SIXIÈME PARTIE

PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DES ORGANES GENITAUX EXTERNES.

$ 1. Absence et développement rudimentaire.

L'absence complète des organes génitaux externes n’a été observée jusqu'à présent, à notre connaissance du moins, que chez des monstres mort-nés ou non viables : aussi n’a-t-elle pas pour nous une grande importance. L'absence de quelqu'un des orqunes externes se rencontrant, au contraire, quelquefois chez des femmes adultes, elle est du ressort du gynecologiste.

La difformité la plus prononcée de cette catégorie est celle où, le vagin manquant complétement ou seulement dans sa partie inférieure, la vulve ne présente qu’une excavation en forme d’entonnoir, située entre les grandes lèvres, au fond de laquelle se trouve le méat urinaire presque toujours dilaté. Les petites lèvres, l’hymen, le clitoris, manquent, dans ces cas-là, complétement, ou il n'en reste plus que quelques rudiments. On trouve rapportées, chez les auteurs, quelques observations, d’après lesquelles des femmes, atteintes de ce vice de conformation, avaient cxercé Île coit à plusieurs reprises, et le membre viril avait insensiblement pénétré toujours plus profondément dans le canal dilaté de l'urèthre.

L'absence apparente de quelques-uns des organes qui constituent la vulve peut aussi être due à l’adherence des grandes lèvres tant congénitale qu’acquise; dans ces cas-là, la vulve est plus ou moins complétement fermée, et, à sa place, on ne voit qu’un sillon formé par la réunion des lèvres. Cette anomalie est ou congénitale ou acquise à la suite d’une adhésion des bords des lèvres, résullant d’une exsudalion ou d’une ulcération qui, le plus souvent, a lieu dans un âge encore tendre. Dans le premier cas, le clitoris présente quelquefois un développement extraordinaire; il est très-proéminent et possède à sa surface inférieure une petite ouverture pour le passage de

l'urine. Cette difformité a souvent donné lieu à des erreurs au sujet du sexe de l'individu. Madame Boivin‘ rapporte un cas où l'erreur était encore plus facile : les lèvres contenaient des anses de l'intestin, et l’on avait pris la hernie pour le testicule. L'absence congénitale du clitoris n'a point encore été observée à elle seule, mais toujours de concert avec d'autres vices de conformation des organes internes ou externes.

L'absence complete des grandes et des petites lèvres a déjà été observée. Nous l'avons vue une fois chez une enfant nouveau-néc; l’entrée du vagin était énorme. Riolan rapporte un cas où la grande lèvre gauche manquait seule. D'après la relation de Seggel*, l'absence congénitale des lèvres n'est point rare chez les peuples où l’excision de ces parties est une coutume religieuse.

L’hymen manque, comme on le sait, complétement chez l’embrvon; chez l’enfant nouveau-né, il ne forme qu'un petit repli de la muqueuse qui s'élève insensiblement jusqu’à l’âge de puberté; chez beaucoup de femmes, il est très-peu développé, et cette circonstance doit toujours être prise en considération, lorsqu'il s'agit de se prononcer sur la virginité d’une personne. |

Quelquelois l’anus se trouve immédiatement au-dessous de la vulve par suite d’une absence complète du périnée. Dans ces cas-là, la vulve paraît un peu tirée en longueur et la commissure postérieure des grandes lèvres se rapproche de la pointe du sacrum. L'absence du périnée s’observe aussi dans les cas de cloaque dans lesquels l’extrémité du rectum se confond avec la partie inférieure du vagin, de sorte que ces deux organcs débouchent à l'extérieur par un canal commun. La commissure supérieure manque lorsqu'il existe un ecartement de la symphyse pubienne, comme cela a lieu ordinairement dans l’ectropie de la vessie. De tous les vices de conformation que nous venons d’enume£rer, il n’y a que l’adherence des lèvres qui soit accessible à l’art du médecin. Nous y reviendrons plus tard.

8 2. Anomalies par excès de croissance.

A. L’excès de volume des grandes et des petites lèvres, qui, sous le nom de fablier, est particulier aux Holtentotes et aux femmes houzouanas, se rencontre aussi quelquefois chez les Européennes. Nous connaissons une famille habitant les envirans de Würzbourg,

' Mal. de l'utérus, etc. T. I, p. 61.

* Die œusseren Genitalien des Weibes. Würzburg, 1851, p. 21.

dont la mère et les trois filles possèdent des lèvres excessivement développées. Le vice de conformation se distingue des autres genres d’hypertrophie, en ce que le tissu tégumentaire, de même que les couches plus profondes, ne présentent aucune modification anormale de leur structure. L’excès de développement des lèvres est ordinarrement accompagné d’une hypersécrétion des glandes sébacées et des follicules sudoripares plus ou moins désagréable pour la malade, qui l’incommode lorsqu'elle se tient debout ou qu'elle marche, et peut mème gèner le coit. Pour faire disparaître cette anomalie, il n'y a pas d'autre moyen que la nymphotomie ou la circoncision, usitée chez certaines peuplades de l'Asie et de l'Afrique; cette opération consiste à exciser, à l’aide du bistouri, les parties excédantes des lèvres. Il est plus rare de rencontrer des lèvres surnuméraires : il semblerait, du reste, que cette anomalie n’est pas toujours un excès de développement, mais plutôt une division anormale de ces organes. Enfin les auteurs rapportent aussi des observations d’une augmentation du volume de la commissure postérieure des grandes lèvres avec rétrécissement de la vulve, difformite facile à corriger par une incısion peu profonde, pratiquée dans la cominissure hypertrophice.

B. Le développement excessif du clitoris, qui fait prendre à cet organe la forme du membre viril, est, dans la plupart des cas, une difformité acquise dans un âge assez avancé; cependant elle est quelquefois aussi congénitale, mais alors elle est presque toujours accompagnée d’autres vices de conformation, tels que l'absence du vagin, des lèvres, etc. Les cas rapportés par les auteurs de l'existence d'un clitoris double reposent, sans aucun doute, pour la plupart sur des erreurs d'observation; une critique exacte des passages relatifs à ce sujet démontre avec évidence qu'un clitoris, divisé à son extrémité, a été pris pour deux organes séparés.

C. L'hymen peut, par excès de croissance, s'élever jusqu'au bord supérieur de l'entrée du vagin, l’oblitérer complétement et constituer une forme d’atrésie qui, par la rétention du sang menstruel, la difliculté du coit, etc., peut être la source de diverses incommodites qu'une opération seule peut faire disparaître. Nous nous en occuperous plus tard avec plus de détails. (Voy. Atresie de l’hymen, p. 475.) Dans certains cas tres-rares, l’hymen se développe de façon à former une proëminence d’un à trois centimètres de longueur, faisant saillie entre les grandes lèvres. Nous avons observé cette anomalie chez une enfant de deux ans, el nous l'avons excisée au moyen des ciseaux. Nous trouvons cité un fait analogue dans l'ouvrage de Boivin et Duges; la

tumeur charnue formée par l'hymen fut enlevée par la ligature (Traité des maladies de l'utérus, t. 1, p. 59).

D. Il faut aussi compter, parmi les anomalies qui nous occupent, le développement prématuré de l’ensemble des organes externes. Il se lie ordinairement à une puberté prématurée, caractérisée par le réveil hâtif de l’instinct sexuel, le développement des mamelles ct la présence du travail menstruel avant l’époque ordinaire, ce qui permet de conclure à la maturité des organes internes.

$ 5. Anomulies causées par des udherences contre nature.

À. Nous avons déjà dit que les bords des grandes et des petites lèvres adheraient quelquelois l’un à l’autre à la suite d’un vice de conformation. Cette adhérence, que l'on a appelée atrésie labiale, est rarement complète ; si elle l'est, et qu’elle ne soit pas reconnue et opérée immédiatement après la naissance, l'impossibilité de la mixtion amenera nécessairement la mort de l'enfant. Ashwell' rapporte une observation de ce genre; l'endroit de adhérence était indiqué par un sillon allant de la base du pubis au périnée. Les atrésies incomplètes sont bien plus fréquentes. Nous en avons déjà observé deux; dans les deux cas, les deux tiers inférieurs des bords des grandes lèvres adheraient l’un à l’autre; en haut il restait une ouverture assez spacieuse pour ne point gêner l'écoulement de l'urine et du sang menstruel. L'une de ces malades était mariée depuis trois ans lorsqu'elle se décida à nous consulter. Nous incisämes le sillon, formé par les bords des lèvres, sur une sonde cannelée introduite par l'ouverture supérieure, et nous empêchâmes le rapprochement des bords en plaçant dans la plaie de petites compresses de toile. Onze mois après, cette femme, jusqu'alors stérile, accoucha d’une petite fille qui présentait aussi une atrésie, comprenant seulement le quart postérieur des grandes lèvres. D’autres medecins disent aussi avoir observé l’hérédité de ce vice de conforma- Lion.

B. L'atrésie de l'hymen, due à l’imperforation de cet organe, est plus fréquente que l'atrésie labiale. Jusqu'à présent nous avons traité cinq jeunes filles présentant cette anomalie. Aucune d'elles n'avait été incommodce avant l’âge de la puberté. De deux à huit mois aprés les premiers efforts menstruels, qui naturellement ne dé-

* Practical treatise of the diseases peculiar to women.

terminèrent pas d’hemorrhagie externe, il s’etablit à certaines époques (chez deux des malades toutes les quatre semaines) de violentes coliques, un tiraillement très-désagréable vers le sacrum, le sentiment d'un corps étranger qui devrait sortir du bassin, et quelquefois ces accidents étaient accompagnés d’une réaction fébrile assez forte. Toutes ces malades avaient pendant le cours de leur maladie beaucoup perdu de leur embonpoint et de leur bonne mine, toutes présentaient les symptômes de la chlorose ; chez l’une d'elles, chez laquelle les règles avaient été empêchées pendant huit mois, on sentait le fond de l'utérus environ cinq centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. L’hypogastre, et, en particulier, la région utérine, était toujours excessivement sensible au plus léger attouchement. Au toucher rectal, nous trouyämes le vagin assez dilaté ; une fluctuation bien évidente permettait de reconnaître avec certitude la presence du liquide accumulé dans le canal vaginal. À l’inspection des parties exlernes, on apercevait dans deux cas entre les lèvres une tumeur élastique, d’un rouge foncé, de la grosseur d’une pomme ; dans les trois autres cas, il fallait écarter préalablement les lèvres pour apercevoir l’hymen, oblitérant l'entrée du vagin et coloré en rouge foncé par le sang visible à travers Ja membrane diaphane qu’il distendait et poussait en avant.

Après avoir bien établi le diagnostic, nous incisämes longitudinalement la membrane oblitérante à l’aide d’une lancette, et tou- Jours il s’ecoula aussitôt une quantité considérable d’un sang noir. Dans trois cas, l'écoulement dura encore plusieurs heures après l'optration et fut accompagné de douleurs expulsives assez violentes. Chez nos cinq malades, la menstruation ne tarda pas à se régulariser après la guérison de la chlorose. — Nous ne pouvons passer sous silence l’observation suivante que nous avons recueillie dans notre pratique. Une jeune fille de dix-neuf ans souffrait depuis deux ans d'accidents dysménorrhéiques assez violents, dont la cause était l’imperforation de l’hymen, lorsque pendant un accès de colique cet organe se déchira tout à coup et laissa s'écouler environ un kilogramme d’un sang fétide et décomposé. Aussitôl après cêt accident, qui effraya beaucoup la malade et ses alentours, nous fümes appelé et nous pümes nous convaincre de la rupture qui avait eu lieu; l’hymen pendait en plusieurs lambeaux irréguliers hors de l'entrée du vagin.

8 4. Hernies des organes génitaux externes.

On distingue deux formes de ces hernies selon que l'intestin deplacé se trouve dans les grandes lèvres ou vers le périnée, la hernie labiale et la hernie périnéale.

A. Les hernies labiales peuvent se former de deux manières : une portion de l'intestin ou de l’épiploon s'engage dans le canal inguinal, puis descend peu à peu, comme dans la hernie scrotale chez l'homme, jusque dans les grandes lèvres, ou bien les organes deplacés repoussent devant eux le péritoine du bassin, soit en avant, soit en arrière du ligament large de l'utérus, se frayent une voie au travers de l'’apouevrose pelvienne et de la partie antérieure du muscle releveur de l'anus, et, avançant toujours, finissent par arriver dans la partie inférieure des grandes lèvres, après avoir longé dans une certaine étendue la paroi laterale du vagin ; on a appelé cette variété hernie labio vaginale. Dans certains cas rares, on a trouvé, dans des hernies de ce genre, à côté de l'intestin et de l’épiploon la vessie ou l'ovaire correspondant. Elles se forment lentement ou tout à coup, après un violent effort des muscles abdominaux, en levant un fardeau très-lourd, en toussant, en éternuant, etc. Seiler! et d’autres peusent que la dilatation des aponévroses du bassin due à de nombreux accouchements prédispose à leur formation ; on les a aussi observées plusieurs fois avec les prolapsus recto-utérin et vaginal.

Pour le diagnostic de ces hernies, on aura égard à leur forme, qui est ronde ou ovale, à la couleur de la peau, qui-est normale lorsqu'il n’ya pas d’étranglement ; elles ne sont en général pas douloureuses, présentent peu de consistance; quaud elles contiennent une anse intestinale assez grande, la percussion fait percevoir un son tympanique. Dans les cas où la vessie fait partie de la hernie, la tumeur augmente de volume toutes les fois que.les urines sont retenues pendant plusieurs heures. Enlin il est aussi important de savoir que ces tumeurs sont pour la plupart réductibles, et qu’elles reparaissent lorsque la malade tousse, éternue, etc. — A. Cooper et Scarpa ont observé l'étranglement de ces hernies; cependant il céda toujours au taxis. La réduction se fait de la manière suivante : on cherche, en comprimant uniformément la lèvre, à porter la tumeur dans la parlie supérieure du canal, puis deux doigts, portés dans le vagin

I Rust, Handb. der Chirurg. Vol. VII. Art. Iernia perinealis.

dont la paroi latérale est gonflée, la poussent encore plus haut et l’accompagnent jusqu’à ce qu'ils ne puissent plus l’atleindre. On contient la hernie en plaçant dans le vagin une éponge ou un pessaire convenable. La réduction des hernies labio-inguinales a lieu de la même manière que celle des hernies scrotales.

B. La hernie périnéale se distingue de la précédente en ce que les viscères déplacés se frayent une voie à travers l’aponévrose pelvienne el le muscle releveur de lanus jusqu’au-dessous de la peau du périnée et viennent former une tumeur plus ou moins grande sur un point quelconque du plancher du bassin, tandis que, dans la hernie labio-inguinale, ils se portent en avant après avoir traversé le releveur de l'anus et apparaissent dans le bas de la grande lèvre. Les hernies périnéales sont assez rares; nous croyons que dans la plupart des cas elles se développent à la suite de l’entérocèle vaginale que nous avons décrite plus haut; ce sont des tumeurs de la grosseur d’un œuf de pigeon à celle d’un œuf de poule, rarement plus volumineuses, sans modification des téguments et peu sensibles ; elles se distinguent des autres tumeurs de ces parties par les variations fréquentes de leur volume, leur réductibilité et les troubles fonctionnels du canal intestinal qui les accompagnent fréquemment. Le taxis réussit en général facilement; lorsque la hernie est volumineuse, il faudra la contenir au moyen d’un bandage en T comprimant fortement le périnée. Cependant ce bandage ne remplira pas toujours son but, car il arrive quelquelois que la tumeur ne parait que dans les efforts des muscles abdominaux qu’exige la defecation ; or c'est justement pendant cet acte que le handage contentif doit être enlevé. Nous fimes cette observation chez une femme qui avait un fibroide de l'utérus de la grosseur d'une tête d'enfant; durant notre traitement, il se développa une hernie périnéale très-volumineuse qui n'apparaissait que lorsque la malade se baissait ou allait à la selle; elle ne se montrait jamais lorsqu'elle était debout, couchée, ou assise.

S 5, inflammation, exunthèmes, ulcérations.

A. Des grandes lèvres.

1. La surface externe des grandes lèvres est souvent le siege d’érythèmes douloureux à la suite d'une irritation extérieure. C’est ce qu'on observe surtout chez des femmes très-grasses, qui négligent les soins de propreté pendant les grandes chaleurs, après une

marche forcée, etc. L’érythème se caractérise par une coloration vive, quelquefois aussi livide et diffuse, des téguments, qui, lorsque le mal est violent, sont aussi légèrement tuméfiés et par une sensation de brülure plus ou moins douloureuse qu'augmente le moindre contact et surtout le frottement qui a lieu pendant la marche. La rougeur éryth@mateuse reste rarement bornée à la surface externe des lèvres, elle s'étend ordinairement aussi au périnée et à la surface interne des cuisses. Lorsque les parties malades restent longlemps exposées aux causes irrilantes que nous avons mentionnées, l’érythème peut devenir une véritable inflammation érysipélateuse, accompagnée, lorsqu'elle est très-prononcée, de mouvements de fièvre, et ordinairement aussi d’un catarrhe de la muqueuse de l’uröthre, de la partie inférieure du vagin ou meine de cet organe en entier ; les douleurs violentes qui en sont la suite tourmentent la malade au plus haut degré. L’érysipèle des grandes lèvres est quelquefois secondaire, il apparaît pendant le cours du typhus, de la fièvre puerpérale et des exanthèmes aigus; dans ces cas-lä, il se termine souvent par la ganarene et la destruction d'une plus ou moins grande partie des lèvres; ıl n’est pas rare non plus de le rencontrer lorsque ces organes sont. . exposés pendant longtemps au contact d’écoulements irritants et corrosifs, comme, par exemple, dans les fistules urinaires du vagin, les affections cancéreuses de l’appareil génital, les leucorrhees abondantes de l'utérus et du vagin. Enfin on trouve dans les annales de la science des faits qui prouvent que l’érysipèle des grandes lèvres peut apparaître habituellement à chaque menstruation. — L'érvsipèle, aussi bien que l’érythème, a une plus grande importance pratique par les incommodités dont il est la cause que par sa gravité ; car, à l’exception des erysipeles qui apparaissent pendant le cours des maladies que nous avons nommées el qui peuvent quelquefois déterminer la gangrène, ces affections cèdent ordinairement à un régime convenable sans qu’on ait besoin d'employer de médicament topique. Le repos et des lotions répétées à l’eau tiède feront disparaitre les érythèmes légers en quelques heures ; lorsque l’inflammation a atteint un degré plus élevé, on aura recours aux frictions avec des liniments huileux, aux fomentations avec de l’eau de Goulard dont on imbibe de petites compresses, à l'application, au nıoyen d'un pinceau d’une solution diluée de nitrate d'argent, et à des bains de siège froids. Contre les erysipeles, on ordonnera des lomentations avec des linges chauds, on enduira avec de l’huile de lin ou d'amandes les parties affectées, et on se servira en général des

480 DES MALADIES DES URGANES GENITAUX EXTERNES.

mêmes médicaments que l’on emploie contre l’érysipèle des autres parties dn corps et qui se trouvent indiqués dans tous les traités de chirurgie.

2. Une autre affection fréquente des grandes lèvres est la folliculite vulvaire de Huguier!, c’est-à-dire l’inflammation des nombreuses glandes pileuses et sébactes de ces organes. Sous l'influence des chaleurs de l’ete, de la malpropreté, d’efforts immodérés, etc., il se développe

” sur les grandes lèvres, prines cipalement chez les femmes brunes et enceintes, de petites proéminences arrondies, d’un rouge vif, de la grosseur d’une tête d’epingle, qui grossissent peu à peu, se decolorent et se remplissent de pus, de facon qu’elles finissent par former de veritables pustules qui crèvent en laissant échapper un pus assez épais : puis le follicule se ferme ou bien il reste un petit ulcere circulaire et superficiel. Cette éruption est accompagnée au commencement d'un prurit excessivement désagréable, et u en qui force la malade à se grat-

Fig. 45. — Fohiculite vulvaire. ter; plustard la démangeaison

fait place à une douleur brü-

lante très-violente, les parties malades se congestionnent, se tuméfient et deviennent le siège d’une hypersécrétion très-fétide. Le produit de la sécrétion se dessèche à certains endroits, forme des croûtes assez épaisses brunes et jaunâtres, et, quand on les enlève, la peau des lèvres apparaît excoriée dans une étendue plus ou moins grande. Cette inflammation folliculaire peut s'étendre d'emblée sur la plus grande partie de la surface des lèvres, prendre la marche que nous venons de décrire, et disparaître pour ne plus revenir; ou bien l’éruption a lieu successivement sur divers points, elle a alors une mar-

1 Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme. (Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1850, t. XV, p. 523.)

che très-lente, et dure des mois entiers; enlin, l'inflammation, aiguë dès le principe, parcourt rapidement ses diverses phases, guérit complétement, mais apparaît peu après de nouveau : cette dernière forme se rencontre surtout chez les femmes enceintes, qui, durant leur grossesse, sont parfois atteintes cinq ou six fois de cette affection si désagréable. Huguier, qui a voué une attention toute particulière aux maladies de l'appareil folliculaire de la vulve, relève les points suivants pour différencier la folliculite vulvaire d’autres affections analogues. Selon cet auteur, elle pourrait facilement être confondue avec une éruption herpelique; mais cette dernière est toujours accompagnée de fièvre et d’un malaise général. Les vésicules de l'herpes sont dès l’abord rondes et assez grosses, superlicielles, transparentes, et se dessèchent presque toujours complètement au bout de quelques heures : lorsqu'elles crèvent, elles ne laissent qu'une excoriation très-peu profonde et sans dépression, leur contenu est une sérosité rougeätre ou d'un brun de rouille; elles ne laissent jainais de cicatrices. L’ecthyma simple a encore plus d’analogie avec la folliculite; cependant il apparaît aussi ordinairement après un malaise general, il ne se développe jamais sur les petites lèvres nı sur la surface interne des grandes, très-rarement dans le pli genito-erural et sur la surface supérieure et intérieure des cuisses; il reste borné au clitoris et au bord libre des grandes lèvres. Presque toujours il existe des pustules d’ecihyma sur d’autres parties du corps; à la vulve, elles sont peu nombreuses, isolées, superficielles et plus larges que celles dues à la folliculite ; la suppuration commence plus tôt, puis il se forme une croûte épaisse et jaune; enfin l'éruption de l'ecthyma a lieu tout d'une fois, ct les follicules vulvaires ont conservé leur état normal. Pour distinguer l'inflammation folliculaire d’affections syphilitiques, Huguier fait part des données suivantes. La follicule vulvaire est fréquente pendant la grossesse, elle apparait ordinairement après de grands efforts et des excès vénériens ou la masturbation. Le siège primitif des syphilides est ordinairement l'entrée du vagin, surtout la face interne des petites lèvres, tandis que la follıculile peut attaquer tous les points de la vulve; elle se caractérise de plus par l'apparition suceessive des pustules qui, après s'être ouvertes, ne s'étendent point comme les ulcères vénériens. l'our le traitement topique de cctte forme d’inflammation ,@æous recommandons des bains de siège tièdes et des lotions, l'application au moven du pinceau de liquides astringeuts, particulièrement de Peau de Goulard, et de solutions diluées de mitrate d'argent; ce sont ces dernic-

SCANZONI. oi

res qui nous ont rendu les meilleurs services. La malade devra garder le repos le plus complet, et observer la diète; nous ne saurions dccider si les purgatifs sont de quelque utilité. Dans certains cas, lors. que la maladie était accompagnée des phénomènes de la chlorose el sujette à de fréquentes récidives, nous croyons avoir empêché son retour par l’usage du fer.

9. Par l’analogie de leur forme extérieure, les éruptions herpcliques se rapprochent le plus de l'affection que nous venons de dicrire. Elles sont constituées par de petites vésicules plus ou moins nombreuses, plus rapprochées à certains endroits, de la grandeur d'une tête d'épingle à celle d'un pois, et transparentes ; elles apparaissent à la partie interne et externe des cuisses, et s'étendent de là aux parties avoisinant la vulve. Ces éruptions sont ordinairement accompagnées de fièvre, de troubles digestifs, de prurit ou d’une sensation de brûlure aux parties affectées, d’une hypersécrétion de la muqueuse vaginale, de ténesme vésical et rectal; elles se terminent par la rupture des vésicules qui se transforment alors en excoriations superficielles, lesquelles restent à nu ou se couvrent de croütes brunätres. La durée de la maladie est variable; en deux ou trois semaines elle peut avoir fini son cours; cependant il n'est pas rare, lorsque l’eruption a lieu successivement ou qu'elle récidive, de la voir durer pendant plusieurs mois. L’herpès de la vulve, comme celui d'autres parties du corps, peut être le résultat d'une maladie constitutionnelle; aussi faudra-t-il toujours y avoir égard dans le traitement. Parmi les topiques, ce sont, après les soins de propreté, les astringents, et d’entre ceux-ci les solutions diluées de nitrate d’argent qui méritent la préférence.

4. Sous le nom d’esthiomène, d'herpès exedens ou de lupus de la vulve, Guibout' et Huguieı * décrivent une affection chronique de la vulve toute particulière, à laquelle jusqu’à présent on avait peu fait attention, et qu’on avait confondue avec le cancer, la syphilis ou l’éléphantiasis des Arabes. Elle ne se montre que chez les femmes adultes, et détruit plus ou moins profondément les parties qu’elle attaque, sans être accompagnée de symptômes généraux. Il existe trois espèces de cette maladie : l'esthiomène superficiel, qui siège le plus souvent sur le clitoris, les grandes lèvres et le périnée, et se caractérise par l’ammicissement de la peau, sa coloration violette et

1 Union med. 1847. N° 46-51.

2 Mémoire sur l’esthiomène ou darlre rongeanie de la région vulvo-anale. (Mé-

moires de l’Acad. de méd. 4849. T. XIV, p. 501 et suiv.'

une hypertrophie considérable du tissu cellulaire sous-muqueux et sous-cutané ; l’esthiomene perforant, qui attaque la surface interne de la vulve, determine dans les tissus affectes des tumefactions, des épaississements et des indurations considérables entre lesquelles se trouvent des ulcérations étendues : il est accompagné de l'intumescence des glandes inguinales ; enfin, l’esthiomene hypertrophique, qui se distingue par de nombreuses tumeurs indurees siégeant sur le tissu cellulaire sous-cutané, qui est lui-même épaissi et pour ainsi dire fibreux. Les lèvres forment des tumeurs dures et irrégulières à la base desquelles il n’est pas rare d'observer des excoriations ; quelquefois il s’y joint un œdème considérable ; les glandes inguinales sont alors toujours tuméfiées. Le rétrécissement du vagin et du rectum est la suite naturelle de ces infiltrations du tissu cellulaire, qui s'étendent quelquefois assez haut dans le bassin. Toutes ces alteralions ne sont pas en général accompagnées de douleurs; lorsqu'elles ne sont pas trop considérables, elles ne genent point la malade dans ses mouvements: celle-ci peut garder longtemps une apparence de bonne santé; cependant cette affection devient très-pénible par la compression du vagin et du rectum, et peut être la source de toutes sortes de tourments en déterminant des fistules rectales et recto-vaginales, ce qui a lieu surtout dans la forme perforante. Les diverses variétés de l’esthiomene peuvent être facilement confondues avec des affections syphilitiques; la forme superficielle a de l'analogie avec une syphilide papuleuse: cependant cette dernière ne cause jamais l’epaississement et l'induration du tissu cellulaire sous-cutané, la rougeur rosée ne s'étend jamais si uniformément sur une grande surface, elle est plus cuivree, et n’est pas bornée à la vulve seulement, mais couvre aussi les parties adjacentes. Daus la forme hypertrophique, les tubercules sont larges, étendus, vivlacés, reposant sur une ‘surface pâle, indurée. fibreuse; les parties avoisinantes ont perdu leur couleur et leur consistance normale, elles sont pâles, sèches, dures et plus saillantes. Les tubercules syphilitiques ont moins d’étendue; ils ont, ainsi que la surface qui leur sert de base, une couleur rosée : cette dernière est bien indurée, mais l’induration ne s'étend jamais aux tissus avoisinants, qui conservent tous leurs caractères analomiques. La forme perforante a de l’analogie avec des ulcères phagedeniques; mais ces derniers commencent ordinairement dans le voisinage de la vulve, dans le ph de laine ou aux cuisses, et atteignent peu à peu les paılies génitales. Ils ont des bords calleux d’un rouge cuivré, le fond en est granuleux, rude et anguleux; ils sécrètent beaucoup de pus et se

couvrent de croütes. L’ulcère de l’esthiomène au contraire a des bords taillés à pic; il est lisse, comme revêtu d’epithelium, ne sécrète Jamais de pus, mais seulement un liquide séreux qui ne forme jamais de croûtes. La forme hypertrophique a aussi été confondue avec des condylomes et des plaques muqueuses syphilitiques; mais ceux-ci sont toujours isolés de la surface sur laquelle ils siégent, plusieurs d’entre eux n’ont souvent qu'un seul pédicule commun, et les tissus sur lesquels 1ls végètent ne sout point altérés, tandis que dans l’esthiomène hypertrophique, la peau est tumeliee, hypertrophiée et excorice. Les infiltrations cancéreuses sont beaucoup plus dures, elles forment une masse épaisse et circonscrite qui fait l’impression d'un corps étranger; les ulcères ont des bords saillants et renversés, ils saignent tresfacilement, sécrètent une sanie puriforme, sont le siege de violentes douleurs lancinantes, et sont accompagnés d’une affection générale plus ou moins prononcée. L’hypertrophie simple de la vulve presente seulement un excès de développement des tissus, qui ont conservé du reste leur texture normale et leurs propriétés physiologıques. Des soins de propreté minutieux, et l'emploi topique et interne de l’iode et de ses préparations, peuvent guérir les esthiomènes peu anciens, tandis que, lorsque cette affection est très-étendue, elle peut. par une sécrétion abondante, altérer la constitution de la malade, et amener, si ce n'est la mort, du moins un long marasme.

5. L’eczema de la vulve, dont l'aspect ne diffère point des éruptions eczémateuses d’autres parties de la peau est l'un des exanthèmes qui attaquent le plus fréquemment la surface externe des grandes lèvres. Il a une marche aiguë et se terminant par la gucrison au bout de quelques semaines, ou il est chronique, et les éruptions se succèdent l’une à l’autre récidivant fréquemment. Chez quelques femmes il apparaît habituellement, quoique léger, à chaque menstruation, et n'est pas seulement incommode par le prurit pénible qu'il occasionne et qui force la malade à se gratter, mais aussi par la tuméfaction considérable et l’excoriation des parties malades, qui l’accompagnent si souvent. Il peut même, lorsqu'il a une longue durée et qu’il atteint un degré élevé, déterminer, par les insomnies et l’irritation continue, des troubles de la nutrition, la déperdition des forces et tous les phénomènes de la chlorose et de l’hystérie. D’après nos expériences, il cède le plus rapidement à l'emploi de bains de siege et de lotions froides répétées plusieurs fois par jour et à l'application sur les parties malades d’une solution de cinq grammes de potasse caustique dans soixante-dix grammes d'eau.

6. Le prurigo, que l’on confond souvent avec le prurit, se caractérise par des papules assez grandes ordinairement isolées qui, lorsqu'on les gratte, ce qui a presque toujours lieu, se couvrent de croûtes de sang et donnent aux parties un aspect repoussant. Le traitement consiste en lotions astringentes, applications sur les parties malades d’une solution de potasse caustique ou de nitrate d'argent.

7. Le phlegmon sous-cutane des grandes lèvres est dû ordinawement à l’action nuisible de causes extérieures, comme, par exemple. d'un coup violent, de la répétition trop fréquente ou trop brutale du coit, etc. Il a sur cette partie du corps ceci de particulier, que le foyer purulent s’elend rapidement, vu la laxité du tissu cellulaire sous-cutané, et ne se fraye que lentement une voie à l'extérieur au travers de la peau, relativement assez épaisse de ces régions ; aussi, dès qu’on s’est assuré que la suppuration a commencé, l’on fait bien d'ouvrir tout de suite l'abcès.

8. Une autre forme d’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané est celle constituée par la formation de furoncles circonscrits. Leur fréquence, chez certaines femmes, leur donne de l'importance. Nous les avons observés chez des sujets atleints d’une disposition générale aux furoncles, chez des femmes chlorotiques et souffrant de troubles circulatoires dans le bassin. Des soins minutieux de propreté, des bains d’eau salée, et l'emploi, sous forme de boisson, des eaux mintrales de Kreuzbrunnen‘ ou de Rakotzi*, continué pendant plusieurs semaines, sont les moyens les plus sûrs de prévenir ces inflammations si douloureuses. Chez les chlorotiques, il faudra y joindre l'emploi des préparations ferrugineuses.

9. Les grandes lèvres peuvent aussi être le siege d’abcès plus profonds et s'étendant assez loin. On les observe fréquemment à la suite de lésions traumatiques, surtout de celles qui ont lieu pendant l’accouchement. Dans ces cas-là, c’est souvent une extravasation sanguine qui determine la suppuration; après avoir existé plus ou moins longtemps, elle provoque une exsudation dans le tissu cellulaire adjacent ; les matières exsudées ne tardent pas à se transformer en pus ou en sanie et à se frayer une voie à l’extérieur ; elles sont alors mélangées à du sang en partie liquide et en partie coagulé.

{ L'une des sources minérales de Marienbad, en Bohême; cette eau contient du sul- ‘ite de soude, du chlorure de sodium, du carbonate de soude et du carbonate de fer ‘sous dans de l'acide carbonique.

* [une des nombreuses sources minérales de Kissingen, en Bavière, particulièrement rke en chlorures métalliques, sulfate de soude, fer et acide carbonique.

40. Independamment de l’état puerpéral et des causes traumatiques en général, les abcès des grandes lèvres sont dus quelquefois à une inflammation des glandes vulvo-vaginales de Bartholin. On sait que ces organes sont situés des deux côtés de l'entrée du vagin sous la peau de la partie inférieure des grandes lèvres ; 1ls sont entourés d'une couche épaisse, mais peu dense, de tissu cellulaire, et ont une longueur de un à deux centimètres et demi, et une épaisseur de quatre à six millimètres. Ce sont des glandes en grappes avec un canal excréteur de un et demi à deux centimètres de long qui, recouvert par le muscle constricteur, se dirige horizontalement derrière la grande lèvre en avant et en dedans et vient s'ouvrir latéralement en dedans des petites lèvres dans le vestibule du vagin. L'inflammation aigué de cette glande n’existe ordinairement que d’un côté ; elle se caractérise par la formation d’une tumeur du volume d'un noyau de pèche à celui d’un œuf de pigeon, siégeant à la partie postérieure et externe de la grande lèvre, dure et très-douloureuse au contact ; la peau, au moins pendant les premiers jours, n’a pas perdu sa couleur normale. La lèvre malade paraît allongée par en bas, grâce à la présence de la tumeur; peu à peu elle rougit, se tumelie et devient le siège d’une douleur brûlante ou pongitive qui s'irradie vers les tubérosités de l’ischion, l’urèthre et l'anus, et augmente beaucoup à chaque mouvement, particulièrement pendant la mixtion et la defecation. Ce n’est qu'après le sixième ou le septième jour que l'on perçoit une fluctuation vers le milieu de la tumeur, le pus se fraye ordinairement une issue sur la surface interne de la lèvre, rarement par le canal excréteur. En introduisant une sonde dans la cavité de l’abcès, on peut s'assurer que les parois n’en sont point lisses, mais raboteuses et pour ainsi dire granuleuses. Huguier', à qui nous devons les données les plus détaillées sur les maladies de cet organe, admet deux formes d’abcès : dans l’une le pus se forme dans le tissu glandulaire lui-même, dans l'autre, dans le tissu cellulaire situé vers le bord des lèvres; dans ce dernier cas, il forme de petits foyers granuleux. L’inflammation du canal excréteur de la glande de Bartholin existe sonvent à elle seule sans que la glande elle-même y participe. Elle paraît être due ordinairement à l'obliteration de l'ouverture du canal, soit par l’accumulation du produit de la sécrétion, soit par du mucus vaginal qui y reste collé. L'écoulement n’ayant plus lieu,

1 Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes * la femme. (Mémoires de l’Acad. de méd. Paris, 1850, t. XV, p. 526 et suiv.)

le conduit se dilate considérablement et forme nne tumeur molle, fluctuante, de la grosseur d'une amande ou d’une noisette. L’accumulation des matières sécrétées provoque dans les parois du canal et dans le tissu conjonctif qui l’entoure une inflammation circonscrite qui se termine par suppuration; la petite lèvre se tuméfie et s'épaissit dans son tiers inférieur ; au bout de deux à quatre jours le pus s'échappe, soit par l'ouverture du conduit, soit sur un autre point de la surface interne de la petite lèvre. Dès que l'ouverture du canal est de nouveau perméable, une légère compression sur la tumeur suffit pour vider le pus accumulé dans le conduit ; cette ouverture peut quelquefois se dilater considérablement, lorsque la muqueuse de la petite lèvre est fortement tendue, de façon qu'une inspection même superficielle peut la faire reconnaître facilement. Lorsque le pus s’est écoulé, la tumeur diminue insensiblement, elle est moins fluctnante et moins douloureuse, plus tard il ne s’écoule plus qu'un liquide muqueux. Les données suivantes pourront servir à distinguer les abcès de la glande vaginale de ceux du conduit excréteur. Les premiers sont ordinairement plus volumineux et situés plus bas vers l’extrémité inférieure de la grande lèvre, les seconds se trouvent dans la substance même des pelites lèvres ; les premiers sont moins superliciels, plus douloureux et assez souvent accompaunes de fièvre, la fluctuation se déclare plus tard, la grande lèvre paraît allongée par en bas, tandis que dans l’abces du conduit la lèvre malade est plus épaisse, mais plus courte que l'autre. La cavité de l’abcès glandulaire, ouverte au moyen du bistouri, est inégale, raboteuse, d’un rouge vif et souvent saignante, celle de l’ahcès du canal, au contraire, est lisse, brillante, et comme revêtue d'une membrane muqueuse. Après la guérison du premier, il reste un corps dur formé par l’engorgement du tissu glandulaire, ce qui n’est jamais le cas dans le second ; le pus dans l’abces de la glande ne s’ecoule qu'exceptionnellement par le canal excréteur, tandis que c’est la règle dans l’autre forme. Les inflammations et les abcès dont nous nous occupons se développent ordinairement, selon les observations de Huguier, à la suite d’exces veneriens, d’une grande fatigue, après des marches forcées, dans le catarrhe vaginal, et sous l'influence d’une congestion menstruelle trop violente des organes génitaux. Chez certaines femmes ces affections récidivent souvent’; c'est surtout chez les filles publiques que nous avons fait cette observation. — Au commencement on emploiera des antiphlogistiques topiques, tels que des bains de siege tièdes ou cinq à six sangsues

appliquées sur la tumeur ; lorsque la suppuration a commencé, il faut ouvrir le plus tôt possible. Pour les abees du conduit excréteur, Huguier conseille d'en dilater l'ouverture au moyen d'une sonde et de faire sortir le pus par la compression de la tumeur; jusqu’à présent cela ne nous a Jamais réussi, aussi préférons-nous ouvrir l’abces par une incision de cinq millimètres à un centimètre, pratiquée sur la surface interne de la grande lèvre, près de l'endroit où elle se réunit avec la pelite. Lorsqu'il v a de fréquentes récidives, de même que lorsqu'on s’est assuré que le canal excréteur est oblitere, il faut, d’après le conseil de Huguier, ouvrir l’abcès par une large iuciston.

11. Parmi les affections inflammatoires des grandes lèvres, il faut compter aussi l'œdème, qui, particulièrement pendant l'état puerperal, ınais aussi en dehors de cet état, se joint à des abcès profonds ou à des épanchements hémorrhagiques, détermine une tuméfaction considérable de la lèvre et se distingue de l'œdème non inflammaloire, que l'on observe surtout chez les femmes grosses, en ce que la parlie malade est le siége de douleurs très-violentes, qui deviennent insupportables au moindre attouchement. La lèvre malade est d’un rouge vif ou livide et présente en même temps une augmentation considérable de température. En palpant avec soin, on parvient presque toujours à découvrir ordinairement dans les parties inférieures de la lèvre un bourrelet plus dur et plus particulièrement douloureux qui, peu à peu, grossit, devient plus superficiel, ne tarde pas à présenter de la fluctuation et finit enfin par crever, en laissant écouler du pus ou un mélange de pus et de sang. Pendant l’état puerpéral, cet œdème inflammatoire se déclare après des accouchements artificiels difficiles, ou il accompagne la forme septique de la fièvre puerperale; dans ce dernier cas, il se termine souvent par la destruction gangréneuse d’une grande partie de la lèvre et des lissus environnants. Le traitement devra toujours avoir pour premier but de faire, aussitôt que possible, arriver à maturité l’abcès qui se forme dans la profondeur de la lèvre, puis, dès que la suppuration s’est établie, d’inciser sur la surface interne; après cela, s’il n'ya pas de maladie générale, l'œdème disparaît ordinairement au bout de peu de jours.

12. La gangrène des grandes lèvres demande, outre le traitement general dirigé contre la maladie constitutionnelle, des lotions répétees avec de l'eau liede, avec des solutions très-diluées de chlorure de chaux, ou bien une infusion d'herbes aromatiques, et l’applica-

tion, au pinceau de baume du Pérou, d’un liniment camplıre, etc., en un mot, l'emploi des médicaments dont on se sert contre la yangrène dans d’autres parties du corps.

R. Des petites levres.

1. Winflammation catarrhale des nymphes, avec hypersecretion plus ou moins abondante de leur membrane muqueuse, est isolée ou liée à une affection analogue de la partie inférieure du vagin; sa marche peut être aiguë ou chronique. Lorsqu'elle existe à elle seule, elle est due ordinairement à la malpropreté et à l'accumulation du mucus caséeux sécrété par les grandes lèvres; on l’a aussi observée après la satisfaction brutale ou trop fréquente des désirs vénériens et chez des femmes adonnées à la masturbation; selon quelques auteurs, elle serait occasionnée, dans certains cas, par des ascarides venus de l'anus. Nous avons déjà dit qu'elle pouvait compliquer le calarrhe aigu ou chronique du vagin; l’expérience apprend aussi qu'elle accompagne fréquemment les diverses affections inflammaloıres des grandes lèvres que nous avons décrites dans le chapitre précédent. Les nymphes enflammées paraissent ordinairement un peu tuméfiées, d’un rouge très-vif, leurs follicules muqueux font saillie sous forme de petites papules de la grosseur d'une tête d’épingle, d’un rouge plus clair ou jaunätre. Les parties malades sont tres-sensibles au toucher et sont aussi le siége d'une sensation spontanée de chaleur ou de douleur. La muqueuse de l’urèthre participant souvent à l'inflammation, il y a fréquemment de la difficulté dans la mixtion. Pour le traitement, il faut toujours avoir égard aux complications du mal, au catarrhe vaginal, aux affections des grandes lèvres, etc. ; il arrive souvent qu’en guerissant ces dernières, on fait disparaitre l’inflammation des nymphes. Cependant on pourra aussi agir directement par beaucoup de soins de propreté, des lotions et des bains de siège tièdes; lorsque la maladie est aiguë, la tuméfaction considérable, la sensibilité très-grande, il est quelquefois nécessaire de faire des émissions sanguines locales, des fomentations et des lotions avec de l’eau de Goulard ; au contraire, lorsque la marche est plus chronique, on appliquera, avec le pinceau, des substances astringentes, en particulier une faible solution de nitrate d'argent, des vompresses et des bains de siége froids ont quelquefois un grand SUCCES.

2. L'inflammation croupeuse des petites lèvres se déclare à la suite

de lésions traumatiques, telles qu'elles ont lieu, par exemple, dans le viol, la masturbation, etc., ou bien elle est due à l’action prolongée de liquides irritants, comme cela est le cas dans les fistules urinaires et stercorales du vagin, dans les ulcérations cancéreuses de l'utérus et du vagin, etc. Les petites lèvres, tuméfiées surtout vers leur bord libre, sont d’un rouge vif, semées de papilles grossies; elles sont excoriées, saignantes en quelques endroits et recouvertes, dans une étendue variable, d’une couche assez épaisse d’un exsudat fibrineux jaune ou rougeätre. Ordinairement l'inflammation s’etend aussi à la partie inférieure du vagin, à la surface interne des grandes lèvres, au meat de l’urèlhre et aux parties qui l'avoisinent, ce qui augmente beaucoup les souffrances de la malade, de façon que quelquefois le moindre mouvement est rendu insupportable par les douleurs violentes qu'il provoque. Le traitement consiste en premier lieu à éloigner la cause du mal, puis dans l'emploi de lavages, fomentations et bains de siege tièdes auxquels on peut ajouter, lorsqu'il y a beaucoup de douleurs, quelque médicament émollient ou narcotique.

5. L'inflammation des nombreuses glandes sébacées des petites lèvres se manifeste par la rougeur, la tuméfaction, la sensibilité de ces parties, puis par la présence de petites saillies arrondies, rouges, en forme de papules, de la grosseur d’une tête d’épingle, et par une hypersécrétion abondante, fétide, puriforme. Comme cette affection ne se distingue en rien. quant à sa marche et à son traitement, de la folliculite des grandes lèvres, nous 3 renvoyons le lecteur pour éviler des répétitions inutiles.

4. L’œdème des nymphes se rencontre le plus souvent pendant la grossesse; cependant on l’observe aussi en dehors de cet état, à la suite d’inflammations catarrhales ou croupeuses de la vulve, durant le cours des exanthèmes de cette partie, et dans les divers abcès des grandes lèvres. Dès que les causes n’agissent plus, il cède promptement au repos et à l'application topique de la chaleur sèche.

5. Les abcès des petites lèvres sont rares; ils se déclarent à la suite de lésions traumatiques déterminant une extravasation sanguine dans la substance de la lèvre, ou bien pendant le cours de l'inflammation du conduit excréteur de la glande vulvo-vaginale. Ils s'ouvrent ordinairement à la surface interne de la lèvre. Nous avons déjà parlé plus haut des abcès du condnit excréteur de la glande de Bartholin. -

8 6. Solutions de continuité.

Nous ne traiterons pas ici des lésions occasionnées par l’action de causes extérieures, telles que des corps tranchants ou acérés, une chute, un coup, etc. ; elles sont du domaine de la chirurgie proprement dite; nous n'examinerons que deux genres de solutions de continuité de la vulve, qui sont ordinairement en rapport avec les fonctions sexuelles de la femme, et ne peuvent pas être passées sous silence dans un ouvrage comme celui-ci; ce sont les ruptures du périnée, qui n’ont lieu ordinairement que pendant l’accouchement, et les tumeurs sanguines ou thrombus dus à un épanchement sanguin dans les lèvres.

A. Ruptures du périnée.

Parmi les lésions que l'on a désignées sous le nom de ruptures périnéales, ıl faut distinguer deux formes différentes : la rupture centrale, lorsque le périnée se déchire dans l’intervale situé entre la commissure postérieure des lèvres et l'anus, sans que la solution de continuité s’étende jusqu'à la vulve ou au rectum, et la rupture vulvopérinéale, dans laquelle la déchirure part de la commissure postérieure et se continue plus ou moins loin vers l'anus, ou intéresse même le rectum. Chacun sait que le périnée, au moment du passage du fœtus par la vulve, est soumis à une dilatation et un amincissement considérable; de façon que toute cause tendant à augmenter la Lension de cette cloison, ou à diminuer l’élasticité et l’extensibilité de la vulve, peut en amener la rupture. Quoique l’énumération de ces causes soit du domaine de l’art des accouchements, nous dirons cependant en quelques mots que, lorsque le sacrum est très-peu recourbé, de façon que sa pointe se trouve très en arrière, la partie par laquelle se présente le fœtus est moins poussée en avant contre la vulve, que directement sur le perinee; car, dans ces cas-là, Pextrémité inférieure de l’axe du bassin se trouvant plus en arrière, il en résulte que le plan qui doit diriger la tête de l'enfant sous la symphyse du pubis a subi une diminution d’inclinaison. Une hauteur anormale de la symphyse, et un rétrécissement considérable de l’arcade pubienne peuvent occasionner les mêmes accidents; ces deux anomalies prédisposent surtout aux ruptures centrales. Il en est de même de toutes les positions de l’enfant dans lesquelles une partie volumineuse de la tête est pressée pendant longtemps contre le périnée, sans pouvoir passer la vulve. Enfin, l'étroitesse de la yulve est

492 DES NALADIES DES ORGANES GENITAUX EXTERNES.

aussi d'une grande importance; elle peut être naturelle ou amenée artificiellement par l'appui mal dirigé du périnée. Lorsque l’etroitesse est assez considérable pour ne laisser passer entre les lèvres qu'une petite partie de la région du fœtus qui se présente, celle-ci est retenue au moment de franchir la vulve, tandis qu’en même temps d’energiques contractions tendent à la pousser en avant; elle doit alors nécessairement snivre la direction de la résultante des deux forces, et se fraver une voie à travers le perinee. La rupture part au contraire de la commissure postérieure des lèvres, lorsqu'une grande partie de la tete a déjà franchi la vulve, et que celle-ci ne peut soutenir ce maximum de dilatation. Les rétrécissements du détroit du vagin peuvent être congénitaux ou dus à un tissu cicatriciel pathologique.

C’est ordinairement le raphe qui cède le premier, puis la déchirure se continue longitudinalement, ou divise le périnée en plusieurs lambeaux; il est rare qu'elle soit simplement transversale. Quelquelois elle se divise en deux bras qui, suivant la direction des fibres musculaires du sphincter, entourent l’anus sous forme d’un Y. Létendue de la perforation peut être assez considérable pour permettre le passage de l'enfant sans que les sphincters anal et vulvaire parlıcipent à la rupture. Dans d'autres cas, lorsque les tissus du perince sont moins extensibles, la déchirure, primitivement centrale, s’étend jusqu’à la vulve et an rectum, et constitue alors une rupture vulvoanale secondaire.

Les ruptures périnéales qui ont leur point de départ à la commis sure postérieure des lèvres peuvent avoir, quant à leur étendu, trois degrés différents. Les ruptures les plus légères n’intéressent que le repli de la muqueuse qui unit les deux lèvres, la commissure, sans pénétrer dans la substance proprement dite du perinee. On les observe surlout chez des primipares; elles n'offrent aucun danger. Dans le second degré, la rupture s'étend sur la ligne médiane jusqu'aux fibres circulaires du sphincter externe de l’anus; quelquefois il arrive que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané se déchirent depuis la commissure labisle jusqu’à l'anus, mais le doigt introduit dans la plate ne rencontre aucune lésion du muscle sphincter. Ces ruptures périnéales incomplètes suivent ordinairement la ligne médiance, il est assez rare qu’elles s’en écartent ou qu’elles se divisent en deux bras sous forme d'un Y; les lèvres de la plaie sont en partie unies et lisses, en partie inégales, déchirées. Le troisième degré comprend les ruptures complètes qui traversent le périnée tout entier avec le sphineter anal, et pénètrent même jusque dans le tissu cellu-

laire qui remplit l’excavalion recto-vaginale. Toutes ces diverses ruptures se forment le plus souvent au moment du passage de la tête de lenfant, plus rarement lorsque le siège ou les épaules franchissent la vulve; il est inutile d'ajouter que l’etroitesse, le manque d’élasticité de la vulve, et de violentes contractions lorsque les voies sont encore peu préparées, peuvent être aussi des causes de ruptures. Il en est de même lorsque les anomalies du bassin, que nous avons mentionnées en parlant des déchirures centrales, sont peu prononcées, de façon à pousser la tête de l'enfant plus contre la partie antérieure du périnée. On sait aussi que cet accident peut êlre amené par des tractions imprudentes et mal dirigées, exercées sur la tête avec le forceps, ou sur le corps avec les mains.

Les ruptures du frein des lèvres et de la partie antérieure du périnée dans une étendue de un à un centimètre et denn, ahandonnces à elles-mêmes, ne guérissent que rarement d'une manière complete; cependant elles ne sont pour la femme la source d'aucun accident fâcheux, ni pendant les couches, ni après. Celles qui pénètrent plus loin, en épargnant toutefois le sphincter anal, ne guérissent non plus qu'excessivement rarement par première intention; le plus souvent, les bords de la plaie suppurent, se revetent d’une membrane tégumentaire, et il n’y a guère que l’extrémilé postérieure de la rupture qui se réunisse. ]] en résulte qu'après la cicatrisation les grandes lèvres sont tirées en arrière, sont moins saillantes et plus rapprochées de l’orifice anal. Dans les ruptures très-étendues, il arrive souvent que, après la cicatrisation, alors même que le sphincter n’a pas été déchiré, la vulve ne forme plus avec l’anus qu’un sillon unique; le sphincter, attiré par le tissu cicatriciel en avant et en bas, se soustrait, au moins en partie, à la volonté de la malade, de façon que, plus tard, rien ne s'oppose à l'issue involontaire des gaz intestinaux, ct même des matières fecales liquides. Il est encore plus rare que les ruptures complètes du périnée pénètrent plus ou moins haut dans le rectum, se guérissent assez complétement pour ne pas devenir la source de toutes sortes de tourments pour l’infortunée qui en est atteinte. La plaie se transforme ordinairement en un sillon calleux qui, réunissant la vulve à l’anns, constitue un cloaque sans forme régulière, dans lequel viennent s’écouler les urines, le mucus utérin et vaginal, le sang menstruel, les gaz intestinaux et les matières fécales. Plus tard, cette infirmité dégoütante peut se compliquer encore de la procidence de la cloison postérieure du vagin, et antérieure du rectum, du prolapsus de l'utérus avec

494 DES MALADIES DES ORGANES GENITAUX EXTERNES. toute la série de phénomènes qui accompagnent ces déplacements.

Pour les moyens prophylactiques des ruptures périnéales, nous renvoyons le lecteur aux traités sur l’art des accouchements'; nous ajouterons seulement que nous ne connaissons qu'un seul moyen sûr de prévenir cet accident fächeux, c’est le débridement de la vulve, qui consiste à pratiquer, au moment du passage de la tete de l'enfant, deux incisions de un à un centimètre et demi de longueur vers le bord postérieur de la vulve, procédé dont nous avons fait l’epreuve plus de cent fois, et que nous avons décrit en detail dans notre Traité des accouchements (5° édition, p. 712).

Si, malgré cette mesure préventive, le périnée venait à céder, il faudra, en premier lieu, avoir égard à la profondeur de la rupture. La déchirure de la commissure postérieure et de simples éraillures de la partie antérieure du périnée ne nécessiteront aucun traitement chirurgical, parce que, alors même qu'il n’y aurait pas guérison complete, il ne s’ensuivrait aucun accident fächeux. Mais, dans les ruptures plus profondes, surtout dans celles qui s'étendent jusque dans le rectum, il est de toute nécessité de fermer la plaie au moyen de la suture. L'opération devra être faite aussitôt après l’accouchement, parce qu'alors il y a le plus de chance que les lèvres encore saignantes de la plaie se réunissent, d'autant plus que, le ravivement n'étant pas nécessaire, l’action chirurgicale en est plus simple et moins grave. Nous employons, en général, la suture simple à points séparés; ce n’est que dans des ruptures très-étendues, à bords irréguliers, et lorsque l’excision de ces derniers est la cause d'une perte de substance considérable, que nous avons recours à la suture entortillée. On aura rarement besoin de plus de quatre points de suture, et l’on aura soin de passer les aiguilles au moins à un centimètre ou un centimètre et demi des bords de la plaie, car ce n'est qu'en embrassant une grande épaisseur de lissus que les fils pourront les mainlenir dans le contact intime qu’exige leur réunion immédiate. Apres avoir praliqué la suture, on observera les plus grands soins de propretc, on fera des lotions et des injections plusieurs fois par jour, el l'on recommandera sévèrement à la malade couchée sur le côté un repos absolu. Lorsque les bords sont irréguliers, sinueux, ıl va sans dire que les lambeaux devront être excisés, avant la réunion, à l’aide des ciseaux ou du bistouri. S'il y a division profonde du rectum, on la réunira, avant la plaie périnéale, au moyen d’aiguilles fines et de

IM. Chailly a donné d'excellents conseils (Traité pratique de l'art des accouche: ments, Paris, 4855, p. 9U9 et suiv.).

fils simples; pour les placer, nous avons été une fois obligé de nous servir d'un porte-aiguille ad hoc. Il peut aussi arriver qu'après la réunion de la plus grande partie de la rupture il reste une communication plus ou moins grande entre le rectum et le vagin; pour en obtenir l’occlusion complète, ıl faudra avoir recours au procédé que nous avons décrit en parlant des fistules recto-vaginales. Hoogeweg, Veit et d'autres conseillent de se servir, pour la réunion des ruptures périnéales, des serres-fines de Vidal; après plusieurs essais avec ces instruments, nous ne saurions les recommander, car plusieurs fois nous avons eu l'occasion de nous convaincre que ce procédé est peu sûr et très-douloureux. La réunion des lèvres de la plaie élant trèssouvent gènée par l’action des muscles du perinee, J. B. Brown a proposé de pratiquer la section sous-cutanée du sphincter de l'anus à l'endroit de son insertion sur le sacrum; nous ne faisons que mentionner cette proposition, sans vouloir la juger, car, depuis que nous la connaissons, nous n'avons point eu à traiter de rupture ptrincale qui eût pu nous engager. à une opération aussi grave.

Pour les ruptures anciennes cicatrisées, nous ne saurions trop recommander le procédé proposé par J. B. Brown, qui nous a réussi complétement dans un cas désespéré. Le premier temps de l’operation consiste à aviver les bords de la solution de continuité; il faut non-seulement exciser tout le tissu cicatriciel, mais aussi décoller la couche superficielle de la peau au delà de la cicatrice et dans le vagin. Brown commence par le vagin, dont il avive la paroi sur une étendue de deux centimètres et demi, puis il avance jusqu’au rectum, en incisant le périnée sept millimètres au delà de la cicatrice. Lorsque le vagin et le rectum participent à la rupture, il faut aussi aviver leurs bords recouverts d’une membrane muqueuse. Le second temps consisle à réunir la plaie ou plutôt à transformer la surface saignante en une plaie profonde et linéaire. Dans ce but, Brown commence par une suture plus profonde; l'aiguille perce la peau saine, et, embrassant toute l’épaisseur des tissus, ressort près du raphé, passe au-dessus de lui pour piquer de la même façon, mais en sens inverse, l’autre bord avivé. Les fils doivent être forts et doubles. Le premier point est placé près du rectum, sans toutefois percer cet organe ou ses parois; puis on en établit autant d’autres que l'exige l'étendue de la rüpture, en laissant entre chaque point un intervalle de pres d’un centimètre. Après que les fils sont posés, on place des deux côtés, le long de la surface saignante, un morceau d’une bougie élastique de petit calibre sur lequel on noue les fils,

496 DES NALADIES DES ORGANES GENITAUX EXTERNES.

en formant ainsi une suture enchevillée. Entre chacun des points de la suture profonde, on place superficiellement un point de suture simple. Le troisième temps cousiste à introduire dans le rectum l'index et le doigt médian bien huilés, et, après les avoir écartés et avoir, par cette manœuvre, tendu le sphincter, on fait la section de ce muscle en dehors el en arrière, à côté du coccyx. Apres l'opération, la malade est couchée et placée de façon à ce que les cuisses restent rapprochées l’une de l’autre et fléchies sur le ventre.

Pour terminer, nous mentionnerons encore le procédé que Langenbeck a imaginé et exécuté plusieurs fois avec succès: c’est la perinéosynthèse. Après avoir introduit les deux premiers doigts de la main gauche dans le rectum, on tend transversalement ces parties el on excise, à l’aide des ciseaux, une bandelctte très-étroite s’etendant sur toute l'épaisseur de la cloison recto-vaginale. Puis on pratique sur la surface antérieure de cette cloison une incision en demilune ou à angle obtus, dont la convexile est éloignée de cinq à huit millimètres du bord inférieur de la cloison. Cette incision n'intéresse que la muqueuse. On saisit avec une pincette la lèvre supérieure et on la décolle avec soin du tissu cellulaire sous-jacent dans une etendue d'environ un centunètre el demi sur toute la largeur de la cloison. On divise ainsi cette dernière en deux lambeaux, un anté rieur vaginal et un postérieur rectal. Le lambeau rectal reste en place et sert à la réunion du rectum; le laınbeau antérieur est ramené en avant et fixé des deux côtés, par ses angles, à la partie antérieure du nouveau périnée. Dans ce but, on circonscrit, à l'aide d’un petit scalpel, à la surface interne de chaque lèvre, un espace quadrilatere, tout en épargnant en haut la muqueuse vaginale et en bas le tégument externe. En avant, l'incision doit commencer à l'endroit où x trouve, à l'état normal, la commissure postérieure du vagin ; en arrière, elle doit, des deux côtés, se confondre avec la cloison avivée. Cet espace quadrilalere doit avoir à peu près quatre centimètres de long sur deux centimètres de large. On saisit alors l'un de ses bords avec une pincelte, puis on excise un lambeau très-mince, à l’aide de ciseaux ou d’un bistouri. Après avoir arrêté l'hémorrhagie, on passe à l'application de la suture qui doit réunir le rectum. Une aiguille courbe, pourvue d’un fil double, est introduite au moyen d'un porte-aiguille à gauche du bord rectal antérieur, à une distance d’environ dix à douze centimètres du bord externe de la plaie, de façon qu’elle ressorte à cinq centimètres de la ligne médiane du corps; on l'enfonce de nouveau sur ce bord à droite, à une distance égale de la

ligne médiane, pour la faire ressortir à droite, à un point correspondant au point d’entrée de gauche. En tirant un peu le fil, on s’aperçoit que le bord de la cloison quitte sa position transversale et se plie en deux parties égales qui se touchent sur la ligne médiane du corps, dans le bord ravive. Le fil ainst tendu est remis à un aide et l'opérateur passe à la suture qui doit réunir le périnée. Trois ou quatre points de suture simple sont nécessaires; les aiguilles de Wulzer sont celles qui conviennent le mieux pour ce temps de l'opération. On commence par la partie la plus rapprochée de lanus, en laissant entre chaque fil un intervalle d'environ un centimètre. Les aiguilles sont plantées à une distance de un centimètre et demi du bord de la division, embrassent le fond de la plaie et doivent épargner la mu. queuse; on les fait ressortir de l’autre côté au point correspondant au point d'entrée. Les aiguilles très-longues ont l'avantage de pouvoir pénétrer d’un seul coup toute l'épaisseur des tissus que l’on veut percer. Après avoir posé de cette manière tous les fils, opérateur, avant de les nouer, doit s'occuper de fixer le lambeau qu'il a décollé de la muqueuse. Il prend de petites aiguilles courbes, munies de fils simples ; deux ou trois points de suture suffisent de chaque côté. C'est alors qu’on s’aperçoit de l'avantage que présente la division de la cloison et la formation d’un lambeau d’un seul tissu; car, une fois fixé comme nous l’avons dit, il constitue un plan incliné en bas et en avant qui recouvre les parties importantes, oblige en même temps les produits de la sécrétion du vagin de s’ecouler vers la vulve, et protège de leur contact les parties fraîchement réunies. En d'autres termes, ce lambeau forme la partie antérieure de l’espace triangulaire que représente le périnée à l'état normal. Après cela, 1l ne reste plus qu’à nouer les fils en commençant par les plus rapprochés du rectum; pour diminuer la tension des tissus, on pratique, à deux centimètres des points de suture, de chaque cöle, une incision en forme de croissant. Immédiatement après l'opération et pendant les premiers jours qui la suivent, il faut couvrir le périnée de compresses froides, faire des injections intra-vaginales de thé, de camomille, et vider la vessie à l'aide de la sonde; en même temps, on ordonnera un régime sévère pour retarder les selles autant que possible; le quatrième jour, on pourra commencer à relirer les fils les uns après les autres, de façon à ce qu’ils soient tous enlevés au bout de la première semaine, après quoi on fera sur la plaie des fomentations avec de l'eau de Goulard.

Bibliographie. — Voir Ics articles correspondants des traités et Manuels d'accuu-

RCAXZOSI. 3

chemeuts; en outre : Duraacgue, list. compl. des rupturex, et des déchirures de l'utérus, du vagin et du perinee. Paris, 1838. — Kiciax, Operationslehre f. Geburtshelfer. Bd. II. — Dierrexsicz, Operative Chir. Bd. I, p. 612. — Brassacu, Die Central-Ruptur, etc. Neue Zischr. f. Gebtsk. Bd. XXXII. — Rosen, Zur Behandi. d. Mittelfleischrisse. Verh. d. Ges. f. Gebtsk. Bd. VI, p. 87. — Hooczwec, Der frische Dammriss u. s. Behandl. mit d. Serreslines. Ibid., p. 139. — J. B. Browx, Bemerk. über die operat. Behandl. d. Dammrisse. Ibid., p. 359. — Venurcr, Sur un nouv. proc. opér. pour la guéris. des rupt. compl. du perinde {Périnéosynthèse de Langenbeck). Gaz. d. höp. 1853. N° 9. — Roze, Guérison de la déchir. du périnée par la méthode de Jobert. Gaz. d. höp. 1855. N° 34. — J. B. Baowx, Der Dammriss, etc., trad. de I.. Brauer dans la Chir. Zischr. 1854. left 2.

B. Tumeurs sanguines.

Causes. Les tumeurs sanguines ou thrombus de la vulve et du vagin ont pour cause immédiate la rupture de quelqu'un des vaisseaux, ordinairement d’une des veines contenues dans la substance de ces organes, d'où if résulte un épanchement sanguin dans le tissu cellnlaire peu dense des grandes et des petites lèvres, dans la paroi vaginale et dans le tissu conjonctif qui l’entoure. A l'état de vacuité de l'utérus, ces extravasations ne se forment, selon nos observations, que par l'intervention d’une violence quelconque, comme, par exemple, d’une chute sur le siège, d'un fort coup portant sur la vulve, etc. ; mais, chez des femmes enceintes, elles ont plus fréquemment lieu spontanément; les troubles circulatoires et la dilatation des vaisseaux pelviens, qui accompagnent la grossesse, favorisent leur formation. Mais, le plus souvent, on-les observe pendant et immédiatement après l'accouchement, ce qui est facile à concevoir, car le passage de la tête de l'enfant par le vagin et la vulve est toujours accompagné d’une distension forcée et d'une dilatation considérable des parlies molles; aussi n'est-il pas rare de rencontrer, à l’ouverture cadavérique de femmes mortes peu après l’accouchement, des épanchements sanguins souvent assez considérables sous la muqueuse des parties génitales et dans le tissu cellulaire qui les unit aux organes adjacents. Il est hors de doute que, dans ces circonstances, des vaisseaux artériels peuvent aussi se rompre et déterminer un épanchement sanguin; cependant, comme on observe souvent, pendant l'accouchement, la rupture de veines superficielles; que, dans la plus grande partie des cas, le thrombus se lie à un état varıqueux du système veineux des parties génitales, et que ces vaisseaux sont toujours gorgés de sang pendant la grossesse, il est très-raisonnable d'admettre que du moins les plus volumineuses de ces tumeurs sont ducs à la rupture d’un ou de plusieurs troncs veineux. Lorsque la solution de continuité n’interesse que le vaisseau seulement, le

sang ne peut que suinter lentement par la déchirure et s’infiltrer dans le tissu cellulaire, ce qui explique pourquoi le thrombus ne se développe quelquefois que longtemps après l'expulsion de l'enfant et ordinairement pendant la sortie de l’arrière-faix. Le sang peut, au contraire, s’epancher bien plus librement, et la formation rapide d'une tumeur volumineuse être favorisée lorsque, avec la paroi du vaisseau, le Lissu cellulaire adjacent est divisé dans une grande étendue; cependant, même dans ce cas-là, il peut arriver que le thrombus ne se développe que lentement, lorsque le vaisseau déchiré est encore comprimé par la tête de l'enfant, retenue dans le bassin, ou bien, ce qui n’est pas rarc, lorsque la rupture d'une veine profonde est accompagnée de la déchirure de la muqueuse et des tissus sousjacents, de façon que le sang peut s’écouler librement à l'extérieur, ce qui prévient en partie l’infiltration du tissu cellulaire du vagin et des lèvres. Souvent les tumeurs sanguines se développent à la suite d'une application de forceps longue'et laborieuse; elles accompagnent aussi fréquemment les ruptures complètes de la matrice et du vagin. Les thrombus, occasionnés à l’état de vacuité de l'utérus par l'action d’une violence externe, se forment ordinairement immédiatement après que la cause a agi, mais ils n atteignent que rarement le volume de ceux qui se forment pendant l'accouchement et restent presque toujours bornés à la vulve.

Syurrèues. Le diagnostic des tumeurs sanguines n'offre, en general, aucune difficulté, par la simple raison qu'elles s’élendent ordinairement jusqu'aux lèvres et sont bientôt reconnues par la malade elle-meme ou par les personnes qui l'entourent. La formalion de la tumeur, pendant l'accouchement, est quelquefois accompagnée de douleurs, mais pas toujours, tandis que, chez les fenunes qui ne sont pas grosses, la lèvre tuméfiée à la suite d’une lésion est ordinairement le siège d'une douleur plus ou moins intense. La muqueuse qui recouvre le thromlius est plus ou moins amincie, lisse et brillante, suivant le degré de dilatation auquel elle est soumise; le sang accumulé au-dessous d'elle la fait paraître bleuâtre ou noirâtre. Lorsque le sang s’est infiltré dans les mailles du tissu cellulaire on s’est déjà coagulé complétement, la tumeur est assez compacte, pâteuse ; elle est, au contraire, molle et fluctuante, lorsqu'une cavité unique contient du sang encore liquide. Chez les femmes non enceintes, il arrive quelquefois que, malgré la présence d’un petit épanchement sangnin, de la grosseur d’une noisette ou d’une noix, dans la substance de la grande lèvre, la surface de cet organe ne parait point différemment

colorée, du moins pas pendant les premières heures qui suivent la formation du thrombus; la lèvre a seulement augmenté de volume; elle est le siége de douleurs assez vives et laisse percevoir un noyau dur situé très-profondément. Quand l’infltration s'étend jusqu’à la paroi antérieure du vagin, comme il arrive souvent après l'accouchement, elle determine fréquemment, par la compression qu’elle exerce sur l’urèthre et la vessie, une rétention d'urine opiniâtre qu’il est difficile de faire disparaitre, même à l’aide de la sonde, car son passage par l’urèthre rétréci ne réussit pas facilement ou occasionne de grandes douleurs. Lorsqu’au thrombus il vient se joindre une solution de continuité des couches superficielles du vagin, il y a toujours une hémorrhagic, et c'est elle qui provoque une exploration exacte lorsque l’infiltration ne s'étend pas jusqu’à la vulve. Dès qu'on pratique cette exploration, il n’est plus guère possible de confondre les tumeurs qui nous occupent avec d’autres maladies des parties génitales, car l’œdème simple, les hernies, les abcès des lèvres, sont accompagnés, dès leur principe ou pendant leur marche, de phenomenes qui ne laisseront aucun doute sur leur nature.

Pronosnic. Les pelits epanchements sanguins, indépendants de l'état puerpéral, disparaissent souvent insensiblement sans laisser trace de leur presence. Les extravasations plus abondantes, au contraire, provoquent ordinairement tout autour du foyer sanguin une inflammation, puis une exsudation qui ne tarde pas à devenir purulente, de sorle qu’en général, au bout de cinq à six jours déjà, l’ccoulement spontané du sang, mêlé à du pus, a lieu à la surface interne de la lèvre. Dans certains cas assez rares, il arrive que les caillots sanguins sont enkvstes par l’exsudation, de là l’une des causes de la formation de kystes ou de néoplasmes fibreux dans la substance des grandes lèvres. Nous eûmes l’occasion d’observer une fois un cas de ce genre. Une femme avait reçu un coup de pied dans la région de la vulve; à la suite de cette violence, ıl se forma dans la lèvre gauche un épanchement sanguin, de la grosseur d’une noix, qui, au bout de six mois, se transforma en une tumeur tout à fait compacte et indolente. Durant le cours d’une grossesse consécutive à l’accident, cette tumeur atteignit le volume du poing d’un homme, et nous l’extirpämes après l'accouchement. L’examen anatomique fil reconnaître avec certitude un fibroïde à fibres grossières, peu riche en vaisseaux. Les tumeurs sanguines, qui se forment pendant ou après la parturilion, doivent toujours être considérées comme un accident très-grave dès qu’elles ont atteint un certain volume. Les

dangers viennent moins de l’hémorrhagie que de la décomposition putride de la collection sanguine qui détermine la formation d’abees étendus, d'une infiltration purulente, de thrombus dans les veines voisines, et de la la pyémie. Il faut surtout craindre cette terminaison funeste lorsqu’il s’est épanché une grande quantité de sang, et qu’on ne lui a pas donné à temps une issue à l'extérieur. Avant d’établir le pronostic, il faudra, en outre, avoir égard à l'hémorrhagie externe qui accompagne souvent celle qui a lieu dans le tissu cellulaire; elle est surtout dangereuse quand la déchirure de la muqueuse vaginale se trouve sur la tumeur même, car alors il peut y avoir une perte de sang très-considérable, parce qu’il peut moins facilement se former un caillot pour obstruer le vaisseau déchiré. Enfin on connaît aussi des cas où la mort survint, parce qu’on avait ouvert trop tôt la tumeur, ou qu'elle avait crevé d'elle-même peu après l’accouchement, et qu’on n’avait pu se rendre maître de l’hémorrhagie. TrArteMENT. Lorsque le médecin est appelé pendant ou immedialement après la formation de la tumeur sanguine, son premier devoir est de mettre des bornes à l’extravasation du sang; des compresses à la glace sur la partie malade nous paraissent le mieux remplir ce but. Lorsqu'on traite une femme non enceinte, que la tumeur ne montre aucune tendance à s’agrandir, mais qu’en revanche il existe les phénomènes de linflammation du tissu cellulaire qui entoure le foyer sanguin, la formation d’un abcès ne pouvant plus être empêéchée, ıl faudra la häter par l'application de cataplasmes emollients; dès que la fluctuation se montrera dans un point de la tumeur, on en pratiquera la ponction, et, après l'écoulement du pus, la cavité se fermera en général en peu de temps. Pour les tumeurs sanguines qui se forment pendant ou après l’accouchement, nous croyons aussi que la prompte évacuation de la cavité contenant le sang est le meilleur moyen de prévenir une suppuration de longue durée qui sans cela est inévitable, car il est cerlainement très-rare qu’un epanchement sanguin quelque peu abondant soit entièrement résorbé; cette heureuse terminaison n’a été observée que dans des cas de tumeurs très-peu volumineuses. Lorsque le thrombus se forme pendant l'accouchement, il faudra aussitôt procéder à l'extraction du fœtus; pour les détails des opérations qui peuvent devenir nécessaires dans ces cas-là, nous renvoyons le lecteur à notre Traité sur les accouchements (5° edit., p. 544). Aussitôt après la délivrance, de même que lorsque le thrombus ne se forme qu’à l'expulsion de l'arrière-faix ou plus tard, il faudra en empecher

l'augmentalion par des injections d'eau froide, l'introduction de morceaux de glace dans le vagin, et, si cela n’est pas suffisant, par la compression de la paroi vaginale tendant à se tuméfier, au moyen de compresses trempées dans de l'eau glacée, ou enfin par l'application d'un tampon solide. Il ne faudra cependant employer ce dernier moyen qu'après l'expulsion du placenta, lorsqu'on est sûr que Putcrus se contracte. Aussi longlemps que le volume de la tumeur augmente, il faudra se garder de l'ouvrir, car il se pourrait faire qu'on ne püt se rendre mailre de l’hémorrhagie. Aussi atlendons-nous toujours quelques heures, pendant lesquelles nous laissons agir les hemostatiques que nous venons de nommer, avant de procéder à la ponction. Nous pratiquons cette dernière à l'aide d'un bistouri pointu ordinaire; puis avéc le doigt nous éloisnons de la cavité les caillots qu'elle contient; lhémorrhagie, qui reparait souvent en grande abondance, doit être combattue par des injections d’eau froide dans la cavité de Ja tumeur; puis on introduit de nouveau dans le vagin de la glace ou une vessie remplie d’eau froide que l’on laisse séjourner de six à huit heures, suivant la probabilité plus ou moins grande d'un relour de l'hémorrhagie. Si, aussilôt après l’incision, il se manifestait une perle de sang trop violente pour être calmée par des injections d'eau froide, il ne resterait plus rien à faire qu’à remplir toule la cavité de boulettes de charpie trempées dans de l’eau glacée ou dans un liquide astringent, puis de la tamponner fortement par le vagin. Si la tumeur a crevé spontanément, et que l'on ne puisse modérer l’épanchement du sang au travers de la déchirure qu'en mène temps celle-ci soit trop élroite pour permeltre de tamponner la cavité, ıl faudra préalablement dilater l’ouverture d'une manière suflisante. Le reste du traitement se borne à modérer les symptômes

inflammaloires, et à cloigner les dangers résultant de la suppuration ou de la décomposition des tissus.

Bihliographle. — À côté des chap. correspond. des manuels ct traités d’aecouchements, vovez : Dexeex, Rech. prat. sur les nm. sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 180. — Boivix el Ducs, Mal. de l'utérus. T. II, p. 639. — D'Ocrneroxr, Gem. Ztschr. f. Gebtsk. Bi. 111, p. 427. — Levaat-Penottos, Compte rendu des trav. de la soc. méd. de Lyon. Lvon, 1851, p. 66. — Manrix, Mém. sur plus. malad. et accid. sraves qui peuvent compliquer la grossesse, la parturition et les couches. l'aris, 4835, p. 344. — Fıer- Leu, Ellusio sanguinis in genilaha muliehria externa. Francof., 1837. — Cacveicurn, Anatomie pathologique du corps humain, avec planches, V”, Xl* et AUF livraisons. — Verreav, Journ de chir. de Malgaigne. Mars 1846. — Kiwiscu, Klin. Vortræge. Bd. II, p. 505 — Veit, dans Virchow's Handb. d. spec. Path. u. Therap. Bd. VI, p. 559.

$ 7. Neoplasmes de la vulve.

A. Tumeurs fibreuses.

Ce sont surtout les grandes lèvres qui sont le siége de tumeurs fibreuses; cependant, dans cerlains cas, on les a aussi observées au perinee. Quelquefois celles n’apparaissent à la vulve qu’aprös avoir parcouru un chemin assez long, leur point de développement étant silué profondément dans le bassin. Lorsqu'elles se trouvent dans l’épaisseur des grandes lèvres, l’élasticité et l’extensibilité des tissus de ces organes leur permettent d'attendre un volume considérable ; leur poids distend la lèvre, l’allonge de façon qu’elle peut descendre plus ou moins bas. En 1854, nous avons extirpe, à notre clinique d’accouchements, un corps fibreux de la lèvre droite, de la grosseur du poing d’un homme adulte; il descendait jusque sur le milieu de la cuisse droite. Dans tous les cas que nous avons observés, la peau qui revêlait la tumeur était parfaitement normale, les malades ne se plaignaient d'aucune douleur, hormis une sensation de pesanteur et de tension dans la partie malade. Cependant on a vu quelquefois des fibroides trös-pesanis et très-volumineux accompagnés d’excoriations et d’uleérations de la peau de la lèvre; dans ces cas-là gl peut alors arriver que la tumeur même s'enflamme, se ramollisse, et devienne le siège d’un travail ulceratif produisant une sanie abondante. Dans les tumeurs fibreuses des lèvres, comme dans celles de l'utérus, il peut quelquefois se former des cavités, des espèces de kystes remplis d’un liquide sanguinolent ou clair comme de l’eau, et d’une consislance variable; c’est surtout le cas quand elles sont volumineuses; cette particularité de structure paraît même être la cause de leur développement rapide.

L’étiologie de ces tumeurs est encore très-obscure; cependant il est plus que probable qu’elles sont souvent dues à la formation de petits épanchements sanguins qui n’ont pas été complétement résorbés ; l'expérience apprend aussi qu’elles se développent fréquemment pendant la grossesse et que cet état a sans contredit une grande influence sur leur croissance ; enlin, on a aussi observé que la tumeur augmente souvent notablement de volume à l’époque de la congestion menstruelle et diminue de nouveau après les règles.

La dureté souvent très-considérable des fibroides, leur développement relativement très-lent, leur insensibililé et l’état normal des teguments qui les recouvrent, ne permettront pas de les confondre

avec des kystes ou des tumeurs cancéreuses ; si la suppuration ou la mortification venait obscurcir le diagnostic, ce qui n’a guère lieu que dans des productions fibreuses très-volumineuses, l'examen microscopique de la tumeur, qui, dans ces cas-là, doit toujours être extirpée, en démontrera la nature.

Les partisans d’un traitement thérapeutique ont surtout préconisé des frictions d’onguents iodes ou bromés, des fomentations et des bains de siège avec des eaux-mères naturelles ou urtilicielles. Nous avons employe tous ces medicaments pendant longtemps, dans un petit nombre de cas, il est vrai; mais, comme nous n’en vimes jamais aucun résultat heureux, nous conseillons, toutes les fois que la tumeur deviendra une source de tourments pour la malade, de procèder à son extirpation. L'opération est des plus faciles lorsque le fibroide siège dans le tissu cellulaire peu dense des grandes lèvres: il est loujours possible, après avoir pratiqué une incision sur sa surface, de l’énucléer à l’aide du manche d'un scalpel. On a conseillé d’amputer toute la lèvre malade; ce procédé dangereux n’est jamais applicable que lorsque la nature de la tumeur n’est pas très-claire, ou que son excès de volume a tellement allongé la lèvre, qu'après l'extirpation elle forme un lambeau pendant très-bas et génant les mouvements de la malade. Du reste, nous avons fait l'expérience que l'organe dans cet état est encore susceptible d'une rétraction considérable; quelques semaines après l’extirpation du fibroïde de la grosseur d’un poing d’adulte dont nous avons parlé, la lèvre malade était complétement revenue à ses dimensions normales; raison de plus de préférer à l’amputation l’énucléation de la tumeur toutes les fois qu'elle est praticable.

B. Kystes.

On n'a rencontré, à notre connaissance, des kystes à la vulve que dans les grandes lèvres ; ils sont quelquefois assez grands et peuvent même atteindre le volume de la tête d’un enfant à terme. Ils se développent ordinairement dans le tissu cellulaire qu’entourent les replis de la peau des lèvres, leur cavité est alors, à de très-rares exceptions près, unique et remplie d’un liquide limpide, séreux et très-liquide ; il est rare d’y trouver de la graisse, des cheveux, des dents, des os, etc. ; nous n’avons au moins jamais observé un cas de ce genre. Une autre espèce de kyste est due à certaines modifications de la glande vulvo-vaginale. Voici ce que Huguier dit sur les

particularités de ces neoplasmes' : « Le plus souvent le kyste se développe dans l’une des granulations de la glande ; cette granulation est plus ou moins dilatée et a cessé de communiquer avec le conduit excreteur. Dans d’autres cas on trouve quatre ou cinq granulations agrandies à différents degrés, depuis le volume d’un petit pois jusqu’à celui d’un grain de raisin, et sans qu’il existe de communication, soit entre elles, soit avec le canal excréteur.

Parfois le kyste est formé aux dépens du canal excreleur dont lorifice se trouve naturellement où accidentellement oblitéré : le mucus, après avoir par son accumulation dilaté le canal, agrandit de proche en proche ses diverses ramifications, puis les granulations qui sont situées à leur extrémité, et l’on a affaire à un kvste ramifié, appendiculé et de la forme la plus bizarre.

L'état des parties molles permet aux kystes vulvo-vaginaux de conserver, pendant un certain temps, la forme sphérique ou ovalaire qu'ils ont pour la plupart des leur origine; ce n’est que plus tard, et quand ils envoient des prolongements dans différents sens, surtout le long des parois du vagin et du rectum, que leur forme primitive s’altère.

Les kystes qui nous occupent, quoique siégeant vers la même région, n’ont point une position identiquement semblable.

Les uns, et ce sont les plus nombreux, sont situés immédiatement au-dessous de la membrane muqueuse, ou à quelques millimètres seulement de profondeur ; ils ont alors pour siége le conduit agercteur ou les granulations les plus rapprochées de la vulve.

Les autres sont plus ou moins rapprochés de la tubérosité de V’ıschion, de sa branche ascendante et de l’extrémité inférieure du vagin : ce sont les kystes développés dans les parties externes et supérieures du corps glanduleux ou dans ses granulations accessoires.

Les kystes vulvo-vaginaux ne produisent en général que très-peu de troubles fonctionnels, et encore ceux-ci ne sont-ils pas constants : 1] n’ont lieu que dans le cas où le kvste, très-volumineux, distend les tissus et comprime des organes voisins.

Chez quelques femmes cependant, à l’époque menstruelle, le kyste devient le siége d’une turgescence, d’une congestion sanguine qui en augmentent le volume et la sensibilité au point d’eveiller l’attention des malades ; et puis tout disparaît avec l'écoulement menstruel. Dans d’autres cas, les kystes deviennent plus douloureux et plus vo-

1 Voir Huguier, Des maladies des follicules vulvaires ct de la glande vulvo-vaginale.

lumineux après une fatigue excessive ou des excès de coit. Si ces causes persistent à agir, une véritable phlegmasie peut s'emparer des parois du kyste, du lissu cellulaire environnant, et l’on voit se manifester un engorgement, une inflammation et un abcès de la glande vulvo-vaginale. Si les parois du kyste s’enflamment en même temps et sécrètent du pus, on a affaire à une maladie qui parlicipe à la fois des kystes et des abcès. »

La guérison de ces kystes n’est possible que par un traitement chirurgical. Pour les plus grands, c’est l’extirpation qu’il faut choisir: cependant elle n’est pas toujours facile, parce que souvent les parois de la tumeur adhèrent assez fortement au tissu cellulaire adjacent à la suite des exsudations qui ont eu lieu tout à l’entour ; quelquefois même les adhérences sont si intimes, qu'il faut renoncer à l’énucléation et se contenter d'ouvrir le kyste par une large incision : après l’avoir complétement vidé, on remplit la poche de boules de charpie enduites d’un onguent irritant, ou bien on en cauterise les parois avec le nitrate d'argent ou de mercure ; ce dernier caustique nous fit obtenir une fois la guérison complète d'un kyste de la grosseur d'un œuf de poule; dans un autre cas nous arrivämes au même résultat par des applications répétées de teinture d’iode; en - revanche, l’excision d'une partie des parois, que plusieurs chirurgiens ont recommandée, et que nous essayämes deux fois, ne fut couronnée d'aucun succés.