CINQUIÈME PARTIE

Ant. ÎÏ. — ANOMALIES ET DIFFORMITES.

8 1. Absence et développement rudimentaire.

L'absence complète du vagin ne se rencontre jamais que conjointement avec l'absence ou la formation rudimentaire de la matrice, et elle est presque toujours accompagnée de certaines difformités des parties génitales externes, de l'absence complete ou d'un developpement défectueux de quelqu'un de ces organes. Après avoir découvert la vulve en écartant les lèvres, on ne rencontre, outre le meat urinaire, aucune ouverture conduisant dans l'intérieur du bassin; l'entrée du vagin est obliteree par un tissu dense qui ne cède pas à Ja pression du doigt.

Nous croyons qu’il n'est pas toujours possible de distinguer l’absence complète du vagin de la formation rudimentaire; quelquefois la partie inférieure de cet organe est transformée en un cordon solide de tissu cellulaire, tandis que sa partie supérieure présente encore une cavité, quoique peu spacieuse.

Un autre genre de développement rudimentaire consiste en ce qu'il existe aux deux extrémités de l'organe un canal très-court et en cul-de-sac; entre ces deux cavités, les parois du vagin ne forment plus qu’un cordon plus ou moins long et complétement solide. Dans ces cas-là, l’on rencontre entre les petites lèvres une fossette peu profonde, de deux à cinq centimètres de long, allant, en se rétrécissant, en arrière. Cette difformité se rapproché de l’atresie, dont nous parlerons plus tard, et dans laquelle la cavité du canal vaginal est divisée en deux moitiés superposées par une couche de tissu cellulaire ou une membrane transversale d'épaisseur variable.

L'absence complète du vagin, alors même qu'on pourrait la diagnostiquer avec certitude, ne pent donner lieu à un procédé opéra-

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toire; la formation rudimentaire, au contraire, pourrait rendre nécessaire le secours de l'art, lorsqu'il y aurait accumulation du sang menstruel au-dessus de la partie oblitérée, ce qui pourrait provoquer des accidents mortels. En traitant des atresies, nous parlerons plus au long de ces opérations qui sont des plus graves et des plus dangereuses. Nous mentionnerons ici seulement que la formation rudimentaire du vagin y donne rarement lieu, parce que, le plus souvent, il existe simultanément des anomalies analogues de l'utérus et des ovaires qui rendent impossible le flux menstruel.

8 2. Développement défectueux.

Nous avons rencontré à plusieurs reprises des filles et des femmes nubiles dont le vagin présentait, tant en longueur qu’en largeur, si peu d'étendue, que cet état pouvait être considéré comme appartenant encore à l'enfance. I n’y a pas longtemps que nous eümes encore l’occasion d'examiner une femme, d'une apparence florissante et robuste, mais souffrant d’une aménorrhée: les douleurs violentes que Jui occasionnait le coit lui en rendaient l'exécution impossible. Le pubis était complétement dépourvu de poils; les grandes lèvres, trop distantes l’une de l'au:re vers le bas, etaient très-peu developpées, de même que le clitoris; le méat urinaire se trouvait très en arrière et en haut, et le vagin si étroit, qu'il n’était pas même possible d’v introduire le petit doigt. Nous eûmes de la peine à y faire entrer une sonde métallique d’un centimètre d'épaisseur; elle pénétra cependant à une profondeur de douze centimètres. Nous renconträmes chez une autre de nos malades un rétrécissement encore beaucoup plus considérable ; Pentrée du vagin n'était plus indiquée que par une petite fossette, au fond de laquelle se trouvait une petite ouverture de la grandeur d’une tête d'épingle; une sonde cannelée ordinaire v entrait jusqu'à une profondeur de onze centimètres ; nous vimes suinter par cette ouverture le sang menstruel.

Entre ces extrêmes degrés d’exiguité et les dimensions normales, il peut y avoir naturellement un grand nombre d’intermediaires, et, si les cas, comme ceux que nous venons de communiquer, sont rares, ıl arrive, en revanche, assez souvent que, chez des femmes mariées depuis des années, le coit n’a jamais pu être exercé d’une manière complete à cause de l’exiguité du vagin. Malgré cela, l'on a observé que, même dans ces circonstances, la conception est possible, et l'augmentation de volume et la dilatation insensible du

vagin que produit la grossesse semble être le moyen le plus sûr pour faire disparaître cette anomalie. L'observation suivante le prouve : En 1851, nous fümes consulté par une femme, ägée d'environ trente ans, qui, quoique mariée depuis huit ans, avait jusqu'alors été stérile. A l’exploralion, nous trouvämes le vagin si étroit, que ce ne fut qu'avec peine que nous pümes y introduire le petit doigt; la femme nous avoua que son mari n'avait jamais pu réussir à y faire entrer le membre viril. Nous Jugeämes que cet état ne pouvait pas être Pobjet d’un traitement médical, et nous fümes très-étonné, en revoyant la malade six mois après, de lui trouver tous les symplômes d'une grossesse de trois mois. Le vagin était déjà assez dilaté pour permettre à l'index de pénétrer jusqu’au museau de tanche; cela n’avait cependant lieu qu'avec quelque peine et assez de douleurs pour la malade. La marche de la grossesse fut régulière, l'accouchement normal, malgré l’etroitesse considérable du vagin; les dimensions du canal augınenterent assez par le passage de l'enfant pour permettre, dans la suite, un coit régulier, et, peu de temps après, une seconde conceplion eut lieu.

Quant au diagnostic de l'anomalie qui nous occupe, nous ferons remarquer qu'à une exploration peu minutieuse il serait possible de la confondre avec le rétrécissement spasmodique du canal vaginal. Il arrive quelquefois que les parois se contractent convulsivement autour du doigt. Cette contraction, qui est particulièrement intense à la hauteur du muscle constricteur, est ordinairement de peu de durée et disparaît d'elle-même lorsqu'on laisse le doigt quelques minutes sans le mouvoir; elle est, de plus, accompagnée généralement d'une sensation très-péuible pour la malade et qu'elle appelle convulsive; en explorant, nous pûmes quelquefois parfaitement bien sentir les parois vaginales se contracter insensiblement et finir par comprimer l'index assez fortement. Cependant ce phénomène ne se présente guère que chez des femmes souffrant de crampes du vagin spontanées et independantes d'irritalions extérieures.

L'éliologie de l'exiguïité anormale du vagin est encore tres-obscure. Quelquefois elle est due à un état analogue des parties génitales internes; plusieurs de nos malades, souffrant de eette anomalie, étaient atteintes d'aménorrhée; cependant nous l'avons rencontrée tout aussi souvent chez des sujets parfaitement bien portants, robustes ct ne présentant aucun trouble de la menstruation.

Les tentatives de dilatation ne réussiront guère dans les hauts degrés de celte difformité ; pour les cas moins prononcés, nous recom-

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mandons l’emploi de bains de siége et d’injections tièdes et &mollientes, de même que l'introduction et le séjour à demeure d’éponges préparées d’abord pelites, puis toujours plus grandes. En les appliquant sans relâche pendant plusieurs mois, nous en avons, du moins dans quelques cas, obtenu de bons résultats.

8 3. Atrésies.

Au point de vue de la genèse, on distingue deux formes d’obliteralion du vagin : l’atrésie congénitale et l’atresie acquise.

Les atresies congénitales sont formées ou par de simples membranes, ordinairement assez minces, transversales et partageant le vagin en deux moities superposées, ou bien, comme nous l’avons déjà mentionné plus haut, l'organe est transformé en un cordon solide, dans une partie très-variable de sa longueur.

Nous n’avons rencontré jusqu’à présent les membranes oblitérantes que dans la partie supérieure du vagin. au point de réunion du tiers moyen et du tiers supérieur. Nous faisons naturellement abstraction des cas d’imperforation de l’hymen qui sont d’une autre nature. Quelquefois ces membranes sont minces comme une feuille de papier, très-peu tendues, de façon que le doigt peut les repousser avec facilité vers le fond du vagin; dans ces cas-là, elles ne se composent que de tissu cellulaire; d'autres fois, elles ont une épaisseur d’un demi à un centimètre, sont beaucoup plus tendues et résistent à la pression du doigt. À l’examen microscopique, elles présentent alors, à côté des fibres du tissu conjonctif, une quantité plus ou moins considérable de fibres musculaires lisses. Quelquelois elles possèdent une petite ouverture et constituent alors les atrésies incomplètes, sur lesquelles nous reviendrons plus tard à l’occasion des divisions du vagin.

Lorsque les parois vaginales adhèrent dans une plus grande étendue, nous avons déjà dit qu’elles formaient alors un cordon solide, d’un à trois centimètres d'épaisseur, formé de tissu conjonclif et de fibres musculaires, et ne contenant ordinairement qu'un petit nombre de vaisseaux sanguins. Ce cordon est le produit d’une formation primilive, el l’atrésie est alors congénitale, ou bien il ne se développe que plus tard, à la suite d'une adhérence plus ou moins considérable que contractent entre elles les parois du vawin en se touchant. C'est pendant les couches que se forment le plus souvent ces obliterations, lorsque des accouchements artificiels difficiles ont entrainé des in-

flammations ulcereuses et croupeuses des parois du vagin; on les voit plus rarement à la suite des phlegmasies vaginales qui accompagnent le typhus, la dysentérie, la variole, etc. En 1850, nous avons eu l'occasion d'observer, à la clinique chirurgicale de Prague, une femme chez laquelle, à la suite d'une vaginite puerperale, il s’&tait formé une atresie complète oblitérant le canal vaginal dans une longueur de quatre centimètres. Nous avons traité nous-meme une jeuue fille de dix-sept ans, chez laquelle l’atrésie s'était developpée après une pelite verole très-violente. La première malade fut opérée en notre présence, par M. le professeur Pitha, et mourut quelques jours après d’une péritonite, suite de la lésion du péritoine résultant de l'opération ; quant à la seconde malade, nous ne savons ce qu'elle est devenue, | Les femmes atteintes d’atrésie ne viennent ordinairement consulter le médecin que lorsque cette anomalie met obstacle au libre exercice du coit, ou bien lorsque la rétention et l'accumulation du sang menstruel au-dessus de l’oblitération provoque des accidents graves. Ces derniers sont à peu près les mêmes que ceux que nous avons st gnalés en parlant des atrésies de l'utérus. Lorsque l'oblitération n'est formée que par une membrane mince, il arrive quelquefois qu'elle se rompt sous la pression du sang, et que la malade est tout d’un coup délivrée de ses souffrances. On ne peut pas espérer une si heureuse terminaison dans la seconde forme de l'atrèsie, où les parois adhèrent dans une plus grande étendue. Abandonnée à ellemême, l'accumulation du sang augmente continuellement et amène toujours la mort ; les malades ne tardent pas à tomber dans un marasme complet, ou elles succombent à une péritonite générale due à la rupture de l'utérus ou du vagin et à l’épanchement du sang dans l'abdomen, ou bien encore à la distension, la dilatation continue et toujours croissante de la partie du périloine qui revêt l'utérus. Le diagnostic des atrésies complètes n’est en général pas difficile, lorsqu'on a égard aux rapports anatomiques que nous avons décrits. En revanche, il est souvent très-dificile de déterminer l'épaisseur du tissu constituant l'oblitération ; cela est même tout à fait impossible tant qu'il ne s'est pas amassé au-dessus de l’atrèsie une certaine quantité de sang, qui, lorsqu'il n'y a qu'une simple membrane transversale, Ja dilate toujours plus et la pousse devant soi vers l'entrée du vagin, de façon qu’à l'exploration le doigt rencontre une tumeur sphérique plus ou moins distendue, laquelle, lorsque la tension de la membrane n’est pas trop considérable, présente même un cerlain

degre de fluctuation et se distingue de la dilatation de la partie inferieure de la matrice en ce que, nulle part, on n’y peut découvrir la moindre trace de l’orifice utérin. Pour déterminer si l'on a affaire à une atrésie du vagin ou à l'oblitération de l'orifice externe de l’uterus, on aura égard à ce que, dans la première de ces anomalies, le canal vaginal est toujours sensiblement raccourci. Lorsque les parois du vagin ont contracté des adhérences plus étendues, le toucher fera reconnaître que cet organe a beaucoup perdu de sa longueur ; de plus, le doigt ne trouvera jamais la partie du vagin située au-dessus de l’oblitération aussi dilatee que dans l’atresie membraneuse, et, s’il peut percevoir, à travers le tissu obliterant, la tumeur due à l’accumulation du sang, ce ne sera jamais que vaguement, de façon qu'il est souvent facile de reconnaître qu'entre l'extrémité du doigt et la cavité dilatée il doit exister une couche de tissu assez épaisse. Nous sommes parvenu, dans deux cas, à déterminer cette épaisseur d’une manière assez précise par la manœuvre suivante. Lorsque l'oblitération n’est pas trop haute, on introduit le pouce dans le vagin aussi profondément que possible, en même temps on fait entrer l’index de la même main dans le rectum. Si l'accumulation du sang est quelque peu considérable, l’index découvrira aisément une tumeur sail- Jante dans la concavité du sacrum, assez élastique et nettement circonscrite du côté inférieur. En pressant fortement l'extrémité de ce doigt en avantet en dirigcant en même temps celle du pouce en arriere, on pourra, en faisant glisser dans cette position l'index le long de la paroi antérieure du rectum, déterminer assez exactement la distance qu'il y a entre la surface inférieure de l’atresie et la partie la plus déclive de la cavité située au-dessus d'elle, et ainsi on se fera une idée de l'épaisseur du tissu oblitérant. Si le vagin était trop long pour permettre au pouce d'atteindre l'oblitération, on pourrait se servir de l'index de l’autre main ; mais nous avons fait l'expérience que cette manœuvre est bien moins commode que la précédente. Enfin, dans les cas où la présence de l’hymen interdit le toucher au moyen du doigt, on pourrait le remplacer par une sonde métallique ou une forte bougie.

Lorsque la présence de l’atrésie vaginale est bien établie, une opération seule peut faire espérer d'en délivrer la malade. Quand il n'existe qu’une simple membrane, qu'elle est très-mince et distendue par le liquide accumulé au-dessus d’elle, il suffit ordinairement, pour la faire céder, de la simple pression du doigt, d’un cathéter metallıque ou d’une sonde utérine. Si l’on n’y parvient pas de celte ma-

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nière, on v enfonce un bistouri pointu, puis on agrandit l’ouverture de plusieurs côtés, jusqu’à ce que le doigt puisse commodement x passer. Aussitôt que la membrane est incisée, il s'écoule un sang noir, de la consistance de la poix et d'une odeur tres-fetide. L’ecoulement a lieu spontanément ou à la suite des contractions du vagin, dont les parois étaient violemment distendues. Il dure souvent assez longtemps; dans un cas que nous avons opéré, le sang coula pendant quinze jours consécutifs. Lorsque la membrane est plus épaisse et contient un nombre considérable de fibres musculaires, elle se contracte aussitôt que la dilatation a cessé. Cette contraction est souvent assez forte pour rétrécir notablement l’ouverture qu’a faite le bistouri ; les deux bords de l’incision peuvent même adhérer de nouveau l’un à l’autre et annuler ainsi, du moins en partie, les résultats de l’operalion. C’est ce qui nous arriva une fois dans notre clinique gynécologique de Prague. Aussi croyons-nous qu'après l'opération et l'écoulement du sang il est bon de maintenir l'ouverture béante au moyen de morceaux d'éponge préparée.

L'opération des oblitérations membraneuses est aussi simple, ses résultats sont aussi favorables, que le procédé opératoire qu’exigent les adhérences plus étendues, les atrésies vaginales solides, est compliqué, diflicile et même dangereux; cependant on ne peut l’éviter dès que l'accumulation continue du sang menstruel met en danger les jours de la malade. Toute la prudence et la dextérité du chirurgien le plus habile ne peuvent souvent empêcher les lésions de la vessie, du péritoie et du rectum, car il est très-facile au bistouri ou au trocart de dévier de la direction du cordon fibreux formé par les parois vaginales et de penctrer dans un des organes adjacents. Les tristes résultats dont nous avons toujours vu cette opération être la suite nous ont engagé à renoncer dorénavant à toute tentative de donner une voice d'écoulement au sang menstruel par le rétablissement arlificiel du vagin, et nous sommes décidé à pratiquer à l'avenir, dans des cas analogues, l'ouverture du fond du vagin ou la ponction de l'utérus au travers de la paroi antérieure du rectum, opération qui est, en tous cas, plus facile et moins dangereuse que le procédé usité jusqu'à présent. Dans ce but, nous introduirions un trocart courbe et de gros calibre dans le rectum, et nous l’enfoncerions dans la partie la plus déclive de Ja tumeur. Après l'écoulement du sang, la canule pourrait séjourner pendant quelque temps pour établir une communication durable entre la cavité contenant le sang et le rectum ; alors même que cela ne réussirait pas et que l'opération devrait

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être réitérée au bout d'un certain temps, cet inconvénient ne saurait faire renoncer à un procédé qui bien certainement offre beaucoup moins de dangers que l'établissement d’une ouverture au travers d'un vagin oblitéré dans une grande partie de sa longueur.

Pour pratiquer cette dernière opération, on introduit préalablement une sonde métallique dans la vessie, pour éviter autant que possible la lésion des organes adjacents. Dans le même but, un aide introduit son index dans le rectum, en passant son bras par-dessous la cuisse de la malade. L'opérateur enfonce alors son doigt indicateur aussi profondément que possible dans le vagin, et fait pénétrer sous sa direction, et avec beaucoup de ménagement, un bistouri pointu à travers le tissu qui oblitère cet organe, mais il n’avancera que lentement et par de petites incisions. Aussitôt que le toucher et la sortie d’un sang noir et fétide ont fait reconnaître que la pointe de l'instrument a pénétré dans la partie supérieure du vagin dilatée par l'accumulation du liquide, on retire le bistouri et l'on introduit dans le canal qu’il a formé une grosse canule de trocart, par laquelle on fait une injection d’eau tiède pour faciliter l'écoulement du liquide souvent fort épais. Après l’operation, il est urgent que la canule reste assez longtemps à demeure dans la plaie pour l'empêcher de s’obliterer, ce qu’elle a d'autant plus de tendance à faire que la couche du tissu incisé est plus épaisse.

Quelques chirurgiens, et en particulier Kiwisch, ont proposé de ne pas employer le bistouri, mais bien un trocart courbe de gros calibre que l’on enfoncerait d’un seul coup au travers du tissu obliterant. Si l'on considère que celui-ci est souvent, non-seulement trèsépais, mais aussi très-dense, quelquefois presque cartilagineux, on comprendra facilement que d’abord la pointe d’un trocart pourra avoir de la peine à y pénétrer, puis qu'elle déviera aisément de la direction qu'on veut lui donner, et pourra occasionner des lésions mortelles, ou du moins très-dangereuses des organes adjacents. Aussi trouvons-nous ce procédé encore bien moins convenable que la méthode ordinaire que nous avons décrite plus haut.

& 4. Divisions du vagin.

On appelle divisions les difformites dans lesquelles la cavité du vagin est séparée par des cloisons transversales ou longitudinales".

1 Voyez Isid. Geoffroy Saint-Hilaire, Histoire des anomalies de l'organisation. Paris, 1852. t. I, p. 551.

4. Les cloisons transversales, partageant le vagin en deux parties surperposées, ne se distinguent en rien par rapport à leur disposition anatomique des atrésies membraneuses que nous avons déjà décrites. Elles se composent aussi en majeure partie de fibres de tissu conjonctif auxquelles sont mélées une quantité variable de fibres musculaires lisses. Ce sont ou bien des cloisons membraneuses qui ne possèdent qu’en un point, généralement assez près du centre, une petite ouverture, ou bien ce n’est qu’un rebord circulaire, plus ou moins saillant, rétrécissant légèrement le canal vaginal. Elles se trouvent le plus fréquemment au point de réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de l’organe et paraissent, dans bien des cas, être congénitales ; dans d'autres elles semblent être le résultat des atresies membraneuses complètes; le sang, qui s’accumule en grande quantité au-dessus de ces dernières, les dilate toujours davantage et finit par les faire crever en quelque point. L'observation suivante, faite en 1849 à la clinique gynécologique de Prague, nous semble être une preuve de ce dernier mode de développement de cette sorte de cloisons. Une jeune femme, mariée depuis peu, souffrait depuis l'âge de dix-sept ans environ d'aménorrhée; il y avait cependant à des époques régulières des efforts menstruels bien caractérisés, puis l’on vit se développer dans la suite tous les symptômes de la chlorose. Dans sa vingt et unième annce, la malade, après avoir été tourmentée pendant quelques jours d’une colique utérine trèsviolente, rendit tout à coup une grande quantité d’un sang noir et fétide. Dès lors sa menstruation fut régulière, mais peu abondante ; elle vint à l’hôpital nous consulter parce que le coit ne pouvait avoir lieu qu’imparlaitement et était toujours accompagné des douleurs les plus violentes. A l'exploration, le peu de longueur du vagin nous frappa; à son extrémité supérieure il était obstrué par une memhrane transversale très-mince à laquelle le doigt ne reconnaissait aucune trace d'ouverture. Ce ne fut qu’en explorant minutieusement avec le spéculum que nous aperçûmes, à peu près au milieu de cette membrane, une ouverture irrégulière, en forme d’entonnoir, par laquelle nous pümes introduire une sonde métallique de petit calibre jusqu'à environ deux centimètres et demi de profondeur. Kiwisch dilata cette ouverture au moyen du bistouri à fistule de Savigny, de manière à pouvoir pénétrer avec le doigt dans le fond du vagin dans lequel se trouva le museau de tanche parfaitement normal.

Ces divisions du vagin, que l’on a aussi appelées atresies incompletes, w’ont d'importance pratique que lorsque l'ouverture de la

cloison est trop petite, met obstacle au libre écoulement du sang menstruel, et que l'accumulation de ce dernier dans la partie supérieure du vagin provoque des accidents; elles peuvent aussi gêner le coit ainsi que l'entrée des spermatozoïdes dans l'utérus. Cependant elles ne mettent pas un obstacle absolu à la fécondation, lorsque l'ouverture n’est pas par trop petite, car on a souvent rencontré des divisions de ce genre chez des femmes grosses où en couches. Pour les divers troubles qu’elles peuvent apporter dans l’acte de la parturition, nous renvoyons le lecteur aux traités sur l’art des accouchements. |

Lorsque l’ouverture que présente la cloison a une certaine grandeur, le toucher suffira pour établir le diagnostic. Il en est autrement lorsqu'elle est si petite, que le doigt ne peut la percevoir. Dans ces cas-lä une exploration minutieuse avec le spéculum pourra seule lever tous les doutes; on ne la négligera jamais toutes les fois qu’une femme dont le vagin est très-court présentera des hémorrhagies menstruelles ; ces dernières pourront faire supposer avec la plus grande vraisemblance la présence d’une ouverture. Pour trouver celle-ci plus facilement, nous conseillons, d’après l’observation de plusieurs faits analogues, de nettoyer préalablement avec soin le vagin au moyen d’injections d’eau et de pinceaux de charpie. Dans un cas nous ne vimes l’ouverture, qui était excessivement petite, que grâce à un petit bourbillon de mucus qui en sortait; dans un autre cas, où pendant longtemps nous l’avions cherchee en vain, nous ne la découvrimes qu'en pratiquant l'exploration pendant la menstruation ; nous vimes alors le sang suinter toujours au même endroit. D’après cette dernière observation, on devrait, dans des cas difficiles et où l'exploration au spéculum n'aurait jusque-là donné aucun résultat, pratiquer celle-ci pendant la menstruation : ıl va sans dire qu’il faudra alors toujours déterger préalablement avec le plus grand soin les parois vaginales.

La guérison du mal qui nous occupe n’est possible qu’au moyen d’une opération chirurgicale ; elle consiste dans l'élargissement par le bistouri de l'ouverture qui existe déjà. Lorsque celle-ci est assez grande pour permettre l'introduction d'un doigt, c'est l'index qui servira de conducteur à la lame, si au contraire elle est si étroite qu'on ne peut la découvrir qu’à l’aide du spéculum, on y introduira une sonde cannelée sur laquelle sera faite lincision. Apres le debridement, le traitement sera le même qu’ après l'opération de l’atrésie membraneuse coinplète.

B. Les cloisons longitudinales peuvent s'étendre du fond du vagin jusqu’à son entrée, de façon à partager cet organe en deux moities latérales complétement séparées ; dans ces cas-là il existe toujours aussi une division de la cavité de l'utérus. D’autres fois elles sont plus courtes que le canal vaginal et offrent alors des rapports assez variés. La cloison peut exister dans le fond du vagin et s'étendre plus ou moins haut dans la cavité utérine ; les deux moitiés du culde-sac ont alors chacune un orifice uterin; ou c’est la partie inférieure qui est divisée, et le fond du vagin reste simple, ou bien enfin on rencontre une cloison irrégulière, d’une étendue très-variable et percée de plusieurs ouvertures. Dans les divisions complètes qui descendent jusqu’à la vulve, il est remarquable que chacun des deux canaux a son hymen à son extrémité inférieure. Toutes ces difformités ont une origine commune ; elles sont dues à ce que dans le fœtus les deux bouts inférieurs des conduits de Müller ne se réunissent pas, mais se développent plus ou moins complétement sans se confondre. Lorsque cet arrêt de développement s'étend plus haut, il existe à côté de la division du vagin les anomalies de la matrice connues sous les noms d’uterus biloculaire, bicorne et biparti.

Que la cloison longitudinale soit complète ou incomplète, l’un des deux canaux est ordinairement toujours plus large que l’autre, et c’est lui seul alors qui dans le coit remplit les fonctions du vagin. Du reste, cette règle n'est pas sans exception; nous avons vu une femme, à l’hôpital de Prague, chez laquelle les deux moitiés du vagin étaient assez vasles pour permettre d'introduire un spéculum :indifféremment dans le canal droit ou dans le gauche.

Nous devons encore mentionner une anomalie toute particulière du vagin et qui ııest pas très-rare; ce sont des cordons celluleux s'étendant en biais dans la partie supérieure de l’une des parois à un point plus inférieur de la paroi opposée. Il faut les considérer comme les rudiments de la forme d’atresie constituée par une couche épaisse de lissu cellulaire et dans laquelle la cloison oblitérante n'est pas toujours parfaitement transversale, mais quelquefois oblique, de façon que les extrémités en cul-de-sac des deux portions du vagin, au lieu d’être superposées, se trouvent juxtaposces.

Le diagnostic des divisions du vagin ne présente pas ordinairement de difficulté; un examen attentif les fera toujours reconnaître; une erreur ne serait possible que lorsque l’un des canaux serait très-peu développé et que la cloison, appliquée contre l’une des parois latérales de l’organe, echapperait à l'exploration.

Ces diflormités n'ont d'importance pratique qu’en temps qu'elles genent le coit et provoquent, pendant l’accouchement, de graves accidents. En renvoyant le lecteur aux traités d’obstetrique, nous ajoulerons seulement que l'on peut facilement remédier au premier de ces inconvénients, en incisant de bas en haut, au moyen de ciseaux à pointes mousses, toute la longueur de la cloison qui divise et rétrécit le vagin. S'il s’ensuivait une hémorrhagie abondante, on l’arrêterait au moyen d'un tampon de coton ou de charpie trempé dans l'eau fraiche ou dans un liquide astringent.

$ 5. Cloaques.

On désigne sous le nom de cloaque la réunion anormale des appareils urinaire, sexuel et digestif.

La forme la moins avancée de cet arröt de développement est, sans contredit, celle dans laquelle les ouvertures des conduits urinaire, sexuel ct intestinal se trouvent à la paroi antérieure de l'abdomen. Dans ces cas-là, l'endroit de leur embouchure ne se distingue en rien par sa structure des autres parties de la paroi abdominale; ıl forme seulement un petit enfoncement, ou bien, et c’est déjà un degré plus élevé de développement, cette fossette fait contraste avec son alentour par la finesse et la ténuité de son tissu. Ordinairement alors on la prend pour la vessie; mais, comme fréquemment le conduit de communication entre l'intestin grèle et la vesicule ombilicale (canal omphalo-mésentérique), le vagin, et, lorsqu'il existe, le rectum, viennent y aboutir, il faut envisager cette excavation comme le rudiment d’une cavité commune à lous ces organes, qui, s'il n y avait pas eu arrêt de développement, n'auraient pas tardé à se séparer les uns des autres.

Au point de vue pratique, les formes de cloaques qui ne réunissent en une cavité plus ou moins commune que les dernières extrémités de l'appareil urinaire des organes internes de la génération et du canal intestinal sont d’une bien plus grande importance.

Dans la disposition de ces organes, on distingue les variétés suivan£es :

A. Absence complète de la vessie; les deux uretères viennent s'ouvrir dans la partie supérieure du vagin, dont la configuration est assez normale; en arrière, il communique largement avec le rectum.

B. La vessie s'est développée régulièrement, mais l’urèthre, qui

n'existe qu'à l’état rudimentaire, perce la paroi antérieure du vagin et vient déboucher dans sa cavité dans laquelle s’ouvre aussi le rectum.

C. La vessie et l’urèthre ne présentent aucune anomalie ; le vagin communique avec le rectum.

D. Le vagin est en communication avec les voies urinaires, mais il est séparé du rectum.

E. Il n'existe qu’un rudiment du vagin qui s’ouvre à la vulve dans une excavation en entonnoir, dans laquelle viennent aussi aboutir l'urèthre et le rectum.

Les difformites les plus fréquentes sont celles où le rectum s'ouvre dans le vagin sans anomalies de l’appareil urinaire. La communication est établie soit par un canal très-étroit, soit par une large ouverture; quelquefois il s’y trouve une disposition toute particulière des fibres musculaires, une sorte de sphincter obéissant à la volonté de la malade et permettant ainsi l’occlusion volontaire de l'extrémité du canal intestinal. |

Enfin nous mentionnerons encore les quelques faits rares où l’on a observé la réunion du vagin et du rectum à côté d’un anus normal et conduisant à l'extérieur. Chez les adultes, on établit le diagnostic des diverses formes de cloaques que nous avons signalées, en ayant égard à la voie que prennent les matières contenues dans le rectum et la vessie; on ne rencontrera aucune difliculte lorsque les communications entre le vagin et les autres organes sont assez larges pour être senlies par le doigt au toucher ou aperçues à l'exploration par le spéculum. Le diagnostic est beaucoup plus difficile lorsqu'on a affaire à un nouveau-né présentant une atrésie de l'anus qui peut encore être compliquée de l’absence du méat urinaire, et qu’il s’agit de savoir si, pour sauver les jours de l'enfant, une opération est necessaire ou non. Comme ces cas-là ne sont proprement pas de notre ressort, nous renvoyons le lecteur aux ouvrages spéciaux sur les maladies des enfants. Nous ajouterons seulement que chez l'adulte nous ne croyons l'opération molivée que lorsque les tourments qui résultent pour la malade de la défécation involontaire par le vagin sont devenus insupportables et que l'ouverture qui fait communiquer les deux organes n’est pas trop large, car, dans ce dernier cas, alors même que l’on reussirait à établir un anus artificiel à l'endroit normal, on ne pourrait espérer d'empêcher le passage des matières fcales par le vagin. Du reste, les opérations de ce genre sont non-seulement très-graves, mais encore elles sont rarement couronnées d’un