C. Acéphalocvstes. (Kystes hydatiques

On trouve dans les annales de la science quelques observations, en petit nombre, il est vrai, mais parfaitement authentiques, qui prouvent l’existence de ces néoplasmes dans les mamelles; elles prouvent en même temps que le diagnostic d'un ou de plusieurs kystes hydatiques se trouvant dans la mamelle, et leur distiction des autres formes de kystes dont nous avons parlé, est complétement impossible tant qu’on n’a point examiné le contenu de la tumeur. Outre la compression et les injections irritantes dans la poche de l’acéphalocyste, l’extirpation du néoplasme est ici encore le plus sûr moyen d'arriver à une guérison radicale.

Bibliographie. — Bénann, Journ. hebd. T. VII. — Canpenrren-Mémoourr, Traité des mal. du sein. Paris, 1845, p. 86.

D. Tumeurs osseuses et cartilagineuses.

Il est excessivement rare d'observer des dépôts cartilagineux et osseux dans la mamelle; ils forment des tumeurs très-dures, inégales, lobées, ou présentant des saillies à angles aigus ; elles n’augmentent que très-lentement de volume et sont le siège de violentes douleurs à la pression ou à l’époque des règles. L'état général de la santé ne souffre que lorsque la tumeur a atteint un volume très-considérable ou qu'elle s'est ulcérée. L’extirpation, qui est inévitable, sera, nous le croyons, loujours couronnée de succès ; on n'a pas jusqu'à présent observé de récidive.

Bibliographie. — Moncacmi, De sedibus et causis morb. Epist. L. 41. — Bosxerus, Sepulchretum L, 3, p. 21; in additam. obs. 61. — Orro, Handb. der pathol. Anat., p. 241.

— À. Cooren, Illustrations of the diseases of the Breast, London 1829. Tab. 8, lig. 10. — Fæœnsrer, loc. cit., p. 342.

E. Affections cancéreuses.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. La mamelle peut être le siége de trois espèces principales de cancer, dont nous allons nous occuper ; ce sont: le cancer fibreux (squirrhe), le cancer médullaire (encéphaloïde), et le cancer colloide. En les décrivant nous mentionnerons aussi leurs variétés : le cystocarcinome, le cancer mélanotique et le cancer réticulé.

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Le cancer fibreux est la forme la plus fréquente ; ce sont ordinairement des tumeurs irrégulières parsemées de tubercules plus ou moins gros, assez nettement limitées. de consistance cartilagineuse, et qui se distinguent de l’encephaloide principalement par leur nature compacte et par la petite quantité de suc qu'elles laissent suinter à la pression. Lorsque le cancer se développe sous la forme d'un tubercule unique entouré de la substance normale de la glande, ‘il peut souvent rester stationnaire pendant des années, à l’état d'une lumeur du volume d’un œuf de pigeon jusqu’à celui d’un œuf de poule, tandis qu’il s'étend rapidement à tout l'organe et peut atteindre la grosseur d’une tête d’enfant, lorsqu'il commence par une infiltration cancéreuse très-Ctendue. Nous supposons les caractères histologiques du cancer fibreux connus de nos lecteurs ; cependant nous mentionnerons que, sur la surface de section, on aperçoit quelquefois des raies grises ou jaunâtres, formées par des faisceaux fibreux plus volumineux, entre-croisés en manière de réseau et constituant le squirrhe réliculé. Le cancer fibreux est ordinairement, au moins dans ses parties centrales, assez peu vascularisé ; les parties périphériques, surtout celles tournées vers la peau, sont plus riches en vaisseaux sanguins; on trouve souvent encore dans sa substance des lobules de tissu glandulaire atrophie, et des restes de conduits lactifères incrustés de sels calcaires ou dilatés, variqueux, sinueux et remplis de matières sécrétées épaissies et de cellules epitheliales. Tandis quele parenchyme environnant s’atrophie par la compression, la peau qui recouvre le cancer se détruit peu à peu ; puis, d’après les recherches de Wedl, les vaisseaux sous-culanés s’engorgent dans le voisinage et sur la périphérie de la tumeur, ils deviennent variqueux, et l'infiltration cancéreuse, toujours croissante, finit par envahir et détruire la peau; ou bien la matière dont la peau est infiltrée est puriforme et ne contient, mais en grande quantité, que des granulations moléculaires de dimensions les plus diverses, mêlées à de nombreuses gouttelettes graisseuses isolées. Dès que le néoplasme a envahi la peau, ıl se forme un ulcère, à la base et sur les bords duquel le cancer continue en partie à se développer en prenant le caractère médullaire, tandis qu’à d’autres endroits il se forme des dépressions cicatricielles par le retrait du pseudoplasme.

Le cancer médullaire existe ordinairement conjointement au cancer fibreux ; il s’en distingue par sa consistance plus molle, par sa: plus grande vascularite, par la quantité du suc qui s’écoule à la pression, par sa surface toujours bosselée, mamelonnée, et par la pré-

sence frequente de kystes dans son interieur. Sur la surface de section, les parties périphériques sont très-riches en vaisseaux sanguins, tandis que vers le centre la tumeur présente les nuances les plus variées, depuis un blanc jaunâtre jusqu’au rouge et au brun. La coloration foncée, gris brun ou bleu noirâtre, que l'on observe quelquefois, est due à un pigment particulier renfermé dans les cellules, ce qui a valu à cette variété le nom de cancer mélanotique ou pigmenté. Souvent on rencontre dans le cancer médullaire des cavités en forme de kystes formées par la destruction partielle des faisceaux fibreux de la trame de la tumeur ; les aréoles en sont agrandies et elles se remplissent de graisse, de granulations moléculaires et de cellules qui ont subi la dégénérescence graisseuse ; les parois du kyste sont lisses ou couvertes de végétations qui font saillie dans sa cavité. Cette modification est généralement connue sous le nom de Cystocarcinome.

Le cancer aréolaire ou gélatiniforme se rencontre ordinairement dans la mamelle, de concert avec les deux autres formes, et se caractérise par la forme plus nette des aréoles de sa trame et par la grande quantité de blastème gélatiniforme que contient la tumeur.

Le plus souvent c’est un lobe superficiel de la glande qui est le siège primitif du cancer: de là partent ordinairement quelques prolongements d'une grandeur variable, qui pénètrent dans le tissu sous-cutané adjacent. D’autres fois le néoplasme commence à se développer au centre du parenchyme glandulaire, et s’infiltre peu à peu dans toute la glande. Il est plus rare que le cancer se déclare en premier lieu dans le tissu cellulaire qui unit entre eux les lobes de la glande ; dans ces cas-là, il envoie de tous côtés des faisceaux fibreux qui rayonnent en divergeant (cancer rameux). Quelquefois le siège primitif du néoplasme se trouve immédiatement au-dessous du mamelon et de son aréole, dans le tissu cellulaire qui unit entre eux les canaux excreteurs de la glande, et dans les conduits lactifères euxmêmes; ou bien il prend naissance dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans la peau du mamelon de l’aréole ou de quelque autre partie du sein (cancer cutané); la forme la plus rare est celle où le mal commence dans le tissu cellulo-fibreux sous-mammaire.

En général, le caucer de la mamelle est une affection primitive, et souvent il arrive qu'à une période plus ou moins avancée de la maladie maınmaire on voit se déclarer une affection analogue dans d’autres organes. Ordinairement il n’y a qu’une mamelle de malade : cependant on observe quelquefois le passage du cancer d’un sein à

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l'autre; les vaisseaux lymphatiques paraissent être les organes de la transmission, du moins on a observé, dans certains cas de ce genre, un vaisseau lymphatique variqueux allant d'un orgaue à l’autre; le développement de l'affection dans la seconde mamelle est, dit-on, beaucoup favorisé par les opérations pratiquées sur celle qui a été la première atteinte.

Dans les cadavres des femmes mortes à la suite d’un cancer du sein, on rencontre ordinairement, à côté des affections cancéreuses secondaires de divers organes, un marasme, une atrophie générale, des accumulalıons séreuses dans le tissu cellulaire sous-cutané, surtout dans le bras du côté malade, des épanchements séreux dans la poitrine et dans l'abdomen, dans le péricarde, entre les feuilles de l'arachnoïde, une ostéomalacie plus ou moins étendue, et, lorsque la mort est survenue peu après une opération pratiquée sur la mamelle, une exsudation purulente dans la plèvre du côté malade, ou une inflammation érysipélateuse dans le voisinage de la plaie.

Erioocıe. Le cancer de la mamelle est sans contredit l’une des localisations les plus frèquentes de cette maladie ; cependant sa fréquence semble différer beaucoup suivant les lieux et les époques. C’est entre quarante et cinquante aus qu’on le rencontre le plus souvent; aussi a-t-on demandé si l'affection n’était peut-être pas dans une certaine connexion avec l'âge critique. D’après les recherches faites jusqu'à présent, nous croyons pouvoir répondre affirmativement; car, en considérant combien il est fréquent que les mamelles deviennent le siege d’hyperémies assez intenses à l’époque des anomalies de la menstrualion propres à l’âge de retour, on est porté à croire que ces congestions insolites et souvent répétées donnent lieu à un excès de nutrition, au développement et à la propagation des cellules. A la suite des altérations du système sanguin et nerveux, qui, sans nous être parfaitement connues, accompagnent toujours les modifications qui ont lieu dans la sphère génitale, ces cellules subissent certaines altérations de leur contenu qui donnent lieu au développement de néoplasmes essentiellement différents, quant à leur génèse et à leurs autres rapports, du tissu primitif de l'organe affecté.

On a beaucoup parlé de l’hérédité du cancer, et il faut convenir qu’il n’est point rare de voir la mère et la fille succomber au même mal; on a même vu le cancer se propager jusqu'à la troisième generation. On a aussi observé que les femmes à cheveux foncés, au teint brun, d'un tempérament vif, sanguin, étaient plus souvent atteintes du mal dont nous parlons que les blondes. Peut-être faut-il chercher

la cause de ce fächeux privilege en ce que, chez les brunes, toutes les fonctions sexuelles sont en général plus actives, et que les congestions qui les accompagnent dans tous les organes de la génération favorisent le développement des pseudoplasmes. Il est à remarquer que le cancer en général, et celui du sein en particulier, est plus frequent dans les villes que dans les campagnes, et tous les observateurs rigoureux s'accordent à dire que les affections morales tristes ne sont pas sans une certaine importance pour l’étiologie de cette affection. Birkett a prouvé par des chiffres authentiques que la stérilité ne peut pas être considérée comme une cause du cancer mammaire; lorsqu'on réfléchit aux modifications si profondes de développement el de formation que provoquent la grossesse et l'état puerperal dans l'intérieur de la glande mammaire, on s'étonne que l’on ait regardé si longtemps ces fonctions comme des préservatifs contre les affections cancereuses. Pour ce qui concerne l'influence des violences extérieures portant sur le sein, notre expérience nous a appris qu’en effet le cancer se développe assez souvent après une contusion, un coup, une pression, à l'endroit même de la lésion ; cependant il ne faut point non plus oublier que la violence n’est souvent qu'une occasion pour les femmes d'explorer avec plus de soin l'organe blessé, et qu'alors une dureté ou une tumeur existant déjà depuis longtemps peut facile ment être attribuée à l’action traumatique. Du reste, nous avons déjà mentionné plus haut que d’autres tumeurs mammaires peuvent se développer à la suite d’une violence, ct nous avons aussi parlé de la possibilité d’une métamorphose d’une tumeur bénigne en une de mauvaise nature, quoique jusqu'à present il n’existe aucune observation bien constatée qui tende. à prouver cette transformation avec une évidence complète.

Syuprdues. On peut diviser la marche du cancer du sein en trois périodes : la première commence ‘avec l’apparition des premiers symptômes du mal, et se termine lorsque les téguments commencent à prendre part aux altérations des couches plus profondes; la seconde période comprend le temps que le cancer met à percer et à se propager aux vaisseaux et aux ganglions Iymphatiques avoisinants; enfin la troisième est la période de l'ulcération, de la mortilication et des altérations générales qui finissent par frapper tout l'organisme.

Première période. La malade découvre quelquefois par hasard à la mamelle une petite place indurée, bien limitée et encore completement indolente; elle s'inquiète, quoiqu’elle se sente en parfaite santé, de l'augmentation relativement rapide du volume de cette

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grosseur. Celle-ci devient insensiblement inégale, bosselée, perd ses limites nettes par la tuméfaction des tissus environnants, devient par moments douloureuse, surtout à l'époque des règles, se rapproche toujours plus de la peau, qu'elle pousse devant elle, en s’élevant sous forme d’une tumeur arrondie sans la décolorer visiblement. La tuıneur primitive peut ainsi, par son propre développement et par la formation de nouveaux tubercules qui se confondent peu à peu avec elle, atteindre le volume d’un œuf, d'une orange et même du poing d’un homme (cancer occultus). Plus tard, la peau qui recouvre le néoplasme devient rosée ou d'un rouge livide; elle ne glisse plus sur la surface de la tumeur quand on essaye de la soulever, elle semble, au contraire, rentrer dans la glande. De violentes douleurs lancinantes, traversant les mamelles dans tous les sens, privent les malades du repos et du sommeil ; les forces diminuent, le corps maigrit. Seconde période. A cette époque, les glandes axillaires du côté malade se tuméfient, deviennent dures et douloureuses; la malade éprouve une sensation permanente de cuisson, des tiraillements, une lension, une pression, etc., dans la mamelle et son voisinage; la partie malade est excessivement sensible au moindre attouchement, el, tandis que la peau se colore en rouge foncé et que les veines souscutanées deviennent visibles, le mamelon devient moins saillant et finit par former un enfoncement en forme d’entonnoir, ce qui a lieu parce que les vegetations périphériques s’élèvent tout autour du mamelon (qui ne peut pas les suivre à cause de ses adhérences aux conduits galactophores), et finissent par le dominer, ou parce qu’il y a une véritable rétraction du mamelon due à ce que la matière cancéreuse se dépose entre les conduits excréteurs, les distend et les sépare, ce qui finit par faire rentrer le mamelon lui-même. Enfin il apparaît sur un ou plusieurs points de la tumeur une tache bleuätre, faisant saillie sur sa surface, et présentant quelquefois une fluctuation; peu après, on y remarque une fissure linéaire ou une petite ulcération de laquelle suinte un liquide limpide ou sanguinolent. Troisième période. L’ulcération qui ne tarde pas à s'établir est produite ordinairement par le ramollissement et la fonte du tissu cancéreux jusque dans ses parties superficielles; souvent c’est une hémorrhagie interne ou une violence extérieure qui déterminent l’ouverture de la tumeur en eraillant l’epiderme et en déchirant les tissus atrophiés par la tension et la compression : le contenu liquide des foyers purulents ou sanieux qui s'étaient formés à l'intérieur s’écoule au dehors mêlé souvent à du sang, et l’ulcération n'est qu’une SCANZONI. 55

suite de la rupture. Des ce moinent, la destruction marche aussi de dehors en dedans; sous des ulcères superficiels, on voit tout à coup se former un trou profond qui se transforme rapidement en un vaste ulcère. Quelquefois l'ulcération ne prend pas naissance dans le cancer même; elle commence dans la peau qui le recouvre, et qui devient le siége d’une congestion chronique, d'une stase et d’une inflammation; l’épiderme tombe, le derme, d’un rouge livide, se couvre d'humidité, l’exsudation qui s'écoule ramollit et macère les parties environnantes; il se forme un ulcère profond, fistuleux ou plutôt étendu en surface. Eufin la perte de substance peut se produire par l'atrophie des téguments distendus et dont la nutrition souffre par la compression des vaisseaux, ou bien il y a une véritable mortifieation, et il se forme des vésicules et des escharres qui ne tardent pas à tomber (Kæhler).

L’ulcere cancéreux une fois ctablı, ıl s’étend sans cesse, tant en surface qu'en profondeur, avec une rapidité très-variable ; ses bords s’épaississent, se durcissent, se renversent et prennent tous les jours un aspect plus livide. La surface ulcérée se couvre de végétations rouges ct sécrête un liquide sero-purulent, puriforme ou ichoreux, souvent en tres-srande abondance et d’une odeur excessivement fetide. Fréquemment aussi l'ulcère devient le siège d’une violente hémorrhagie qui calme quelquefois les douleurs insupportables de cette période. La malade s’alfaiblit, maigrit à vue d'œil, présente, dans différentes parties du corps, et particulièrement dans le bras du cöte malade, des enflures œdémateuses. Puis vient s’v joindre de l'insomnie, une anorexie continuelle, une fièvre presque non interrompue et des accès de dyspnée; enfin Ja malade succombe à un marasme général, à des diarrhées colliquatives, ou à un cancer secondaire d'organes internes.

Tenmnaisoxs. Quoiqu'il soit reconnu que la terminaison presque constante est la mort, cependant certaines observations paraissent prouver que le cancer du sein a quelquefois une marche si lente, qu'il ne raccourcit pas la vie de la malade qui en elait affectée. La plupart de ces observations concernent des femmes chez lesquelles la maladie ne s'était déclarée qu'à un âge très-avancé. Dans certains cas très-rares, on a vu les parties cancéreuses être frappées de mortification, tomber et amener ainsi une guérison véritable. En revanche, nous doutons beaucoup de la justesse des observations rapportées par quelques auteurs, qui disent avoir vu l’ulcère cancéreux prendre un aspect de boune najure, sans destruction gangréneuse, et se cica-

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triser sans qu'il ÿ eût eu plus tard de récidive. Peut-être le cancer atrophique de la mamelle fait-il seul une exception, quoiqu'il ne soit point non plus susceptible d'une guérison proprement dite. Les squirrhes de cette variété sont extraordinairement secs, d’une consistance cartilagineuse; lorsqu'ils ont atteint un certain volume, ils se ratatinent; la peau qui les recouvre se plisse, présente de nombreux sillons et de petites proéminences, et le mamelon rentre trèsavant dans la glande. C’est à cetle époque que la surface ulcérée peut souvent se dessccher et se cicatriser; mais, en mème temps, la ınalade ressent, dans la profondeur de l'organe, les douleurs les plus violentes; elle est prise d’une fièvre intense el succombe ordinairement au bout de peu de jours.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la durée moyenne de la maladie; d'après nos observations, elle varie dans les limites les plus étendues; la mort peut survenir déjà trois à quatre mois après la première apparition de la tumeur, tandis que, dans d’autres cas, elle se fait attendre pendant bien des années. Une opération unique ou repelee a, sans contredit, la plus grande influence sur la durée du mal.

Diacnosric. Nous sommes persuadé que le diagnostic sûr et certain d’une tumeur mammaire non encore ulcérée n’est possible que par un examen auatomique exact pratiqué après lextirpation; aussi ne doutons-nous pas qu'avec toute la prudence et toute l'expérience possible il puisse arriver que l’on soupçonne la présence d’une affection cancéreuse là où elle n’existe pas, et vice versa, que l’on prenne une tumeur cancéreuse pour une tumeur bénigne. Cependant les dennées suivantes seront utiles et devront être prises en considération pour déterminer, autant que faire se peut, la nature d’une tumeur dans un cas donné. Le cancer est ordinairement, dès son début, peu mobile; il adhère intimement aux tissus adjacents, il ne tarde pas à se compliquer du gonflement des glandes axillaires ; il a beaucoup de tendance à envahir les téguments, ce qui détermine, au commencement, la retraction du mamelon et, plus tard, l’ulcération de la peau; son accroissement, comparé à celui d'autres tumeurs, est beaucoup plus rapide; à la seconde période du mal, l’état général de la santé souffre toujours: enfin l'âge avancé de la malade et Papparition de tumeurs dans d’autres parties du corps sont aussi d’une grande importance pour le diagnostic.

Parmi les maladies qui pourraient être prises pour des cancers iammaires, nous citerons les suivantes :

Quelquefois il se développe dans la mamelle, sans cause ou à la suite de l’action du froid, d’un coup, d'une pressiou, ou de désordres de la menstruation, une tumeur dure, inégale, douloureuse, qui con: siste en une luméfaction due à l’hyperémie de quelques lobes ylandulaires; cet accident ne pourra pas en imposer longtemps pour un cancer parce que, ordinairement, la tumeur disparaît en peu de temps après l'emploi de moyens simples, comme, par exemple, de fomentatious résolutives, de frictions d’iode, ete.; que souvent elle se montre à la fois dans les deux mamelles, qu'il s'en développe quelquelois plusieurs, et que dès son apparition elle est assez douloureuse, ce qui, comme nous l’avons déjà dit, n’est jamais le cas dans le cancer.

Les indurations mamelonnées qui restent après les inflammations puerpérales de Ja mamelle présentent parfois à un examen superliciel une grande analogie avec une tumeur squirrheuse déjà assez avancée. Mais, en ayant égard aux antécédents qui montreront la relation qui existe entre la tumeur el une inflammation précédente, puis à l’âge de la femme, à la grande sensibilité de la partie malade au moindre contact, à la diminution qui se montre ordinairement au bout de quelques semaines, à l'heureux effet des antiphlogistiques, des dérivatifs et des résolutifs, on ne restera pas longtemps en doute sur la nature de la maladie.

1” hypertrophie partielle simple de la glande forme toujours, lorsqu'elle n’acquiert pas un très-grand volume, des tumeurs mobiles qui n’adhèrent nı à la peau ni à la paroi du thorax; souvent il se forme dès le début plusieurs de ces tumeurs qui ne croissent que très-lentement et ne sont pas ordinairement accompagnées d'une tuméfaction des glandes axillaires, qui, lorsqu’elle existe, n'est jamais que passagère. — Les tumeurs cancéreuses, au contraire, présentent dès le commencement une mobilité très-faible, qui manque complétement dès que le néoplasme a atteint un certain volume, car il ne tarde pas à contracter de nombreuses adherences avec la peau el avec les couches musculaires sous-jacentes : il est rare qu’il commence par lormer plusieurs tumeurs ; enfin le gonflement des ganglions Ivmphatiques avoisinants et l'affection générale de tout l’organisme donneront des éclaircissements précieux.

Les tumeurs que forme l'ectasie des conduits galactophores sont ordinairement en rapport de causalité avec l’état puerperal; elles sont pour la plupart assez douloureuses dès leur début et acconıpagnees d’une tuméfaction passagère des glandes du voisinage.

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L’hyperémie puerpérale, en se calmant, fait aussitôt cesser l’accroissement de la tumeur; elle diminue et reste des années stationnaire, sans montrer de tendance à adhérer à la peau ou à la paroi pectorale.

Pour le diagnostic différenciel des tumeurs cancéreuses et des sarcomes et cystosarcomes, voyez ce que nous en avons dit en traitant de ces affections dans d’autres organes.

Pronostic. Une fois que la nature cancéreuse du néoplasme est mise hors de doute, le pronostic ne peut être que très-fâcheux : cependant il faut avoir égard à quelques circonstances qui influent d’une manière incontestable sur le plus ou moins de rapidité de la marche de la maladie : ainsi le cancer tue les femmes jeunes ordinairement bien plus vite que les vieilles, chez lesquelles on observe quelquefois des arrêts de plusieurs années ou au moins une progression si lente, que les malades ne font pas attention aux symptômes du mal. Nous avons fait la remarque que les jeunes femmes succombent surtout tres-vite lorsqu'elles souffrent en même temps d'anomalies de la menstruation occasionnant des congestions plus ou moins continues dans les mamelles. Tout le monde sait que la forme médullaire met bien moins de temps à parcourir toutes ses phases que le cancer fibreux, qu'elle attaque bien plus tôt la constitution, et donne lieu plus souvent à des cancers secondaires dans des organes internes. I] est aussi constant que les jeunes femmes présentent plus souvent la forme médullaire, tandis que le squirrhe attaque plutôt les femmes ägees. L'encéphaloïde présente dès son début moins de consistance, ou ıl se ramollit plus vite ; il est pâteux ou élastique, et se rencontre aussi plus souvent sur plusieurs points à la fois, tandis que les cancers fibreux sont en général solitaires. Lorsqu'il n’existe qu’une lumeur de nalure médullaire, elle ne tarde pas à se diviser en lobes que l’on reconnaît au palper, tandis que le squirrhe n’est pas ordinairement lobé ; les tumeurs cancéreuses les plus volumineuses sont pour la plupart médullaires. Les tubercules squirrheux contractent de bonne heure des adhérences avec les teguments et déterminent souvent longtemps avant l’uleeration la rétraction du mamelon, dont nous avons parlé; ce phénomène est plus rare dans les cancers médullaires ; souvent même le mamelon s’épaissit et se grossit par une inliltration de matière cancéreuse ; la rupture de la peau est souvent précédée d’un ramollissement si considérable de la tumeur, qu’au palper l’on croit percevoir une véritable fluctuation, et l’ulcération a lieu sans que préalable-

ment le néoplasme ait contracté des adherences avec la peau. L'ulcère squirrheux a ordinairement les bords renversés, douloureux, durs et frangés ; le fond présente des crevasses profondes remplies d’une sanie fétide, tandis que l’ulcère de l’encéphaloïde a des bords moins saillants, déprimés; sa forme est plus ronde et il a moins de profondeur, et le fond en est fréquemment couvert de nombreuses végétations saignant au moindre attouchement; il a beaucoup de tendance à la mortification et à la chute des parties gangrenees. — En posant le pronostic, il faudra aussi avoir égard à la marche genérale de la maladie. Lorsque la tumeur reste longtemps dure, qu’elle ne s’accroit que lentement ou qu’elle présente même un arrêt complet dans son développement, lorsqu'elle n’occasionne que peu de douleurs périodiques et ne se faisant sentir qu’à de longs intervalles, qu'on ne remarque pas sur la peau de la manelle malade les altérations que nous avons décrites, que la tuméfaction des glandes avoisinantes tarde longtemps à paraître, enfin que les grandes fonctions de l’économie ne sont pas essentiellement altérées, on pourra espérer de conserver encore longtemps la malade. — Le traitement peut avoir aussi les suites les plus funestes, lorsqu'il consiste dans l'emploi de médicaments irritants qui congestionnent l’organe malade, comme, par exemple, des fomentations, des emplätres, des onguents, etc.

Traıtement. Aussi longtemps qu'une tumeur mammaire laisse encore quelque doute sur sa nature, ou que du moins on ne peut la présumer avec une grande vraisemblance, nous croyons rationnel de la soumettre à un traitement antiphlogistique modéré, qui, sil n’exerce aucune influence bienfaisante, sera remplacé par la médicamentation que nous avons indiquée en parlant des tumeurs bénignes : mais il faudra éviter avec soin les médicaments dont l’action par trop irritante pourrait provoquer une forte congestion de l'organe malade. Si à son tour ce procédé n’est suivi d'aucun résultat, il ne reste plus que le choix entre l’operation et un traitement purement expectatif. Si par une cause quelconque l'opération n’est pas possible, on recommandera à la malade un régime en rapport avec sa constitution et son genre de vie; le sein malade sera entouré d'une peau de lapin et préservé de toute violence extérieure, telle qu'une pression, une friction, un refroidissement, etc. Pour ce qui concerne l'extirpation, nous croyons qu'il vaut toujours mieux, dans les cas douteux, enlever une tumeur bénigne qui n’exigerait pas en ellemème l'opération que de laisser la malade exposée à tous les dan-

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gers qui la menacent inévitablement si la tumeur est cancéreuse.

Nous nous bornerons ici à décrire les modes de traitement les plus importants du cancer mammaire, en renvoyant le lecteur, pour de plus amples détails, aux ouvrages de pathologie spéciale qui traitent à fond de cette matière.

Nous mentionnerous en premier lieu la compression méthodique du sein, proposée par Young et Récamier. Les observations de guérison radicale obtenue par ce procédé ne sont guère authentiques ; cependant nous avons fait nous-même Pexperience que la compression peut beaucoup calmer les douleurs violentes qui accompagnent le cancer, puis quelquefois diminuer notablement le volume de la tumeur, resullat qui est un grand avantage pour une opération subséquente. Nous employons le bandage de Seutin, car il rend tous les services que l’on se promeltait des appareils plus anciens, qui pour la plupart sont assez compliqués. — L'application du froid, recommandée par Arnott, mérite considération, non-seulement comme calmant les douleurs, mais aussi comme un excellent moyen d’obtenir la detumescence rapide de la mamelle lorsqu'elle est engorgée, très-rouge et très-sensible au moindre attouchement.

Parmi les moyens locaux qui agissent par destruction de la tumeur cancéreuse, l'application du fer rouge et des caustiques sont les plus importants. Le premier n’est plus guère usité de nos jours. On ne l’emploie plus que pour calmer une hémorrhagie violente provenant d'un ulcère carcinomateux, lorsqu'on ne peut s’en rendre maitre d'aucune autre façon. Pour la destruction même du néoplasme, il est incontestablement inférieur aux caustiques. Parmi ces derniers, les arsenicaux occupent la premiere place ; l'acide arsenieux surtout déploie une action caustique très-intense ; cependant il ne faut point oublier que l’on a observé souvent, après l'application de ces medicaments, des phénomènes d'intoxication plus ou moins graves, suivis même quelquefois d’une terminaison funeste. C’est pourquoi ils ne sont point applicables à des surfaces ulcérées très-élendues, mais seulement à de petites plaies qui n’exigent pas plus d'une application du caustique ; on n’emploiera jamais plus de deux grammes d’arsenic à la fois; ıl faut aussi avoir soin de protéger le pourtour de lulcère par d'épaisses couches de bandes agglutinatives, et d'ajouter quelque narcotique à la poudre caustique, pour modérer autant que possible les douleurs souvent très-violentes qui précèdent la chute de l'escharre. Le chlorure de zinc est préférable à l’arsenic, parce qu’il n’a pas facilement d’action toxique sur l'organisme et qu’il présente

de plus l'avantage que lon peut d'avance calculer beaucoup plus exactement l'épaisseur de l’escharre, de même que l’époque de sa chute, qui a lieu au bout de dix à quinze jours, tandis qu'elle ne s’effectue souvent qu'au bout de vingt ou vingt-cinq jours lorsqu’on emploie l’arsenic. Le nitrate acide de mercure, que plusieurs médecins ont proposé, n'a pas trouvé beaucoup de partisans, parce que son application est accompagnée non-seulement de violentes douleurs, mais aussi des dangers d’une intoxication mercurielle. Le nitrate d'argent n’est propre qu'à la cautérisation de petites végétations fongueuses, ou pour hâter, après l’operation, la cicatrisation de la plaie. On a abandonné la potasse caustique, parce qu’elle occasionne quelquefois une hémorrhagie capillaire assez vielente. Les acides minéraux sont également hors d’usage, à canse de leur action trop étendue, puis parce qu'après leur emploi l’ulcère ne prend pas uniformement un aussi bon aspect ; il ne présente pas la même coloration d'un rouge vif, et sécrète toujours plus qu'après l’application des caustiques précédents. L’acide azotique solidifié, dont l'emploi a été proposé par Révallié, paraît seul faire exception et mérite d'être essayé plus souvent, parce que, d'après les expériences faites jusqu’à present, la chute de l’escharre ne se fait pas attendre longtemps, de sorte qu'il est possible de détruire par ce moyen des tumeurs trèsvolumineuses et de les empêcher de récidiver. Nous ne croyons pas que la proposition qui a été faite de détruire le cancer par l'inoculation de la sanie gangréneuse doive jamais être exécutée, parce que, lorsque l'inoculation réussit, il n’est jamais possible au médecin de limiter comme il le désirerait la marche de la mortification.

Pour ce qui concerne l’emploi des caustiques en général, nous ne les croyons pas indiqués lorsque la malade consent à l’extirpalion et que celle-ci est encore possible, car il est certainement bien plus facile pour le chirurgien d'enlever tous les tissus malades, en pratiquant l'opération, qu’en appliquant un caustique qui, lorsque la tumeur est considérable et très-profonde, doit être employé à plusieurs reprises el sans ménagements, si l'on veut avoir quelque espoir d’atteindre le but. Outre le peu de sûreté de cette méthode, elle a encore le désavantage d'être très-douloureuse et d’affecter beaucoup plus l'organisme que l'extirpation de la'tumeur. On a proposé la cautérisation pour les cas où l’extirpation n’est plus guère praticable, à cause du volume énorme de la tumeur ou d’autres complications: mais qu'on réfléchisse qu’alors le caustique devra déployer une aclion energique, non-seulement en profondeur, mais aussi en même

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temps sur une surface étendue, et qu’alors il est fréquent qu'à la suite de cette violente irritation la maladie fasse des progrès très-rapides et amène la mort en très-peu de temps. L'emploi des caustiques est encore moins convenable dans la première période du mal, car il est certain que, pour une petite tumeur, l'extirpation est bien le procédé le plus simple, le plus prompt et le moins douloureux ; de plus la congestion que provoque toujours la cautérisation peut faire prendre au cancer unc marche rapidement fatale.

Nous n’emploierions donc les caustiques que lorsqu'une tumeur cancéreuse pas trop volumineuse s’est transformée en un ulcère qui s'étend plus en surface qu'en profondeur, lorsqu'il y a quelque espoir de détruire le néoplasme en entier, et que la malade ou quelque complication accidentelle empêche l'emploi du bistouri. Les cautérisations superficielles n’ont qu’une action très-palliative et ne peuvent être de quelque utilité que lorsque la surface ulctrée est couverte de nombreuses granulations fongueuses, et fournit une sécrétion trèsabondante qui affaiblit les forces de la malade, ou une sanie fétide et corrosive. |

Pour ce qui concerne l’extirpation de la tumeur ou du sein malade en entier, elle est rejetée par un bon nombre de chirurgiens distingués, parce que, disent-ils, elle ne fait que häter la marche du mal vers une terminaison fatale. En eflet, il est incontestable que, dans nombre de cas, le cancer, qui n’avangait que lentement avant l’opération, récidive aussitôt après pour faire de très-rapides progrès. Mais, tant qu'il reste prouvé que, dans certains cas, à la vérité trèsrares, la médecine opératoire a obtenu une guérison radicale du cancer mammaire, qu'il y a des malades qui, après l'opération, restent délivrées de leur mal pendant des années; tant qu'il est vrai que nous ne possédous aucun autre moyen de faire disparaître complétement cette maladie, l’extirpation doit occuper une place importante dans le traitement du cancer. Selon nous, elle est indiquée et devrait toujours être pratiquée dans les cas suivants : 1° lorsqu'on a affaire à une tumeur mammaire dont la nature est douteuse, et qui non-seulement a résisté opiniätrement à tous les résolutifs mécaniques et thérapeutiques que nous avons indiqués, mais qui encore a, pendant et après leur emploi, augmenté incessamment de volume ; 2° lorsque l'accroissement n’est pas très-rapide, car l’expérience a démontré que les cancers qui ne se développent que lentement sont ceux qui peuvent le mieux faire espérer une guérison radicale, et que ce sont ceux pour desquels la récidive, si elle a lieu, tarde le plus à se montrer;

5 lorsque le néoplasme existe encore à lui seul, n’est compliqué d'aucune tuméfaction des ganglions lymphatiques voisins, ou que du moins cette tuméfaction n’est que passagère, et que les symptômes généraux d'une diathèse cancéreuse ne sont point encore bien marqués; enfin 4° lorsque la malade n’a pas encore dépassé l’âge de soixante ans. Nous renoncerions, au contraire, à l'opération toutes les fois que la tumeur présente un accroissement tres-rapide, qu'il y a tuméfaction et induration des glandes de l’aisselle, que la tumeur a contracté des adhérences solides avec les muscles pectoraux ou avec les côtes et le sternum, enfin lorsqu'on a affaire à une malade épuisée. faible et tres-ägce.

Le choix entre l’extirpation de la tumeur et l’amputalion de tout le sein dépend toujours des particularités qu'offre la maladie; pour les petites tumeurs bien circonscrites, la plupart des praticiens pré féreront l’extirpation simple; ils amputeront au contraire toute la mamelle lorsque le tissu glandulaire est infiltré au loin par la matiere cancéreuse, lorsqu'il s'agit, ce qui souvent est le cas, d’enlever aussi des ganglions Iymphatiques qui ont subi la dégénérescence, ou de diviser des adherences étendues du néoplasme avec la paroi ante rieure du thorax.

La direction de l’incision dépend du but de l'opération. Lorsqu'il s'agit seulement de l'énucléation d’une tumeur d'un volume moyen, circonscrite el non adhérente aux téguments, on praliquera une incision simple, parallèle au plus long diamètre de la tumeur ; mais, s’il faut enlever toute la mamelle, retrancher aussi une portion de la peau ou extirper en même temps quelques glandes axillaires, le mieux sera de faire deux incisions elliptiques, dirigées obliquement d'en haut et en dehors jusqu’en bas et en dedans. Tandis qu’un aide tend la peau, le chirurgien l’incise à l’aide d’un bistouri convexe, de façon à pénétrer d’un coup à travers la peau et le tissu cellulaire sous-culane. Si l'on ne fait qu’une incision, on commencera par détacher suffisamment la peau des deux côtés pour rendre la tumeur accessible au bistouri. Puis un aide saisit les deux lèvres de la plaie et les tient écartées, pendant que l'opérateur tient la tumeur avec les doigts de la main gauche et la décolle complétement en allant de bas en haut; après cela, on examine la plaie, et toutes les parties de lissu malade qui sont restées sont enlevées avec soin à l’aide du bistouri ou de ciseaux courbes. Dans l’amputalion de toute la mamelle el dans l'extirpalion de tumeurs volumineuscs, il est bon de pénétrer jusqu’au muscle pectoral, en disséquant la partie que l’on veut en-

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lever au moyen d’incisions dirigées de bas en haut. Si l’on remarque alors que le muscle même est attaqué, on ne négligera pas d’en exciser les parties dégénérées; si l'on rencontre une induration des glandes axillaires, il faut aussi les enlever, en allongeant simplement l'incision elliptique primitive, si la distance n'est pas trop grande, ou en faisant une incision nouvelle, lorsque les ganglions axillaires indurés sont très-éloignés de la mamelle. Ce n’est qu'après l’extirpation complète du néoplasme que l’on pratiquera la torsion ou la ligature des vaisseaux que l’on n’a pu éviter de diviser; cependant il faut avoir soin de ne pas placer trop de ligatures, qui gêneraient ou empécheraient complétement une réunion par première intention. Des que l’hémorrhagie s'est calmée, si la plaie n’est pas trop grande, trop anguleuse, et qu’il reste assez de peau pour la couvrir sans en trop distendre les bords, on placera quelques points de suture; l’angle inférieur sera seul laissé béant, dans un espace de deux à trois centimètres, pour laisser écouler les produits de la sécrétion; c'est par là que l’on passe aussi les fils des ligatures. Si l’affrontement ne peut avoir lieu, on couvre la plaie d’une compresse fenestree, enduite de cerat et de charpie, puis on fixe le tout au moyen d’un bandage contentif. Au bout de trois à quatre jours, on renouvelle l'appareil, puis ensuite tous les jours pendant une semaine. Plus tard, on couvre la plaie de cérat et on la maintient propre en l’arrosant souvent avec de l’eau tiède. Si la cicatrisation ne fait que des progrès très-lents, que les granulations charnues s'élèvent par trop au-dessus de la surface de la plaie, on les touchera avec le crayon de nitrate.

En terminant, nous dirons encore quelques mots sur le traitement symptomatique du cancer mammaire. Fréquemment les douleurs qui accompagnent la première période de la maladie sont dues à une congestion périodique de l'organe malade, que l'on trouve alors tumelie, rougi et très-sensible au moindre attouchement. On combattra ces symptômes par l'application de quelques sangsues autour du sein, par des compresses d’eau froide et l'emploi, à l'intérieur, d'un sel purgatif. Si la douleur est provoquée par la pression que, par son développement rapide, le néoplasme exerce sur les filets nerveux, on aura recours à l'emploi topique et interne des narcotiques. Si l'ulcère s'est déjà formé, on calmera les douleurs en l'enduisant de teinture d’opium diluée, en le saupoudrant avec de la poudre de morphine ou en le couvrant de compresses trempées dans un liquide narcotique. Contre la démangeaison et la cuisson de la peau, symptômes souvent très-pénibles, on emploiera des lotions fré-

quentes d'huile réchauffée et divers onguents narcotiques. Pour le traitement de l'ulcère, on observera les plus grands soins de propreté: s’il ne sécrête pas beaucoup, on le couvrira de cerat simple, et, dans le cas contraire, d’une couche épaisse de charpie. Lorsqu'il y a sécrétion abondante d'un liquide ichoreux et fétide, il faut imbiber la charpie d’une solution diluée de chlorure de chaux ou de baume de Pérou, ou bien saupoudrer l’ulcère avec du charbon de tilleul pulvérisé. Les hémorrhagies qui se déclarent quelquefois exigent l'emploi du froid, des divers styptiques (ergotine, tannin, poudre d’Hesselbach, etc.), et, dans des cas extrêmes, le fer rouge. Les fuméfactions douloureuses du bas du côté malade diminueront par une simple compression au moyen d’une bande.

Bibliographie. — [a bibliographie est si riche, que nous ne pouvons citer que quel ques ouvrages. Les plus importants à consulter sont : L. J. Roserr, L’art de prévenir k cancer du sein chez les fenımes. Marseille, 1812. — A. Cooper, Anat. and diseases of the breast. Lond., 1840. — Barıe et Caror, Dict. des scienc. med. T. 111, p. 545. — Bezıns, l.c ,p. 107. — Taxcuou, Rech. sur le trait. med. d. tum. cancér. du sein. Paris, 1844. — Canpexrien-Méricourr, |. c., p. 186. — Birserr, 1. c., p. 210. — Lépenr, Mal. cancé reuses, p. 324, et Traité d’anatomie pathologique. Paris, 1857, T. 1, p. 278 et 316. — Kauırr, Krebs und Scheinkrebs, etc. Stutigard, 1855, p. 527. — Vezpeau, Traité, etc. p. 420, ct Discussion dans l’Académie de médecine {Bulletin de l'Acad., 1854, t. I, p. 26, 156 et 411. — Scaxzoni, |. c., p. 182. — Weot, Path. Histologie. Wien, 1854,

p. 712. — Marc p’Esrine, Annales d'hygiène, 1847. T. XXXVIIL, p. 23. — Récamen, Rech. sur le trait. du cancer. T. I, p. 435. — Rivaité, Traitement du cancer. Paris, 1850.

$ 12. Hemorrhagies.

On ne rencontre guère d’hémorrhagies par les ouvertures du mamelon que chez des femmes peu ou point menstruées, et, comme en outre ces écoulements sanguins présentent presque toujours un tvpe périodique, il est naturel de les considérer comme des règles supplémentaires; nous en avons déjà parlé. En général, ces hémorrhagies sont précédées d’une hyperémie plus ou moins prouoncée des mamelles, caractérisée par la tuméfaction, la rougeur, la chaleur et la sensibilité anormale de ces organes. La quantité du sang qui si panche varie beaucoup, quelquefois il ne suinte que quelques gouttes, d’autres fois la perte de sang est assez considérable pour être suivie des symptômes de l’anémie. L’hemorrhagie a lieu ordinairement dans les deux seins, et toujours les accidents qui l'ont précédée se modèrent aussitôt qu’elle apparaît. Pour le traitement, nous renvoyons à ce que nous avons dit de la menstruatio vicaria.

L'hyperémie des mamelles qui accompagne la maturation périodique des ovules donne aussi lieu quelquefois à la rupture de quel-

HÉMORRHAGIES. — NEVIOSES DES MAMELLES. D94

ques vaisseaux et à une extravasation de sang dans le parenchyme ylandulaire ou dans le tissu cellulaire qui l'enveloppe. Les femmes les plus disposées à ces accidents sont celles qui souffrent d’aménorrhee, ou dont les règles sont peu abondantes et dont les mamelles sont habituellement, pendant la menstrualion, le siège de violentes congestions; on conçoit, du reste, facilement que ces extravasations ne sont pas toujours en relation avec les fonctions ovariques, et qu'elles peuvent tout aussi bien être causées par une violence extérieure, par un coup, une contusion, une pression, etc. Les simples ecchymoses de la peau et les épanchements sanguins sous-cutanés ne sont d'aucune gravité; mais il est prouvé que les hémorrhagies qui ont lieu dans le parenchyme mème de la glande peuvent être la cause de la formation des pseudoplasmes les plus divers, de kystes simples et composés, de sarcomes, de cystosarcomes et même de lumeurs cancéreuses. Pour le traitement, nous conseillons d'ouvrir de bonne heure tout foyer sanguin quelque peu considérable, qu'il soit sous-cutané ou parenchymateux, et de prévenir une nouvelle accumulation de sang, en appliquant un bandage compressil et en injectant de l'eau froide ou quelque liquide astringent. Mais, si la tumeur est pelile, bien profonde, et ne présente pas de fluctuation, on peut avoir recours à l'application topique de médicaments fondants et résolutifs ; il va sans dire qu’il ne faudra pas négliger l’anomalie concomitante de la menstruation.

S 15. Névroses des mamelles.

A. Hypéresthésic de la peau.

C'est une des maladies du sein les plus rares; elle semble, comme les hémorrhagies, être dans un certain rapport de causalité avec la menstruation. Le sein malade ne présente à lexploration aucun symptôme anormal, seulement ıl est excessivement sensible au plus léger attouchement, tandis qu’une forte pression peut souvent être fort bien supportée. Cette affection, que l’on observe le plus souvent chez des femmes chlorotiques et hystériques, se distingue de la névralgie intercoslale en ce que, pour déterminer la douleur, il faut toujours qu’il y ait une provocation extérieure, telle que le contact, la friction de la peau ; tandis que les douleurs névralgiques sont toujours spontanées, el indépendantes d’influences extérieures. Pour combattre cel accident on a recommandé l’emploi interne des médica-

ments antihystériques et antichlorotiques, auxquels on joint des frictions d’onguents narcotiques, el l'application de vésicatoires ou de sangsues. Nous avons jusqu'ici obtenu les meilleurs résultats de l'emploi prolongé du fer, de frictions avec un liniment de chloroforme et de l'application du bandage compressif de Seutin.

B. Anesthésie de la peau.

Cest quelquelois un symptôme de l'hystérie; ou l’observe plus fréquemment encore lorsqu'il existe des tumeurs volumineuses, qui distendent la peau et en diminuent ainsi la sensibilité. Elle n'a qu'une importance très-secondaire.