ABAISSEMENT ET CHUTE

ne fixe plus assez cet organe pour le maintenir dans sa position normale.

On sait que le muscle constricteur conslitue dans la partie inferieure du vagin un rétrécissement considérable, de façon que, lorsque son activité n'est point altérée, il n’est guère possible qu’une partie située plus haut puisse vaincre sa resistance. Si donc il doit y avoir prolapsus des deux tiers supérieurs du vagin, 1l est nécessaire que ce muscle soit complétement relâché, ou du moins ne possède pas le degré de contractilité qu'il présente à l'état normal. Nous croyons qu'on n’a pas jusqu’à présent attaché assez d'importance à cette condition nécessaire des chutes du vagin. Il est vrai que souvent cette altération du muscle constricteur n’est sensible que lorsqu'il s'est déjà formé un abaissement des parties supérieures du vagin, mais tout aussi souvent elle précède les déplacements et ne manque jamais dans un prolapsus prononcé.

Enlin nous avons encore à considérer les ruptures complètes et incomplètes du périnée qui sont tres-importantes pour l’eliologie des chutes du vagin. On dit ordinairement que la présence d’une solution de continuité au périnée enlève à la partie inférieure du vagin l’appui dont elle a besoin pour se maintenir dans sa position normale et qu’il en résulte le prolapsus de cette partie. Il est possible que pour certains cas cette manière de voir soit juste; cependant nous sommes convaincu que la rétraction du tissu cicatriciel qui a lieu après la guérison de la rupture et qui entraine la partie inférieure du vagin en arrière et en bas est d'une bien plus grande importance, et que la seule absence de l'appui pourrait expliquer tout au plus la chute d’une petite partie de la paroi inférieure, mais non les prolapsus considérables et dont le volume augmente continuellement, que l’on observe si souvent après les ruptures du périnée. |

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. Le symptôme le plus importarft est la presence d’une tumeur située entre les grandes lèvres et formée par la paroi vaginale déplacée. Lorsque le prolapsus n’est ni trèsconsidérable ni très-ancien, la partie du vagin qui est à découvert ne présente ordinairement, par rapport à sa couleur et à l'état de sa muqueuse, aucune altération notable; cependant il n'est pas rare que, surlout à la suite de certaines influences nuisibles, sa surface soit rougie, excoriée, ou même couverte d’ulcerations plus profondes. Dans les prolapsus plus volumineux, compliqués le plus souvent d’un abaissement de l'utérus, la tumeur reste pendant longtemps ex-:

posée à l’action de l'atmosphère et de la friction de la surface 1nterne des cuisses ; elle est continuellement humectée par l'urine, etc., et sa surface ne tarde pas à se couvrir d’une couche épaisse d’épithélium pavimenteux, la sécrétion muqueuse cesse complétement, ou sèche très-rapidement, de façon que les parois du vagin ne sont plus lisses et glissantes au toucher, mais rudes et sèches, et souvent le siege d’ulcerations nombreuses et étendues.

En général, c’est la paroi antérieure du vagin qui est déplacée; les prolapsus de cette partie forment une tumeur saillante à Ja vulve et d’une grosseur variable, devant la surface antérieure de laquelle le doigt rencontre une cavité plus ou moins profonde qui la sépare de la paroi antérieure du bassin, tandis qu’en longeant la surface postérieure de la tumeur il rencontre le museau de tanche, quelquefois dans sa position normale, ordinairement cependant un peu plus bas.

Si c’est la paroi postérieure qui est descendue, la tumeur se continue en arrière immédiatement avec la commissure inférieure des lèvres, ou elle n’en est séparée que par une petite poche peu profonde pouvant à peine loger le bout du doigt. En glissant sur la circonférence antérieure de la tumeur, l’index pénètre bien plus haut et arrive au museau de tanche qui généralement est aussi déplacé.

Lorsque le prolapsus est formé par les parois antérieure et posterieure du vagin, la chute de l’antérieure est ordinairement plus com plète ; à de rares exceptions près ce déplacement du vagin se combine toujours avec un abaissement considérable de la matrice; les plus hauts degrés du prolapsus vaginal sont ceux qui accompagnent la chute complète de l’utérus.

Nous avons déjà dit plus haut qu'au prolapsus de la paroi vaginale antérieure vient souvent se joindre une dilatation en forme de diverticule du fond de la vessie; les troubles fonctionnels qui en résullent sont une source fréquente d’incommodites pour la malade. ll arrive aussi que la parai antérieure du rectum est attirée en avant et forme ainsi une poche dans laquelle viennent s’arreter les matières fécales ; celles-ci se durcissent en y séjournant, occasionnent une constipation opiniâtre, entreliennent un élat continu d’irnits tion de la muqueuse, et sont ainsi la source d’accidents hemorrhoidaux, d'écoulements muqueux, etc.

Lorsque conjointement au déplacement du vagin il existe un prolapsus de la matrice, il vient se joindre à ces phénomènes tous les symptômes propres à la chute de l'utérus que nous avons déjà de-

crits plus haut. Cependant nous ajouterons qu’alors même que cet organe n'éprouve aucune déviation il est souvent le siége d’alterations organiques consécutives parmi lesquelles la metrite parenchymateuse, le catarrhe de la muqueuse du col, les érosions et les ulcérations du museau de tanche, sont celles qu'on observe le plus fréquemment. Nous n'avons pas besoin d'ajouter que ces maladies utérines ne font qu’aggraver encore davantage l’état de la malade.

TrairemenT. En parlant du prolapsus utérin nous avons déjà mentionné les moyens thérapeutiques qu’exige la chute du vagin. Nous avons signalé les divers médicaments qui peuvent être utiles, les procédés opératoires que l’on a proposés; nous avons décrit aussi les pessaires et les appareils propres à maintenir, après la réduction, le vagin dans sa position normale. En conséquence, pour éviter des répétitions inutiles, nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit à celte occasion.

Pour la Bibliographie, voyez le chapitre intitulé : Abaissement et chute de la matrice, p. 124.

ART. III. — HERNES Du vacw.

On appelle hernies vaginales les déplacements d'organes adjacents à la suite desquels ceux-ci viennent faire saillie dans le vagin en formant une tumeur plus ou moins considérable. Nous considérerons la hernie vésico-vaginale, la hernie recto-vayinale, et enfin la hernie entero-vaginale.

$ 1. Hernie vésico-vaginale. — Cystocèle vaginale.

Le relâchement si fréquent de la paroi antérieure du vagin, dont il vient d'être question, et la chute de cette partie, qui en est la suite, occasionnent souvent une dilatation en cul-de-sac de la partie de la vessie située derrière le col de cet organe. Cette dilatation est due à l’adherence intime du vagin et du fond de la vessie, combinée au peu de mobilité que possède le sommet de ce dernier organe. Lorsque la paroi antérieure du vagin se déplace et descend vers la vulve, elle forme une poche, dans laquelle est entraînée la partie correspondante de la vessie, qui, en se remplissant, fait saillie dans le canal vaginal, y forme une tumeur bien circonscrile et très-tendue. Dans d'autres cas, la maladie commence par la difformite de la vessie, qui est alors due à ce que la partic supérieure du corps ct le

sommet de cet organe sont le siége de contractions spasmodiques et involontaires, tandis que le col reste fermé ; l’effet de ces contractions est de refouler l'urine vers le fond de la vessie qui se dilate insensiblement et finit par déplacer la paroi antérieure du vagin. Quelquefois le diverticule qui se forme de cette manière dans le fond de la vessie est séparé très-nettement du reste de la cavité par un rebord saillant, de façon que cet organe se compose de deux cavités distinctes, une supérieure plus grande et une inférieure plus petite.

Ce cul-de-sac, par sa position au-dessous du niveau de l'ouverture de la vessie et par le manque de contractilité des parois dilatées, prolonge la durée du séjour de urine dans sa cavité, et, lorsqu'il existe un prolapsus vaginal, il contribue beaucoup à l’augmenter.

Aux incommodités dues au prolapsus viennent s’ajouter celles qu’occasionne la déplétion incomplète de la vessie. Il y a des douleurs lancinantes et brülantes dans la tumeur et dans l’urethre ; elles sont surtout violentesdans cette dernière pendant et immédiatement après la mixtiou. Souvent le déplacement du fond de la vessie exerce des tiraillements sur le col de cet organe ; il y a alors un ténesme vésical presque continu et excessivement pénible. Une autre série d'accidents provient de l’inflammation catarrhale de la muqueuse du cul-de-sac; le séjour prolongé de l'urine, sa décomposition , son contact permanent, provoquent un état inflammatoire de la muqueuse qui s'étend bientôt à toute la vessie et jusqu'à l’urèthre dans laquellele contact du liquide décomposé exaspère les douleurs à chaque émission. L'urine excrélée est ordinairement très-fétide et ne tarde pas à déposer un sédiment abondant consistant en mucus, acide urique et urate d’ammoniaque.

Lorsque la cystocèle a atteint un volume considérable, elle apparait entre les grandes lèvres sous la forme d'une tumeur de grosseur variable, augmentant chaque fois que l'urine est retenue dans la vessie, et disparaissant ou diminuant beaucoup après l'application du cathéter. Quand la vessie est pleine, la tumeur est molle, donne presque une sensation de fluctuation, et le doigt s’assure facilement qu’elle est formée par la descente de la paroi antérieure du vagin. Lorsqu’on introduit une sonde d’homme dans la vessie et qu’on en tourne la concavité en arrière, la pointe de l'instrument pénètre dans le cul-de-sac et le doigt porté sur la surface de la tumeur la perçoit facilement. En introduisant la sonde, la concavité tournée en avant, on ne parvient souvent pas à la faire pénétrer au delà du col de la vessie; cet arrêt peut avoir deux causes : ou bien l'urine ne s’accumule

que dans le cul-de-sac qu’elle dilate, le corps et le sommet de l’organe restent contractés, et la pointe de la sonde vient heurter contre le sommet de la vessie; ou bien l’état de réplétion permanente du fond de la vessie éloigne l'organe tout entier de la paroi antérieure du bassin, l’entraine en arrière de façon qu'il vient prendre une position analogue à celle de l’utérus dans sa rétroversion ; la pointe de l'instrument alors est arrêtée par la paroi vésicale antérieure.

La réduction de la tumeur est une condition sine qua non de l’amélioration ou de la guérison complète de la cystocèle vaginale, guérison qui est bien rare et qu’on ne peut guère espérer que dans des cas très-récents. D’après nos expériences, l’hystérophore de Roser !, avec la modification que nous y avons apportée, remplit le mieux ce but. On seconde l’action de cet instrument en la combinant avec des injections astringentes vaginales et vésicales et des bains de siège de même nature. Pour le vagin on choisira une solution de perchlorure de fer, pour la vessie une solution de nitrate d’argent peu concentrée ; on peut ajouter aux bains de siege une decoction de noix de galle ou d’ecorce de chène, des boules de mars, etc. Lorsqu'un excès de sensibilité de la vessie ou du vagin ne permet pas l'emploi de l'appareil de Roser, on recommandera à la malade le décubitus dorsal, et lon tächera d'empêcher une trop forte dilatation du fond de la vessie en faisant un fréquent usage de la sonde et en la laissant séjourner pendant un certain temps : son action sera secondée d’une manière efficace par l'introduction et le séjour dans le vagin d’une éponge douce trempée dans un liquide astringent qui mette obstacle à la chute de sa paroi antérieure.

Mais, après s’en être servi un temps assezlong, alors même que ce dernier procédé ne suffirait pas, il a cependant .cela de bon qu'il diminue peu à peu la trop grande sensibilité des parties malades de façon à rendre plus tard possible l'application de l'appareil de Roser. Ce dernier prévient la chute et la dilatation du fond de la vessie, empêche l’accumulation et la décomposition de l’urine et délivre peu à peu la malade des incommodités que lui causaient la rétention de ce liquide et l'inflammation de la muqueuse vesicale et uréthrale qui en était la suite.

Bibliographie. — V. Abaissement et chute de la matrice, p. 424. En outre Bunxs,

dans Astley Cooper. The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia, p. 64. —Roxer, Men. sur la cystocèle vaginale. Paris, 4835. — Matcascxe, Journ. de chir. Nov.

1 Voir le chapitre : Abaissement et chute de la matrice.

4845. — Foncer, Cystocèle vaginale. Bull. thérap. Jauv. 1844. — Kıwısca, Klin. Vortræge, Bd. Il, p. 440. — Gozvxc Binv, Prolapsus of the anterior wall of the vagina. Med. Times. Jan. 1853. — Scansom, Klin. Vortrege. Prag, 1855, p. 282.

$ 2. Hernie reclo-vaginale. — Rectocèle vaginale.

En parlant du prolapsus de la paroi vaginale postérieure, nous avons déjà fait la remarque que la partie inférieure de la paroi antérieure du rectum cède souvent à la traction qu’exerce sur elle le vagin et éprouve une dilatation en cul-de-sac qui va toujours en augmentant et finit par devenir si considérable, que la poche formée par le rectum sort par la vulve avec le prolapsus vaginal. Souvent ce déplacement ne gêne la malade en aucune façon; mais souvent aussi il devient une grave infirmité, les matières fécales s'arrêtent dans le diverticule du rectum, y séjournent, s’y dessèchent et entretiennent un état permanent d’irritalion de la muqueuse, qui, ou devient le siege d’une phlegmasie catarrhale chronique, ou provoque par la dilatation varıqueuse de ses veines tous les symptômes des hémorrhoides. Nous nous rappelons d'un cas de rectocèle dans lequel la paroi postérieure du vagin formait entre les grandes lèvres une tumeur de la grosseur du poing qui contenait Pextrémité de la paroi antérieure du rectum remplie de matières fécales arrondies et trèsdures. L’index introduit par l’anus pénétrait de presque toute sa longueur dans cette cavité, et l'extrémité du doigt pouvait être sentie nettement à travers les parois de la tumeur. Cette exploration est le moyen le plus sûr d'établir le diagnostic ; le doigt porté dans le rectum constate aisément la poche qui forme la paroi antérieure, il y entre toujours immédiatement au-dessus du pourtour antérieur du sphincter.

Pour le traitement de la rectocèle nous renvoyons le lecteur à ce que nous en avons dit à l'occasion du prolapsus de l’uterus et du vagin.

Bibliographie. — 1.£0x Cozr, De la rectocèle vaginale. Thèse. Strasbourg, 1842. — Marcaicxe, Mém. de l'Acad. de med. T. VII. — Kiwisca, Klin. Vortræge. Bd. II, p. 416.

$ o. Hernie entero-vaginale. — Entérocèle vaginale.

Lorsqu’une portion relalivement étenduedes anses del’intestin penètre dans le cul-de-sac recto-vaginal, et que les parois du fond du vagin possèdent une souplesse, une tensité anormale, elles cèdent à la pression exercée sur elles, et descendent dans le conduit vaginal ; il

peut se faire une inversion complète ; le fond du vagin est repoussé jusqu’entre les grandes lèvres où il forme alors une tumeur sphérique, ou en forme de poire, très-tendre et remplie d’anses intestinales. Il est excessivement rare que la hernie se développe entre 1: vessie et l'utérus, nous n'avons du moins jamais observé cet accident. Quelquefois le prolapsus du vagin est l'affection primitive, et ce n'est que plus tard que les intestins viennent tomber dans le sac que forme la paroi postérieure de cet organe.

Aussi longtemps que la hernie ne paraît pas à l'extérieur, nous croyons qu'il est difficile de la distinguer d'un simple abaissement du fond du vagin ; ce ne sera que lorsque la tumeur est très-volumineuse que le toucher pourrait y faire reconnaitre la présence de l’intestin ou de l’épiploon. Mais, dès que la tumeur paraît à la vulve, la percussion ne permettra plus aucun doute.

Nous n’avons jamais observé que la hernie vaginale füt la cause de grandes incommodités ; cependant quelques auteurs rapportent que ce déplacement est accompagné quelquefois de troubles digestifs, de vomissements, de météorisme, d’une constipation opiniätre, etc. On n’a jamais vu les symptômes de l’étranglement si ce n’est pendant l'accouchement.

Il va sans dire qu'il faudra toujours s efforcer de réduire la tumeur, et, après la réduction, chercher à donner un appui convenable au fond du vagin. A l’occasion des prolapsus utérins et vaginaux, nous avons déjà décrit les procédés qui peuvent ici être employés avec avantage.

Bibliographie. —GARENGEOT, Men. de l’Acad. de chir. Paris, 1753. T. 11. — Lemac, Précis des oper. de chir. T. 11, p. 459. — Stars, Diss. exh. quædam de heruia vaginali, etc. Jena, 1706. — Sannıronr, Obs. anat. path. Lugd. Bat. 1777. Lib. 1, p. 65. — Kıwısch, Klin. Vortrege. Bd. I, p. 415.

ART. IV. — FisTuLes pu vacin.

Les rapports anatomiques du vagin font comprendre la facilité avec laquelle les solutions de continuité de cel organe s'étendent à ses annexes, et comment des communications s’établissent entre ce conduit et la vessie, l'urèthre, ou les parties adjacentes du tube intestinal. Selon donc que le vagin communique avec l’appareil urinaire ou avec un point quelconque de l’intestin, nous distinguons les fistules urinaires et les fistules stercorales du vagin. Quoique ces affections soient du ressort de la chirurgie proprement dite, elles ont cepen-

SCANZONI, 2

dant une si grande importance pour les fonctions sexuelles de la femme, que nous croyons convenable d’en faire le sujet de deux articles spéciaux.

$ 4. Fistules urinaires.

ANATOMIE. La solution de continuité peut conduire directement du vagin dans la vessie, la fistule est alors vésico-vaginale ; ou bien elle se trouve dans la partie du vagin qui correspond à l’urethre, fistule urethro-vaginale. C'est la premiere qui est la plus fréquente; les perforations peuvent avoir lieu sur tous les points du bas-fond de la vessic. Leur étendue est très-variable, ıl y en a qui sont à peine de la grosseur d’une tête d'épingle et échappent à la vue et au toucher, tandis que d’autres laissent aisément passer deux doigts, de façon que toute la partie du bas-fond de la vessie qui correspond au vagın manque complétement, et que ces deux organes ne forment plus qu une seule cavité partagée en deux moitiés superposées par un rebord peu saillant. Les fistules de cette étendue ont ordinairement une forme ronde plus ou moins régulière, tandis que les perforations plus petiles sont plutôt ovales, ou ne présentent qu'une fente longitudinale ou en forme de croissant. Les bords de l'ouverture, quand celle-ci n’est pas due à des ulcérations cancéreuses et lorsque l’affeclion est récente, sont toujours minces et lâches, tandis que, lorsque le mal est plus ancien, ils s’epaississent, se couvrent de callosites et se distinguent par leur dureté des parties avoisinantes.

La vessie ne pouvant retenir qu’une très-petite quantité ou même pas du tout d'urine, ses parois restent dans un état permanent de contraction, la tunique musculaire ne tarde pas à s’hypertrophier, et la cavité perd insensiblement en capacité, de façou que, alors même que la guérison de la fistule réussit, il se passe bien du temps avant que la vessie puisse contenir une quantité quelque peu considérable de liquide. l’urèthre aussi se rétrécit souvent ; nous avons traité, dans notre clinique gynécologique, une femme chez laquelle toute la parlic de lurèthre siluée au-devant de la fistule s’etait complétement oblitérée à la suite d’un travail inflammatoire de la muqueuse.

ErioLocie. C'est à la suite d’une inflammation cancéreuse du col utérin, qui s'élail étendue au fond du vagin et de là à la paroi vésicale, après avoir ulcéré ou modifié les tissus attaqués et y avoir laissé des pertes de substances, que nous avons le plus souvent observé les fistules vésico-vaginales. Les perforations dues à des accoucheinents

laborieux ne viennent, pour la fréquence, qu’en secoude ligne. Voici comment elles ont lieu : la tete du fœtus, retenue longtemps dans "le bassin, etrangle entre elle et le pubis la paroi antérieure du vagin et le bas-fond de la vessie, et provoque dans ces parlies une vive inflammation suivie de gangrene; il se forme une escharre plus ou moins étendue qui finit par tomber en laissant une fistule urinaire. Souvent aussi ce sont les manœuvres opératoires qu’exige l’accouchement qui donnent lieu à la perforation et particulièrement l'application du forceps lorsqu'elle rencontre des difficultés et qu'elle demande un grand déploiement de force, ou la perforation de la tête de l’enfant, lorsque, à l'extraction, des esquilles aiguës et saillantes des os du cräne frottent contre la paroi vaginale, y pénètrent et en déchirent le tissu. Les lésions de la vessie occasionnées par lintroduction dans le vagin d'instruments obstétricaux pointus ou tranchants, sont bien rares de notre temps, car, d’une part, leur emploi a été beaucoup restreint, et, d'autre part, on les a tellement perfectionnés, que ce ne serait que dans des mains bien imprudentes et bien maladroiles qu'ils pourraient compromettre les organes du bassin. Une autre cause de fistule sont les ruptures de la partie inférieure de l'utérus ou du vagin, qui ont lieu pendant l’accouchement et qui peuvent s'étendre jusqu’à la vessie ; elles sont dues à l’étroitesse du bassin, au retard qu’apporte l’orifice externe à se dilater, à des difformités congénitales du vagin, etc. Les ulcérations et la gangrène des parois vaginales, que l’on observe pendant le cours des fièvres puerperales, sont aussi une cause fréquente de fistules vesico-vaginales ; la chute de l’escharre amène la perforation. Un long emploi de pessaires durs et peu élastiques, des abces de nature diverse s’onvrant dans la vessie et le vagin, sont aussi des sources de fistules ; dans d’autres cas, elles sont dues à un calcul vésical, à une esquille osseuse provenant de la fracture de quelqu’un des os du bassin, et perçant les parties siluées devant elle, ou bien c’est une cystite violente, suivie de la suppuration des parois vésicales, qui amène la perforation. Nous connaissons une demoiselle, âgée maintenant de trentedeux ans, qui possède une fistule urinaire du vagin, survenue après un typhus très-grave qu’elle eut à l’âge de vingt-quatre ans, et auquel succéda une cystite très-violente. Enfin, une application brutale et inopportune du cathéter métallique peut aussi être la cause d’une fistule. C'est ce qui est arrivé il v a peu de temps, dans les environs de Wurzbourg, à une sage-femme qui, en voulant sonder une femme en couches, lui perça violemment l’urèthre.

Sywpröues. L'écoulement involontaire des urines par la vulve est le symptôme le plus important. Dans les fistules larges intéressant le bas-fond de la vessie, le suintement du liquide est continu, il a lieu dans toutes les positions de la malade ; mais, lorsque la fistule est petite ou qu'elle siège dans l’urethre, et quele sphincter vésical est encore susceptible de se contracter à volonté, il arrive quelquefois que la malade peut retenir ses urines au moins à certaines époques et dans cerlaines posilions. Malheureusement cette condition favorable à la rétention de l'urine manque fréquemment, même dans les fistules uréthrales, et cela pour deux causes : ou bien il v a un rétrécissement permanent du canal vaginal, dû à la vaginite qui a précédé et occasionné la fistule, rétrécissement qui tiraille Ja paroi postérieure du col vesical et en empêche l’occlusion; ou bien le corps et le fond de la vessie sont dans un état permanent de contraction spasmodique qui trouble les fonctions du sphincter, leur antagoniste. Souvent l'écoulement des urines, qui ordinairement a lieu goutte à goutte, est interronıpu brusquement par une éjaculation plus considérable de ce liquide ; cela arrive surtout à chaque secousse, à chaque mouvement rapide du corps. Lorsque l’urèthre n'est pas notablement rétréci, que la solution de continuité de la vessie n’est pas trop étendue, et que les parois vésicales sont encore susceptibles d’une certaine dilatation, de façon que la cavité puisse encore contenir une certaine quantité de liquide, l'écoulement, malgré l’incontinence, peut encore avoir lieu en partie par l’urèthre ; nous avons même observé plusieurs cas où, la fistule étant très-petite, la majeure partie de l'urine était encore excrétée par cette voie. Les fistules vésico et uréthro-vaginales sont presque toujours accompagnées d’une inflammation de la muqueuse des conduits urinaires, les urines sont troubles, blanchätres, déposent un sédiment muqueux trèsabondant et sont très-disposées à devenir alcalines. La partie inferieure du vagin, les organes génitaux externes, la surface interne des cuisses, toujours exposés au contact de ce liquide, sont dans un état permanent d'irrilation et deviennent le siège d’inflammations continuelles ; le vagin et l'extérieur de la vulve se couvrent de fausses membranes à la suite d’une inflammation croupeuse excessivement douloureuse, et il se développe sur les cuisses des erythemes qui rendent diflicile tout mouvement. La malade répand autour d’elle une odeur très-désagréable et est à charge à elle-mème et à ses alentours. Aussi ne tarde-t-elle pas à tomber dans la mélancolie, et, renonçant à tous les plaisirs de la société, elle s'isole complètement et

se laisse facilement entraîner à commettre de fréquentes faules de régime, qui, jointes à l’abattement moral, deviennent la source de toutes sortes de maux; nous citerons seulement la chlorose compliquée d’hystérie, la phthisie pulmonaire et le marasme, qui finit par amener une mort prématurée.

Dracnosric. Lorsqu'il existe une perte de substance considérable, un explorateur, même peu exercé, ne pourra pas commettre une méprise, d’autant plus que l’'incontinence lui fera déjà soupçonner la présence d’une solution de continuité de la vessie. De très-petiter fistules, au contraire, échappent facilement au toucher; pour les reconnaître, on est souvent obligé d’avoir recours au spéculum. Pour celte exploralion, nous conseillons de faire toujours placer la malade sur les genoux et les coudes et d'employer un spéculum qui, tout en maintenant les parois du vagin écartées, rende accessible à l’œil la partie qui correspond à la vessie. Les instruments les plus propres à cet usage sont les spéculums à plusieurs valves, de Ségalas ou Charrière, où l’on peut enlever la valve correspondant à la partie antérieure du vagin; nous les avons fait représenter page 29, ou bien encore le spéculum à branches mobiles, représenté page 23. Lorsque la fistule est située profondément, on pourra la rendre accessible à la vue au moyen des dépresseurs de Gerdy. L'emploi de ces derniers instruments nécessite aussi la position sur les genoux et les coudes.

La valve a est introduite dans le vagın, de façon que sa convexité corresponde à l’excavation du sacrum. Pendant qu'un aide soulève autant que possible, au moyen de cette valve, la paroi postérieure du vagin et le périnée, et dilate ainsi la vulve en arrière, le chirurgien applique les instruments b et c sur les parois vaginales latérales et les maintient suffisamment écartés l’un de l’autre pour pouvoir examiner commodément la surface antérieure du vagin.

Mais l'inspection même de l'ouverture fistuleuse n’en donnera pas toujours une idée très-exacte ; il arrive souvent que les bords bour-

Fig. 40. — Döpresseurs de Gerdy.

souflés, quelquefois très-relâchés, se rapprochent et font facilement paraître la solution de continuité plus petite qu’elle n’est véritablement. Aussi est-il prudent d'introduire une sonde métallique dans l’urethre, de l’appuyer contre le vagin, puis d'explorer minutieusement avec le doigt la paroi antérieure de cet organc.

Kiwisch, Mayer, Veit et d’autres ont indiqué la manœuvre suivante pour faire reconnaître la présence et le siège des fistules trèsétroites. Nous dirons d'avance que jusqu'à présent nous n’avons jamais eu besoin d'y recourir. On tamponne le vagin avec de la charpie ou du coton, puis on injecte dans la vessie un liquide coloré quelconque (encre de Chine); le tampon se colore à l'endroit de l'ouverture et indique à peu près la position de la fistule, ce qui la fait mieux retrouver plus tard au moyen du spéculum.

Quant à l’état du reste de l'appareil génital, il dépend essentiellement de la cause de la fistule. Lorsque celle-ci s’est formée à la suite d’une inflammation puerpérale du vagin, par la gangrene et la perforation conséculive de la vessie, on rencontre souvent le conduit vaginal rétréci, dans une étendue variable, par un tissu inodulaire, dur et calleux, et, comme les vaginites de cette nature se compliquent fréquemment d’aflections analogues de l’utérus et du periloine, il en résulte souvent des tumeurs et des déplacements de la matrice. Nous ferons surtout remarquer la fréquence des rétroversions comme complication des listules urinaires. Lorsque la solution de continuité est due à une ulcération cancéreuse, on trouvera toujours à l’exploration une infiltration très-avancée de la partie inférieure de la matrice et du fond du vagin; ces organes sont ulcérés et en partie mortifiés. Du reste, il n’est pas rare d'observer des fistules très-étendues qui n’exercent sur le reste de l'appareil reproducteur aucune autre influence fächeuse que celle qui résulte du contact permanent d'une urine äcre et irrilante.

Pnoxosnic. Abstraction faite de tous les inconvénients et de toutes les souffrances dont les fistules urinaires du vagin sont la source pour la personne qui en est affectée, cette infirmilé gagne encore en gravité, en ce qu'il est excessivement rare qu’elle se guérisse spontanement et que les secours mêmes de l’art, malgré tous les progrès qu'a faits la chirurgie dans ces derniers temps, restent bien souvent sans résultats. Le peu de succès de l’opéralion s'explique, parce que, d'une part, le suintement continuel de l'urine met obstacle à la réunion des bords ravivés de la plaie, et que, d’une autre part, lorsqu'il y a uue perte de substance considérable, le rapprochement des lèvres

de l’ouverture exige une tension violente des parties environnantes, qui, à leur tour, exercent, tant pendant le séjour des fils qu'après leur éloignement, une traction excentrique continue, tendant toujours à rétablir l'ouverture. Lorsque le pourtour de la fistule était calleux et qu'il a fallu l'enlever, il peut arriver, si la guérison n’a pas lieu, que l'opération n'ait fait qu’agrandir le trou qui existait déjà. L'état du reste du vagin est aussi d’nne grande importance pour le succès de l'opération ; lorsqu'il existe des rétrécissements cicatriciels de ce conduit, le peu d’elasticite des tissus environnant la fistule ne pourra guère faire espérer la guérison. Il va sans dire que des pertes de substances considérables seront bien moins favorables que les fistules de la grandeur d'un grain de millet à celle d’un pois, et que les solutions de continuité de l’urethre permettront, en general, un meilleur pronostic que celles de la vessie, tant parce qu'elles sont plus accessibles aux instruments que parce que l’occlusion spontanée du sphincter ou l'introduction d'une sonde préservera plus facilement la plaie du contact de l’urine. Enfin il faudra aussi, pour le pronostic, avoir égard à l’état de la vessie ; ; l'hypertrophie des parois de cet organe, qui ne manque presque jamais dès que le mal est ancien, met obstacle à la dilatation du corps et du bas-fond, la contraction permanente des fibres musculaires longitudinales pousse avec violence les urines contre le bas-fond et empêche la réunion des lèvres de la plaie. Aussi le pronostic sera d'autant moins favorable que le mal est plus ancien et que la capacité de la vessie est diminuée; il sera trèsfächeux lorsque les eınbouchures des uretères se trouvent dans le domaine de la fistule, et, par conséquent, dans celui de la plaie.

Nous n'avons pas besoin d'expliquer l'incurabihté complète des fistules dues aux ravages du cancer.

TRAITEMENT. Nous n’avons pas l'intention de décrire ici en détail tous les moyens proposés pour guérir les fistules uréthro el vésicovaginales; leur nombre est si considérable et le peu de succès de beaucoup d’entre eux si bien constaté, que l’on ne nous blämera pas de n’avoir égard qu'aux procédés fondamentaux et sanctionnés par l'expérience.

Dans les fistules toutes récentes, peu étendues et dont les bords ne se sont pas encore recouverts d’une membrane, on pourra au moins essayer le procédé de Cederschjoeld, pour amener, si ce'n’est l’occlusion complète, du moins la diminution de la solution de continuité. Ce chirurgien fit l’observation que: l’une de ses malades pouvait, tant qu'elle était assise, parfaitement retenir ses urines et les

rejeter à volonté; il profita de cette particularité et fit garder cette position à la malade pendant tout le temps que les lèvres de la plaie furent en suppuration ; la guérison se fit attendre, mais fut complète. Quoique ce moyen si simple ne réussisse pas toujours aussi brillamment, et qu’il soit hors de doute qu’à lui tout seul il ne guérira jamais d’anciennes fistules, cependant il mérite considération, lorsqu’on a affaire à une fistule soit récente, soil ancienne, qui, dans certaines positions du corps, ne laisse passer que peu ou point d’urine. Combiné à d’autres moyens, ce procédé pourra beaucoup favoriser la guérison.

Nous citerons, en premier lieu, le tamponnement du vagin et l'emploi d’une sonde à demeure dans l’urèthre, pour mettre obstacle à l'écoulement des urines par le vagin, en rétablissant leur ceurs naturel. Le tampon a été appliqué de diverses manières; on s’est servi d’eponges simples ou recouvertes d’une fine toile, de vessies élastiques en caoutchouc, de pessaires cylindriques mous et de vessies d'animaux que l'on remplissait d’air après leur introduction. Pour conduire plus sûrement l'urine dans la sonde, Ségalas y placa une mèche de coton qui devait simbiber du liquide à mesure qu'il s’accumulait dans la vessie. Il est certain que ce procédé peut, dans beaucoup de cas, mettre obstacle au suintement des urines par la fistule, et en diminuer par là les inconvénients pour la malade; cependant nous ne pouvons lui attribuer une grande utilité pratique, car, outre qu'il est certainement bien rare que l'on puisse, par ce moyen, obtenir une guérison complète, le suintement même des urines par la fistule n'est presque jamais complétement évité, et l'éponge, s’imbibant alors du liquide qu’elle retient dans la partie supérieure du vagin, ne fait qu'augmenter l’irritation de cet organe. Lorsque celui-ci est excorié ou enflammé, sa grande sensibilité déjà empêchera le séjour prolongé du tampon. Ajoutant encore à tout cela que cette méthode ne peut mener au but que très-lentement, que les malades sont forcées de garder le lit pendant des mois et qu’enfin le résultat en est très-incertain, on comprendra pourquoi, de nos jours, le tampon est presque tombé dans l'oubli ; on s’en sert tout au plus encore dans les cas où une cause quelconque empêche l'emploi des autres procédés et lorsque le vagin est assez peu sensible pour supporter, sans trop d’inconvenients, le séjour de ce corps étranger.

La cauterisation a été appliquée de diverses manières ; Monteggia et Dupuytren se servaient du fer chauffé à blanc ; Dieffenbach de la teinture de cantharides ; Lallemand, Jobert, Plamant, Czekierski,

du nitrate d'argent et de la pierre à cautère; Ermann, de l’eau de Belloste', etc. D’autres (Czekierski, Tillefer, Leroy d’Etiolles) faisaient précéder la cautérisation de la scarification des bords de la fistule. Tandis que les uns ne faisaient agir le caustique que sur les lèvres de la solution de continuité, d’autres (Chelius) conseillaient de cautériser profondément tous les alentours de la plaie sur une étendue aussi grande que possible. La cautérisation ne guérira jaınais des pertes de substance considérables ; mais elle peut être utile dans les cas où l’on n’a affaire qu’à de petites fistules ; elle mérite surtout d’être employée lorsque après la suture il est resté une petite ouverture. Dans ces circonstances le crayon de nitrate ou In teinture de cantharides sufliront souvent, et ce n'est que lorsque ces deux moyens sont trop faibles que nous conseillons d’avoir recours au cautère actuel. — Pour cautériser, nous faisons placer la malade dans la position quadrupède; puis, au moyen d’un spéculum à plusieurs valves ou des dépresseurs que nous avons décrits, nous tächons de rendre, autant que faire se peut, l'ouverture de la fistule accessible à la vue. Une sonde métallique placée dans l’urèthre et poussant la fistule dans le canal du vagin peut rendre dans ce but de bons services. Après cela on applique la teinture de cantharides au moyen d’un pinceau sur les bords de l'ouverture dans une étendue d’environ deux centimètres carrés, ou bien l’on cautérise avec le crayon de nitrate aussi profondément que possible. Nous avons obtenu une fois par la teinture de cantharides la guérison complète d’une fistule du col de la vessie de la grandeur d'un pois. Pour l'application du fer rouge, on choisira des cautères de vingt centimètres de long, minces, terminés par un bouton arrondi de la grosseur d’un pois, et recourbés à douze millimètres et demi de leur extrémité. Ici encore on touchera, non-seulement les bords proprement dits de la fistule, mais aussi les alentours. Après l'opération on place un tampon de charpie dans le vagin. Dieffenbach conseille de remplacer le cathéter métallique par une sonde élaslique. Plus tard on lavera tous les jours le vagin au moyen d’injections, et l’on maintiendra pendant tout le temps de la cicatrisation de la plaie un tampon dans le vagin et une sonde élastique dans l'urèthre. Lorsque la suppuration a cessé et qu'on n’a pas obtenu une occlusion complete de la fistule, ce qui est généralement le cas après une seule operation, on cautérise de nouveau.

t Liquide contenant principalement du nitrate acide de mercure. Voyez R. Philipeaux, Traité pratique de cautérisation, Paris, 1856, p. 121.

Pour la suture des bords de la fistule, on a employé tantôt la suture simple à points séparés, tanlôt la suture entortillee, tantôt enfin la suture enchevillée. Une description détaillée de tous les procédés que l’on a proposés nous mènerait beaucoup trop loin; plusieurs d’entre eux sont déjà complétement tombés dans l'oubli : nous nous contenterons d'indiquer celui qui a obtenu dans ces derniers temps les résultats les plus heureux et qui est le plus généralement employé, c’est la méthode autoplastique par glissement de Jobert de Lamballe avec les modifications essentielles qu’y a apportées Simon dans le cours de ces dernières années. — Voici le pro-

cédé de Jobert : La ma-

lade est placée comme pour l'opération de la taille ; à l’aide de Ja pince de Museux implantée dans le col utérin, l'utérus est attiré

- vers la vulve autant que cela est possible sans violence; une sonde introduite par l’urèthre dans la vessie fait faire saillie à la fistule dans

le vagin, puis on excise largement les bords de

la solution de continuile, de façon à former une plaie en entonnoir et presque toujours transversale ; la

| \ surface saignante doit Fig. 41. — Opération de Jobert pour la fistule vésico- comprendre toute 1

vaginale. |

paisseur de la paroi ve-

sico-vaginale. Après le ravivement on affronte par la suture les bords de la plaie. On emploie pour cela des fils ordinaires assez larges, ou bien des fils de soie double passés dans des aiguilles fortes et tres-recourbees, que l'on manie à l’aide d’un porte-aiguille. Les points de suture sont disposés de façon à ce que les points d'entrée et de sortie des fils soient éloignés d'un demi à un centimètre du bord correspondant de la plaie. L’aiguille traverse

toute la paroi vésico-vaginale, passe dans la vessie par-dessus la fistule et revient dans le vagin; en nouant les anses on rapproche les bords de la plaie sans que ceux-ci soient traversés nulle part par les fils. Le quatrième acte de l'opération consiste à pratiquer des incisions latérales qui ont pour but de faire céder les tissus avoisinant la fistule, en particulier la muqueuse vaginale, de diminuer la tension de ces parlies et de faire disparaître ainsi un des obstacles les plus puissants qui s’opposaient à la réunion de la plaie. Après l'opération on place dans la vessie une sonde qui y demeure jusqu’à la guérison de la fistule.

Simon a apporté une attention toute particulière aux incisions latérales proposées par Jobert. Ce dernier chirurgien les fait dans les directions les plus variées aussi bien transversalement que longitudinalement, enfin il pratique aussi une incision transversale qui détache le vagin, et par là la vessie de la face antérieure du col utérin, et s’ctend jusqu’au repli vésico-utérin du péritoine (incision de Jobert). Dans certains cas les lèvres du museau de tanche furent également incisées et le vagin fut détaché à son insertion postérieure par des incisions transversales. Simon fit l’expérience que toutes ces incisions proposées par le chirurgien français, non-seulement sont peu utiles, mais peuvent même n'être pas sans danger, et il inventa un procédé qui, tout en remplissant le même but que les incisions de Jobert, le fait plus sûrement et avec plus de ménagements. Si- fig. 42.— Porte-aiguille mon applique, dans les fistules d’une certaine di- „Pl 1a suture des mension, une double rangée de points de suture vessie dont l’une est plus éloignée que l’autre des là vres de la plaie. La plus éloignée, la rangée externe, qu’il appelle suture de détention, n'a pas d'autre but que d'attirer vers les bords de la solution de continuité les tissus avoisinants, et cela assez pour laire cesser toute tension dans les lèvres de la plaie ; tandis que la seconde, la rangée interne ou suture de réunion, située plus près des bords de la listule, les maintient exactement affrontés après le ravivement. Vu la mobilité de l'utérus d’arrière en avant et du col

vésical d'avant en arrière, la rangée externe peut faire disparaître une perte de substance considérable; elle est formée de deux ou trois points de suture faite avec un fil de soie double ou de petits rubans ; la grandeur de la fistule et le degré de distension determineront le nombre des points et leur distance des bords de la plaie. Avant de nouer les fils de la rangée externe on place préalablement les fils de la suture interne; ils doivent passer à une distance de trois à quatre millimètres de chacun des bords de la plaie soigneusement ravivée : la rangée interne se composera aussi de deux à trois points de suture de soie simple. Les points des deux rangées doivent alterner entre eux, de façon que ceux de la suture externe ne viennent pas, une fois noués, couvrir les fils de la suture de réunion, mais se trouvent dans leurs intervalles ; on empêche par là que les fils de la suture externe, alors même’qu’ils couperaient profondément les tissus, ne viennent se joindre à ceux de la rangée interne de façon à percer la paroi vésicale par une ouverture commune. Après avoir placé les fils de la rangée interne, on noue premièrement ceux de la suture de détention pour attirer vers la fistule les tissus avoisinants, de façon que les bords de la plaie se touchent déjà ; puis on noue les fils internes qui achèvent l’occlusion complète de la solution de continuité. Dans la suture double, ce n’est que du cinquième au septième jour que les fils de la rangée externe ont déchiré assez les tissus pour se relâcher complétement ; à cette époque l’accollement des lèvres de la fistule doit déjà avoir eu lieu.

Pour de plus amples données sur les détails de ce procédé opératoire, nous renvoyons le lecteur à la monographie publiée par Simon‘. Nous ajouterons seulement que, dans deux cas opérés par nous d’après ce procédé, nous avons été à même de reconnaître que la suture double de Simon est parfaitement suffisante pour faire disparaître la tension des tissus dans les petites fistules qui ne dépassent pas en étendue la grandeur d’une pièce de deux francs. Mais nous croyons avec ce chirurgien que, pour les fistules d’une grande étendue, l’une quelconque des incisions de Jobert pourrait être nécessaire ; du reste, nous devons reconnaître que, d’après nos observations, le procédé de Simon a souvent obtenu un plein succès et laisse bien loin derrière lui, par sa sûreté et sa simplicité, tous ceux que l’on a proposés jusqu'à présent. ll est bien préférable à la suture enchevillée de Burchard et Betschler, à la suture en surjet préconisée

{ Ueber die Heilung der Blasenscheidenfisteln. Gicssen, 1854.

par Colombat (de l'Isère), et à la méthode dite anaplastique pratiquée par Wutzer, Roux, Velpeau et d’autres, qui consiste à couvrir la perte de substance par un lambeau emprunté à la muqueuse environnante.

Les instruments en forme d’érignes ou de crochets, proposés par plusieurs chirurgiens, tels que Naegele, Lallemand, Laugier, Spezel, Coglioso, etc., sont pour la plupart d’une construction très-compliquée ; ils avaient pour but de maintenir longtemps en contact les bords de la fistule; mais ils ne sont plus employés de nos jours et avec raison.On ne se décidera pas non plus facilement, surtout chez une jeune femme, à pratiquer la cystoplastie et l’erythroplastie proposées et exécutées par Vidal de Cassis, Dieffenbach et d’autres. Ce dernier procédé consiste à amener l’obliteration complète de la partie du vagin située au-dessous de la fistule, soit par la suture, soit par des cautérisations répétées.

L'expérience a démontré que les divers récipients et réservoirs d'urine proposés pour les cas incurables ne répondent nullement à leur but. La manière la plus simple et la meilleure de soulager la malade est de Ini faire porter constamment à l'entrée du vagin unc éponge fixée par un bandage en T, et de lui recommander des soins

minutieux de propreté.

S 2. Fistules entéro-vaginales.

ErioLocıe. Les auteurs rapportent quelques faits qui prouvent que le fond du vagin peut, à la suite de déchirures traumatiques ou de perforations ulcéreuses, entrer en communication avec une des parties de l'intestin qui l’avoisinent. Nous ne nous arrêterons pas à cette variété de listules, parce que, d’une part, elles provoquent généralement, dès le début, des symptômes si graves, que l’affection locale n’a plus qu'une importance tres-secondaire, et que d’une autre part, älors même qu’elles sont compatibles avec la vie, nous ne connaissons encore aucun procédé qui puisse leur être opposé avec quelque espérance de succès. Nous en laissons donc la description aux traités de chirurgie et nous ne nous occuperons ici que des fistules qui établissent une communication anormale entre l'extrémité inférieure du vagin et la partie correspondante du rectum.

Les fistules recto-vaginales sont le plus fréquemment la suite des lésions qu'éprouve la paroi postérieure du vagin pendant l'accouchement, soit par une distension violente exercée par la tête du fœtus , soit par l'emploi imprudent d'instruments obstetricaux, soil

enfin à la suite de la déchirure des parois va ginale et rectale par une esquille des os du crâne à la suite de la crantotomie ou après l’emploi du céphalotribe. Les fistules de ce genre sont souvent compliquées de ruptures du périnée ; ces dernières peuvent s élendre aussi au sphincter de l’anus, ct alors, après la guérison, il reste au-dessus de ce muscle une ouverture d’une grandeur variable; ou bien le sphincter plus résistant est resté entier, et l'extrémité inférieure du vagin et du rectum s'est déchirée en mème temps que le périnée. Quelquefois la fistule ne se forme qu'après l'accouchement à la suite de l’ulcération de la paroi postérieure du vagin qui finit par être perforée; ou bien c'est à la suite d’une exsudation dans la cavité recto-vaginale qui , se terminant par suppuration ou mortilication, ouvre un passage à travers les parois vaginale et rectale. Nous avons vu une fois survenir une fistule de la manière suivante : il existait une rectocèle vaginale ; les matières fécales durcies que contenait la poche formée par le rectum y entretenaient un état permanent d'irritation, et provoquèrent une périproctite qui se lermina par la perforation du sac

C’est d'une façon analogue que des pessaires trop durs, dilatant et comprimant trop fortement le vagin, peuvent établir une communication entre cet organe et le rectum, en ulcérant ces parties. . Nous avons déjà dit que la fistule recto-vaginale constitue souvent une complicalion très-pénible pour la malade, dans les dernières périodes du cancer de l'utérus et du vagin ; et que, dans certaines formes de cloaques, il peut aussi exister une communication entre le vagin et le rectum.

Discnosric. Ordinairement c'est la malade qui rend le médecin attentifä la présence de l’infirmité qui nous occupe. Elle se plaint de la sortie involontaire par le vagin de matières fécales à demi liquides et de gaz intestinaux. Lorsque cette anomalie a eu quelque durée, elle est généralement accompagnée d’inflammations douloureuses de la muqueuse du vagin, d'érythèmes et d’excoriations des parties génitales externes. Quand la fistule a quelque étendue, le doigt porté dans le vagin ou dans le rectum la constate sans difficulté ; mais, lorsqu'elle est très-petite, de la grandeur d'un grain de millet à celle d’une lentille, Je diagnostic ne pourra être établi qu'à l’aide de la vue, d’autant plus qu’alors les matières fécales ne passent pas dans le vagin el que les gaz seulement prennent cette voie anormale. Dans ces cas-là, on écarte les parois latérales de la vulve au vagin au moyen des dépresseurs que nous avons fait représenter plus haut ; on pose l'index

d’une main dans le rectum et l’on cherche à en pousser la paroi antérieure, ainsi que la partie correspondante du vagin, aussi en avant el aussi bas que possible ; cette manœuvre rend l'ouverture de la fistule accessible à la vue, si celle-ci se trouve dans le tiers inférieur du vagin, ce qui est le plus souvent le cas. Lorsque la fistule siege plus haut, on se sert pour l'exploration d’un spéculum à plusieurs valves distendant transversalement le vagin et permettant d’en mettre à découvert la partie postérieure.

Proxosric. Les fistules du rectum sont en général moins à craindre que celles de la vessie. Les cas de guérison spontance ne sont pas très-rares ; et, lorsqu'on se voit forcé d'avoir recours à une operation, le succès est plus probable que dans les fistules urinaires. parce qu'il est plus facile au chirurgien de protéger la plaie cautérisee ou cousue du contact des matières fécales que de l'urine. Cependant il arrive malheureusement encore trop fréquemment que des fistules recto-vaginales, grandes et s’étendant très-haut, résistent à tous les efforts du chirurgien.

TruTemenT. Lorsqu'on a à traiter une fistule recto-vaginale récenle, ıl faut avant tout administrer une préparation opiacée pour lâcher d'obtenir pour plusieurs jours la rétention des matières fécales, puis on lave soigneusement le rectum ct le vagin à l’aide d’injections d’eau tiède. Si la fistule ne dépasse pas la grandeur d'un pois, le repos dans le lit et l'application répétée des injections suflisent souvent pour sa guérison. Au bout de huit à dix jours, l’ouverture sera du moins notablement diminuée et son occlusion complète sera rendue plus facile. De nos jours, deux méthodes seulement sont encore usitées : la cauterisation et la suture. Nous recommandons la première dans tous les cas où la fistule ne dépasse pas la grandeur d’une pièce de cinquante centimes et où ses bords ne sont pas très-calleux : cependant il ne faut pas se contenter de cautériser d’un côté seulement, mais bien alternativement une fois par le rectum, une fois par le vagin. Nous avons traité jusqu’à présent cinq fistules recto-vaginales ; l’une d’elles, à peu près de la grandeur d’une pièce de deux francs et située très-haut, résista à tous nos efforts ; nous en avons guéri trois par la cautérisation et la dernière par la suture. Nous nous servons toujours du crayon de nitrate; une fois sculement, pour une fistule de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes et qui durail depuis plus de six ans, nous eûnies recours au fer rouge, après avoiréchoué plusieurs fois avec le nitrate. Deux applications du cautère actuel par le vagin réduisirent la fistule à la grandeur d’une lentille;

448 LlATUOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DU VAGIN.

après cela le nitrate acheva la guérison. La fistule, que nous avons guérie par la suture s'était formée à la suite d’une periproctite puerperale; elle durait depuis trois ans et était assez grande pour permettre à l'index, porté dans le rectum. de passer facilement dans le vagin. Du reste la solution de continuité se trouvait immédiatement au-dessus du sphincter, sa position était donc assez favorable à l'opération. La malade fut placée comme pour la taille : un aïde dilatait la vulve au moyen des depresseurs de Gerdy, pendant que l'index de la main gauche, introduit dans le vagin, poussait autant que possible en avant et en bas le pourtour de la fistule; nous excisimes, au moyen de longs ciseaux minces, les bords calleux sur toute la circonférence de l'ouverture. Puis nous placämes, à huit millimètres de distance des lèvres de la plaie, trois points de suture; et, pour diminuer la tension, nous passämes encore, d’après le procédé de Simon pour les fistules urinaires, trois autres fils qui traversaient la paroi à un centimètre et demi en dehors des premiers, passaient dans le rectum, retraversaient la paroi opposée à la même distance et en dehors des premiers points de suture, et furent noues dans le vagin. C'est à l'application de cette suture double que nous attribuons en grande partie Pocclusion complete de la fistule aussitôt après cette premiere operation; aussi ne saurions-nous trop recommander ce procédé ; nous croyons qu’il atteint le but bien plus sûrement et plus vite que la suture simple à points séparés, la suture en surjet, ou les compresseurs de Nélaton et Cullerier, dont on ne se sert plus de nos jours. Ce ne serait que lorsqu’il existerait une perte de substance considérable qui ferait craindre une tension trop violente, et la déchirure des fils, qu’il faudrait préférer à la suture double la transplantation d'un lambeau de muqueuse emprunté aux parties avoisinantes.

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‘Ant. V. — INFLAMMATIONS DU vAGix.

$ 1. Catarrhe de la muqueuse vaginale.

Ici, comme pour lutérus, nous distinguons une forme aiguë et une chronique.

Le calarrhe vaginal aigqu se caractérise par une vive coloration rouge de la muqueuse sur laquelle les papilles forment de petites taches plus foncées et nettement dessinées ; la muqueuse apparaît tuméfiée et friable, son épithélium s’enlève facilement, de là la tendance à saigner au moindre attouchement et surtout à l'application du speculum. L’hyperémie ne tarde pas à donner lieu à une augmenlation de sécrétion qui ordinairement ne paraît que du deuxième au troisième jour de la maladie. Dans certains cas, ıl y a une tumefaction des papilles appréciable au toucher; elles font saillie sur la surface de la muqueuse, sous forme de petites proéminences, de la grosseur d'un grain de millet à un petit pois. Précédemment, on les prenait à tort pour les follicules muqueux tumelies. Les travaux de Mandl et Kaælliker, qui ont démontré que la muqueuse vaginale ne renferme que peu de follicules, ont pleinement réfuté celte opinion, de façon que la forme particulière d’inflammation établie par Deville, sous le nom de vaginite granuleuse, et qui devail se caractériser par la présence de ces proéminences, a perdu l'importance que lui attribuait cet auteur. Le catarrhe aigu s’étend à toute la membrane muqueuse, ou bien il reste borné à certaines parties du vagin. C’est surtout à l'entrée du vagin que l’on rencontre ces inflammations partielles; elles se combinent alors ordinairement avec une affection analogue de la muqueuse uréthrale et de celle des autres organes voisins. Le catarrhe qui reste borné au fond du vagin accompagne ordinairement les inflammations de la muqueuse utérine ou les provoque, en s’étendant du vagin à la cavité du col.

Le catarrhe chronique fait suite à la forme aiguë ou se développe insensiblement sans avoir été précédé de symptômes inflammatoires aigus. La muqueuse apparaît relächée et, pour ainsi dire, polie. ses

SCAXZONI. 2

nombreux replis ont disparu et les parois du vagin cèdent et se dilatent facilement, surtout dans le fond de l'organe. A l'exploration au spéculum, on s’aperçoit que la couleur rose normale a disparu, la muqueuse est livide, excoriée çà et là par la perte de l’epithelium; quelquefois elle saigne au moindre contact. Cette forme de catarrhe est aussi souvent accompagnée de I’hypertrophie des papilles dont nous venons de parler; c'est surtout sur la paroi antérieure que le doigt les perçoit distinctement au toucher. Le relâchement du vagin, dû .à cette affection, donne souvent lieu à des abaissements et même à des prolapsus partiels, surtout de la paroi antérieure.

Dans le catarrhe aigu, les malades sont souvent tourmentées d’un sentiment excessivement douloureux de chaleur et de constriction, d’un prurit très-désagréable, de ténesme vésical et rectal, symptômes auxquels viennent quelquefois se joindre ceux du catarrhe aigu de l'utérus; dans la forme chronique, c'est surtout l’hypersécrétion de la muqueuse qui incommode la malade. Nous croyons qu’un court résumé des recherches que nous avons faites, de concert avec le professeur Kælliker, sur les matières sécrélées par la muqueuse vaginale ne sera pas sans intérêt pour le lecteur.

Lorsque cette membrane est dans un état parfaitement normal, comme on ne la rencontre guère que chez des femmes qui n’ont jamais eu d’enfant et qui n'ont pas abuse du coit, la quantité de liquide sécrèté est ordinairement peu abondante; il n’y en a que juste ce qu’il faut pour maintenir la surface de la muqueuse humide et glissante; à l'exploration par le spéculum, ce liquide apparait sous la forme d'un mucus presque limpide, très-liquide, recouvrant les parois vaginales ; ici et là seulement on aperçoit un liquide plus visqueux, blanchätre ou jaunâtre. Lorsqu'on fait glisser le bond d’une spalule sur la muqueuse, elle s'humecte sans que cependant sa surface se couvre d’une forte couche de mucus. Un morceau de papier trempé dans la leinture de tournesol et mis en contact avec la muqueuse, au moyen d’une pince à pansement, ne tarde ordinairement pas à se colorer distinctement en rouge et à indiquer ainsi l’acidité du mucus vaginal; chez quelques-unes des femmes que nous explorämes, cette réaction resta douteuse; mais nous n’avons jamais rencontré une réaction alcaline. L'examen microscopique ne fit voir aucun élément histologique remarquable, à part une quantité ordinairement peu considérable de cellules d’épithélium pavimenteux.

Peu avant et peu après la menstruation, les propriétés du mucus se modifient. D'abord, à cette époque, sa quantité est plus considé-

INFLANMATIONS. DU VAGIN. 451

rable; quelquefois, à l’introduction du speculum, on le voit couler à l’intérieur de l'instrument. Avant l'apparition de l’hémorrhagic menstruelle, il est presque toujours clair comme de l’eau et trèsliquide, tandis que, dans les deux ou trois premiers jours après les règles, il est, dans la plupart des cas, d’un jaune rougeätre, tout en restant cependant très-liquide et très-transparent. L’acidité. est presque toujours bien marquée, le microscope fait découvrir, à côté d’un grand nombre de cellules épithéliales, une quantité quelquefois très-considérable de globules sanguins en partie à l’état normal, en partie déjà plus ou moins altérés.

Dans l'hypersécrétion due- aux inflammations catarrhales de la muqueuse, le mucus, accumule principalement dans le fond du vagin, est ou blanc, liquide, pareil à du lait, ou bien plus épais, jaunâtre comme de la creme ou du pus; il a surtout ces dernières propriétés lorsque la lividité, la couleur foncée des parois vaginales font conclure à un degré élevé d’hyperémie. La réaction de ces deux sorles de mucus est toujours acide. Nos recherches nous montrerent avec évidence que la quantité des éléments organisés que contient le mucus augmente avec la consistance et la couleur jaunätre du liquide. Plus 1l est épais, opaque, pareil à de la crème ou même à du pus, plus est grande la quantité de cellules d’epithelium pavimenteux, de globules purulents et muqueux qu’on y rencontre; il n’est pas rare non plus d’y trouver un nombre considérable d’infusoires, connus sous le nom de trichomonas, quelques algues filamenteuses et quelques vibrions. La forme des trichomonas du mucus vaginal pur est toujours allongée, ovale, en forme de poire ou de biscuit ; leur grandeur est assez variable; leur plus grand diamètre a de seize à trente-six millimètres de longueur ; l’une des extrémités possède un, quelquefois deux et même trois cils vibratiles, de trente à soixante millimètres de long, à la base desquels se trouvent un ou plusieurs filaments ordinairement assez courts. L'autre extrémité du corps s’allonge, chez la plupart de ces animalcules, en une expansion assez épaisse, quoique très-transparente, roide et immobile, dont la longueur est à peu près la même que celle du corps. Nous n'avons jamais vu d'ouverture buccale; cependant, dans certains cas, nous avons cru apercevoir, à l'extrémité qui porte les cils, un petit sillon oblique; le contenu est granuleux, incolore, selon toute apparence, sans formation de nucléoles, sans espaces contractiles, et, lorsque l'animal est frais, sans vacuoles. Les mouvements sont très-lents des que le mucus est mélangé d’eau; les animalcules eux-mêmes se gon-

flent au contact de l'eau, deviennent sphériques et se remplissent de vacuoles; les mouvements des cils et des filaments durent encore quelque temps, cependant ils sont sans vigueur et ne peuvent déplacer l'animal; enfin ils ne lardent pas à cesser complétement. En examinant, au contraire, du mucus pur, on est étonné de la mobilité et de la vivacité de ces animalcules ; c'est une agitation continuelle loute pareille à celle que présentent les infusoires ordinaires; aussi ne peut-il rester aucun doute sur leur nature animale et indépendante.

C’est chez des femmes enceintes que nous avons trouvé pour la première fois le trichomonas; plus tard, nous l'avons observé chez plus de la moitié des femmes que nous avons explorées, qu'elles fussent grosses ou non, que l'écoulement fût de bonne nature ou virulent, de façon que nous ne croyons pas qu'il existe un rapport particulier entre ce parasite et les affections gonorrhéiques de la muqueuse vaginale. Cependant nous devons avouer que le trichomonas ne se rencontre jamais dans un mucus tout à fait normal, lequel ne contient que des cellules épithéliales et pas de globules muqueux ou purulents. Nous l'avons trouvé le plus fréquemment dans un mucus jaune, puriforme, tres-acide, très-riche en globules de pus et contenant aussi beaucoup de cryptogames. Nous croyons donc pouvoir avancer que la présence des trichomonas est liée à une certaine altération du produit de la sécrétion vaginale, et qu’il ne se développe beaucoup que dans un mucus dont la nature pathologique est incontestable.

En fait de paräsites, nous avons encore observé, à part le trichomonas, quelques vibrions peu nombreux, puis un végétal, formé de longs filaments très-fins et roides, d'une longueur de huit à douze centimètres, et qui, à part une épaisseur un peu plus considérable, est parfaitement identique aux algues de la bouche, au leptothoriz buccalis de Ch. Robin '; seulement il était toujours isolé et u'était jamais en communication avec une base ou un pédicule granuleux, et jamais on ne le vit implanté sur des cellules épithéliales. La masse de ces filaments est quelquefois très-considérable ; nous ne les avons jamais rencontrés sans qu'il existât simultanément des globules muqueux; cependant ils sont en général plus rares que le trichomonas.

Si nous nous sommes arr&l& longtemps à la description des propriétés du mucus vaginal, c'est que nous croyons que la connais-

* Histoire naturelle des végétaux parasites qui croissent sur l'homme et sur les animaux, Paris, 1853, p. 345.

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sance de ces propriétés n’est pas sans quelque utilité pour le diagnostic différentiel des écoulements du vagin. Une preuve que, lorsqu'on n’a pas égard aux caractères que nous venons d'indiquer, la distinction des leucorrhées utérines et vaginales n'est pas toujours facile, est que des observateurs expérimentés ont pu se laisser induire à déclarer l'hypersécrétion catarrhale simple du vagin une affection relativement rare, et à prétendre que le plus petit nombre des leucorrhées avait sa source dans le vagin. Mais, en ayant égard aux propriétés du mucus vaginal que nous venons de décrire et qui le caractérisent parfaitement, on se convaincra bientôt que l'hypersécrélion du vagin est bien l’une des maladies les plus fréquentes des organes génitaux de la femme.

ErioLocıe. Le catarrhe vaginal est primitif, c’est-à-dire indépendant d’autres états pathologiques, ou bien il est l'effet de diverses affections tant générales que locales. Dans le premier cas, il reconnaît ordinairement pour cause une irritation locale, agissant directement sur la muqueuse. Ainsi nous le rencontrons souvent à la suite d'un abus ou d’une satisfaction trop fréquente, trop impétueuse des désirs vénériens, chez de jeunes femmes nouvellement müriées et chez des filles publiques. Il n’est pas rare que l’action du virus blennorrhagique soit la cause du catarrhe aigu; se fondant sur cette observation, plusieurs auteurs ont admis une forme spéciale au catarrhe blennorrhagique qui cependant ne se distingue des autres genres de catarrhes, dus à d'autres causes, qu'en ce que le produit de la sécrétion, mis en contact avec d’autres muqueuses, y provoque une affection toute semblable. Les autres symptômes du catarrhe blennorrhagique ne présentent rien de particulier, et, comme la contagiosité du mal est rarement constatée, ce ne sera qu'avec la plus grande réserve que l'on diagnostiquera la blennorrhagie vaginale. Comme toutes les muqueuses, celle du vagin se congestionne et s’enflamme facilement sous l'influence du froid ; aussi ne s'étonnera-t-on pas de voir le mal qui nous occupe se déclarer à la suite de refroidissements de tout le corps ou de quelqu’une de ses parties, en particuhier après l’action d’un froid humide sur les pieds. L'influence de certaines maladies des autres organes génitaux est aussi importante. Le catarrhe du vagin accompagne très-souvent la métrile aiguë ou chronique, les déplacements de l'utérus et les néoplasmes de cet organe. Il en est de même des affections inflammatoires et des lumeurs des ovaires; les stases veineuses des organes pelviens, en particulier du reclum et de la vessie, causent aussi souvent une vaginile chronique.

Parmi les maladies constitutionnelles qui peuvent être la cause du catarrhe vaginal, nous citerons la chlorose; il est rare qu’une femme qui soufire de cette anomalie du sang ne présente au moins, à certaines époques, les symptömes du catarrhe chronique. Cest également avec raison qu'on a fait jouer aux scrofules un certain rôle dans l'étiologie de la leucorrhée vaginale; la phthisie pulmonaire, que l’on a aussi souvent accusée, a, selon nous, bien plus rarement une influence fächense. Enfin ıl est assez fréquent de rencontrer la vaginite aiguë pendant le cours d’exanthemes aigus ; c’est surtout le cas dans la rougeole; nous avons même observé, chez de toutes jeunes filles de cinq à six ans, un écoulement abondant pendant la durée de cette maladie. À cette occasion, nous ferons remarquer qu'aucun âge ne préserve complétement de l'affection qui nous occupe. Quoiqu’ elle soit principalement propre à l’âge adulte, cependant il n’est point rare de l'observer chez de jeunes enfants bien avant l'époque de la puberté, de même que chez de tres-vieilles femmes.

Mance. Lorsque le catarrhe aigu est reconnu à temps et traité convenablement, il ne dure ordinairement pas au delà de trois semaines. Malheureusement il n'arrive que trop souvent qu’on laisse passer cette période si favorable à la guérison ou qu'on n'en profite que pour des essais insuflisants; alors le mal ne tarde pas à devenir chronique et à résister à tous les efforts du médecin. Nous regardons comme complétement incurables les catarrhes chroniques du vagin qui ont leur source dans une affection organique profonde de l'utérus ou de ses annexes, ou qui sont dus à des maladies constitutionnelles invélérées. Dans des cas pareils, on pourra bien obtenir un soulagement passager, mais ıl ne faut point espérer une guérison radicale. Le pronostic est bien plus favorable lorsque le mal est complétement indépendant d'autres affections et lorsque sa durée, relalivement courte, et les modifications de la muqueuse que fait reconnaître l'exploration, permettront de présumer que l'appareil sécréteur n’a point encore subi d’alteration dans sa structure, car alors l’affeclion résisterait à tous les moyens que l’on pourrait emplover. Dans ces circonstances, le médecin peut être assez sûr de se rendre maitre du mal avec de la persévérance et un choix convenable des remèdes.

TRAITEMENT. La première chose à faire contre le catarrhe aigu est de calmer aussi promptement que possible les phénomènes inflammatoires. Ordinairement il suffit d’administrer pendant plusieurs

jours de suite de légers purgalifs, des bains de siège et des injections tièdes ; on ne praliquera d'émissions sanguines locales que lorsqu'il y aura de violentes douleurs, une vive rougeur et une élévation considérable de la température du vagin. Comme dans ces cas-là le haut degré de sensibilité des parties ne permet pas l'introduction du spéculum pour l'application de sangsucs sur les parois vaginales, on se contentera de les placer autour de la vulve et d’entretenir, s'il est nécessaire, l’hémorrhagie consécutive en faisant prendre un bain de siege tiède. Lorsque les phénomènes aigus de l’inflammation ont cessé, mais que cependant l’hyÿpersécrétion continue même à un faible degré, nous ordonnons des bains de siége d’une température moins élevée, des injections intra-vaginales légèrement astringentes, et pour cela nous employons une solution très-peu concentrée de perchlorure de fer, d’alun ou de nitrate d'argent. Au bout de deux ou trois semaines la leucorrhée aura considérablement diminué.

Le mal est-il à l’état chronique ? on se voit aussi souvent obligé de commencer le traitement par une émission sanguine locale ; cela est nécessaire toutes les fois que le catarrhe vaginal est accompagné d’accidents congestifs ou inflammatoires du côté de lutérus, des ovaires, de la vessie ou du rectum. Comme alors il n’y a en général pas de douleurs, le spéculum peut être employé et l'on peut faire la saignée, soit sur le museau de tanche, soit sur les parois du vagin. Des soins minutieux de propreté sont une condition sine qua non de la guérison. Dans ce but on ordonnera tous les jours une ou deux fois un bain de siége ou des injections. Pour commencer, on choisit un liquide de 25 à 28° c., et dans la suite on abaisse graduellement la température. Lorsqu'il existe un grand relâchement et que T’écoulement est très-abondant, l'eau froide est préférable. Plus tard on ajoutera tant au bain qu’à l'injection des astringents ou des toniques. Nous employons ordinairement le perchlorure de fer qui se recommande par la sûreté de son action et par son prix peu élevé. Pour le bain on peut aussi employer les boules de mars ou une décoction d’ecorce de quinquina; pour l'injection, une solution d’alun ou de nitrate d’argent. Ce dernier médicament se décompose facilement dans les appareils à injection ordinaires, et quelque imprudence de la part de la malade peut lui faire endommager son linge ‘ou le plancher, aussi préférons-nous le verser dans le vagin par un spéculum de verre, comme nous l'avons décrit plus haut. Ki le relâchement des parois vaginales est considérable, l’écoulement trèsabondant, il faut donner quelque concentration à la solution (cinq

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grammes de nitrate sur trente-cinq d’eau). On en verse environ dix grammes dans le spéculum, puis on le retire graduellement pour mettre peu à peu tout le vagin en contact avec le liquide. On répète cette manœuvre tous les trois à quatre jours. Si au bout de trois ou quatre semaines il n'y a pas un mieux sensible, il faudrait passer aux cautérisations du vagin au moyen du lapis en substance.

Le traitement topique de la leucorrhée vaginale que nous venons d’iudiquer est celui qui nous a généralement mené le plus vite et le plus sûrement au but désiré. Cependant dans certains cas le nitrate d'argent n’agit pas ou n’agit que très-lentement. D'autres astringents peuvent alors rendre de bons services. On a proposé et employé avec succès la teinture d'iode, l'acide pyroligneux dilué, des solutions d'acétate de plomb, de sulfate de zine, etc., que l'on applique sur les parois vaginales au moyen d'un pinceau. Ces médicaments nous ont quelquefois été utiles, cependant nous croyons qu'ils ne valent pas l'application topique de l’alun. Dans un vagin très-étroit on se contentera de faire des injections avec une solution de cette substance ; mais, là où l'application d'un tampon de coton est possible, on le préférera à l'injection, parce qu’il s’imbibe du produit de la sécrétion du vagin et qu'il préserve les parois de cet'organe du contact du mucus de la cavité du col, qui souvent est très-abondant et irritant. Lorsque la muqueuse est peu sensible, on saupoudre le tampon avec de la poudre d’alun pur; mais, quand la sensibilité est grande, il est convenable de mêler à l’alun une certaine quantité de sucre pulvérisé. Employé pur, l’alun provoque ordinairement des la première ou la seconde application, une sensation très-désagréable de chaleur et de contraction dans le vagin, sensation qui devient quelquefois assez violente pour forcer d'interrompre l'emploi de ce médicament pendant une ou deux semaines; on n’a pas à craindre cel inconvénient si on ajoute une ou deux parties de sucre. Dans aucun cas le tampon d’alun ne doit séjourner plus de douze heures; on ne l'applique pas journellement, mais seulement tous les deux à trois jours. En negligeant cette précaution on court le risque de provoquer une inflammation croupeuse aiguë du vagin, après laquelle la leucorrhée n'est souvent que plus violente. Après chaque tamponnement il faudra déterger le vagin au moyen d’injections d’eau tiède.

Apres avoir indiqué le traitement topique du catarrhe vaginal, il nous reste à ajouter que, lorsqu'il reconnait pour cause une maladie conslitutionnelle, la guérison réussira rarement sans un traitement

interne convenable. Nous l'avons déjà dit, la chlorose jouc ici un rôle important, on la combattra par un régime fortifiant et par l'emploi des préparations de fer, des cures d'eau minérales ferrugineuses en boissons et en bains. Pour les sujets scrofuleux nous ne saurions assez recommander l'emploi des eaux salines de Kissingen, Nauheim, Reichenhall, elc. Avant la cure de bains on fera observer pendant un certain temps un régime antiscrofuleux.

Bibliographie. — Voir la Bibliographie du catarrhe utérin, p. 165, puis : Rosear, Méin. sur l'infl. des follicules muqueux du vagin. Arch. gén. de inéd. Août 1841. — Axonæcx, Sur la vaginite. Annales d’obstétr. Févr. 1845. — Device, Mém. sur la vaginite granuleuse. Arch. gen. de med. 1844. N® 7 et 8. — OLnuax, À follicular aflection of the vagina. Lond. Lancet. Mai 1846. — Scawior's Jahrb. 1847. I. 191. — Bors oe Louar et Cosrırurs, Rech. prat. sur la vaginite. Gaz. med. de Paris. Août 1847. — Manoı. Zeit. f. rat. Medizin. Bd. VII, p. 15. — Dowxé, Cours de microscopie. Paris, 4844, p. 157 et suiv. et fig. 53. — Kaııner et Scaxzoxı, Das Secret d. Schleimhaut d. Vagina und des Cervix Uteri. Scanzoni’s Beitrwge. Bd. Il, p. 128.

$ 2. Vaginite diphthéritique et croupeuse.

L'inflammation diphtheritique et croupeuse de la muqueuse vaginale existant à elle seule comme affection primitive est assez rare. Nous l'avons observée à la suite de lésions traumatiques telles qu'elles ont lieu pendant l'exercice violent et trop fréquent du coit ; quelquefois aussi nous avons vu la leucorrhée vaginale devenir une vérilable inflammation croupeuse. Mais, dans le plus grand nombre des cas, cette affection est secondaire et se développe pendant le cours de certaines maladies des organes avoisinant immédiatement le vasin. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les degenerescences canecreuses de lPutérus qui produisent un écoulement abondant et corrosif, dans les fistules vesico- et uréthro-vaginales dans lesquelles le contact des urines entretient dans les parois du vagin un état d'irritalion permanente, etc. Il en est de même lorsque des polypes de l'utérus volumineux et faisant saillie dans le vagin s’uleerent et secretent un pus sanieux; en un mot lorsqu'une affection quelconque des organes génitaux devient la source d’un écoulement abondant et corrosif dont le contact irrite la muqueuse vaginale. Quelquefois encore la diphthérite du vagin est provoquée par la présence de corps étrangers, par exemple, d’un pessaire très-dur ou putrifié par un long séjour. Enfin, cette affection est aussi fréquemment un symptôme d’une maladie constitutionnelle ; il n’est pas rare de l'observer pendant le eours des metriles, des péritonites, des pyemies puerpérales, dans les dernières périodes de la fièvre typhoide, de

la dyssenterie; nous l’avons vue plusieurs fois se declarer pendant le cours d’exanthemes aigus, surtout pendant la variole et la rougeole.

La diphthérite vaginale peut s'étendre à toute la surface de la muqueuse, ou bien, ce qui est plus fréquent, elle reste bornée à certaines parties ; c’est surtout le tiers inférieur de l’organe qui est attaqué le plus souvent et le plus violemment. La partie enflammée est d’un rouge vif, quelquefois écarlate, et couverte d’une couche plus ou moins épaisse d'une exsudation membraneuse jaune ou rougeätre souvent très-adhérente; lorsqu'on l’eloigne, la partie mise à nu saigne facilement. Là où la muqueuse n’est pas recouverte de fausses membranes, ses papilles apparaissent sous la forme de points plus foncés et nettement circonscrits. La température du vagin est trèsélevée, sa sensibilité considérablement augmentée ; il est le siège de constrictions spasmodiques excessivement douloureuses ; au plus haut période de la maladie la sécrétion de la muqueuse est diminuee; plus tard, après la chute des membranes, elle devient très-abondante, c’est alors une leucorrhée muco-purulente. Dans certains cas, il y a pendant les premiers jours un faible écoulement sanguin ou sanguinolent, cela arrive surtout lorsque la maladie s'est déclarée peu avant les règles. Il n’est du reste pas rare que ces dernières solent modifiées par la vaginite. Nous les avons vues quelquefois être supprimées subitement, tandis que dans d’autres cas elles étaient extraordinairement abondantes et constituaient une véritable métrorrhagie. Frequemment la diphthérite s'étend du vagin aux organes adjacents, aux parties génitales externes, à l’urethre, a la vessie, à la matrice, quelquefois même au rectum et au peritoine; l’on voit alors apparaître les phénomènes propres à ces inflammations. Les diphthérites partielles du vagin telles qu’on les observe, par exemple, dans les fistules vésico-vaginales, durant le cours du cancer utérin, etc., ne sont ordinairement pas accompagnées de mouvements fébriles bien prononcés, tandis que la fièvre ne manque presque jamais lorsque le mal est primitif, se développe à la suite d’une lésion traumatique, d’une infection blennorrhagique, etc., et attaque les parois vaginales dans une étendue considérable.

La diphthérite vaginale primitive cède en général, au bout de peu de temps, à un traitement convenable et même à un simple régime diététique; il en est de même lorsqu’elle accompagne les maladies conslitutionnelles que nous avons énumérées; mais, lorsqu'elle reconnaît pour cause une fistule, ou une ınaladie utérine qui entre-

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tient un contact constant des parois vaginales avec des liquides corrosifs, c’est alors nu mal des plus opiniätres et qui résiste à tous les moyens qu'on lui oppose. Il est vrai que l’on réussit le plus souvent à le modérer pour quelque temps par des soins minutieux de propreté: mais il revient toujours à son ancienne intensité dès qu’on césse ces soins ou que seulement on les néglige. Dans ces circonslances, il n’est pas rare de voir se former dans la muqueuse des ulcérations, suivies de profondes pertes de substance, qui peuvent plus tard, par leur cicatrisation, amener des rétrécissements du canal vaginal. Cependant la terminaison la plus commune est le passage au catarrhe chronique, que l’on observe presque toutes les fois que la vaginite croupeuse n’a pas élé traitée convenablement ou que la malade, après sa guérison, a commis quelque faute de régime. ll est inutile d'ajouter qu’au point de vue du pronostic les complications que nous avons mentionnées (urethrites, cystites, péritouites, etc.) méritent considération.

Les diverses formes de la diphthérite vaginale primitive que nous avons distinguées plus haut, d’après leurs causes, demandent en géneral un traitement antiphlogistique. Lors même que, de nos jours, un médecin raisonnable ne peut pas avoir l'idée de combattre celte maladie avec succès, à l’aide de saignées générales !, il est cependant des cas dans lesquels l'intensité des douleurs, la violence de la fièvre et le danger de la transmission de la maladie aux organes adjacents, rendent nécessaire une émission sanguine locale. La manière la plus convenable de la pratiquer est à l’aide de six à huit sangsues appliquées sur la surface interne des grandes lèvres; ce n'est que lorsque les circonstances, dans lesquelles se trouve la malade ne permettent pas cette application, la meilleure de toutes, que l’on fera les émissions sanguines au périnée ou à la surface interne des cuisses. La grande sensibilité des parois vaginales ne permet pas d'introduire un spéculum et de poser les sangsues dans le vagin même. A part les émissions sanguines, des injections, des bains tièdes entiers ou partiels, des fomentations émollientes sur l’hypogastre, rendront de hons services contre les douleurs; les constrictions convulsives

! Ces paroles qui pourraient surprendre plus d'un lecteur français n'ont rien d'éton- “ant pour celui qui connait la défaveur dans laquelle est tombée la saignee en Allemagne, principalement par les doctrines de l'école de Vienne, à laquelle se rattache l'auteur de cet ouvrage. Ainsi, pour en donner une idée, pendant les deux années que nous avons suivi les cliniques médicales de Wurzhourg, puis de l'rague et de Vienne, nous n'avons vu pratiquer que gwafre fois la phlébotomie. — Note des Traducteurs.

du vagin céderont promptement à un lavement à l'opium ou à la belladone, dont on combattra l'action conslipante en administrant plusieurs jours de suite un léger purgatif. Dès que la sensibilité du vagin aura diminué, que la température se sera abaissee, que l'état de sécheresse de la muqueuse, qui manque rarement les premiers jours, aura fait place à une sécrétion puriforme, on passera aux injections intra-vaginales d’une solution un peu concentrée de nitrate d'argent. Si la leucorrhee ne cédait pas, on aurait recours aux divers moyens que nous avons indiqués, en parlant du traitement du catarrhe chronique. Quant au regime à observer, nous ajouterons qu'un repos absolu, tant moral que physique, et l’abstinence de toute boisson et de toute nourriture excitante, sont des conditions indispensables à la guérison.

Les inflammations secondaires demandent avant tout l’eloignement des causes qui les ont produites. On ne pourra, par exemple, espérer aucun bon résultat du traitement tant qu'on n'aura pas extirpé le polype ulcéré, enlevé le pessaire qui irrite le vagin ou guéri la fistule. Tant que les causes subsistent, le médecin en sera réduit aux soins de propreté, consistant en bains de siège et injections d'eau tiède, de decoctions de camomille, de thé vert, de solutions de chlorure de chaux, etc. Ces dernières seront surtout utiles lorsque l'écoulement est sanieux et fétide. Lorsque la vaginite membraneuse se déclare pendant le cours des maladies générales que nous avons éuumérées, elle n’est plus que d’une importance secondaire ct disparait ordinairement d'elle-même avec l'affection qui l'a causée; on aura soin seulement de maintenir le vagin dans la plus grande propreté. Souvent cependant ıl reste une leucorrhée chronique que l’on traitera d’après les règles que nous avons données plus haut.