MALADIES DES LIGAMENTS RONDS

Lisfranc et Portal la cause des douleurs que l’on observe quelquefois chez les femmes dans la region inguinale et la partie supérieure des cuisses pendant la grossesse, l'accouchement et les suites de couches. Mais ici aussi cette asserlion manque de preuve anatomique. Cependant nous nous rappelons plusieurs cas de femmes mortes à la suile d’une métrite ou d’une périmétrite puerpérale, chez lesquelles un des ligaments ronds ou les deux étaient notablement hypertrophiés, présentaient une vive coloration rouge avec une infiltration séreuse. Nous avons aussi vu quelques cas dans lesquels les veines du ligament rond correspondant au point d'adhésion du placenta élaient remplies d’un pus sanieux. Enfin, nous sommes disposé à mettre sur le compte d'une inflammation, qui, de l'utérus, aurait gagné le ligament rond, la douleur quelquefois très-intense que l'on observe fréquemment dans la région inguinale dans le cours d’une mcetrite chronique.

J. F. A. Walter! et Voiglel? mentionnent des cas d'ossification des ligaments ronds, et Boivin et Dugès y ont rencontré une fois une concrétion osseuse.

K. Des cas d’hydrocele du ligament rond se trouvent décrits par Oehme’, Desault*, Lallemand?, Scarpa*®, Polant?, Sacchi ®, et d’autres. Bends” distingue trois espèces de tumeurs aqueuses des organes génilaux externes dela femme, qui, au point de vue pathologique et anatomique, correspondent à l'hydrocèle de l’homme. Ce sont une hydrocele diffuse ou œdémateuse, dont le siege est dans le canal inguinal et qui ne serait qu’une infiltration séreuse du tissu cellulaire des ligaments ronds, tandis que l'hydrocèle congénitale ou peritonéale est formée par un amas de liquide dans le canal de Nuck. Entin, l’hydrocèle enkystée, dans laquelle le liquide est contenu dans un sac fermé de toutes parls, qui tantôt est un kyste simple de formation récente, et tantôt est le résultat d’un prolongement du peritoine et se présente sous la forme d’une tumeur dans le canal inguinal, la région pubienne ou dans les grandes lèvres.

% Anat. Muscum. Berlin, 1796. .

? Handbbuch der path. Anat. Halle, 1805.

% De morbis recens nalorum chirurgicis, 1779.

* Journal de chirurgie. Paris, 1791, 11.

5 Diet. des scienc. méd. Paris, 1819, p. 195.

6 Opusc. di chirurgia. Pavia, 1825. T. I.

? Prager Vicrteljahrschrift, 1845. Bd. I, S. 125.

* (Esterr. Jahrbücher, 1855. Bd. XIV.

9 [loxp. Meddelelser. Bd. V, Heft J1I, 1859. '

L. Enfin Delmanzo ' décrit sous le nom de crampe du ligament round une affection observée dans la clinique de Tubingue en 1805. Une jeune fille de dix-neuf ans, atteinte d’épilepsie, ressentait quelquefois tout à coup les plus vives douleurs dans la région inguinale droite ; il lui semblait en même temps que quelque chose sortait de l'anneau inguinal. Pendant ces accès, l’on reconnut que la portion vaginale de l'utérus était toujours device à gauche, pour reprendre sa position normale dès que l'accès était terminé. — La présence des fibres musculaires que l'on a découvertes dans les ligaments ronds permettent d'admettre la possibilité de l'existence de crampes de ces organes; cependant le cas dont nous parlons est tout à fait isolé et ne peut par conséquent avoir aucune valeur pour la pratique.

ART. Il. — MALADIES DES REPLIS DU PÉRITOINE QUI ENTOURENT LA MATRICE.

Les ligaments larges et les ligaments vésico- et reclo-uterins, n'étant que des parties du péritoine, présenteront d’abord toutes les maladies que l’on observe dans cette membrane séreuse. Au premier rang nous voyons les inflammations, puis ici, comme en d'autres points du péritoine, nous avons des dépôts tuberculeux et cancéreux. — Les vaisseaux situés entre les deux feuillets des ligaments larges occasionnent quelquefois des épanchements sanguins considérables, et l'organe de Rosenmuller, situé dans le mème endroit, est quelquefois le siège de kvstes ; cependant l'on voit aussi des néoplasmes se développer au dehors de ce dernier organe, et les plus fréquents d'entre eux sont les kystes et les tumeurs fibreuses.

L'on nous permettra dans ce qui va suivre de traiter en peu de mots les affections que nous venons de citer.

& 1. La périmétrite.

L'inflammation de la portion du péritoine qui recouvre l’uterus et les organes qui l’avoisinent est le plus fréquemment une maladie puerperale. On l'observe cependant aussi hors du tempsdes couches; mais alors c’est ordinairement une affection secondaire, accompagnant une inflammation aiguë ou chronique de l’utérus ou des

* Observ. in morbos quosdam lig. uteri rotundi aculos. Tübing, 1814.

LA PÉRIMÉTRITE. 005

ovaires, ou un des divers néoplasmes qui se développent dans ces organes, comme les corps fibreux, les cancers, les kystes, etc.

Winflammation ne s'étend ordinairement pas au delà des parties du péritoine les plus rapprochées de l'organe primitivement affecté, et l’exsudat plastique auquel elle donne naissance forme des adhérences mulliples, non-seulement entre l'utérus, les ovaires, les trompes, les organes avoisinants et les parois abdominales, mais encore avec les portions les plus rapprochées du canal intestinal. Quelquefois, mais plus rarement, la masse de l’exsudat est plus considérable, il est alors résorbé petit à petit, ou bien il subit une décomposition purulente, et le pus se fraye une issue au travers des parois du rectum, du vagin, de l'abdomen, etc., et donne lieu à une suppuration opiniâtre qui consume les forces de la malade ou amène la mort à la suite d’une infection purulente. — Outre l’excitation febrile qui manque rarement dans le début, les symptômes qui accompagnent cette affection sont une douleur locale, souvent très-vive, et la presence de l’exsudat que l’on reconnait par la percussion lorsque l'épanchement a élé considérable. Le siége de l’epanchement modifie sensiblement l’ensemble des symptômes; car, lorsqu'il se trouve entre l'utérus et la vessie, les fonctions de ce dernier organe sont ordinairement troublées, tandis que, lorsqu'il est postérieur à l'utérus, il est fréquemment la cause d’une constipation opiniätre accompagnée d’un ténesme douloureux.

Lorsque la masse de l’exsudat est considérable et lorsque petit à petit il s’est solidifie, il peut former une tumeur accessible au toucher par le vagin, faisant saillie dans le bassin et que, à un examen superficiel, l'on pourrait facilement prendre pour une maladie de la matrice ou des ovaires. Mais nous avons déjà parlé de cette cause d’erreur dans d’autres endroits de cet ouvrage, et nous renvoyons, pour le diagnostic de ces épanchements, aux chapitres traitant des tumeurs libreuses, des deviations, des flexions de l'utérus et des tumeurs ovariques.

Le traitement de la périmétrite est toujours antiphlogistique dans le début, et l'on jugera d’après le degré de l'affection s’il est necessaire d'avoir recours à des émissions sanguines locales, ou si une dérivation sur le canal intestinal, des cataplasmes et des bains chauds suflisent pour combattre la maladie. Nous ajouterons ici que l'application de quelques sangsues à la portion vaginale et au culde-sac du vagin mène ordinairement plus vite au but que les déplétions au travers des parois abdominales. A côté des remèdes sus-

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mentionnés, les narcoliques seront souvent nécessaires pendant les paroxysmes douloureux. Lorsque lépanchement est solidifié, ıl faudra chercher à lui rendre sa fluidité et à hâter sa résorption au moyen de cataplasmes, de bains tièdes, de friclions avec un onguent mercuriel ou iodé, de vesicatoires reiteres, et, lorsque l’état des malades le permet, essayer les eaux minérales de Kreuznach, Kissingen, Naulieim, etc. Si de nouveaux symptômes fébriles, surtout des frissons fréquents, l’amaigrissement, le dépérissement des malades, ainsi que la plus grande sensibilité et le ramollissement de la tumeur indiquent la dégénérescence purulente de l'épanchement, il faudra passer à une médication reconstituante. L'application locale de la chaleur sera aussi indiquée jusqu’à ce que la tumeur se soit ouverte spontanément, ou que, après avoir donné une issue au pus, les symptômes locaux aient disparu. On choisira pour pratiquer l’ouverture du foyer purulent la place où la fluctuation se sera d'abord fait sentir. Le plus souvent ce sera dans la paroi abdominale antérieure immédiatement au-dessus du ligament de Poupart, d'autres fois dans le cul-de-sac vaginal, plus rarement la paroi antérieure du rectum, ou enfin dans le voisinage de: la grande échancrure sciatique.

Quant au traitement de la périmétrite et des abcès péritonéaux, qui doivent leur cause à l’état puerpéral, nous renvoyons à notre Manuel d’uccouchements (3° edit., p. 95 et suiv.).

Bibliographie. — Kiwiscu, Klin. Vortræge. Bd. I. — Barrensey, Path. Diagn. und Behandl. d. Beckenabscesse. Dubl. Journ. May. 1847, et Scnmior’s Jahrb. 4847. IV, 322. — Nonar, Mémoire sur l’infl. des lig. larges. Gaz. des Hôp. 1850. N° 25-35. — Vauuziz, De l'inf. du tissu cell. péri-utérin, etc. : Union med. 1853. N° 125). — Sıursox, On vesicouterine, vesico-intestinal and utero-intestinal fistule as results of pelvic abscess. Month. Journ. Oct. 1852. — Rexxer, Traité prat. de l'inflamm. de l'utérus. Paris, 1850, p. 295. — Gaizarn, dans Archives de médecine, 1855, et Scuumnr's, Jahrb. 1855. Bd. II, p. 192.

$ 2. Hématocèle péri-utérine. — Extravasations sanguines dans le voisinage de la matrice.

L’on a souvent l'occasion de se convaincre par l’autopsie que les nombreux vaisseaux veineux, se ramifiant dans les replis du péritoine qui entourent la matrice, peuvent subir une dilatation variqueuse. On la rencontre surtout chez des femmes qui ont eu plusieurs grossesses, ou chez celles dont la circulation dans les vaisseaux du bassin a été troublée, soil par une maladie organique des valvules du cœur, soit par des maladies de poumons ou du foie, soit

* HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉR'NE. 805 enfin par la présence d’une tumeur volumineuse dans la cavité abdominale. Quand une fois cette anomalie des vaisseaux existe, l’on ue s’etonnera pas que quelquefois les veines variqueuses puissent se rompre sous l'influence d’une cause occasionnelle quelconque, et qu'il se forme ainsi, dans le voisinage de l'utérus, une extravasation dont la grosseur variera suivant la quautité du sang épanché. Ces extravasations se forment le plus souvent entre les feuillets du ligament large, plus rarement au-dessous du repli péritonéal qui s’etend de l’utérus à la paroi postérieure du bassin.

À l'exception d'un seul cas, nous n'avons trouvé des épanchements pareils un peu considérables qu'à l’autopsie de femmes en couche, et surtout chez celles qui avaient succombé à la suite d'un accouchement laborieux et qui avait nécessité une opération. Nous avons souvent rencontré des foyers sanguins de la grosseur d'un pois ou d'une cerise, tantôt encore frais, tantôt déjà altérés, complétement indépendants d’un accouchement, mais jamais ils n'avaient donné lieu à des symptômes notables pendant la vie. Nous devons donc, manque d’une expérience personnelle suffisante, emprunter à d’autres auteurs et surtout à des médecins français, ce que nous allons dire au sujet de la symptomatologie, de la marche et du traitement de cette affection, connue sous le nom d’hématocèle péri-utérine.

Les premiers symptômes de la maladie sont, d'après Vigucs, divers troubles de la menstruation qui tantôt est subitement arrêtée, tantôt au contraire très-abondante, tantôt enfin persiste peudant longtemps, sauf quelques courts intervalles. Puis l’on observe une excitation febrile, des douleurs vagues dans l'abdomen, une sensation de pesanteur et de tension dans le bassin. L’hypogastre est tendu, météorisé, très-sensible à la pression. En palpant au travers des parois abdominales, on reconnaît une tumeur dans la cavité pelvienne, qui même quelquefois est assez considérable pour remonter jusqu'à l’ombilic. Elle est unie, sphérique, non mamelonnee, et, à l'exception de la base, on peut suivre ses contours de tous côtés ; elle est peu mobile et présente une consistance assez considérable. A l'exploration par le vagin, on reconnait une grosseur qui, suivant son volume, descend plus ou moins bas entre l'utérus et le rectum; elle est également unie, sphérique, mais moins consistante que celle que l'on a sentie au travers des parois abdominales; elle présente quelquefois une fluctuation. Cette tumeur repousse l'utérus en haut et en avant, tellement que quelquefois l’on sent le corps de cel or-

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gane au-dessus de la symphyse pubienne, et que l’on peut à peine atteindre l'orifice à cause de sa position élevée. La tumeur s'étend ordinairement un peu vers la fosse iliaque droite. Lorsqu'on exerce sur elle une pression avec le doigt introduit dans le vagin, l'on peut, au travers des parois abdominales, reconnaître que le mouvement s'est transmis jusque dans sa portion supérieure; la même chose a lieu pour l'exploration par le rectum. Ce dernier moyen peut donner les indices les plus sûrs sur la dimension et la consistance de la tumeur. Lorsque cette dernière a atteint un volume considérable, elle peut causer des symptômes très-pénibles en dérangeant les fonctions de la vessie et du rectum. La marche de la maladie est différente lorsqu'on a, à temps, frayé une issue au sang épanché, ou lorsque l'on s’est contenté de combattre les symptômes causés par la croissance de la tumeur. Lorsque l’on n’a pas ouvert la tumeur dès l’abord, l’on voit non-seulement augmenter l'intensité de tous les symptômes par suite de l'agrandissement de cette dernière, mais il survient encore quelquefois une inflammation des organes avoisinants et de la tumeur elle-même, «qui fait qu'elle contracte alors des adhérences, ou qui cause la formation d’abces. |

L'ouverture de la tumeur fait bientôt disparaître toutes les douleurs; cependant il arrive quelquefois, pendant que le sang s'écoule, que de l'air entre dans le sac, et cause une inflammation des parois ainsi qu'une décomposition du sang qui peut encore être resté dans la tumeur, décomposilion que l'on reconnait à une odeur fetide et à un écoulement sanieux.

Quant à l’etiologie', Viguès indique que toutes les malades qu’il a traitées étaient encore jeunes, saines et même robustes, la plupart avaient eu des enfants, et presque toutes une anomalie quelconque de la menstruation. 11 ne croit pas que ces extravasations résultent de la rupture d’un des nombreux vaisseaux situés dans le tissu cellulaire sous-peritoncal; mais il croit qu’un des follicules de l'ovaire éclate dans un endroit où ce dernier n'est pas exactement recouvert par le péritoine; le sang se répand alors entre l'ovaire et le péritoine, et s'étend de Ja jusque vers les organes avoisinants. Laugier pense qu'il ne peut se former une hématocèle que lorsque, par une cause quelconque, l’ovaire se trouve dans un état extraordinaire

4 Outre les causes prédisposantes, Voisin, dans une thèse remarquable qu'il vient de soutenir à Paris, en 1858, mentionne comme causes efficicntes les rapports sexuels, six fois sur vingt; des efforts, des violences extérieures, six fois sur r vingt: des émotions morales, etc. — Note des Traducteurs.

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de congestion, mais il n’admet pas que la rupture des vaisseaux situés entre les feuillets du péritoine puisse donner lieu à la formation de ces tumeurs. Quant à nous, cette dernière manière de voir nous parail d'autant plus probable, que l'opinion de Vigues, de même que celle de Laugier, ne reposent pas sur des recherches anatomiques suffisantes.

La terminaison la plus fréquente et la plus heureuse de l’hématocèle est celle par résorption. L’on observe plus rarement un écoulement du sang’ par le vagin ou le rectum, ainsi que la formation d’abces.

La plupart des médecins, dont les observations nous sont connues, recommandent la ponction par le vagin‘, soit au moyen d’un bistouri, soit avec un fort trocart. Il faut seulement avoir la précaution, après avoir fait écouler le contenu liquide, d'enlever aussi tous les caillots sanguins qui pourraient rester dans la tumeur. Pour éviter l'entrée de l'air, il est prudent d’injecter de l’eau dans la tumeur que l'on a vidée. Lorsque, quelques jours après l'opération, le liquide qui s'écoule de la blessure prend un caractère purulent ou sanieux, l’on fera bien de remplacer les injections émollientes employées dans le début par des injections d’eau de chlore. Les symptômes nerveux ou inflammatoires qui restent après l’opération ou peuvent se développer dans la suite doivent ètre traités d’après les principes connus de la thérapeutique.

Bibliographie. — Nézarox, Des tumeurs sanguines du pelvis. Gaz. des Hôp. 1851. N° 16. — Vicuès, Des tumeurs sanguines de l’excavation pelvienne. Rev. med. chir. Octob. 1851. — Lavcier, Schmidt’s Jahrb. 1855. Bd. III, p. 322. — Tannieu, Annales d’hyg. publ. 1854. T. II, p. 157 — Cuaussien, M&m. et consult. de méd. légale. Paris, 1838. — Kaorrmaxs, Verh. d. Ges. f. Gebtsk. Berlin, 1855. — Lavonnente, Schmidt’s Jahrb. Bd. I, p. 312.— Wasr, Diseases of women., puis plusieurs communications de Rosenr, Dexoxvnuens, Hucomæa, Fouuix, etc., dans les Comptes rendus de diverses Sociétés®.

1 La ponction, pratiquée presque exclusivement dans les vingt dernières années, est maintenant presque abandonnée, et Nélaton lui-même n’y a recours que « lorsqu'il y cest contraint par la violence des douleurs, le développement de la tumeur et la crainte de son ouverture dans le p£ritoine. » D’après les statistiques de Voisin, sur vingt-sept cas non opérés, il y eut neuf morts (un tiers), et, sur huil cas opérés, trois morts (plus d'un tiers). Voisin propose les saignées locales, les révulsifs, les applications émollientes, et, à l’intéricur, les narcotiques, les purgatifs, et, dans la suite, les toniques. Toujours repos absolu: — Note des Traducteurs.

2 Prost, en 1854, Fenerly et Cestan, en 1855, Engelhardt et Gallardo, en 1856, et Voisin, en 1858, ont publié des thèses sur l’hématocéle. Les premiers ne font pas remonter la connaissance de catte affection plus haut que Ruysch, en 1737. Voisin, au contraire, croit avoir retrouvé dans les Œuvres d’Hippocrate des passages ayant trait au sujel qui nous occupe. Il cite entre autres : T. V (trad. Littré), 4° livre des Épidémies, $ 38, p. 181. T. V, 5° livr. $ 4, p. 205. T. VII, 1” livr. 82, p. 21.— Note des Traducteurs.

$ 5. Néoplasmes.

Dans ce qui suit nous ne considérerons que les kystes et les Inmeurs fibreuses, car linfiltration tuberculeuse et cancereuse des feuillets du péritoine dont nous nous occupons, infiltration qui ne se voit que consécutivement à une affection constilutionnelle, n’a pas à occuper le gynécologiste.

A. Kystes formés entre les feuillets du ligament large.

Les kystes se forment tantôt par un amas de liquide dans les canaux de l’organe de Rosenmüller, tantôt ıls en sont complélement indépendants. Ils appartiennent presque constamment à la catégorie des kystes simples, et il est rare qu’ils dépassent le volume d’un œuf de poule ; quelques observations mentionnent cependant des kystes qui auraient atteint le volume de la tête d’un homme, et nous nous rappelons nous-meme un cas dans lequel nous avons trouvé dans le ligament large du côté droit une tumeur colloïde de la grosseur d’une tête d’enfant. Quelquefois même l'on voit, dans un seul ligament, deux ou trois petits kystes simples, même davantage. Ces derniers ne different en rien, quant à la structure de leurs parois, leur consistance, la couleur et la composition chimique de leur contenu, des affections analogues des ovaires. Les symptômes durant la vie sont aussi complétement identiques dans les deux affections, tellement que, dans l'état actuel de la science, il n’est pas possible, lorsque l'on a reconnu la présence d'uu kyste simple de petites dimensions, de décider avec certitude s'il a son point de départ dans l’ovaire ou dans le ligament large. Mais, lorsque le volume de la tumeur est considérable, ou lorsque le kyste est multiloculaire, l'on se trompera rarement si l’on considère l'ovaire comme le siége de la maladie.

Lorsque l'on aura diagnostiqué un kyste avant son point de départ dans le ligament large, le pronostic sera plus favorable que dans une affection analogue de l'ovaire, parce que, comme nous l'avons déjà dit, les kystes du ligament large atteignent rarement un volume considérable.

Quant au traitement, vu le peu de certitude du diagnostic, nous renvoyons au chapitre traitant des kystes de l'ovaire.

B. Corps fibreux.

Il n'est pas très-rare de rencontrer dans les feuillets du péritoine

NÉOPLASMES. 309

qui entourent l’uterus de petits corps fibreux de la grosseur d'un pois à celle d’une cerise, et il est probable qu’ils se forment à la suite de petites extravasations sanguines. Les corps fibreux d’un volume plus considérable, que lon y rencontre quelquefois, naissent toujours sur les côtés de l'utérus, et n’arrivent que plus tard entre les feuillets du ligament. Nous avons vu de pareils corps fibreux reposant avec une large base sur la paroi latérale de l'utérus, tandis que d’autres ne possédaient qu'un pédicule très-mince qui se perdait dans le tissu de la matrice. Lorsque ces derniers ne sont pas assez considérables pour empêcher les fonctions des organes voisins, ils n’ont aucune importance clinique, tandis que les autres tumeurs, adhérant avec l'utérus sur une large surface et faisant saillie entre les feuillets du peritoine, ne different en rien, dans leurs symptömes, des corps fibreux sous-péritonéaux de la matrice dont nous avons déjà parlé plus haut.