INFILTRATION RAPIDE D'URINE

n'ne infiltrée dans les tissus; et pour être d'une eflicacilé réelle ces incisions devront même un peu / porter sur les parties saines. Voici comment se pratique ceKe pénible opération :

Le malade est placé en travers de son lit, le siège

Sur lebord, les cuisses écartées et maintenues fléchies

^urlabdomen par deux aides. Le chirurgien, s'armant

Hlors d'un long et fort bistouri, fait sur la partie mé-

«liane du périnée, à partir de la racine des bourses,

Une incision de cinq à six centimètres. Cette incision

cloit être suffisamment profonde pour atteindre la po-

cheoù se collecte l'urine, avant de s'infiltrer dans

I^s tissus voisins; car donner par cette voie dérivative

^^n libre écoulement à l'urine, est le point capitale de

octle opération. Qu'on ne s'efl'raye pas de la profon-

cleur à laquelle il est nécessaire d'enfoncer le bistouri,

^ urtdut au milieu de ces tissus infiltrés, où les inci-

^ ions paraissent toujours plus grandes et plus profondes

<^u elles ne le sont en réalité, car si cette incision mé-

cliane n'est pas suffisante, si elle n'atteint par la poche

iirineuse, les progrès du mal ne seront pas enrayés.

Oe temps de l'opération est d'ailleurs le seul qui pré-

^entequelque difficulté; on est souvent, en effet, obligé

^e faire porter son incision jusque sur l'aponévrose

oioyenne du périnée lorsqu'on intervient rapidement,

au début même de l'infiltration. Lors(|ue l'intervention

^^t tardive, ce qui est très fâcheux, au point de vue des

conséquences ultérieures, le tissu cellulaire est telle-

^nt détruit dans toute la région, que du premier coup

de bistouri on tombe dans une vaste cavité ou stagne

' urine. Dès que cette loge est ouverte l'urine s'é-

chappe k Rot,et3oiivetit lebras de l'opérateur en eal inondé. On fait ensuile au moins deux longues el profondes incisions sur le scrolum, une de chaque c&Lé, puis on incise également la paroi abdominale, eo un mot toutes les parties touchées par l'i

Dans les jours qui suivent, si l'issue doit être heureuse, la fièvre diminue ainsi que l'état de torpeur dans lequel le patient était plongé; l'haleine perdson odeur urineuse, et l'on n'obtient plus, comme avant, des vapeurs abondantes en approchant de la bouche une tiaguelle de verre trempée dans l'acide chlorhydrique. L'état générais'araéliorepeuàpeu, mnispendantloute cette période, le chirurgien doit veilleravec le plus grand soin à soutenir les forces de son malade pour que celui-ci puisse résister à la phase de réparation.

On voit, pendant les premiers jours, s'écouler des incisions un liquide infect composé de sang et d*urine, puis peu à peu la suppuration s'établit, les eschares tombent, de vastes lambeaux de tissu cellulaire nécrosé sortent par les ouvertures faites a» tégument, el enfin se forment de vastes plaies bourgeonnantes, lesquelles mettront un temps plus ou moins long à se cicatriser.

Pendant les quinze premiers jours qui suivent l*"péralton, ou plus exactement tant que les sj'mptAmei' inflammatoires n'auront pas complètement disparu, on ne cherchera à introduire aucun instrument dans l'uréthre; mais cette période écoulée, on devra, soit en conseillant au malade, ^i la chose est possible, de

ABCÈS CRINEUX

se sonder chnque fois qu'il est pris d'un besoin d'uriner, aoil en ,lui laissant une sonde à demeure, chercher à éviter la formulion d'une fistule par la poche urine use incisée.

Il n'est pas rare, après les graves désordres de l'inSltration urineuse, que le cathétérisme ne présente aucune sérieuse diflicullé; le rétrécissement cause de tout le mal, peut en effet avoir été déiruit du coup, l'urine s'étant infiltrée dans la trame d'une pelite portion de la muqueuse uréthrale et en ayant amené la nécrose.

L'infiltration rapide d'urine n'est pas la forme la plus commune d'épanchement de ce liquide dans le tissu cellulaire; il s'y infiltre par 1res petite quantité àia fois, plus souvent qu'il n'y fait irruption. Cette infiltration très lente est le point de départ des abcès ^^■riiieux.

^^Hi'étîologie de celte affection a été bien mise en re- ^^■tparVoillemier. qui nous montre comment la petite ^^Muttité d'urine répandue dans le tissu cellulaire, en dêtenninantuneinflammalion adhésive périphérique, empêche une inliltration plus étendue. L'irritation due à la présence de l'urine est néanmoins si vive que ta suppuration est la terminaison presque fatale de ces phlegmons urineux. Les abcès urineux peuvent d'ùUeurs suivre une marche aiguë ou chronique.

>s abcès urineux siègent généralemenl dans I.i ,« périnéale inférieure, ils peuvent descendre dan- [wnévrose du scrotum, plus rarement on les ren-

cootre dans la loge supérieure du périnée, et le diaguustic, à cause de leur silualion élevée, ea esl alors rendu assez difUcile.

Des Bymptùmes fébriles assez intenses annoncent l'apparilioD de ces abcès, puis le malade se plainl d'abord d'une sensation de pesanteur, et ensuite d'élancemeuls dans le périnée. En examinant cette région, on reconnaît qu'elle est tuméfiée, qu'elle donne une sensation d'empâtement profond et que la pression y est douleureuse. Souvent on peut déjà observer [une saillie de forme ovalalre commençant à se dessiner BOUS la peau, sur la ligne médiane et un peu en arrière des bourses. Si Tari n'intervient pas, l'abcès, conlinoanl sa marche progressive, finira par s'ouvrir au dehors par un ou plusieurs oriQces. mais trop souvent après avoir amené les désordres tes plus graves. Ce mélange de pus et d'urine peut, en elTel, rompre la poche qui le renferme et fuser dans les régions voisines qui sont alors fatalement vouéeci au spbacèle. Un seul moyen, mais très sûr, esl entre les mains du chirurgien pour prévenir de semblables complications : c'est d'inciser l'abcès dès que la Ductuation peut être nettement perçue, ou même avani, en ee basant alors sur un ensemble de signes rationnels, lorsque l'abcès esl situé trop haut pour communiquer des sensations tactiles sufTisammunL nettes.

Pour ouvrir ces abcès, le malade est posé dans la même situation que précédemment, et on incise couche par couche le périnée sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'on pénétre dans l'abcès. Comme on est parfois obligé de remonler très loin pour renconl

ABCÈS OBINEUX

^Hi collection purulente, on doit, afin d'éviter toul ^muiget se frayer un chemin en écarlanl le tissu cellulaire avec rindex introduit dans lu plaie, ou avec un înslrumenl mousse.

Une fois l'abcès ouvert, el que toute trace d'inflammalion a complètement disparu, le moment est venu de s'opposer à la formation d'une fistule.

Dans quelques cas. l'abcè:* urlneux n'a été primitivement qu'un abcès périuréthral qui s'est ouvert dans l'urèthre. Un abcès périuréthral, chez les vieux urinaires principalement, même lorsqu'il a été incisé, peut, après quelques jours, entrer encommunicalion avec l'urèthre et donner passage h l'urine. Nous ne signalonscesparlicularîtés que pour montrer combien doit être réservé notre pronostic relativement aux collections purulentes périnéales qui surviennent chez des malades atteints d'affections déjà anciennes des voies urinaires

Les abcès urlneux peuvent prendre une marche chronique, ils deviennent alors, pour ainsi dire, des abcn froitU urineux. On les voitsur le périnée, parfois auïsi sur le pénis et le scrotum où ils se présentent sous forme de petites tumeurs dures, adhérentes au Ciuai el sur lesquelles la peau, qui n'esL pas encore altérée, est restée très mobile. Ces petits plegmons chroniques se terminent exceptionnellement par résolution, presque toujours ils se ramollissent et lasup- [luralinn s'écoule au dehors par un fin pertuis qui laisse lui-même échapper, de temps à autre, une gou-

Btle d'urine.

n>s abcès urineux chroniques sont généralement

216 COMPLICATIONS DES RETRECISSEMENTS

multiples, il peut s'en former une grande quautiU chez ]e même mulade, et chacun d eux laisse aprésluî un oriGce llsluleux temporaire ou permanent; c'esl ainsi qu'il n'est pas très rare de rencoulrer sur le même malade quatre k dix orifices iistuleur el même davantage par lesquels de l'urine s'échappe goutte & goutte.

Les liglules urinaires sont en elTet la conséquence ordinaire de ces lésions, c'est-à-dire rarement de l'iofillralion rapide d'urine et fréquemment, an contraire, des abcès urineux. Nous dirons scuiemenl quelque mots sur leur traitement.

A l'exemple de Thompson nous les diviserons j trois catégories :

1" Lesfislules simples.

2° Les fistules indurées.

3* Les fistules avec perle de substance.

Les fistules simples guérissent facilemenl dès i^u' supprime leur cause occasionnelle qui est le rétrécissement. La dilataliou de l'urèthre temporaire ou rapide, permet presque toujours d'obtenir un résultat satisfaisant. A mesure que l'on rend au canal son calibre normal, on voit d'abord diminuer la quanlilé d'urine qui s'écoulait par la fistule, puis ce liquide lïnil par disparaître complètement et l'orifice di fisluleux se ferme définitivement.

id^

Pour lef fistules indurées s'ouvrant au dehors plusieurs oriQces, pour celles qui présentent sur leurs

FISTULES TRINAIRES

trajets de vaste? clapiers contenant un mélange d'urine et tle pus et dont les conduits sinueux sont enlUrés de tissus durs et enQammés, la guérison est ptHod'filre aussi facile & obtenir, et trop souvent ce

t là des lésions incurables.

\f En rétablissant le libre cours des urines, on amène iguuraune amélioration sensible; puis parTemplui ^%ine sonde à demeure, ou par le calhétérlsme Inlerûttent, on empêche, autant que possible, l'urine de wngager dans les trajets fistuleux, et il est permis H'wpérer ainsi une guérison définitive. Mais trop souvent les résultats obtenus ne sont que passagère, les Ir^ets listuleux se reformant sous l'influence de la moindre cause.

Il est souvent utile de traiter directement, en même lempsijii'on fait la dilatation de l'urèlbre, lesIrajetsQsluleux, de les agnindir. de les dilater, 'jr> le^ inciser de hçonàlcareetifieret icréer ù l'urine un libre passage. bdoit encore, pour atteindre lemême but, ouvrir très ^menl les clapiers. Ces opérations préliminaires icutées, on cherche à modifier la surface (l(is trajets Luleux avec de la teinture d'iode, de la teinture IDcentrée de cantharides (Thompson), du nitrate Ifirgeiit, avec le fer rouge etc.

\ Qu'on se rappelle bien toutefois que ces moyens faction directe n'ont qu'une importance secondaire. Il que si on n'arrive pas à faire disparaître le rétréfiftsement par la dilatîon ou par l'uréthrutomie, ils ne leront d'aucuneulilité.

I Les résullals obtenus par de grandes opérations, islanl ft exciser tous les tissus indurés sont loin,

COMPLICATIONS DES RÉTnÉCISSEMENTS

par les effets assez médiocres qu'on en a retirés compenser les dangers que celies-cî font roorir malades. Enfin, dans le cas de rétrécissement infranchissable, il faudrait avoir recours à l'uréthrolomie externe qui devient, en pareille circonstance, une des opérations les plus délicates de la chirurgie.

Les fistules avec perte de subitance onl pour Hexn d'élection U partie libre de la verge, elles surviennent à la suite de la gangrène nu de (Chancres phagédéniques. Pour traiter ces fistules, il faut avoîrreconrs simplement, quand cela toutufois est possible, à l'avivement très large des bords de la fistule, suivi d'un affrontement aussi strict que possible des parties cruentées ; si la perle de substance est trop grande, on tente de la réparer par des opérations auloplaptiques qui ne réussissent que rarement.

En résumé, les complications des rétrécissements de l'uréthre sont très nombreuses, toutes sont graves, quelques unes deviennent mortelles; elles reconnaissent toutes pour cause unique ou primordiale l'entrave apportée au cours del'urine; plus le rélrécissement est étroit et ancien, plus le malade y est exposé. De (elles conditions nous obligent à terminer ce chapitre comme nous l'avons commencé, en répétant que tout rétrécissement de l'uréthre, môme à son début doit être regardé comme une affeci ion grave non seulement par elle*même, car sa marche est fatalement progressive, mais encore et surtout par les complica tions morbides nombreusesqu'elleest capable

nSTULES URINAIRE5

d'entraîner. Toute stricture uréthrale doit donc être traitée en suivant des préceptes fixes et aujourd'hui nettement arrêtés. Le traitement d'un rétrécissement au début est sans danger, le péril ne survient que par Tétroitesse et Tanciennelé de la stricture uréthrale.