INJECTION AU SOUFRE

les avons vues encore provoquer de temps à autre une légère irritation du col de la ve^tsie. Le meilleur moyen de faire disparaître tous ces inconvénients est d'employer, comme véhicule de l'injection, notre émulKion de vaseline, laquelle, en rendant ces poudres extrêmement glissantes, empêche leur agglutination.

Depuis un an environ, nous avons introduit dans la thérapeutique de la blennorrhêe une nouvelle injection qui, jusqu'à présent, de préférence chez les sujets arthritiques, nous a donné les meilleurs résultats. C'est une injection au sulfate de zinc, à laquelle on mélange quelques grammes de soufre précipité (magistère de soufre), parfaitement bien lavé.

Le soufre divisé à l'état moléculaire agit en effet comme le ferait une poudre inerte, c'est-à-dire d'une façon mécanique; mais de plus, en présence d'une sécrétion muqueuse, il se transformerait en partie, d'après le regretté professeur Gubler, en hydrogène sulfuré et en sulfate. C'est à cette transformation locale, ainsi qu'à son action antiseptique, que nous attribuons les heureux effets du soufre sur le catarrhe de la muqueuse de l'urèthre.

Une des causes de l'insuccès du traitement dans la blennorrhêe est que, le plus souvent, les injections ne sont pas poussées avec assez de force pour atteindre la partie de la muqueuse uréthrale qui est le siège du caturhe. Si l'inflammation de l'urèthre, à l'étal aigu, siège, pendant les premiers jours à la partie, aiilérieure du canal, elle en gagne au contraire les parties profondes lorsqu'elle devient chronique. On

BLENNORRUAGIE CHRONIQUE

recommandera donc uu malade d'envoyer assez tement l'injection duns i'urètlire et de se lieu de la seringue ordinaire, d'une poire en caoi chouc munie d'une tubulure assez longue, de bî< serrer le méal. pendant que l'injection est lancée en dernier lieu, de faciliter encore la pénétration liquide, en le Faisant cheminer avec les doigts exi çant d'avant en arriére de douces pressions 4 trav( les téguments.

Diday, pour atteindre le même but, recommande procédé suivant : Le malade esl préalablement soadj avec une sonde à béquille, mais, aussitôt que l'urine coule, l'instrument esl retiré jusqu'à ce que la miction vienne à cesser; on pousse alors, avec une assez forte seringue, un tiers de la totalité de l'injection à travers la sonde, après quoi on retire de nouveau k sonde de deux centimètres; une nouvelle ondée est injectée, et ainsi de suite trois ou quatre fois.

Peu partisan de ce procédé diiricde et compliqo) qui ne serait d'ailleurs applicable que par le mé^ decin lui-même, nous nous contentons d'indiqi à nos malades de prolonger simplement l'embout de leur poire en caoutchouc avec une petite sonde à bout ouvert de six à dix centimètres de longueur; c'est là, presque toujours, une pralique facile à suivre et dont, jusqu'à présent, nous n'avons eu qu'à nous louer.

Enfin nous signalerons encore un procédé d'irrigation uréthrale (D' Tartenson) faite avec une petite sonde à double courant, et qui doit donner de bons réaidtats.

APPAREIL ODATÉ il

Hais en même temps qu'on fait suivre avec persévérance le IraiLement local, on doit accorder toute son attention au traitement de l'état généra). Le malade est-il anémique, lympltalique ou scrofuleux? Nous prescrirons le fer à haute dose et le quinquina. Le citrate de fer est la préparation murli^ile qui pardi le mieux réuspir en pareil cas, on l'ordonne généralement en dissolution dans du sirop de tohi. La diathèse herpétique paraît-elle élre en cause? L'emploi dfô sulfureux inlus et extra, ainsi que celui de l'arsenic seront formellement indiqués; enfin a-t-on afTaire à la goutte ou au rhumatisme? C'est par le bicarbonate de soude à haute doi^e, l'eau de Vichy. la lithine que nous arriverons à atlénner lu présence en excès de l'acide urique dans le sang.

Diday a justemeni fait remarquer que. chei les rhumatisants blennorrhéiques, on obtenait de fort bons résultats en mainlenant d'une façon permanente une forte chaleur au périnée. Pour garder cette température élevée, ce professeur conseille lappliralion'sur le périnée de cataplasmes chauds fréquemment renouvelés. Nous pensons qu'un appareil ouaté construit sur le même principe que le snspensoir imaginé par le D'Ed. Langleberl. pour le traitement de l'épididymile blennorrhagique. et appliqué sur les bourses el le périnée, remplirai! aussi bien cette indication. Dans cet B «ppareil, la couche d'ouate est recouverte d'un taffetas ^Eb4 ÎDiperméuble. de telle sorte que les produits de la ^FjKTspiration cutanée ne pouvant s'évaporer, les parties se trouvent dans un état constant de chaude moiteur très favorable à la résolution des inflammations.

Traiiemenl Je la bleiinorrhée par la ililalation progrosBiTe M caoal de l'urfllire. — Traitement par les applicalions topiques de nitrate d'argent. — Insiillaiions urëthrales; elles soat douloureuses et ne limitent pas «urQsamment l'action du liquide caustique. —Notre jioii^-Iopique uréthral; on on relire tous les avantages des instillations, sansaucun de leurs (ncimvénienli. — Les iiiati nation s ou les allouchements an nitrate d'argent, en solution convenable, ne délermineut jamais de rétrâcisse-

Les écoulements blenourrliéiques sont le plus souvent causés, avons-iiouâ dit, par des lésions pathologiques de la muqueuse urélhrale, rélréciasemenl au début, inflammation des follicules muqueuii, des glandules prostatiques, élat fongueux de l'urèlhre postérieur : la dilatation progressive de l'urèthre, les «Itouchemenls locaux avec une solution de nitrate d'argent légèrement caustique sont ici les seuls moyens de traitement rationnel.

Certains écoulements, qui ont résisté à toutes les méthodes précédentes de traitement, peuvent encore disparaître, parfois très vite, sous l'influence du cathétérisme fréquemment renouvelé. Pour expliquer ce mode d'action des bougies dans l'urèthre, le D' A. Guérin, qui a beaucoup vanté, et avec raison, celte méthode, pense que la blennorrhée est souvent liée à l'inflammation chronique des culs-de-sac glandulaires de i'urétlire et que la compression, due au

ko

DILATATrON. - INSTILLATIONS URÉTHBALE3 4Î

paesa^ de bougies volumineuses, finit par atrophier ces glandules, d'où la guériaon définitive.

Maïs, en général, c'est un rétrécissement au début içni est la source de l'écoulement, el le passage répété ■et bougies de plus en plus volumineuses enlève alors simultanément la stricture el l' écoulement. Les séances de cathélérisme doivent être répétées tous les deux jours et la dilatation poussée presque jusqu'à son maximun^ c'est-à-dire jusqu'aux n" 23 et 24 de la liliëre française ; un résultat complet est seulement obtenu à ce prix.

I . Pour pratiquer les altnuchements locaux de nitrate KTargent, quand on en juge l'indication nécessaire, rm peut se servir soit du procédé des instillations uréthrales, imaginé par le professeur Guyon, soit d'un instrument spécial que nous avons fait construire & cet effet.

L'appareil instrumental créé par le professeur

lyon, pour pratiquer les instillalions urélhrales, est

des plus simples ; il se compose d'une sonde, ayant la

forme d'un explorateur, dont le sommet de l'olive

serait percé d'un pertuis presque capillaire, et

d'une seringue de Pravaz, qu'on visse sur cette sonde

moyen d'un petit ajutage spécial. Après avoir

iplî la seringue de la solution choisie, amorcé la

ide. tout en un mot étant préparé, on fait pénétrer

Toiive de la sonde A l'endroit voulu, et l'on instille le

'ate d'argent en tournant le piston de la seringue

son pas-de-vis. Quinze à vingt gouttes de la solu-

mdenitrale d'argent -tont la quantité générale-

BLENNOBRHAGIE CUBONrQUE

ment employée; on retire ensuite la sonde lenlement.

Un grand nombre de malades atleinls d'irritation chronique du col de lo vessie et d'écoulements blennorrhéiques ont élé guéris par ce procédé qui, depuis (868, époque à laquelle le professeur Guyon l'a fail entrer dans le domaine de la pratique chirurgicale, n'a jamais donné lieu à aucune complication grave ou même légère.

" Je n'ai jamais observé, dit le professeur Guy(q|^| de saignement, de dysurie ou de rétention d'urîn^^ encore moins d'accès fébrile. Je n'ai Jamais déterminé de proslalite, et l'on sait que l'emploi du porte-caustique (celui de Lallemand) peut provoquer la suppuration de la prostate'. »

Mais ce procédé opératoire, bien qu'ayant déjà rendu les plus grands services, présente cependant quelques légères imperfections.

Et d'abord, ai on pratique i'insiillatîon dans ce que le professeur Guyon appelle l'urèthre antérieur, et dans le plus grand nombre de cas d'écoulement chronique, c'est là qu'il faut agir, le hquide caustique reflue vers le méal urinaire quand on relire la sonde, et ce n'est pas seulement un point, le cul-desac du bulbe qui est alteint, c'est tout l'urèthre antérieur qui est impressionné par le nilrate d'arpent; la douleur res.sentie est alors vive et se porte principalement vers l'extrémité du gland.

' F. Guyon. — Leçons cUnigucn fur Us maladies des voies

INSTILUTrONS URÈTHRALES

|B Agit-on dans l'urèlhre profond, lorsqu'une tnDam-

IR^inatioa chi-onîque des glandules proslatîquea, par

exemple, est la «nurce de l'écoulement; le liquide

caustique dépasse les limites du mal, franchit le col

vésîcaJ et tombe dans la vessie.

« Cependant cet orifice [oriflce du col vésical) est certainement franchi, les petits flocons de chlorure d'argent rendus par les malades, lorsqu'on a recours à cet agent, en témoignent très nettement-

« D'ailleurs l'action est différente, suivant que vous a^sez après avoir fait vider la vessie, ou à l'entrée d'une vessie contenant de l'urine. Dans le premier cas, la cuisson est bien plus vivement perçue, parce que l'urine n'est plus là pour neutraliser le liquide cathérétique. Vous pouvez faire usage dans le canal prostatique de solutions caustiques facilement tolérées et qDÎ ne sauraient élre acceptées par la vessie'. » Oui, 5 alors il est de toute importance qu'elles n'y nbent pas et elles y tombent, le professeur Guyon • dit lui-même, avec le procédé des instillations. t Enfin, dans quelques cas, on peut éprouver une totable dilDcullé pour franchir le sphincter externe Bl'nrèthre et faire pénétrer l'olive dans l'urèthre , à cause de la contraction spasmodique dée par la présence de cet instrument, surtout le son extrémité est encore mouillée de nitrate fargent ou qu'une goutte de liquide vient à s'échap- Wr trop tût. Toutefois un peu d'adresse, de patience, > précaution et surtout d'habitude sulTisent pour

' F, Giiyon.

BLENNOBRHAr.lF. CHHONIQtiE

surmonter ce léger obstacle. Nous ne retiendroDS donc contre le procédé du proTesseur Guyon que deux objections imporlantes : 1° de ne pas limiter exactement à la partie malade l'action du liquide caustique; 2° de provoquer une cuisson souvent très vive.

Frappé de l'excellence de ia ''''!l - = méthode des applications lopiques

de nitrate d'argent, nous avons imaginé, pour obvier aux imperfections qui viennent d'élre signan instrument flexible qui permet de réaliser tous les avantages des instillations, sans avoir à subir aucun de leurs inconvénients. Cet instrument, construit par . R. Mathieu, est destiné à porter dans les dilTérentes portions de l'urèlhre des matières médicamenteuses ou caustiques; il se compose essentiellement {fig. 3) d'un mandrin de baleine très flexible et d'une sonde graduée en gomme élastique.

Le mandrin, dont la tige correspond aux n" 5 ou 6 de ia filière française, se termine, à son exlrémilé antérieure, par un renûement olivaire dpstitjé à s'appliquer exactement contre l'ou-

POBTE-TOPIQOE URÉTHRAL 47

Tcrture de la sonde, à laquelle il sert d'embout, A deus centimètres de celle olive, existe une autre petite saillie de un millimètre et demi environ et sur la partie de la baleine, en forme de bobine, comprif^e entre l'olive et cette petite saillie, on enroule une mince couche de coton hydrophile, destiné à être enduit delà pommade choisie ou imprégné de la solution astringente ou cauf^tîque. L'autre extrémité du mandrin porte un petit manchon mélallique, maintenu seulement par un pas-de-vis, ce qui permet de démonter l'instrument.

La sonde en gomme, du n' t8 environ, est graduée pour permetire d'apprécier exactement à quelle profondeur on l'enfonce dansl'urèlhre; elle est munie, à une de ses extrémités, d'un ajutage métallique qui donne passage h une vis de pression permettant de fixer le mantlrin de baleine dans une position déter-

'Poor faire usage de ce porte-topique, on commence imbiber le coton enroulé sur la bobine d'une solution plus ou moins concentrée de nilrale d'argent, ou par l'enduire de pommade. Cela fait, on lire h soi le mandrin, dont l'olive «enl alors fermer hermétiquement l'orince de la sonde, et, après avoir fixé, au moyen de la ris de pression, le mandrin dans cette position, on enfonce l'instrument dans l'uréthre jusqu'à la profondeur préalablement jugée nécessaire.

On fait alors saillir la bobine, en ramenant â ."^oi la '«onde sur le mandrin qui e?t maintenu fixe, dp mn- HjAre k mettre l'urèlhre en rapport avec le liquide

4R BLENNORBHAGIE CHRONIQUE

astringent ou caustique, sans que celui-ci puisse refluer sur un autre point du canal. L'action en est donc ainsi exactement limitée.

Après un certain temps, une ou deux minutes emnron, on fait rentrer doucement le mandrin dans la sonde et on retire le tout.

Cet instrument se distingue de ses devanciers {porte-caustique de Lallemand et autres), d'abord et surtout parce qu'il est parfaitement Hexible, que l'introduction en est ainsi rendue absolument inolTensive, et que ses applications peuvent être variées.

Nous ajouterons que nous l'avons surtout fait construire dans le but de guérir les blennorrhées, en appliquant loeo dolenti le remède destiné à modifier la muqueuse uréthrale ; car ce qui fait de la goutte militaire une maladie si souvent rebelle, c'est bien moins, sauf le cas de rétrécissement, la nature des lésions toujours très limitées et relativement légères, dont elle procède, que la profondeur de leur siège et, par suite, la difliculté d'y porter les remèdes nécessaires. Enfin noire porte-topique peut encore être utilisé pour le traitement des lésions si fréquentes de la cavité cervicale de l'utérus.

La douleur déterminée par l'action de noire portetopique uréthral est presque nulle, et la plupart dt's malades ne perijoivent qu'une sensation de chaleur, le plus souvent légère et n'allant jamais jusqu'à la cuisson; très souvent même, il arrive que l'instrument à peine retiré, toute sensation disparaît instantanément. La première miction qui suit la cautérisation de l'urèlhre peut, dans certains cas, devenir

PORTE-TuPHJtJE UHÈTHHAL 4»

quelque peu cuisante, mais c'est là un phénomène tout à fait passager.

Un grand grief, un pourmit plutôt dire un grand préjugé, existe dans l'esprit des malades et même d'un certain nombre de médecins contre ces instillations ' OU attouchements légèrement caustiques; on les accuse de donner lieu dans l'avenir à des rétrécissements I da canaJ de lurëthre.

Cette critique est-elle sérieuse? Evidemment non; tous allons facilement le démontrer.

Supposez qu'une ou plusieurs gouttes d'eau, k \ température de 60 à 70», voue tombent sur la l'OMin; vous éprouverei d'abord une douleur assez lis vous verrez l'épiderme rougir ; le lendelala ou le surlendemain, tout aura disparu sans laisr aucune trace; vous vous serei fait simplement une Qlure au premier degré.

Supposons cette même eau à la température de y^butlilion, la brûlure sera alors au second degré et U'KCtérisée par un soulèvement de l'épidermu for- ** naot une ampoule remplie de sérosité. Après quelques jours, on verra l'ampoule se vider, l'épiderme se dessécher, puis se détacher et eniin apparaître une autre couche épidermique d'abord d'un rouge vif;; mais bientôt ce néoépiderme blanchira, prendra la teinte commune, et il deviendra impossible de re- ^éoonaUre la partie qui aura été brûlée. Ainsi, la ■Érdlure au second degré, dans laquelle l'épiderme est Komplètement détruit, guérit encore ?ans laisser de

H Mais au lieu d'enu bouillante, c'e^l un fragment de

BLENNOHRHAGIE CHRONIQUE

îrB^J

phriNpIiDre enflammé qui vous atteint, la brûlure nliir» profonde, ce n'est plus seulement l'épïdei is'n*\ \e rferme lui-même qui est enlamé, et il en re»-' liirn, Bpri>8 la guérison, une cicatrice rétractile et I,itl4><l(^bile.

Kh bien I il en est de même pour les muqueuses que pour le tégument cutané; tant que l'épilbélium seiil (•«t ntlcinl, pas de cicatrice, et, en conséquence, aucun pfti rridsBement à redouter ; mais si le derme muquenx liii'inëme est détruit, ne serait-ce qu'en partie, il se jiro'Juit alors une cicatrice rétractile qui, fatalement, a\ifAn un temps variable, déterminera un rétrécisseinwit.

Or, nvec les soiations de nitrate d'argent, telles ipin nous les employons, tout danger de ce genre e.'^t ùiaHé ; l'épithélium seul est atteint, car le liquide ii'n pus une causticité suffisante pour exercer ^ur une piirlie aussi vivante, aussi vasculaire que le' derme luuquRiix, autre chose qu'une action fortement astrin- KBulu, et, au bout de peu de temps, il ne reste plus Irui-'u du la cautérisation, ainsi qu'il est facile de s'en aitiiirfff. quand on applique ces mêmes solutions sur h» muqueuses de ta gorge et du vagin.

Mai» une longue expérience est venue maintenant (Corroborer ce que ces vues théoriques pouvaient faire (ir^voir, cor, nous ne saurions trop le répéter, depuis iMttNqiie la méthode des instillations de nitrate d'ar- KHnt M AU iniroduile dans la thérapeutique, aucune 4'ompllnalian semblable n'a été observée; pour notre (iropm nomptc, jamais aucun de nos malades ne s'en «•I pislnl.

BOCGIES FONDANTES ET MfiDir.*MENTEUSES 51 Nous dirons donc que. dans la grande majorité des cas, le traît«meQl local des Ié.«ionit, le plus souvent très superRcielles, qui entretiennent un écoulement urélhral est le seul moyen de traitement rationnel, et que le nitrate d'argent, en solution plus ou moins concentrée, généralement titrée au quinzième ou au trentième, est le topique le plus convenable.

fU les boagles rondantes et n lauiglanle, urélhroiomie interne, elle doit être reje- ' " Wenoorrhée dans ses rapports avec le mariage.

'Il DOOfl reste, pour compléter l'hiHtoire déjà si e da traitement de la blennorrhée, à signaler ' encore deux autres méthodes thérapeutiques, l'une sans efficacité bien supérieure à celle des injections isolantes, l'autre dangereuse el à rejeter complètement.

La première consiste à introduire et à laisser à demeure dans le canal des bougies peu volumineuses, eûtes d'une matière fondante dans laquelle est incorporée la substance active. H nous suffira de faire remarquer la gène continuelle que fait subir la présence de cette bougie, la difficulté de l'introduire si eDe est trop molle, le risque de se blesser si elle est trop dore, l'impossibilité absolue pour le malade de la faire pénétrer jusque dans la région prostatique qui estassez souvent, comme nous l'avons vu, le point

BLENNORHHAGIE CHRONIQUE

de départ des écoulements chroniques, principalement du suintement habituel, pour nous dispenser d'insister davantage.

La seconde méthode, ou méthode sanglante, est réservée au Irailement des biennorrhées reconnais- Bant pour cause l'existence de brides ou de valvules uréthrales; ce serait même là, parai t-il,unedes origines fréquentes de lu blennorrhée.

« Pour ne citer que l'une des conséquences des valvules urélhrales, dit le D' Jardin, mais certainement la plus commune, nous rappellerons la persistance de la blennorrhée, de cette gnulte militaire qui Tait le désespoir des malades et des médecins, et qui résiste aux balsamiques et au\ injections les plus soigneusement choisies et les plus al tenlivement administrées. C'est qu'il y a li une lésion qui réclame une intervention chirurgicale, et si parfoisle passage d'une simple bougie suffit pour efl'acer le reph valvulaire, il n'en est pas toujours ainsi et il faut en arriver à l'emploi d'un uréthnilome i^ olive ». (Suit la description d'un urélhrotome flexible. D' Jardin, France médicale, 9 février 1882.)

Ainsi, pour une simple blennorrhée, on fait une uréthrotomie inlerne; pour guérir un écoulement, oa expose le malade aux dangers multiples d'une plaie uréthrale; on ignore donc que la mortalité minima dani l'uréthrotomie inlerne est de 2 à 3 p. 100, et j'avoue que, chirurgien peut-être timide, je n'oserais jamais, pour Iraiter une lésion aussi insignifiante, exposer un malade à un danger pareil ; et cela d'autant plus, que l'éroulement reconn ai trait-il une

MÉTHODE SANriUNTE 5Î

origine valvulaire, celte valvule pourrait-êlre facilement atteinte, et le suintement tari avec les instillations ou les attouchements de nitrate d'argent.

En résumét nous voyons combien est riche l'arsenal thérapeutique contre la blennorrhée. Telle est la condilioa de toutes les afTecllons longues et didiriies à guérir. Chacun fait un effort, apporte sa pierre â l'édifice commun, pendant que d'autres cherchent à le renverser. Il en résulte que, malgré la rariété des moyens, on en reste à peu près au mâme point, on tourne toujours dans le même cercle. Nous n'aurons donc, pour le traitemeni à suivre, que l'embarras du choix, et c'est ce choix justement qui constitue la difficulté la plus réelle. Rappelons toutefois, en terminant, que l'examen minutieux du canal de l'urèthre avec l'explorateur est notre meilleur guide, et les iastillalions ou attouchements de nitrate d'argent, notre moyen thérapeutique le plus puisaant.

Une dernière question très importante au point de

vue de l'hygiène publique nous reste k élucider, celle

p la blennorrhée, dans ses rapports avec le mariage.

(Toici ce que mon père a écrit sur ce sujet ' : » (kKivienl-il d'interdire le mariage & tout individu ' it d'an écoulement, si léger qu'il soit ?

- La lypMlà daru "f.f rapports acte le ma-