreux s’applique contre la paroi opposée, tandis que, dans le second cas, la cavité est considérablement dilatée. Les corps fibreux sous-muqueux qui se développent à l’intérieur de la cavité utérine la remplissent parfaitement, de telle sorte que la tumeur est, dans toute son étendue, en contact avec les parois de la matrice.
Les corps fibreux, dès qu'ils ont dépassé la grosseur d’un œuf de pigeon, causent toujours des déviations de l'utérus. Pour les tumeurs - de petites dimensions (depuis un œuf de pigeon à un de poule), dont le siège est dans la moitié supérieure ou vers le fond de l’utérus, cet organe incline ordinairement vers la région du bassin qui correspond au siège de la tumeur, et cette déviation ne change de nouveau de direction que lorsque les parois du bassin opposent un obstacle au développement ultérieur du corps fibreux..
Dans ces circonstances, la tumeur, dont le développement continue toujours et qui trouve un point d’appui dans la paroi du bassin, doit repousser le sommet de l'utérus vers le côté opposé du bassin, el ainsi s'explique le fait que, lorsque le corps fibreux siège dans la paroi antérieure de la matrice, une antéversion, que l’on avait observée dans une période peu avancée de la maladie, est peu à peu changée en une rétroversion. Si la tumeur continue encore à grossir et que la cavité pelvienne ne présente plus la place nécessaire à son développement, elle franchit petit à pelit le détroit supérieur du bassin et s'élève dans la cavité abdominale dans une direction où, vu la facilité du déplacement des intestins, elle ne rencontre pas de trop grands obstacles, et l'on peut admettre en général que l'éléva- Lion de la tumeur devient plus considérable à proportion de son augmentation de volume. Mais, à mesure que la tumeur s'élève, elle attire aussi avec elle tout l'utérus, de telle sorte, que, lorsque les corps fibreux ont atteint de grandes dimensions, l'on observe ordinairement une élévalion considérable de la matrice. Les libroides de l'utérus, dès qu'ils sont quelque peu volumineux, exercent aussi
une influence nuisible sur les organes avoisinants et surtout sur le rectum. La pression continue à laquelle cet organe est soumis occasionue des altérations dans la circulation des vaisseaux hemorrlioidaux, que l’on reconnaît sur le cadavre à la dilatation variqueuse des veines et à une inflammation catarrhale chronique de la membrane muqueuse. L’on rencontre aussi souvent des déplacements de la vessie, résultant de l'impossibilité de sa dilatation, des calarrhes chroniques de sa muqueuse, ainsi que de l’urèthre, et l’on ne s’clonnera point de voir la compression des vaisseaux du bassin avoir pour conséquence une stagnation de sang dans les vaisseaux du vagin, une hyperémie chronique et une hypersécrétion de la membrane muqueuse. Nous avons déjà mentionné plus haut les inflammations du péritoine avec adhérences consécutives de la matrice que l'on observe surtout à la suite des corps fibreux dont le développement est rapide. Il est plus rare de rencontrer à l’autopsie une inflammation des veines du bassin et des extrémités inférieures, que nous n'avons observée que sur des individus très-anémiés, à la suite des troubles de la circulation et de la décomposition purulente ou putride des caillots sanguins formés dans les veines.
Les tibroides de l'utérus peuvent encore, pendant la vie de la malade, subir différentes altérations que l'on constate à la nécroscopie. ll est extrêmement rare que l’on observe une guérison par les forces seules de l’économie à la suite du détachement de la tumeur ct de son expulsion consécutive. Dans un pareil cas, le tissu cellulaire qui entoure la tumeur suppure et se décompose à la suite d’une inflammalion qui lui a été transmise par la membrane muqueuse, la tumeur tombe dans la cavité de l'utérus et est quelquefois dans la suite expulsée par les contractions des parois de cet organe. L'on n'est pas jusqu'ici à même de décider si les corps fibreux sont susceptibles d'être résorbés. Quoique de pareils cas soient assurément très-rares, une observation que nous avons faite parle en faveur de la possibilité de cette terminaison. Nous vimes un corps libreux, de la grosseur d’une tête d'homme, dont le diagnostic était parfaitement sür, disparaitre, pendant les couches, d'une manière si complele, que, six semaines après l'accouchement, l'on ne pouvait plus découvrir une trace de cette tumeur qui avait existé pendant onze aus. Si l'on considère la grande vascularisation, l'hyperémie, Pinfiltration et le ramollissement que ces tumeurs présentent pendant la grossesse, l'on comprendra que, s’il est un temps dans lequel les conditions sont favorables à une résorption, c’est sûrement l'état puerpéral.
Une autre dégénérescence, que l'on peut envisager comme une sorte de guérison naturelle, est la dégénérescence calcaire et l’ossification des corps fibreux, qui a lieu de la manière généralement connue, surtout dans des tumeurs anciennes et d'un volume considérable et qui en empêche le développement ultérieur. Comme nous l’avons déjà dit plus haut, il va des corps fibreux qui sont formés par l’assemblage de tumeurs de différentes grosseurs, liées ensemble par un tissu conjonctif relativement lâche et riche en vaisseaux sanguins. Dans ce tissu se forment quelquefois des excavations caverneuses, remplies de sang, dont la rupture occasionne souvent des extravasations sanguines assez considérables; d’autres fois ce tissu intermédiaire s’inliltre de serosite et il en résulte une sorte d’hydropisie du corps fibreux. Il existe aussi des observations de la formation, dans la tumeur, d’une cavité plus ou moins grande, remplie d’un liquide séreux, sanguin ou putride, qui, par la fluctuation qui en résultait, rendait très-difficile, pendant la vie, le diagnostic du corps fibreux. Une véritable inflammation de ces néoplasmes avec suppuration et décomposition est très-rarc et n’affecte jamais que la surface de la tumeur, et on doit la considérer comme la suite d’une affection pareille des couches du tissu conjonctif.
ErioLovie. Nos connaissances sur les causes de la formation des corps fibreux sont très-limitées. Voici ce que l'on peut dire là-dessus avec quelque sûreté : Ces tumeurs sont le plus souvent observées chez des femmes, âgées de trente-cinq à quarante-cinq ans, du moins les cas où, hors de ces limites, la maladie avait atteint un degré qui permit de la diagnostiquer pendant la vie, sont relativement rares. Le fait que d’entre soixante-neuf lenimes que nous avons traitées pour cette maladie, trente-cinq n'avaient jamais conçu, nous semble indiquer que la stérilité exerce aussi une certaine influence sur le développement de ces tumeurs.
Nous n'osons pas décider jusqu’à quel point les troubles de la menstruation jouent un rôle dans l’étiologie des corps fibreux de la matrice ; car l’on ne peut nullement être sûr que la dysménorrhée, ou une menstrualion trop peu abondante ou trop copieuse, que l’on observe souvent chez des femmes qui présentèrent plus tard les tumeurs en question, ne soient peut-être pas déjà des symptômes d’une tumeur naissante. Mais, si l’on considère le fait que les anomalies de la menstruation, que nous venons de ciler, sont souvent accompagnées d’extravasations sanguines plus ou moins considérables dans le parenchyme de l’utérus, l’on ne nous acrusera pas d'avancer une
hypothèse trop hasardée si nous prétendons que la formation de tissu conjonctif, à la suite de l’organisation de ces extravasations sanguines, est le premier germe du développement des tumeurs dont nous nous occupons maintenant.
SrmPpTÔMEs. Les tumeurs fibreuses sont une des maladies de l’uterus, qui, à cause de la violence des symptômes qui les accompagnent, appellent tout particulièrement l'attention du médecin.
Si nous considérons d’abord les symptômes subjectifs, nous les voyons ordinairement apparaître dans l’ordre suivant. Les troubles de la sécrétion sanguine et muqueuse de l’uterus sont ordinairement les prodromes de symptômes qui plus tard sont très-pénibles pour les malades. L'écoulement menstruel est, dans la plupart des cas, plus abondant, et le sang qui s’ecoule entremélé de caillots plus ou moins gros; le commencement de l’hémorrhagie est souvent accompagné de douleurs pongitives, déchirantes, ou semblables au mal d'enfant, dans les régions sacrée et hypogastrique, et les intervalles entre les périodes menstruelles deviennent toujours plus courts. Pendant ces intervalles, l’on observe, chez la plupart des malades, un écoulement muqueux des parties génitales ; cependant ce n'est pas toujours le cas, et ce symptôme manque surtout lorsque le corps fibreux a son siége immédiatement au-dessous de l'enveloppe péritonéale de luterus.
Quand ces symptômes ont duré quelques mois avec plus ou moins d'intensité, les malades commencent à sentir, même pendant les intervalles de la menstruation, pendant lesquels auparavant ils n'avaient aucune souffrance, une pesanteur, une plénitude dans le bassin et une pression douloureuse vers le sacrum. Souvent aussi les malades se plaignent déjà alors d’un besoin plus fréquent d’uriner el d’une constipation très-pénible, durant souvent plusieurs jours, et accompagnée quelquefois de la dilatation des veines hemorrhoidales et de légères hémorrhagies dans le rectum.
Souvent, mais pas toujours, lon voit alors apparaître des hémorrhagies, plus ou moins abondantes, hors de l’époque de la menstruation, et, lorsque ce n’est pas le cas, l'écoulement mensuel est d'autant plus abondant et dure beaucoup plus longtemps, souvent de deux à trois semaines, de telle sorte que la perte de sang est presque non interrompue. L'on observe une exception à cette règle dans les corps fibreux sous-péritonéaux, qui atteignent souvent un volume très-considérable sans avoir pour suite de métrorrhagies on de menorrhagies, et il arrive même quelquefois que l’atrophie du tissu
musculaire, qui accompagne souvent cette sorte de tumeurs, cause une diminution de l’écoulement menstruel et même une aménorrhée complète.
Dans cette période de la maladie, les douleurs, jusque-là peu intenses et supportables, deviennent sensiblement plus fortes. A diverses époques, mais particulièrement avant le retour des règles, les malades se plaignent de violents accès de douleurs très-vives, tantôt localisées dans les régions sacrée et hypogastrique, tantöt irradtant de là le long du dos et le long des extrémités inférieures jusqu'à la plante du pied. Ces accès durent souvent plusieurs heures et même plusieurs jours, et, lorsqu'ils se répètent fréquemment, ils abattent considérablement les forces des malades. Ces paroxysmes sont souvent accompagnés de symptômes réflexes dans des organes éloignés, comme, par exemple, d’une céphalalgie violente, de palpitations de cœur, de nausées, de cardialgie, de vomissements el même de convulsions générales. Les pertes de sang abondantes et fréquentes, de même que les troubles de la digestion occasionnés par les violents accès de douleur, doivent nécessairement, après un temps plus ou moins long, avoir pour suile une diminution ou une décomposition de la masse du sang, et l'anémie qui en résulte est souvent la source de nouvelles souflrances ; et, si l'on tient compte de l'influence nuisible que l'anémie exerce presque toujours sur les parties centrales et périphériques du système nerveux, l’on comprendra facilement pourquoi l’on trouve rarement une malade, affeclée d'un corps fibreux de la matrice, qui ne présente en même temps un plus ou moins grand nombre des symptômes que l’on désigne communément sous le nom d'hystériques.
Les symptômes que nous venons d'énumérer peuvent durer plusicurs années, présentant de temps en temps des exacerbations et des rémissions, sans que la malade sache qu'elle porte en elle-même une maladie si grave. Élle-même, et malheureusement aussi trop souvent les médecins qui la soignent, méconnaissent la canse du mal, que l'on considère comme nerveux ou hémorrhoïdal, jusqu'à ce qu'enfin une exploration locale plus exacte fasse voir ce qu'il en est.
Dans la plupart des cas, les corps libreux de la matrice, dès qu'ils ont dépassé la grosseur d'un œuf d'oie, sont l'aciles à reconnaitre par la palpation au travers des parois abdominales. Cependant la grosseur, le siége et la texture de la tumeur modifient sensiblement les resullats de l'exploration. En eflet, il est pas nécessaire de demon-
trer qu'une tumeur, dont le siège est au sommet de l’utérus, est plus accessible au palper qu’une située dans la partie inferieure de cet organe ; et, de même, l'on reconnaitra plus facilement les contours, la surface mamelonnée et irrégulière d’une tumeur sous-péritonéale ou recouverte seulement d’une couche mince du parenchyme de P’utérus. Le diagnostic, par l’exploration externe, des tumeurs plus profondes ou se développant au dedans de la cavité utérine présentera, au contraire, de grandes difficultés. En effet, ıl n’est pas possible de distinguer exactement la forme irrégulière de l'utérus, causée par la présence de la tumeur, et la surface mamelonnée ou sphérique de cette dernière. Enfin la sûreté du diagnostic dépend encore de la structure de la tumeur elle-même.
Le diagnostic sera le plus facile lorsque le corps fibreux est, pour ainsi dire, composé de plusieurs tumeurs séparées ; sa dureté, sa surface irrégulière, bosselée, empêchent, lorsqu'elle ne siège pas trop profondément, de la confondre avec une autre maladie, tandis que, pour les tumeurs simples, surtout si elles font saillie au dedans de l'utérus, il est facile de les confondre avec une augmentation du volume de cet organe, due à une autre cause. Le diagnostic sera encore plus difficile si le corps fibreux n’a pas le degré de dureté qu'il présente ordinairement, et si la tumeur est molle, pâteuse, laissant même sentir une fluctuation, comme on l’observe à la suite d’une tuméfaction congestive, d’une infiltration séreuse ou du developpement, dans son intérieur, d’une cavité remplie de liquide.
D'après ce qui vient d’être dit, l’on comprend que la dureté, semblable à celle du bois, que l’on sent à la palpation au travers des parois abdominales, l'irrégularité des contours et la surface inégale et bosselée des corps fibreux de l'utérus, n’est nullement un symptöme constant de la présence de ces néoplasmes.
Les résultats de l’exploration interne sont tout aussi variables et dépendent de même de la nature du corps fibreux ; la grosseur de la tumeur, et particulièrement son siege plus ou moins profond dans le tissu de la matrice, les modifient sensiblement.
Lorsqu'on fibroide sous-péritonéal est englobe dans la partie inferieure du corps de l'utérus, on le sent ordinairement facilement à l'exploration interne, comme une tumeur dure et limitée, lors même qu'il ne dépasse pas la grosseur d'un œuf de pigeon, tandis qu'une tumeur de ce volume ne sera plus accessible au doigt explorateur dès qu’elle aura un siege un peu plus élevé. Dans les corps fibreux sous-péritonéaux de l’utérus, la portion vaginale peut ne subir au-
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cune altération, mais cela est relativement rare, parce que les parois de l'organe présentent le plus souvent une hypertrophie notable dès que la tumeur a atteint une grosseur quelque peu considérable ; et cette hypertrophie s’etend jusqu’à la portion vaginale, dont le volume augmente aussi bien dans le sens de la longueur que dans celui de la largeur. Dans de pareils cas, le pourtour de la partie inférieure de l’utérus présente aussi une augmentation sensible, et, en général, un examen plus exact fait reconnaître l'organe dans un état que nous aurons occasion de décrire dans le chapitre traitant de l'engorgement chronique de la matrice.
Mais, si le corps fibreux est situé dans le tissu propre de l'utérus, ou si peut-être même il fait saillie dans la cavité de cet organe, l’on trouvera toujours une augmentation du volume de la partie inférieure de la matrice; par contre, la portion vaginale deviendra de plus en plus courte, à mesure que la tumeur grossit et qu’elle distend les parois de l'utérus. Ainsi, lorsque le corps fibreux a atteint la grosseur de la tête d’un enfant, il ne reste autour de l'orifice utérin qu'un laible rebord, ét, si la tumeur augmente encore, il peut en résulter une dilatation de l’orifice telle, que l'introduction d’un doigt dans la cavité utérine devient possible et que l’on peut ainsi arriver à une connaissance exacte de la présence et de la forme de la tumieur,
La position de la portion vaginale, dans la maladie dont nous nous occupons, n'est point constante, mais elle dépend de la grosseur et du siège du corps fibreux. Lorsqu'une tumeur petite, de la grosseur d’un œuf de pigeon à celle d’un de poule, siégeant vers le sominet de l'utérus, fail par son poids dévier cet organe vers le côte correspondant à son siège, la portion vaginale s'éloigne de l’axe du bassin dans une direction opposée. Elle ne se rapproche de nouveau de cette ligne que lorsque la tumeur, augmentant toujours de volume, vient à toucher immédiatement les parois pelvienne ou abdominale, et repousse ainsi du côté opposé le fond de l'utérus, auquel elle est attachée. Si le corps fibreux augmente encore de volume, il remplit toujours plus la cavité du bassin; il en résulte nécessairement un déplacement encore plus considérable de l'utérus, si toutefois il n'avait pas été auparavant rendu immobile par des adherences péritonéales. Eu effet, l’on rencontre quelquefois la matrice forte. ment pressée contre un des côtés du bassin, et tellement comprimce par la tumeur, qu'il est souvent trèsdiflicile de trouver la portion vaginale.
TUMEURS FIBNEUSES DE L’UTERUS. 195
Lorsque les Lumeurs sont plus petites, et qu'elles peuvent entierement ou en partie être contenues dans la cavité du bassin, l'utérus descend de son propre poids plus profondément dans cette cavité, ce que l’on reconnaît très-facilement à la position plus basse de la portion vaginale et du segment inférieur de l'utérus. Mais, si le corps fibreux a atteint des dimensions telles, qu’il ne peut plus être contenu dans le bassin, il en franchit le détroit supérieur et s'élève toujours plus, attirant après lui la portion vaginale. (est ainsi qu'il faut s'expliquer la position élevée qu’elle présente dans la plupart des cas où les fibroïdes ont atteint un volume considérable.
Diacnosric DIFFERENTIEL. Lors même que le diagnostic des corps fibreux de l'utérus, lorsqu'ils ont atleint un développement considérable, ne présente, en général. pas de grandes difficultés, l’on ne peut cependant pas nier qu'il est des cas, qui même ue sont point rares, où un examen répélé et une observation prolongée de la marche de la maladie peuvent seuls empêcher des erreurs de diagnostic.
Nous devons d’abord mentionner que, dans une période de la maladie, il est très-difficile de distinguer d’un polype fibreux un corps fibreux sous-muqueux, faisant saillie dans la cavité uterine, ce que chacun comprendra facilement après avoir lu avec attention la description qui va suivre des symptômes qui accompagnent le polype fbreux. Cependant ıl y a quelques circoustances qui, quoique insuffisantes pour assurer dans tous les cas le diagnostic, sont cependant dignes d'attirer l'attention des praticiens. L'on sait avant tout par experience que les corps fibreux sous-muqueux n’occasionnent ordinairement une dilatation de l'orilice uterin que lorsqu'ils ont atteint un volume Lres-considerable. Pour les polypes fibreux, cette dilatation de l’orifice a lieu beanconp plus tôt, et on l'observe même dans des cas où la tumeur a à peine la grosseur d'un œuf de pigeon. Nous croyons en outre avoir observé que les contractions douloureuses de l'utérus sont beaucoup plus intenses pour les corps fibreux que pour les polypes libreux. Ceci s'explique peut-être par le fait que ces dernières tumeurs, fixées ordinairement à l'utérus par un pédicule relativement mince, ne présentent pas, au retour de la congestion menstruelle, une augmentation de volume aussi considérable que les corps fibreux situés plus profondément dans le tissu de l’utérus et traversés par des vaisseaux nombreux el souvent très-importants. Ensuite il faudra se rappeler, en posant le diagnostic, que les polypes libreux plus gros que la tête d’un enfant
496 rarhoLoci& ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFEUTIONS LE LA MATRICE.
sont une grande rareté, tandis que les corps fibreux présentent souvent un pareil volume. L’on admettra donc, avec beaucoup plus de probabilité, la présence d’un corps fibreux sous-muqueux, lorsque le volume de la tumeur sera très-considérable, dépassant, par exemple, celui de la tête d'un enfant, que la marche de la maladie sera caractérisée par des coliques utérines très-vives, et que l’orifice utérin ne sera pas du tout ou seulement tres-peu ouvert. Dans les cas où les différences que nous venons d'indiquer ne suffiraient pas pour permettre de poser un diagnostic certain, nous recommandons la dilatation artificielle de l’orifice utérin par l'introduction d’un morceau d’éponge préparée. Nous avons dans bien des cas pu par ce moyen découvrir assez de la tumeur pour dissiper tous les doutes sur le mode de son insertion à la surface interne de l'utérus. L’on a, dans les derniers temps, recommandé dans ce but et souvent employé la sonde utérine. Nous nous sommes aussi plusieurs fois servi de ce moyen dans des cas pareils ; mais les résultats ne nous ont point contente, car nous avons toujours trouvé que l’on ne peut pas, par ce mode d'exploration, reconnaître d’une manière certaine si la tumeur adhère sur une plus ou moins grande surface de la paroi utérine. En outre, la forme particulière de la tumeur, que ce soit un corps fibreux sous-muqueux ou un polype fibreux, empêche souvent l'introduction d’une sonde rigide présentant une courbure déterminée, et cet instrument peut facilement causer des hemorrhagies abondantes, difficiles à arrêter. Du reste, quant aux différences que présentent ces deux maladies, nous renvoyons aux considérations que nous donnerons sur le diagnostic des polypes fibreux.
Aucune des maladies des parties génitales et des organes du bassin ne peut être aussi facilement confondue avec les corps fibreux de la matrice que l’engorgement chronique de l'utérus. Nous avons déjà indiqué, dans la pathologie de cette dernière affection, les caractères distinctifs nécessaires à connaître, et nous renvoyons à ce chapitre pour éviter des répétitions inutiles.
L'on ne pourrait confondre le corps fibreux avec des affections curcinomuteuses de la matrice que dans les cas tres-rares où il se serait développé à partir de la portion vaginale, soit dans la cavité du bassin, soit dans le vagin, lorsque sa surface était déjà en ellemème irrégulière et mamelonnce, ou qu’à la suite d'une ulcération ou d’une décomposition elle s'est couverte de saillies et d’enfoncements, En effet, dans un pareil cas, le diagnostic est, comme nous avons pu nous en persuader, une tâche très-difficile pour le méde-
cin, et l'on ne pourra le poser d’une manière certaine qu'après avoir examiné sous le microscope une portion de la tumeur détachée spontanément ou séparée artificiellement, Sauf ces cas exceptionnels, il suffira, pour distinguer les deux maladies dont nous parlons maintenant, de se rappeler que les corps fibreux qui se développent ordinairement au sommet ou dans la partie supérieure de l'utérus causent bien quelquefois nne hypertrophie et une tuméfaction de la portion vaginale, qui même est souvent couverte de petites ulcérations, mais qu'elle ne présente jamais un tel degré d’induration ni une destruction ulcéreuse si profonde que les infiltrations cancéreuses dont le point de départ est le plus souvent le col de l'utérus. — Des dépôls cancéreux sous-péritonéaux, s'ils siègent dans la partie supérieure de l’utcrus entre son tissu propre et l'enveloppe péritonéale, présentent souvent à la palpation abdominale une grande analogie avec les corps fibreux sous-perilontaux. Mais, si l'on considère que l’on ne rencontre de dépôts pareils isolés, sans affection cancéreuse simultanée d’autres organes, par exemple, du péritoine, du foie, de l'estomac. etc., que dans des cas Ires-rares, que leur marche est ordinairement beaucoup plus rapide, affectant plus profondément la santé générale de l'organisme et que les contractions douloureuses et les hémorrhagies, qui accompagnent si souvent les tumeurs fibreuses, manquent dans la plupart des cas, l'on n'aura plus de doutes sur la nature de la maladie. Il sera encore moins permis d’hesiter, si l'introduction de la sonde utérine ne fait reconnaître aucune altération de la forme et de la grosseur de la cavité de la matrice.
Tout ce que nous venons de dire s'applique aussi aux exsudations péritonéales adhérentes à l'utérus et formant dans son voisinage immédiat des tumeurs résistantes, qui, à la palpation et à l'examen interne, se font sentir comme des grosseurs plus ou moins volumineuses, dures et irrégulières. Leur connexion habituelle avec une peritonite puerpérale, et l'absence des symptômes partant de l'utérus, que nous avons déjà plusieurs fois mentionnés comme caractéristiques des tumeurs fibreuses, suffisent pour assurer le diagnostic. Il nous faut seulement rappeler ici que les exsudations péritonéales qui ont lieu dans le repli de Douglas ou dans l’excavation vésicoutérine ne présentent que très-rarement la forme sphérique, nettement limitée des corps fibreux, mais qu’elles forment des tumeurs plus aplaties sans surface mamelonnee, dont la dureté ne rappelle pas autant celle du bois.
Dans un cas d’ante- ou de retroflexion, l'on pourrait, à un examen superficiel, prendre pour une tumeur fibreuse le fond de l'utérus yrossi par un engorgement chronique, qui se présente à l’exploration comme une tumeur située devant ou derrière la portion vaginale, et cela d'autant plus facilement, que les flexions de l’utérus sont ordinairement accompagnées de contractions douloureuses, d'hémorrhagies, de leucorrhée, etc. Mais ici aussi le diagnostic ne sera pas difficile, car l’on reconnaît facilement les tumeurs fibreuses, même les plus petites, à leur immobilité et par le fait que l’on peut au toucher suivre le tissu de l'utérus depuis le col jusqu’au siege de la tumeur sans rencontrer une place plus souple et plus enfoncée, comme cela a lieu dans les flexions de l’utérus. L'emploi de la sonde, pour assurer le diagnostic, ne pourrait être nécessaire que dans le cas où l'extrémité du doigt n’atteindrait pas facilement une tumeur située devant ou derrière la portion vaginale et que l’on aurait reconnue au moyen du palper au travers de la paroi supérieure du vagin, car ici le toucher ne suflirait pas pour poser un diagnostic certain. Toutefois cela ne serait possible que dans les cas de flexion peu considérable ou de version fluxueuse du corps de Putérus, où le fond de cet organe ne descend pas assez, ou lorsqu’on aurait affaire à des tumeurs fibreuses plus élevées situées dans la paroi antérieure ou postérieure de l’utérus. Mais ici augmentation du volume de l'utérus, ordinairement sensible au palper, qui accompagne presque toujours ces tumeurs, faciliterait le diagnostic. A-t-on introduit la sonde dans un utérus affecté d’un corps fibreux, la tumeur ne changera pas de place, même après l'introduction complète de l'instrument, tandis que, dans une flexion de l'utérus, le corps de cet argane échappe au doigt explorateur des que la sonde a franchi le siège de linflexion.
Nous devons encore citer une sorte de tumeurs qui quelquefois ont été prises pour des fibroïdes de l’ntérus et dont le diagnostic différentiel présente souvent de grandes difficultés, ce sont les tumeurs ovariques. Nous devons tout d’abord envisager les cas où des tumeurs dures des ovaires (carcinomes, sarcomes, tumeurs fibreuses) simulent, justement par leur dureté, un corps fibreux de la matrice. Ceci est d'autant plus facile, que les tumeurs ovariques en question occupent souvent, dès le commencement, la ligne médiane du corps et qu’elles présentent une surface inégale et mamelonnée, comme on l’observe dans les corps fibreux de l'utérus formés par l’assemblage de plusieurs tumeurs. Le point le plus important pour le diagnostic
est qu’icı les souffrances ne sont pas, à beaucoup près, si intenses que dans les cas de tumeurs fibreuses de l'utérus, à moins que la tumeur ovarique n'ait atteint un volume très-considérable et ait été accompagnée de péritonites fréquentes. Un sentiment désagréable de pesanteur et de plénitude dans le bassin, une compression de la vessie et du rectum, des douleurs névralgiques dans les extrémités inférieures, voilà souvent tout ce que ressentent les malades, et les coliques utérines si pénibles, les ménorrhagies et les métrorrhagies, de même que la sécrétion abondante de la muqueuse utérine, manquent ordinairement ou on les rencontre tout au plus dans le cas, où une altération du tissu de l'utérus accompagne la maladie de l'ovaire. En outre, à l'exploration interne, on trouvera la portion vaginale, tantôt à l’état normal, tantôt tres-haute à la suite de l’élévation secondaire de l’utérus, raccourcie et comme rentrée dans la paroi supérieure du vagin, qui lui-même est considérablement allongé. Des tumeurs ovariques considérables causent en outre divers déplacements de l’uterus que l’on reconnaît par le toucher. Le plus souvent il est. repoussé vers le côté opposé à la tumeur, d’autres fois celle-ci se place au-dessus de l’utérus, ce qui le force alors à prendre une posilion presque horizontale, et, dans ce cas, l’on peut quelquefois, avec l'extrémité du doigt, suivre les contours de cet organe depuis la portion vaginale jusqu’à son sommet. Dans des cas exceptionnels, il arrive aussi que la tumeur, franchissant le détroit supérieur du bassin et se développant dans la cavité abdominale, repousse l’utérus à une telle hauteur au-dessus de la symphyse du pubis, que l'on peut, au travers de paroïs abdominales minces et peu tendues, reconnaître facilement les contours de la matrice et de la tumeur située derrière lui. Si l’on considère tout ce que nous venons de dire sur la manière dont l'utérus se comporte par rapport aux tumeurs ovariques, l’on sera, dans la plupart des cas, sûr de ne pas commettre des erreurs de diagnostic et l’on n’aura nullement besoin d’avoir recours à la sonde utérine dont l'emploi, lorsque l’on suppose la présence d'une tumeur fibreuse de l’uterus, devra toujours avoir lieu avec la plus grande précaution.
De même que les tumeurs dures des ovaires peuvent être prises pour des corps fibreux de l'utérus, il existe aussi des cas dans lesquels l’on pourrait facilement confondre, avec des kystes de l'ovaire, des tumeurs fibreuses ramollies, fortement infiltrées de sérosité ou
‚presentant des cavités remplies de liquide, et qui, au palper, sont souples, offrant souvent une fluctuation marquéc. Mais, sauf de très-
rares exceplions, l’on ne rencontre des tumeurs de cette nature que dans le issu propre de l'utérus ou sous la membrane muqueuse, et alors l’on observe toujours les symptômes mentionnés si souvent (coliques ulerines, métrorrhagies, etc.), de même que des alteralions dans la forme du segment inférieur de l'utérus et du col, ce que l’on ne rencontre jamais lorsqu'il s’agit de tumeurs de l'ovaire. Nous ne voulons cependant pas nier qu’il ne puisse exister des cas dans lesquels les gynécologistes, même les plus habiles, ne sont pas capables de poser un diagnostic certain, mais ils sont sûrement exceptionnels, et une observation attentive et prolongée de la marche de la maladie finira presque toujours par lever tous les doutes. Enfin l’on a souvent confondu avec une grossesse un utérus affecté d’une tumeur fibreuse. L'on commettra facilement une erreur pareille lorsque le fibroïde est profondément enseveli dans la substance de l'utérus, qu'il est très-friable et souple, que la forme de l’uterus est ovale et régulière, que la portion vaginale est considérablement raccourcie, et que peut-être encore, comme cela a lieu quelquefois pour les tumeurs fibreuses de l'utérus, l'on peut entendre le bruit uterin au travers des parois abdominales. Lors même que, dans la plupart des cas pareils, l’augmentation du volume de la tumeur est beaucoup plus lente que dans le cours d’une grossesse et que la maladie est ordinairement accompagnée d'accidents étrangers à une gestation normale, l’on ne peut pas nier que, dans de pareilles circonstances, le diagnostic ne présente souvent de grandes difficultés qu'une observation prolongée de la maladie pourra seule faire surmonter.
TERMINAISONS ET PRONOSTIC. Nous avons, en décrivant les caractères anatomiques des corps fibreux de l'utérus, déjà indiqué les metamorphoses que ces tumeurs peuvent présenter pendant la vie des malades. D'après notre description, l’on aura pu voir qu’une guérison naturelle par une résorption lente de la tumeur est un fait tout à fait exceptionnel que l’on n’observe qu'après un accouchement et dans des circonstances tout particulièrement favorables. Les cas dans lesquels le corps fibreux, à la suite d'une suppuration et d’une décomposition du tissu qui l'enveloppe, s’est détaché de la paroi de la matrice, et où, après être lombé dans la cavité de l'utérus, il a enfin été expulsé par les contractions de cet organe, sont tout aussi rares. On ne peut pas même considérer cette terminaison comme favorable, car, daus la plupart des cas, les hémorrhagies et les pertes abondantes qui l’accompagnent, les inflammations de l’uterus et du péri-
toine, et enfin la pyémie qui en résulte, menacent grandement la vie de la malade.
Mais, si les fibroïdes de l'utérus sont accompagnés de douleurs trèsvives et si une guérison naturelle ou avec le secours de l’art est trèsrare, il faut, d'un autre côté, convenir qu'ils ne subissent ordinairement pas des altérations capables d’affecter l’organisme entier, de manière à mettre immédiatement en danger la vie de la malade. En partant de ce point de vue, l’on peut compter les corps fibreux de l'utérus au nombre des tumeurs bénignes, et, en effet, il y a des cas dans lesquels la maladie continue pendant des années sans faire de sensibles progrès. Cela se voit surtout chez des femmes âgées, où la tumeur est privée du matériel nutritif nécessaire à son développement ultérieur, par suite de l'absence des congestions menstruelles. Il en est souvent de même pour des tumeurs sous-péritenéales qui sont ordinairement très-peu vascularisees; elles aussi ont un développement plus lent et restent souvent stationnaires lorsqu’elles ont atteint un certain volume. Le pronostic des corps fibreux est plus grave lorsqu'ils se développent chez une femme jeune et ayant encore ses règles et s'ils sont interstitiels, car alors le milieu dans lequel ils prennent racine peut, par le grand nombre et l'importance de ses vaisseaux, pourvoir abondamment à leur nutrition. Cette sorte de tumeurs atteint toujours le volume le plus considérable, et, de même que les tumeurs sous-muqueuses, elles menacent d’autant plus la santé, que les hémorrhagies souvent abondantes qu’elles occasionnent appauvrissent continuellement la masse du sang et minent les forces des malades. Une issue mortelle, immédiatement à la suite d’une hémorrhagie, doit être regardée comme une exception; du moins, malgré le grand nombre de tumeurs fibreuses que nous avons traitées, nous ne l'avons observée qu’une fois. Par contre, ıl est trèsfréquent de voir les pertes de sang considérables amener un marasme prématuré et des maladies consécutives incompatibles avec la continuation de la vie.
Dans tous les cas, après avoir une fois reconnu d’une manière certaine la présence d’une tumeur fibreuse, il faut poser un pronostic défavorable, car l’expérience a suffisamment démontré que les souffrances intenses causées par cette maladie ne sont pas susceplibles d’être guéries d’une manière durable.
Lors même qu'il existe des observations d’après lesquelles la présence d'un corps fibreux dans l'utérus n’empèche pas la conception, l'on peut pouriant prétendre que ce sont des cas exceptionnels et
que la maladie, au moins lorsqu'elle a atteint un haut degré, est accompagnée de stérilité. Si même une conception a eu lieu, les hémorrhagies causées par la tumeur et augmentées par l'hyperémie physiologique des parois de l’utérus sont une cause fréquente d’avortement, et, si ce dernier n’a pas lieu, la dilatation irrégulière des parois de la matrice peut, à la suite d’une distension trop forte, limitee sur quelques points, donner lieu à des dechirures et même à des ruptures complètes du tissu de l'utérus.
TRATEMENT. D'après ce que nous avons dit sur la marche et les terminaisons de la maladie qui nous occupe, il est évident que lon n'obtiendra pas facilement une guérison radicale. L’on recommande souvent diverses méthodes de traitement et différents remèdes pour activer la résorption, parmi lesquels l'emploi de l'iode et de ses preparations, les bains de mer et les bains salins riches en iode ou en brôme, occupent la première place. Mais, si nous voulons rester fidèle à la vérité, nous devons avouer que nous ne nous souvenons d'aucun cas dans lequel, avec les moyens indiqués ou avec d'autres, nous avons obtenu la guérison complète d'un corps fibreux ; et, si, de différents côtés, l’on cite des cas heureux de guérison, nous devons, si vraiment la tumeur a disparu, avoir des doutes sur la justesse du diagnostic quant à la nature fibreuse de cette dernière. Nous croyons même qu’il n’est pas possible, par des moyens thérapeutiques, des bains, etc., d'obtenir une diminution sensible du volume d'un veritable corps fibreux, et il est très-probable que, dans les cas où la tumeur semble être plus petite après un traitement prolongé, il faut rapporter cette réduction de volume à la diminution du tissu hypertrophié de l'utérus, résultat que l’on peut vraiment obtenir par les moyens que nous venons d'indiquer. Du reste, il est certain que ce succès, apparemment sı peu important, est capable de modérer sensiblement, et même pour un temps assez long, les souffrances des malades, en tant que cette diminution du volume de l'utérus, nonseulement suflit pour faire disparaître plusieurs des symptômes si génants de la compression, mais peut encore, comme le démontre l'expérience, modérer les coliques utérines si douloureuses. Le rétrécissement du calibre des vaisseaux des parois de l'utérus et la disparition des troubles de la circulation causés par la compression de la matrice font quelquefois sensiblement diminuer les hemorrhagies. C'est pour ces motifs que nous nous prononçons aussi en faveur d'une méthode activant la résorption, ct, d’entre les moyens qui rentrent dans cette catégorie, nous préférons l'emploi de bains de
siége ou de bains entiers d’eau tiède mêlés avec une eau mère naturelle ou artificielle, et le séjour dans les bains de Kreuznach, Kissingen, Reichenhall, Krankenheil ou d’autres eaux salines. L’action de ces bains sera renforcée par des frictions d’un onguent d’iode ou de brôme sur la région de la tumeur et par l'application sur l’abdomen de linges plusieurs fois repliés et trempés dans de l’eau mère tres-chaude. Enfin nous devons encore mentionner le procédé recommandé par Rigby, que nous avons plusieurs fois employé avec un avantage incontestable. Il consiste à injecter dans la cavité utérine un onguent mercuriel, mêlé avec de l’ıodure de potassium, fondu sur le feu et ensuite en partie refroidi. Dans deux cas où nous eümes l'occasion d'employer plusieurs fois ce remède, la diminution du volume de l’utérus fut frappante et rapide, et elle fut accompagnée d'une amélioration durable de l’état des malades. Nous n'avons jamais obtenu aucun résultat de l’emploi à l’intérieur de l’iode et des eaux minérales iodees.
Des émissions sanguines locales souvent répétées favorisent beaucoup la diminution du volume de la matrice que l’on cherche à obtenir par les moyens indiqués. l’on ne devra jamais les négliger lorsque lhypertrophie périodique de la matrice, qui précède ordinairement la menstruation et qui est souvent accompagnée d’une exacerbation de tous les symptômes, indique d'une manière certaine la présence de la congestion utérine, car justement cette augmentation de la circulation procure à la tumeur en plus grande abondance les elements dont elle se compose. Dans de pareils cas, l'application répétée de sangsues sur le col est, d’un côté, la meilleure prophylaxe contre le développement ultérieur de la tumeur, et, de l’autre, l'on obtient presque toujours par ce moyen une diminution des douleurs. Nous avons même plusieurs fois fait l’expérience qu'il n’y a aucun moyen qui prévienne plus sûrement Ile retour et la longue durée des ménorrhagies et des metrorrliagies que ces émissions sanguines, auxquelles l’on pourra toujours avoir recours, tant qu’un haut degré d’anémie n’est pas une contre-indication certaine.
Si l’on rencontre cette dernière maladie, l'on devra s’eflorcer d’améliorer la nature du sang au moyen d’un régime convenable et de préparations ferrugineuses, et, des que l’on v sera parvenu, l'on passera à de légères émissions sanguines dans la partie inférieure de l'utérus. Nous pouvons même recommander ce procédé comme un hémostatique direct, car nous possedons un nombre considérable d'observations où des hémorrhagies utérines peu abondantes, mais
de longue durée, qui avaient opiniätrement résisté à tous les remèdes employés contre elles, cessèrent immédiatement après l'application de quelques sangsues à l’orifice utérin.
Si les remèdes que nous avons indiqués jusqu'ici ne suffisent pas pour modérer les douleurs périodiques causées par la distension du tissu de l'utérus, il faudra avoir recours à des moyens purement palliatifs. S'il n’y a pas grande tendance aux hémorrhagies, un bain tiède atteindra le plus vite le but; mais, quand on ne pourra pas l’ordonner à cause de la présence ou de la crainte d’une hemorrhagie, l’on se servira des remèdes narcotiques, que l’on fera prendre à l'intérieur ou bien sous forme d'onguent ou de lavement.
Des ménorrhagies ou des métrorrhagies abondantes nécessitent l’emploi d’injections froides, contenant quelquefois un moyen styplique, comme, par exemple le perchlorure de fer, l’alun, l’ergoline, etc., ou, dans les cas extrêmes, l'introduction dans le vagin d'un tampon de charpie ou d’un morceau d'éponge. l’armi les médicaments internes, les acides, le seigle ergoté, le rataııhia et le tanin sont les plus sûrs, et, dans plusieurs cas, nous avons eu de prompts résultats en ordonnant en lavement une infusion d’ergot de seigle. La leucorrhée, souvent très-abondante. qui répand quelquefois une odeur desagréable et qui manque rarement à la suite d’une tumeur fibreuse de l'utérus, exige la plus grande propreté des parties génitales, et, pour cela, des injections et des bains de siège. Il nous faut ici faire observer que de l’eau à une température trop basse provoque souvent des contractions douloureuses de l'utérus; c’est pourquoi ıl vaut mieux commencer par une température plus élevée et diminuer seulement petit à petit la chaleur de l'eau. Il ne faut pas penser à une guérison radicale de la leucorrhee, à cause de l’hyperémie de la membrane muqueuse qui accompagne toujours les corps fibreux. Sı, dans le courant de la maladie, l’on observe les symptômes d'une péritonite partielle, l’état anémique des malades est ordinairement une contreindication à une saignée abondante pratiquée sur la paroi abdominale, et l’on se voit réduit à employer des remèdes narcotiques, des bains tièdes et des cataplasmes dissolvants, pour modérer les douleurs intenses. Quelquefois, dans des circonstances pareilles, quelques sangsues appliquées sur le col rendent de prompts services.
Il en est de même lorsqu'une tuméfaction congestive ou une augmentation très-rapide du volume de la tumeur causent une forte compression de l'utérus sur les parties avoisinantes. L’on réussira
peut-être quelquefois à repousser au-dessus du détroit supérieur du bassin la tumeur serrée dans la cavité pelvienne; mais il ne faut nullement considérer cela comme la règle.
Dans ces derniers temps, l’on a, de plusieurs côtés, proposé et exécuté une opération pour enlever les corps fibreux de l'utérus. L'on a voulu éloigner ces tumeurs, ou par la cavité abdominale, après avoir préalablement fait la laparotomie, ou par le vagin. L'expérience a déjà depuis longtemps rejeté la première de ces méthodes, car l’on né reconnait pas un seul fait constaté où une femme opérée de cette manière ait survécu; le second procédé paraît aussi n’ötre justifié que dans des cas très-rares, et, quant à nous, nous ne l'emploierions que lorsque la tumeur partant de la portion vaginale ferait librement saillie dans le vagin. Nous ne nous déciderions pas facilement à procéder à l’extirpation d'un corps fibreux sous-muqueux, comme l’ont proposé Amussat, Kiwisch et d'autres, non-seulement parce que nous regardons cette opération comme très-hasardée et dangereuse, mais aussi parce que nous n'avons aucun moyen de nous convaincre d'avance de la possibilité de son exécution. L'on n’a, du reste, recommande l’extirpation de ces tumeurs que dans le cas où une hémorrhagie abondante menacerait la vie de malades déjà anemiques. Mais, si l’on considère que les cas dans lesquels l’on ne parvient pas à arreter une hemorrhagie pareille sont extrêmement rares, et que, d'un autre côté, l’on ne peut jamais calculer la perte de sang qui résultera de l'opération et qui toujours sera considérable, l’on arrivera sûrement à la conviction que le procédé en question, si jamais il est indiqué et justifié, ne le sera que très-rarement.
B. Polypes fibreux de la matrice.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Les polypes fibreux de l'utérus sont des néoplasmes ordinairement pyriformes, cylindriques, ou quelquefois aussi complétement sphériques, adhérents aux parois de l'utérus par un pédicule relativement étroit. Ils sont, en grande partie, formés de tissu cellulaire et ne diffèrent, au fond, des corps fibreux, que nous venons de décrire, que par le fait que toute leur masse fait saillie dans la cavité ulerine et qu’ils sont pédiculés, tandis que, pour les corps fibreux, même les sous-muqueux, une partie plus ou moins grande de la tumeur est toujours cachée dans le tissu propre de l'u-
térus.
La structure de ces tumeurs varic d'après leur vascularisation
9206 rATHOLOGIE ET TRÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATRICE.
plus ou moins abondante et d’après la direction primitive des fibres. Souvent la surface du polype est unie, sans sillons ni élévations; il est comme formé d’une seule masse, et, dans ce cas, il n’est pas rare, comme dans certaines formes des corps fibreux, de rencontrer une organisation concentrique autour d’un seul centre. Les polvpes sont ordinairement très-durs, peu vasculeux, et le plus souvent presque sphériques. D'autres fois la direction des fibres est plutôt parallele ou divergente, rayonnante; elles entourent un nombre considérable de vaisseaux, souvent d'assez gros calibre, et il n’est pas rare, dans ce cas, que la face de la tumeur, tournée du côté de l’orifice uterin, soit irrégulière, découpée à plusieurs endroits, ou même profondément sillonnée. Lorsque les éléments qui la composent présentent une pareille organisation, la tumeur est ordinairement allongée, pyriforme, cylindrique, en forme de massue, et sa consistance est moins ferme.
Le pédicule des polypes est tantôt nettement séparé du reste de la tumeur, tantôt son épaisseur augmente petit à petit, et le passage est insensible. Sa grosseur varie, du reste, beaucoup; mais, en gendral, l'on peut dire qu'elle est, pour les polypes allongés, moins forte que pour ceux dont la forme est ronde. sphérique ; ceux-ci, en ellet, sont souvent attachés à la surface interne de l'utérus par un pedicule dont l'épaisseur atteint souvent trois à quatre centimètres. Le plus souvent, le pédicule est simple, mais il existe pourtant des cas où il est comme divisé en deux ou même trois racines.
L'insertion a ordinairement lieu à la partie supérieure du corps de l'utérus, et, d’après nos observations, plus souvent à la paroi postérieure qu’à l'antérieure. Il est plus rare de voir des polvpes fihreux adhérer au col ou à l'orilice de l'utérus, où l'on rencontre plus fréquemment les polypes muqueux, dont nous parlerons dans la suile. La grosseur des polypes fibreux est tres-differeute et varie depuis celle d'un pois à celle d’une tête d'enfant et au delà.
Les altérations de l’utérus résultant de la présence d’un polype volumineux sont à peu près les mêmes que celles que nous avons eu l’occasion de décrire en parlant des caractères anatomiques des corps fibreux. La dilatation de la cavité de l'utérus, l’hypertrophie de ses parois et leur augmentation de volume, l’inflammation catarrhale de sa membrane muqueuse, augmentent à raison du développement du polype. et la différence la plus importante que présente la matrice est que le raccourcissement de la portion vaginale et l'ouverture de l'orifice sout plus prompts pour un polype que pour un corps
fibreux. Ces alterations de la partie inférieure de l’utérus résultent, comme dans le cours d’un accouchement, en partie des contractions assez fortes des parois de l’utérus et en partie de la dilatation de l’orifice, à la suite de la pression exercée par la tumeur qui toujours augmente dans cette direction. Les contractions repoussent avec force le polype contre l’orifice, et ainsi il arrive que, après une durée plus ou moins longue de la maladie, on le voit en partie ou même complétement, lorsque le lieu de son insertion est dans la partie inférieure de la matrice, descendu dans le vagin à travers l’orilice dilate. Quelquefois même, lorsqu’il a atteint un volume considérable, il remplit presque entièrement la cavité du bassin.
La plus grande vascularisation du parenchyme et de là muqueuse de l’uterus et l’engorgement chronique de cet organe, résultant des troubles de la circulation, sont souvent la cause de ruptures de vaisseaux et d’hemorrhagies, que l'on reconnait encore, à l’autopsie, à la présence, à l’intérieur de l'utérus, de caillots sanguins plus ou moins volumineux.
Les polypes de grande dimension causent toujours une compression des organes voisins, particulièrement du rectum et de la vessie. En conséquence, l’on ne s’etonnera pas que la circulation subisse dans ces organes diverses altérations, qui, à leur tour, sont la cause de la dilatation variqueuse des veines, de l’hyperémie chronique et de l'hypersécrétion catarrhale de la membrane muqueuse. Les polvpes fibreux peuvent présenter toutes les mêmes métamorphoses que les corps fibreux. Le plus souvent on observe une suppuration et une dissolution superficielles de la tumeur, et cela surtout lorsque le po- Ivpe, après avoir franchi l'orifice utérin, demeure longtemps dans le vagin et qu'il est exposé à l'influence de l'air atmosphérique et des différentes matières, déjà en décomposition, sécrétées par les organes génitaux. Il est rare de rencontrer une altération gangréneuse, une mortification du tissu des polypes; nous ne l'avons observée qu'une seule fois dans un cas où un polype presque aussi gros que la tête d’un enfant avait subi pendant longtemps une forte conıpression de la part des parois du bassin. Nous n'avons jamais vu l’ossification d’un polype, tandis qu’on l’observe souvent dans les corps fibreux; mais nous ne voulons cependant pas nier la possibilité de son existence. La formation des cavités remplies de sang est de même beaucoup plus rare dans les tumeurs en question que dans celles que nous avons décrites précédemment. Pendant la srossesse, les polypes fibreux présentent souvent une augmentation et
une dilatation de leurs vaisseaux, à la suite de laquelle ils augmentent souvent promptement de volume et paraissent en mème temps ramollis et tumefies; ce n’est cependant pas toujours le cas, comme quelques auteurs l'ont prétendu. À l'appui de ce que nous venons de dire, nous pouvons ciler le cas d’une femme chez laquelle, déjà avant la conception, nous avions diagnostiqué un polype plus gros qu'un œuf de pigeon, qui pendant la grossesse rentra complétement dans la eavité utérine, et qui, après un accouchement à terme, presentait exactement le mème volume que précédemment.
SYMPTÔMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. Les premiers symptômes sont ordinairement des désordres dans le cours de la menstruation et de la sécrétion muqueuse de l’uterus. La menstruation revient d'abord à des intervalles singulièrement rapprochés, elle est ordinairement abondante, et le sang qui s'écoule renferme des caillots plus ou moins considérables. Dans les intervalles, la sécrétion muqueuse de l'utérus est généralement plus abondante, et souvent l’on rencontre déjà, dans cette période de la maladie, un écoulement parfois copieux d’un liquide rougeätre semblable à celui qui s'écoule d’un morceau de viande fraîche. I} se détache aussi souvent des lambeaux plus ou moins grands de la muqueuse utérine.
Après une durée plus ou moins longue des symptômes locaux. l’anémie devient toujours plus apparente, et ıl n'est pas rare que des malades affectés de polypes de l'utérus se plaignent au médecin de palpitations de cœur, de céphalalgie, de cardialgie, de lassitude, de dypsnée, etc., en un mot de toute la longue série des symptômes de l'anémie, et ne mentionne qu’en passant l’affection des organes génitaux.
Le temps de l’apparition et le degré de violence des douleurs causées par les polvpes de l’uterus varient beaucoup. Nous nous souvenons même d'avoir vu des femmes, aflectées de polypes de la grosseur d'un œuf d'oie Jusqu'à celle d’une tête d'homme, nier absolument toute douleur, fait qui, comme nous le verrons plus tard, n'est pas sans importance pour le diagnostic différentiel des polypes et des corps fibreux interstitiels.
Les douleurs causées par la présence d’un polvpe de la matrice ont le caractère des coliques uterines; ce sont des contractions douloureuses semblables à celles de l'enfantement, partant du sacrum et s'irradiant vers l'hypogastre el jusque vers les cuisses. Dans plusieurs des cas que nous avons observés, les contractions de l'utérus qui donnateut lieu à ces paroxısmes étaient si internes, que nous
pümes facilement les constater, tant par la dureté du corps de l’utérus que par le rétrécissement de l’orifice et de la tension de ses bords. |
Dans le courant de la maladie, les symptômes causés par la compression de la tumeur volumineuse sur les ofganes du bassin, et principalement sur le rectum, viennent se joindre à ces contractions douloureuses. Une constipation opiniâtre, la dilatation variqueuse des veines du rectum, et souvent des hémorrhoïdes douloureuses, accompagnent la maladie en question. Il est plus rare que les fonctions de la vessie soient troublées; en effet, quelques-unes de nos malades seulement se plaignirent d’un besoin fréquent d’uriner, et exclusivement celles chez lesquelles le polype avait atteint un volume très-considérable. Nous croyons devoir expliquer l'immunité relative de la vessie par le fait que, après être sortie de l’utérus, la tumeur s'accroît ordinairement en arrière, dans la direction du sacrum, et comprime ainsi le rectum avant la vessie.
Si tous les symptômes que nous venons d'indiquer se retrouvent chez la plupart des malades affectées de polypes utérins, ils ne suflisent cependant pas pour poser un diagnostic certain, et l’on ne pourra y arriver que par un examen interne tres-atientif. Nous ne nous dispensons jamais de palper l'hypogastre ; cependant nous ne croyons pas que ce moyen soit véritablement utile au diagnostic, car nous avons plusieurs fois pu nous convaincre que, malgré la présence dans le vagin de polypes de la grosseur du poing, l’on ne reconnaissait à la palpation aucune augmentation du volume de la matrice, et, lors même qu’on l’eüt démontrée, l’on ne serait pas en droit d'admettre d’une manière certaine la présence d'un polype. Cette méthode n'aura de valeur reelle que dans les cas où il s'agira de diagnostiquer un polype intra-utérin d'un corps fibreux interstitiel.
La chose principale est, comme nous l’avons déjà dit, un examen interne attentif et exact.
Le résultat de lexploration différera suivant que le polype se trouve encore dans l’utérus ou qu'il est déjà plus ou moins descendu dans le vagin.
Lors de la présence du polype intra-utérin, la partie inférieure de l’uterus accessible au toucher est plus ou moins dilatée à raison du volume de la tumeur, elle est ordinairement tres-compacte et résistante, et la portion vaginale, généralement légèrement déviée en arrière, est raccourcie, elle a même quelquefois complétement disparu, et, dans
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ce cas, l’orifice est souvent assez ouvert pour laisser passer le doigt explorateur. Il rencontre alors directement le corps dur renferme dans la cavité utérine, et, si les bords de l’orifice sont quelque peu souples et extensibles, l’on peut souvent entourer du doigt la base de la tumeur et se procurer ainsi une idée approximative de sa forme et de son volume. Chez des femmes qui n’ont pas encore eu d'enfants, les bords de l’orifice sont dans cette période de la maladie ordinairement si distendus, appliqués si exactement sur la tumeur contenue dans la cavité de la matrice, que l’on peut à peine introduire la pointe du doigt à une profondeur de cinq à dix millimètres. Cependant, dans des cas pareils, la simple certitude de la présence d'une tumeur compacte, donnant lieu à des hémorrhagies de longue durée et à une leucorrhée abondante, suflit quelquefois pour assurer le diagnostic.
Mais, si le museau de tanche est hermétiquement fermé, le diagnostic sera incertain, car les symptômes qu'observe le médecin et dont la malade se plaint sc rencontrent aussi dans d’autres maladies de l'utérus.
L'on pourrait, en premier lieu, confondre les polypes avec l’engorgement chronique de l'utérus. Cette maladie est en effet tres-frequente; mais, pour éviter une erreur de diagnostic, il faut se rappeler que l'on rencontre tres-rarement dans l’engorgement de l'utérus des hémorrhagies si abondantes, que celles qui accompagnent les polypes, et que le raccourcissement et la diminution de la portion vaginale ne sont jamais si considérables dans l’engorgement que daus la maladie qui nous occupe. Au contraire, l’hypertrophie de l’utérus qui accompagne l’engorgement est plus prononcée dans le col de la matrice, que l’on trouve plus volumineux, tumétié et ordinairement tr&s-compacle.
Les polypes et les corps fibreux des parois de l’utérus sont les uns et les autres accompagnés de la dilatation de la matrice, d’hemorrhagies abondantes et de contractions douloureuses; cependant la dilatation de l’utérus causée par les polypes est plus régulière, et nulle part, à moins que les deux maladies ne se compliquent l’une l’autre, l’on ne découvre à la surface de l’utérus une tumeur limitée, sphérique, mamelonnée, de telle sorte que la palpation de la matrice permet d’exclure avec certitude la présence d’un corps fibreux sous-péritonéal. Il faut peut-être en excepter les cas où une tumeur semblable siegerait à la partie postérieure et supérieure de l’utérus, et ne serait accessible ni au travers des parois abdominales, ni par le vagin, ni
par le rectum. Il ne resterait alors plus qu'à décider si les symptômes que l’on observe ne pourraient pas résulter de la présence d’un corps fibreux interstitiel ou sous-muqueux. L'expérience que nous avons faite que les corps fibreux interstitiels sont accompagnés de douleurs tres-intenses, mais d’hemorrhagies ordinairement peu abondantes, n'est pas ici sans importance, et, quant au diagnostir différentiel d’un corps fibreux sous-muqueux et d’un polype intrautérin, nous possédons un moyen suffisant dans la dilatation forcée de lorifice uterin par l'introduction de morceaux d’éponge préparée.
Nous avons décrit dans le second chapitre de ce livre le procédé que nous employons pour l'application de l'éponge préparée.
L'éponge, introduite de cette manière, provoque ordinairement, quelques heures déjà après son application, des contractions dont l'intensité augmente toujours et qui sont accompagnées d’une dilalation toujours croissante de l’orifice uterin. L’eponge tombe alors Jans le vagin, et il faut la remplacer par un nouveau morceau jusqu'à ce qu'on ait obtenu la dilatation nécessaire pour le but que l’on se propose. Nous pouvons vivement recommander ce procédé, que nous avons eu l’occasion d’essayer plusieurs fois, et cela non-seulement parce qu'il facilite singulièrement le diagnostic, mais aussi parce que, après son application, l'on peut quelquefois parvenir à ex- Uürper un polype qui, sans cela, aurait encore séjourné longtemps dans l'utérus.
Lorsque l'on a, de cette manière, mis à découvert un polype intrautérin, et que la tumeur est accessible au toucher, il faut alors reconnaître si elle est vraiment pédiculée ou si l'on a affaire à un corps libreux sous-muqueux faisant saillie dans la cavité de l'utérus. Si l'insertion de la tumeur est à la portée du doigt explorateur, le diagnostic ne présentera aucune difficulté. Mais, lorsqu'il w’en est pas ainsi, soit à cause de l’etroitesse de l’orilice et de la dureté deses bords, soit à cause d'une insertion trop élevée, l’on peut essayer d’éclairer le diagnostic au moyen de la sonde utérine. Nous devons cependant ajouter que cette méthode ne nous a donné que quelquefois un résultat satisfaisant. Nous avons bien, dans la plupart des cas, reconnu le lieu de l'insertion, cependant nous ne fümes pas, à beaucoup près, toujours capable de nous faire une idée nette du mode d'insertion et principalement de l'épaisseur du pédicule.
Nous avons quelquefois réussi à déterminer ce dernier point pur le procédé suivant : nous saisissions, au moyen d’une pince à polypes
ou d’une pince à crémaillère, la partie de la tumeur située dans l’orilice uterin, et lui faisions décrire plusieurs fois un mouvement de demi-rotation. Si le pédicule de la tumeur était mince, elle suivait avec facilité les mouvements de l'instrument, tandis que, lorsque le pédicule était épais, ou lorsque la tumeur était un corps fibreux, un obstacle considérable s’opposait à nos manipulations.
Il est important, pour distinguer un polype à large base d'an corps fibreux, de se rappeler que la plupart des polypes ont une forme allongée, semblable à une massue, de telle sorte que le doigt explorateur, suivant les contours de la tumeur, pourra ordinairement reconnaître la diminution progressive de son épaisseur. Du reste, il ne faut pas oublier que les corps fibreux, lorsqu'ils ne sont pas très-volumineux, ne font que tres-rarement dans l'utérus une saillie assez considérable pour être accessibles au toucher. On ne se trompera donc généralement pas si l'on prend pour un polype fibreux, et non pour un corps fibreux, une tumeur compacte reposant sur la partie inférieure de l'utérus et que la pointé du doigt peut atteindre.
Les polypes sortis de l'utérus et pendant dans le vagin présentent moins de diflicultés quant au diagnostic; car l’on peut facilement atteindre la tumeur, en suivre assez haut les contours, et quelquefois même arriver jusqu'à l’orilice utérin qui entoure le pedicule. Neanmoins il est aussi des cas où le diagnostic de ces tumeurs extra-utérines présente certaines dillicultés.
Les maladies qui peuvent en imposer sont avant tout les inversions de l'utérus, qui plusieurs fois ont été prises pour des polypes et réciproquement.
Ici l’amnanèse est souvent très-Importante pour le diagnostic. Personne, en effet, ne pensera à la présence d’une inversion, si la malade n’a jamais accouché, ou si, depuis le dernier accouchement, il s’est écoulé un temps considérable avant l'apparition des symptômes d’une maladie de l’utérus. Il sera aussi très-peu probable que l’on rencontrera un renversement de la matrice lorsque l’accouchement a jusqu'alors toujours été normal, ou au moins n’a pas été accompagné des accidents et des désordres qui sont la cause ordinaire des inversions. L’exploration externe est aussi importante pour le diagnostic, car, lorsqu'on aura, au travers des parois abdominales, reconnu une augmentation du volume de l'utérus, on exclura par là même la possibilité d'une inversion.
Mais, si les moyens indiqués ne suflisaient pas pour fixer le diagnostic, il ne faudrait jamais négliger l'exploration avec la sonde
utérine. L’on pourra en effet presque toujours, malgré la présence d'un polype, introduire la pointe de la sonde assez avant dans l’uterus pour constater la dilatation de sa cavité, tandis que, dans le cas d’une inversion, la pointe de l'instrument rencontrera, d’abord après avoir franchi l’orifice, un obstacle dans la paroi renversée de l’ulerus. Il ne faut cependant pas oublier que, même lors de la présence d'un polype, l’on peut rencontrer un pareil obstacle, si par hasard l'on dirige la pointe de l'instrument juste sur l’inserlion du polype. En conséquence, lorsqu'un pareil obstacle se sera présenté, l'on fera bien d'introduire l’instrument à plusieurs reprises et dans des directions différentes.
Il est sûrement très-rare que l’on prenne un polype volumineux descendu dans le vagin pour un utérus grossi. Cela ne serait possible que lorsque des parties plus ou moins grandes de la tumeur se seraient détachées, à la suite d’une ulcération et d’une putrefaction, et que le polype présenterait alors à sa surface inférieure un enfoncement plus ou moins profond, que, à un examen peu attentif, l’on pourrait confondre avec le col utérin entouré de matière cancéreuse. Mais, comme dans ce cas il sera ordinairement possible de remonter dans le vagin, le long de la tumeur, jusqu'à l’orifice uterin, quelquefois il est vrai très-élevé, l’on ne commettra pas facilement cette erreur de diagnostic, pour peu que l’on ait quelque habitude dans l’exploration.
A cette occasion, nous voulons mentionner un cas où la surface inférieure d’un polype utérin présentait une particularilé que nous n’avons observée qu’une seule fois, et dont nous n’avons nulle part trouvé une description. Dans ce cas, l’organisation primitive des fibres de la tumeur formait une fente ressemblant tellement à l’orifice utérin, qu’au premier abord nous pümes prendre le polype pour l'utérus hypertrophie et descendu assez profondément dans le bassin. Mais, dans ce cas aussi, la présence du véritable orifice entourant le pédicule de la tumeur ne laissa aucun doute quant au diagnostic.
Il faudrait n’avoir aucune experience pour confondre avec une chute de matrice un polype pendant au devant des parties génitales externes, car, dans une descente de matrice, un examen quelque peu attentif fait toujours facilement reconnaître l'orifice uterin.
Pronosric. Nous avons déjà décrit plus haut les altérations que les polypes fibreux peuvent présenter pendant la vie des malades. Il résulte clairement de cette description qu’une guérison pour ainsi dire
naturelle de ces tumeurs, à la suite d’un détachement spontané, est excessivement rare. Un pareil détachement n’a lieu que lorsque le pédicule d’une tumeur très-volumineuse, descendu dans le vagin ou au-devant des organes génitaux externes, est déchiré par le propre poids de la tumeur, ou lorsqu'il est coupé petit à petit par les contractions spasmodiques de l’orifice agissant à la manière d’une ligature. Enfin, il peut arriver qu’une suppuration, une décomposition superficielle de la tumeur s’étende jusqu’au pédicule, et amène ainsi une destruction de la masse entière du polype. Lorsqu'une fois le pedicule est séparé, les contractions de l'utérus suffisent ordinairement pour expulser de sa cavité le corps étranger, et, s’il n’est pas très-volumineux, les contractions du vagin, renforcées par la pression abdominale, sont assez fortes pour achever l'expulsion du néoplasme.
C’est sûrement à des cas pareils que se rapportent un grand nombre d’observations, la plupart anciennes, d’après lesquelles l’on aurait pu expulser, de cette manière, des corps plus ou moins volumineux, charnus, et même quelquefois ossifiés, auxquels l’on avait donné le nom de calculs utérins.
La suppuration et la décomposition des polypes utérins, sans parler des hémorrhagies abondantes qui les accompagnent souvent, peuvent exercer une action nuisible sur tout l'organisme. La sanie corrosive, qui vient ainsi en contact avec les parois de la matrice, cause une inflammation parenchymateuse, à la suite de laquelle l’on observe souvent, dans les vaisseaux de cet organe, l'état particulier que l'on a désigné sous le nom de phlebite utérine, et enfin des accidents pyémiques avec terminaison léthale.
Nous avons même rencontré dans un cas, à la suite d’une inflammation sphacéleuse du tissu utérin, une perforation complète après laquelle il se développa une péritonite mortelle.
Mais, laissant même de côté ces dégénérescences assez rares der polypes de l'utérus, il n’y a pas de doute que ces tumeurs doivent, après une longue durée, amener tôt ou tard une diminution sensible des forces, à la suite des pertes de sang plus ou moins copieuses el de la sécrétion plus abondante et continuelle de la muqueuse des organes génitaux. ll est vrai que la vie n'est pas pour cela immédiatement en danger ; cependant il en résulte nécessairement un marasm accompagné des symptômes les plus variés, et particulièrement de ceux de l'anémie. La grosseur du polype ne donne pas toujours une mesure de l'influence fächeuse qu’il exerce sur l'ensemble de l’orga-
nisme, car il n’est pas rare de voir de petits polypes, de la grosseur d'un œuf de pigeon à celle d’une petite pomme, donner lieu à des hémorrhagies plus considérables que des tumeurs de la grosseur d’un œuf de poule jusqu’à celle d’une tête d'homme. En général, ils sont, sous ce rapport, beaucoup plus dangereux chez des femmes jeunes, ayant encore leurs règles, que chez celles qui ont dépassé l'âge critique, et chez lesquelles les congestions menstruelles ont tout à fait cessé, ou du moins n’ont plus la même intensité. Il est remarquable que, même chez les femmes âgées, les hémorrhagies, causées par la présence de polypes utérins, se répètent exactement aux périodes menstruelles observées auparavant, et nous avons souvent rencontré des femmes, agées de plus de cinquante ans, qui croyaient encore avoir leurs règles, tandis qu’à l'exploration l’on reconnut que la cause des hémorrhagies était la présence d’un polype, après l’extirpation duquel les pertes de sang cessèrent complétement.
Il résulte de ce qui précède que la présence d’un polype de lutérus est incompatible avec une bonne santé, et que l’on ne peut avoir aucune espérance de guérison complete avant l’extirpation de la tumeur. Lorsque l’on y a réussi, l'on peut considérer la malade comme guérie, ou au moins à peu près, car les dernières recherches sur ce sujet ont démontré, d’une manière indubitable, qu'une fois le polype extirpé il n'y a pas de récidive; même les restes du pédicule, qui peuvent avoir demeuré dans l'utérus, disparaissent peu de temps après l'opération et se confondent avec le tissu propre de cet organe, ou ils sont expulsés par la suppuration qui accompagne la cicatrisation de la plaie. Dans les cas où, au bont d’un temps plus ou moins long après l’extirpalion d’un polype, il s’en montre un nouveau, l’on peut toujours admettre que ce n’est pas une récidive du précédent, mais une tumeur qui commença à se former en même temps que l’autre et ne se développa qu'après l'opération, ou bien son origine remonte à une époque plus ou moins longue après l’extirpation.
TRAITEMENT. Quant au traitement des polypes, tout le monde est maintenant d'accord que la seule possibilité de guérison est l’extirpation. Jusqu’à aujourd’hui les chirurgiens et les gynécologistes n’ont pas pu s'entendre pour décider quel est, d’entre les procédés opératoifes connus, celui qui offre les plus grands avantages. Tandis que les uns, principalement les médecins anciens, préfèrent la ligature à l’excision et à la torsion ; d’autres estiment davantage ces deux dernières méthodes.
246 rPA1WHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATRICE.
En considérant celte question d'une manière impartiale, l’on arrive à la conclusion, qu'aucune des trois méthodes indiquées n’est également bonne dans tous les cas, et que les chances de succès des différentes méthodes dépendent de la situation intra ou extra-utérine de la tumeur, de son volume, de l'épaisseur de son pédicule et de la facilité avec laquelle on peut atteindre le lieu de son insertion.
Vu le grand nombre des malades que nous avons traitées et opérées, nous osons nous prononcer sur la valeur et l'utilité des différentes opérations. Nous ne croyons cependant pas avoir prévu tous les cas possibles, que nous n'avons pas observés jusqu'ici, et en avoir tenu compte autant qu'on pourrait le désirer pour la pratique.
Si l’ancienne maxime des chirurgiens «cito, tuto et jucunde » doit être appliquée à l'opération des polypes de l’utérus, ce sera sans doute l’excision qui sera préférée aux autres méthodes, et, en effet, si elle était applicable à tous les cas, la ligature et la torsion seraient maintenant complétement abandonnées. Les avantages qu’elle présente sont tout d'abord que l’on atteint ainsi son but de la manière la plus prompte possible, que l’on peut éviter par ce moyen toute blessure considérable des parois de l'utérus, et que l'on parvient presque toujours à empêcher une hémorrhagie trop abondante des vaisseaux du pedicule. Si l'on compare l’excision et la ligature, le dernier moyen doit déjà céder le pas au premier à cause du temps passablement long qui s’&coule entre l'application des fils et le detachement complet du polype, pendant lequel les malades ne peuvent pas facilement quitter le lit, et à cause de l'écoulement putride et fétide que l’on observe dans les derniers jours et qui donne souvent heu à des inflammations de la surface interne de l'utérus, du vagin et des parties génitales externes. L'application de la ligature, de quelle manière qu’on la fasse, présente en outre souvent de grandes difficultés, et dans quelques cas il en résulte même des convulsions très-violentes ; les malades ne sont, en outre, nullement, après l’extirpation de la tumeur, à l'abri des hémorrhagies, et la convalescence, comme nous l'avons vu deux fois, peut être troublée par une métrite, une péritonite, ou même par des accidents pyémiques. Si l’on considère tous ces désavantages inséparables de la ligature, l’on ne sera pas longtemps dans le doute sur le procede qui, entre la ligature ou l’excision, mérite en général la préféreuce. — Sur les trente et une malades affectées de polypes de l’utérus que nous fümes appelé à trailer, nous ne fimes que trois fois usage de la ligature.
TUMEUNS FIBREUSES DE L'UTÉAUS. 217
Dans ces trois cas, l'épaisseur du pedicule empèchait d’avoir recours à la torsion, et l'excision était de même impossible, parce que l'inserlion avait lieu à la partie supérieure du corps de l'utérus et n’était accessible ni aux doigts ni aux ciseaux. Nous croyons aussi que ce sont les seules circonstances qui peuvent justifier l'emploi de la ligature, surtout lorsque le polype, adhérant au fond de l’utéras, se trouve encore dans la cavité de cet organe, et qu’on ne pourrait l’amener jusqu’au-devant des parties génitales externes (au moyen d’une pince- | érigne de Museux ou d'un forceps ordinaire) sans avoir à craindre une forte inflexion des parois de la matrice.
Nous avons indiqué plus haut la manière qui nous paraît la plus convenable pour se procurer une idée aussi juste que possible de l'épaisseur du pedicule. Si, après avoir, comme nous l'avons dit, saisi le polype avec une forte pince, quelques légers mouvements de demi-rotation permettaient d'admettre, avec quelque probabilite, que l’épaisseur du pédicule west pas trés-considérable, Fig. 31. — Pines-érigne nous préférerions toujours la torsion àla ligature, courbe de Muzeur. même pour des polypes intra-utérins volumineux.
Le fait que, sur nos trente et une malades, les trois opérées par la ligature ont seules eu, pendant et après l'opération, des accidents graves, parle en faveur de cette assertion.
Si, d’un autre côté, l’on considère les résultats complétement satisfaisants que nous avons obtenus par les autres opérations (après lesquelles la plus longue convalescence ne dura pas au delà de quinze jours) sans que nous ayons une seule fois observé d'accidents graves, où nous approuvera sûrement, si nous resserrons dans les étroites limites indiquées plus haut l’application de la ligature pour les polypes de l’utérus.
Lorsque nous avons prétendu plus haut que l’excision des polvpes mérite en général d’être préférée aux deux autres méthodes opéraloires, nous n’avons pas voulu dire qu'il ne puisse y avoir des cas dans lesquels, à cause de l'impossibilité de la pratiquer, la torsion doive la remplacer. Nous avons exécuté dix fois cette dernière opération, et cela quatre fois pour des polypes muqueux et six fois pour des polypes fibreux. L’impossibilité d’atteindre avec les ciseaux le
pedicule de la tumeur, qui, comme nous pümes nous en convaincre de la manière indiquée plus haut, ne présentait pas une forte épaisseur, fut toujours pour nous l’indication de cette opération. Lors même que la torsion ne nous a jamais donné que des résultats satisfaisants, nous préférons cependant toujours l’excision, là où elle est possible, car l'on ne peut jamais empêcher d'une manière certaine les dechirures et les ruptures du tissu de l'utérus, qui peuvent avoir lieu à l'insertion du polype, par suite de la torsion violente qui est indispensable dès que le pédicule présente une forte consistance ou une épaisseur considérable. Nous conseillons aussi, à cause de cela, de renoncer à la torsion dès qu’une résistance considérable s’oppose aux rotations que l’on cherche à exécuter au moyen d’une pince à polvpes ou d’une pince à crémaillère. Dans un cas où nous avions de cette manière reconnu que le pédicule de la tumeur était plus épais que nous ne l'avions cru d’abord, nous avons saisi le polype avec une pince-érigne, et nous l’avons ainsi, en même temps que l'utérus, abaisse vers le détroit inférieur. du bassin, de telle sorte que nous pûmes atteindre avec les ciseaux le pédicule auparavant inaccessible. Nous recommandons vivement ce procédé pour des cas analogues.
Quant à l’excision, il faut l’exécuter différemment, suivant le siége et la grosseur du polype. Ce procédé mérite sans aucun doute d'être préféré à tous les autres lorsque le polype est volumineux, qu'il pend tout entier ou en partie au dehors de la cavité utérine et qu’il remplit plus ou moins complétement le canal vaginal. On saisit le polype avec un petit forceps (celui de Smellie convient parfaitement), ou avec une pince à crémaillère de Luër, et on l’attire audevant des grandes lèvres jusqu’à ce que l'on puisse voir le pedicule, que l’on coupe alors avec un bistouri ou avec des ciseaux courbés sur le plat. Nous avons, en opérant de cette manière, obtenu des résultats si satisfaisants, que nous avons pris la ferme résolution d’extirper de cetle manière tous les polypes très-volumineux, à l'exception des cas où l'on a pu se persuader par l'exploration que l'insertion de la tumeur se trouve dans la portion supérieure du corps ou peutêtre mème au fond de l’utérus. Dans un pareil cas, l’on ne pourrait amener le polype jusque devant les parties génitales externes, lors même que l’utérus suit jusqu'à un certain point les tractions, sans oecasionner une inflexion considérable des parois de la matrice, que l'on peut, il est vrai, facilement réduire après l’extirpation de la tumeur, mais qui fait toujours craindre une inflammation de la ma-
TUMEURS FIBREUSES DE L'l'TÉRUS. 219
trice ou de son enveloppe péritonéale. Mais, si le polype adhère à la partie inférieure du corps de l'utérus, cette dernière suit facilement assez’ loin les tractions exercées sur la tumeur pour que le col descende jusqu’au-devant des parties génitales et qu’ainsi l'insertion de la tumeur soit accessible à la vue.
Si l'on voulait peut-être s’opposer à ce procédé en prétendant qu'il peut résulter des tractions violentes une descente ou un prolapsus durable de la matrice, nous répondrions que, dans les deux cas que nous avons opérés de cetle manière, nous n’avons pas eu de résultat pareillement fächeux. Il en est de même de plusieurs autres cas où nous avons aussi été forcé d'attirer l’utérus jusque devant les parties génitales externes pour A l'amputation du col ou pour l’operation de fistules vésico-vaginales. Nous avons au contraire toujours observé que l'utérus reprend sa place normale aussitôt que les tractions ont cessé.
Pour des polypes de moindre volume, de la grosseur d’un œuf de pigeon à celle d'un œuf de poule, nous avons toujours | , opéré l'excision en saisissant le pédicule de la tumeur entre l'index et le doigt médian d'une main, sur la face interne de laquelle nous introduisimes la pince à po- .
Ivpes de Siebold jusqu'au pedicule, que
nous séparâmes prudemment en quelques
coups. Pour extirper plusieurs polypes si- Her phone tués à la face antérieure de la matrice, de Sie id le Simpson. nous nous sommes singulièrement facilité l'opération en faisant prendre à la ma lade la position quadrupède.
Nous avons opéré l'excision des polypes dans les circonstances les plus variées; Fig. 31° — Instrument de Nıkschik nous avons extirpé des tumeurs plus ou P°"" l'excision des polypes utérins. moins grosses, siégeant plus ou moins haut dans l'utérus, et jamais nous n'avons eu besoin d’employer d'autre instrument que la pince de Siebold. Nous ne voulons cependant pas prétendre qu'il n'y ait des cas dans lesquels l'emploi d'autres instruments inventés dans ces derniers temps, comme ceux de Herrich, Simpson, Mikschik, etc.,
ne présente plus de süreté et de commodité; mais ces cas sont sûrement tout à fait exceptionnels.
Lorsque l'insertion est très-haut dans l'utérus, que l’on parvient à toucher le pédicule avec les doigts, mais que l’on ne peut ni le saisir ni l’attirer, on se facilitera singulièrement l'opération en attirant le polype au moven de la pince-érigne de Museux, de la pince à crémaillère dont nous avons déjà parlé plusieurs fois, ou de
Fig. 35. — Pince à crémaillère.
Fig. 36.
Extracteur de Luër.
l'extracteur de Luër, jusqu'à ce que l’on puisse saisir et fixer le pédicule avec l'index et le doigt médian, après quoi l’on éloigne l’instrument. Si cela n'est pas possible, on se fait fixer le polype par un aide pendant que l'on opère soi-même lexcision au-dessous du point que lon atteint avec les doigts.
Chez la première malade chez laquelle nous avons pratiqué l’excision, nous nous attendions à une hémorrhagie abondante, d’autant plus que nous avions acquis la persuasion, en examinant des préparations anatomiques analogues, que le pédicule renferme sou-
vent des vaisseaux et principalement des veines considérables. Nous fümes en conséquence très-étonné de voir, dans les opérations que nous avons faites, !’hemorrhagie se réduire en général à trente, cinquante ou cent grammes. Nous croyons devoir expliquer ce phenomène singulier et inattendu par le fait, que l’utérus, comme nous avons plusieurs fois pu nous en assurer, se contracte vivement après Pexcision du polype, et qu’ainsi les vaisseaux, quelquefois assez considérables du pédicule, sont comprimés d’une manière plus ou moins complète, ce qui rend l'hémorrhagie impossible, de la même façon que dansl'accouchement, immédiatement après l'expulsion du placenta.
A la fin de ces remarques sur l’opération des polypes de la matrice, nous nous permettons d'ajouter que, dès que la tumeur était volumineuse et difficile à atteindre, nous avons loujours, avant de procéder à l’excision ou à la torsion, chloroforme la malade, et dans ces cas aussi ce remède ne nous a jamais refusé ses excellents services.
Pour la ligature des polypes, on se sert aujourd’hui en general de l'appareil de Levret on de Desault, composé de deux canules, un serrenœud et une anse. Cet appareil est si connu et la figure ci-jointe (fig. 37) le représente si bien, que nous pouvons parfaitement nous dispenser d'en donnerune description autre que la légende (voir le bas de la page), d’autant plus que nous possédons dans l’appareil de Niessen, modilic par Gooch, un instrument plus facile à manier auquel, d’après les deux expériences que nous Fig, 37‘. — Ligature, avons faites à ce sujet, nous donnons la prefe- BeyeaaS Den rence sur ceux de Desault et de Levret. Cet appareil se compose de deux
* Pour exécuter le procédé de Desault, il faut deux canules, une simple @, qui a une ouverture à ses deux extrémités; l'extrémité externe porte deux anneaux; un fil parcourt cette canule; la seconde canule contient un stylet qui se bifurque à l'extrémité utérine; chaque branche de ce stylet porte un demi-anneau. C’est entre ces deux branches qu'on passe le fil qui sort de l'extrémité utérine de la première canule; on tire le stylet dans la canule qui le contient ; alors les deux demi-anneaux qui se regardaient par leur concavité »e joignent el forment un anneau enlier, un œil qui est traversé par le fil. Les deux extrémités des canules ainsi jointes par le fil sont dirigées sur le pedicule du polspe. (La figure 57 représente ce temps de l’opération.)
2292 PATHOLOGIE ET THÉRAlEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATRICE.
canules séparées l’une de l’autre, chacune de vingt centimètres de
long, parfaitement droites et ouvertes aux deux extrémités. On passe
dans une des canules de bas en haut, et dans l’autre de haut en bas,
une longue ligature, faite avec une ficelle de
fouet, dont les deux extrémités pendent au
dehors des ouvertures inférieures descanules.
On applique alors les canules l’une contre
- l'autre et on les introduit dans le vagin à côté
du polype le long du doigt indicateur d’une
des mains jusqu'à ce que leurs extrémités
aient atteint la partie du polype où la liga-
ture doit être appliquée. On éloigne alors
les canules l’une de l'autre, et, pendant que
l’on maintient fixe l'une d'elles, on conduit
l'autre tout autour du polype jusqu’à ce
qu'elle soit de nouveau revenue vers la pre-
ıniere, après avoir ainsi entouré d'une anse
de la ligature le pédicule de la tumeur. On
lie ensuite les canules l’une à Pautre, de telle
sorte qu’elles ne forment qu'un seul instru-
ment. Il faul, dans ce but, glisser jusqu'à
l'extrémité supérieure des canules deux an-
neaux soudés par les bords, assez grands
pour laisser passer les canules et les lier l’une
| à l’autre d’une manière immobile. Au point
de contact des deux anneaux est soudée une
Fig. 38. - - Appareil de Niessen baguette qui communique avec deux autres
DL ere OU LA anneaux pareils que l’on place à l'extrémité
inférieure des canules, de telle sorte que les
différentes pièces séparées avant l'opération ne forment maintenant
qu’un seul instrument. En tirant alors les fils de la ligature qui sor-
tent de l’extrémité inférieure des canules, et en les attachant d’une
manière solide autour d’une pointe saillante adaptée aux anneaux
inférieurs, l’on resserre l’anse de la ligalure autour du pédicule du
polype, que l’on divise ainsi petit à petit jusqu’à ce que la tumeur soit tout à fait séparée de sa base.
Tant que l'instrument reste en place, la malade doit garder un décubitus dorsal ou latéral, et la tâche du médecin est alors d’avoir soin d’cloigner, au moyen d'injections tièdes répétées plusieurs fois par jour, les matières sécrétées et les detritus qui s’amassent dans
dl.
