ART. VI. — NÉOPLASMES DU VAGIN

Nous avons ici à nous occuper des kystes, des fibroïdes arrondis et polypiformes, des polypes muqueux, des cancroides et du cancer du vagin.

$ 1. Kystes du vagin.

Le vagin n'est qu’exceplionnellement le siège de kystes; jusqu'à présent, nous n’avons observé qu’une seule fois une formation de ce genre; c'était une poche sans ouverture, remplie d’un liquide séreux

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et faisant saillie dans le canal vaginal. Dans les autopsies, on rencontre assez souvent des kystes, de la grandeur d'un pois à celle d’une cerise, attenant au vagin; mais une exploration exacte nous a toujours fait voir que ces ncoplasmes ne s'étaient pas développés dans les parois de l’organe, mais bien dans le tissu cellulaire périvaginal; Rokitanskv admet aussi que le siége primitif de ces kystes est hors du vagin, dans le tissu conjonctif qui l'entoure, et que, au point de vue anatomique, ils n’ont qu’un rapport très-secondaire avec le vagın.

Dans le cas que nous citions tout à l’heure, la tumeur, de la grosseur d’un œuf de pigeon, qui faisait saillie dans le vagin, nous parut s'être développée très-lentement, car la malade nous raconta qu'elle souffrait, depuis bien des années, d'une sensation fort désagréable, siégeant à l'endroit du kyste, toutes les fois qu’elle exergait le coit. Les douleurs avaient insensiblement tellement augmenté, que la satısfaction des besoins sexuels lui devint complétement impossible. Le toucher nous fit reconnaître à la partie antérieure et droite du vagin une tumeur très-tendue, mais cédant cependant à la pression et donnant une certaine sensation de fluctuation; le contact du doigt y provoquait de grandes douleurs. L'introduction du speculum fut aussi très-douloureuse; elle fit voir, à l'endroit du kyste et dans son voisinage immédiat, une forte coloration rouge de la muqueuse qui était en même temps le siége d'une hypersécrétion assez abondante. Nous enfoncämes dans la paroi du kyste, tournée du côté du vagin, un bistouri printu, puis nous fimes une incision d'environ deux cenlimètres de long; il s’écoula environ trente grammes d’un liquide séreux et clair comine de l’eau. Le doigt porté dans la cavité de la poche la trouva parfaitement close et revêtue d’une membrane lisse. Pour éviter qu’elle se reforme et se remplisse de nouveau, nous fimes, pendant quinze jours, des injections d’une solution de nitrate d'argent dans la cavité du kyste. Ce moyen parait avoir parfaitement rempli son but; du moins, six mois après l'opération, nous ne trouvämes plus, à l'exploration, aucune trace de la tumeur.

4 2. Tumeurs fibreuses du vayin.

Dans le vagin comme dans l’utérus, on observe deux yeures de tumeurs fibreuses, les corps fibreux ou fibroides arrondis et les fibroides pédiculés ou polypes fibreux. Nous les examinerons séparément.

462 PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DU VAGIN. A. Corps fibreux.

Nous ne saurions donner raison à Kiwisch lorsqu’il prétend que la plupart des fibroides arrondis du vagin se sont développés primitivement dans l'utérus et que ce n'est que plus tard qu’ils se sont étendus aussi à la paroi vaginale. Dans bien des cas, cette assertion est très-juste, et il est également vrai que les fibroides du vagin se rencontrent ordinairement, de concert avec des tumeurs analogues de la matrice; cependant nous avons acquis la certitude, tant sur le cadavre que sur le vivant, que le vagin peut aussi être le siége de tumeurs fibreuses tout à fait indépendantes de l'utérus.

Les corps fibreux se développent, soit dans le tissu cellulaire sousmuqueux, soit dans la tunique musculaire proprement dite, soit enfin dans la couche de tissu cellulaire qui entoure cette dernière. Les tumeurs sous-muqueuses sont rarement d’un volume considérable; elles forment des tubercules de la grosseur d'un pois, d’une fève, tout au plus d'une noisette, durs, et neltement circonscrits ; les fibroides qui se développent dans des couches plus profondes atteignent quelquefois au contraire une grosseur considérable de façon à obstruer presque en entier la cavité pelvienne, à rétrécir notablement le vagin, à comprimer la vessie et le rectum, ce qui, joint à la compression des vaisseaux et des nerfs du bassin, devient souvent pour la malade la source de toutes sortes d'accidents qui se compliquent encore fréquemment des phénomènes morbides dus à la présence d’un fibroide de la matrice.

Le diagnostic des petites tumeurs sous-muqueuses qui font saillie dans le vagin ne présente ordinairement aucune difficulté, une exploration manuelle quelque peu attentive les fera facilement reconnaître. Mais, lorsqu'on a affaire à une tumeur très-volumineuse, il est souvent très-difficile et même tout à fait impossible de distinguer si elle siége réellement dans la paroi du vagin, dans le tissu cellulaire adjacent, si elle a commencé à se développer dans l'utérus, ou enfin si, partant de la paroı du bassin, elle a cru du côté du vagin. Cet inconvénient, du reste, est pour le praticien d’une importance très-secondaire.

On a proposé d’extirper les tumeurs fibreuses du vagin. Cette opération a même été exécutée quelquelois ; cependant nous croyons qu’il ne faut y avoir recours que lorsque l'on peut s'assurer que la tumeur est bien circonscrile et tout à fait indépendante des organes

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du bassin situés plus profondément. Mais, comme dans ces circonstances le fibroïde ne provoquera pas facilement des accidents assez pressants pour justifier une opération aussi grave et aussi dangereuse, on s’y décidera bien rarement. Quant au reste du traitement il ne se distingue en rien de celui des fibroides de la matrice dont nous avons déjà parlé.

B. Polypes fibreux.

Veit prétend que les polypes du vagin présentent la même structure que les polypes muqueux de l'utérus; cette asserlion repose évidemment sur un nombre insuffisant d'observations : car il peut aussi se développer, quoique rarement, dans les cloisons vaginales des néoplasmes polypiformes qui ne se distinguent en rien quant à leur structure des polypes fibreux de la matrice. Nous avons nousmême excisé à l’aide de ciseaux un polype dela grosseur d’un œuf de poule qui était attaché par un pedicule assez mince à la paroi vaginale droite ; l'examen microscopique y fit voir des fibrilles de tissu conjonctif et des fibres musculaires ; il portait en general tous les : caractères d’un polype fibreux. La malade avait souffert pendant environ dix-huit mois d’ecoulements sanguins et sanieux par la vulve, accompagnés d’une sensation désagréable de pression dans le bassin, de fréquentes envies d’uriner et de troubles dans la défécation ; tous ces symptômes étaient survenus pour la première fois quelque temps après un accouchement régulier. A l’excision il eut une violente hémorrhagie qui cessa cependant après l’application d’un tampon de charpie trempé dans une solution de perchlorure de fer.

Le praticien etablira le diagnostic en s’assurant que le pédicule de la tumeur située dans le vagin ou au-devant de la vulve a son point de départ dans la paroi vaginale, tandis que le museau de tanche présente sa configuration normale ou du moins ne laisse passer par son orilice aucun corps étranger.

Dès qu’on a constaté la présence d’un polype de ce genre, il faut procéder à son extirpation : les règles à suivre sont les mêmes que celles que nous avons indiquées pour le traitement des polypes de la matrice.

$ 5. Polypes muqueux.

Les parois vaginales peuvent être le siege de néoplasmes parfaitement identiques, quant à leur structure, aux polvpes muqueux

de l'utérus. Ces tumeurs sont plus fréquentes que les polypes fibreux dont nous venons de parler. Nous avons déjà décrit leur texture en traitant des néoplasmes de la matrice. Dans le vagin ces productions ne déterminent ordinairement des accidents que lorsqu'elles ont atteint un certain volume, la grosseur d’une noisette ou d’un œuf de pigeon. Dans ces cas-là elles occasionnent fréquemment une leucorrhée abondante et des hémorrhagies plus ou moins copieuses ; le toucher ou le coit sont très-douloureux; ces tumeurs sont surtout incommodes lorsqu'elles siégent dans la paroi antérieure et qu'elles compriment ou distendent le col vésical et l’urèthre. Ce tiraillement a surtout lieu quand la tumeur a déjà franchi tout entière ou en partie l'entrée du vagin, car alors le pédicule et l'endroit de son inser- Lion sont exposés à une tension permanente ; il n’y a pas longtemps que nous avons eu l’occasion de constater ce fait dans un cas que nous avons observé de concert avec le docteur Geigel.

Le volume et la consistance de la tumeur, l'épaisseur et la longueur de son pédicule, décideront si l’extirpation doit être faite au moyen de Pexcision ou de la ligature.

& A. Cancroïdes.

Les tumeurs cancroides se développent ordinairement dans le vagin consécutivement, par l'extension d’une affection analogue du col de la matrice; cependant elles sont quelquefois complétement indépendantes de ce dernier organe et peuvent alors sieger dans tous les points du vagin ; enfin elles peuvent aussi s'étendre des parties génitales externes à l'extrémité inférieure du vagm. A l'exception d’un cas que nous avons observé dans l’année 1857 à notre clinique gynécologique, nous avons toujours rencontré cetle affection de concert avec les vegetalions en chou-fleur de la matrice. L’exploration montrait une tumeur plus ou moins volumineuse sortant du museau de tanche et présentant tous les caractères du chou-fleur, tandis que le fond du vagin était semé d'un grand nombre de végétations à large base, de la grosseur d’un pois à celle d’une noisette couvertes d'aspérités el d’une consistance moyenne. Dans ces cas-là le cancroide du vagin n’a qu'une importance secondaire, l'affection de la matrice étant beaucoup plus grave. Chez une des malades de notre clinique le fond du vagin occupé par ces tubérosités était si ramolli et si friable, que, pendant une injection pratiquée imprudemment par une infirmière, il céda à la pression de la canule

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d’etain de la seringue, et se déchira de façon à laisser passer dans l'abdomen la solution de perchlorure de fer employée pour l'injection, où elle occasionna une péritonite qui ne tarda pas à devenir mortelle, A l'ouverture du cadavre, on trouva, non-seulement les alentours de la déchirure, mais aussi la surface des intestins silues dans la région ombilicale couverte d'une couche épaisse de sulfure de fer.

La présence de tumeurs cancroides dans le vagin rend encore plus défavorable le pronostic du chou-fleur de la matrice, car alors on ne pourra espérer aucun succès de l’excision de la tumeur utérine. Aussi l'existence des lumeurs vaginales est-elle pour nous une contreindication de l'opération.

S'il nous est permis de conclure d'un nombre relativement trèsrestreint d'observations, nous croyons que le cancroide du vagin ne peut pas donner lieu à une opération; nous n’osons décider si l'emploi des caustiques pourrait avoir quelque succès, mais, à en juger par leur peu d'efficacité dans les affections analogues de la matrice, il n’y a pas grand’chose à en espérer. Le médecin devra donc se borner à un traitement symptomatique dirigé principalement contre les écoulements sanguins, purulents et sanieux.

8 5. Cancer.

Le vagin est très-rarement le siege d’une affection cancéreuse primitive, mais il arrive d’aulant plus souvent que ses parois sont atteintes par le cancer de la matrice; il est moins fréquent que le mal ail son origine dans les parties génitales externes, dans le rectum ou dans le tissu cellulaire du bassin.

Qu'il soit primilif ou secondaire, le cancer du vagin est L ordinairement de nature médullaire, c’est une infiltration qui pénètre toutes les couches des parois vaginales et s'étend plus ou moins en surface.

La variété fibreuse, qui est plus rare, se présente ordinairement sous forme de tubérosités de la grosseur d’une noiselte à celle d’un œuf de pigeon ; elles sont dures et semées çà et là dans le vagin. Jusqu'à present, nous ne les avons observées qu’à côté d'affections cancéreuses d'autres organes, particulièrement des seins, du foie et du péritoine; mais d’autres médecins disent les avoir rencontrées indépendamment de ces affections et combinées avec le cancer médullaire de la matrice.

linfiltration des parois tout aussi bien que la formation des tu-

SCANZONI. 0

Abb PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DU VAGIK.

bérosités isolées dont nous venons de parler rétrécissent notablement le canal vaginal, soit dans toute son étendue, soit seulement dans quelqu'une de ses parties; les tissus infiltrés, comme les excroissances, sont durs et résistants au toucher. Cependant il arrive quelquelois qu'il se développe, surtout sur les parties infiltrées de substance medullaire, des végétations fongueuses pédiculées, tendres et mème gelatineuses, qui, par leur grande vascularite, occasionnent souvent d’abondantes hémorrhagies. Lorsque les lissus infiltrés se ramollissent et se putrélient, les parties voisines sont aussi fréquemment atteintes : il se fait des perforations de la vessie et du rectum qui donnent lieu à la formation de fistules vésico- et recto-vaginales souvent très-étendues. Si la perforation a lieu du fond du vagin dans l’abdomen, elle est suivie d’une péritonite mortelle. Quelquefois le tissu cellulaire avoisinant prend part à la mortification des parois vaginales, il se forme alors de vastes foyers purulents et sanieux qui détruisent les muscles revètant la surface interne du bassin et qui peuvent même déterminer la carie des os pelviens.

Il va sans dire que le traitement ne peut être que symptomatique: nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit à l’occasion des affections cancéreuses de l'utérus.

Art. VII. — Ne£vnosses pu vacix.

& 1. Spasme.

La quautité assez considérable de fibres musculaires que possèdent les parois vaginales explique suffisamment les contractions spasmodiques dont celles peuvent être le siège. Ces crampes se bornent à la partie qui correspond au muscle constricteur, ou bien elles s’étendent à l'organe tout entier. La cause premiere est toujours un excès dans l'irritabilité du système nerveux de l'appareil génital, limité quelquefois à ces organes, mais accompagnant souvent une affection nerveuse analogue dans d'autres organes. Jusqu'à présent nous n'avons ordinairement rencontré cet excès d'irritabilité que de concert à des aflections de l’appareil sexuel accessibles à l'exploration. Il accompagne surtout les anteversions et les rétroversions, les flexions, les inflammations chroniques de l'utérus, les fibroides et les dégénérescences cancéreuses de cet organe, les phlegmasies aiguës et chroniques, ainsi que les tumeurs des ovaires. I n'est pas rare non plus que le spasme du vagin se lie à des affections spasinodiques de l’urèthre, de la

vessie et du rectum; mais tout aussi souvent le mal reconnaît pour cause une irritabilite anormale de tout le système nerveux qui determine alors des phénomènes nerveux plus ou moins prononcés ans les organes les plus divers, affection connue sous le nom d’hystérie. Dans la plupart des cas où nous avons rencontré le spasme vaginal conjointement aux affections locales que nous nommious tout à l'heure, la presence de l’hysterie n’était pas douteuse, ce qui, du resle, n’a rien d’étounant, car l’on sait que cette névrose est souvent due à une longue irritation des parties génitales.

Le symptôme dominant du spasme vaginal est une sensation trèsdésagréable, quelquefois même douloureuse de rétrécissement et de constriction de cet organe. Cette sensation est spontanée, elle apparail sans qu’une cause externe vienne la provoquer, ou bien elle ne se fait sentir que sous l'influence de certaines irritations de l’appareil sexuel. Nous avons connu des femmes qui s’en plaignaient chaque fois qu’elles s’etaient livrées à l’exercice du coit; chez d’autres les crampes étaient provoquées par des mouvements violents du corps, par la marche, le mouvement de la voiture ou du cheval, l’action de la chaleur, comme, par exemple, lorsqu'elles se couvraient la partie inférieure du corps de gros édredons. Chez les femmes hystériques, le spasme du vagin a souvent lieu à la suite d'une violente emotion; en général, il est plus fort et plus fréquent à l'époque du travail menstruel, lorsque les organes sexuels sont le siége d'une congestion considérable ; cependant nous nous rappelons quelques cas où le mal présentait justement à cette époque une rémission presque constante. Lorsqu'il est bien prouoncé, ıl est fréquemment accompagné d’autres phénomènes nerveux du vagin ou des organes adjacents; nous citerons seulement le prurit du vagin et de la vulve, le ténesme vésical et rectal, les coliques utérines et un grand nombre d'autres phénomènes dits dvsmenorrheiques.

Pour le pronostic, nous ferons remarquer que le spasme vaginal cède plus sûrement aux moyens qu’on lui oppose lorsqu'on parvient à faire disparaître l’affection de l'utérus, des ovaires, du système nerveux, elc., qui en est la cause première ; cependant nous avons souvent observé que la névrose qui nous occupe peut cesser, au moins pour longtemps, alors même que la maladie primitive n'est pas susceptible d’une guérison radicale. Cependant le médecin devra toujours être très-réservé dans le pronostic, car quelquefois tous les moyens echouent.

D’après ce que nous venons de dire, le praticien devra avant tout

468 raTiIIOLUGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DU VAGIN.

diriger le traitement contre les complications de la névrose. À ce sujet, nous renvoyons le lecteur aux chapitres de cet ouvrage où nous avons parlé de ces diverses affections. Nous ne ferons ici que mentionner le procede qui nous a jusqu’à présent paru le plus convenable pour combattre directement l’état anormal-d’irritation de l'appareil moteur du vagin. |

Dans tous les cas où le spasme est accompagné d’une congestion des organes pelviens, on commencera par pratiquer une émission sanguine locale modérée, et cela d'autant plus que ce moyen à lui seul suffit quelquefois pour faire disparaître complétement le mal. Lorsque cela n'est pas le cas, on passera à l’emploi des narcotiques. Nous recommandons surtout l’opium et la belladone administrés en lavement, l'introduction dans le vagin d’une petite quantité de feuilles de belladone lavées préalablement dans de l’eau bouillante, ou bien des fomentations sur l’hypogasire avec ces feuilles préparées de la mème manière; de plus, 1l faudra s’eflorcer de diminuer la sensibilité des parois vaginales par des bains de siège et des injections d’eau tiède et éloigner durant toutc la durée du traitement tout ce qui pourrait agir d'une manière irritante sur l’instinct sexuel. Chez les femmes hystériques, on secondera l'action des topiques en administrant à l'intérieur les médicaments antihystériques ; lorsque le mal est accompagné des symptômes de la chlorose, ce qui arrive souvent, les préparations de fer, et surtout les eaux ferrugineuses de Franzensbad, Schwalbach, Brückenau, etc., rendront d'excellents services. Dans un cas qui résistait à tous les moyens qu'on lui opposait, la liqueur arsenicale de Fowler, administrée à doses ascendantes (de deux à dix gouttes par Jour), déploya une action surprenante. Le calladium sequinum, qu'on a tant préconisé dans ces derniers temps contre le prurit de la vulve, s'est montré inutile toutes les fois que nous l'avons employé contre le spasme vaginal.

8 2. Prurit du vagin.

Le prurit du vagin est une hypéresthésie des nerfs sensitifs de cet organe se révélant par une sensation de démangeaison continue ou intermiltente et s'élevant parfois jusqu’à un degré insupportable.

Cette affection. d’après nos observations, est plus fréquente qu'on le pense généralement. Elle est idiopathique, sans aucune connexion avec quelqu’autre maladie des organes sexuels, ou secondaire, et apparait alors à la suite des diverses affections de l’utérus, du vagin,

des ovaires, etc. Tandis que dans certains cas le prurit reste borné anx parois vaginales, il s'étend le plus souvent aux grandes et aux petites lèvres, ct quelquefois même au pubis et au périnée; il est quelquefois si insupportable, qu’il n’est pas possible à la malade, malgré la volonté la plus ferme, de résister à l'envie violente de se gralter et de se frotter pour tächer de se délivrer au moins momentanément de cette sensation si désagréable. Aussi rencontre-t-on souvent, non-seulement sur les parties génitales externes, mais aussi à l'extrémité inférieure du vagin, de nombreuses excoriations, recouvertes en parties de croûtes, ce qui donne aux parties génitales un aspect repoussant. Souvent aussi les frictions provoquent une hyperémie qui elle-même occasionne à son tour des inflammations folliculaires et l’hypersécrétion de la muqueuse du vagin et des lèvres de la vulve.-Ces altérations, accompagnant presque constamment le prurit, ont été prises par plusieurs praticiens pour le mal fondamental ; quoique nous ne puissions nier que des catarrhes aigus ou chroniques ne précèdent souvent cette affection, cependant nous pouvons avancer avec certitude qu'il n’est pas trös-rare d'observer un prurit très-prononcé sans qu il soit accompagné d’une affection de la muqueuse.

Nous avons rencontré le plus souvent le prurit vaginal comme affection primitive, sans autre maladie visible de l'appareil génital, chez des femmes âgées et déjà sur le retour ; à l'état secondaire, nous l'avons vu quelquefois accompagner le spasme vaginal, les deplacements les plus divers de l'utérus, les flexions, les fibroïdes, et surtout les dégénérescences cancéreuses de cet organe. On le voit aussi, quoique plus rarement, comme un épiphénomène des affections aiguës et chroniques des ovaires, des vaginites catarrhales et croupeuses, des hvpéresthésies, névralgies et spasmes de la vessie et du rectum. La démangeaison ne se fait quelquefois sentir que pendant la menstruation, ou elle est du moins sujette, à cette époque, à des exacerbations notables.

La plupart des gynécologistes considèrent le prurit vaginal comme une affection très-difficile à guérir et très-opiniâtre. Nous ne saurions être tout à fait de la même opinion, car jusqu’à present nous avons toujours réussi à éloigner le mal radicalement en peu de temps, ou du moins à le diminuer assez pour que nos malades n’en soient presque plus incommodées et seulement à de longs intervalles. Le pronostic est en général plus favorable lorsque le prurit est une névrose simple et n’est pas symplomatique d’une affection organique ;

dans de parcilles circonstances nous ne nous rappelons pas d'un seul cas où ıl ait résisté aux moyens que nous lui avons opposés. Le succès est moins certain lorsque la névrose accompagne quelque maladie incurable des organes génitaux; il n’est surlout pas rare que les femmes atteintes de cancer de la matrice soient tourmentées jusqu'à leur mort par ce symptôme si pénible.

Le nombre des médicaments préconisés contre le prurit est trop grand pour que nous puissions en donner ici une énuméralion quelque peu complète. Nous préférons ne nommer que ceux que nous avons expérimentés avec plus ou moins de succès.

La sensation de chaleur dans le vagin qui accompagne ordinairement la démangeaison cède assez facilement à des émissions sanguines topiques, à des bains de siege et des injections d'eau tiède; la sécheresse de ces parties, très-désagréable à la malade, est modérée par l'emploi d’injections émollientes. Pour combattre l'hypéresthésie elle.em&me, nous commençons ordinairement par appliquer sur les parois vaginales, au moyen d’un pinceau, un liniment de chloroforme consistant en deux grammes de chloroforme sur trente grammes d'huile d'amandes; on en frictionne aussi les parties externes, si elles sont le siège d'une démangeaison. C’est le procédé que, comparativement aux autres, nous avons trouvé le plus efficace ; et nous pourrions citer plusieurs cas dans lesquels le prurit disparut complétement après la première application du chloroforme ; quelquefois cependant ce médicament échoue là où d’autres sont eflicaces. L'alun mérite d'être nommé en seconde ligne; on l'introduit, sous forme de poudre, mêlée en parties égales avec du sucre pulvérisé, à l’aide d’un tampon de coton qu’on laisse séjourner pendant six à douze heures ; après l’avoir retiré, on lave le vagin avec une injection d’une solution d’alun (trente grammes sur cinq cents grammes d’eauı. Au hout d’environ douze heures, on répète ce procédé, et on le continue régulièrement pendant une semaine. Si au bout de ce tenıps le mal n’a pas disparu, ou du moins beaucoup diminué, on saupoudrera le tampon d’alun pur: il provoquera alors une sensation douloureuse de chaleur et de constriction ; cependant son action est assez sûre. Si elle se faisait encore attendre, on passerait à la cauterisalion du vagin au moyen d’un crayon de nitrate. Un grand nombre de praticiens recommandent l'emploi interne des narcotiques; les essais répétés que nous en avons faits ne sont pas encourageants; les applications d'une solution de créosote ou de borax sur les parties malades ont une action peu sûre. Dernièrement, Scholz, de Breslau,

a recommandé l’emploi du calladium sequirum, après l’avoir essayé dans un grand nombre de cas ; ce médicament mérite considération, car, quoique des l’abord il nous inspirât peu de confiance, les expériences que nous en avons faites ont été à plusieurs reprises couronnées d'un plein succès, et nous ne saurions mieux faire que d'engager à d’autres essais.