DIAGNOSTIC

mais le but principal du toucher vaginal sera de reconnaitre si la tumeur appartient ou non à l'ovaire. Le siège de l'affection ne fournissant pas toujours à ce sujet de données certaines, il sera prudent, dans cet examen, de se remémorer toutes les tumeurs indépendantes des ovaires, surtout celles qui partent de l'utérus, afin d'arriver par exclusion à pouvoir déterminer si ces propriétés physiques de la tumeur parlent en faveur d’une affection des ovaires ou d’un autre des organes renfermés dans le bassin. Eu considérant en outre, avec l'attention nécessaire, l’anamnèse et les divers symptômes subjectifs qui accompagnent la maladie, l'on pourra, dans la plupart des cas, après avoir examiné le siége, la consistance, la mobilité et la sensibilité de la tumeur, reconnaître avec certitude si la tumeur appartient ou non aux ovaires. Il faut, ıl est vrai, pour ce diagnostic, une connaissance exacte de la situation des diverses tumeurs ovariques et de leur influence sur les organes voisins. Mais, une explication détaillée de ces faits nous forçant d'outre-passer les limites que nous avions posées à ce chapitre, traitant exclusivement des généralités, il suffira d’en avoir fait sentir toute la valeur au point de vue du diagnostic et de renvoyer aux chapitres de cet ouvrage où ce sujet sera traité d’une manière toute spéciale.

Les tumeurs ovariques étant souvent situées dans l’excavation recto-utérine, lon comprendra que le toucher rectal peut devenir un précieux moyen de diagnostic, surtout dans les cas douteux. Quelquefois aussi, mais plus rarement, il pourra arriver que l’introduction de Ja sonde utérine sera seule en mesure de donner quelque certitude sur le point de départ d'une tumeur pelvienne. La concomitance fréquente des affections des ovaires et de l’utérus nécessitera aussi quelquefois l'emploi du spéculum, et cela surtout lorsque l'on aura rencontré chez la malade quelques symptômes qui ne trouvent pas leur explication dans la maladie de l'ovaire que l’on a diagnostiquée. Nous n'avons qu'à nommer ici les coliques utérines, si dou- Joureuses, un écoulement cataménial par trop abondant, les métrorrhagies, la leucorrhée, qui, lorsqu'ils se joignent à une maladie-des ovaires, indiquent toujours que, d'une manière ou de l’autre, les autres organes génitaux ne sont point dans leur état normal.

Enfin, pour ne rien oublier, disons encore un mot de la ponction exploratrice qui peut être indispensable pour distinguer les tumeurs solides des ovaires de celles qui renferment un contenu liquide. La position plus ou moins élevée de la tumeur décidera s’il faut introduire le trocart au travers des parois abdominales ou par le vagin.

CHAPITRE I Pathologie spéciale et thérapeutique des maladies des ovaires. $ 1. Absence et développement rudimentaire des ovaires.

L'absence des deux ovaires est une anomalie assez rare et accompagnée ordinairement du développement incomplet d’autres portions des organes génitaux de la femme. Quelquelois l’on rencontre en même temps l'absence complète de l’utérus ou des trompes; d’autres fois l’uterus existe, mais à un état rudimentaire, que présentent aussi le vagin, les lèvres, le clitoris et même les mamelles.

Dans plusieurs observations que nous avons sous les yeux, nous voyons l’absence des deux ovaires avoir une influence pareille sur le développement du corps entier; plusieurs des caractères particuliers de la femme disparaissent : le menton se couvre de barbe, la voix devient rauque et masculine, les mamelles ne se développent point, le bassin présente la forme caractéristique au sexe masculin, et l'on n observe aucune trace de menstruation, quoique le désir du rappro-

chement sexuel ne soit point constamment aboli.

= L'absence d'un seul ovaire est plus fréquente. Ce n’est alors ordinairement que la moitié correspondante de l’utérus qui présente un développement rudimentaire. Quelquefois lon a vu.le rein, du côté où l’ovaire manquait, descendre jusque dans les profondeurs du bassin. Cette anomalie peut exister sans que les organes génitaux externes y participent aucunement; souvent même la menstruation a son cours régulier, et l’on connaît plusieurs cas de femmes qui ont conçu et mis au monde des enfants de sexe différent, quoiqu’à leur . mort l’on reconnût à l’autopsie l'absence d’un ovaire.

Le développement rudimentaire des ovaires se présente sous deux formes différentes : ou bien cet organe est resté au même état qu'il présentait chez le fœtus ; ıl apparait sous la forme d'une langue trèspetite et très-découpée, dans laquelle les vésicules de Graaf manquent complétement ou sont fort peu développées; ou bien la forme de l'ovaire est la même que chez la femme, mais il est petit, aplati, et ne renferme que quelques vésicules. Ce développement rudimentaire des ovaires se rencontre ordinairement des deux côtés; cependant nous l'avons plusieurs fois observé à un seul ovaire, Dans le premier cas, on trouve quelquefois en même temps l’anomalie analogue

ATROPHIE. dt

de Putérus, dont nous avons déjà donné la description, et de telles femmes, chez lesquelles les regles manquent completement ou sont fort peu abondantes, sont naturellement steriles. Dans l’autre cas, tous les autres organes génitaux sont à l’état normal, la menstruation n’est pas nécessairement troublée, et des conceptious réitérées peuvent avoir lieu, comme nous avons pu nous en convaincre par l'exemple d'une femme qui avait eu six enfants, et à l’autopsie de laquelle nous trouvâmes l'ovaire droit parfaitement développé, mais le gauche exactement au même état que chez un fœtus.

Bibliographie. — Fnraxcx v. Fuaxcxexau, Satire medicæ. 1722. pl. #1. — Mon- GaGxi, De sed. et caus. morb. Epist. 29, art. 10-20. Ep. 46, art. 20. Ep. 49, art. 16. Ep. 56, art. 20. Ep. 60, art. 10. — Murat, Dans le dict. des se. med. T. XXXIX, p. 5. — Peans, Edinb. med. et surg. Journal. III, p. 105. — Meczeı, Path. Anat. Bd. I, p. 658. — GravvuLe, Philos. transactions, 1818. — Cnaussier, Bull. de la fac. de méd de Paris. 1817, p. 457. — Muxren, Morb. anat. 1807, p. 597.— Lacru, Répert. d’anat. path. 1828. T. V, p. 99. — Ganoıex, Traité des accouch. I, p. 157. — Tuzaz, Thèses de Paris. 1839. N° 85, p. 6.— Forasier, Dictionnnaire des sc. med. IV, p. 159. — Row, Med. chir. transactions, 1842. Juillet.— Cu£reau, Malad. des ovaires. 1844, p. 141.— Roniraxser, Path. Anat. Bd. III, p. 585. — Krwisca, Klin. Vortræge. Bd. II, p. 35. — Roxrraxssv, Ztschr. d. Ges. Wien. Ærtate. Mai 1849.

$ 2. Atrophie des ovaires.

L’atrophie des ovaires est tantöt la suite d’un processus senile qui affecte tous les organes génitaux, tantôt elle apparaît dans un âge moins avancé, soit seule, soit combinée avec celle de la matrice.

Un ovaire atrophié est plus petit dans toutes ses dimensions et il apparaît sous forme d’une masse fibreuse raccourcie, dans laquelle l'on ne rencontre point, ou seulement un nombre tres-restreint, de vésicules ovariques, qui elles-mêmes sont souvent transformées en kystes. La surface de l'organe est inégale, ridée et traversée dans toute sa longueur par des sillons semblables à ceux du cerveau. Le tissu est sec et très-anémique. A l'exception de l’atrophie senile des ovaires, il est impossible de donner une explication suflisante de la cause de cette métamorphose. Lorsqu'elle atteint les deux ovaires, elle est une cause inévitable de stérilité, qu’il est impossible de diagnostiquer et pour laquelle, par conséquent, il ne peut être question d’un trailement, qui, du reste, serait parfaitement infructueux, vu la gravité des altérations de l'organe.

$ 9. Hypertrophie des ovaires.

Voyez : Ovarite chronique, p. 559 et suivantes.

$ 4. Déviations et hernies des ovaires.

L'ovaire éprouve souvent des déplacements variés, soit à la suite de ses propres affections, soit à la suite de celles d’organes voisins, et surtout par l'augmentation du volume ou les deviations de l'utérus. Leur importance est cependant toujours subordonnée à celle de la maladie primitive. Nous avons, du reste, mentionné à plusieurs reprises ces déviations consécutives, et il ne sera pas nécessaire de faire ici de nouvelles remarques à ce sujet. Quelques mots, au contraire, sur les hernies des ovaires ne seront sûrement pas de trop.

Les hernies de l'ovaire sont ordinairement une affection congénitale. C’est surtout dans la hernie inguinale que l'on a rencontré l'ovaire; cependant la présence de cet organe a aussi été constatée dans des hernies crurales, abdominales, vaginales, dans celles du trou sous-pubien et de la grande échancrure ischiatique. Tantöt l'ovaire était accompagné d’une portion de l'intestin ou de l’épiploon, tantôt ıl était seul dans le sac herniaire. L’étiologie de ces déviations est encore assez obscure, surtout pour ce qui a trait aux cas où l'ovaire a pénétré par des ouvertures éloignées de sa position normale. Nous ne voulons pas enrichir la littérature médicale de nouvelles hypothèses à ce sujet, mais simplement ajouter que nous considérons comme de véritables vices de conformation la plupart des hernies de l'ovaire dont on ne peut pas expliquer l'origine.

Les observations recueillies jusqu’à ce jour permettent de tirer les conclusions suivantes, qui ne sont pas sans importance au point de vue du diagnostic :

La douleur qui accompagne ces hernies s’etend depuis le lieu de l'étranglement jusqu’à l'utérus, et si, avec la pointe du doigt introduit dans le vagin, on imprime à la matrice un mouvement quelque peu fort, l’on sent ce mouvement se transmettre au contenu de la hernie. Dans la hernie ovario-inguinale unilatérale, le fond de l’uterus est légèrement incliné du côté de la hernie, et Seller fait observer que les douleurs dans le sac herniaire augmentent et sont accompagnées d’un sentiment de traction et de tension lorsque la malade se couche sur le côté opposé à celui de l'affection. Churchill aflirme que les hernies ovariques augmentent quelquefois de volume et deviennent douloureuses au toucher pendant la menstruation à cause de la congestion qui a lieu dans l'ovaire, et ce signe, si vraiment on venait à le constater, serait tr&s-imporlant pour le diagnostic. Nous

ny

croyons cependant avec Kiwisch que l’augmentation du volume de -Fovaire, qui précède et accompagne la menstruation, sera rarement assez considérable pour être perçue au travers du sac herniaire.

Il'existe quelques observations de hernies ovariques étranglées. 1 sy développe, dit Meissner, au bout de peu de temps, une inflammalion qui se termine par suppuration, ou est suivie d’une perilonite très-étendue. Lassus a, dans une hernie pareille, observé un abcès chez une jeune fille de quatre à cinq ans, et Balling affirme avoir vu une destruction complete de l'ovaire; le pus s'écoula au dehors, et la malade guérit. Boivin et Dugès expriment la crainte que la hernie ovarique, si elle n’est pas inévitablement suivie de stérilité, ne puisse donner lieu à une grossesse extra-utérine : cependant il n'existe, jusqu’à aujourd'hui, aucun fait à l'appui de cette hypothèse.

Dans une hernie ovarique récente et encore mobile, le taxis et l'application d'un bandage convenable seraient, sans aucun doute, le meilleur traitement. Mais, si le taxis ne réussissait pas et que la hernie soit le siège de vives douleurs ou d’inflammations réitérées, l’on pourrait, comme on l'a fait dans les cas rapportés par Pott et Deneux, ouvrir les téguments et extirper l'ovaire. Meissner propose, pour le cas où le taxis ne réussirait pas complétement, de réduire tout ce qui serait reduclible, puis de contenir le tout par un bandage bien adapté, espérant développer par ce moyen des adhérences avec les parties voisines et obtenir ainsi une guérison radicale.

Bibliographie. — l'Enc. Port, Chirurg. observ. relat. lo the cataract, the polypus, ete. Lond., 1775. — Per. Caurer, Gences-, Natuur en huishoudkundig Kabinet, 4799. N° 111, p. 196. Demonst. anat. pathol. De Pelvis, lib. II, cap. 2, p. 17. — Dexeux, Recherches sur les hernies de l'ovaire. Paris, 1815. — SeLzer, dans Rusr's Handh. d. Chir. Berlin, 1852, Bd. VIII, p. 616. — Tarozzı, dans MEissxen's Forschungen, etc. BA 111, p. 55. — Bazuixc, dans Meuper’s Geschlechtskrankheiten des Weibes. Gœtting, 4856. Bd. 11. p. 102. — Beck, Encycl. Wertb. d. med. Wiss. Berlin, 1837. Bd. XVI, p- 265. — Corowsat, Traité des maladies des femmes. Paris, 1858. T. 1, p. 358. — Neporx, Arch. gén. de méd. Sept. 1846. — Mczenr, Zur Lehre von der Ilernia ovarii primaria inguinalis et cruralis. Journ. f. Chir. IX, 5. — CruvriLuier. Anatomie patholozique, avec planches, 5°, 6*, 13°, 18° livraisons.

8 5. Inflammation des ovaires.

Les congestions cataméniales, dont nous avons déjà décrit plus haut les caractères anatomiques, atteignent souvent un tel degré d’intensité, qu'elles présentent tous les symptômes d’une inflammation des ovaires. En analysant un grand nombre de faits dans lesquels

tous les signes observés pendant la vie, de même que ceux donnés par l’autopsie, démontrent la présence d’une ovarite, l’on est force de reconnaître que, dans le plus grand nombre des cas, il faut en chercher la cause dans un désordre quelconque de la menstruation. Toutes les causes qui peuvent augmenter l'hyperémie catameniale des organes génitaux, ou la maintenir à un haut degré pendant un temps prolongé, jouent un grand rôle dans l'étiologie de l'affection qui nous occupe. Un refroidissement pendant la menstruation, la suppression des règles, l'usage du coït pendant ou immédiatement après cette époque, l'emploi de violents emménagogues, des bains de pieds ou des bains complets très-chauds dans le même temps, telles sont les principales causes capables de causer une ovarite hors de la gestation ou de l'état puerpéral. Souvent ces causes diverses exercent leur influence nuisible d'abord sur d'autres organes, au nombre desquels nous voyons en premier lieu l’utérus, et ainsi l’on voit souvent une métrite aiguë ou chronique, une hypersecretion de la muqueuse de l'utérus et du vagin durer pendant un temps assez prolongé jusqu'à ce qu’enfin apparaissent tous les caractères indubitables d'une ovarite.

Au point de vue anatomique, l’on peut, avec raison, distinguer trois espèces d’ovarites, suivant que l’inflammation affecte les vésicules. le tissu propre de l'ovaire ou son enveloppe péritonéale, d’où il résulte une ovarite folliculaire, une parenchymateuse et une peritonéale. Cependant il ne faut pas s'attendre à rencontrer fréquemment à l'autopsie une de ces formes complétement isolée, sans complication d’une des deux autres. Ainsi l’inflammation des vésicules s'étend presque toujours au parenchyme environnant, et l'ovarite parenchymateuse est presque toujours suivie d’un épanchement dans les vésicules de Graaf, et, lorsque ces deux formes d’inflammation ont atteint un haut degré, il s’y joint presque inévitablement une exsudation à la surface de l'enveloppe péritonéale de l'ovaire.

Avant de décrire les caractères anatomiques des inlammations de l'ovaire, nous devons faire observer qu'ils diffèrent essentiellement, suivant que la malade a succombé un temps plus ou moins long après le début de l'affection, et, comme les symptômes que l'on observe pendant la vie varient, de même, d'après les périodes de la maladie, nous sommes sûrement en droit de diviser notre description en deux chapitres, dont l’un embrassera l’ovarite aigué et l’autre l’ovarite chronique.

A. Ovarite aiguë.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Nous n'avons jusqu'ici eu qu'une seule fois l’occasion d'étudier sur le cadavre l’ovarite aiguë non pucrpérale. La femme dont il est ici question avait succombé à une pneumonie, suite d’un refroidissement. Pendant les derniers jours de sa vie, elle avait accusé plusieurs symptômes, douleurs, etc., qui nous firent croire à la présence d’une péritonite circonscrite dans le voisinage de l'ovaire droit. L’autopsie demontra, en effet, dans le bassin à droite de l’utérus, une masse de fibrine coagülce de la grosseur d’un poing, facile à séparer des organes sous-jacents, et qui, évidemment, résultait d’un épanchement. Après l'avoir enlevée, l’on rencontra l'ovaire, qui présentait un diamètre longitudinal de cinq centimètres et demi, tandis que le transversal était de quatre centimètres, et l’épaisseur de l’organe environ trois centimètres et demi. L’ovaire avait une forme ovoide, il était considérablement grossi, comme le certifient du reste les mesures indiquées; sa surface était d’un bleu violacé, couverte de nombreuses veines dilatces, et, vers l'angle interne de la face postérieure, l’on remarquait, à sa coloration d'un rouge noirâtre, la place d’une vésicule ovarique qui avait éclaté peu de temps auparavant. La consistance de l'organe était pâteuse, presque fluctuante en quelques endroits. En le coupant, 1l s'écoula une masse de sang considérable, et la tranche présentait la même coloration violacée et quelques vaisseaux veineux fortement engorgés. La vésicule en question, sur laquelle on reconnaissait parfaitement la place où la rupture avait eu lieu, avait la grosseur d’un pois; elle renfermait encore dans son centre un peu de sang liquide et noir, tandis qu’une couche assez épaisse de fibrine en endnisait les parois. Deux vésicules voisines présentaient à peu près les mêmes dimensions et faisaient une légère saillie au-dessus de la surface de l’ovaire, et, en les ouvrant, on en fit sortir un liquide sereux et sanguinolent. Vers l’autre extrémité de l'organe, où la congestion était moins forte, la tranche d’un rouge meins intense et la consistance un peu plus ferme, il se trouva dans le parenchyme même un abcès de la grosseur d’une fève renfermant un pus sanieux mêlé de sang. A côté de cet abcès assez volumineux il s’en trouvait d’autres plus petits dont la grosseur variait de celle d'un grain de millet à celle d’un petit pois ; tous étaient situés assez profondément dans le parenchyme et renfermaient aussi un pus sanieux. Le tissu tout entier était infiltré de

sérosité, et la plupart des vésicules étaient visiblement grossies par une accumulation trop abondante de liquide.

Les altérations pathologiques que nous avons rencontrées dans cet ovaire correspondent parfaitement au tableau qu'ont fait quelques auteurs de l’ovarite aiguë : augmentation considérable du volume de l'organe, hyperémie notable, traces d’epanchements dans les vésicules, foyers purulents dans le parenchyme et exsudation fibrineuse sur l’enveloppe péritonéale de l'organe. D’après ce qui précède, l’on voit qu’il y avait dans ce cas une combinaison des trois formes de l’ovarite, ce qui constate notre assertion au sujet de la rareté de l'existence comme forme isolée.

SyueTÔôues. Les symptômes de l’ovarite aiguë sont très-variables, ce qui ne facilite pas le diagnostic. Tandis que, quelquefois, elle débute par un appareil fébrile très-intense, frissons suivis de chaleur, accélération du pouls, etc., l’on voit d’autres fois tous ces signes manquer, et la douleur dans la région des ovaires est le seul symptöme qui indique au médecin la possibilité d'une pareille affection. Mais la douleur aussi varie tant en qualité qu’en intensité. Nous avons observé plusieurs cas dans lesquels la marche dela maladie ne laisse aucun doute sur la nature de l'affection, et cependant la douleur était, dès le début, relativement très-modérée. Les malades accusaient simplement une sensation désagréable de pesanteur, de cuisson dans le voisinage de l'ovaire affecté, accompagnée de douleurs névralgiques dans l'extrémité inférieure correspondante, d’une défécation pénible et d’un fréquent besoin d’uriner. D'autres fois, la douleur était intense dès le début, ou bien elle arrivait, durant le cours de la maladie, à un tel degré, que le plus léger attouchement de l’abdomen était insupportable, et que chaque mouvement du corps augmentait les douleurs. Elle restait alors rarement limitée à la région des ovaires, mais s’étendait plus ou moins aux parties voisines, tellement que non-seulement l’attouchement de l’hypogastre était presque insupportable, mais encore celui de l’uterus, du vagin, de l’urethre, etc. Dans un pareil cas, l’on est toujours en droit de conclure que l'inflammation s’est transmise à la matrice, à la vessie et à l'enveloppe péritonéale des organes du bassin, et souvent l’on peut, par la palpation et la percussion, reconnaître l’epanchement qui s'est formé dans le sac du péritoine. Les altérations du segment inférieur de l'utérus demontreront la présence de la métrite, et les douleurs accompagnant la mixtion de l’urine, ainsi que les caracteres de ce liquide indiqueront le catarrhe de la vessie ct de l’urethre.

Il va sans dire, vu la situation des organes du bassin, qu’une accumulation trop considérable de matières fécales dans le cœcum augmentera les douleurs de l’ovarite droite, tandis que les mouvements du rectum dans la défécation auront la même influence sur l’ovarite gauche.

Ni l'exploration externe ni l’interne ne fournissent des signes certains pour le diagnostic de l’ovarite parenchymateuse et folliculaire, l'ovaire ne présentant, dans ces formes de la maladie, jamais une dimension assez considérable pour qu’on puisse le reconnaître au travers des parois abdominales ou par le vagin. Et lorsque, en présence des symptômes indiqués plus haut, l’on constatera une tumeur dans la région des ovaires, elle résultera sûrement, sauf quelques rares exceptions, d’un épanchement solidifié autour de l'ovaire. L'on voit donc que l’ovarite péritonéale est la seule forme accessible à la palpation. Mais, comme l'on rencontre aussi dans cette partie du péritoine des épanchements complétement indépendants d’une ovarite, le diagnostic de cette dernière maladie ne sera justifié que lorsque l’anamnèse fera reconnaître comme une des causes un désordre quelconque des fonctions de la menstruation, qu’il n’y aura pas lieu à admettre une péritonite, et que, dès le début, la position de la tumeur aura répondu à celle de l’ovaire.

Disons encore en terminant que, lorsqu'une ovarite survient pendant la menstruation, les règles sont souvent subitement arrêtées, tandis que, d’autres fois, elles deviennent excessivement abondantes, ou enfin peuvent ne subir aucune altération.

Tenwaisons. L’ovarite aiguë se développant chez une femme bien portante du reste, l'on peut ordinairement, par un traitement convenable, en obtenir la guérison complète, c’est-à-dire que la femme n'aura plus à ressentir, pendant toute la durée de sa vie, aucune douleur qu’elle doive rapporter à cette affection antérieure. Nous ne voulons cependant point dire par là que l'ovaire et son enveloppe soient revenus à l'état physiologique; bien au contraire, l’autopsie a souvent démontré qu’une induration des ovaires ou des adhérences avec des organes voisins pouvaient très-bien subsister pendant des années sans qu'aucun symptôme les fasse soupçonner pendant la vie. Mais ces résultats de l’autopsie étant toujours la suite d’inflammations des ovaires et des organes voisins, l'on peut en tirer la conclusion qu'un ovaire, qui une fois a été le siége d’une inflammation dont il ne reste aucun symptôme, subit cependant quelquefois des modifications importantes dans sa structure, capables de créer des

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obstacles insurmontables à une ovulation régulière, et, par là même, à la conception.

Ces modifications accompagnent surtout l'ovarile chronique, dont nous allons donner la description dans les pages qui vont suivre.

Une autre terminaison importante de l’ovarite aiguë est la formation d’abces et la décomposition purulente du tissu de l'ovaire, et cela est d’autant plus dangereux que l’épanchement qui enveloppe l'ovaire malade peut subir lui-même une décomposition pareille et amener une péritonite générale qui ne tarde pas à devenir léthale. Ou bien, lorsque cela n'a pas lieu, il se fait des perforations des organes voisins (reclum, vagin, utérus, vessie, parois abdominales) qui se transforment en fistules et en abcès fistuleux qui résistent avec opiniâtreté à tous les moyens employés pour les guérir, et qui finissent par causer la mort des malades, soit par une infection purulente, soit par le marasme. C'est le plus souvent à la suite d’une ovarite puerpérale que l’on rencontre de pareils accidents ; cependant on les a observés aussi à la suite d’ovarites idiopathiques, et notre pratique nous en a même fourni quelques cas. Nous verrons, en parlant des tumeurs ovariques, que l’inflammation aiguë de l'ovaire est une cause fréquente du développement des diverses tumeurs que l'on rencontre dans ces organes.

TRAITEMENT. La médication antiphlogistique joue le plus grand rôle dans le traitement de l’ovarite aiguë et les émissions sanguines locales ne serviront pas seulement à modérer les douleurs, mais encore à empêcher la formation de nouveaux epanchements dans le tissu de l'ovaire ou dans ses alentours. Il va sans dire que l’application de sangsues à la portion vaginale et au cul-de-sal du vagın 'atteindra plus vite et plus sûrement son but que les émissions sanguines au travers des parois abdominales, et le premier de ces procédés est d'autant plus préférable, que l' ovarite est fréquemment accompagnée d’une hyperemie ou même d'une inflammation de la matrice. H faut, en outre, recommander l'emploi de la chaleur sous forme de cataplasmes, de bains et d’injections, car c’est non-seulement un des narcotiques les plus sûrs, mais encore elle favorise la liquéfaction et la résorption de l’epanchement. A l'intérieur, l’on donnera de préférence de légers laxatifs alcalins ou des narcotiques lorsque les douleurs l’exigeront. Quant à l’hygiène, nous insisterons surtout sur la nécessité d’eloigner de la malade tout ce qui, étant à même de produire une excitation des organes génitaux, occasionnerait une congeslion vers ces organes.

B. Ovarite chronique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. L’ovarite chronique est tout d’abord caractérisée par une déformation sensible de l'ovaire affecté, dont les contours deviennent irréguliers, la surface bosselée, mamelonnée, et dont la consistance est beaucoup plus dure qu’à l’état normal. Cette induration résulte de l’hypertrophie du parenchyme qui se fait pendant le cours de la maladie, et qui elle-même provient de la transformation de l’épanchement en tissu cellulaire. Par suite de la surabondance de ce dernier, le parenchyme glandulaire proprement dit de l'organe disparaît peu à peu, puis, la rétraction cicatricielle qui survient pendant l’organisation de ce tissu nouvellement formé donne à la surface de l'organe l'aspect irrégulier et bosselé dont nous avons parlé. Peut-être résulte-t-1l aussi d’un épaississement partiel, considérable et presque cartilagineux de la tunique propre de l’ovaire. C'est avec raison que Henkel (sav. Virchow) compare cet état de l'ovaire avec inflammation chronique ou l'hyperplasic interstitielle du tissu conjonctif d’autres glandes, par exemple, la cirrhose du foie et des poumons, les diverses formes de la dégénérescence granuleuse des reins, etc., et considère cet état comme une cirrhose ou une dégénérescence granuleuse de l'ovaire. Après avoir subi les altérations que nous venons de décrire, le tissu de l’ovaire est rarement hyperémique, et, si quelquefois l’on a rencontré daus les vaisseaux des collections de sang considérables, elles étaient ordinairement limitées à quelques points de l’organe, et se rencontraient surlout dans le voisinage de gros follicules remplis d'un sang frais ou ayant déjà subi quelque transformation. L’épaisseur de la tunique propre de l'ovaire, ainsi que l’hypertrophie du tissu entourant les vésicules, empêchent qu’elles n’eclatent et que l'œuf puisse sortir de leur cavité. L’œuf périt dans le sang épanché dans la vésicule, qui, elle-même, avec son contenu, subit les transformations que l’on observe dans les corps jaunes. Sur plusieurs ovaires que nous avons nous-même examinés, nous avons reconnu d’une manière évidente que l’epanchement sanguin n’avait pas lieu seulement dans l’intérieur des vésicules, mais encore dans leur voisinage immédiat, et il nous paraît indubitable que la friabilité du tissu qui accompagne quelquefois l'ovarite chronique est une cause importante de l'affection connue sous le nom d’apoplexie de l'ovaire.

Nous chercherons à démontrer dans la suite que l'ovarite chro-

nique est une cause très-importante dans la production des divers kystes ovariques, et nous mentionnerons seulement ici en passant que l’on rencontre fréquemment dans les ovaires affectés d'ovarite chronique des dilatations des vésicules de Graaf, formant des kystes plus ou moins grands.

En même temps que les altérations du tissu de l'ovaire, que nous venons de décrire, l’on rencontre fréquemment des adhérences entre l'enveloppe péritonéale de l'organe et les parties voisines, avec on sans déviation de l'ovaire, une hyperemie des trompes, des ligaments larges, de la matrice et du vagin, jointe ordinairement à une hypersécrétion de la muqueuse de ces organes.

ÉrioLocte. L’ovarite chronique est quelquefois, comme le fait supposer la marche de la maladie, la suite de la forme aiguë, et peut en conséquence reconnaître pour causes toutes celles qui peuvent produire cette dernière, ou bien elle a, des le début, un caractère latent. Elle se joint aussi quelquefois à l'inflammation chronique de l'utérus et de ses annexes, et nous avons aussi observé plusieurs cas où elle s'était développée à la suite d’une inflammation de la portion avoisinante du canal intestinal et surtout du rectum; l'affection dysentérique de la muqueuse de l'intestin colon a surtout ici unegrande influence. L’on sait aussi qu’un coit immodere ainsi que l’emploi de movens surnaturels pour satisfaire l'appétit vénérien causent souvent la maladie en question, ce qui explique pourquoi l’on rencontre relativement si fréquemment ces altérations du tissu de Povaire chez des filles publiques. Lors même que les vieilles filles ont donné de semblables résultats, il n'en faut pas conclure que l’abstinence des plaisirs vénériens puisse aussi causer la maladie, car ce sont elles surtout qui ont recours aux moyens surnaturels. Enfin il faut eucore ajouter que l’ovarite chronique demeure quelquefois après le puerpérium; dans ce cas, la cause probable est l'hyperémie continue de l'ovaire durant la gestation et le puerpérium. Enfin une vraie inflammation puerpérale aiguë de ces organes peut avoir marqué le début de la maladie qui nous occupe.

Syuptönes. Lorsque l'ovarite chronique a été précédée d’une même affection aiguë, l'on voit se modifier peu à peu les symptômes que nous avons indiqués pour cette dernière. Le mouvement fébrile disparaît, la douleur dans la région des ovaires, d’abord si intense, fait place à une sensation plutôt désagréable que vraiment douloureuse.

C'est celte même sensalion désagréable qui appelle l'attention du

médecin sur la possibilité d’une maladie des ovaires, lorsqu’il n’y a pas eu de période aiguë. Les malades se plaignent d’un poids incommode dans la place malade, qui augmente par le toucher, par la marche, en restant trop longtemps debout, par le coit, et surtout à l’époque de la menstruation. Dans des cas plus rares, c’est une douleur intense, continue, tantôt brûlante, tantôt piquante, dans la région de l’ovaire malade, que plusieurs de nos malades disaient être limitée dans une surface ayant à peine deux centimètres carrés, et comparaient à la douleur que leur causerait un charbon ardent situé dans le bassin. D'autres fois, la douleur s’irradie au loin, et l’on observe en mème temps des crampes dans les organes voisins; il en résulte alors souvent un fréquent besoin d’uriner, des constrictions douloureuses du vagin, des coliques utérines, un ténesme trèspénible, joint à la formation de tumeurs hémorrhoïdales, etc. Il n'est pas rare non plus d’observer, dans le cours de l'affection, des névralgies dans l’extrémité correspondante au siége du mal.

Le plus souvent l’on rencontre divers désordres du côté de la menstruation, sans qu'il soit toujours possible de comprendre pourquoi quelquefois les règles sont presque supprimées, on bien l’aménorrhée est même complète, tandis que d’autres fois elles sont beaucoup trop abondantes. Comme la maladie n’affecte très-souvent qu’un seul ovaire, les règles ne sont pas nécessairement chaque fois accompagnées de phénomènes dysménorrhéiques; l’on voit même très-fréquemment l'écoulement catamenial avoir lieu deux ou trois fois sans sensation particulière de douleur, ce qui permet alors de tirer la conclusion que l'œuf parvenu à maturité dans chacune de ces périodes appartenait à l’ovaire sain. D’autres fois, chaque menstruation est accompagnée d’une violente dysmenorrhee, et alors, ou bien les deux ovaires sont malades, ou bien, quoique la chute de l'œuf ait eu lieu de l'organe sain, l’hyperémie generale du bassin qui accompagne ce travail d'ovulation a affecté à un haut degré l'organe malade. Apres une longue durée de la maladie, ls digestion et l'hématogénèse finissent par s'en ressentir à tel point que les symptômes de l’anémie, manquent rarement chez ces malades. La constitution du sang cause tôt ou tard des désordres dans la nutrition du système nerveux, et l’excitabilité surnaturelle qui en résulte se manifeste fréquemment par tous les divers symptômes de l’hystérie.

Diacnosric. Le fait le plus important pour le diagnostic de l'ovarite chronique est toujours la douleur dont nous avons parlé plus

haut, douleur limitée à la région des ovaires, ou s’irradiant du moins de là. Lorsqu'il n’y a pas eu d’exsudation abondante dans le voisinage de l'ovaire, ıl ne sera pas facile de reconnaitre la presence d'une tumeur par la palpation de l’abdomen ou le toucher vaginal. Quant à nous, cela ne nous a jamais réussi, et toutes les fois que nous avons constaté une°augmentation du volume de l'ovaire, la marche ultérieure de la maladie nous fit reconnaître que nous n'avions pas affaire à une ovarite, mais à une des tumeurs dont il sera question plus bas. Du reste, la présence d’un épanchement considérable empêche en elle-même de reconnaître s'il y a, oui ou non, augmentalion du volume de l'ovaire.

Le diagnostic de l’ovarite chronique n’est donc possible qu’à l'exclusion des autres affections des organes du bassin, qui présentent des symptômes analogues, et l'on ne peut admettre la présence de Povarite que lorsqu'un examen attentif aura démontré qu'il n’existe aucune affection de l'utérus, du vagin, de la vessie, etc., capable de causer les symptômes que l’on a sous les yeux. La certitude du diagnostic augmente encore lorsque la douleur siégeant dans la région des ovaires persiste pendant longtemps, qu’elle présente des exacerbations peu de temps avant et pendant la durée de la menstruation, et qu’enfin le toucher du cul-de-sac vaginal du côté malade est très-douloureux.

Quoique le diagnostic d’une ovarite chronique ne puisse pas présenter la même précision et la même exactitude que l'on peut exiger pour d’autres affections du système génital, une erreur serait bien difficile pour peu que le médecin ait quelque experience et qu’il veuille se donner la peine d'examiner le malade avec soin et ‚pendant un temps prolonge.

TERMINAISONS ET PRONOSTIC. La terminaison la plus fréquente de l’ovarite chronique est le racornissement et l’atrophie du parenchyme avec une destruction plus ou moins étendue des vésicules. Lorsque la maladie affecte les deux ovaires et qu’elle se termine comme nous venons de l'indiquer, il en résulte non-seulement une aménorrhée incurable, mais encore une stérilité complète. Les exsudations qui, dans le cours de la maladie, ont lieu dans des vésicules isolées, ne sont pas sans importance, car elles sont fréquemment le point de départ du développement de ces kystes de l'ovaire, si funestes pour la santé des femmes. — Une terminaison plus rare de l’ovarite chronique est celle par suppuration. Nous ne l’avons observée que quelquelois, et dans ces cas-là l’autopsie permettait de