ULCÉRATIONS DES MAMELLES

désignés ordinairement sous le nom de fissures ou gerçures, ou il se développe des ulcérations fistuleuses qui pénètrent du sommet du mamelon vers sa base, à une profondeur de huit à seize millimètres, se couvrent superficiellement d’une croûte épaisse, qui, lorsqu'on l’enleve, laisse voir un bourbillon de pus assez épais. Il n'arrive que très-rarement qu'une partie ou toute la surface d’un ulcère du mamelon se couvre de végétations fongueuses, d’un rouge livide et de Ja forme d’une crête de coq, saignant facilement et pouvant, par leur analogie avec les condylomes, faire croire à une affection syphilitique.

Toutes ces formes d’ulcérations se rencontrent, le plus fréquemment, pendant la période de lactation et ont leur cause première dans la tuméfaction et le ramollissement de tout le mamelon, qui a déjà lieu pendant la grossesse et qui rend plus facile la chute de lépiderme. À cette cause vient encore se joindre le contact continuel du mamelon avec le lait qui suinte par ses ouvertures et avec la salive du nourrisson; la papille mammaire est souvent pincée et retenue par les mächoires de l'enfant, tout autant de circonstances qui expliquent suffisamment la fréquence de l'affection qui nous occupe ; de plus, on n’oubliera pas que l’action de l'air froid sur le mamelon humide laissé à découvert peut aussi amener la gerçure de l’epiderme; lorsque celle-ci existe déjà, elle ne fait qu’enipirer par les fréquentes succions du nourrisson, par la négligence des soins de propreté et par une foule d’autres fautes d'hygiène. (est chez les primipares que l’on observe le plus souvent ces ulcérations, lorsque le mamelon est peu développé, peu saillant ; cependant il n’est pas non plus rare de les rencontrer dans des grossesses substquentes.

Cette affection, si peu importante en apparence, rend cependant l'allaitement excessivement douloureux, quelquefois même il devient impossible à la mère de remplir ce devoir; elle se voit forcée de sevrer son enfant, ce qui souvent doit avoir lieu brusquement et à une époque où la sécrétion de la glande a atteint sa plus grande activité. Le lait s’accumule en abondance dans les canaux lactifères, s’épaissit et occasionne ainsi toutes sortes d’altérations dans la glande (mastite, ectasie des conduits, galactocèle, etc.).

En traitant le mal dès son début, on réussit quelquefois à en empêcher le développement ultérieur; cependant, à cette époque déjà, tous les moyens échouent souvent, et il faut se résoudre à éloigner le nourrisson pour éviter de plus grands dangers.

Nous recommandons, avant tout, les lotions d'eau froide, d’eaude-vie étendue d’eau, d’une faible solution de tanin ou de nitrate

d’argent. Lorsqu’elles ne suflisent pas pour amener la guerison, on frotte les surfaces ulcérées avec de la teinture de myrte, on on les cauterise une fois par jour avec un crayon de nitrate bien taille en pointe. Dans les intervalles, on applique des compresses trempees dans de l’eau froide ou dans une solution de nitrate d'argent. Pendant le traitement, on donnera moins souvent le sein à l’enfant, et l'on couvrira le mamelon d’un bout de sein élastique ou de l’extrémité creusée d'une tétine de vache, pour le préserver des lésions de Ja part de l’enfant. Si le lait s’accumule par trop dans la glande, on aura recours à un appareil à succion agissant avec ménagement, comme, par exemple, une bouteille de caoutchouc.

B. Ulcérations de l'artole.

Les ulcerations de l'aréole se développent par extension des ulcérations du mamelon, ou elles existent primitivement sur l’areole, ordinairement à la suite de quelque exanthème.

Ainsi il n’est pas rare que l’aréole devienne le siège d’un eczéma aigu ou chronique; elle est alors couvérte en partie d’éruptions vésiculaires récentes, en partie de croûtes brunâtres plus ou moins épaisses, qui, lorsqu’on les enlève, laissent à nu un nombre souvent considérable de petits ulcères, de la grandeur d'un grain de blé à celle d’un pois. Jusqu’ä présent, nous n'avons observé cette affection que chez des femmes grosses et des nourrices, quelquefois à un tel degré que l'enfant refusait de teter au mamelon humide, fétide et couvert de croûtes rugueuses. On recommande, en général, des lotions et des fomentations avec de l’eau de Goulard ou avec une solution de nitrate d'argent, et des frictions avec un onguent de précipité blanc. Nous employons à présent, avec le meilleur succès, une solution de potasse caustique appliquée au pinceau sur les parties malades; on fait dissoudre deux grammes de ce caustique dans deux cents grammes d’eau; on applique deux fois par jour un peu de ce liquide au moyen d’un pinceau de charpie, puis on le laisse sécher et on lave avec une éponge trempée dans de l’eau froide. Dans les intervalles, l’aréole doit être lavée plusieurs fois à l’eau froide, puis recouverte d’une petite compresse humide.

Les éruptions herpetiques sont plus rares sur l’areole; elles ne restent pas ordinairement bornces à cette partie, mais elles s’etendent aussi au mamelon et au reste de la mamelle ; elles occasionnent une douleur brûlante, un chatouillement incessant et très-pénible

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qui force souvent les malades à se gratter et à se frotter; alors il se forme, à côté des éruptions récentes, de nombreux petits ulcères recouverts de croûtes minces. D'après nos observations, nous recommandons beaucoup, outre les lotions froides répétées plusieurs fois par jour, l'application au pinceau d’une faible solution de nitrate d'argent.

$ 11. Néoplasmes des mamelles.

A. Sarcome et cystosarcome.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Les sarcomes sont des tumeurs circonscrites, enchässees en général assez profondément dans le parenchyme de la glande, de la grosseur d’un pois à celle d’un œuf de poule et au delà ; leur surface est ordinairement inégale, granuleuse; ils peuvent même être lobés; sur la surface de section, ils ont une couleur jaune ou d'un rouge blanc; leur consistance est assez molle et à la pression ils laissent suinter un liquide séreux, mucilagineux ou liquide et transparent. A l’examen microscopique, on reconnaît, comme Meckel le décrit très-bien, que les petites granulations que présente partout la surface de section sont formées par des papilles simples ou ramifiées, pendant librement dans une cavité close ; elles remplissent presque complétement cette cavité, et, dans les interstices, il n'existe qu’une petite quantité d'un sérum muqueux. Ces papilles se composent d’abord, à leur surface extérieure, d’une couche simple d’épithélium lisse, puis d’une tunique propre très-mincesituée immédiatement au-dessous de l’épithélium, d'une couche d’un tissu cellulaire nouvellement formé et gélatineux, et d’une membrane interne qui contient presque toujours un réseau de nombreux vaisseaux sanguins et est constituée par un tissu fibro-cellulaire très-dense dans lequel se trouvent souvent semés des globules graisseux tres-fins. On n’a point encure reconnu si, comme le croit Meckel, ces papilles se forment par l'inversion des follicules glandulaires dans la cavité d’un conduit lactifère, ou bien si, d’après l'opinion de Birkett, ces vegetations se développent dans un kyste en dehors du tissu glandulaire. Dans nos leçons cliniques‘ sur les maladies des mamelles, nous avons tâché de prouver (page 159) que l’on n’est point autorisé à admettre que la paroi interne des conduits galactophores, ou d'un autre côté, celle d’un kyste situé dans le tissu interstitiel, puissent seules consti-

1 Troisième volume des Klin-Vortraege de Kiwisch, publié par M. Scanzoni.

tuer la base sur laquelle pullulent les tumeurs sarcomateuses des mamelles; nous avons aussi täche de prouver que ces excroissances papilliformes ne doivent point du tout être toujours prises pour un exces de developpement du parenchyme glandulaire pullulant dans les cavités qui se sont formées, mais qu'il s’agit ici simplement de la formation de papilles.

On sait que les sarcomes renferment fréquemment des kystes de grandeur variable, de lä le nom de cystosarcome que l’on a donné à cette variété. Lorsque la lumeur présente la structure générale du : sarcome, telle que nous venons de la décrire, et qu’elle renferme à l'intérieur un ou plusieurs kystes, dont la paroi interne est completement lisse ou parsemée seulement de quelques excroissances papilliformes isolées, on a le cystosarcome simple. Lorsque les kystes en renferment d’autres de formation plus récente et plus petits adhérant immédiatement ou par un pédicule à la paroi du kyste primitıf, la tumeur est appelée cystosarcome prolifère. Enfin le cystosarcome phylloïde (cystosarcoma phylloides) constitue une tumeur bosselée et inégale, formée d’une masse fibreuse et compacte autour de laquelle se trouve un kyste gros ou plusieurs petites tumeurs dans lesquels pullulent des bourgeons sarcomateux, rouges, vascularisés, plats ou tubéreux, en forme de crête de coq, pédiculés ou à base large, renflés à leur extrémité libre, quelquefois aussi se développant en forme de choufleur ou frangés, et semblables à des villosités. D’après les recherches faites jusqu’à présent, les sarcomés et les cystosarcomes de la mamelle ne seraient que divers degrés de développement du même néoplasme. Que le sarcome se soit formé primitivement dans un conduit galactophore ou dans l'intérieur d’un kyste situé dans le tissu conjonctif interstitiel, il est toujours susceptible de toutes les métamorphoses propres à ces tumeurs, il pourra donc, suivant les circonstances, se transformer en un cyslosarcome simple, prolifère, ou phylloide. |

Causes. On rencontre le plus fréquemment les tumeurs dont nous parlous chez les femines qui ont passé quarante ans, à une époque où les organes sexuels, en général, perdent leur activité physiologique ct ont plus de tendance à produire des pseudoplasmes; on dit que les femmes stériles y sont plus exposées et que les troubles de la menstrualion y prédisposent. On conçoit que des violences extérieures doivent jouer un certain rôle dans l’étiologie de ces tumeurs, car l’on sait que ces lésions déterminent souvent des extravasations sanguines dans le parenchyme de la mamelle; de là une des causes

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de la formation des kystes. Enfin on a observé que, lorsque les premiers germes d'un sarcome existent déjà, la congestion due à la menstruation, à la grossesse et à l'allaitement, favorise la croissance rapide de ces tumeurs et hâte les métamorphoses que nous avons indiquées.

Sruprômes. La maladie commence en général par la formation d’une tumeur assez bien circonscrite, dure, indolente, qui devient ordinairement à l’époque de la menstruation le siége d’une pression désagréable, ou d’une légère tension ; la couleur des téguments qui recouvrent la tumeur, l'aspect du mamelon et de l’aréole n’eprouvent aucune altération; ıl peut se passer des mois et des années sans que ces phénomènes subissent la moindre modification. D’autres fois la tumeur prend un développement lent, il est vrai, mais incessant ; elle se circonscrit toujours mieux, s'élève vers la peau, perd sa mobilité, et devient quelquefois le siège de violentes douleurs. La peau, qui se tend toujours plus, devient blanche ou livide ; il n’est pas rare que l'inspection seule fasse déjà reconnaître les inégalités, les bosselures et les sillons du néoplasme. Au palper, la tumeur est à certains endroits dure comme une planche et pour ainsi dire anguleuse, dans d’autres, au contraire, elle est élastique, molle, et présente même une fluctuation distincte; dans ces cas-là on n’a plus affaire à un sarcome simple, mais à l'une des variétés du cystosarcome. Ces tumeurs sont, de toutes celles que présente la mamelle, celles qui peuvent atteindre le volume le plus considérable. Quelles que soient leurs dimensions, elles n’exercent jamais une influence fächeuse sur l’état de la santé ; la malade se ressent tout au plus de l'excitation fébrile, des insomnies qu'occasionnent les douleurs. Dans quelques cas rares la paroi superficielle d’un kyste et la peau qui la recouvre s’ulcerent, le liquide s’epanche au dehors et l'ouverture se referme ; cependant le kyste ne tarde pas ordinairement à se reformer ; on a observé des cas où ce travail d'ulcération se répétait souvent sur des points différents de la tumeur. Quelquefois la plaie ne se referme pas, et il se développe sur ses bords de nombreuses végétations fongueuses qui donnent à la tumeur l’aspect malin du cancer.

Dracnosric. La distinclion des sarcomes d'autres tumeurs solides de la mamelle est une des tâches les plus difficiles du praticien, car nous ne possédons aucune donnée assez certaine pour pouvoir servir de base au diagnostic différenciel de ces néoplasmes. La chose est déjà plus facile pour ce qui concerne les cystosarcomes; car il est rare qu'une autre tumeur acquiere un volume si considérable

et, dans les cas extrèmes, une ponction exploratrice pourra être d’une grande utilite. Du reste, pour le praticiem, la chose imjortante est de déterminer s’il y a cancer ou non; et sous ce rapport on arrivera à un résultat assez certain, si l’on considère : que les sarcomes et les cystosarcomes sont toujours des affections purement locales, qui n’entravent jamais les grandes fonctions de l’organisme; que les ganglions Iymphatiques de l’aisselle n’eprouvent presque jamais de modifications, et que le développement de la tumeur est toujours très-lent. Le volume quelquefois énorme de ces néoplasmes, là possibilité de reconnaître leur structure lobée, la présence de kystes considérables (avec tous les phénomènes d’une fluctuation bien caractérisée) qui, à la ponction, laissent écouler un liquide séreux : voilà tout autant de symptômes qui permettront, si ce n’est toujours, du moins dans la plupart des cas, de distinguer les tumeurs qui nous occupent de celles qui sont de nature cancéreuse.

Proxostic. Quoique les sarcomes et les cystosarcomes appartiennent à la catégorie des tumeurs bénignes, et que de nombreuses observations nous apprennent qu'ils peuvent être enlevés avec un plein succès sans être suivis de récidive, cependant on doit reconnaître qu’il n’est pas rare de les voir récidiver après leur extirpation, soit à leur siège primitif, soit dans d’autres parties du corps souvent assez éloignées ; aussi le chirurgien qui se décide à opérer n'est-il point autorisé à porter un pronostic absolument favorable. Virchow a parfaitement raison lorsqu'il dit que la faculté de se généraliser est propre à toutes les tumeurs, et qu'il est hors de doute que les sarcomes en particulier peuvent se propager suivant le cours des vaisseaux lymphatiques, ou aussi dans le sens contraire, d’une glande à une autre sans communication immédiate. De nouvelles recherches ont prouvé d’une façon tout aussi évidente que les sarcomes et les.cystosarcomes peuvent quelquelois se transformer en tumeurs de nature cancéreuse, car il est établi qu'il peut se former dans le sein d’un sarcome ou d’un cystosarcome des cellules qui, en se développant, constituent une tumeur cancéreuse parfaitement caractérisée ; et de fait il n’est pas rare de rencontrer dans les tumeurs mammaires la combinaison de masses cancéreuses et sarcomateuses.

TRAITEMENT. Tous les moyens thérapeutiques préconisés contre les tumeurs qui nous occupent, tels que les préparations iodées, les antimoniaux, les mercuriaux, la ciguö, le chlorure de sodium, le chlorure de chaux, les bains d’eaux-meres ou de savon, les bains de mer,

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se sont montrés complétement impuissants. Ce ne serait qu’au début de l'affection et lorsque le diagnostic est encore obscur qu'un essai avec quelques-uns de ces moyens, en particulier avec les préparations de l’iode, pourrait paraître rationnel ; cependant il ne faudrait pas le prolonger trop longtemps, car, si la tumeur a le temps de se développer, l'opération, qui, finalement, devient inévitable, n’en est rendue que plus grave et plus dangereuse et le succès plus douteux. Il vaut toujours mieux se décider trop tôt à opérer que trop tard. Pour les détails de l'opération, nous renvoyons le lecteur à ce que nous dirons plus tard sur le traitement des affections cancéreuses de la mamelle.

Bibliographie. — À. Cooper, 1. c., p. 510. — Bénano, 1. c., p. 60. — CarPenTien- Ménicourr, Traité des mal. du sein. Paris, 1845. — Mecxez, 1. c., p. 149. — Fœnsren, I. c.,p. 344. — Scaxzom, 1. c.; p. 156. — Roxıranskr, Lehrb. d. path. Anat. Wien, 1855. Bd. I, p. 165 ct 240. — Veureau, Traité, etc., p. 2%. — Veit, 1. c., p. 388.

B. Kystes simples et composés.

Il se développe quelquefois dans les mamelles des kystes, indépendamment d’autres néoplasmes ; ce sont tantôt des kystes simples (uniloculaires), tantôt des cystoides composés (multiloculaires).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Les kystes simples se trouvent le plus frequemment dans le tissu cellulaire sous-cutané, plus rarement dans le parenchyme glandulaire proprement dit, ou dans le tissu cellulaire sous-mammaire; leur volume varie depuis la grosseur d’un pois à celle du poing d’un homme; la paroi des plus petits est mince, presque transparente; celle des plus grands est beaucoup plus épaisse, et parsemée quelquefois de dépôts calcaires ; le contenu est ou séreux, incolore, transparent, albumineux, ou bien c’est une matière gelatineuse, colloide, épaisse et visqueuse. Ces kystes ne contiennent que rarement de la graisse ou des cheveux, on y trouve plus souvent du sang plus ou moins altéré. Ordinairement il n'existe dans une mamelle qu'un seul kyste de ce genre, cependant on en rencontre quelquefois plusieurs à côté l’un de l’autre ; insensiblement ils se rapprochent, puis se touchent, et peuvent alors facilement être pris pour un cystoide composé.

Les cystoides composés peuvent aussi se développer dans les points les plus divers de la mamelle ; cependant, coınme ils croissent rapidement, ils netardent pas à prendre la place du tissu glandulaire qui s’atrophie, de façon que dans les tumeurs volumineuses on a de la

peine à en retrouver des traces. Le contenu des divers kystes du cystoide diffère souvent notahlement. Tandis que l’un d'eux renferme un liquide tout: à fait limpide, d’autres contiennent du sang dégénéré, d’autres une masse graisseuse ou colloïde ; il y en a même quelquefois qui sont remplis d'un peloton de cheveux; on y a aussi observé la formation de dents. Le tissu glandulaire environnant s’atrophie par la compression ; quelquefois, lorsque les kystes sont encore petits, mais qu'ils se sont développés rapidement, on le trouve congestionné, imbibé d’une quantité considérable d’un blastème encore liquide ou déjà à demi organisé; dans ces cas-là l’organe en entier ou quelqu’une de ses parties est trés-compacte et dur au toucher. Nous croyons que les cas d’adherence de la tumeur à la peau sont tres-rares.

SYMPTÖNES ET DiAGNosTIC. Au début de l’affection, et souvent aussı dans les periodes conseculives, les symptömes sont les m&mes que ceux que présentent les sarcomes, les cystosarcomes et d’autres tumeurs mammaires bénignes ; cependant il y a aussi des cas où le diagnostic peut être établi avec une pleine certitude. Un phénomène caractéristique des kystes simples est que, dès qu'ils ont atteint le volume d’un abricot, qu'ils renferment un contenu très-liquide, et qu'ils ne sont pas situés trop profondément dans le tissu glandulaire, ils présentent une fluctuation très-nette qui les distingue suffisamment des tumeurs solides et même des cystosarcomes. Lorsqu'ils ont ce volume, ils sont en général encore durs et lobés au toucher; ce n’est que plus tard que ces dernières tumeurs présentent une fluctuation, qui n'est, du reste, jamais si nelle que dans les kystes simples. On distinguera ces derniers de la première forme de galactocèle que nous avons décrite plus haut, en ce que la tumeur laiteuse se développe toujours rapidement, dans Pespace de peu de jours, et à une époque où Pon constatera un trouble quelconque dans l'allaitement ; tandis que le kyste véritable ne croit que très-lentement et n'est point en rapport de causalité avec la lactation. Nous croyons que la distinction clinique des kystes remplis d’une matière épaisse, grasse, pâteuse, d’avec les hypertrophies glandulaires partielles, les sarcomes, les cystosarcomes, est souvent tout à fait impossible: c’est encore plus le cas pour les cystoides composés, que l'on confond très-fréquemment avec les diverses formes du cystosarcome et avec les tumeurs cancéreuses. Ce qui pourrait les distinguer de ces dernières, c'est leur peu de tendance à contracter des adhérences avec la peau, l'absence des altérations du mamelon propres au cancer, et de la tuméfaction des glan-

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des axillaires, enfin le grand penchant du cancer à s’ulcerer. Ils diffèrent de la seconde forme de la galactocèle par l’etiologie et leur marche, par l'absence de phénomènes inflammatoires, et, s'il restait encore des doutes, une ponction exploratrice les leverait completement.

Ordinairement ce n’est que le début de ces tumeurs qui est sensible à la malade; il y a une tuméfaction inflammatoire d’une partie du sein ou de l'organe tout entier, accompagnée de légers tiraillements ou d’une douleur pongilive, symptômes qui souvent disparaissent pour longtemps et ne se représentent que lorsque la tumeur a atteint un volume considérable. L'état général de la santéne se ressent pas ordinairement de l'affection locale, elle est plus gênante que douloureuse et dangereuse, à l’exception des cas rares où la tumeur devient énorme.

ÉTIOLOGIE, PRONOSTIC ET TRAITEMENT. On a voulu mettre la formation de ces néoplasmes en relation avec des violences extérieures, des anomalics de la menstruation, la stérilité, etc. Nous avons observé neuf femmes souffrant de cette affection ; elles étaient toutes parfaitement bien réglées, et ne pouvaient donner aucune cause à leur mal; cependant l’analogie avec d’autres organes semblerait indiquer qu’un épanchement sanguin dans la mamelle, occasionné par une violence traumatique, ou toute autre cause, peut donner lieu à la formation de kystes.

Ces tumeurs sont bénignes, en ce qu’elles ne se lient à aucun état morbide de l’organisme, que les éléments du tissu environnant ne subissent aucune métamorphose de mauvaise nature, enfin en ce que l'affection locale est susceptible d’être guérie par des moyens mécaniques ou thérapeutiques, et peut toujours l'être par une opération.

Dans le traitement des kystes simples, nous donnons la préférence aux injections de teinture d’iode diluée, ou d’une solution de nitrate d'argent, suivie de la compression méthodique du sein. Le procédé recommandé par plusieurs chirurgiens, qui consiste à ouvrir le kyste à l’aide du bistouri, puis à placer dans la plaie des mèches de charpie enduites d’un onguent irritant, est beauconp plus grave et bien plus douloureux; aussi croyons-nous qu'il ne faut y avoir recours que lorsque les injections n’ont pas de succès. Pour les cystoides composés et pour les kystes simples à contenu épais, colloide ou graisseux, l’exlirpation de toute la tumeur est le seul procédé convenable.

Bibliographie. — Voyez la bibl. du cystosarcome de l'utérus, des ovaires, elc. ;

puis : Rosenr, Sur les kystes séreux du sein. Bull. de thér. Févr. 1849. — Corer, The Jymphatic tumour of tbe breast. Lancet. May 1848. — Scumipr’s Jabrb. 1849. Bd. III, p. 195. — Néraron, Les kystes de la mamclle. Gaz. des hôp. 1851. N° 79. — Fasten, l. c., p. 342. — Verrear, Traité, etc., p. 314. — Scanzont, 1. c., p. 169.