APOPLEXIE DE L'OVAIRE

croire que l’ahces 8’etait formé, comme nous l'avons décrit plus haut, à la suite d’une extravasation sanguine dans le parenchyme.

L’extravasation sanguine détermine autour d'elle la formation d’une exsudation, et l'exsudat peut être entrainé dans la décomposition putride, qui dans l'intervalle s’est emparée du sang, et c’est ainsi que l’on trouve dans le cadavre un abcès dont la cavité est remplie de pus, de sang décoloré et décomposé. Le pus ou cette matière ichoreusc parvient-elle à se frayer, un passage dans la cavité abdominale, il en résulte nécessairement une péritonite qui souvent a été la cause de la mort; mais, lorsque la perforation a lieu à l'extérieur, le plus souvent par le rectum, plus rarement par le vagin et les parois abdominales, l’on observe alors un écoulement purulent interminable et qui consume à la longue les forces de la malade.

TRAITEMENT. Le traitement local de l’ovarite chronique consiste en moyens dérivatifs.ou moyens qui activent la résorption. Ce sont les émissions sanguines locales, les sinapismes, les vésicatoires et l’application par la méthode endermique de médicaments narcotiques. Nous n'avons jamais obtenu de résultat satisfaisant des onguents mercuriels et iodés préconisés par tant d’auteurs, tandis que nous recommandons vivement l'application prolongée de cataplasmes “émollients, ainsi que l’usage de bains de siége et de bains complets, tièdes et renfermant une eau-mère naturelle ou artificielle. Il va, du reste, sans dire que l’on atteint bien plus facilement son but lorsque la malade a les moyens de sc transporter dans un des bains de Kreuznach, Reichenhall, Krankenheil, etc., etc.

Bibliographie. — Pour les ouvrages anciens, voyez Buscu et Meıssuer, I. c. Parmi les travaux modernes, nous mentionnerons : Borvix et Docès, Maladies de l’utérus. Paris, 4833. T. II, p. 564. — Cuénrau, Maladies des ovaires. Paris, 1844, p. 48. — Herxrics, Zwei Bcob. v. Oophoritis mit Eiterfistelbildung, etc. Ilenle’s und Pfeuffer’s Ztschr. 4846. V, 4. — Kıwısca, Klin. Vortræge. Bd. II,p. 44. — E. J. Tur, Diseases of women and ovarian inflammation. London, 1853. — Vrir, dans Virchow. Handb. d. spec.

Path. und Therap. Bd. VI, p. 215.— llenzeı, Ueber chronische Oophoritis, in d. Wiener med. Wochenschr. 1856. N° 12.

$ 6. Apoplexie de l'ovaire.

Chaque congestion cataméniale est accompagnée d’un léger épanchement sanguin dans la cavité des vésicules de Graaf. Mais, lorsque cette congestion atteint un très-haut degré, ou qu’elle est subite, ou bien encore lorsque le tissu de l’ovaire et, en particulier, les parois des vaisseaux altérées par des affections précédentes se rompent fa-

cilement, il peut en résulter un épanchement sanguin plus considérable. Ces hémorrhagies ont lieu, ou bien, comme c’est le cas le plus fréquent, dans la cavité des vésicules, ou bien le sang se répand dans le parenchyme de l'organe. Il n’est pas rare de rencontrer une apoplexie vésiculaire de la grosseur d’une cerise; mais les épanchements plus abondants, les collections sanguines de la grosseur d’une noix, sont beaucoug plus rares. Nous avons même observé un cas où le foyer sanguin présentait les dimensions d’une orange. Dans le premier cas le sang subit ses transformations habituelles, et l’on rencontre alors à l’autopsie, tantôt du sang encore liquide, tantôt en partie coagulé, et tantôt un sang couleur de rouille renfermant des caillots de fibrine. Mais, lorsque l’epanchement a été très-abondant et qu'il s’est écoulé un temps considérable depuis sa formation jusqu’à la mort de la malade, il n’en reste souvent plus rien qu’une tumeur fibreuse plus ou moins volumineuse. Les hémorrhagies trèsconsidérables déterminent quelquefois, à la surface du péritoine qui recouvre l’ovaire, une exsudation abondante qui finit par les envelopper plus ou moins complétement. Cette exsudation peut dans la suite subir une transformation purulente, et, conjointement au sang avec lequel elle est mélangée, se frayer un chemin à l'extérieur au travers d'un organe voisin, et surtout du rectum. Il existe aussi des observations où un épanchement sanguin considérable à la suite de la rupture de ses parois se répandit dans la cavité abdominale et finit par amener la mort par la continuation de l’hémorrhagie ou bien en causant une péritonite mortelle, comme nous-même en avons observé un cas, en 1845, chez une jeune fille de dix-huit ans qui était morte subitement pendant la menstruation avec tous les signes d’une hemorrhagie interne. L’autopsie demontra la présence, dans l'ovaire droit, légèrement amplifié, d'une poche de la grosseur d’un œuf de poule remplie de sang coagulé, dans la paroi postérieure de laquelle se trouvait une ouverture d'environ deux centimètres et demi de long au travers de laquelle environ trois kilogrammes de sang avaient pénétré dans la cavité abdominale.

Les hémorrhagies parenchymateuses sont rarement très-abondantes, et les plus considérables que nous ayons vues atteignaient à peine le volume d’une cerise. Nous ne connaissons aucun cas terminé par une mort semblable à celle que nous venons de décrire, il paraît au contraire que le sang épanché est toujours résorbé de nouveau ou transformé en un petit corps fibreux.

Le diagnostic d’une apoplexie de l'ovaire nous paraît impossible,

car il arrive fréquemment qu’elle n’est accompagnée d'aucun phénomene morbide particulier ou quelque peu frappant, et, dans le cas où l’on en observerait, il serait impossible de les distinguer de ceux que causerait une ovarile aiguë ou une peritonite limitée à cette région. On pourrait supposer la rupture d’une poche enveloppant un epanchement sanguin considérable, lorsque, comme cela arriva dans le cas que nous avons décrit plus haut, l’on verrait survenir chez une femme, ayant justement ses règles, une douleur vive dans la région des ovaires et les symptômes d’une hémorrhagie interne. Nous ferons cependant observer que nous avons rencontré tous les mêmes symptômes dans un cas où la cause de la mort avait été la rupture d'une veine variqueuse située entre les feuillets du ligament large.

Vu l'incertitude du diagnostic, le traitement ne pourra être que symptomatique. Il faudra se borner à combattre la douleur locale par des émissions sanguines et les narcotiques, ou bien, lorsque l’on verra apparaître les symptômes de l’anémie, ordonner l'application locale du froid en même temps qu'une medication reconstituante.

Bibliographie. — Rozırızsıı, Handb. d. path. Anat. Bd. III, p. 586. — NéLaron, Des tumeurs sanguines du pelvis. Gaz. d. Hôp. 14851. N° 46.— Vieuts, Des tumeurs sanguincs de l’excavat. pelrienne. Rev. méd. chir. Oct. 1831.— Orsers, Die Blutgeschwälste in den Eierstæcken. Deutsche Klinik, 1853. N° 23. — Lavoren, Dans Schmidt's Jahrb., 1855. Bd. III, p. 522.

8 7. Tumeurs de l'ovaire.

Au point de vue pratique l’on peut séparer les tumeurs des ovaires en deux catégories, celles qui renferment dans leur intérieur des cavites plus ou moins grandes et celles qui sont formées par une masse compacte et solide. A la première classe appartiennent les kystes simples ou multiples, les cystosarcomes, les tumeurs colloides et les cystocarcinomes, tandis que la seconde classe comprend les corps fibreux, les enchondromes et les tumeurs cancéreuses dépourvues de cavités.

Nous allons considérer séparément les particularités anatomiques de chacune de ces tumeurs. Au point de vue clinique, au contraire, nous les réunirons dans un seul chapitre, parce qu il n’est pas souvent possible de distinguer au lit du malade les différentes formes avec la même certitude et la même exactitude que l'on peut apporter à l'autopsie.

ASATOMIE PATHOLOGIQUE. A. Les kystes simples se forment à la suite

d'une augmentation suruaturelle du contenu liquide des vesicules de Graaf ; aussi n’est-ce point à tort que l’on a désigné cette affection sous le nom d’hydropisie des vesicules de Graaf. Le point de départ de cette augmentation de liquide est presque toujours une hyperémie plus ou moins prolongée des ovaires, hyperémie qui, comme on le comprend facilement, se communique aux parois des vésicules, et est ainsi la cause de l'hypersécrétion qui a lieu à leur surface interne. Mais, pour que le liquide ainsi sécrété puisse demeurer dans la vésicule de Graaf, il faut que la rupture des parois de cette dernière soit rendue impossible à la suite d’une hypertrophie. Si cela n'avait pas lieu, l'hyperémie en question et l’amas de liquide qui en résulte ameneraient toujours une rupture de la vésicule semblable à celle que nous avons décrite plus haut comme un des phénomènes physiologiques de la menstruation. |

Cet épaississement anormal de la paroi des vésicules, qui en empêche la rupture, peut être la suite d'un vice de conformation des ovaires particulier à la malade affectée, ou bien il résulte de la mème hyperémie qui fut la cause de l'hypersécrétion. A l’appui de la première opinion, nous rapporterons que souvent déjà nous avons examine des ovaires présentant une hydropisie enkystée de plusieurs vésicules sur lesquels, quoique les femmes dont ils provenaient aient été régulièrement réglées pendant leur vie, nous ne pümes reconnaître aucune trace de la rupture des vésicules, ou, s’il se trouvait quelques cicatrices, elles étaient très-rares en comparaison de la fréquence de la menstruation. Si l'on ajoute à ces données analomiques que toutes ces femmes étaient stériles, l’on reconnaitra qu’il est plus que probable que, malgré la régularité de la congestion menstruelle, la rupture des vésicules ovariques n'avait pas lieu, et qu'ainsi la conception était rendue impossible, tandis que, d’un autre côté, cette même congestion était la cause de l’hypersécrétion surnaturelle des vésicules. Mais, la congestion cataméniale existant avec son intensité physiologique, sans cependant causer la rupture des vésicules ovariques, il faut en chercher la raison dans une plus grande résistance de la paroi des vésicules, et, par conséquent, dans un épaississement antérieur.

Mais une congestion et une hyperemie peuvent aussi avoir les mêmes conséquences, car l'on observe presque constamment l'hydropisie des vésicules à la suite d’ovarites chroniques, et l’on sait, en outre, qu'une aménorrhée complète, ou bien une menstruation

peu abondante ou revenant à des époques très-éloignées précède souvent la formation des kystes simples de l'ovaire. Nous avons déjà cherché à démontrer plus haut que, malgré l’aménorrhée, la maturation périodique des œufs pouvait avoir lieu, et que, malgré l’absence d’un écoulement sanguin par les organes génitaux, l'on pouvait cependant souvent reconnaître cet état à plusieurs des symptômes qui accompagnent ordinairement la chute de l'œuf. Mais l'absence même de l’écoulement cataménial est, dans un pareil cas, une preuve indubitable que la congestion des organes du bassin n’a pas atteint le degré nécessaire pour causer la rupture des vaisseaux. Cela étant, il va sans dire que l’hyperémie relativement faible des ovaires n’amènera qu’une augmentation peu considérable du contenu de la vesicule renfermant l’œuf arrivé à maturité, et que cette augmentation pourra d’autant moins causer la rupture de la paroi vésiculaire, que cette dernière est plus résistante et plus épaisse à la suite de cette hyperémie. La vésicule, quoique renfermant une plus grande quanlité de liquide, reste intacte ; le liquide sécrété se solidifie, et amène ainsi un épaississement définitif des parois. Et, lorsque la congestion cataméniale apparaît de nouveau avec la mème faiblesse relative d’intensité, le contenu augmente encore, l’épaississement des parois devient plus considérable et la vésicule amplifiée fait une saillie plus volumineuse à la surface de l'ovaire.

Il va sans dire que les mêmes phénomènes peuvent se reproduire dans plusieurs des vésicules d’un ovaire, et l’on ne voit pas même pourquoi ils n’existeraient pas successivement dans les deux ovaires. En effet, plusieurs observations démontrent la vérité de ces hypothèses, car l'on rencontre fréquemment l'hydropisie enkystée de plusieurs, souvent même d’un nombre considérable des vésicules d’un des ovaires, et l’on voit même quelquefois cette affection atteindre les deux organes.

Tant que le kyste n’a pas atteint rapidement un volume considérable, par l'augmentation brusque de son contenu, l’on trouvera toujours les parois plus épaisses que celles d’une vésicule ovarique à l’état physiologique. Leur tissu est de nature fibreuse, et la surface interne est recouverte d’une couche plus ou moins épaisse d’un épithélium pavimenteux. C'est ordinairement en vain que l’on recherche la présence d'un œuf dans une vésicule hydropique pareille‘. Cependant Rokitansky * a dernièrement, dans un cas semblable, re-

% Cruveilhier, Anatomie pathologique, avec planches, 5° livraison. * Wiener Wochenbl. 1855. N° 1.

connu avec certitude la présence d’un œuf dans toutes les vésicules qui n'avaient pas dépassé la grosseur d’un haricot, et il a prouvé par là, de la manière la plus certaine, la possibilité de l'existence d’une hydropisie des vésicules ovariques.

Lorsque l’'hydropisie n’affecte qu’une seule vésicule, le reste de l'organe peut ne subir aucune altération dans sa texture; cependant il est plus fréquent de voir un grand nombre de ces vésicules transformées en kystes séreux. Alors, ou bien l’une d'elles dépasse de beaucoup les autres en grandeur et atteint même le volume d’une tête d'homme, ou bien le développement de ces kystes est assez égal, de telle sorte que tout l'ovaire est changé en un organe formé par dix, vingt ou un nombre plus considérable de kystes de la grosseur d'un pois, d’un haricot ou d'une noisette. Lorsque les kystes sont tresnombreux et tres-rapproches les uns des autres, ils s’aplatissent mutuellement et finissent par presenter la forme anguleuse et polye-

drique des calculs biliaires. Souvent alors les deux surfaces des kystes qui se touchent se soudent ensemble, la paroi qui sépare leurs cavites s’atrophie par suite de la pression exercée sur elle par le liquide, elle disparaît totalement ou en partie, et les deux petits kystes sont ainsi transformés en une cavité commune plus considérable. Lorsque, à la suite de l'augmentation rapide de son contenu, un des kystes se développe davantage que les autres, ses parois s’amincissent souvent à un tel point'qu’il se rompt déjà sous l’influence de la légère traction qu'on doit exercer sur lui lorsque l’on veut le sorlir du cadavre. D’autres fois, au contraire, à la suite d'hyperémies réitérées et de l’exsudation qui a heu à la surface de son enveloppe péritonéale, la paroi d'un pareil kyste peut atteindre une épaisseur de cinq à six millimètres. L’abondance des vaisseaux tant artériels que veineux, mais surtout de ces derniers, est alors très-remarquable. Il arrive même souvent, lorsque la dilatation de la paroi du kyste a lieu quelque peu brusquement, que des vaisseaux se rompent et qu’une quantité de sang plus ou moins considérable se déverse dans la cavité du kyste. Les kystes les plus volumineux renferment, à la suite des hémorrhagies, tantôt un liquide limpide, séreux ou sanguinolent, tantôt une masse visqueuse brunätre ou même noirâtre. Dans les kystes plus petits, ıl n'est pas rare de rencontrer, après de pareilles ruptures des vaisseaux, des caillots sanguins décolorés, d’un brun rougeätre, recouverts d’une couche de fibrine pure, tandis que, dans les couches profondes, l'on trouve au milieu des fibres de fibrine entre-croisces dans tous les sens, ainsi que de nombreuses

TUMEURS DE L'OVAIRNE. 349

agglomérations de pigment, des corpuscules de sang incolores ou au moins decolores, et renfermant des nuceoles graisseux. La couche superficielle de fibrine dont nous venons de parler adhère souvent, sous forme de fausse-membrane, à la surface interne de la paroi du kyste, et contribue ainsi à la rendre plus épaisse ; cependant de pareilles fausses-membranes peuvent aussi être le résultat d’une exsudation.

Dans l’intérieur de ces kystes à parois hypertrophiées, l’on voit quelquefois des néoplasmes qui, sous forme de nombreuses papilles plus ou moins volumineuses, finissent par en remplir complétement la cavité et transforment de la sorte le kyste en une tumeur solide. D’autres fois ces papilles elles-mêmes se transforment en nouveaux petits kystes, et ainsi, par un développement endogène de kystes, le kyste simple devient un kyste multiple.

B. Tandis que, dans la plupart des cas, les kystes que nous avons décrits dans ce premier paragraphe À, résultaient du développement excessif des vésicules de Graaf, les kystes multiples, au contraire, dépendent d'une altération particulière (dont nous allons donner la description) du tissu, qui constitue le parenchyme normal de l'ovaire. Les lamelles du tissu conjonctif qui forment ce parenchyme adhèrent en effet les unes avec les autres, en nombre plus ou moins considérable, et forment ainsi des capsules complétement closes, qui, tant qu’elles n'ont pas dépassé un certain volume, s’aplatissent sur plusieurs points par leur contact réciproque, renfermant ainsi des cavités polyédriques. La transformation de ces cavités en véritables kystes peut se faire alors de plusieurs manières.

Quelquefois l’une des capsules en question se développe plus que toutes les autres et forme un véritable kyste dépassant de beaucoup la surface du reste de la tumeur. A son tour il renferme dans ses parois le erme de nouveaux kystes secondaires qui ne tardent pas à se développer, soit dans ses propres parois, soit dans le tissu primitif de la tumeur et qui, de petites-cavités simples, finissent quelquefois par acquérir des dimensions telles, qu’ils remplissent completement le kyste primitif. Quelquefois ces kystes secondaires ne se développent que sur quelques points de la paroi du kyste primitif, formant ainsi une tumeur à base large ou pédiculée faisant saillie dans la cavité de ce dernier. Mais cette tumeur renferme elle-même un tissu dans les mailles duquel il se forme des kystes tertiaires, et cette nouvelle génération de kystes hâte le développement du kvste

secondaire qui remplit bientôt complétement la cavité du kyste primitif. Ou bien il peut se faire que dans ce dernier plusieurs kystes secondaires se touchent par leurs parois et adhèrent ensemble, et il devient alors très-diflicile, si ce n’est complétement impossible, de reconnaître à l'examen des pièces anatomiques le mode de développement des diverses cavités d’une tumeur pareille.

Il est assez rare de voir les cellules développées dans la paroi du kyste primitif faire saillie dans la cavité de ce dernier sous forme d’excroissances poreuses nettement limitées, et il est beaucoup plus rare encore de voir la paroi interne du kyste recouverte dans sa totalité d'un pareil tissu poreux. réticulaire, les orifices des cellules regardant du côté de la cavité du kyste. L'on rencontre aussi dans de pareils cas des excroissances papillaires de formes très-variées, à base large ou pédiculée et formant même quelquelois des tumeurs volnmineuses, composées de nombreux vaisseaux entourés de tissu conjonctif, qui perforent mème parfois la paroi du kyste qui les renferme. Ou bien encore il se forme de nouveaux kystes dans l'interieur de ces.excroissances papillaires qui prennent alors une forme allongée, fusiforme. Quelquefois aussi l’on rencontre au sommet de ces excroissances des petits kystes de la grosseur d'un grain de millet, d'un pois ou d'un haricot dont le contenu varie beaucoup.

Suivant que les kystes en question, le tissu réticulaire dans lequel ils se développent, ou bien les excroissances papillaires des parois renferment un liquide séreux ou sanguinolent, ou une substance graisseuse, colloide ou médullaire, l'on distingue parmi les kystes composés les tumeurs colloides proprement dites et les cystocarcinomes.

Les véritables kystes composés renferment dans leurs cavités un liquide purement séreux ou mêlé avec un peu de sang à la suite de la rupture des vaisseaux dans leur intérieur, ou bien l'on y rencontre, mais ce n'est ordinairement que dans quelques cavités isolées, une masse graisseuse, ou enfin des poils, des cartilages, des os ou des dents en plus ou moins graude quantité. Il faut ajouter ici que dans de parcilles tumeurs le contenu varie ordinairement dans les divers compartiments et qu'il n’est pas rare de rencontrer dans un seul kyste multiple toutes les substances diverses que nous venons de mentionner. Les collections graisseuses que l'on rencontre si souvent dans ces organes sont en rapport de causalité avec le developpement excessif de la couche de cellules d’epithelium pavimenteux qui se trouve fréquemment à Ja surface interne des kystes. La

TUMEUUS DE LOVAIRE. 551

graisse qui les forme est le plus souvent liquide, d’une couleur orangée ou bronzéc; quelquefois cependant clle forme des grumeaux graisseux solides jaunâtres renfermant ordinairement une quantité considérable de cholestearine. Les poils que l’on voit souvent dans ces kvsles graisseux sont diversement colorës et enchevêtrés de manière à former des pelotes plus ou moins épaisses; ils ont leur racine dans la paroi du kyste pourvue de follicules sébacés ou dans la couche d’épiderme qui, comme nous l'avons déjà dit, recouvre quelquefois cette paroi. — Les dents que l’on observe parfois dans quelques cavités isolées des tumeurs en question se développent dans-l’interieur de la paroi même de la poche dans un sac dentaire ordinaire, et quelquefois leur abondance est telle, que lon a vu des cavités assez vasles remplies de dents libres et dégagées d’adherences.

Les matières osseuses proviennent de l'ossification du tissu cellulaire des parois du kyste; ce. sont tantôt des os longs, tantôt des os plats, mais qui n'ont de ressemblance avec aucun des os du squelette. Le siege le plus fréquent de la cartilaginification est dans ces excroissances papillaires que nous avons vues plus haut occuper la paroi interne des kystes; mais elle est en général plus rare que l'ossification.

Les kystes multiples de l'ovaire atteignent des dimensions trèsdiverses ; au bout de plusieurs années ils arrivent quelquefois à peine à la grosseur d’un œuf d’oie ou d’un poing, tandis que d'autres présentent au bout de quelques mois seulement le volume d'un utérus à la fin de la gestation. Dans ce dernier cas ce ne sont ordinairement que quelques kystes isolés qui présentent un développement si rapide, et l’on trouve souvent à la partie déclive de la tumeur un nombre considérable de petits kystes du volume d’un grain de millet, d'un pois, d’une fève ou d'un œuf de pigeon, retardés pour ainsi dire dans leur développement, tandis qu'à la partie supérieure l'on rencontre des poches de la grosseur du poing d’un homme, ou même au delà. Enfin, dans ces mêmes kystes composés, quelques portions ont subi quelquefois une telle altération dans leur structure, qu'il faut les considérer comme de véritables colloides, sarcomes ou cancers. |

C. Les tumeurs colloïdes de l'ovaire (cancer alveolaire gelatiniforme) résultent, d’après les recherches de Virchow, du développement dans le parenchyme des ovaires de petites poches remplies d'une masse gélatiniforme, et dont les parois sont recouvertes d’une

couche épithéliale assez épaisse. Le volume de l'ovaire augmente toujours par suite de la quantité toujours croissante du contenu gelatiniforme et par la formation de nouvelles poches; chacune des alvéoles se développe vers la périphérie et prend ainsi la forme d’un cône, dont la base serait à l'extérieur et la pointe à l’intérieur. Les parois qui séparent les différentes poches s’atrophient peu à peu, leur tissu cellulaire disparaît, et il ne reste que leur couche d'épithéhum qui, pendant ce temps, a subi une dégénérescence graisseuse, et le résultat final est la réunion de plusieurs des alvéoles primitives pour former une cavité plus grande renfermant un contenu composé de morceaux coniques d’une substance semblable’ à de la gélatine. — Si l’on coupe une tumeur pareille, l'on reconnaît, en faisant bien attention, sur la tranche, qui d’abord semble homogene, que la tumeur est formée d’une charpente réticulaire formant des cavités de formes variées remplies de la masse gélatiniforme en question. C’est dans cette charpente de tissu conjonctif que circulent les vaisseaux. Cette matière gélatineuse semble, selon la description si vraie et si exacte de Virchow, traversée par des lignes parallèles blanches et opaques que l’on rencontre également à la surface d’une seconde coupe faite perpendiculairement sur la première et qui forment ainsi un filet à mailles nombreuses, irrégulières, ordinairement polygonales. La masse gélatineuse est ainsi divisée en une suite de cylindres, de prismes ou de colonnes polyédriques situées les unes à côté des autres. Les lignes blanchätres sont formées par des petits corps opaqnes, anguleux, serrés les uns contre les autres et d’un aspect légèrement granuleux. En en isolant une partie du reste de la masse gelatiniforme, on y reconnait quelquefois une agglomération régulière de globules graisseux et des cellules à noyaux, tandis que les autres parties ont conservé la forme anguleuse et l'aspect vaguement granuleux. Il est plus rare d’y rencontrer des cellules simples et des cristaux de choléstéarine. Un fait singulier est la présence de petits corps très-étroits, recourbés ou droits, paraissant être cylindriques, de la forme d'un fil et ressemblant beaucoup aux fibres élastiques. Virchow est enclin à les considérer comme des cristaux gras, résultant de la décomposition de cellules.

L'on voit quelquefois, mais ce n’est pas toujours le cas, la matiere gélatiniforme se ramollir et se liquéfier dans un point de la tumeur qui alors semble remplie d’une masse liquide. Ce liquide luimême est d’un jaune de paille ou d’un gris jaunâtre ; il est floconneux,

laiteux et visqueux, à réaction toujours alcaline ; il renferme une quantité considérable d’albumine ou de métalbumine, des matières extractives, non encore déterminées et des sels alcalins, surtout du chlorure de sodium; la dégénérescence graisseuse des cellules épithéliales qui lui sont mélangées est la source de toute la graisse et des nombreux cristaux de choléstéarine que l’on y rencontre.

La paroi alvéolaire qui entoure la cavité pleine de liquide peut devenir le siège d’une exsudation albumineuse ou fibrineuse, qui tantôt se dépose sur les parois et s’y coagule, tantôt est transformée en une matière purulente ou septique. Le sang qui est quelquefois mélange au liquide renferme dans ces tumeurs provient de la rupture des vaisseaux à la suite de la distension et de la dilatation des parois, ou bien, comme l’admet Virchow, l'hémorrhagie provient de vaisseaux restés intacts pendant l’atrophie des parois alvéolaires et qui, subissant alors l'influence du travail de ramollissement qui a lieu dans la tumeur, sont facilement détruits et répandent ainsi leur contenu dans la cavité.

Malgré l'exactitude et la précision que Virchow, auquel nous avons en grande parlie emprunté ce qui précède, a apportées à la description du développement et de la structure des tumeurs colloides des ovaires, nous ne pouvons cependant pas partager son opinion lorsqu'il prétend que tous les kystes ovariques composés, même ceux qui possèdent quelques appendices plus ou moins volumineux ou ceux dont la surface est couverte de rides et de bosses, que tous ces kystes, disons-nous, résultent de ce que divers obstacles ont empêché le développement d’une tumeur colloide et que toutes les formes si variées n’en sont que des degrés différents. D'après ses propres données, la charpente réticulaire et la masse gelatiniforme sont les seuls signes caracleristiques des tumeurs colloïdes. Mais ıl résulte de ce que nous avons déjà dit et de ce que nous verrons encore dans la suite qu’il y a dans les ovaires des tumeurs dépourvues complétement de ces particularités, et, supposant vraie l'opinion de Virchow, nous serions forcé de dire comme Kiwisch qu’il y aurait alors un cancer alvéolaire sans alvéoles et un colloide sans masse colloide. Nous devons encore ajouter avec Kiwisch que, contrairement à l'opinion de Virchow, il n’est pas si rare de rencontrer dans l'ovaire de petits kvstes multiples dont le contenu ne ressemble au colloide ni au point de vue chimique ni au point de vue physique, ce qui pourtant serait nècessaire s’il était vrai que tous les kystes ovariques multiloculaires résultaient d’une dégénérescence gélatiniforme de ces organes.

SCANZONI. 25

D'un autre côté, il faut faire observer que le colloide n'est pas rare à côlé d’autres tumeurs ovariques, comme, par exemple, les kystes composés que nous avons décrits plus haut, les cystosarcomes et surtout le cancer médullaire. Quant à la forme du colloide de l'ovaire, elle est assez généralement arrondie, depuis les plus petits jusqu’à ceux qui présentent le volume d’un poing; mais, lorsque le volume de la tumeur est plus considérable, quelques parties se développent ordinairement aux dépens des autres, et l'on rencontre fréquemment les cavités les plus grandes du côté supérieur de la tumeur, tandis que la partie inférieure est constituée par une quantité d’alvéoles de la grandeur d'un grain de millet, d’un pois ou d’une noix. Ces tumeurs volumineuses ont ordinairement une forme irrégulière, à plusieurs lobes; elles sont retenues dans le bassin par une base large et étendue ou par un pédicule étroit et présentent souvent, à la suite de péritonites fréquentes, de nombreuses adhérences avec la paroi abdominale antérieure et les autres organes voisins.

.D On désigne sous le nom de cystosarcomes des tumeurs des ovaires composées de tissu cellulaire au inilieu duquel se sont formées des cavités plus ou moins considérables, remplies en partie de liquide; ce sont des sarcomes accompagnés d'une hydropisie enkystee. Île diffèrent des kystes composés, dont il a été question plus haut, par l'épaisseur notable des parois qui séparent les diverses cavités, ainsi que par le fait que quelques parties de la tumeur sont complétement dépourvues de kystes pareils et présentent la structure fibreuse, quelquefois grossière, qui caractérise les sarcumes. Les cavités que l’on rencontre dans les cystosarcomes de l'ovaire résultent ou de l’écartement des faisceaux de tissu conjonctif entre-croisés dans tous les sens qui originairement formaient la tumeur, ou du développement d'une poche membraneuse renfermée, dès le début, dans la masse fibreuse. Rien, jusqu’à aujourd’hui, ne prouve la vérité de l’assertion de Kiwisch, qui admet que même dans les sarcomes les vésicules de Graaf peuvent être le siége d'une hydropisie enkystee.

Ici, comme dans les kystes multiples, la paroi interne des cavités est tantôt parfaitemement unie et recouverte seulement d'une couche d’un epithelium pavimenteux, et tantôt l'on y trouve des excroissances papillaires à vascularisation très-abondante et faisant plus ou moins saillie dans la cavité. Nous avons aussi observé déjà plusieurs fois dans de pareilles tumeurs un développement de kystes endogènes. Nous devous donc, malgré l’assertion contraire de Kiwisch, en reconnaître la possibilité ; toutefois c’est un fait très-rare.

Le contenu de ces kystes est très-varié. Tandis que quelques-uns ne renferment qu’un liquide limpide, ordinairement légèrement coloré en jaune, d’autres contiennent du sang, du pus ou plus rarement de la graisse ou des poils. L’ossification et la cartilaginification ont été moins fréquemment observées dans les cystosarcomes que dans les kystes composés ordinaires. Le tissu cellulaire qui sépare les kystes les uns des autres présente, en divers points de la tumeur, une consistance variable; il est tantôt fin, tantôt grossier, et le développement des vaisseaux y est plus ou moins considérable. Ces derniers présentent fréquemment sur quelques points de leur trajet une disposition semblable à celle des corps caverneux et leurs parois se rompent facilement, ce qui donne lieu à des hémorrhagies tant dans la cavité des kystes que dans les couches du tissu conjonchil.

Les cystosarcomes de l'ovaire atteignent quelquefois, soit par un développement continuel de nouveau tissu cellulaire, soit par l'augmentation du contenu des kystes, un volume considérable qui dépasse même souvent celui d’une tête d'homme; cependant il n'arrive en général pas à des dimensions aussi colossales que celles que présentent quelquefois les kystes composés. Ici aussi l'on voit ordinairement quelques kystes superficiels se développer considérablement et, pour ainsi dire, aux dépens des autres, ce qui donne à l’ensemble de la tumeur une forme bosselée et irrégulière. Les péritonites et les adhérences avec les organes voisins sont d'autant plus fréquentes que la tumeur est plus volumineuse et que son développement a été plus rapide.

Enfin disons encore en terminant que les cystosarcomes accompagnent fréquemment d’autres tumeurs, comme les cystocarcinomes el les kystes multiples, et qu'ils n'affectent ordinairement qu'un : ovaire. On en a cependant déjà rencontré dans les deux ovaires; mais, en général, l'affection était alors beaucoup plus développée dans un de ces organes que dans l’autre.

E. Le cystocarcinome est un kvste multiple rempli de cancer médullaire. Cette masse cancéreuse se développe tantôt dans le tissu des parois du kvste, tantôt elle adhère seulement à la snrface interne de cette paroi sous forme de tumeurs médullaires plus ou moins considérables faisant saillie dans la cavité du kyste, ou bien ce dernier est tapissé d’excroissances papillaires remplies de tissu medullaire. Ces excroissances sont lantöt pédiculées, tantôt fixées sur une base large; elles sont toujours molles, tuméfiées, très-riches en vaisseaux; elles remplissent quelquefois complétement la cavité du kyste, et l'on

en a même vu qui avaient fini par en perforer les parois et qui se développaient dans une cavité voisine ou à l'extérieur de la tumeur.

Lorsque, à côté des végétations cancéreuses, le kyste contient encore un liquide, ce dernier est ordinairement limpide; il présente quelquefois des restes d’hémorrhagies, d'autres fois il a une consistance semblable à de la gélatine (le colloïde et le cystocarcinome se rencontrent, du reste, fréquemment ensemble). Ce n’est qu’exceptionnellement que l'on trouve dans ces cavités de la graisse, des poils, des dents ou des os; cependant, nous en avons nous-même observé déjà plusieurs cas.

Le cystocarcinome diffère de toutes les autres tumeurs ovariques par son développement rapide; il atteint souvent, au bout de quelques mois, les dimensions d’un utérus vers la fin de la gestation, et l'on reconnaît facilement à sa surface de nombreuses protubérances, plus grosses que le poing d’un homme, formées chacune d'un kyste isolé rempli d’une masse cancéreuse assez consistante.

Nous avons jusqu'ici considéré, au point de vue anatomo-pathologique, toutes les tumeurs enkvstées de l'ovaire et renfermant, par conséquent, une quantité plus ou moins grande de liquide; il nous reste maintenant à parler des néoplasmes de l’ovaire qui forment des tumeurs parfaitement solides. Au premier rang, nous voyons :

A. Les corps fibreux. Ce sont des tumeurs plus ou moins volumineuses formées de tissu cellulaire dont les fibres, comme dans les corps fibreux de la matrice, présentent quelquefois une organisation concentrique, tandis que, d’autres fois, elles s’entre-croisent dans tous les sens; les vaisseaux y sont en général peu développés. C’est . une des affections les plus rares des ovaires, el nous ne connaissons que quatre cas dans lesquels l’autopsie ait démontré la nature lihreuse d'une tumeur diagnostiquée pendant la vie. La plus petite de celles que nous avons observées avait la grosseur d’un œuf d’oie; elle était sphérique, allongée, dure comme du cartilage et presque sans vaisseaux. La plus grosse avait dépassé le volume d'une tete d'homme; sur la tranche, l'on reconnut l'organisation concentrique de ses fibres autour de plusieurs centres; le tissu en était lâche, renfermant de nombreux vaisseaux, et, sur quelques points de la tumeur, les veines présentaient une organisation semblable à celle des corps caverneux. La tumeur entière pesait neuf kilogrammes; elle était irrégulière et comme formée de plusieurs tumeurs pressées les unes contre les autres. Il ne restait plus aucune trace du tissu nor-

mal de l'ovaire, et, dans l’autre de ces organes, l’on trouva plusieurs vésicules hydropiques, dont quelques-unes avaient atteint les dimensions d'un œuf de pigeon. La malade avait succombé à une maladie de Bright.

B. Kiwisch dit avoir observé deux fois des enchondromes de l'ovaire. Une fois ces concrétions cartilagineuses entouraient l'ovaire sous forme de nombreuses plaques ou de protubé rances arrondies et plus ou moins grandes, ce qui donnait à l'organe entier un volume plus considérable et un aspect tout à fait tubéreux. Une autre fois, l'ovaire droit tout entier était transformé en une tumeur, de la grosseur du poing, entourée de nombreuses fausses-membranes dont les couches extérieures renfermaient des noyaux eartilagineux, grossiers et durs, tandis que l’intérieur de la tumeur ressemblait à une masse cartilagineuse hyaline et d’une moins grande dureté.

Nous ne connaissons pas dans la littérature médicale d'autres faits de ce genre. Ces deux pièces anatomiques, décrites par Kiwisch, se trouvent dans la collection anatomo-pathologique de Prague. Nous avons examiné la seconde de ces pièces au moment où on la sortit du cadavre, et plusieurs fois encore dans la suite, mais nous ne pouvons pas la considérer comme un enchondrome; nous croyons plutôt que c'est une tumeur fibreuse composée de tissu conjonctif, au milieu duquel aurait eu lieu une cartilaginification tres-rare, il est vrai, dans l’organe qui nous occupe. Nous regrettons de ne pas avoir profité de notre séjour à Prague pour examiner cette tumeur d’une manière plus approfondie.

En tous cas, s’il est vrai qu’il existe des enchondromes de l'ovaire, c'est sûrement la forme la plus rare des tumeurs de cet organe.

C. L’on ne rencontre guère dans les ovaires de tumeurs cancéreuses solides dépourvues de kystes, que comme une affection secondaire, à la suite d’une dégénérescence cancéreuse d'antres organes, et surtout de la matrice, du péritoine et du rectum; on y rencontre plutôt le cancer inédullaire que les divers cancers libreux, et rarement ces tumeurs dépassent le volume d'un poing. Nous avons quelquefois observé le cancer fibreux de l'ovaire comme affection primitive, entre autres, une fois, en même temps qu'un cancer ınedullaire de la plevre pariétale et viscérale, et une autre fois en coexistence avec un cancer fibreux du sein ; dans le premier cas, les deux ovaires étaient affectés; dans le dernier, le droit seul était malade, mais à tel point, qu'il n’était plus possible de recon-

naître Ja moindre trace du tissu normal de l'organe. Au point de vue microscopique, ces tumeurs ne different pas des aflections semblables d'autres organes; nous n’entrerons donc pas dans plus de détails à ce sujet.

Quant aux cyslocarcinomes ou dépôts cancéreux des ovaires accompagnés d’hydropisie enkystee, nous en avons déjà sullisamment parlé plus haut. | |

L'affection de l'ovaire, que l'on a décrite sous le nom de melanose, ne s’est pas jusqu'ici présentée à notre observation. Nous donnons ici la description d’un cas pareil, telle que, empruntée à Liston, nous la trouvons dans l'ouvrage si souvent cité de Th. S. Lee (p. 270). Tout le péritoine ainsi que l’epiploon étaient parsemés de dépôts de subslance mélanotique. La même affection se rencontrait dans la plevre, les poumons et le péricarde; le sternum, les côtes, les os pariétaux et l’os occipital, de même que toute la face interne de la voûte crànienne, étaient noircis, cassants, ramollis, et les enveloppes membraneuses du cerveau étaient elles-mêmes traversées par des lignes noires. L’ovaire était considérablement grossi par suite du dépôt de la substance mélanotique, et transformé en une masse uniforme, noire et molle. Son enveloppe péritonéale paraissait lachte à cause de la substance noire qu’elle recouvrait et que l’on apercevait par transparence. Des quelques observations que nous avons pu recueillir sur ce sujet, nous pouvons tirer la conclusion que la mélanose de l'ovaire n’est jamais isolée dans cet organe et que la même affection se rencontre toujours simultanément dans d’autres organes plus importants, surtout les enveloppes séreuses des poumons, du cerveau, etc. Elle a donc une faible importance au point de vue pratique.

ÉrioLociE DES TUMEURS ovaRIQuEs. Les tumeurs des ovaires, dont nous venons de donner la description, sont au nombre des affections les plus fréquentes des organes génitaux de la femme. Sur 1,825 cas gynécologiques, dont nous avons pris note exacte, 97 sont des tumeurs ovarıqnes. Vu que, comme nous le démontrerons plus loin, il n’est pas toujours possible de reconnaitre avec une entière certitude la nature de la tumeur pendant la vie de la malade, nous ne ferons reposer nos observations étiologiques que sur 41 cas dans lesquels la mort de la malade nous permit de déterminer exactement la nature de la tumeur dont la présence avait été constatée pendant la vie.

Sur ces 41 cas ıl y avait :

45 hydropisies vésiculaires simples, 12 kystes composes, 9 tumeurs colloides, 5 cyslosarcomes, et 2 cystocarcinomes.

Plus de la moitié des cas que nous avons observés étaient donc des kystes simples ou composés.

Dans ces #1 cas, l'ovaire droit était 14 fois le siège de l'affection, le gauche 15 fois, et les deux ensemble 14 fois; dans ces derniers cas, l’ovaire droit était 9 fois, et l’ovaire gauche 5 fois le siége principal de laffection.

Comparant ces résultats au sujet du siege de la tumeur avec ceux de Lee et de Chéreau, nous arrivons aux chiffres suivants.

Le siége de la tumeur était d'après

Lee, sur 93cas, 50 fois à droite, 55 à gauc., 8 des deux côtés, Chéreau, 245 109 — 18 — 3 Ncanzoni, 41 44 — 3 — 14 —

Il en résulte que, sans même tenir compte des cas où la tumeur, affectant les deux ovaires à la fois, était plus développée à droite qu’à gauche, l’affection en question est plus fréquente à droite, car en effet, sur 549 cas, nous voyons l'ovaire droit affecté 175 fois, et le gauche seulement 196 fois. |

Quant à l’âge dans lequel on reconnait les premiers symptômes de la maladie, nous voyons que d’entre nos 97 malades,

od avaient de 18 à 25 ans.

Lee observa cette affection :

sur 155 cas, 82 fois entre 20 et 40 ans.

Chéreau, 250 133 — 17et 37 Scanzoni, 97 10 — 18et 4 Il n’y a donc aucun doute que dans le plus grand nombre des cas, le développement des différentes tumeurs ovariques coincide avec la période d'activité des organes sexuels de la femme.

360 rATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DES OVAIRES,

Quant à l'influence des fonctions sexuelles, nous voyons, dans les observations de Lce, sur 156 malades, 88 mariées, 37 célibataires et 11 veuves, et sur nos 97 malades, #5 mariées, 40 célibataires et 7 veuves ; il faut pourtant ajouter ici que sur les 45 mariées, 45 n'avaient jamais eu d'enfants, tandis que sur les 40 célibataires, 3 en avaient eu un ou même plusieurs. D’entre les 7 veuves, 5 étaient stériles. Ainsi, sur 97, chez 51 de nos malades il n’y avait pas eu de conception. Si l’on considère en outre que, sur les 40 célibataires, 16 étaient complétement vierges, il nous sera permis de tirer la conclusion qu’une abstinence complète des plaisirs vénériens, observée jusque dans un âge avancé, de mème que l'absence de la conception, sont, Jusqu'à un certain point, une des causes prédisposantes des maladies des ovaires qui nous occupent. Il ne faut cependant pas oublier qu’une légère altération des ovaires peut exister pendant un temps prolongé, sans incommoder les personnes qui en sont affectées, et que dès le début elle peut être un obstacle à la conceplion, de telle sorte que dans quelques cas, ıl pourra être diflicile de décider si la stérilité est la cause ou le résultat de la maladie des ovaires.

Quant à l’état de la menstrualion, nous n’en avons pris note que chez 57 de nos mal:des; 20 d’entre elles étaient régulièrement réglées jusqu’à l'apparition des premiers symptômes indubitables de la maladie ovarique; 19, atteintes de chlorose, avaient une menstruation peu abondante ou même complétement nulle; chez 12, chaque retour de l'écoulement catamenial était accompagné d'une dysmenorrhce plus ou moins violente; 5 avaient, dès l’époque de leur puberté, des règles tres-abondantes, et chez 1 l’aménorrhée avait été complete jusqu'à l’âge de 41 ans, où nous la primes en traitement. I] résulte de ce qui précède que, 57 fois sur 57 malades, des anomalies de la menstruation avaient existé avant le début de T affection. Quant aux causes occasionnelles, nous voyons, d’après Lee, la maladie dépendre 16 fois des fonclions de la reproduction: 7 fois les malades indiquaient comme cause de la maladie une suppression subite des règles, 2 fois l'aménorrhée et 5 fois une menstruation irrégulière. Dans les autres 7 cas, ils admettaicnt comme causes des émotions vives, des refroidissements ou des violences extérieures. Dans nos propres observalions, nous avons tenu peu de compte des données des malades, car c’est 1ci surtout que l’on applique souvent le faux raisonnement : Post hoc, ergo propter hoc.

1 suffira donc d'indiquer que, sur 27 malades, l'affection apparut

chez 2 peu de temps après leur mariage ; Ö fois elle fut précédée d’une suppression brusque des règles, et 15 fois nous vimes, après la délivrance, une douleur persister dans la région inguinale pendant un temps plus ou moins prolongé et faire ainsi reconnaître la présence de la tumeur; 5 lois, en outre, des avortements reileres furent la cause de la maladie, et 5 fois une violente métrite, suite de refroidissement. Dans les autres 70 cas, les données des malades étaient si peu sûres, que nous nous passons d’en faire mention ici.

Pour résumer ce que nous enseignent les observations d’autrui et les nôtres propres au sujct de l'étiologie des tumeurs ovariques, nous voyons, sauf de rares exceptions, le début de cette maladie tomber dans l’époque où la femme est susceptible de concevoir, et, même dans les cas où les symptômes ne deviennent évidents qu'après l’âge critique, l'on doit admettre que l’origine de la maladie remonte plus haut. L'abstinence des plaisirs vénériens semble predisposer à ces affections, qui, comme on le sait, sont surtout fréquentes chez les femmes qui ont souffert pendant un temps plus ou moins long de divers désordres de la menstruation. Des hyÿperémies des ovaires fréquentes, vives et de longue durée, jouent aussi un grand rôle dans l’étiologie de ces affections ; un fait que nous avons déjà cherché à démontrer plus haut en parlant de la pathogénèse des kvstes simples de l'ovaire, et à l'appui duquel nous ajouterons que, comme on peut le conclure des chiffres que nous avons cités, ces tumeurs commencent souvent à se développer après l'apparition d'une hyperémie intense des organes du bassin en général et des ovaires en particulier, provenant d’excès vénériens, d'une grossesse, d’une suppression brusque des règles, etc. Enfin il résulte encore de notre statistique que l'ovaire droit est plus fréquemment le siège de l'affection.

Les recherches sur l’éliologie des tumeurs ovariques n'ont pas eu, jusqu’à aujourd'hui, d'autres résultats, et tontes les assertions des divers auteurs, surlout d'auteurs anciens, qui s’eloignent de ce que nous venons de dire, doivent être considérées comme des hypothèses hasardées et complétement sans fondement. Nous les passons donc sous silence, et nous terminerons en faisant observer que le rapport de causalité que l'on croyait autrefois exister entre ces affections et diverses maladies constitutionnelles, comme les scrofules, la tuberculose et la syphilis, a été complètement refute par les dernières recherches anatomo-pathologiques, qui ont prouvé que la tuberculose des ovaires est une des afleclions les plus rares de ces organes, et

qui est même complétement nice par quelques pathologistes distingués. La seule exception à cette règle se rapporte au cancer médullaire des ovaires, qui, comme nous l’avons dit plus haut, n’est pas rare comme affection secondaire à la suite de la dégénérescence cancéreuse d’autres organes. |

Srurtönes. Sauf quelques exceptions, une sensation douloureuse à la place de l'ovaire affecté indique toujours le début des diverses tumeurs ovariques. Ordinairement c'est une douleur pongitive, ou simplement une sensation vague de pression ou de cuisson, qui s’irradie fréquemment sur l'extrémité inférieure correspondante et simule quelquefois une névralgie. Souvent les malades se plaignent d'un engourdissement accompagné de picotements et de formication dans la jambe, du côté affecté, mais il est plus rare d'observer déjà dans cette période des varices ou une infiltration séreuse, un œdème de cette extrémité. Quelques-unes seulement de nos malades ont accusé la douleur du périnée, signalée comme un symptôme presque caractéristique par quelques auteurs, et seulement après avoir, par nos demandes, attiré leur attention sur ce point. Presque toutes, au contraire, se plaignaient d’un besoin d’uriner fréquent et très-pénible, et chez la plupart d’entre elles la défécation était déjà alors difficile ou douloureuse. L'état de la menstruation est très-variable dans les premiers temps de la maladie; tandis que dans quelques cas l'on observe une aménorrhée complète, l'écoulement catamenial est d’autres fois plus fréquent et même plus abondant, et chez quelques malades enfin l'affection de l'ovaire parvient à un haut degré sans que la menstruation en soit le moins du monde trouhlée.

I n’y a pas de doute que l’état de la menstruation dépend de celui des ovaires, et plusieurs fois nous avons pu nous convaincre par des autopsies que l'écoulement sanguin persiste tant qu’une partie, ne serait-ce même que d'un seul ovaire, a conservé sa structure physiologique. Lorsque les règles cessent complétement dès le début . de la maladie, nous croyons, nous fondant sur de nombreuses observatıons, pouvoir en tirer la conclusion que l’affection ovarique est accompagnée d’une altération profonde du tissu de ces organes, comme cela a lieu dans les kystes multiples et les tumeurs colloides ou cancéreuses. Nous avons souvent pu reconnaître à l’autopsie que des kystes vésiculaires simples même des deux ovaires n’arr&tent pas nécessairement l'écoulement menstruel, car il y a presque toujours une porlion de l'organe qui conserve pendant longtemps sa structure normale. L’aménorrhée, au contraire, n’est point rare

TUMEUNS DE L'OVAIRE. 363

lorsque les ovaires renferment des kystes multiples, des tumeurs colloides ou cancereuses, lors même que l’alfection n’est pas trèsavancée. Il va sans dire que les phénomènes dysménorrhéiques qui précèdent souvent le début de cette maladie ne disparaissent point pendant son cours, si toutefois la menstruation elle-même persiste. D’entre les phénomènes morbides consensuels qui accompagnent le début des tumeurs ovariques, nous signalerons surtout l'intumescence des seins, qui est liée aux périodes de la menstruation, et divers troubles dans les fonctions de l'estomac, mais qui ici sont rarement si considérables que dans les maladies de l'utérus. Enfin les affections qui nous occupent causent quelquefois dès leur début des désordres dans l’'hematogenese, à la suite desquels on voit apparaître tous les symptômes connus de la chlorose et de l'hystérie.

À mesure que, dans le cours de la maladie, la tumeur grandit et passe de la cavité du bassin dans celle de l’abdomen, l’on voit quelquefois diminuer les symptômes provenant de la compression des organes du bassin. La sensation de pression et de pesanteur dans le bassin se modère, le besoin d’uriner devient moins fréquent, la défécation moins pénible, et l'on voit aussi reparaître le mouvement dans l’extrémité inférieure du côté malade qui retrouve en même temps sa sensibilité normale. Cependant les cas sont nombreux dans lesquels on attend en vain une pareille amélioration dans l’état de la malade, et il arrive même quelquefois, quoique la tumeur se développe du côté de la cavité abdominale, qu'une partie reste fixée dans le bassin et y devienne toujours plus volumineuse ; tous les symptômes augmentent alors sans cesse et finissent par être presque insupportables pour la malade.

Mais à ces symptômes morbides il s’en joint encore d’autres qui augmentent en intensité à mesure que la tumeur gagne en volume. L’accroissement rapide du volume de l'abdomen rend pénible chaque mouvement, empêche la malade de vaquer à ses occupations habituelles, et souvent cette dernière cherche en vain une position dans laquelle elle soit moins obsédée par le poids énorme de son ventre. A cette époque de la maladie, la compression de l'estomac et du canal intestinal amène des désordres dans les fonctions digestives, qui, de leur côté, exercent une influence nuisible sur l’hématogénèse, et cela d'autant plus, que le rétrécissement progressif de la cavité thoracique gene aussi les fonctions des poumons. L’hydrémie qui en résulte produit une infiltration de liquide dans le tissu sous-culand des extrémités inférieures, des organes génitaux externes et des pa-

rois abdominales, dans le sac du péritoine et quelquefois même dans le thorax, et cette infiltration, conjointement à l’wdème aigu des poumons qui survient facilement dans un cas pareil, vient encore augmenter les tourments déjà excessifs des malades.

L’enveloppe péritonéale de la tumeur devient fréquemment le siege d’une inflammation aiguë ou chronique qui se communique souvent à d’autres portions du peritoine, et est la cause de paroxysmes douloureux intenses et réitérés. |

À cette époque de la maladie l’on observe de nouveaux désordres du côté de la vessie, parce que cet organe, en rapport mediat avec la tumeur par l'entremise du péritoine et de l'utérus, est attiré toujours plus haut, fait qui à lui seul suffit pour rendre plus fréquent le besoin d’uriner. La compression que la tumeur exerce sur la vessie d'avant en arrière y contribue aussi en empêchant la dilatation de cet organe dans la direction indiquée. L’on a aussi vu quelquefois la compression de la portion inférieure de la vessie empêcher l'écoulement de l'urine au travers des uretères et occasionner ainsi une dilatation souvent considérable de ces organes et du bassinet. Nous avons traité une malade chez laquelle, dans le cours de trois ans, nous fimes vingt-sept fois la paracentèse, et dans la dernière année cette opération était surtout nécessaire, parce que, la tumeur se remplissant toujours très-vite, ıl en résultait une rétention complète d'urine qui ne disparaissait pas par le cathétérisme, vu que l’obstacle dont nous avons parlé empechait que l'urine w’arrivät dans la vessie au travers des uretères. Quelques jours après la paracentese les fonctions de la vessie suivaient leur cours physiologique, mais bientôt l'urine commençait à s’ecouler en moins grande quantité, et au bout de cinq à six semaines la rétention était de nouveau complète. A l’autopsie nous trouvämes un cystosarcome du volume de deux têtes d'homme, dont la partie inférieure, comprimant le col de la vessie, occasionna par la rétention de l'urine une dilatation telle des deux uretères, que le droit présentait un diamètre de cinq centimètres et le gauche de quatre. C’est probablement dans la mème catégorie qu'il faut ranger les cas cités par Lee, Burns, etc., dans lesquels ces auteurs indiquent que la sécrétion de l'urine avait été complétement supprimée par la pression que la tumeur exerçait sur les reins.

De même que, sur la vessie, la tumeur ovarique peut aussi, par son développement excessif, exercer sur le rectum une compression telle, qu’il est presque impossible aux matières fécales de franchir le

TUMEURS DE L'OVYAIRE. 965

lieu de la compression; les conséquences nécessaires sont un météorisme douloureux du canal intestinal et de l’estomac, des vomissements perpetuels, et même un iléus, si l’on n'a pas recours à la ponction pour diminuer le volume de Ja tumeur, ou, si cela n’est pas possible, à cause de sa nature solide.

Telle est la succession ordinaire des symptômes que l’on observe ordinairement dans le cours des affections qui nous occupent. Cependant il ne faut pas oublier que l'on rencontre des tumeurs ovariques qui atteignent des dimensions très-considérables sans causer aux malades d'autre incommodité que celle qui résulte du developpement et du poids de l'abdomen. Il arrive même quelquefois, surtout chez des femmes très-grasses ou affectées d’un météorisme habituel, qu’elles ne s'aperçoivent de la présence d’une tumeur assez volumineuse que lorsque le médecin la leur a fait remarquer. Ceci est surtout le cas, comme nous avons pu nous en convaincre, pour les kystes vésiculaires simples, tandis que les kystes composés et les autres tumeurs sont ordinairement dès le début accompagnés des symptômes que nous avons décrits plus haut.

Nous donnerons quelques détails sur les terminaisons des affections ovariques qui nous occupent après les avoir considérées sous le point de vue du diagnostic.

Diacxosric. L'appréciation exacte des altérations causées par la présence d’une tumeur ovarique, et accessibles à nos moyens d’exploration, exige nécessairement la connaissance précise des rapports de ces tumeurs avec les organes voisins dans les différentes périodes de leur développement.

L’on comprend, vu la situation normale des ovaires sur la partie externe de la surface postérieure des ligaments larges, qu'une tumeur se développant dans ces organes peut, tant qu’elle ne dépasse pas le volume d’un œuf de poule, conserver sa’ position derrière les ligaments qui de la matrice se dirigent vers les côtés du hassih. En effet, sauf quelques exceptions dont il sera question dans la suite, les tuıneurs ovariques présentant les dimensions sus-mentionnées sont situées dans la partie postérieure du bassin. Mais, lorsque la tumeur grossit, elle rencontre dans la paroi latérale du bassin un obstacle à son développement, et, comme si elle était repoussée du côté vers le milieu du bassin, elle avance toujours plus vers l’espace limité par les replis de Douglas. Elle se développe alors de bas en haut et dans la direction de la paroi opposée du bassin, et c’est ainsi qu'il se fait que des tumeurs ovariques de la grosseur d’un poing, d'une tête

d'enfant ou même d’une tete d'homme, sont presque constamment situées derrière la matrice, dans le cul-de-sac recto-utérin.

On ne trouve guère d’exceplions aux règles que nous venons de donner sur la position des tumeurs ovariques que lorsque l'ovaire était, avant sa dégénérescence, sorti de sa position normale par suite d’adherences peritoncales, ou lorsque la tumeur se développant dans l'ovaire a, dès le début, dépassé le bord supérieur du ligament large - correspondant, et est ensuite tombée, par son propre poids, dans l’espace du bassin situé au-devant de ce ligament. C’est dans de pareilles circonstances que l'on a trouvé des tumeurs grosses comme le poing ou comme une tête d'enfant au-devant ou au-dessus de la matrice.

l’uterus subit ordinairement, pendant le cours de l'affection des ‘ovaires qui nous occupe, des déviations plus ou moius considérables. Ainsi de petites tumeurs, situées dans la portion latérale et postérieure du bassin, repoussent le fond de la matrice vers le côté opposé, tandıs que la portion vaginale se rapproche de la paroi du bassin correspondant au siège de la tumeur, occasionnant ainsi une déviation laterale de la matrice compliquée ordinairement d'antéversion.

Lorsque la tumeur se développe dans le cul-de-sac recto-utérin, elle abaisse souvent la portion postérieure du cul-de-sac vaginal, et pousse en avant le col de la matrice en le faisant quelquefois remonter sensiblement. Le corps et le fond de la matrice subissent naturellement des déplacements correspondants.

La tumeur située dans le cul-de-sac recto-utérin vient-elle à se développer davantage, elle s'élève alors du bassin dans la cavité abdominale, comme un utérus renfermant le produit de la conception, et il en résulte une élévation de la matrice, cet organe étant attiré hors de sa position normale par les ligaments de l'ovaire, les replis du péritoine et les adhérences péritonéales, qui jusqu'alors auront sürement eu le temps de se former. Si la traction a lieu directement de has en haut, l'utérus conserve une position verticale; mais, si elle est plus forte d'un côté que de l'autre, l'élévation de la matrice est alors accompagnée d'une latéroversion. Cette dernière déviation peut du reste ne se former que plus tard, lorsque la tumeur, parvenue dans la cavité abdominale, se développe surtout d’un côté, qu'elle se penche par son‘propre poids, ou enfin qu'elle est retenue dans cette posilion par des adherences résultant d’une inflammation.

Mais, lorsque la tumeur, après avoir franchi le ligament large, est

descendue dans la partie antérieure du bassin, le fond de l'utérus est repoussé en arrière, el il peut en résulter une antéversion complète si la tumeur continue à se développer, si toutefois elle reste dans la ligne médiane. Elle s’appuie alors par sa surface inférieure sur la paroi antérieure de la matrice qui regarde en haut, et elle abaisse ainsi petit à petit le fond de l'utérus, tellement qu’il finit par être beaucoup plus bas que da portion vaginale. La pression exercée sur la matrice ctait-elle plutôt laterale, le corps de l'utérus est alors repoussé vers le côté opposé au siège de la tumeur, et, dans ce casla, ıl arrive quelquelois que le diamètre longitudinal de l'utérus prend une direction horizontale, et que la matrice est couchée transversalement ou obliquement au-dessous de la tumeur ovarique.

Lorsque celle-ci a atteint un volume considérable ct que son developpement ultérieur en avant et sur les côtés est arrêté par les parois abdominales incapables de se dilater davantage, elle repousse toujours plus bas les organes qui forment le plancher de la cavité abdominale, et occasionne ainsi une descente ou un prolapsus de la matrice ainsi que du vagin

L’utérus subit aussi dans sa structure diverses altérations par suite de l'influence mécanique des tumeurs des ovaires. Ainsi l'élévation de l'utérus, que nous avons signalée précédemment, est presque toujours accompagnée d’un allongement de cet organe, résultant ordinairement de ce que l'utérus, attiré du côté d’en haut, est fixé en bas par les parois résistantes du vagin. Souvent aussi cet allongement de l'organe est accompagné d’une hypertrophie de ses parois, et ici cet engorgement chronique provient lantöt des congestions qui ont eu lieu dans les organes du bassin pendant le developpement de la tumeur, tantôt des troubles circulatoires causés par la pression exercée par cette dernière sur les vaisseaux du bassin.

Lorsque l'élévation de l'utérus subsiste depuis longtemps, et que la traction exercée sur cet organe, par suite du développement continuel de la tumeur, ne cesse pas, elle finit par élever aussi le vagin. Ce dernier s’allonge, les plis de sa membrane muqueuse s’eflacent, le cul-de-sac se retrecit, par suite de la violente traction, et prend quelquefois la forme d’un entonnoir dont la pointe serait tournée du côté de la portion vaginale. La stase sanguine, qui affecte tous les organes du bassin, se communique aussi au vagin el est la cause de la leucorrhée vaginale, qui, dans un pareil cas, manque rarement.

Nous avons déjà, en parlant des symptômes, mentionné l'influence que les tumeurs des ovaires ont sur la vessie, les uretères et les reins.

Les intestins eux-mêmes sont aussi constamment déplacés. La tumeur, s’clevant de la cavité du bassin dans celle de l'abdomen, les repousse ordinairement de bas en haut et en même lemps en arrière, à cause de leur adhérence avec la paroi postérieure de l’alıdomen au moyen du mésentère. C’est pourquoi, lorsqu’à l’autopsie l’on ouvre l'abdomen d’une femme affectée d’une tumeur ovarique volumineuse, lon ne voit pas les intestins, ou l'on n'en trouve que dans les deux regions inguinales. Il n’y a d'exceptions à cette règle que celles qui résultent d’adherences eontractées par quelques anses des intestins avec les parois abdominales antérieure et latérales, l'utérus, la vessie, etc., pendant le développement de la tumeur. Lorsque cette dernière occupe surtout une des moitiés de l'abdomen, et qu’elle est tellement adherente à la paroi abdominale adjacente qu’elle ne peut pas tomber du côté opposé lorsque la malade change de position, la moitié libre de l'abdomen renferme tous les intestins, et, dans de pareils cas, l’estomac lui-même peut être déplacé. Nous signalerons ici un cas dans lequel une tumeur colloïde, située dans la moitié droite de l'abdomen et remontant jusqu’à la surface inférieure du foie avec lequel elle avait contracté des adhérences, avait tellement dévié à gauche l'extrémité pylorique de l'estomac que cet organe avait une position presque perpendiculaire,

Nous avons déjà dit plus haut que le rectum est ordinairement comprimé par les tumeurs ovariques, mais nous ajouterons encore ici que le degré de la compression n'est point constamment dans un rapport direct avec la grosseur de la tumeur. Nous avons souvent vu des tumeurs peu volumineuses. mais solides et fixées dans le bassin, causer des phénomènes de compression beaucoup plus violents que des tumeurs plus grosses, mais situées en grande partie dans la cavité abdominale et renfermant un contenu liquide. Enfin, il arrive quelquefois que les tumeurs qui se développent dans le bassin font dévier le rectum de sa position normale, le poussant tantôt en avant, tantôt du côté droit du bassin, et par ce fait-lä la compression est souvent diminuée, mais les désordres fonctionnels n’en persistent pas moins.

Lorsque les tumeurs des ovaires se développent rapidement et atteignent un volume considérable, la tension de leur enveloppe péritoncale donne souvent lieu à des exsudations partielles et des adhé-

rences entre la tumeur et les parois abdominales ainsi que les divers organes voisins. Une autre cause de péritonite est la rupture des parois du kyste avec épanchement consécutif de son contenu dans la cavité abdominale que l’on observe quelquefois dans le cours de la maladie. Enlin, l'on rencontre aussi parfois des périlonites chroniques, qui sans être accompagnées de symptômes très-violents, causent cependant une exsudation séreuse continue qui avec le temps devient souvent un véritable ascite.

Les ouvertures naturelles de la paroi abdominale antérieure se dilatent souvent considérablement lorsque cette dernière est distendue par des tumeurs très-considérables. Cela est surtout fréquent pour l’anneau ombilical qui souvent est dilaté à un tel point, que la tumeur forme une véritable hernie. Lorsque la malade était déjà affectée d’une hernie inguinale, le canal inguinal se dilate ordinairement beaucoup, comme nous avons pu nous en convaincre dans deux cas. Cette dilatation n'a cependant pas une grande importance, parce que les organes renfermés dans le sac herniaire, si toutefois ils n’avaient pas déjà contracté des adhérences avec le sac lui-même ou avec l'anneau inguinal, sont ordinairement refoulés dans la cavité abdominale par suite du développement de la tumeur. Il arrive aussi quelquefois, lorsque la tumeur est très-volumineuse, qu'il se forme dans la ligne médiane de la paroi abdominale des éraillements considérables, de telle sorte que la tumeur est située immédiatement au-dessous du derme. Ainsi dans un cas nous avons vu l’anneau ombilical présentant un diamètre de sept centimètres et demi, une personne qui en même temps avait dans la paroi abdoininale antérieure, au-dessous de l’ombilic, une fente d'environ dix centimètres.

Les tumeurs volumineuses font souvent remonter considérablement le diaphragme, et cette élévation est ordinairement plus forte à droite qu'à gauche à cause de la présence du foie. Nous avons dernièrement assisté à une autopsie où nous avons vu le diaphragme repoussé jusqu’à Ja hauteur de la seconde côte par un cystosarcome énorme de l'ovaire gauche.

La thrombose des veines du bassin et des extrémités inférieures, qui n’est point si rare à la suite de tumeurs ovariques, peut avoir quelque importance au point de vue du diagnostic. Elle ne se forme ordinairement que du côté où la tumeur exerce une forte pression, cependant on l’a observée des deux côtés, accompagnée d'un ademe et d’une dilatation variqueuse des veines.

SCAXKZONT. 24

Après avoir indiqu& l'influence que les tumeurs des ovaires exercent sur des organes plus ou moins éloignés, essavons maintenant d’en tirer quelques conclusions pour le diagnostic. — Au travers de parois abdominales peu résistantes et dont le tissu graisseux est pen développé, l'on peut quelquefois reconnaître par le palper des tumeurs qui n'ont pas dépassé le volume d'un œuf de poule. Elles sont ordinairement situées sur les côtés dans l'une ou l’autre des régions inguinales, ou plus rapprochées de la ligne médiane de l'abdomen. Mais dans ce dernier cas, lorsque la malade se sera déjà aperçue depuis quelque temps de la présence de la tumeur, l'on apprendra toujours qu’elle était d’abord située plus sur le côté et qu'elle s’est peu à peu rapprochée de'la ligne médiane. Déjà à cette époque les tumeurs simples, formées d'une seule cavité, sant élastiques, cèdent à la pression, si toutefois elles ne présentent pas déjà une véritable fluctuation ; leur forme est parfaitement sphérique ou légèrement allongée, et l'on ne reconnaît à leur surface ni saillie ni enfoncement. Toutes les autres tumeurs au contraire, même lorsqu’elles renferment plusieurs cavités remplies de liquide, présentent une dureté considérable et ont quelquefois déjà une forme irrégulière et mamelonnée. La pression dans la région où sont situées ces petites tumeurs ne cause en général aucune douleur, de telle sorte que, lorsque cette dernière apparaît, l’on peut en conclure qu'il existe une inflammation du périloine qui enveloppe l'ovaire. Souvent ces petites tumeurs sont très-mobiles, et, lorsqu'on peut les saisir Au travers des parois abdominales, elles se laissent pousser facilement de deux à cinq centimètres à droite ou à gauche.

Des tumeurs plus voluminenses, environ de la grosseur d’une tête d'homme, occupent ordinairement la ligne médiane, à moins qu'elles ne soient retenues dans les côtés de l'abdomen par des adhérences du péritoine. Dans le premier cas, l'augmentation du volume de l'abdomen est assez uniforme ; dans le second, elle affecte plutôt un des côtés. Ces tumeurs, malgré leur volume, sont encore quelquefois assez mobiles pour que l'on puisse les repousser d’uu côté à l’autre en appliquant la main à plat sur l'abdomen. Souvent même les malades s’aperçoivent elles-mêmes de celte mobilité, car elles ont alors le sentiment qu'un corps plus ou moins gros se roule d’un côté à l’autre dans leur abdomen lorsqu'elles changent de position. Mais, lorsque la tumeur n'est pas plus grosse qu'une tête d'homme et que l’on ne peut pas lui faire changer sa position de la manière que nous venons d'indiquer, la presence d’adhérences entre

TUMEUNS DE L'OVAIRE. 371

le péritoine qui enveloppe la tumeur et la paroi antérieure de l’abdomen est très-probable. Les hydropisies vésiculaires simples atteignent rarement un pareil volume, et, lorsque cela arrive, la tumeur est toujours ronde ou ovale avec une surface unie, non bosselée ou mamelonnée, et elle présente toujours une fluctuation très-sensible que l’on perçoit déjà en frappant légèrement avec le doigt sur un point quelconque de la tumeur. Les kystes composés, les tumeurs colloides et les cystosarcomes ont ordinairement une forme plus irrégulière, et l'on reconnaît sur leur surface, correspondant à la paroi abdominale, des saillies plus ou moins nombreuses, séparées par des sillons de diverse profondeur, qui tantôt présentent une légère fluctuation, et tantôt apparaissent sous forme de corps durs et résistants. La fluctuation dans ces kystes composés n’est sensible que sur quelques points de la tumeur, ou bien elle loccupe tout entière, mais elle n’est ni aussi sensible ni aussi facile à produire que dans les kystes vésiculaires. Les tumeurs en question sont rarement situées dans la ligne médiane, le plus souvent elles se développent plutôt d’un côté, ou bien elles y sont retenues par leur propre poids ou par des adhérences antérieures.

L'on peut, dans la plupart des cas, reconnaître par la percussion les contours de la tumeur, car dans toute son étendue elle rend un son vide et mat qui devient tympanique dans la région lombaire à eause des intestins qui v sont refoulés. La seule exception à cette règle a hcu lorsque la tumeur est accompagnée d’un ascite; car alors, la malade étant dans une position horizontale, le liquide libre descend vers la région des lombes et modifie les résultats de la percussion. L’on voil aussi, mais plus rarement, des anses intestinales adhérer à la paroi abdominale antérieure à la suite d’inflammations et rester ainsi au-devant de la tumeur. L’on trouve alors, au moins sur quelques parties de la tumeur, un son tympanique, et ce dernier est surtout très-marqué lorsque la pression exercée par la tumeur donne lieu à des rétrécissements du canal intestinal, au-dessus desquels il se forme toujours des dilalations avec amas de gaz. Eufin, il ne faut pas oublier que l'on rencontre quelquefois à l'intérieur même du kyste de pareilles collections de gaz qui rendent à la percussion un son plein et tympanique. Ces gaz sont quelquefois, comme nous en avons eu dernièrement un exemple, le résultat de la putréfaction et de la décomposition du contenu du kyste, ou bien ils proviennent d’une communication qui s’est formée entre ce deruier et le canal intestinal. Une tumeur ovarique qui jusque-là rendait

à la percussion un son mat peut tout d'un coup présenter une résonnance tympanique.

Mais, si la tumeur augmente toujours de volume, c’est-à-dire qu’elle devienne plus grosse qu'un utérus à la fin de la grossesse, l’on observera alors les éraillements et les déchirures des parois abdominales dont nous avons parlé plus haut. La peau devient brillante, blanche, translucide; de nombreuses veines sous-cutanées se dilatent et deviennent apparentes, et il se fait dans le réseau muqueux de Malpighi de nombreuses ruptures, qui apparaissent sous forme de lignes blanchätres, grises ou bleuâtres, semblables à des cicatrices. La dilatation de l’abdomen est ordinairement irrégulière; les mamelons et les sillons sont mieux dessinés sur les diverses parties de la tumeur, et la fluctuation devient plus sensible, car des tumeurs si volumineuses renferment toujours des kystes considérables. La fluctuation s'étend même quelquefois sur tout l’abdomen, lors même que la tumeur est formée par plusieurs kystes séparés les uns des autres par des cloisons souvent fort épaisses; cependant il faut ajouter qne, dans de pareils cas, il existe presque toujours en même temps un ascile qui favorise la transmission de la fluctnation d'un point de l'abdomen à l’autre. La percussion donne presque toujours un son mat dans toute l'étendue de l'abdomen, et ce n'est qu'avec peine que l’on reconnaît quelquefois vers les hypochondres le son tympanique de l'intestin. Lorsqu'une tumeur de l'ovaire a atteint des dimensions aussi colossales, c'est presque toujours un kyste composé, et, lors même qu'à l'autopsie quelques parties de la tumeur présentent la nature du sarcome, du colloïde ou du carcinome, la structure générale est toujours celle des kystes multiples. Il est rare de voir de véritables cystosarcomes ou cystocarcinomes atteindre un pareil volume, et l'on ne peut en soupgonner la présence pendant la vie que lorsque la surface de la tumeur, tournée du côté de la paroi antérieure de l'abdomen, est couverte de protubérances très-dures el proéminentes, de la grosseur d’un œuf de poule à celle d’une tête de fœtus. On supposera une affection cancéreuse, lorsque l'aspect de la malade sera cachectique, que l'on verra disparaître rapidement la couche graisseuse sous-culance, que les forves diminueront sensiblement ou que l'on aura reconnu la présence d'une affection pareille dans d’autres parlies du corps.

Avant d'indiquer les résultats de l'exploration interne, nous devons mentionner quelques symptômes tirés de l'auscultation. Il arrive quelquefois, lorsque les grands vaisseaux situés dans le bassin sont

TUNEURS DE 1 OVAIKE. 919

comprimés par la tumeur qui repose sur eux, ou qu'il s’est developpé dans l’intérieur même de cette dernière des vaisseaux quelque peu considérables, surtout des vaisseaux artériels, que l’on entend à l’auscultation de l’abdomen et plus particulièrement des régions inguinales un bruit identique à celui que, pendant la grossesse, l’on désigne sous le nom de bruit utérin. Quoique quelques auteurs, et entre autres Kiwisch, aient mis en doute l'existence de ces bruits provenant de tumeurs ovariques, nous pouvons assurer en avoir entendus dans quelques cas, peu nombreux, ıl est vrai, où l'autopsie demontra la présence d'une tumeur ovariqne, el nous sommes d’autant plus sûr de ne point nous être trompé, que plusieurs fois les personnes présentes ont pu constater la vérité de notre observation. Il est bon de dire cependant que nous n'avons jamais rencontré ces bruits dans les kystes simples et qu'ils n’accompagnent que des tuıneurs solides, composées et pourvues d'une vascularisation très-développée.

Un second symplöme fourni par l’auscultation de l’abdomen est le bruit de frottement que l'on entend quelquefois sur quelques points de la paroi antérieure de l'abdomen, lorsque les malades changent de position ou simplement lorsqu'elles respirent. I} résulte indubitablement du frottement de la surface rude de la tumeur contre la surface interne de la paroi abdominale, qui, elle aussi, s’est recouverte d’asperites. Celles-ci sont le produit d’une exsudation qui a lieu sur les deux surfaces en contact lune avec l’autre; en elfet, nous l'avons toujours reconnue à F'autopsie dans tous les cas semblables que nous lûmes à même d’observer et qui se terminerent par la mort. Mais, à côté de ces aspérités, nous avons constamment rencontré des adhérences plus ou moins nombreuses entre la paroi abdominale et la tumeur, et nous croyons, en conséquence, être en droit de prétendre que le bruit de frottement en question est un signe presque certain de la présence d’adherences à la surface de la tumeur. Souvent même les aspérités des deux surfaces en contact l’une avec l’autre sont si considérables, qu'on sent facilement le frottement en plaçant simplement la main sur l'endroit où il se produit.

Lorsque la cavité remplie de liquide est très-vaste et que l’on applique l'oreille sur l'abdomen en même temps que l’on percute, l'on entend souvent un bruit de glou-glou plus ou moins fort.

À l'exploration interne, il importe d’abord de constater la présence de la tumeur, son siège, sa consistance et ses autres propriétés; puis il faut reconnaître quelle influence elle exerce sur la position et

la structure des autres organes génilaux, et surtout de l’utérus, car, comme nous l'avons dit plus haut, l'état de ces derniers est souvent très-important à connaître pour le diagnostic.

D après les détails que nous avons donnés plus haut sur les rapports des ovaires, l’on comprendra qu'il sera plus facile de constater et de sentir au travers des parois du vagin une tumeur petile encore, c’est-à-dire qui n’a pas dépassé le volume d'une tete d'enfant, que des tumeurs plus volumineuses qui déjà sont remontées dans la cavité abdominale. C’est le plus souvent au travers de la partie postérieure du cul-de-sac vaginal, plus rarement sur les côtés de cet organe, que l'on perçoit la tumeur qui se présente sous forme d’une masse tantôt élastique et pâteuse, tantôt dure et résistante, suivant que son contenu est liquide ou solide. Ces petites tumeurs sont ordinairement assez fixes pour que, même en exerçant avec le doigt une pression assez considérable, l'on ne puisse pas les faire changer de place. L’on peut cependant quelquefois reconnaître par le vagin une légère mobilité dans les cas où il est possible, au travers des parois abdominales, de pousser la tumeur d’un côté ou de l’autre. Le culde-sac du vagin est toujours alors très-distendu, surtout dans la partie qui recouvre la tumeur, où ordinairement les rides ont complétement disparu. La portion vaginale a fréquemment conservé ses dimensions normales; cependant nous l’avons souvent vue tumefice à la suite des troubles circulatoires occasionnés par la tumeur. Lorsque celle-ci est située très-bas dans le bassin, de manière à exercer une pression sur la portion inférieure du corps de l'utérus, l’extremite de Ja portion vaginale est repoussée du côté opposé à la tumeur, tandis que, lorsque la pression agit surtout sur la parlie supérieure de la matrice, la portion vaginale est dirigée vers le côté où se trouve l'ovaire malade. L'on peut, du reste, ce qui cependant n'est ordinairement pas nécessaire, reconnaitre ces deviations au moyen de là sonde utérine, qui, dans le premier cas, se dirigera du côté de la tumeur, tandis que, dans le second, elle prendra une direction opposée. Lorsque la structure de l'utérus n’est pas altérée, surtout lorsqu’il n’y a pas d’engorgement, ses dimensions ne differeront pas beaucoup de ce qu'elles sont à l’état normal; mais, dans le cas contraire, le diamètre longitudinal de sa cavité sera toujours plus ou moins allongé.

Mais, lorsque la tumeur remonte dans la cavité abdominale, sa portion inférieure se soustrait au toucher vaginal, et l’on ne sent plus, au lieu de la tumeur à contours nettement limités, qu’une rc-

sistance sur une portion plus ou moins étendue du cul-de-sac vaginal. Lorsqu'il s'agit d’un kyste considérable, le doigt appuyé sur ce point du vagin sent souvent une fluctualion très-distincte lorsque l’on percute sur l'abdomen. L’elevation de l'utérus produit un allongement du vagin, qui, dans sa portion supérieure, est rétréci et se termine souvent en entonnoir du côté de la portion vaginale qui, elle-même, semble raceourcie, et c’est à peine si elle fait une légère saillie sur le fond du cul-de-sac. Lorsque la portion inférieure de la tumeur est située derrière l'utérus, ce dernier organe est tantôt poussé en avant dans sa totalité, de telle sorte que la portion vaginale est fortement pressée contre la paroi abdominale antérieure, et tantôt ıl en résulte une véritable anteversion, la portion vaginale étant dirigée d'avant eu arrière. Quelquefois même l’utérus prend au-dessous de la tumeur une position tout à fait horizontale, et l'on peut alors, au travers de la paroi antérieure du vagin, suivre avec le doigt, dans toute leur étendue, les contours de sa surface antérieure. L’on observe, au contraire, les dévialions opposées à celles que nous venons de décrire, lorsque la tumeur est située devant l'utérus, dans le cul-de-sac vésico-utérin ; lorsque l'organe enter est repoussé en arrière, la portion vaginale se trouve dans la partie postérieure et supérieure du bassin, tandis que, lorsqu'il y a retroversion, le col de la matrice est dirigé en avant et l'on peut, par le toucher, sentir, dans une étendue plus ou moins grande, la portion postérieure de cet organe qui regarde en bas et vers la paroi postérieure du bassin. Les déviations latérales dépendent d’une pression plus forte d'un côté que de l’autre, et nous renvoyons, quant aux résultats que pourrait, dans un pareil cas, procurer l'exploration interne, aux détails anatomiques que nous avons donnés plus haut.

Lors même que ces tumeurs sont très-volumineuses et remplissent presque complétement la cavité abdominale, elles sont toujours, sur une étendue plus ou moins considérable, accessibles au toucher vaginal, et, lorsque leur portion inférieure n’a pas une structure compacte et solide, qu'elles ne sont pas composées de cavités par trop nombreuses, et que leur contenu est liquide, le doigt introduit dans le vagin reconnait parfaitement la fluctualion lorsque l’on percute la paroi antérieure de l'abdomen. Le cul-de-sal vaginal, surtout dans sa portion postérieure, est déprimé ainsi que la portion vaginale, et, lorsque la pression exerece par la tumeur atteint un haut deuré, il peut en résulter un prolapsus irréductible de l’ulerus et du vagin, qui se développe d’autant plus facilement que le vagin, de mème que les

autres organes destinés à maintenir utérus dans sa position, ayant, dans une période moins avancée de la maladie, subi une tension et un allongement considérables, ne peut plus opposer la résistance necessaire à la pression exercée par la tumeur. Comme le prolapsus de la matrice ne se forme qu'après que cet organe a pendant longtemps subi une traction de haut en bas, il est clair que l'examen avec la sonde fera toujours reconnaître un allongement de sa cavité.

Le toucher par le rectum n'aura d'utilité pratique que pour de petites tumeurs, car il pourra contribuer à donner au médecin une connaissance plus exacte de leur position, leur siluation, leur grosseur et leur consistance.

Pour rendre aussi complet que possible le chapitre que nous avons consacré au diagnostic des tumeurs de l'ovaire, passons maintenant en revue les diverses affections avec lesquelles on pourrait les confondre.

1. Lorsque la tumeur est encore en grande partie dans le bassin et que l'on ne peut pas en suivre exactement les contours, l’on pourra pendant quelque temps se demander si la grosseur que l'on sent ne provient pas d'un épanchement solidifié dans les replis du péritoine. C'est surtout lorsque le premier développement de l'affection ovarique est accompagné de phénomènes inflammatoires que l’on aura de pareils doutes, et nous devons avouer avoir nous-même vu plusieurs cas dans lesquels une observation prolongée put seule assurer le diagnostic. Pour arriver autant que possible à connaître la véritable nature de la maladie, il faut, dans un pareil cas, se rappeler que les tumeurs ovariques sont plus fréquentes dans un âge avancé, après une abstinence prolongée des plaisirs vénériens; que l’on observe en général, pendant un temps plus ou moins long, divers désordres du côté de la meustruation avant de découvrir la tumeur ; que cette dernière alteimt souvent un volume assez considérable, sans occasionner de douleurs ou d'autres symptômes d’une inflammation, et que, située d'abord dans un des côtés de l'abdomen, ce n’est que plus tard qu'elle se rapproche de la ligne médiane. On sait, en outre, que les petites tumeurs des ovaires, lorsqu'on peut les saisir au travers des parois abdominales, présentent encore une certaine mobilité, que leur forme est en général arrondie ou légèrement allongée, et que, même avant d'avoir atteint des dimensions plus considérables, elles sont molles et élastiques lorsqu'elles ne renferment qu'un seul ou que quelques kystes, tandis que les tumeurs solides sont très-dures et très-résistantes. Enfin il ne faut pas oublier que ces tumeurs crois-

sent souvent très-rapidement et pour ainsi dire sous les yeux du médecin. Si l’on se rappelle, au contraire, que les épanchements dans le péritoine, assez considérables pour pouvoir être reconnus à l'exploration vaginale, sont toujours précédés de violents symptômes inflammatoires, de vives douleurs et d’une fièvre intense; qu’on ne les observe guère que pendant les couches; que la tumeur est plus aplatie, étendue, ses contours moins nettement dessinés que ceux des tumeurs ovariques, l'on aura sûrement des signes nombreux bien importants au point de vue du diagnostic. Puis, dans la suite, l'on voit l'épanchement, après être resté quelque temps slationuaire, sinon complétement disparaître, du moins diminuer peu à peu et se durcir par un travail d'organisation, tandis que le contraire a lieu pour les tumeurs de l'ovaire, à cause du développement considérable que prennent les kystes. L'on voit, d'après ce que nous venons de dire, qu’il sera en général facile de distinguer les deux affections dont il est ici question, surtout lorsqu’à l’exploration vaginale l’on trouve un epanchement tout autour de l'utérus, car les petites tumeurs des ovaires ne se rencontrent ordinairement que d'un côté de l'utérus, à moins qu’elles ne se développent sımultanement des deux côtés, ce qui n'a lieu que dans de rares exceptions.

ll serait aussi possible de prendre pour une tumeur de lovaire un corps fibreux de la matrice, de la grosseur d'un œuf de poule à celle d'un œuf d’oie, surtout s’il est situé dans la paroi postérieure de l'utérus, car c'est la à peu près la position qu'occupent les petites tumeurs de l'ovaire. Il suffit, pour le diagnosti, de se rappeler que les corps fibreux de la matrice du volume dont il est ici question sont, à moins qu'ils ne soient sous-périlontaux, presque toujours accompagnés de vives coliques utérines, d'hémorrhagies abondantes et de lencorrhée, que la substance de l'utérus et particulièrement de la portion vaginale est ordinairement hypertrophiée, et que, pour peu que l'on ait un peu d'exercice dans le toucher, il est presque toujours facile de reconnaitre l'union intime qui existe entre la tı:meur et la matrice. Mais, si malgré tout cela le diagnoslic ne paraissait pas bien établi, l'introduction de la sonde utérine pourrait peulêtre lever les doutes. Nous renvoyons à ce sujet à ce que nous avons dit en traitant du diagnostic des corps fibreux de l'utérus.

Comme il est déjà arrivé plusieurs fois que l'on a eru à une rétroversion de l'utérus, lorsqu'il n’y avait autre chose qu'une tumeur ovarique dans le cul-de-sac péritonéal recto-utérin, nous dirons senlement en deux mots que, dans la rétroversion, l'on peut toujours

suivre les contours de l'organe depuis la portion vaginale située derrière la symphyse pubienne, jusqu’au sommet de l'organe dans l’excavation du sacrum, de manière à se convaincre que la grosseur que l'on sent dans la portion postérieure du bassin se continue immédiatement avec la portion vaginale. Si en même temps la paroi antérieure de l’abdomen est peu tendue, l’on reconnaitra facilement qu'entre la main placée sur l'abdomen et le doigt introduit dans le vagin, il ne se trouve que l'utérus renversé en arrière et nullement une tumeur de nouvelle formation. Si l’on ne suppose pas l'existence d’une grossesse, l’on peut alors essayer d’introduire la sonde utérine; pour cela il faut, dans la rétroversion, tourner la concavité de l'instrument en arrière, et, si le corps de l'utérus n’est pas retenu dans sa position anormale par des adherences, il suivra les mouveınents que l’on imprimera à la sonde, et il échappera même completement au toucher vaginal lorsque la pointe de l'instrument sera dirigée vers la paroi abdominale antérieure. Il va sans dire que l'on n’emploiera pas la sonde si l’on peut soupçonner une grossesse; mais, ‘dans un cas pareil, la retroversion de l’utérus occasionnerait, par la compression de la vessie, du rectum et de la matrice elle-même, des douleurs telles, qu'elles ne pourraient jamais être causées par une tumeur aussi peu volumineuse que celles dont il est ici question.

L’on pourrait, aussi dans la rétroflexion, prendre le foud de la matrice, siluë au-dessus de la paroi postérieure du cul-de-sac du vagin, pour une tumeur ovarique développée dans le cul-de-sac recto-utérin. Il sera cependant en général très-facile de distinguer ces deux aflections, si l’on pense à la violence que présentent tous les symptômes qui accompagnent les flexions utérincs, aux hémorrhagies et métrorrhagies souvent tres-abondantes, aux douleurs vives et semblables à celles de l'accouchement, à l'énorme sécrétion de la muqueuse et à la tuméfaction de la portion vaginale. L’orifice de l'utérus est, en outre, souvent largement ouvert, le corps de cet organe est mobile et cède à la pression du doigt, enfin la tumeur disparait complétement de la partie postérieure du bassin, lorsque l’on introduit la sonde dans la cavité de l'utérus, la concavité de cet instrument clant dirigée en avant.

2. Lorsque, au contraire, la tumeur ovarique est très-volumineuse, qu'elle remonte très-haut dans la cavité abdominale et qu'elle dilate considérablement l'abdomen, il faut, avant de poser un diagnostic définitif, penser à la possibilité de la présence des maladies suivanles :

L'on a souvent confondu avec un uscite des kystes composcs de l'ovaire, renfermant en grande quantité un contenu liquide, et cela ne serait sûrement pas arrivé aussi fréquemment si l’on n'avait jamais oublié que ce n'est que dans de rares exceptions que l'ascite dilate l'abdomen d'une manière égale, lorsque les malades sont couches ou qu’ils sont debout. En outre, l’on voit presque toujours les intestins, à moins qu'ils ne soient fixés par de nombreuses adhérences avec la paroi abdominale, surnager, pour ainsi dire, à la surface du liquide renfermé dans l’abdomen. C'est ainsi que, par la percussion, on reconnaît qu'ils sont repoussés vers le voisinage de P’ombilic, lorsque la malade est couchée sur le dos, tandis que, lorsqu'elle a, pendant quelque temps, été couchée sur un côté, ils sont refoules vers le côté opposé. Les régions lombaires donneront toujours un son mat à la percussion, si l’ascite est considérable et que la malade soit dans une position horizontale. La fluctuation est aussi beaucoup plus marquée et plus uniformément répartie sur tout l’abdomen dans un ascite que dans un cas de kystes multiples, auxquels seuls l'on pourrait penser; ces derniers dilatent d’une mauière irrégulière la paroi abdominale antérieure, au travers de laquelle l'on sent diverses protubérances plus ou moins volumineuses. Nous avons vu plusieurs fois, et cela n'est pas sans importance pour le diagnostic de l’ascite, que, dans cette dernière maladie, la matrice et le cul-de-sac du vagin ont souvent une position {rès-basse ; l’utérus présente, en outre, une mobilité très-considérable, de telle sorte que le corps de cet organe change déjà de place lorsque l'on exerce une légère pression sur la portion vaginale, et, réciproquement, l'on voit la portion vaginale suivre les mouvements que l’on imprime au hquide renfermé dans la cavité abdominale, eu percutant la paroi antérieure de celle cavité. Nous n’avons jamais observé ce signe dans les kystes de l'ovaire, et nous le recommandons pour cela à l’attention de nos lecteurs. Il faut encore, dans les cas douteux, considérer l'état d'autres organes, dont les affections peuvent être le point de départ de l'ascite, et l’on ne devrait jamais se dispenser d'examiner très-soigneusement le cœur, les poumons, le foie, ainsi que les urines. Ajoutons encore que l’ascile, quelle que soit, du reste, la cause qui l'ait produit, est beaucoup plus fréquemment et plutôt accompagné d’anasarque que les tumeurs des ovaires, qui souvent atteignent un volume considérable, saus que l’on observe d'infiltration séreuse du lissu cellulaire sous-cutané.

L'on a aussi confondu plusieurs fois une grossesse avec uu

kyste de l'ovaire, et l'on a même fait la paracentèse au travers des parois abdominales pour faire écouler le liquide dont on supposait la présence. Plus la distinction entre ces deux états semble facile, même aux personnes les moins expérimentées, et plus elle est quelquefois difficile dans la pratique. Nous avons nous-mème, en 1850, observé pendant plusieurs semaines une malade affectée d’un kyste composé très-volumineux de l'ovaire, avant de pouvoir reconnaître d’une manière certaine qu’il ne s'agissait pas d’une grossesse, et aotre illustre collègue Seyfert, après avoir examiné la même malade, fut forcé de partager nos doutes. Le diagnostie est encore plus diflicile lorsqu'une tumeur de l'ovaire se développe aussi rapidement que le produit de la conception renferme dans l'utérus. Si, avec tout cela, la malade, croyant à la presence d'une grossesse, prend les mouvements que l'on observe dans la tumeur suivant les différentes positions du corps, ou les contractions péristaltiques des intestins, pour des mouvements de l'enfant; si les tumeurs solides situées dans les parois du kyste simulenit les contours du corps de l'enfant ; si la fluctuation est peu évidente, comme cela arrive pour des tumeurs colloides, des cystosarcomes el des cystocarcinomes, le diagnostic est des plus difliciles, surtout si l’on entend en outre des bruits circulatoires dans les régions inguinales, si la malade est aménorrhéique, et si l’époque de la dernière menstruation correspond à la durée présumée de la grossesse. Ajoutez encore que, par suile de la traction exercée de bas en haut sur l'utérus, la portion vaginale semble diminuer progressivement, comme cela arrive dans la grossesse. Dans de pareils cas, une observation prolongée et souvent répélée, et un examen très-attentif, tendant surlout à reconnaître les diverses parties de l'enfant, ses mouvements, ainsi que le pouls du fœtus, sont seuls capables d'éclairer le diagnostic. Cependant, pendant le cours de la maladie, différents symptômes morbides, qui n’accompagnent pas en général une grossesse normale, finissent toujours par mettre le médecin sur la bonne voie, ct, lorsque la présence d’une grossesse devient toujours moins probable, et que des symptômes menaçant la vie de la malade nécessitent un prompt secours, ıl sera alors permis d’avoir recours à la sonde pour se procurer une connaissance exacte des dimensions de la cavité utérine. Mais, s’il peut être difficile de distinguer une grossesse ordinaire des affections qui nous occupent, cela est bien plus difficile encore lorsqu'il s’agit d’une grossesse extra-utérine. Lorsqu'on peut en supposer l'existence, l’on cherchera tout d’abord à reconnaître

TUNEURS DE L'OVAIRE. 281

les divers signes caractéristiques d’une grossesse, et, lorsqu'on ne parvient pas à les découvrir, l’on ne sera autorisé à considérer la lumeur comme une grossesse extra-utérine que lorsque ses dimensions répondent à la durée de la grossesse et que la malade ressent de temps en temps dans l’abdomen des contractions douloureuses, suivies d'un écoulement abondant, par les organes génitaux, d’une mucosite sanguinolente, et que ce liquide renferme de nombreux fragments membraneux, qui, à l'examen microscopique, apparaissent comme des morceaux détachés de la membrane caduque. La présence de bruits cireulatoires dans une tumeur relativement petite ne sera pas sans imporlance pour le diagnostic. Si une tumeur pareille, sur la nature de laquelle l’on aurait encore des doutes, était accessible au toucher par le vagin, et si, par ce moyen l'on reconnaissait qu'une parlie du moins de son contenu est liquide, l'on n’aurait pas à hésiter à faire la ponction par le vagin. En effet, nous verrons plus tard que c’est là un des meilleurs procédés pour la guévison des kvstes de l'ovaire, et, d’un autre côté, si le sac renfermait un fœtus extra-utérin, cette même opération serait utile en causant la mort du fœtus par l'écoulement du liquide amniotique, en pre&venant ainsi la rupture du sac, qui sans cela serait probablement ar. rivée, et en permettant d’espérer une terminaison heureuse de cette anomalie, à savoir l’ossilication du fœtus. Il ne faut pas oublier que l'examen microscopique et surtout chimique du liquide retiré par la paracenlöse levera tous les doutes au sujet du diagnostic.

Les tumeurs solides des ovaires peuvent être prises pour des corps fibreux de la matrice, et réciproquement ; et des gynécologistes même très-distingués, comme Heath, Otter, Atlee et d'autres. ont commis cette erreur. En effet, après avoir commencé l’extirpation d'une tumeur qu’ils croyaient provenir de l’ovaire, ils durent suspendre leur opéralion ; car, après avoir ouvert la cavité abdominale, ils virent qu'ils n'avaient pas affaire à une dégénérescence de l’ovaire, mais à des tuineurs fibreuses de la matrice. Nous avons indiqué plus haut, en parlant du diagnostic différentiel des lumeurs fibreuses de la matrice, les signes qui pouvaient servir à prévenir de pareilles erreurs, et nous renvoyons à ce chapitre pour ne pas faire des répétitions inutiles.

Nous trouvons, chez les divers auteurs qui ont écrit sur les affections de la matrice, des cas nombreux de cystosarcomes, ayant leur point de départ dans les parois de l'utérus. Nous n'avons jamais observé de cas pareils, et par conséquent nous ne savons rien par notre

propre expérience sur le diagnostic différentiel de ces tumeurs et de celles de l’ovaire. Nous nous bornerons donc à citer l’opinion de Kiwisch, qui dit que, dans les cystosarcomes de l'utérus, cet organe, et avec lui la portion vaginale et le cul-de-sac du vagin, adhèrent très-intimement avec la tumeur ; que la matrice est située au-devant de la tumeur et presque toujours sur la ligne médiane; qu’elle est hypertrophiée en même temps que sa cavité est allongée, et qu’entin la structure de la tumeur, ainsi que les divers troubles que l’on observera peut-être dans les fonctions de la matrice, seront les points les plus importants à considérer pour le diagnostic. Mais, si l’on compare avec cela ce que nous avons dit au sujet des caractères des tumeurs de l'ovaire, l’on comprendra facilement que les signes différentiels indiqués par Kiwisch n’ont pas une grande valeur. Heureusement les cystosarcomes de l'utérus sont si rares, qu’il n’en est pas même fait mention dans les ouvrages des gynccologistes et des professeurs d'anatomie pathologique les plus distingués. Th. S. Lee décrit une pièce anatomique de cetle espèce appartenant au musée du College roval des chirurgiens de Londres; c'est un fragment d’uterus dans lequel il s'était formé un kyste volumineux. Le kyste avait été vidé deux fois par la ponction ; il avait été pendant la vie regardé comme un kyste de l'ovaire. L'on voit aussi des kystes se former dans le tissu cellulaire souspéritonéal, ou bien au milieu d’épanchements péritonéaux considérables. Nous n’avons jamais vu de kystes pareils assez gros pour qu’on puisse les reconnaître au travers des parois abdominales et les confondre avec des tumeurs ovariques. C’est encore dans l'ouvrage de Th. S. Lee que nous trouvons la description d’un cas de ce genre : c'était un kyste qui partait, immédiatement au-dessous du pancréas, de la paroi postérieure de l’abdomen, dont il remplissait presque entièrement la cavité. Il contenait environ vingt litres d’un liquide trouble et blanchätre, dans lequel se trouvaient de nombreuses pelotes de poils meles à des matières calcaires et graisseuses. Dans le côté gauche du kyste se trouvait une masse composée d'os, de dents, etc., et qui ressemblait beaucoup à un fœtus incomplet. Cette tumeur présenta pendant la vie tous les caractères d'un kyste de l’ovaire; elle n'avait cependant aucun rapport avec les organes génitaux, car elle était en dehors du péritoine. Nous n’osons pas, vu que nous n’avons aucune expérience personnelle à ce sujet, décider s'il est possible, au point de vue clinique, de distinguer des kystes pareils de ceux de l'ovaire; cependant cela nous paraît fort peu probable. Il en est de mème des tumeurs qui se développent entre les

TCHEURS DE L'OVAIRE. 385

feuillets de l’épiploon, et qui sont formées de kystes, de dépôts cancéreux, d’exsudats fibrineux ou d’amas graisseux, et qui, lorsqu'elles ont alteint un développement considérable, peuvent descendre jusque dans le détroit inférieur du bassin et simuler une tumeur ovarique. Il faudra, dans tous ces différents cas, examiner avec une grande attention l’état des fonctions des organes génitaux, ainsi que la position et le degré de mobilité de la matrice, sans que nous voulions affirmer que l'on puisse ainsi arriver à un diagnostic certain.

Une hypertrophie considérable de la rate pouvait aussi faire croire à la presence d’une tumeur ovarique, lorsque le bord inférieur de cet organe descend jusque dans le bassin et que l’on ne peut plus en suivre les contours au travers des parois abdominales. Mais l'aspect leukémique de ces malades, la fièvre intermittente et prolongée qui est le début ordinaire de cette affection, rendront, dans la plupart des cas, le diagnostic facile, surtout si l'on se rappelle que l'on peut reconnaître le bord antérieur de la rate à son hilus très-prononcé, et que ces tumeurs n'ont en général aucune influence sur la position et les fonclions des organes génitaux que l’on peut sentir au travers du vagin.

Les altérations pathologiques des reins et les acéphalokystes du foie atteignent rarement un volume assez considérable pour simuler des tumeurs des ovaires. |

Les amas de matières fécales dans le cecum ou dans l'S iliaque différent des tumeurs ovariques par leur grosseur variable, leur disparition quelquelois complète, leurs contours irréguliers, les coliques et le météorisme qui les accompagnent, ainsi que par l’absence de troubles quelconques du côté des organes génitaux. Si l’on avait quelques doutes, l’on aurait recours à des lavements et à des purgatifs. — La dilatation de l'abdomen, par un amus de gaz dans les inteslins, ne sera jamais la cause d’une erreur de diagnostic pour peu que l'on percute avec quelque attention. Mais l'on pourrait au contraire prendre des kystes de l'ovaire pour un météorisme lorsque de Pair aurait pénétré dans leur cavité, soit par la perforation des parois du kyste et de l'intestin, soit par un développement spontané à la suite d’une décomposition des matières contenues dans le kyste. Mais, dans un cas pareil, lors même qu’à la percussion de l'abdomen l’on rencontre un ‘son tympanique dans la région du kyste, le diagnostic aura déjà précédemment été posé d'une manière certaine, ou bien l’on pourra facilement par la suite constater la présence de là tumeur ovarique par les autres symptômes que nous avons déjà imdiqués plusieurs fois.

Nous avons vu nous-même, en 1845, à la clinique gynecologique de Prague, que l'on peut confondre avec un kyste de l'ovaire une vessie très-distendue et remplie d'urine. Une femme ägee de cinquante-quatre ans, affectée de cancer de la matrice, et qui, pendant plusieurs semaines, avait souffert d’ischurie, présentait, à son entrée à l'hôpital, dans le côté gauche du bas-ventre, une tumeur de la grosseur d’une tête d'homme, qui, à un premier examen, fut prise pour un kyste de l'ovaire. Pendant l'exploration vaginale, cette tumeur disparut subitement sous l'influence de la pression exercée par la main placée sur l'abdomen. Aussitôt la malade se plaignit d’une douleur cuisanle dans le bas-ventre, l'on pratiqua le cathelerisme, et il s'écoula environ un kilogramme et demi d’urine normale. L’on diagnostiqua une rupture de la vessie, et pour éviter un nouvel épanchement de l’urine dans l'abdomen, on fit fréquemment cathétériser la malade. Le lendemain l’on fut frappé de voir s’ecouler par la sonde plus de cinq kilogramnıes d’un liquide jaune rougeätre, trèsriche en albumine, n’ayant qu’une faible odeur d'urine et qui ne pouvait provenir que de la cavité abdominale. L’on vit en même temps apparaître les symptômes d’une péritonite circonscrite ; mais ils disparurent au bout de trois jours, et la région vésicale resta seule douloureuse au toucher. Mais l’on vit bientôt se développer les svmptômes d'une cystile croupeuse avec décomposilion ammoniacale de l'urine et collapsus général, et l'urémie fit succomber la malade quatorze jours après la rupture de la vessie. — L'on trouva à l’autopsie un cancer de l'utérus et du cul-de-sac vaginal déjà en voie de décomposition, la vessie très-dilatée, tachée et decolorie à l’extérieur, adhérente aux organes voisins, les parois de cet organe durcies, deux fois plus épaisses qu’à l’état normal et d’un gris foncé, sa surface interne complétement couverte d’une couche assez épaisse de fausses membranes et enduite en outre d’une sanie fétide d’un brun chocolat. Nulle part d'infiltration cancéreuse dans les parois de la vessie, mais le fond de cet organe présentait une ouverture de la grosseur d'une pièce de dix sous, fermée par les parties avoisinantes de l'intestin. — Ce cas intéressant sous bien des rapports peut servir à démontrer qu'il faut toujours appliquer la sonde dès que l’on peut supposer que la tumeur renfermée dans l’abdomen provient d’une dilatation de la vessic.

Il faut enfin mentionner, en terminant, les tumeurs partant des parois du bassin (corps fibreux, cancers, ‘exostoses), qui, franchissant le détroit supérieur de cet organe, croissent jusque dans la cavité

abdominale et simulent quelquefois une tumeur ovarique solide, surtout lorsqu'elles sont situées dans un des côtés de l’abdomen. L’adherence intime de ces tumeurs avec un point quelconque des parois pelviennes éclairera le diagnostic ; du reste, nous ne connaissons, sauf peut-être l’enchondrome de l'ovaire dont l'existence est encore problématique, aucune tumeur de cet organe qui puisse présenter une dureté et une solidité pareille à celle des exostoses ou même des dégénérescences cancéreuses des os.

Tersinaıson. Nous avons déjà fait observer qu’il y a des tumeurs ovariques qui, malgré une durée de plusieurs années, n’exercent aucune influence sur l'état général de l'organisme. Nous voyons dans cette catégorie surtout les kystes simples provenant de la dilatation des vésicules de Graaf, qui atteignent rarement la grosseur d’une tête d'homme et qui, lors même que cela a lieu, n’occasionnent pas d’autres symptômes que ceux qui résultent de la compression des organes voisins. En effet, l’on voit souvent des femmes affectees de kystes simples pareils atteindre un âge avancé sans que pendant ha vie un symptôme quelconque eût fait soupçonner la présence de cette affection. La marche des kystes composés est moins favorable ; cependant nous avons vu plusieurs fois des kystes composés, des cystosarcomes et des tumeurs fibreuses des ovaires se développer très-lentement, rester même stationnaires pendant plusieurs années et n’occasionner aucun désordre dans les fonctions des organes voisins. Les colloides, les tumeurs medullaires et les cystocarcinomes différent au contraire par leur développement rapide et parce que dans un temps relativement très-court ils épuisent les malades, qui au bout de quelques mois sont considérablement amaigries et finissent par succomber dans le marasme.

Nous ne connaissons aucun cas bien constaté où une semblable tumeur aurait complétement disparu, soit par une guérison spontance, soit par l’usage de remèdes pharmaceutiques, et nous sommes obligé, nous appuyant sur de nombreuses observations, de déclarer que tous les cas d’hydropisie enkystée de l'ovaire guéris par résoption qui se trouvent rapportés par plusieurs auteurs reposent sur un faux diagnostic. Une telle résorption n'est possible que lorsque le liquide contenu dans le kyste passe dans le sac du péritoine, ce qui naturellement ne peut avoir lieu que lorsque la paroi du kyste s’est rompuc à la suite d’une dilatation trop forte ou sous l'influence d’une pression extérieure, ou bien que par la ponction ou par l'excision d’un morceau de la paroi du kyste, son contenu peut s’écouler

SCANZOKI. 25

dans la cavité abdominale. L’on a en effet vu la maladie se terminer heureusement de cette manière ; cependant il arrive aussi frequemment que la presence dans le péritoine du liquide provenant du kyste cause une péritonite mortelle. Dans un pareil cas, la terminaison heureuse ou malheureuse dépend, d'après ce que nous avons pu voir, principalement de la qualité du liquide épanché. En effet, une résorplion complète n’est guère possible que lorsque ce dernier est purement séreux et peu excitant, tandis que lorsque le liquide est sanguin, purulent ou sanieux, la rupture du kyste amène presque toujours la mort, surtout si cette rupture provient d’un ramollissement inflammatoire de ses parois, dans quel cas l’on aura toujours constaté pendant la vie de vives douleurs et une forte excitation fébrile. L'on admettra qu'il y a eu rupture du kyste lorsque, à la suite d'un développement trop rapide de la tumeur ou après une violence extérieure (pression, chute, coup) la malade ressent tout d’un coup une vive douleur dans le bas-ventre et qu’elle a le sentiment qu'un liquide chaud se répand dans la cavité abdominale. A côté de cela l’on observe un prompt collapsus, des syncopes, un pouls très-accéléré et filiforme, et surtout l’on voit tout d’un coup la consistance de l'abdomen varier sensiblement, la tumeur qui auparavant était tendue et dure est maintenant molle et élastique, et quelquefois même on ne peut plus en reconnaître la présence au moyen du palper abdominal, enfin la percussion démontre un épanchement liquide dans le peritoine, tandis qu'il n'existait nullement avant la rupture.

Si la terminaison est heureuse, les symptômes que nous avons indiqués disparaissent peu à peu, la grosseur de l'abdomen diminue par suite de la résorption du liquide épanché, dans sa cavité, et, si le kyste ne se remplit pas de nouveau, l’on reconnaît au travers des parois abdominales flasques et peu résistantes, à la place occupée autrefois par le kyste, une tumeur plus ou moins volumineuse, tantôt arrondie, tantôt à surface inégale. Les forces de la malade reviennent peu à peu, les troubles divers dans les fonctions des poumons, du canal intestinal et des voies urinaires, disparaissent petit à petit, et la santé finit par se rélablir complétement. Mais, si la rupture amène une issue fâcheuse de la maladie, l'an voit, quelques heures déjà après l'accident, apparaître tous les symptômes d'une péritonite violente et très-étendue A laquelle la malade suc-

combe au bout de quelques jours. | La rupture d'un kyste de l'ovaire n’amène pas toujours un épan-

TUMEURS DE L'OVALRE, 987

clıement de liquide dans la cavité abdominale, car ce dernier peut aussi se frayer une issue au travers d’autres organes. C'est le plus souvent par le rectum que cela arrive ; nous nous rappelons, entre autres, une malade qui, en 1849, clait couchée dans un des lits du service de M. Hamernjk, à Prague, et chez laquelle on observa plusieurs fois la ruplure d’un kyste de l’ovaire avec écoulement conse- ‚eulif par le rectum d’une quantité considérable de liquide. Chez une autre malade, nous vimes, en 1855, un kyste de l'ovaire se vider par le rectum pendant l'accouchement. Dans tous les cas semblables que nous avons eu l'occasion d’observer, nous avons toujours vu la tumeur descendre tres-bas dans le bassin ; elle étail fortement distendue, et la cause prédisposante à la ruptute fut probablement un ramollissement inflammatoire de la paroi du kyste et de la portion voisine du rectum, résultant d’une pression considérable exercée sur la parlie de la tumeur située dans la cavité pelvienne, tandis que la cause occasionnelle fut un mouvement forcé, des efforts pour la défécation, un accès de toux, des éternuments, etc. Ajoutons encore que dans tous ces cas la rupture n’eut point de suite fächeuse, c’està-dire qu’elle n’entraina jamais la mort des malades, mais toujours le kyste se remplit de nouveau. Le contenu du kyste se frave aussi quelquefois une issue au travers du vagin ou de Panneau ombilical, mais moins fréquemment que par le rectum. Nous n'avons jamais vu de perforation du cul-de-sac vaginal ; mais, dans deux cas de kystes multiples, nous vimes une partie dela tumeur faire hernie par Pombilic et les parois du kyste se dilater beaucoup et devenir toujours plus minces, à tel point qu'elles finirent par se rompre et livrer passage à une quantité considérable de liquide. Chez une de ces ma- * lades, la même chose se répéta jusqu’à huit fois dans le cours d’une année. La malade mourut, et à l’autopsie on trouva la paroi antérieure de la tumeur adhérant presque dans toute son étendue avec la paroi abdominale antérieure, et le kyste, qui avait ainsi été vidé plusieurs fois, avait la grosseur d'une tête d'homme.

Frequemment, dans la maladie qui nous occupe, la mort arrive à la suite d’une hydropisie generale. Celle-ci provient souvent d’une dégénérescence graisseuse des reins, résultant de la compression des grands troncs vasculaires de l'abdomen par la tumeur qui remplit presque complétement la cavité abdominale. Les troubles circulatoires qui en résultent causent au bout d'un temps plus ou moins long une hyperémie des reins qui finit par devenir une vraie inflammalion parenchymateuse, à la suite de laquelle on voit se développer

fois des tumeurs augmenter considérablement pendant l'emploi des bains, ct les malades qui moururent peu de temps après leur retour des bains ont peut-être succombe à cause de la congestion des organes du bas-ventre, occasionnée par la trop grande chaleur de l'eau employée pour les bains ou les compresses. Nous conseillons donc de ne point avoir recours à ces moyens lorsque de fréquents mouvements fébriles, une sensibilité excessive de l’abdomen et une augmentation rapide du volume de la tumeur indiquent encore Fexistence d’une congestion, ainsi que dans tous les cas où, d’après l'ensemble des symptômes, on soupçonnera une affection de nature cancéreuse. En pareil cas la tumeur ovarique est un véritable noli me tangere, ct le médecin prolongera relativement la vie de la malade en s’abstenant de tout traitement actif.

Mais, malheureusement, cela n’est pas toujours possible, car souvent les douleurs causées par des tumeurs volumineuses atteignent un {el deuré, que la vie de la malade est vraiment en danger et qu'un prompt secours est nécessaire; dans ce cas, ce n'est que par une opération, et nullement par des médicaments, que l’oni arrivera à un résultat quelconque.

Les opérations, dont nous devons maintenant nous occuper, sont: la ponction des kystes de l'ovaire au travers de la paroi abdominale antérieure, la ponction par le cul-de-sac vaginal, les injections de liquides irritants, l’excision d’une portion de la paroi du kyste et enfin Pexcision de la tumeur entière après l’ouverture de l’abdomen.

A. La ponction des kystes ovariques au travers de la paroi abdominale antérieure a pour but de soulager, par la diminution du volume du kyste résultant de l'écoulement de son contenu, des malades que cette tumeur incommodait beaucoup ou dont la vie était même en danger; ce n’est alors qu’un moyen palliatif; d’autres fois, au contraire, l’on tâche d'obtenir l’obstruction définitive du kyste.

Il va sans dire, si l’on considère ce que nous avons dit au sujet de la structure, du développement et de la terminaison des diverses tumeurs ovariques, que la ponction ne pourra atteindre ce dernier but que lorsqu'il s'agira d’un kyste simple. Si, au contraire, la tumeur est un kyste composé, un cystosarcome, une tumeur colloïde ou un cystocarcinome, la ponction ne donnera jamais un résultat définitivement favorable, soit parce que les nombreux vaisseaux des parois du kyste sécrètent rapidement une nouvelle quantité de liquide, soit, lors même que le kyste ponctionné ne se remplit point de nouveau,

parce que les kystes voisins ne sont plus arrêtés dans leur déve

loppement et peuvent grossir rapidement. Mais, même pour les kystes simples, la ponction par les parois abdominales n'amène pas toujours une guérison définitive, parce que ordinairement l’on ne peut pas pratiquer l'ouverture assez bas pour que tout le liquide puisse s’&couler. En effet, si une partie du liquide reste dans le kyste, les parois de ce dernier ne peuvent pas s’appliquer l'une contre l'autre, ce qui est nécessaire pour Poblitération de la tumeur, et le liquide, continuant à être sécrété, sonvent, il est vrai, très-lentement, finit toujours par remplir de nouveau la cavité. Si donc l’on veut, par la ponction, obtenir une guérison radicale, il faudra toujours la faire par le cul-de-sac vaginal, car de cette manière le liquide peut s’ecouler complétement, et l’on se trouve dans les conditions necessaires pour amener l’obliteration complète du kyste. Mais la ponction vaginale n'est pas toujours possible, car la portion inférieure de la tumeur ne descend pas toujours assez bas pour qu’on puisse la sentir au travers du vagin, ce qui cependant est nécessaire, si l’on ne veut pas courir le risque d’enfoncer le trocart dans la cavité abdominale. L’on sera donc quelquefois forcé d’avoir recours à la ponction abdominale, et l'on hésitera d’aulant moins à la pratiquer, que, dans un grand nombre de cas, cette opération a fourni des résultats tout à fait favorables. Nous pouvons même citer deux malades chez lesquelles, pour un kyste simple, nous avons pratiqué la ponction abdominale et où il en est résulté l’occlusion et loblitération définitive du kyste.

En conséquence, nous n’hésitons pas à recommander cette opération dans tous les cas où l’ensemble des symptômes indique la présence d'un kyste ovarique simple, d’un volume considérable, incommodant beaucoup la malade, et que la ponction vaginale, dont les résultats sont plus sûrs, n’est pas possible, parce que la tumeur ne descend pas assez bas dans le bassin pour être accessible au toucher par le vagin. |

D’après ce que nous avons pu voir, la guérison radicale des kystes de l’ovaire par la méthode indiquée est très-rare, lorsque la tumeur dépasse beaucoup le volume d’une tête d’homme, et c'est là un fait qu'il faut bien considérer avant de choisir un traitement. En effet, pour les kystes volumineux, l’on n’aura pas si souvent recours à une opération inutile et quelquefois même nuisible, si l'on se rappelle que, après la ponction, ils se remplissent ordinairement en peu de temps, que les masses énormes de liquide que l’on fait écou-

ler au dehors enlèvent à l'organisme des substances protéiques nécessaires pour la sustentation des forces, et que ces ponctions, que souvent il faut répéter à de courts intervalles, peuvent être la cause d’un ramollissement inflammatoire des parois du kyste et même amener, ou loul au moins häter la mort, par les hémorrhagies internes ou les péritonites étendues qui en résultent quelquefois. C’est pourquoi nous croyons qu'il ne faut pratiquer la ponction des diverses lumeurs ovariques, remplies de liquide et dont le volume est plus grand que celui d’une tête d’homme, que lorsque la tumeur ıncommode beaucoup la malade par ses dimensions énormes, ou que sa vie est vraiment en danger par suile de la compression d'organes importants, comme les poumons, la vessie, l’estomac, le rectun, etc.

Quelques auteurs ont dit que la ponction était indiquée loutes les fois que l'on avait à craindre une rupture du kyste; mais nous répondrons que nous n'avons aucun signe auquel nous puissions rcconnaitre l’imminence d’un pareil danger, et que, lors même que cela serait, la ponction serait le meilleur moyen pour häter cette catastrophe, en augmentant l’inflammation et le ramollissement des parois qui sont la cause la plus fréquente des ruptures.

Si l'on s'en tient à ce que nous venons de dire et que l’on considère les tumeurs volumineuses des ovaires comme un noli me tangere, le nombre des cas où la ponction abdominale sera indiquée sera bien moins considérable qu'on ne l'admet généralement. Mais nous croyons aussi qu’en praliquant plus rarement celte opération on prolongera la vie à un nombre de malades beaucoup plus grand que lorsque l’on regardait la présence d’un kyste comme une indication sullisante pour pratiquer la paracentèse. Nous renvoyons ceux de nos lecteurs que ce sujet intéresserait particulièrement à l'ouvrage si souvent cité de Lee’, dans lequel l’on trouvera des aperçus synoptiques démontrant que la ponction des kystes de l'ovaire, comme moyen palliatif, est très-dangereuse, qu'il faut la répéter fréquemment lorsqu'on ÿ a eu recours une fois, el que, d’une ponction à l’autre, le soulagement qu'elle procure diminue toujours tandis que le danger augmente à proportion.

Du reste, avant de se décider à pratiquer cette opération, il faut se rappeler qu'elle n'est point si innocente que quelques auteurs ont bien voulu le prétendre. Nous avons déjà dit plus haut qu'il n'est

‘ Loc. cit.,.p. 202-913.

pas trés-rare de voir la ponction suivie d'inflammations du peritoine, d’un marasme très-précoce, d’un ramollissement du kyste, etc. Mais, outre cela, 1l ne faut pas oublier qu’il est déjà arrivé plusieurs fois qu'en enfonçant le trocart dans la tumeur, l'on a divisé des vaisseaux assez considérables situés dans les parois du kyste, et qu'il en est résulté des hémorrhagies promptement mortelles soit dans la cavité abdominale, soit dans l'intérieur du kyste lui-même. Quelquefois aussi l'on peut atteindre un des vaisseaux de l’epiploon situé entre la paroi antérieure de l'abdomen et la tumeur, comme cela nous arriva en 1851 dans un cas où nous fimes, avec l'aide du docteur Schierlinger, la ponction d’un kyste multiple. La malade mourut environ vingt-quatre heures après l'opération avec tous les svmplömes d'une hémorrhagie interne, et l'autopsie démontra que nous avions ouvert une veine très-dilatée située dans l’épiploon qui adliérait à la surface antérieure de la tumeur. Quelquefois aussi, peu de temps après l’opération, l’on voit les malades sangloter, avoir des vomissements, des evanouissements, du délire, des convulsions, et finir par succomber dans un profond abattement nerveux; cela arrive surtout à la suite de la tension et des déplacements considérables que subissent les organes du bas-ventre lorsque l'on a vidé três-rapidement un kyste volumineux.

L'opération de la paracentese au travers de la paroi antérieure de l'abdomen ne présente pas ordinairement de grandes diflicultés, et l’on n’a, pour cela, besoin que d’un trocart dont la longueur et la grosseur varient, suivant le volume de la tumeur, de dix à vingt centimètres et dont la canule doitau moins avoir un diamètre de huit millimètres pour que des liquides, même assez denses, puissent s’ecouler aussi librement que possible. Il faut, en outre, avoir une sonde en baleine pour l’introduire, dans la canule du trocart, si elle est obstruée par des morceaux de graisse ou des caillots de fibrine, puis plusieurs petits vases pour recevoir le liquide et un plus grand pour l'y verser lorsqu'il s'écoule en grande quantité. Si l'on n'a pas un nombre d'aides suflisant pour pouvoir exercer avec les mains une compression régulière sur le bas-ventre pendant l'écoulement du liquide, il faudra, avant l'opération, passer autour du corps de la malade une bande percée d'un trou à l'endroit où l'on veut faire la pouction, et que l'on serrera toujours plus à mesure que l'abdomen diminuera de volume. H va sans dire aussi qu'il faut avoir sous la main les analeptiques nécessaires pour combattre les syncopes.

Pour l'opération on fait asseoir la malade sur une chaise ordinaire,

si ses forces le lui permettent, ou bien, si cette position ne convient pas, on la fait coucher sur le côté, de telle sorte que la partie la plus proéminente de l’abdomen avance de quelques centimètres sur le bord du lit.

Comme, dans cette opération, il importe toujours de ponctionner la paroi du kyste aussi bas que possible, et que, comme nous le verrons plus tard, la ponction se fait presque toujours sur la ligne médiane, il est bon, pour éviter de blesser la vessie, de la vider par l'introduction d’une sonde. L'émission spontanée de l’urine n’est jamais aussi sûre que celle par le cathétérisme, car, justement chez les malades affectées de kystes ovariques, elle est souvent incomplète. En effet, nous avons plusieurs fois vu s’écouler par la sonde des quantités considérables d'urine, lors même que les malades declaraient avoir complétement vidé leur vessie.

Pour choisir la place où il faut pratiquer la ponction, ıl faut se rappeler que l’on doit, à la vérité, ouvrir la tumeur dans sa partie inférieure ; mais il est aussi nécessaire d’eviter de blesser des anses intestinales ou des vaisseaux quelque peu considérables de la paroi abdominale. Comme c’est dans la ligne médiane du corps que les tumeurs ovariques un peu considérables s’appliquent le plus exactement contre les parois de l'abdomen, et qu’en outre cette région ne renferme pas de vaisseaux importants, l'on devra, en général, choisir pour la ponction un point situé vers le tiers inférieur d’une ligne tirée de l’ombilic à la symphyse. Et l’on ne devra s’écarter de cette règle que lorsqu'on voudra ponctionner un kyste moins volumineux et situé plus sur le côté de l'abdomen, lorsque la percussion demontrera la présence d’anses intestinales dans la ligne mediane, ou lorsque enfin l’on n’y rencontrera aucune fluctuation, et qu'au contraire le palper abdominal v fera découvrir des tumeurs solides comme sont, par exemple, les cystosarcomes et les cystocarcinomes. En pareil cas, il faudra choisir pour la ponction le lieu où la fluctuation est le plus apparente, où la percussion ne produit pas le son tympanique des intestins, ct où l’on n’a pas à craindre de blesser une veine sous-cutanée de quelque importance. Ce ne sera que dans de rares exceptions que l’on choisira le nombril pour y pratiquer la ponction, parce qu’il est situé beaucoup trop haut pour qu’on puisse espérer un écoulement quelque peu suffisant du liquide. Nous croyons que l’on ne doit choisir cette place pour la ponction que lorsque l'anneau ombilical est largement ouvert et laisse passer une partie de la paroi antérieure du kyste, surtout si l'on ne croit pas pouvoir

ouvrir un kyste plus grand en choisissant un autre endroit de l'abdomen. Il suflira ici de mentionner le cas d’une femme que nous avons vue dans l'hôpital de Julius, à Wurzbours, et qui, dans l’espace de trois ans, se fit elle-même vingt-deux fois la paracentèse, en ouvrant avec un rasoir la paroi du kyste qui faisait hernie au travers de l'anneau ombilical. En tous les cas, lorsque l’on fait la ponction par le nombril, il faut toujours faire coucher la malade sur le côté, comme nous l’avons dit plus haut, car il est plutôt possible de vider ainsi le kyste d’une manière complète que si l’on opérait la malade assise sur une chaise.

Pour pratiquer la paracentèse, l'opérateur se met à genoux devant la malade ; il tend la peau avec les doigts de la main gauche, saisit le trocart de la main droite et l’introduit, par un mouvement de demi-rotation, assez profondément dans la tumeur pour ne plus sentir de résistance, et par conséquent être sûr d’avoir pénétré dans la cavité du kyste. Ce temps de l'opération exige quelquefois une force assez considérable, lorsque les parois de l’abdomen et celles du kyste sont très-épaisses. Lorsque le trocart a pénétré dans la cavité du kyste, l’on retire le stylet de la canule et l’on se prépare à recevoir le liquide qui s’écoule aussitôt s’il n’est pas trop épais. Souvent il arrive que la canule est bouchée par des caillots de fibrine ou des morceaux de graisse et que le liquide s’arrête subitement, ce qui a lieu aussi lorsque des portions de tumeurs gélatineuses ou solides s'introduisent dans la canule. Il faut alors écarter l'obstacle en introduisant plusieurs fois la sonde de baleine, et le liquide s'écoule de nouveau. C’est surtout lorsque le kyste renferme des matières colloides encore peu ramollies que l’écoulement du liquide est fréquemment interrompu, et quelquefois mème, en pareil cas, l’operation est complétement inutile, parce que rien ne peut s'écouler. A part l'introduction de la sonde dans la canule, la compression de l’abdomen par les mains de l'opérateur ou d’un aide peut beaucoup faciliter l'écoulement des matières contenues dans le kyste ; il en est de même des violents efforts des muscles abdominaux pour tousser, éternuer, aller à la selle, etc.

Lorsque l’on a ouvert par la ponction une tumeur formée d’un seul kyste, la paroi antérieure de l'abdomen s’affaisse considerablement, tandis que, lorsque l'on a affaire à des kystes multiples, la diminution du volume de l'abdomen n’est point si complète et varie suivant que le kvste ponctionné était une portion plus ou moins grande de la tumeur entière. Lorsque, dans un cas pareil à ce der-

nier, il s’est écoulé une quantité assez considérable de liquide, la peau de l'abdomen s’affaisse suffisamment pour permettre de reconnaître les contours du reste de la tumeur, et la ponction devientainsi quelquefois un moyen adjuvant pour déterminer la nature d’une tumeur ovarique. |

Dès que l’on voit qu'il ne s'écoule plus rien, l'on retire la canule du trocart, el, si l’on a opéré la malade assise, on la transporte dans son lit, où elle doit se coucher sur le côté. Il ne faut pas alors fermer la blessure avec un bandage serré, car, lors même qu'il ne s’écoulait plus rien par la canule, l'on voit cependant plusieurs heures, et même plusieurs jours après l'opération, l’écoulement continuer par Ja plaie. Le liquide qui s'épanche est tantôt un reste du contenu du kyste, tantôt il sort du sac péritonéal; car, comme nous l'avons déjà dit plus haut, les kystes ovariques volumineux sont fréquemment accompagnés d’ascite. Lorsque décidément il ne sort plus rien de la plaie, on la couvre avec un bourdonnet de charpie que l'on maintient en place par des bandes agglutinatives.

Lorsque, par la ponction, l'on a lese un vaisseau important, et qu'après avoir eulevé la canule du trocart l’on constate une forte hemorrhagie, on la fera cesser en appliquant des compresses trempées dans de l’eau froide ou dans un liquide styptique, en comprimant entre ses doigts le voisinage de la plaie, ou en v introduisant un petit cône de charpie que l’on fixera avec du sparadrap. Dans un cas pareil, où tous les moyens indiqués ne suflisaient pas pour arröter une hémorrhagie assez abondante, nous la fimes cesser en reunissant les deux bords de la plaie par une forte épingle autour de laquelle nous enroulâmes un fil en forme de 8.

Si la malade vient à s'évanouir, le médecin lui donnera aussitôt les stimulauts nécessaires en pareil cas, et nous ajouterons seulement que l'on peut souvent éviter les syncopes en empêchant que le li- ‚quide ne s’écoule tout d’une fois, et en l'arrêtant fréquemment en maintenant la canule fermée pendant un temps plus ou moins prolongé. Si, après la ponction, l'on observe des symptômes inflammatoires, il faudra avoir recours à la médication antiphlogistique, en se rappelant toulefois que la malade est souvent déjà très-affaiblie. Lorsque, pendant ou immédiatement après la ponction, l'on voit les symptômes de l'anémie augmenter rapidement, qu’il se inèle du sang au liquide qui s'écoule, ou qu'il sort même du sang pur en assez grande quantité, l’on peut en conclure que l’on a blessé, dans la paroi du kyste, un vaisseau d'assez gros calibre, et que le sang qu'il

contenait s’ecoule dans le kyste. Dans un cas pareil, nous avons trouvé à l’autopsie d’une femme morte trois heures après l’opération, dans la cavité du kyste, environ trois kilogrammes d’un sang moilié coagulé et moitié liquide. La tumeur était un cystosarcome, el le trocart avait atteint Ja parot, dont l’épaisseur était de plusieurs millimètres dans un endroit où les veines formaient, par leurs nombreuses anastomoses, un vrai plexus caverneux. Lorsque l'on observe les symptômes d’une pareille hémorrhagie interne, le pronostic est presque toujours mortel, car, outre les remèdes analeptiques et l'application de compresses froides sur l'abdomen, le médecin ne possède pas d’autres hémostatiques dont l’action soit quelque peu sûre.

Plusieurs auteurs ont conseillé d’empêcher le kyste de se remplir de nouveau par l'application d’une ceinture hypogastrique très-serrée, mais ce moyen ne nous a jamais réussi dans la pratique, ce qui, du reste, se comprend facilement, car il ne remplit pas les conditions nécessaires pour l'oblitération du kyste. Comme, en outre, une ceinture si fortement serrée est très-incommode, et comme il est impossible d’empecher qu'elle ne devienne humide par le liquide qui s'écoule de la plaie, ce qui peut causer des refroidissements, l’on ne nous blämera pas si nous rejetons un traitement consécutif pareil.

Nous l’avons déjà dit plus haut, la ponction des kystes de l'ovaire n’est ordinairement qu’un moyen palliatif. Au bout d’un temps plus ou moins long, le kyste se remplit de nouveau, et l’on sait que la longueur des intervalles diminue avec le nombre des ponctions.

Dans les cas très-rares où la ponction abdominale est suivie d’une guérison radicale, l’on voit que la tumeur, encore assez grosse après l'opération, diminue peu à peu et devient toujours plus dure jusqu’à ce que l'on ne sente plus au travers des parois abdominales qu’un petit corps insensible situé ordinairement sur un des côtés du basventre.

B. La ponction des kystes ovariques au travers du cul-de-sac vaginal, comme nous l'avons déjà dit plusieurs fois, mène plus souvent à une guérison radicale que l’autre méthode dont il vient d’être question, et cela surtout parce que le kyste, ouvert dans sa partie la plus déclive, peut se vider plus complètement. Si la ponction par le vagin était toujours possible, la ponction abdominale disparaîtrait bientôt complétement de la pratique chirurgicale; mais malheureusement cela n’est pas le cas, car les conditions nécessaires pour cette

opération se rencontrent chez peu de malades ; en effet, il est rare que la portion inférieure de la lumeur descende assez bas dans le bassin pour être accessible au toucher vaginal, et en outre, dans bien des cas où l’on pourrait atteindre la tumeur, elle ne présente dans sa partie inférieure aucune cavité remplie de liquide, mais seulement des masses solides de nature sarcomateuse, colloide ou cancéreuse.

Lorsque l’on veut faire la ponction par le vagin, il faut avant tout s'assurer que le trocart rencontrera une cavilé assez vaste et remplie de liquide. Mais, sauf de rares exceptions, ce ne sera jamais le cas que pour les kystes simples, car, comme on le sait, dans les kystes maltiples, les cavités de dimensions quelque peu considérables occupent presque toujours la partie supérieure de la tumeur. Il résulte de ce qui précède que le procédé opératoire en question ne sera applicable qu'aux kystes simples, dont la partie inférieure descend assez bas dans le bassin et qui présenteront à la percussion une fluctuation évidente démontrant ainsi le peu d'épaisseur de leurs parois. Lorsque toutes ces conditions seront remplies, la paracentèse par le vagin sera de beaucoup préférable à celle par les parois abdominales, vu que les résultats de l’opération sont plus sûrs et plus favorables et que les dangers sont les mêmes dans les deux cas. C’est au moins ce que nous démontrent les résultats de nos propres opérations. En eflet, nous avons jusqu'ici pratiqué quatre fois la ponction par le vagin : huit de nos malades sont complétement guéries, chez deux d’entre elles le kyste se remplit de nouveau au bout de quelques semaines, trois se sont soustraites à notre observation, et une mourut de fièvre typhoïde deux mois âprès la paracentèse, mais les parents ne permirent point de faire l’autopsie, et nous ne pouvons donc pas porter de jugement sur le résultat de l'opération.

Voici le procédé que nous avons suivi dans cette opération et dont nous avons pu constater les avantages pratiques dans un nombre de cas suffisant. La malade est moitié couchée, moitié assise sur le lit d'opération, les pieds reposent sur deux chaises, et deux aides tiennent les genoux ct les écartent autant que possible l’un de l’autre. L'opérateur introduit alors le doigt indicateur de la main gauche dans le vagin et recherche la partie la plus proéminente de la tumeur, il place ensuite sur son doigt la canule d'un trocart d'environ vingtsept centimètres de longueur, la presse fortement contre la tumeur, introduit le stylet ct fait pénétrer tout l'instrument au travers du va-

gin et de la paroi du kyste à environ cinq centimètres de profondeur dans la cavité de ce dernier. Après avoir retiré le stylet, le contenu du kyste s'écoule et l'on en facilite l'écoulement en pressant extérieurement sur la tumeur. Dans la majorité des cas, ce contenu est très-liquide et s'écoule facilement au travers de la canule du trocart ; trois fois cependant nous fümes, à cause de la densité du liquide, forcé de dilater au moyen d’une incision l'ouverture pratiquée. Nous recommandons dans ce but le procédé suivant :

On introduit dans la canule du trocart un bistouri ad hoc, à large dos et muni d'un long manche, et on le fait pénétrer environ quatre centimètres dans la cavité du kyste ; on retire alors la canule sous la direction du doigt resi& dans le vagin jusqu’à ce que l'extrémité du bistouri qui sort d’environ quatre centimètres de la canule, se trouve dans l'ouverture pratiquée par le trocart, puis on l'incise d’un côté ou de l’autre jusqu’à ce que la place présente une longueur de deux centimètres el demi à quatre centimètres. Lorsque malgré cela le contenu du kysle, vu sa consistance, ne s'écoule pas suflisamment, on introduit le bec d’une seringue dans l’extrémité extérieure de la canule que l’on a eu soin de laisser en place, et l’on fait, avec les précautions nécessaires, une iujection d'eau tiède afin de diluer le contenu du kyste et de lui permettre de s'écouler plus facilement. — Quelquefois l’operalion n’est suivie d'aucune ré- Fig. 59. action, et l’on ne voit pas de symptômes inflam- PO Bear dl matoires ni locaux ni généraux, la tumeur dont ter Et on a fait la ponction devient toujours plus petite, Seyagstes Pratiquée. et déjà au bout de quelques jours il ne s’écoule

plus rien par la canule. Dans de pareilles circonstances l’on peut, déjà vers le huitième ou le dixième jour après l'opération, quelquefois mème plus tôt, enlever la canule et faire fermer l'ouverture. D’autres fois, l’on voit, vingt-quatre à trente-six heures après l'opération, apparaître des symplömes indiquant une inflammation dans l’intérieur du kyste, dans ses parois ou dans son enveloppe peritoncale. La malade a de la fièvre, elle se plaint de douleurs extraordinaires

dans le voisinage de la tumeur, et le liquide qui s’écoule de la canule du trocart ou de l’ouverture que l'on a agrandie devient purulent, quelquefois sanieux, de mauvaise nature et fétide. En pareil cas, il ne fant pas tarder à appliquer un nombre de sangsues en rapport avec l'intensité des symptômes, à couvrir de cataplasmes émollients la place douloureuse de l’abdomen et à faire des injections tièdes dans le kyste, afin d'empêcher les matières sécrétées purulentes ou septiques d’y séjourner longtemps. Nous avons, chez trois de nos malades, eu à combattre des accidents pareils, mais toutes les trois furent guéries radicalement, au moms les malades en question ont été opérées, lune il ya cinq ans, la seconde il y a trois ans, et la troisième il y a deux ans, toutes vivent à Wurzbourg et n’ont jusqu'ici accusé aucune récidive. Chez toutes les malades que nous avons opérées nous n’avons jamais observé d'accidents mortels, comme des hémorrhagies abondantes ou des péritonites intenses ; cependant nous ne prétendons point que cela ne puisse arriver, Car nous même nous avons, en 1845, assisté à une opéralion pareille faite par Kiwisch sur une Jeune fille de dix-neuf ans qui succomba à une périlomite consécutive.

Lorsque, après la ponction vaginale, le kyste se remplit de nouveau, nous ne voyons pas pourquoi l'on ne répélerait pas cette opération si la tumeur présente les conditions nécessaires. C’est ainsi qu'il y a quatre ans nous avons opéré de la sorte une femme chez laquelle Kiwisch avait fait la même opération deux ans auparavant. La tumeur avait de nouveau atteint la grosseur d’une tête d'homme, et jusqu'à aujourd’hui elle ne s’est point remplie de nouveau.

C. Un autre procédé, vivement préconisé dans ces derniers temps pour la guérison radicale des kystes de Povaire, consiste à faire des injections irritantes dans la cavilé du kyste, afin de causer une inflanmation adhésive sur sa surface interne et d’en obtenir ainsi Fobliteration. Un des défenseurs les plus zeles de cette méthode est Boinet. D'après son conseil, l'on fait d’abord la ponction avec un gros trocart dont on laisse la canule en place tant que le liquide s'écoule, on introduit alors dans la canule une sonde élastique, de petit calibre et munie de deux ouvertures latérales, qui doit être conservée à demeure après l'éloignement de la canule. Lorsque la consistance trop épaisse du liquide empêche qu’il ne s'écoule, l'on fait par la sonde des injections d’eau tiède ou d’une solution faible d'iodure de potassium, on masse le kyste et l’on fait prendre à la malade diverses positions afin de mélanger complétement le liquide

du kyste avec celui que l’on a injecté et afin de mettre autant que

possible la paroi du kyste en contact avec la solution d’iodure de

potassium. On ferme alors la sonde avec un bouchon, on la

maintient en place au moyen d’une bande ou de bandelettes agglutinatives, et l’on veille à faire écouler de temps en temps le contenu de la cavité. Il faut répéter ces injections tous les deux ou trois jours, et ce n'est que lorsque le liquide sécrété deviendrait fétide qu’il faudrait y recourir plus souvent. D'après Boinet, le volume du kyste diminue sensiblement au bout de peu de temps. Il faut souvent remplacer la sonde par une nouvelle, mais jamais avant le septième ou le huitième jour, car alors l'ouverture pratiquée dans la ponction doit avoir contracté des adhérences avec la paroi abdominale, ct le liquide renfermé dans le kyste ne peut plus pénétrer dans la cavité du péritoine. Boinet conseille, lorsqu'on change la sonde, d’en prendre toujours une plus forte et de maintenir la malade très-tranquille pendant l'opération, afin que, si le kyste n’a pas encore contracté des adhérences avec la paroi abdominale, la sonde, et partant les injections, ne pénètrent point dans la cavité de l’abdomeu. Plus tard, l'on doit remplacer le cathéter par une canule métallique munie d’un robinet. Il est impossible de fixer d'avance le nombre d'injections nécessaires pour une guérison radicale, et la composilion du liquide à injecter doit aussi varier. L’on prend d’abord un liquide composé de cent grammes d’eau, cent grammes de teinture d’iode et quatre grammes d’iodure de potassium; plus tard l'on augmente la dose de la teinture d’iode, de telle sorte qu'il y en ait deux parties pour une partie d’eau, et, lorsque le volume du kyste a beaucoup diminué,

on doit même employer la teinture d’iode pure.

Boinet prétend n'avoir jamais observé de suites fâcheuses après un traitement pareil; mais les observations d'un grand nombre de gynécologistes démontrent le contraire. D’abord le kyste peut, après la ponction, se contracter de telle sorte, que la pointe de la sonde ressorle de sa cavité et pénètre dans l’abdomen, et l'injection du liquide irritant causerait nécessairement, dans ce cas, une vive péritonite. Boinet est encore dans l'erreur s’il croit que, à l’entour de l'ouverture pratiquée dans le kyste, il se forme toujours des adlıcrences avec la paroi abdominale ; mais, si celles-ci n'existent pas, on court, en changeant la sonde, le risque de l’enfoncer dans la cavité du péritoine, où pénétrerait naturellement aussi le liquide. Mais, même dans le cas où il n’arriverait aucun des accidents indiqués, l'injection de liquides irritants dans un kysle de l'ovaire est toujours

SCAKZONI. 26

dangereuse en elle-même, car:il n’est pas dans la puissance du médecin de déterminer le degré de l’inflammation qui résultera de l’injection. Si une simple ponction peut déjà causer une inflammation et une suppuralion de la tumeur qui peut se terminer par la mort, combien plus faudra-t-il le craindre lorsque l’on use d’un procédé dont le premier but est de provoquer une pareille inflammation! Si l’on nous répliquait que cette méthode n'a été proposée que pour des kystes simples, dans lesquels on n’observe pas souvent une inflammation intense, nous répondrions qu’un pareil accident n’est cependant point impossible, même dans les kystes simples, car ou en a vu plusieurs exemples, et que, en outre, le diagnostic de la nature d’une tumeur ovarique n’est pas toujours si certain. Nous nous rappelons en particulier d’un cas que nous avons observé en 1854, avec MM. Schmidt et Langheinrich, et où tous les symptômes faisaient croire que l'on avait affaire à un kyste simple. La ponction avait déjà été faite plusieurs fois, et le kyste s'était toujours promptement rempli de nouveau. Nous nous decidämes alors à suivre les préceptes de Boinet et à faire les injections; mais déjà, après la seconde injeclion, l’on vit apparaître des symptômes nerveux très-graves, le sac commença à suppurer, et la malade succomba cinq jours après l'operation. Quoique nous ayons cru notre diagnostic certain, l’autopsie démontra cependant que nous nous étions trompé, car la tumeur n'était point un kyste simple, mais un colloide énorme de l'ovaire droit.

N résulte de tout ce que nous venons de dire au sujet des injections que les dangers que présente cette méthode ne sont point compensés par des avantages suflisants; en conséquence, l’on fera mieux de la laisser complétement de côté, d'autant plus que plusieurs auteurs ont démontré qu'elle n'était point si sûre qu’on a bien voulu le dire.

D. L'incision des kystes ovariques a été pratiquée avec succès par Ledran, Bégin, Velpeau, Bührinyz et d’autres. Le but principal de celle opération, exécutée d’une manière différente par chacun des chirurgiens que nous venons de citer, est de procurer, par une incision plus ou moins étendue, une issue continnelle au contenu du kyste. Quoique nous n'ayons pas d'expérience personnelle sur cette méthode opératoire, nous croyons, d'après les observations d’autres gynécologistes, pouvoir là-dessus prononcer le jugement suivant : Pour des kystes simples remplis de matières trös-liquides, la ponction abdominale et surtout celle par le vagin sont préférables à l'inci-

sion, car cette dernière nécessite une blessure plus grande et plus dangereuse du p£ritoine. Lorsque le contenu du kyste est plus consistant, l’incision en facilite sûrement l'écoulement ; cependant il faut encore considérer ici que l'on ne rencontre un contenu pareil que dans les tumeurs ovariques composées, et que, par le résultat le plus favorable que l’on puisse attendre de l'opération, à savoir l’oblitération du sac, il n’y a pas beaucoup de gagné, car l’on sait que, après l'opération, des kystes voisins, qui auparavant elaient encore relativement petits, se développent avec une grande rapidité et rendent nul le résultat d’une operation qui sûrement peut compromettre la vie des malades. Il ne faut pas non plus oublier que l’ouverture pratiquée dans le kyste, à moins que, par hasard, il n’adhère à la paroi abdominale, peut, après l'écoulement du liquide, changer sa position, par rapport à l'ouverture de la peau; le pus ou les matières septiques qui, pendant la guérison, pourraient s'être formées dans le kyste s’epancheraient alors nécessairement dans la cavité abdominale et une péritonite consécutive serait inévitable. L’on a, à la vérité, essavé de déterminer ces adhérences, avant l’opération, avec des caustiques, en plantant des aiguilles à reiterces fois, etc.; mais tous ces moyens ont jusqu'ici été tout à fait inutiles et même nuisibles, car la péritonite circonserite que l'on voulait obtenir de la sorte peut devenir très-dangereuse.

C'est pour les motifs que nous venons d'indiquer que nous ne recommandons point l’incision, et nous croyons qu’on doit la réserver pour les cas où, ayant voulu pratiquer l'extirpation de la tumeur, procédé dont il sera question plus loin, l’on est forcé d’y renoncer, parce que des adhérences nombreuses et solides opposent à l’opcration un obstacle insurmontable. Alors, lincision de la peau étant déjà faite, on obtiendra, en incisant le kyste, un résultat au moins en partie satisfaisant d'une opération qui, sans cela, serait complètement inutile, et l’on n’aura pas de danger à craindre de l’incision, car la présence même des adherences maintiendra l'ouverture du kyste constamment en rapport avec celle de la peau.

E. Mais, si déjà l’incision du kyste est une opération tres-hasardée et ne présentant que très-peu de chances de succès, cela est surtout vrai de l’excision d’une portion de la paroi de la tumeur, une opéralion que, dans ces derniers temps, Baker Brown et d’autres ont fait plusieurs fois et qu’ils ont vivement préconisée. L’on ouvre la paroi abdominale entre le nombril et la symphyse, on fait la ponction du kyste, l’on excise une portion de sa paroi antérieure et

l’on referme la plaie. Brown s'attend à ce que le liquide sécrété s’ecoule alors librement dans l'abdomen, qu’il y soit résorbé par le péritoine et excrété par les reins. Le kyste, dit-il, sécrète encore quelque temps après l'opération, puis il s’affaise peu à peu, il perd ses propriétés d’organe secreleur et n'apparaît plus, dans la suite, que comme une petite tumeur située derrière la paroi abdominale.

Laissons de côté les dangers inhérents à l'opération clle-mème, malgré les assertions contraires du médecin anglais, en qui, du reste, l’on sait assez que l'on ne peut avoir aucune confiance, et mentionnons seulement le danger qpe l'on court de causer une hémorrhagie dans la cavité abdominale ou dans celle du kyste, en coupant de la sorte les vaisseaux souvent assez considérables que ce dernier renferme quelquefois dans ses parois. Brown dit bien qu'il ne faut employer cette méthode que pour des kystes dont les vaisseaux sont peu développés; mais il n’ajoute pas comment, avant d'ouvrir la paroi abdominale, l'on peut reconnaître si la vascularisation du kyste est plus où moins considérable. En outre, l’excision d'un morceau de la paroi du kyste sera presque toujours la cause d’une vive inflammation, et alors rien ne garantit que le liquide sécrélé par le kyste et qui s'épanche dans l'abdomen ne devienne purulent ou sanieux, dans quel cas le médecin ne pourra rien faire pour empêcher le développement d’une péritonite intense. Bref, tant que nous n’aurons pas d’une source plus sûre des résultats favorables à celte opération, nous ne suivrons jamais dans notre pratique les préceptes de Baker Brown.

F. L’extirpation totale d’ovaires dégénérés ou l'ovariotomie fut, dans ces vingt dernières années, le sujet de bien des discussions. Schlenker a, le premier, parlé de cette opération comme d’un moyen de guérir les affections ovariques. Il passe très-légèrement sur ce sujet qu'il ne fait que mentionner dans une thèse sur un squirrhe volumineux de l'ovaire, dans laquelle il pose seulement la question sıl ne serait pas possible d’extirper les ovaires, en ouvrant l’abdomen, mais il en laisse la solution à l'expérience et à la sagacité des héros de l’art. Plus tard, il est question de ce même sujet dans Tozzetti', Willius *, Ulrich Pever * et de Ilaen *, et ce dernier arrive à la conclusion qu'il est dangereux de mettre ainsi en avant cette

t Prima raccolta di osservazioni medice. Firenze, 1732.

% Specimen medicum inaugurale. Basilcæ, 1734.

5 Act. helvet. phys. mathem. botan. med., vol. I. Basileæ, 1757. # Iatio medendi, pars IV, cap. 5.

opération, de peur qu'il ne vienne. à l'idée de quelque chirurgien téméraire de la tenter pour la perte de sa malade : Consultum igitur mihi videtur, hanc operationem haud ita promovere, ne forte temerar nonnulli chirurgi eadem in humanam perniciem abutantur. Van Swieten la juge moins sévèrement, car il dit qu’il ne semble pas impossible d'attendre de cette operation un heureux résultat lorsque la maladie est encore peu avancée et qu'il n’y a pas encore d’adhérences à craindre.

Si nous sommes bien informé, c’est Laumonier qui, en 1781, exécuta pour la première fois cette opération à Rouen, avec un heureux résultat, chez une femme âgée de vingt-deux ans. Après lui, ce fut Eph. M'Dovwell qui, en 1809, répéta cette operation en Amérique, également avec succès. Dès lors l’extirpation des tumeurs ovariques se répandit un peu partout, et ce furent surtout des chirurgiens anglais et américains qui la recommandèrent et la firent même quelquefois avec bonheur. Les médecins français lui furent moins favorables, et Velpeau disait encore en 1857 ‘ : « Je repousse l’extirpation; pour la légitimer il faudrait que la vie fût menacée, et pour être rationnellement praticable elle exigerait que le kyste cût un pelit volume; or, dans cet état, il permet à la vie de continuer pendant de longues années. N’envions donc pas l’ovariolomie à nos confrères d'Amérique. La chirurgie française est aujourd’hui dans une excellente voie : à la fois très-hardie et très-prudente, elle doit renoncer à toute opération aventureuse; pour qu'elle intervienne, il faut, en somme, que le remède soit moins dangereux que le mal. » En Allemagne, ce fut surtout Kiwisch qui, par ses paroles et son exemple, chercha à introduire cette opération, et c’est en grande partie l’autorité de ce gynécologiste distingué qui encouragea d’autres médecins d'Allemagne à l’imiter, et qui fut la cause que, dans les vingt dernières années, notre patrie vit un si grand nombre d’operations pareilles.

Les ouvrages de Lee *, de Kiwisch *, d’Ulsamer *, et d’autres encore, renferment tout ce que l'on peut ‘désirer au sujet de cette opération ; les motifs pour et contre y sont soigneusement discutés, et l’on y trouve un tableau synoptique de l'issue de tous les cas connus, ainsi qu’une description des divers procédés opératoires. Comme

t Bulletin de l’Académie de med., t. XXII, p. 492.

2 Loc. cit., p. 200.

3 Loc. cit., t. LI, p. 140.

€ Ueber die Ovariotomie. Inaugural diss. Würzburg, 1851.

nous ne pouvons rien ajouter de neuf à ce qui a été rapporté par ces auteurs, nous nous contenterons de donner notre opinion au sujet d'un procédé que non-seulement nous avons étudié avec soin, mais que nous avons même mis à exécution, de telle sorte que nous sommes parfaitement à même de porter un jugement là-dessus.

Nous considérons l’ovariotomie comme une témérité chirurgicale; mais, si elle réussit, la malade, sans cela complétement incurable, en parle avec beaucoup de reconnaissance, et le public s’en étonne. C’est une opération téméraire, car, d’après les nombreuses observations rassemblées jusqu’à ce jour, le médecin ne peut jamais en prédire l'issue avec la même certitude qui le guide dans toutes les autres opérations chirurgicales importantes, car l'expérience a démontré que des extirpations d’ovaires, faites par les chirurgiens les plus habiles, sans qu'aucun accident vienne troubler l'opération, et dans les meilleures conditions pour obtenir un plein succès, causerent la mort des malades quelques jours et même quelques heures après avoir été terminées. Lors même que les statistiques que l’on a publiées constatent un nombre assez considérable de guérisons et démontrent ainsi que l'issue de cette opération n’est pas nécessairement mortelle, nous ne pouvons cependant pas nous prononcer en faveur d'une méthode qui a enlevé à un Langenbeck cinq malades sur six, et à Kiwisch quatre sur cinq. En effet, tout en convenant que, sur ces onze malades, deux ont vraiment été radicalement gueries, nous devons reconnaître que la vie des neuf autres a été considérablement abrégée, et, si des opérateurs si distingués que ceux que nous venons de nommer doivent publier des résultats si défavorables, comment des chirurgiens moins habiles pourraient-ils ne pas perdre courage? Et, si l'on nous réplique que les résultats de l’ovariotomie ne sont si défavorables que parce qu’ordinairement l’on ne fait cetie operation que lorsque la tumeur a déjà atteint un volume considérable, qu’elle a contracté des adhérences avec les organes voisins, et que les forces des malades sont presque complétement épuisées, nous demanderons à notre tour quel chirurgien sensé et bien pensant voudrait entreprendre une opération si dangereuse à une époque où le volume de la tumeur est encore si petit qu'elle n’incommode point ou très-peu la malade, et où le médecin lui-même ne peut pas décider si peutêtre elle ne restera pas stationnaire, ou du moins si elle ne se developpera pas assez lentement pour permettre à la malade de vivre encore plusieurs années? Si l'on est d’accord avec nous sur ce point, lon sera alors forcé d'opérer dans de pareilles circonstances, et l’on

pourra tout d’abord s'attendre à une issue fächeuse, ou bien, si l’on se décide à faire cette opération dans une période moins avancée de Ja maladie, ce ne sera que sur la demande expresse de la malade. En conséquence, quelques auteurs ont prétendu que le médecin, lors même qu'il ne serait pas bien disposé en faveur de l’ovariotomie, est cependant autorisé à la pratiquer lorsque la malade l’accable de prières, et que, malgré toutes les objections, elle persiste à vouloir plutôt mourir que supporter les douleurs que lui cause sa maladie. Nous nous sommes une fois trouvé dans une pareille situalion, et nous avons cédé aux instances de la malade, mais nous sommes parfaitement décidé de ne plus le faire à l’avenir. En effet, l’on ne peut nier que tout homme a jusqu’à un certain point le droit de décider de sa propre personne; mais aussi ıl est certain que ce droit n'est pas sans bornes, et c’est une véritable folie qu’un malade, pour échapper aux tourments de sa maladie, veuille se soumettre à une opération dont l’on peut admettre que, selon toute probabilité, elle se terminera par la mort. Cependant ici le malade est encore excusable, car son jugement est troublé par les douleurs qu'il a à supporter ; mais on ne peut excuser le médecin qui consent à devenir l’instrument d’un suicide, ilest vrai, involontaire.

Il résulte de ce qui précède que nous devons rejeter complétement l'ovariotomie, et que nous renonçons à la gloire d'avoir accompli avec succès une pareille opération, jusqu’à ce -que des faits soient venus démontrer qu’elle ne se termine pas aussifréquemment par la mort que nous le croyons maintenant.

Cependant, pour que nos lecteurs apprennent aussi à connaître la manière dont se pratique cette opération, nous reproduisons ici, d’apres Wagner, la description du procédé de Langenbeck comme étant celui qui aujourd’hui paraît préférable.

La malade étant placée comme pour l'opération de la taille latéralisée, l’on incise la paroi abdominale sur une étendue de cinq à six centimètres, en allant prudemment couche par couche. L’incision se fait dans la ligne blanche, environ à égale distance du nombril ct de la symphyse, ou un peu plus sur les côtés lorsque l'on sait quel ovaire est affecté. Dès que le péritoine est légèrement incisé, on dilate l’incision avec un bistouri boutonné jusqu’à ce qu’elle soit aussi grande que celle de la peau. Les mains des aides pressent la tumeur contre la paroi abdominale, et, après l'incision du péritoine, elle apparaît dans la blessure avec la coloration blanche et brillante qui lui est particulière. On la maintient dans cette position avec des érignes

408 rATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DES OVAIRES.

et Fon vide le kyste au moyen d’un gros trocart. Une douce pression sur l'abdomen empêche tant la sortie des intestins que l'entrée de l'air ou du liquide dans cette cavité. À mesure que le kyste se vide, on le tire au dehors de l'ouverture pratiquée, soit avec les érignes, soit avec les doigts, jusqu’à ce qu'enfin le pédicule de la tumeur apparaisse dans la blessure. On coupe alors ce dernier petit à petit, en ayant soin de faire isolement la ligature de chaque vaisseau important. L’on maintient dans la plaie la portion qui reste du pédicule, de telle sorte que la partie du péritoine qui recouvre ce dernier demeure en contact avec celle de la paroi abdominale. On ferme alors avec soin la plaie au moyen d’une suture à points séparés qui n'intéresse point le péritoine, mais dont quelques fils passent dans le pédicule. | |

Quant au traitement consécutif, ajoutons en peu de mots que le premier devoir du médecin est de prévenir la péritonite qui suit fréquemment l'opération, ainsi que les hémorrhagies qui quelquefois ont lieu à l'extrémité du pédicule de la tumeur; et, pour cela, le meilleur moyen est d'appliquer sur l'abdomen des compresses trempées dans de l’eau de glace et de les changer fréquemment, tandis que, lorsqu'une fois l’inflammation est déclarée, il faut avoir recours aux émissions sanguines locales, aux dérivations sur le canal intestinal et à l'emploi prolongé du calomel. Si au travers de l'incision il s'écoule une quantité considérable de sang liquide, et que l’on observe en même temps les symptômes d’une hémorrhagie interne, l'on est quelquefois forcé de rouvrir la blessure déjà recousue, de rechercher le vaisseau d’où provient le sang et d’en faire la ligature. Les violentes douleurs qui persistent quelquefois après l'opération, ainsi que les symptômes nerveux qui souvent apparaissent dans la suite, parmi lesquels nous voyons en premier lieu des vomissements opiniälres et fréquents (qui, lorsqu'ils ont atteint un haut degré, peuvent être considérés comme un avant-coureur certain d'une mort prochaine), nécessitent l'emploi des narcotiques, et surtout de lopium et de ses diverses préparations. Les exsudations limitées, les collections de pus ou de sanie qui peuvent se former plus tard pendant la convalescence, doivent être traitées suivant les règles habituelles de la pratique.

Apoırion. Nous avons reproduit ici, aussi fidèlement que possible, l'opinion de M. Scanzoni sur le traitement des kystes ovariques. Nous nous sommes gardé d'y rien changer, car c'est la manière de

voir d’un grand praticien, et l’on peut presque dire de l'Allemagne entière. Cependant nous avons cru devoir ajouter ici pour nos lecteurs français une note très-abrégée sur la discussion qui dernièrement a, pendant plusieurs mois, agité le sein de l’Académie de médecine. C’est tout spécialement du traitement par les injections iodées, pour lesquelles, comme on a pu le voir, M. Scanzoni n’est pas très-favorable, que nous voulons nous occuper un instant.

En France, comme eu Allemagne, ces injections, préconisées vivement par M. Boinet, ont trouvé des admirateurs ct des adversaires. M. Velpeau lui-même, qui a eu le grand mérite d'introduire dans la pratique chirurgicale l'emploi de l’iode dans les cavités closes, a déclaré au sein de l’Académie qu'il n’en était pas très-grand partisan pour les kystes de l'ovaire‘. M. Malgaigne de même pense que la ponction simple doit être adoptée; puis il ajoute : « Quant à la ponction combinée avec les injections iodces, j attendrai que son opportunité soit bien établie, car les guérisons, s’il y en a eu, et je le crois, sont très-rares, et la methode par elle-même présente plus d’un danger *. » M. Moreau prend aussi place au rang des adversaires des injections iodées; mais, lui, il se demande encore s'il est nécessaire d’avoir recours à une opération quelconque! — Mais, d’un autre côté, des observations nombreuses et recueillies avec soin, des faits positifs, ont été rapportés en faveur de la méthode de Boinet, et cela par les hommes les plus capables. MM. Cazeaux, Huguier, Jobert, Cruveilhier, Robert, Barth, Trousseau, Gimelle, Piorry, Demarquay, et d’autres encore, ont tous pris la défense de l'injection iodée, et l’on vit cette dernière sortir victorieuse de la lutte qui s'était engagée. Ce fut à tel point, que, chose rare dans les discussions académiques, ceux qui doutaient encore se laisserent convaincre, et nous entendons de la bouche de M. Malgaigne lui-möme* « que les praticiens sont suffisamment autorisés désormais à pratiquer des injections iodees dans des kystes uniloculaires à produits séreux et Iımpides. » M. Velpeau de même se prononce en faveur de la méthode de Boinet, car il dit « que la ponction palliative du kyste n’est pas une opération grave* et que la ponction suivie d'injection iodée n’est guère plus dangereuse que la ponction simple“. »

! Bulletin de l'Acad. impér. de méd., 1856. T. XXII, p. 34 2 Ibid., p. 26.

3 Jbid., p. 206.

# Ibid., p. 200.

s Ibid., p. 268.

Mais, si l’immunité, nous dirons même l’action favorable des injections iodées est ainsi reconnue, 1l va sans dire qu'elles ne sont pas susceptibles d’être employées dans tous les cas avec le même avantage. Nous ne nous élendrons pas sur cette question suffisamment débattue à l'Académie impériale de médecine, mais nous donnerons ici sommairement les conclusions auxquelles l'on est arrivé par la discussion.

Les voici :

4° La ponction dite palliative ne guérit que dans les cas très-exceptionnels, ne soulage que pour peu de lemps, expose la malade à des dangers sérieux, sans lui offrir, en compensation, les chances probables d’une vie movenne';

2° La ponction suivie d’injections iodées est, dans l’état actuel de la science, le moyen le plus sûr et le moins dangereux de guérir cette maladie, jusqu'alors incurable;

9 Il est aujourd’hui plus que rationnel d'y recourir dans tous les cas de kystes séreux, hydatiques et uniloculaires ;

4° Si ces kystes séro-purulents ou séro-sanguinolents offrent moins de chances de guérison, les résultats obtenus par M. Boinet autorisent à en tenter la cure radicale ;

5° Les kystes à loges nombreuses, comme tous ceux dont les liquides sont épais ou gélatineux, ne paraissent pas susceptibles de guérir par la nouvelle méthode ;

6° Le moment opportun pour opérer est celui où le kyste, n’ayant pas encore acquis un grand volume, commence à faire souffrir la malade ou à exercer une fâcheuse réaction sur les fonctions *;

7° On devra autant que possible attaquer le kyste par le vagin, plutôt que par la paroi abdominale.

Ajoutons enlin que, selon M. Huguier*, l'on doit respecter autant que possible :

1° Tous les kystes qui se manifestent vers l'âge de cinquante ans, et à plus forte raison ceux qui se montrent chez les vieilles femmes : cependant ce n’est pas là une contre-indication absolue ;

2° Ceux qui, chez des femmes beaucoup moins âgées, ne font plus de progrès et ne causent aucun trouble fonctionnel important ;

5° Les kystes multiples, aréolaires et multiloculaires, surtout s'ils ont un grand volume ;

! Discours de M. Cazcaux, Bulletin de l'Académie, t. XXII, p. 180. 3 Discours de M. Robert, p. 125.

3 Discours de M. Huguier, p. 110.

TUMEUNS DE L OVAIRE. 41

4° Les kystes très-volumineux qui ont contracté de larges adhérences avec les viscères supérieurs de l'abdomen ou la paroi abdominale, parce que ces adhérences s'opposent à leur rétraction définitive ;

5° Enfin les kystes qui existent chez des personnes très-débiles.

Ces quelques considérations sufliront sûrement pour montrer la différence entre la manière de voir de la majorité des chirurgiens français et celle de M. Scanzoni. Pour nous, nous ne nous permeltrons pas de discuter. Nous avons exposé les opinions, c’est à notre lecteur à choisir.

Quant aux autres méthodes pr&conisces plus récemment encore, comme la ponction sous-cutanée, l'électricité, ’acupuncture, elc., si M. Scanzoni n’en parle pas, c'est parce que le cadre limité de son ouvrage ne lui permettait pas d'entrer dans des détails au sujet de métliodes qui, pour le traitement des maladies qui nous occupent, n’ont pas encore droit à réclamer une place dans la science médicale. — Note des Traducteurs.

Bibliographie. — Parmi les nombreux ouvrages publiés sur ce sujet, nous ne nommerons que : BLasrus, Comm. de hydrope ovariorum profluente. Halle, 1854. — TaucswuLLen, Beitrag zur Lehre des Hydrops ovarii. Græfe's und Walther’s Journ. XXI, Heft. 4. — IlasıLrox, Pract. obs. on various subjects relating to midwife. Edinb., 1836. — Dusretit, Rech. anat. path. sur l'hydropisie des ovaires. Journ. hebd. 1833. N° 22. — Douznorr, Ueber die Punction und Extirpation krankhaft vergræsserter Ovarien. Rust’s Mag. Bd. LI, Heft 1. — Fucus, Ein Beitrag zur Nosologie der Ovarien. Hannov. Annal. 1858. Bd. III, Heft 2. — Kouznacscu, Ueber den Bau der Haar- und Zahn-haltigen Cysten des Eierstocks. Müller’s Arch. 1843. Heft 4. — C. Crar, Cases of the perit. section for the extirp. of diseas. ovar., etc. London, 1842. — Kıwıscn, Neues operatives Verfahren gegen die einfache Cystenentartung der Ovarien. Prag. Vierteljahrschr. 1846. Bd. I. — Bexxer, Pathol. und klin. Bemerk. über Eierstockbalggeschwülste. Edinb. Journ. April 4846. — Scasior’s Jahrb. 1847. Bd. III, p. 205. — Buusıxs, Die Heilung der Eierstockgeschwälste. Berlin, 1848. — Vırcnow, Das kierstockcolloid. Vhdi. d. Ges. f. Gebtsk. Bd. VIII, p. 197. — Tu. S. Lex, On tumours of the uterus and its appendages. London, 1847. — Kırax, Einige Bemerk. über das Eierstockcolloid, etc. Rhein. Monatschr. Bd. III, Heft 2. — Pacexsrecuen, Ibid. — Fırr, On the rise, progress and various terminations of chronic ovarian tumours. Lond. Gaz. Janv. et seq. 1851. — Binp, Diagnosis, pathology and treatment of ovarıan tumours. Med. Times. July 1851. — R. Lee, An analysis of 162 cases of Ovariotomy, etc. Dubl. med. Press, Dec. 1850. — Kiwisca, Klin. Vortræge, Bd. 11. 2te Aufl., p. 76 et 77. — Boiser, De la cure radicale de l’hydropisie enkystée de l'ovaire, etc. Bull. de thérap. Août 4852. — J. B. Bnowx, Neue Operationsmethode bei Eierstockwassersucht. Verhandl. d. Ges. f. Gebtsk. Bd. VI, p. 105. — Sımpson, Obstetric Memoirs, etc. Edinb., 4855. I, p. 247-280. — Roxıranssr, Wochenbl. d. Ztschr. d. Ges. d. /Ertzte zu Wien, 1855. N° 1. — Pour les opiniuns de MM. Barth, Malgaigne, Moreau, Huguier, Cazeaux, Velpeau, Trousseau, Jobert, Piorry, Cruveilhier, Robert, J. Guérin, etc., voy. Bulletin de l’Acad. de méd., t. XXI, p. 585; t. XXII, p. 20 et suivantes. — En dehors de l’Académie, la presse médicale parle aussi en faveur des anjections iodées. M. Nélaton obtient plusieurs succés, etc. — J. Rouvea, Da traitement des kystes de l'ovaire par les injections iodées. Moniteur des hôp. Paris, 1856.