DU. RETARD DANS LA CESSATION DES HÈGLES

pneumonie pendant l’une de ces hemorrhagies. L’autopsie fit voir des ovaires complétement atrophiés, métamorphosès en un tissu inodulaire très-dense, sans la moindre trace d’un corps jaune ou d’une extravasation sanguine récente. La partie supérieure de la cavité du col de l'utérus contenait deux polvpes muquenx, de la grosseur d’une fève. Dans un troisième cas, concernant une femme de soixante-quatre ans, fa menstruation avait complétement manqué de quarante-huit à cinquante-deux ans. Depuis, il s'était établi un écoulement sanguin, revenant toutes les trois ou quatre semaines, qui dura jusqu’à la mort. Cette femme souffrait d’une insuffisance et d’une sténose de la valvule mitrale. L’autopsie ne permit pas de méconnaître les troubles circulatoires que le vice du cœur avait provoqués dans le système de la veine cave inférieure, et ces troubles peuvent bien avoir été la cause de l'hémorrhagie, car ici aussi les ovaires étaient atrophiés et ne montraient aucune trace de la maturation récente d’un ovule. L’uterus était grossi, ramolli, la muqueuse congestionnée, et la cavité contenait quelques caillots de sang assez frais. -

Ces faits empruntés à notre propre pratique montrent que l’on ne saurait apporter assez de prudence à l'interprétation d'observations semblables. En même temps, ils prouvent qu’une certaine périodicité del’hemorrhagie, à un âge avancé, ne peut aucunement être considérée comme une preuve certaine que la menstruation en est la cause.

Quant à nous, nous ne considérons une hémorrhagie semblable comme menstruelle que lorsque, à l'époque ordinaire de l’âge critique, il n’y a pas eu d'interruption prolongée dans le retour de l'écoulement, lorsque les intervalles ne présentent pas de différence notable avec leur durée précédente, lorsque la quantité du sang n’est ni très-abondante ni très-faible, lorsque l’hémorrhagie est précédée de la série plus ou moins complète des phénomènes qui caractérisent le travail ovarique, et lorsqu'enfin il n'existe aucune maladie, soit dans les parties génitales, soit dans un autre organe, qui puisse, avec quelque raison, être considérée comme la cause de l’hémorrhagie.

Nous n’avons jamais observé que le retard de la ménopause eût quelque influence fächeuse sur la santé, à l'exception des cas où les pertes de sang étaient excessivement abondantes et amenèrent une anémie générale. Au reste, ce n’est pas chose rare que l’écoulement menstruel soit plus abondant à un âge avancé que dans la jeunesse. La cause en est certainement, dans la plupart des cas, dans la rigidité sénile et la friabilité des vaisseaux utérins qui ne sont plus en

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état de résister à la pression que le sang exerce sur leurs parois, ce qui favorise la rupture et l’extravasation.

$ 5. Absence complète du flux menstruel. -— Aménorrhée et menstruatio vicaria.

Nous avons cherché plus haut à démontrer que le flux menstruel ne constitue que l’un des symptômes de la maturation périodique des ovules. Nous disions en même temps que cette dernière pouvait avoir lieu très-régulièrement, que la faculté de concevoir, chez la femme, pouvait parfaitement exister même en l'absence de l’écoulement menstruel. C’est cette dernière anomalie que l'on nomme aménorrhée.

Précédemment, on avait l’habitude de considérer l’aménorrhée comme une maladie spéciale, existant par soi-même, et les traités de pathologie lui consacraient un chapitre à part. Maintenant on a reconnu généralement que toujours quelque maladie de l'appareil sexuel, d'organes plus éloignés, ou enfin quelque vice de composition du sang, est la cause de cette anomalie de la menstruation. L’aménorrhée n’est donc qu’un symptôme d'états pathologiques trèsdivers : ceux qui ont leur siége dans les organes génitaux ont déjà été décrits en détail dans cet ouvrage. Nous renvoyons le lecteur aux chapitres qui traitent des difformités et des anomalies de Puterus, des néoplasmes de ses parois, de la métrite aiguë et chronique, de l’absence, de la formation rudimentaire, de l’atrophie, des pseudoplasmes des ovaires, etc., où nous avons déjà signalé l’amenorrhee comme l'un des symptômes qui accompagnent ces diverses affections. En parlant du retard dans l'établissement des règles, nous avons aussi mentionné les états morbides du sang ou des organes étrangers à la génération, qui peuvent exercer une influence fâcheuse sur la marche régulière de la menstruation. Tout ce que nous avons dit à ce sujet sur les suites de la chlorose, des scrofules et de la tuherculose, sur l'absence ou les vices d’innervation de tout le corps ou de certains organcs, tout cela s'applique également à l’étiologie de l’amenorrhce.

Si notre opinion, que l'aménorrhée ne doit être regardée que comme un symptôme d’autres états morbides, est juste, nous sommes par là autorisé, pour éviter d'inutiles redites, à ne pas nous appesantır sur l’etiologie de ce phénomène. Si l’on nous objectait qu’un grand nombre des cas appartenant à cette catégorie sont susceptibles

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d’une autre interpretation, vu que le flux menstruel est souvent supprimé tout d’un coup sous l’action de causes extérieures, nous répondrions que, même dans ces cas-là, que l'on observe à la suite de refroidissements, de vives impressions morales, d’écarts de régime, etc., le phénomène de l'interruption de l'écoulement du sang n’est jamais que secondaire, car il est toujours dû à une affection de l'utérus et de ses annexes, effet immédiat de ces causes nuisibles.

Il est, par exemple, hors de doute que l'action du froid sur l’organisme d’une femme qui a ses règles, lorsqu'elle occasionne la suppression des menstrues, n’est presque toujours la cause de ce phénomène qu'en provoquant une métrite aiguë, qui elle-même peut passer à l’état chronique, à l'état d’engorgement, et déterminer ainsi une aménorrhée permanente. L'effet d’une vive émetion ne peut non plus s'expliquer qu’en admettant que, par l'irritation subite et insolite du système nerveux, l’innervation de l'appareil sexuel subit certaines modifications qui empêchent la congestion des organes du bassin, qu’entraine avec elle la maturation périodique des ovules. Lorsque l’aménorrhée se déclare après une saignée, comme on l’a souvent observé, il nous faut chercher l'explication de ce phénomène en ce que le sang de beaucoup de femmes peut, comme on le sait, à la suite de pertes relativement peu considérables, subir dans sa composition des modifications telles, que, par l’augmentation de ses parties aqueuses et la diminution des globules, il se développe un état anémique qui, à son tour, peut être la cause de l’anomalie dont nous parlons. Si enfin l'on a prétendu que les règles sont souvent brusquement supprimées, à la suite d’un repas trop copieux ou de quelque autre faute d'hygiène, il en faut chercher la cause dans une trop grande irritation des nerfs de l'appareil digestif qui y occasionne un flux de sang considérable, diminue par là l’hyperémie des organes du bassin et interrompt ainsi l'écoulement menstruel. Si l'aménorrhee qui se determine de cette manière a unc longue durée, ce n’est, comme nous en avons fait plusieurs fois l'expérience, que parce que les troubles digestifs sont la cause d’altérations durables dans la composition du sang, d'un véritable état chlorotique.

Il résulte de tout cela que l'aménorrhée tant aiguë que chronique n’a, par rapport à sa genèse, qu’une importance symptomatique.

Mais, selon nous, l'influence de cette anomalie de la menstruation sur la santé de la femme qui en est affectée a été aussi jusqu’à présent généralement exagérée. Cela vient encore en partie du temps où l’on considérait le flux menstruel comme une excr“tion de sub-

stances nuisibles qui ne pouvait être interrompue sans porter préjudice à l'organisme féminin. Les résultats des analyses faites récemment ont suflisanment démontré que le sang menstruel ne diffère, dans ses propriétés chimiques et physiques, en aucune façon du sang normal et que sa sortie des vaisseaux ne doit pas être considérée comme l’action de la vis medicatrix naturæ des anciens, mais qu'elle est due à la congestion occasionnée par les modifications que subissent les ovaires. Si l’on s'en tient à cette manière de voir, qui aujourd'hui est suflisamment établie, ıl est évident que l’absence de l’hémorrhagie menstruclle n’entrainera de suites fâcheuses que lorsque les congestions périodiques des organes pelviens auront lieu régulièrement, malgré l'aménorrhée; car, lors même que ces congestions ne sont pas suffisantes pour amener la rupture des capillaires de la muqueuse, l'hyperémie ; dont elles sont la cause, peut occasionner des exsudations, des accidents inflammatoires, ainsi que la formation de divers pseudoplasmes dans l'utérus et ses annexes, par le fait même qu’elle n'a pas, à temps, été terminée par l’hémorrhagie.

Nous savons bien que nous rencontrerons beaucoup d’objections cu restreignant, contrairement à la plupart de nos prédécesseurs, les dangers de l’aménorrhée dans de si étroites limites, et en pretendant tout d’abord qu'ils ne sont jamais que locaux et ne menacent que l'appareil sexuel; cependant nous espérons que le temps n'est pas éloigné où l'application minutieuse des moyens de diagnostic dont nous pouvons disposer, la critique impartiale des accidents et des phénomènes que présente l’amenorrhee, fera reconnaître que son importance pour l'organisme a été beaucoup exagérée. On se convaincra que bien des symplömes, attribués à l'aménorrhée, ne sont en rapport avec elle qu’en temps qu'ils découlent de la même source.

Nous crovons que ce serait 1ci le lieu de mentionner un phénomène curieux qui accompagne quelquelois l’amenorrhee et dont la nature émgmatique a, de tout temps, attiré l’attention des médecins. Nous voulons parler de la menstruatio vicaria, la déviation des règles. En parcourant les ouvrages de notre science, on rencontre un nombre assez considérable d'observations dans lesquelles des femmes, dont les règles manquaient complétement ou étaient insuflisantes, présentaient, à certaines époques périodiques, un écoulement de sang par d’autres parties du corps, telles que les poumons, l'estomac, le canal intestinal, la muqueuse de la bouche, du nez,

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des yeux, des oreilles, certaines parties de la peau, etc. Ces hémorchagies, par le fait même de leur périodicité, furent considérées comme suppléant le flux menstruel, et on leur donna le nom de menstruation supplémentaire.

Quoiqu'il soit certain que bien des faits de ce genre, rapportés par les auteurs anciens, sont susceptibles d'une autre interprétation, et que, de nos jours encore, beaucoup de médecins, manquant des connaissances d'anatomie pathologique nécessaires ou examinant leurs malades d’une manière insuffisante, accordent beaucoup trop d'importance à cette déviation des règles, cependant un grand nombre de ces faits, garantis par des hommes dignes de foi, démontrent que l'existence de cette anomalie ne peut être mise en doute.

D’après nos propres expériences à cet égard, et autant qu’une critique impartiale d'observations étrangères nous autorise à porter un jugement dans cette matière, nous croyons que ces hemorrhagies, siégeant dans des organes indépendants de ceux de la génération, sont toujours occasionnées par une prédisposition résultant d’une anomale de la structure de ces organes. Cette anomalie consiste principalement en une vascularité anormale de certaines parties du corps, ou en une ténuité insolite et une grande fragilité des vaisseaux de ces mêmes parties. On sait que la maturation périodique des ovules provoque, chez le plus grand: nombre des femmes, une excitation vasculaire générale qui se caractérise par les phénomènes tant généraux que locaux que nous avons déjà décrits. Si donc, à cette époque, la circulation du sang dans les vaisseaux est accélérée, si l’action plus énergique du cœur en augmente la pression, il est clair qu'il se frayera une voie à l'extérieur, dans les parties où la faiblesse anormale des vaisseaux lui offrira le moins de résistance; ceux-ci se rompront, et il y aura une hémorrhagie plus ou moins abondante. Celle-ci, de son côté, aura des résultats analogues à ceux qu'on obtient en pratiquant une saignée peu avant ou pendant la menstruation. Si elle est assez abondante pour faire cesser complétement la congestion des organes sexuels, il n’y aura pas d'écoulement sanguin par l'utérus; si, au contraire, elle est peu copieuse, il peut se faire que la pression du sang, quoique diminuée, soit encore capable de rompre quelques capillaires de la muqueuse utérine : l’hémorrhagie supplémentaire est alors accompagnée d’un faible suintement sanguin dans les parties génitales. I] peut aussi n’v avoir qu'une augmentation de la sécrétion de la muqueuse. Voilà, selon nous, l'explication la plus simple et la plus naturelle de cette ano-

malie singulière. Nous regrettons seulement qu'il soit si rarement possible de faire des recherches anatomiques exactes concernant la structure des parties qui sont le siege de l’hémorrhagie. Cependant, pour donner quelque appui à notre assertion, nous rappellerons que le siège de ces pertes de sang est le plus souvent quelque membrane muqueuse dont la grande vascularité prédispose aux hémorrhagies, comme, par exemple, la muqueuse des bronches, du nez, de l’estomac. Dans d’autres cas, la menstruation supplémentaire choisit, pour point de sortie, des téléangiectasies de la peau, des blessures, des ulcères, etc., des endroits où la faiblesse et la situation superficielle de vaisseaux nombreux favorisent leur rupture.

En général, les hémorrhagies supplémentaires des règles n’ont aucune gravité. On n’a observé d'effets fächeux que dans les cas où la perte de sang est très-abondante, comme cela arrive quelquefois dans l’hémoptysie et la gastrorrhagie, ou lorsqu'elle amène des troubles fonctionnels d'organes importants. Dans la plupart des cas rapportés, l’anomalie, au bout d’un temps plus ou moins long, a disparu d'elle-même ou par l'application de remèdes convenables. L’expérience-a prouvé de même qu’elle n’excluait pas la conception, mais on a observé que ces règles supplémentaires disparaissent cependant pendant la grossesse et la lactation.

Outre les hémorrhagies que nous venons de décrire, on a encore rangé dans la catégorie de la menstruatio vicaria l'hypersécrètion de certains organes, tels que des glandes salivaires, des muqueuses intestinale, vaginale, utérine, etc., observée à des époques périodiques et accompagnée d'aménorrhée. Il ne faut pas oublier que chez la plupart de ces malades on ne pouvait meconnaltre les symptômes d’une chlorose très-prononcée, et chacun sait que, dans cette maladie, l'augmentation des parties aqueuses du sang et sa répartilion inégale dans les vaisseaux sont souvent la cause d’hypersccretions de divers organes, parmi lesquels ceux que nous avons nommés jouent le premier rôle. L'apparition périodique de l’hypersécrétion est liée, il est vrai, au travail menstruel et à la congestion qui l’accompagne, et, sous ce point de vue, il y a, en effet, un rapport entre ce phénomène et Ja menstruation. Quant à la leucorrhée qui accompagne souvent l’aménorrhée, nous renvoyons au chapitre de cet ouvrage qui traite de cette maladie.

TRAITEMENT, Après avoir émis l'opinion que l'aménorrhée n’est jamais qu’un symptôme d’une maladie soit générale, soit localisée, et cela principalement dans les parties génitales, il est clair que

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nous ne pouvons attendre un résultat favorable et durable que d’un traitement dirigé contre l'affection primitive, cause de l’amenorrhee. En parcourant ce que nous avons dit sur l’etiologie, ıl ne sera pas diflicile au lecteur de retrouver les chapitres dans lesquels nous avons indiqué le traitement des maladies qu'il faut ici prendre en considération. Quant à l'exposition des indications qu’exigent les états morbides du sang et des organes étrangers à l’appareil génital, que nous avons dit plus haut être quelquefois la cause de l'aménorrhée, nous renvoyons aux traités de pathologie interne et de thérapeutique, cette question n’appartenant pas à notre sujet.

Mais, comme ıl est hors de doute que le traitement dirigé contre les causes de l’aménorrhée est essentiellement secondé par l'applica- . tion de moyens thérapeutiques destinés à combattre directement ce grave symptôme, nous dirons quelques mots sur les emménayogues. Leur action première est pour tous à peu près la même ; ils occasionnent une augmentation du flux du sang vers l'utérus qui, jointe aux congestions menstruelles, amène un état d’engorgement des capillaires de la muqueuse assez considérable pour que leurs parois, ne pouvant plus résister, se dechirent et qu’il y ait hémorrhagie.

Les emménagogues agissent en partie localement, en partie médiatement sur l'appareil sexuel, en agissant sur tout l'organisme.

Parmi les premiers, la chalcur est le plus énergique. On l’applique, soit sous forme de bains de siège, soit sous celle de la douche utérine chaude. Cette deruière est particulièrement propre à agir avec force, tant par la chaleur que par l'énergie du jet d’eau dirigé sur l’ulérus. Ses effets sont secondés par des fomentations sur l'hypogastre. Lorsqu'on veut provoquer une irritation plus grande encore, on peut mêler au liquide d'injection quelque stimulant. Nous ne saurions trop recommander, sous ce rapport, les injections préconisées par Ashwell, composées d'un mélange de quatre grammes d’ammoniaque liquide et de cinq cents grammes de lait tiède ou simplement une décoction de farine de moutarde. Il est bon de maintenir le liquide dans le vagin pendant quinze à vingt minutes, au moyen d’une éponge introduite dans la vulve.

Les injections de substances irritantes dans la cavité de l’utérus, qu'on a proposées de plusieurs côtés, occasionnent fréquemment des coliques utérines très-douloureuses, quelquefois même l’inflammation de la matrice et de son enveloppe péritonéale; c’est pourquoi on n'emploiera cet emmenagogue puissant que dans des cas exceptionuels et toujours avec la plus grande prudence.

Enfin, les injections de médicaments irritants dans le rectum méritent d’être mentionnées. Les lavements que recommande Schoenlein, composés de cinquante centigrammes d’aloes sur trente grammes de mucilage, appliqués à plusieurs reprises, nous ont montré, dans des cas où tous les autres moyens nous abandonnaient, une rapidité d'actionsurprenante.

Dans ces derniers temps, l'on a découvert un des emménagogues les plus puissants dans l'application de cinq à six sangsues sur la portion vaginale de l'utérus. Ces émissions sanguines sont surtout favorables, lorsque, à la suite d’une stase chronique ou d’un engorgement du parenchyme utérin, la circulation y a éprouvé de graves altérations. Quand on les emploie à l’époque où divers phénomènes généraux indiquent la presence de la congestion menstruelle, il arrive facilement que lhémorrhagie qui a lieu par les piqûres des sangsues se change immédiatement en un écoulement sanguin de plusieurs jours de durée et accompagné d’un soulagement notable. Le retour périodique de cet écoulement fera bientôt reconnaître que les règles sont rétablies. En tous cas, l'application de sangsues sur le museau de tanche est bien meilleure et plus sûre que les émissions sanguines à l'anus, aux grandes lèvres et à la surface interne des cuisses, généralement usitées précédemment, et auxquelles on n’aura plus recours que lorsque la virginité de la malade rendra le vagin inaccessible.

Nous n’osons pas encore décider si l'application locale des vapeurs de chloroforme, proposée tout dernièrement, acquerra comme emmenagogue une importance véritable; cependant les résultats que nous en avons obtenus jusqu’à présent sont de nature à encourager à faire d’autres essais. Nous les regardons comme plus efficaces que l'emploi de l'électricité et du galvanisme, tellement vanté precedemment, et dont nous n’avons pas vu une scule fois un effet satisfaisant.

Parmi les emménagogues locaux, nous comptons encore l’irritation des nerfs des mamelles au moyen de l’application sur le mamelon de nos appareils à succion dont nous nous sommes servi plusieurs fois avec succès pour provoquer l’accouchement prémature. L'hvperémie des glandes mammaires qu’occasionne cette irrilation semble par voie de sympathie s'étendre aussi aux organes génitaux du bassin. La chose est trop nouvelle pour nous permettre de porter un jugement décisif, cependant nous croyons pouvoir prétendre que notre petit appareil agit plus sûrement que les sina-

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pismes et les vésicatoires sur les seins, de même que les émissions sanguines pratiquées sur ces organes.

Parmi les emménagogues dits constitutionnels, l’aloës, la sabine, le seigle ergoté, la myrrhe, l’azotate de potasse, la garance, la digitale, le borax, l'iode et le fer méritent d’être mentionnés. 1} est certain que plusieurs d’entre eux, préconisés anciennement comme spécifiques, n’agissent que très-indirectement. Les préparations ferrugineuses, par exemple, n’exercent une heureuse influence sur l'aménorrhée qu’en combattant la chlorose ou l'anémie qui en est la cause. De même l’emploi prolongé de l'iode améliore la digestion et, par là, la composition du sang qui en dépend intimement : peutêtre aussi a-t-il un effet résolutif favorable sur certaines maladies organiques de l’utérus et de ses annexes.

D’après nos observations, qui sont assez nombreuses, il n’y a guère parmi les médicaments que nous venons d'énumérer que l’aloes, la sabine et le seigle ergoté qui méritent à juste titre le nom d’emmenagogues; car ces substances seules nous paraissent capables de provoquer un flux de sang vers les organes du bassin. Du reste, leur action est certainement bien inférieure à celle des irritants locaux que nous avons mentionnés plus haut; aussi ne croyons-nous pas qu'à eux seuls ils puissent jamais guérir une aménorrhée inveteree. Nous ne les considérons que comme adjuvants, et nous les combinons toujours avec les moyens locaux.

En terminant, nous rappellerons que l’on ne saurait apporter trop de prudence dans l’emploi de tous les emménagogues que nous avons signalés; nous conseillons ne pas les mettre en usage tant que l’aménorrhée est accompagnée de phénomènes congestifs ou inflammatoires des organes pelviens. Nous nous contentons ici de cet avertissement, nous élant déjà occupé de cette matière en traitant des diverses maladies qui peuvent être une cause d’amtnorrhée. |

Quant au traitement de la menstruation supplémentaire, nous sommes de l'avis de ceux qui conseillent de s’abstenir de tout moyen thérapeutique dans les cas où cette anomalie n’altère pas la santé de la femme qui en est atteinte. Lorsque le sang s'écoule d’une blessure, d’un ulcère, d’une téléangiectasie, d’une fistule, etc., l’anomalie de la menstrualion disparaît souvent avec la guérison de ces maladies ; mais il nous faut ajouter que celle-ci, par le fait même des hémorrhagies périodiques. est fréquemment tres-diflicile à obtenir, ou du moins très-retardée ; il est quelquefois impossible de

régulariser les règles lorsque la partie malade est depuis longtemps le siège de l'écoulement supplémentaire des menstrues.

Lorsque l’hémorrhagie part d’un organe intérieur, tel que les poumons, l'estomac, la muqueuse nasale, etc., que, par conséquent, son siège est moins accessible à nos moyens thérapeutiques que la surface du corps, et que les altérations de tissu, qui en sont la cause, ne peuvent pas être exactement reconnues, le médecin s'efforcera de modérer la congestion de ces organes, de favoriser celle des parties génitales : dans ce but, il emploiera avec la prudence nécessaire, et en faisant un choix convenable, les emménagogues que nous avons énumérés. Comme, du reste, la menstrualio vicaria est en général beaucoup plus copieuse que la menstruation normale, les pertes de sang considérables ne tardent pas à amener un état anémique, durant lequel l'augmentation des parties aqueuses du sang et sa grande liquidité favorisent son extravasation. C’est pourquoi le médecin devra aussi tâcher d'améliorer la composition du sang, tant par un régime convenable que par des médicaments fortifiants ; ici le fer sera trèsutile.

Dans certains cas de menstruation supplémentaire des règles, où l'emploi des moyens les plus divers reste sans effets, la guérison a lieu spontanément et d’une manière tout à fait inattendue. Sous ce rapport, la conception et la grossesse paraissent exercer une influence très-favorable.

Bibliographie. — l'our les ouvrages anciens sur l'aménorrhée, voyez Rcsca, Geschlechtsleben des Weibes. Bd. IV, p. 667. — Meıssxer’s Frauenzimmerkrankheiten. Bd. II, p. 756 et seq. — Roven-Coisann, Essai sur l’am&norrhee. Paris, 1803. In-B. — Parmi les ouvrages récents, nous citerons : Baicane pe Boisuont, La Menstruation. Paris, 1842. In-8. — Moxviioe, Traitement de l’am@norrhte. Journ. hebd. 1854. N° 12. — Knıec, Ueber den Monatiluss und einige denselben befærdernde Mittel Casp Wochenschr. 1858. N° 44. — Rerzvs, dans Schmidt's Jabrb. 1841. I, 209. — Kiwiscu, Klin. Vortræge. Rd. I, p- 356. — Dress, Indicat. thérap. sur l'aménorrhée. Bull. de thér. Novb. 1846. — AsuweıL, Pract. Treatise on the diseases peculiar to women, 3° édition. London, 1848. — Simpsox, Imperfect, development of the uterus, giving rise to amenorrhœæa, ete. Month. Journ. Sept. 1854. — Les chapitres correspondants ı es nouveaux traités de gynécologie.

$ 6. De lu ménorrhagie. — Les règles trop abondantes.

Les diverses causes de la mehorrhagie peuvent être divisées en trois groupes principaux : la première classe comprend les anomalies du sang qui prédisposent en général à d’abondantes extravasations ; la seconde est constituée par les états morbides de l'organisme

DE LA MÉNORRHAGIE. 283

féminin qui déterminent une congestion menstruelle excessive des organes du bassin ; enfin la troisième renferme les affections de l'appareil sexuel qui occasionnent, soit un excès de développement des vaisseaux de la muqueuse utérine, soit des altérations de la texture de cette dernière, lesquelles à leur tour favorisent la rupture des vaisseaux tant en surface qu’en profondeur.

Les deux premières catégories comprennent les maladies générales ou locales, durant le cours desquelles il y a une grande excitation du système vasculaire en même temps qu'une modification de la composition du sang disposant aux hémorrhagies. Nous nommerons les exanthèmes aigus (la variole, la rougeole, la scarlatine), pendant lesquels on observe fréquemment des écoulements sanguins très-abondants par les parties génitales. Il en est de mème du typhus, du choléra, de la période de croissance de certaines intlammations aiguës, surtout de celles du poumon. Quoique l'expérience ait démontré que pendant le cours de ces maladies, surtout lorsqu’elles déterminent un épuisement de la masse du sang, les règles sont souvent supprimées, cependant un grand nombre d’observations ont prouvé d’un autre côté que, lorsque l'écoulement persiste, il peut devenir si copieux, qu'il épuise complétement les forces déjà s1 faibles de la malade et peut même häter le terme fatal. C'est tout spécialement le cas dans les exanthèmes. Nous avons souvent fait l'expérience que l'apparition d'une hemorrhagie menstruelle tresabondante durant le cours de ces maladies est presque toujours le précurseur d’une dissolution mortelle du sang. Des écoulements sanguins par la peau, par le nez, le rectum, etc., ne tardent pas à s’y Joindre, et la mort arrive promptement, quelquefois même au bout de quelques heures, après que d’eclatanis symptômes cérébraux, tels que le coma, la paralysie, etc., sont venus compléter le tableau qu'ofire la décomposition rapide du sang.

Certaines maladies chroniques du sang peuvent être suivies aussi d'une augmentation du flux menstruel : en 1845, nous eürnes fréquemment l'occasion de faire cette observation chez des femmes scorbuliques. Le même fait se présente quelquefois chez des malades anémiques et chlorotiques ; la liquidité anormale du sang en favorise l’extravasation : on comprend qu’alors les pertes de sang ne font qu’aggraver le mal.

Une antre cause de ménorrhagie doit être cherchée dans divers troubles de la circulation; les plus fächeux sont ceux qui occasionnent la stase du sang dans le système de la veine cave inférieure,

comme, par exemple, l'insuffisance et la sténose de la mitrale, l’emphysème chronique, linfiltration pneumonique ou tuberculeuse des poumons, de même que les tumeurs considérables de l'abdomen qui, en comprimant les veines ascendantes, gènent le retour du sang vers le cœur et provoquent une stase chronique dans les parois utérines ; les vaisseaux de la muqueuse, gorgés de sang, doivent alors se rompre et donner nécessairement lieu à de violentes hémorrhagies.

Certaines affections locales de la matrice peuvent aussi être la source de ménorrhagies. Nous citerons seulement les inflammations aiguës de cet organe. Quoique généralement le flux menstruel soit supprimé plus ou moins brusquement par une métrite aiguë, les cas cependant ne sont pas rares où l’on observe le phénomène contraire : l'inflammation utérine est accompagnée d’une perte de sang considérable ; de là le nom de métrite hémorrhagique donné à cette variélé.

Lorsque l’hyperémie aiguë de la matrice revient souvent, ou que par des troubles circulatoires continus elle passe à l’état de stase chronique, il en résulte fréquemment une infiltration séreuse du parenchyme que l’on reconnaît déjà pendant la vie à la relaxation et la tuméfaction que présentent les parties de l'organe accessibles au toucher. Cette atonie de l'utérus existe à elle seule ou se lie à d'autres anomalies, telles que l’abaissement et le prolapsus, l’inflexion, les tumeurs fibreuses, etc. Elle predispose toujours à de nombreuses ruptures vasculaires, tant à cause de l’état congestionné de l'organe que du peu de résistance des capillaires de la muqueuse : aussi joue-t-elle un rôle important dans l’étiologie de la ménorrhagie.

L'irritation sexuelle insolite ou excessive des parties génitales peut aussi être l’occasion d’hemorrhagies abondantes. Elle est souvent la seule cause de cette anomalie chez les jeunes femmes et les filles publiques.

Nous avons encore à mentionner les maladies utérines qui entraînent des pertes de substance plus ou moins profondes. Ainsi les ménorrhagies accompagnent souvent les ulcères granuleux, fongueux, phagédéniques et cancéreux de la matrice; c’est surtout dans ces deux dernières formes que ce symptôme manque rarement.

Enfin, nous signalerons encore les divers pseudoplasmes siégeant dans les parois de l'utérus : les corps fibreux, les polypes fibreux et muqueux, les végétations en chou-fleur, etc., etc. Tous ils entretiennent un état hyperémique de l'organe, sont presque toujours la

LA DYSWENORRHER. 285

cause de déchirures de la muqueuse congestionnée, et par là de fréquentes hémorrhagies.

Après tout ce que nous venons de dire, l’on comprend que la ménorrhagie, de même que l'aménorrhée, ne peut être regardée que comme un symptôme des affections les plus diverses, tant générales que locales ; et que, sans oublier toutefois son importance pour l’économie lout entière, le médecin devra toujours diriger son attention sur le mal primitif, cause de l'hémorrhagie. Comme nous avons déjà traité de la plupart de ces causes, et que nous y reviendrons encore en temps et lieu, nous croyons inutile de nous étendre sur le diagnostic, le pronostic et le traitement de cette anomalie.

$ 7. La dysménorrhée.

La menstruation , qui, à l'état de santé parfaite, n’est la cause d'aucun trouble notable, peut quelquefois être accompagnée, à son apparilion et pendant toute sa durée, d accidents plus ou moins pénibles, plus ou moins douloureux. C’est l’anomalie qu'on nomme dysménorrhée.

Nous connaissons déjà un grand nombre de maladies utérines qui peuvent donner lieu aux phénomènes de la dysménorrhée. Aussi, pour éviter des répétitions, nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit des vices de conformation, des inflexions, des rétrécissements et des oblitcrations de la matrice, puis aux chapitres qui traitent des déviations, des fibroides, des polypes, du cancer, des tubercules et des inflammations de cet organe. On désigne ordinairement cette forme de la dysménorrhée, qui a sa cause dans des altérations anatomiques et palpables de l'utérus, sous le nom de dysménorrhée organique, par opposition à celle dans laquelle l’examen le plus minutieux ne peut faire reconnaître aucune trace d’un vice de structure. Cette dernière forme présente deux variétés qui se distinguent en ce que, tantôt les phénomènes morbides ne doivent être attribuës qu'à une irritation anormale des nerfs sensitifs de l'appareil sexuel , tantôt ils sont accompagnés des syinptômes de la congestion. Nous désignerons ces deux variétés sous les noms de dysménorrhée nerveuse et de dysménorrhée congestive.

A. De la dysménorrhéc nerveuse.

Syuprôurs. Les femmes qui souffrent de cette anomalie présentent ordinairement des phénomènes plus ou moins nombreux d'une ırrı-

tabilité excessive du système nerveux tout entier , ou seulement de quelqu’une de ses parties. Elles sont presque toutes hystériques, et, en les observant de plus pres, il n’est pas difficile de remarquer en elles l’un ou l’autre des symptômes de cette maladie. Cependant on se tromperait beaucoup en croyant que cette forme de dysménorrhée ne se rencontre que chez des sujets délicats, maigres et anémiques ; tout praticien a l’occasion d'observer la dysménorrhée nerveuse chez des femmes d’une bonne constitution, robustes et pléthoriques.

Les symptômes sont ordinairement les suivants : Quelques jours déjà avant l'apparition des règles, les malades montrent une mauvaise humeur surprenante ; elles sont abattues, capricieuses, évitent la société, recherchent la solitude et accusent un malaise général qu’elles ne peuvent définir nettement. Plus tard, simultanément à divers troubles digestifs, tels que des éructations, des flatuosites, de la constipation, etc., elles se plaignent d’une céphalalgie très-pénible, souvent bornée à l’un des côtés de la tête, et à laquelle se joignent souvent des troubles visuels, particulièrement la photophobie, accompagnée d’une hypersécrélion des glandes lacrymales. Peu à peu des sensations douloureuses dans les organes du bassin se font sentir : ce sont des tiraillements, des élancements, qui restent bornés à la region utérine ou s'irradient vers les cuisses , le siége et les lombes ; très-souvent ils s'étendent aussi aux mamelles, quoique avec moins d'intensité. A ces accidents viennent fréquemment se joindre une constriction convulsive du vagin , un prurit de la vulve très-désagréable, plus fréquemment encore un ténesme vésical et rectal. L'urine est en petite quantité, d'un jaune paille, presque toujours alcaline et renfermant , au bout de quelque temps, un grand nombre de champignons et de vibrions. Tous ces symptômes augmentent graduellement et atteignent leur maximum d'intensité immédiatement avant l'apparition du flux menstruel ; ils se tempèrent en général assez rapidement , dès que l'écoulement est bien établi ; il va même des cas où les malades, peu auparavant très-souffrantes, se trouvent parfaitement bien quelques heures après le commencement des menstrues, et se mettent aussitôt à vaquer à leurs affaires, ce qui, avant cela, leur avait été complétement impossible pendant plusieurs jours. Chez la plupart des malades, ces accès se répètent à chaque période avec plus ou moins d'intensité. Quelquefois cependant ils disparaissent tout à coup pour ne plus revenir, sans qu’il soit possible de découvrir la cause de cette guérison.

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Nous ajouterons encore que, dans cette forme de dysménorrhée, Pexploration de l’utérus et de ses annexes ne fait connaître aucune altération anatomique. Cependant il ne faut pas oublier que, lorsqu'il existe des vices organiques de la matrice, tels que ceux que nous avons signalés plus haut, les règles sont souvent précédées des mêmes symplömes que nous venons de décrire.

ErioLocıe. Les causes de l’anomalie qui nous occupe sont encore peu connues : tout ce que l’on en peut dire est plus ou moins hypothétique. Il est possible que l’irritation anormale des nerfs sensitifs de l'appareil sexuel ait son origine dans le travail menstruel des ovaires ; il est tout aussi possible que, l’irritabilité nerveuse existant déjà à un degré très-élevé, l’hyperémie utérine que provoque la maluration périodique des ovules ne soit que l'occasion des accidents que nous avons signalés ; tout comme il n’est pas non plus invraisemlilable qu’une plus grande rénitence des vaisseaux utérins empêche l'écoulement régulier, et, au terme ordinaire, du sang dont ils sont gorges, et soit ainsi la cause d'une pression prolongée sur les filets nerveux. On nous objectera que ce dernier accident pourrait, avec plus de raison, être considéré comme l’une des causes de la dysménorrhée congestive ; nous ne le nions pas, mais nous ferons remarquer que la division de la dysménorrhée en nerveuse et congestive n’est fondée que sur les symptômes perceptibles au lit du malade, et que, par conséquent, là où les phénomènes de la congestion échappent à l'observation clinique, la simple supposition de la présence de cette congestion comme cause d'accidents nerveux n'autorise point du tout à rejeter cette division. Enfin, sous le point de vue de l’etiologie, la circonstance suivante mérite aussi considération, c’est que l'irritation nerveuse anormale de l'utérus peut donner lieu à des mouvements réflexes de l'organe, à un rétrécissement convulsif de la cavité du col ; de là un obstacle à l’écoulement du sang qui s’est déjà épanché, obstacle qui irrite à son tour les nerfs moteurs du corps el du fond de la matrice, et provoque par là des contractions douloureuses. C’est ce qui nous paraît particulièrement avoir lieu dans les cas où, après des douleurs expulsives intenses, dont la durée peut être de plusieurs heures, les malades rejettent toul d’un coup une quantité considérable de sang en partie liquide, en partie coagulé, et se sentent instantanément soulagées.

Pnoxosric. Quoique l’on n’ait jamais à craindre, dans la dysménorrhée nerveuse, une terminaison funeste, cette maladie peut cependant avoir des suites assez graves et de nature très-diverse. Nous

avons dit qu'elle constituait fréquemment l'un des symptômes de l’hystérie ; cela est vrai; mais il est tout aussi vrai que l’irritation réitérée des filets nerveux sensitifs de l'appareil sexuel peut aussi être la cause de l'hyslérie, surtout s’il existe chez la malade une prédisposition à cette affection. Cela a lieu, soit d’une manière directe et immédiate, soit médiatement à la suite des troubles digestifs dus à l'irritalion générale. Ces troubles sont la cause d’alteralions dans les fonctions de l'assimilation, d'une nutrition défectueuse de tout le système nerveux, à la suite desquelles l'irritabilité de ce dernier augmente excessivement : c'est là ce qui constitue l'hystérie.

On a accusé la dysménorrhée nerveuse d’être la cause de diverses altéralions dans la structure de lPutérus qui lui seraient consécutives. Il ne faut pas oublier que l'affection organique qui s’est developpée plus tard peut avoir existé dans le principe à un degré peu prononcé, et avoir échappé à lexploration ; elle peut elle-même avoir été Ja source des accidents de la dysménorrhée, car il n’est pas toujours possible de distinguer avec certitude les causes des effets ; d'un autre côté, l’on ne peut nier que V'irritation inteuse et réitérée des nerfs de l'appareil sexuel ne puisse provoquer la congestion de ces parties et devenir par là la source de bien des affections, tant aiguës que chroniques. Aussi n'est-il pas rare de voir peu à peu la forme nerveuse passer à la forme congestive, ou même être suivie de métrite aiguë ou chronique, d'une hypersécrétion des muqueuses ulerine et vaginale, d’inflammations des ovaires, etc. Nous ne nous permettons pas de décider si des altérations de texture plus profondes, des fibroides, des polypes, des cancers, etc., peuvent peu à peu se développer à la suite de la dysménorrhée nerveuse, car on ne pourra jamais savoir avec certitude si les premiers commencements de ces affections ne coincident pas avec ceux des phénomenes dysmenorrheiques.

Quant à la guérison de celle anomalie, elle est toujours très-douteuse ; s'il est des cas où l'art du médecin peut en peu de temps en devenir maître, 1l est cependant beaucoup plus fréquent de voir tous ses efforts rester impuissants, et que l’âge de retour seulement délivre les malades de leurs souffrances.

TRAITEMENT. De ce que nous avons dit sur la nature de la dysménorrhée nerveuse, on pourra déjà à priori tirer la conclusion que les narcotiques doivent jouer le premier rôle dans le traitement de cette maladie ; et, en cffet, l'usage tant interne que local des préparations d'opium et de belladone rend ici les meilleurs services.

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Pour l'application topique, nous recommandons particulièrement les lavements opiacés, les suppositoires d'extrait de belladone, les frictions d’onguent de chloroforme ou d’un autre narcotique au sacrum et à l'hypogastre ; enfin les pessaires médicamenteux composés de cire, d’axonge et d’extrait de morphine ou de belladone, que l’on introduit dans le vagin, comme nous l'avons dit dans nos remarques générales sur les maladies utérines. Nous avons aussi obtenu d'excellents résultats de l'application locale de vapeurs de chloroforme dans le vagin; souvent il a suffi de quelques minutes pour faire complétement disparaître les douleurs. Ce traitement est secondé par l’emploi de bains tièdes entiers ou partiels et d’injections intra-vaginales également tièdes.

Pendant les intervalles des paroxysmes, le médecin devra agir sur le sang par un régime convenable ; il prescrira les préparations de fer, l'emploi des bains de mer ou d’eaux minérales ferrugineuses. L'expérience a prouvé que, dans bien des cas, l'emploi prolongé des médicaments dits antihystériques, tels que le castoreum, l’asa fœtida, le musc, ’ambre, etc., ont eu d’heureux résultats. Enfin, nous mentionnerons encore que, dans quelques cas tres-opiniätres, nous avons obtenu une gucrison radicale par des cures d’eau froide réitérées.

D. De la dysménorrhée congestive.

SyMPTÔMES. Cette forme est essentiellement caractérisée par les phénomènes de la congestion des organes du bassin. Un ou plusieurs jours avant le retour des règles, les malades accusent un sentiment de plénitude, de pesanteur et de chaleur dans le bassin, des douleurs compressives vers le sacrum, un besoin fréquent d’uriner et d’aller à la selle; puis à ces symptômes viennent se joindre une excitation fébrile plus ou moins prononcée. Les signes de la congestion cérébrale manquent rarement : le visage est rouge, l'œil a un éclat insolite, les carotides battent avec force, le front et l’occiput sont le siege d’une cephalalgie intense. Frequemment aussi l'activité anormale du système vasculaire donne lieu à des palpitations passagères ou même continues et à des transpirations abondantes. Il y a rarement du délire, des convulsions ou du coma.

Au toucher, on trouve la temptrature du vagin élevée, la région inguinale et l’utérus douloureux ; ce dernier est quelquefois notablement grossi, tuméfié, et cetle tuméfaction disparait d'ordinaire peu de temps après le commencement de l'écoulement ; elle est surtout

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prononcée lorsque la dysménorrhée congestive est compliquée d'un engorgement chronique de l'organe. Dans ces cas-là, les malades elles-mêmes disent que la tumeur qu'elles sentent au travers des parois abdominales augmente de volume trois ou quatre jours avant chaque période. L’hémorrhagie est au commencement très-peu copieuse, elle se borne quelquefois à quelques gouttes de sang; au bout de deux ou trois jours, quelquefois encore plus tard, les douleurs expulsives diminuent d'intensité ou cessent complétement, en même temps que l'écoulement devient plus abondant; et il n'est pas rare qu'il devienne une véritable menorrhagie qui dure encore six à huit jours; souvent alors le sang est coagulé en assez gros caillots.

Nous devons mentionner aussi les cas dans lesquels les malades, tout en présentant les symptômes de la dysménorrhée congestive, rendent des fragments membraneux d’une grandeur variable. L’examen minutieux de ces membraues, que nous avons fait à plusieurs reprises de concert avec Kælliker, nous a convaincu qu’elles n’étaient autre chose que la muqueuse hypertrophiee, décollte de la surface interne de l’utérus. Ce qui le prouve irrécusablement, c’est que nous y avons toujours trouvé de nombreux rudiments des glandes utriculaires. La grandeur de ces membranes est souvent très-variable chez la même femme; quelquefois elles ne dépassent pas les dimensions d’une pièce de cinquante centimes, tandis qu’à la menstruation suivante elles présentent une étendue de cinq à sept centimètres carrés. Nous avons traité des femmes chez lesquelles nous avons observé régulièrement à chaque période la présence de ces membranes, tandis que chez d’autres elles ne se montraient que tous les deux à trois mois ; quelquefois même ce phénomène ne se rencontra qu’une seule fois. Leur sortie est toujours précédée de symptômes dysmenorrheiques qui cessent aussilôt après. Deux de nos malades pouvaient toujours dire, avec une entière certitude, une ou deux semaines avant le retour des règles, si elles rendraient ou non des membranes. Toutes les fois que cela était le cas, elles ressentaient huit ou quinze jours avant une douleur vive et pongitive dans la region ombilicale.

La formation de ces membranes, dont la texture histologique offre une grande analogie avec la caduque qui se forme après la conception, est occasionnée sans nul doute par une hyperémie considérable et souvent répétée des parois de l'utérus, laquelle est suivie d’un excès de développement de la muqueuse. Le détachement de la membrane hypertrophiée a lieu, soit à la suite d’une accumulation du

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liquide exsude entre elle et la paroi utérine, soit mécaniquement par les contractions du tissu utérin qui précèdent l'hémorrhagie menstruelle. Ajoutons enfin que nous ne nous rappelons qu’un seul cas où une femme, affectée de dysménorrhée membraneuse, n’ait présenté aucune altération appréciable de la matrice; dans tous les autres cas, ou les parois utérines étaient le siège d’un engorgement chronique, ou bien il existait une flexion, des fibroïdes ou des polypes.

ErioLocıe. La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette matière indiquent une constitution pléthorique comme la cause la plus fréquente de la dysménorrhée congestive. Nous n’avons jamais pu constater la justesse de cette assertion. Toutes les fois que nous avons eu affaire à des sujets jeunes, robustes et sanguins, nous avons toujours pu trouver, avec la plus grande probabilité ou avec une entiere certitude, une autre cause du mal. Nous nous voyons même forcé d’aller plus loin et de prétendre que l’anémie, avec la répartilion inégale du sang qui la caractérise, constitue l’une des causes les plus frappantes et les plus fréquentes de la maladie qui nous occupe. Il est vrai, et nous ne le nions point, que les symptômes de l’anémie n'apparaissent souvent qu'à la suite de la dysménorrhée; mais de nombreuses observations nous ont fait reconnaître que tout aussi souvent ils la précèdent, et que la guérison de l’anémie est une condition nécessaire de celle de l’aménorrhée.

Abstraction faite de toutes les affections organiques de l'utérus, qui tendent à congestionner cet organe et qui, par conséquent, sont aussi capables de provoquer ou d'entretenir la dysménorrhée congestive, nous citerons encore, au point de vue de l’étiologie, l'irritation de l'appareil génital qui dépend des fonctions sexuelles. Ainsi on observe très-souvent la dysménorrhée chez les femmes dont l'instinct sexuel ne peut être, par une cause quelconque, suffisamment satisfait. Les vicilles filles et les jeunes veuves fournissent un grand contingent à cette classe de malades ; ces dernières surtout, devant renoncer tout à coup aux jouissances dont elles avaient pris l'habitude, souffrent fréquemment de congestions vers les organes génitaux, que souvent elles augmentent par la satisfaction contre nature des désirs qui les obsèdent. La forme de dysménorrhée que les anciens appelaient colica scortorum, et que l’on rencontre chez les filles publiques, rentre dans la même catégorie : elle est due sans doute uniquement à l'irritation immodérée et trop fréquente du système génital.

Si l’on a égard à une observation bien constatée, à savoir que la rupture des vésicules de Graaf, situées dans les couches profondes du tissu des ovaires, exige ordinairement une hyperémie plus considérable de ces organes, qu’elle se fait attendre plus longtemps que celle des vésicules placées superficiellement, et qu’elle entretient par conséquent pendant un temps plus long la congestion menstruelle, on ne nous accusera pas d'imprudence si nous émettons l'opinion que la dysménorrhée peut aussi quelquefois avoir pour cause la maturation habituelle d’ovules situés profondément et l’hyperémie prolongee et anormale qu’exige la rupture des vésicules qui les contiennent.

Enfin nous ne pouvons passer sous silence que certaines affections d'organes plus éloignés, qui causent des troubles divers dans la circulation des vaisseaux de l'abdomen et du bassin, peuvent aussi provoquer des engorgements de sang dans les organes pelviens, et en particulier dans l’utérus. Nous citerons seulement les affections des valvules du cœur, l’imperméabilité du parenchyme pulmonaire par suite d’un engorgement, diverses tumeurs de l'abdomen, etc.

Mancue ET pronostic. La forme congestive de la dysménorrhée, existant à elle seule sans altération organique de l'utérus et de ses annexes, permet en général un pronostic plus favorable que la forme nerveuse. Ici notre art est moins souvent impuissant, la maladie se guérit aussi plus fréquemment spontanément que la dysménorrhée nerveuse, qui, comme nous l'avons dit, est beaucoup plus opiniätre. On réussira au moins toujours à soulager la malade par le choix d'un régime et de médicaments convenables. Lorsque le mal cst abandonné à lui-même, ıl peut entraîner des résultats fächeux en temps que la congestion peut facilement donner lieu à une exsudation et, par là, à des altérations dans la structure de l'utérus et des ovaires. D’après notre expérience, les cas les moins favorables sont ceux où la dysménorrhée est accompagnée de l'expulsion des membranes que nous avons décrites et où elle est due peut-être en partie à la présence de ces membranes. Pour nous, du moins, nous n’avons jamais, dans des cas semblables, obtenu une guérison complète; d’autres veulent avoir été plus heureux. Il est à peine nécessaire d’ajouter que, là où la dysménorrhée congestive se lie à d’autres affections des organes génitaux, le pronostic dépend essentiellement de la gravité de ces dernières.

TRAITEMENT. La condition principale de la guérison est toujours la diminution de la congestion anormale des organes pelviens. On l’ob-

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tiendra en administrant dans les intervalles des périodes des purgatifs doux, ou par l'emploi prolongé d'eaux minérales salines, telles que cells de Carlsbad, Marienbad, Kissingen, Hombourg, etc., et surtout par des émissions sanguines locales réitérées, soit au moyen de sangsues appliquées sur le museau de tanche, soit, ce qui est peut-être mieux, par des scarifications répétées à de courts intervalles. Ces dernières rendent de très-bons services, même chez des sujets anémiques ; elles dégorgent momentanément la matrice sans entraîner une perte de sang trop considérable, qui, en pareil cas, serait dangereuse. Quoiqu'on prétende en général que l'emploi prolonge du fer donne lieu à une congestion des organes du bassin, nous pouvons cependant certifier que nous n’avons jamais rien observé de semblable après l'emploi des préparations de fer, des eaux minérales ferrugineuses, des bains martiaux, etc. Nous possédons, au contraire, un grand nombre d'observations prouvant que des femmes anémiques, atteintes de dysménorrhée congestive, se retablirent complétement, uniquement par l’usage du fer. Lorsqu'il existe déjà un engorgement chronique, une induration du tissu utérin, nous recommandons, à côté des émissions sanguines locales et des dérivatifs sur le canal intestinal que nous avons indiqués tout à l'heure, des injections intra-vaginales et des bains tièdes partiels ou entiers, renfermant une certaine quantité d’une eau mère saline.

Les paroxysmes douloureux cessent en général bientôt après l'application de sangsues sur le museau de tanche, par l'eflet d'un purgalif agissant rapidement, d'un bain tiède, ou, lorsqu'on le juge nécessaire, d’un narcotique pris à l’intérieur ou en lavement. Nous n'avons jamais été forcé d’avoir recours à la saignée du bras, recommandée par plusieurs de nos confrères.

On a beaucoup préconisé contre l'hypertrophie, le décollement, et l'expulsion de la membrane muqueuse, les cautérisations de la surface interne de l'utérus au moyen du nitrate en substance, de mème que les injections intra-utérines de liquides astringents. Nous avons employé ces moyens à plusieurs reprises pendant des mois entiers el nous n'avons jamais vu de soulagement, mais souvent, au contraire, une augmentation des phénomènes de la congestion. Aussi nous hornons-nous maintenant uniquement à l'emploi des antiphlogistiques locaux, qui, s'ils ne servent à rien, ne nuisent du moins jamais.

Bibliographie. — Outre les chapitres rclatifs à notre sujet dans les traités et les manuels de gynécolosie, on pourra lire, parmi les ouvrages récents : OLonax, Membranous dysmenorrhæa. Lond. Gaz. Dec. 1846. — Simrsox, Dilatation and incision of

the cervix uleri in cases of obstructive dysmenorrbæs. Monthly Journ. Aug. 1844. —

Srursox, On the nature of the membrane occasionally expelled in dysmenorrhaa. Month. Journ. Sept. 1846. — Oronam, Lond. Gaz. Nov. 4846. — Bexxer et Anın, Rem. sur la

dilat. du col de l'utérus, etc. Union méd. 1850. N° 55. — Hassrxc, De colica scortorum.

Diss. Havniæ. 1848. — Hanor, Dubl. quart. Journ. Nov. 1853. — Ausers, Wien. Wo- ' chenschrift. 1855. N° 51. — Cranricxon, Gaz. des Hôp. 1854. N° 29. — Faure, Mém.

sur la dysménorrhée. Gas. des Hôp. 1854. N° 49. — Tnousszau, Sur la dysménorrhée.

Gas. des Hôp. 1854. N° 49.

Art. XII. — L'HYSTÉRALGIE.

Gooch appelle l’hystéralgie une dysménorrhée permanente, et il nous paraîl avoir parfaitement raison en temps que la plupart des symptômes de la dysménorrhée appartiennent aussi à cette maladie, avec la seule difference que la douleur caractéristique de l’hystéralgie n'est point liée aux époques de la menstruation, mais incommode la malade d’une manière presque continue, le plus souvent avec des interruptions d’une heure à peine. De plus, ce n’est point une douleur expulsive, et elle siége presque toujours dans la partie inférieure de la matrice.

L'hystéralgie est une maladie assez rare; nous ne l'avons jusqu’à présent observée que trois fois. C'était chez des femmes de trentecinq à quarante-cinq ans; deux d'entre elles, mariées depuis plusieurs années, n'avaient jamais conçu; la troisième, dont le mari était beaucoup plus âgé qu’elle et ne lui accordait pas tout ce qu’elle aurait désiré, avait eu un enfant. Aucune de nos trois malades ne put nous indiquer une cause certaine de la maladie qui, par des douleurs atroces et presque continues, leur avait rendu la vie insupportable, chez l’une pendant seize ans, chez la seconde pendant neuf et chez la troisième pendant trois ans. Elles avaient toutes trois assez d’embonpoint, mais présentaient cependant les phénomènes d'une anémie au début; l’une d'elles avait tous les signes de l’hystérie, les deux autres n’offraient que quelques symptômes peu prononcés de cette névrose. Les données des trois malades quant au siège et à la nature de la douleur étaient presque absolument conformes. Elles l'éprouvaient profondément dans le bassin; c'était tantôt une sensation très-pénible de cuisson, qu’elles comparaient à celle que ferait ressentir un charbon ardent, tantôt des élancements rapides qui traversaient le bassin pour s’irradier ensuite vers les cuisses le long des nerfs scialiques ou vers la région inguinale, dans la direction de l’epine iliaque antérieure et supérieure. Dans les trois cas, la douleur restait bornée principalement à la moitié droite du bassin; elle ne

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se montrait à gauche que lorsqu'elle atteignait une très-grande intensité de l’autre côté. Le moindre mouvement du corps l’augmentait sensiblement, une commotion un peu forte, telle que la marche, la voiture, etc., la rendait presque insupportable. Chez deux des malades le sommeil était interrompu ordinairement une fois, quelquefois plus souvent, par une sensation excessivement pénible, qu'elles appelaient convulsive, et qui, partant du bassin, ébranlait tout le corps comme une décharge électrique ; ce symptôme apparaissait toujours le matin après un sommeil tranquille et assez long. La chaleur paraissait exaspérer la douleur; aussi les malades ne pouvaient-elles rester assises longtemps sur un siege rembourré. Couchées ou assises, elles trouvaient un certain soulagement à tenir les jambes très-écartées.

La menstruation était régulière, cependant elle n'était, chez aucune de nos trois malades, très-abondante et ne durait jamais plus de six jours. L’une d'elles éprouvait trois ou quatre jours avant le retour de ses règles un redoublement des douleurs, chez les deux autres celte influence de la menstruation ne put être remarquée. Pendant tout le cours de la maladie, il ne se montra aucune excitation fievreuse qui püt être mise en rapport avec l'affection utérine.

Au palper, les régions inguinale et utérine se montraient sensibles, sans cependant qu’une pression, même assez forte, occasionnät une douleur notable. En revanche, le toucher vaginal était d’autant plus douloureux pour les malades et l’idée seule des douleurs qui l'accompagnaient les remplissait de terreur. Nous fümes frappé du rétrécissement anormal du vagin et de la sécheresse insolite de ses parois, dont les malades elles-mêmes se plaignaient. Chez toutes trois, nous trouvämes le museau de tanche très-bas; hors une légère tuméfaction, il ne présentait, du reste, rien de remarquable; dans un cas, le corps de l'utérus avait un peu augmenté de volume, dans un autre, ıl était un peu flechi en avant, dans le troisième, il ne présentait rien d’anormal. Au contact du doigt avec la partie inferieure de l'utérus, les malades se plaignaient d’une douleur très-violente, qui atteignait son maximum à l’attouchement de la partie située à droite du museau de tanche. L’exploration par le speculum fut très-douloureuse; elle ne fit découvrir aucune altération sensible; l'introduction de la gonde n’accusa aucune modilication notable dans les dimensions de la cavité utérine : au moment où l'extrémité de l'instrument passait l’orifice interne, les malades ressentaient une douleur excessivement intense. Nous ajouterons que,

dans tous les cas que nous avons observés, les fonctions de la vessie et du rectum n’éprouvèrent aucune espèce d'altération.

Nous croyons que cette affection doit être envisagée comme une véritable névralgie de l’utérus, dont la cause immédiate n'est point encore connue. La douleur qui caractérise l’hystéralgie se distingue de celles que provoquent les affections organiques du parenchyme utérin par sa longue durée, par l'absence d’intervalles completement libres de douleurs, par sa fixité, sa localisation en un point dèterminé qui paraît toujours être la partie inférieure de la matrice, enfin par sa nature non expulsive. Quelquefois l'irritabilité anormale des filets sensitifs de l'utérus et de ses annexes semble être en rapport avec l’état hyperémique des organes du bassin, car il n’est pas rare qu’elle éprouve une augmentation nolable à l’époque des congestions menstruelles ; nous avons aussi observé plusieurs fois, chez l'une de nos malades. que les paroxysmes les plus violents étaient précédés d’une inlumescence considérable et même douloureuse des mamelles. Enfin l’action bienfaisante qu’ont souvent les émissions sanguines locales parle aussi en faveur de l'opinion que nous venons d’enoncer. Quelques médecins, Aslıwell par exemple, ont été même beaucoup plus loin, et ont déclaré sans plus de façons que l’hystéralgie était une inflammation chronique ou subaiguë de l'utérus: Dewces dit qu’un examen attentif fera toujours reconnaître dans la matrice des altérations organiques plus graves qu'on ne l'aurait supposé. D’après nos observations, qui ne sont, à la vérité, pas nombreuses, nous ne pouvons nous ranger à cette manière de voir, car la légère intumescence du museau de tanche, la flexion insignifiante et le gonflement du corps utérin que nous trouvämes chez deux de nos malades, n’expliquent point du tout la violence et l’opiniâtreté de la douleur ; chez la troisième, l'exploration la plus minutieuse ne (il pas reconnaître la plus légère altération, de façon que, jusqu'à present, nous sommes contraint de regarder cette affection comme une véritable névralgie, tout à fait indépendante des altérations du parenchyme, névralgie qui, comme Gooch l’a fait déjà observer, a son analogie dans la mastodynie.

Pour ce qui concerne la marche de l’hystéralgie, nous avons déjà dit qu’elle durait ordinairement des années. D'après quelques auteurs, elle pourrait disparaître spontanément, après avoir résisté aux moyens thérapeutiques les plus divers ; cette heureuse terminaison fut observée, soit à l’âge de retour, soit après que les malades eurent pu salisfaire suffisamment à leur instinct sexuel. Nous avons

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nous-même eu l'occasion de reconnailre l'action bienfaisante du coit chez l'une de nos malades qui souffrait déjà depuis trois ans. A l’âge de trente-sept ans elle était veuve ; six mois après la mort de son mari, l'hystéralgie se déclara ; à quarante ans elle se remaria, et trois mois après elle guérit complètement ; elle assurait elle-même que déjà les premières fois qu’elle pratiqua le coit elle s’était sentie soulagée de ses souffrances.

Lorsque la nature n'intervient pas, l’hystéralgie est l'un des maux les plus opiniätres que notre art ait à combattre. De nos trois malades, il ne guérit jusqu'à présent que celle dont nous venons de parler. La seconde, qué Kilian à Bonn, Fischer à Cologne, Lange à Heidelberg et Pfeufer à Munich, ont soumise aux traitements les plus variés et les plus violents, souffre depuis seize ans, et n’a pas même élé soulagée. Il en est de même de la troisième, que nous traitons” depuis quatre ans. |

Le petit nombre de nos observations ne nous permel pas de décider si, comme on l’a prétendu, T'hysteralgie peut déterminer à la longue des allerations dans la texture de l’utérus, et particulièrement les inflammations cancéreuses de cet organe. Cependant nous avons quelque doute à cet égard. Les médecins qui disent avoir observé ces eflets funestes se sont-ils persuadés dans tous les cas avec certitude que les douleurs dont se plaignaient les malades étaient vraiment hystéralgiques et n’étaient pas causées par la présence préalable d'une affection organique de l'utérus ou de ses annexes? 11 nous semble, en général, que bien des médecins sont par trop genereux avec le diagnostic de l'hystéralgie, et c'est là, nous le croyons, ce qui explique pourquoi, à l’autopsie de ces malades, on a si souvent trouvé des tumeurs fibreuses, des infiltrations cancéreuses du parenchyme uttrin, des dégénérescences des ovaires, etc. Pour le traitement de l'hystéralgie, nous avons à peu pres épuisé loute la série des médicaments préconisés dans les ouvrages des auteurs modernes. Les narcotiques à haute dose, les dérivants sur le canal intestinal, le fer, les mercuriaux, la quinine, l’arsenic et bien d’autres moyens, nous avons tout essayé sans le moindre résultat. Les lopiques ne nous ont pas élé plus utiles ; nous n’avons négligé ni les scarilications profondes du muscau de tanclıe, qu’on a tant vantées, ni l’application de sangsues, ni la dilatation du canal cervical au moyen de sondes et de l'éponge préparée, ni l'introduction d’onguents narcoliques, de morceaux de glace dans le vagin, ni les lavements de teinture d’opium ct d’extrait de belladone, etc., etc.,

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le tout sans aucun succès. Une seule fois nous pümes procurer quelque soulagement à une malade par l'application locale des vapeurs de chloroforme. Mais ce bon effet ne fut pas de longue durée.

D'après tout ce que nous venons de dire, on voit que le traitement de Phystéralgie est bien l’une des tâches les plus ingrates du praticien, et l’une des épreuves les plus rudes de sa patience.

Bibliographie. — Goocx, On discases of Women, 2° édition. London, 1851, in-&. — Joux Scott, Observations on the irritable uterus. Edinb. Journ. 4854. N° 191. — Scasipr's, Jahrb. 1836. I, 47. — Gerano, Mém. sur l'atéralgic. Ann. de thérap. Juill. 1846. — Maucaicxe, Sur la névralgie du col de l'utérus, etc. Rev. med. chir. Avril 1848. — AsuweLL, À practicaltreatise on the diseases peculiar to women. Lond. 1848. — Joacmix, Ueber Neurosen der Gebærmutter. Ztschr. f. Natur- u. Heilk. in Ungarn. IV, 18. — Muczexzie, On irritable uterus. Lond. Journ. May 1850.