HS COMPLICATIONS DES RÉTRÉCISSEMENTS

saillie dans le reclum; enfin parla conibiimisoD du lini cher rectal avec, le palper de l'abdomen, on peut dans quelques cas obtenir une sensation de Ilot.

Il est indispensable de mettre au plus vitennlernie à cet étal de ■.■ho^e. car sans rela, voici par quel enchaînement patholog^iqiie passerait te malade, et comment, par le seul l'ail de la rétention incomplète d'urine, it serait peu k peu plongé dans une situation exlrômementgrave.

L'urine, en slagnani dans le réservoir vésical, ne tardera pas à se décomposer, à Termenler, à prendre une odeur ammoniacale caractéristique; elle est alors irritante et dâlermine rapidement une cystite ou une néphrite, Sousl'inDuencederinflammation chronique. la vessie se dépouillera pur places de son épithélium, et la muqueuse, se trouvant ainsi privée de ce revêtement imperméable, deviendra capable d'absorber. Le malade sera dès lors intoxiqué par larésorptlon, même en pelitequantité, d'une urine pathologique; il tombera dans un état de dépérissement de plus en plus appréciable et Bnira par succomber à i'ammonièmie. ^H

J'ai observé dernièrement, dans ma pratique, j^| exemple bien remarquable def complications nombreuses que peut dêterminei- un simple rétrécissement avec rétention incomplêle d'urine; voici ce fait abrégé : le malade âgé île quarante-deux uns, est atteint d'un rétrécissement très étroit de l'urétlire mais assez facilement franchissable; il souffrait depuis plus de trois mois desdifférents symptômes quenous allons énumérer, lorsque nous avons été appelé auprès de lui.

BÉTENTION INCOMPLÈTE D'DHINE IB9

► Je le trouvai alors dans l'étal suivant : une cystite lAtense le forçait f^ uriner sans cesse, et*e!a au prix des plus vives souffrances; par ces épreintes, ces efforts si fréquemment renouvelés, des hémorroïdes externes et internes volumJneusesR'ëtaient proiiuîles, et avaient donné lieu à un flux sanguin très abondant. I,a vessie toujours distendue était sentie à deux ou trois travers de doigt au-dessus du pubis; l'urine s'écfrtjlait donc incomplètement, et elle répandait une odeur ammoniacale. Sous l'influence de ces diCTérenles causes, pertes répétées de sang et résorption iirineuse, l'état général était devenu grave. Le vidage renétail une pâleur de cire absolument semblable à celle d'une femme ayant subi de fortes hémorrhagies ulérines, les paupières étaient légèrement inliltrées et lus muqueuses absolument exsangues. Le membre inférieur gauche devint le siège d'une thrombose veineuse, on sentait sur le trajet des vaisseaux fémoraux un long cordon induré el. commeeonséquence, un œdème moyen de lout le membre s'était développé. Les fondions digeslives s'accomplissaient mal, enQn l'amaigrissement était jponsidérable, car des vomissements continuels ferlent le malade à rejeter le peu d'aliments qu'il pariBHit à prendre.

présence de ces indications urgentes, et surtdela complication de cystite, nous nous décimes, sur le champ, k pratiquer l'uréthrotomie inme avec les instruments de Muisonneuve.

it &e passa bien, sauf quelques complications i restèrent beureuBement sans gravité ; on rit ainsi

COMPLICATIONS DES RÉTBéCISSEMBNTS

Burvenir une nouvelle Ihrombûsediimembreinférieur drnit et un ahcrVs périnéal qui, après avnir i^té incisi!, guérit rapidemenl. I^a convalescence fut longue à cause de l'état cachectique si avancé du malade qui pût cependant, au bout de deux mois, reprendre feê fatigantes occupations. Nous pensons utile d'ajouter qu'immédiatement après l'uréthrolomie, tous les sjinplùmes de cystite, les besoins fréquents d'uriner, le lénesme, etc. disparurent, que les fonctions dige?tivesserélablirent vite, etque notre malade pilt retrouver le sommeil perdu depuis si longtemps.

Cette observation renferme plus d'un enseignement. Elle montre d'abord un certain nombre de complications diverses réunies sur un même malade et toutes liées à l'existence d'un rétrécisisement. Elle montre encore l'effet de la rétention incomplète d'urine liée à l'anémie produite par les pertes du sang, et amenant cet état cachectique 5i prononcé, ces désordres gastriques si graves, ces thromboses, etc.

Ici, et dans les cas similaires, tous les symptômes reconnaissent un état occassionnel unique: l'existence d'un rétrécissement. Qu'on le supprime donc et tout rentrera dans l'ordre, Il n'eu est pas ainsi dans la rétention incomplète dépendani de l'hypertrophie prostatique; car alors on ne dispose guère que de moyens palliatifs.

La rétention incomplète d'urine, s'aggravant de plus en plus, finît par arriver à l'état de réfention complète ; mais tel n'est pas cependant le mécanisme

RÉTENTION D'UBINE IB1

lÎDaire de celle redoutable complicnlion des rétré- KcroentH.

La rétention '-omplèle de ]'urine survient le plus iveiit.nt d'une manière brusque, ehex un malade qui

rineencore passablement ; elle reconnaît pnurcauses Kles un spasme urétliral prolongé, une turgescence [ammatoire de la muqueuse déterminée par des

IBloès de boisson ou de coït, par l'aclion du froid huide ou. encore, et cela est très fréquent, par des tort» prolongés failR pour retenir une violente envie

1- Quelle que soit la cause occasionnelle de la rétenn compièle. elle présenle loujnurs les mêmes cnrac- . Le malade est étendu sur un lil. courbé en „ de {elle façon que les muscles de la paroi atkmînale ne viennenl pas appuyer sur la vessie encraient distendue; la face e<t grippée et expnmeune horrible anxiété. De temps it outre siir\-iennenl des crises douloureuses qui arrachent des plaintes ou des cri)! au plus courageux, le corps se couvre d'une sueur froide et visqueuse, le pouls devient petil, très rapide, presque filiforme.

La première chose à faire, en pareille circonstance, est d'établir un diagnostic exact de In cause de ta rélnDlion. Pour cela, on inlemige les personnes qui aotuurent le palir'nl et, si son élat le permet, le patîeol lui-mâme: ou palpe 1res doucement l'abdomen pour coQStaler l'énorme saillie faite dans le ventre par la vessie surdistendtie, et dont le volume peut atteindre celui d'un utérus gravide: enfin dans presque tous Ic^ cas, particulièrement chex les hommes

\'M r:(>.MPLi(:.\Tii>\< des hf^:thf.cissf.ments

encore jeunes, il esl utile de pratiquer le toiu:h«J^ * rectal pour contrôler Tétat de la prostate; uiï^ prostatite aiguë cousécutive à une blennorrhagi^ peut, en effet, nous en avons déjà cité un exemple •» déterminer une rétention.

Que la rétention soit uniquement d'origine inflaim-' matoire, comme on Tobserve chez les jeuues gens ^ qu'elle soit consécutive à une stricture uréthrale, ainsi que cela se voit assez fréquemment chez les per — sonnes plus âgées, notre objectif doit être le même il faut essayer d'introduire une petite sonde moll^ dans la vessie pour la vider et faire cesser Tétait. d'angoisse du malade.

Quand la rétention est consécutive à un rétrécisse— sèment, on doit donc tenter d'abord le cathétérism^ liréthral en se servant, avec la plus grande prudence, de tous les procédés que nous avons précédemmeat indiqués pour y parvenir dans les cas difficiles. Réussit-on à franchir l'obstacle, ne serait-ce même qu'avec une bougie filiforme n® 2 ou 3 ; qu'on peut considérer la cause comme gagnée sans rien faire davantage. On fixe la petite bougie à demeure, et on prescrit un grand bain prolongé pendant deux ou trois heures ; si les douleurs sont très vives, une dose d'opinm de cinq à dix centigrammes servira à les atténuer.

La présence d'une bougie même 1res fine dans l'orifice d'un rétrécissement, amène rapidement, comme on sait, le ramollissement et l'élargissement des tissus rétrécis, aussi' après une heure, au plus après deux ou trois heures, le malade commencera-t-il par uriner goutte à goutte, J'urine se frayant qn chemiQ

BÈTKNTIOS DUHrNE

^■*tr? la bougie et les parois uréthrale»! ; effet

^^SouMemenl avantageux, car le passage de l'urinâ

W'filribue ainsi à la dilalalioa de la striclure uré-

Ce procédé est sans doute excellent, mais il a toute-

n incgnvéaient grave: sa lenteur, r'est-à-dire les

ligues heures pendant lesquelles le malade reste en

e à ses ^ufTranecs. Aussi pensons-nousque, dans

a drronstanres analogues, noscatliélers métalliques

rat et conique» pourraient rendre les plus grands

rvice» en permettant l'écoulement immédiat de

Krine; il nuflirait pour obtenir ce résultat de Taire

Énétrer d'abord dans l'urèLhie notre longue bougie

njudrice, puis d'y pousser à sasuîle le plus petit

■ nos eathélhers. line foix arrivé dans la vessie, on

Miucerait légèrement la bougie conductrice pour

' « BOrlir le petit c6ne métallique du bec du calfaé-

Ir, el l'urine Irouverail ainsi un pas^age suflisant par

BCuiaJ de la sonde. C'est là, soit dit en passant, un

» avantagea précieux de la modification que nous

Iroiis apportée aux instruments de M. Le Fort.

supposons que le catbétérisme ait échoué, B l'abslocle soil insurmontable; que devons-nous

^Hous avons vu, dans un précédent chapitre, en ■itant de la rétention inflammatoire, à propos de Itprostatite aiguë, qu'en pareil cas. si le catbétérisme "fil reconnu impossible, on pouvait et l'on devait me temporiser : que des sangsue? au périnée, un a prolongé, une furie duse d'opium puur apaiser

19) COMPLICATIONS DES RÉTRÉCiSSEMEPJTS

les douleurs, étaient des moyeus très suQlsants. aou? l'influence desquels le cours de l'urine finissait toujours par se rétablir. Il n'en est plus de même lorsque la rétention est consécutive à une striclure étroite de l'urèthre.

Si, dans ce dernier cas, on ne parvient pas à inlrt)duire une petite bougie dans l'urèthre, l'expei-lalion, basée sur l'espoir que le malade urinera par regorgement et sur l'effet probable d'un traitement anti-

phlogistique, ne doit plus être comptée pour rien, II est urgent de pratiquer la ponction aspiralrice de la vessie.

Ici, en edet. il faut intervenir aussitôt, car un grand péril est à redouter, nous voulons parler de la rupture de l'urèthre en arrière du rétrécissement et de l'infiltration consécutive de l'urine dans le tissu cellulaire. Dans les rétrécissements, surtout lorsqu'ils sont déjà un peu anciens, les régions profondes de l'urèthre sont souvent, comme nous l'avons déjà dit, amincies et même ulcérées, aussi leurs tuniques peuvent-elles se rompre rncilemenlsousTefrort de la pression exercée par l'urine.

Aucune hésitation n'est donc permise, tant esi grand le danger à prévenir, et on peut agir d'autant plus hardiment que /a ponction vésicak aspiralrice est absolument moffensive. Cette opération si simple, dune exécution si facile, a complètement remplacé la ponction sus-pubienne de la vessie faite avec un gros trocart dont on laissait la canule à demeure, la ponction par le rectum, etc., procédés aussi barbares i\m dangereux, aujourd'hui justement onblîéB,

rrESTION DXRINE 195

Pour pratiquer la ponction aspiratrice de la vessie, on se sert de l'appareil aspirateur de Potain, avec lequel on fait préalablement le vide dans un récipient d'une capacité ïuDlsante. On choisit ensuite, dans la §érie de trocarls consiruils pour s'adapter, au moyen d'an tube de raoulchouc, à l'appareil où l'on afail le ïide, un instrument de dimension Tnoyenne : on le plonge alrira hndimcnt dans la vessie, l'enfonçant à un travere de doigt au dessus du pubis, presque perpendiculairement et sur laliçne médiane, Jusqu'à une profondeur decinqcentimètresenviron. La sensation. perçue par le chirurgien, de leulrémité du Irocarl se mouvant dans une cavité libre, indique que sa pointe a pénétré dans la vessie. Mettant alors la canule en rocn m uni cation avec le récipient, on voit l'urine y tomber aussitôt. La vessie vidée, on retire la canule, pui?. la petite plaie es! fermée par une mince couche

Écollodion. et tout est dit.

Jne seule ponction nesuffil-elle pas ? On peut répécetle opération deux fois par jour, et cela pendant t le temp4 nécessaire pour arriver h introduire une

tiougie. Nous avons vu pratiquer ainsi plus de vingt ponctions sur le même sujet, sans qu'il en résultât le

É oindre inconvénient.

Si, pri!< à l'improviste, on n'a pas immédiatement à ! dispontion un appareil a.ipirateur, la ponction Mil se faire tout aussi bien avec un trocart exploratcar de trousse, auquel on adapte un long tube de caoutchouc fai°anl l'oflice de siphon.

Lonqu'une rétention d'urine est de date déjà un e doit pas retirer d'un seul coup

ige COMPLICATIONS DES SËTRËCISSEMi

la totalité du liquide contenu dans la vessie. Un état vasculaire différent de l'élal normal ses! établi, danç i'épaisBeur des parois vésicales, par la compressinn que celles-ci ont subie ; celle compression est-elle supprimée brusquemenl, qu'il peut en résulter une hématurie, une syncope, voire même une cystite violente.

Quand on est appelé auprès d'un malade atleintde rétention d'urine, on ne doit jamais tenter le calhél''risme avec des instruments métalliques, on s'exposerait ainsi le plus souvent à faire fausse route. C'est là, d'après nous, une règle fondamentale de la chirurgie des voies urinaires.

Lorsqu'une fausse route a été faite dans l'nrèthre. le cathétérisme devient extrêmement difficile, car l'extrémité de la sonde s'engage presque toujours dans le mauvais chemin. En pareil cas, si on reconnaît l'impossibilité de franchir immédiatement la f'triclure urélhrale tuméliée parles Iraumatismes qu'elle a subis, et surtout le danger de renouveler un trop grand nombre de fois les tentatives de cathélérismc, on aura recours, pour faire uriner le malade, à la ponction vésicale aspiratrice.

Le traitement de la rétention d'urine, causée par un rétrécissement, est un des points les plus délicats de la chirurgie des voies urinaires. Le médecin appelé en semblable circonstance doit faire preuve âla fois de fermeté et de prudence, car la temporisation est dangereuse. Nous pensons d'ailleurs que les quelques pri'ceples qui viennent d'Être formulés suffiront pour pcrmellre d'agir dans tous les cas, même les plus graves.

POCHES L'RrNECSES

Pocbes uriuRuses. — Etiologie de l'inflUration rapii

— Si^es el syin|ilômes. — Points de l'urèlhre où se rail la rupture. — Miircbe. — TeiTnînaison. — Trailemenl; incision de In poche urineusc. — Niïcessité de longues et prorondcï incisions. — Période de i^paralion.

kinflitration lente d'urine. — Abcis urineui, ils soni sigus IcbroniquH. — Trail«raenl.— Fistules urinaires. , la suite d'une rétention d'urine longtemps prolongée, l'urèthre peut se rompre ou se crevasser en arrière de l'obstacle et permettre ainsi le passage rapide ou lent de l'urine, suivant les dimensions de l'ouverture, dans le tissu cellulaire ambianl.

Si l'urine fait, pour ainsi dire, irruption dans les ni&illes du tissu cellulaire, par une large déchirure de lurèthre, elle détermine très rapidement une inllanimalion gangreneuse de toutes les parties qu'elle louche; si, au contraire, elle filtre très lentement à travers une petite tissure de la muqueuse, on voit se former un abcès urineux, dont lu conséquence ultérieure sera généralement une fistule.

Ainsi l'infiltration rapide de l'urine dans le tissu Cellulaire, tes abcès urineux, le^ fistules reconnaissent la même cause originelle, c'est-à-dire une solution de cootinuitéde l'urèthre, le plus souvent en arrière d'une slricture de ce canal.

Les régions postérieures de l'urèthre fie laissent, comme nous lesavonsdéjà, dilater en arrière d'un rétr^îssementel cette dilatation peut même acquérir,

i98 COMPLICATIONS DBS RÉTRÉCISSEMENTS

dan? cerlaines circonstances, des dimenaionftconsîdt'rables; on l'appelle alors poche urineuse. La poclit urineuse, au lieu de se former de dedans en dehors, peut se créer de dehors en dedans ; elle résulte aloR de l'ouverlure d'un abcès périurélhral dans l'urèlhre el de la pénétration consécutive de l'urine dans la cavité de l'abcËg. La condensation périphérique iJu tissu cellulaire, produite par l'inflammation, empêche l'inûltralion de l'urine, en lui formant une sorie de coque oij elle séjourne.

Le seul traitemetit de la première variété de poche urineuse est de faire disparaître l'obstacle urélhrol, qu'il soit du ik un rétrécissement ou iiun calcularrété dans l'urèthre. Pour la seconde variété, le moyeu le pluslïdèle esl le calAélérismeirilermillenl; chaque foi^ que le malade sent le besoin d'uriner, il se sonde cl empêche ainsi le liquide de pénétrer dans la poche accidentelle ; cette dernière diminue alors peu à peu, se comble el Snit par disparaître complètement. L'usage d'une sonde à demeure rend le mfime service. mais son long tiëjour dans l'urèthre est incommode pour le malade, il peut même devenir dangereux.

Dans Jes poches urineuses causées par un rétrécissement, la muqueuse uréthrale devient le siège de petites ulcérations qui constituent autant de causes prédisposantes à sa rupture; telle est l'étiologie commune à toutes les inQltrations d'urine consécutives aux rétrécissements.

Le tableau symptomatique de l'infillration d'urine est réellement caractéristique ; nous allons l'esquisser