TRAITÉ IMUTIQIIE DES MALADIES DES OVAIRES

2'^ Kystes par formation eisdogkne. — M.l'agel qui délcnd ce mode de formation des kystes de l'ovaire, les assimile à certains kystes des reins qu'il a eu l'occasion d'examiner. «Pour notre compte, dit M. Ordonez (thèse de M.llerrera), nous avons constaté que les kystes peuvent naitre de toutes pièces et se multiplier par formation exogène ou gemmation, comme nous l'avons fait remarquer dans la pièce ci-jointe. Nous avons signalé en môme temps l'existence de cerlains kystes, à corpuscules mulliples, corpuscules solides ou demi- solides, en général, de beaucoup plus volumineux que les cellules les plus volumineuses de nos tissus, y compris l'ovule, et se multipliant par formation endogène (pl. H, fig. 6, 6'). Il se peut bien que ce dernier genre de kyste soit le point de départ de gros kystes multiloculaires. De nouvelles recherches seraient utiles pour établir définitivement la valeur de ce point important de la pathologie du kyste de la cavité pelvienne. »

5° Kystes formés d'emblée sous forme de vésicules. — Cette variété se rencontre très-souvent, surtout dans l'épaisseur des ligaments larges, où elle peut être observée presque à tous les âges de la femme. Nous avons vu un grand nombre de pièces, dans lesquelles il était facile de suivre cette formation de vésicules uniques, au moyen du microscope à dissection, depuis un diamètre de 6 à 7/10 de millimètre, jusqu'au volume d'un petit pois.

11 y a d'autres vésicules uniques ou petits kystes à long pédicule, qui ont été très-bien observés et décrits principalement par Velpeau; nous avons rencontré dans nos notes, trois observations de ces vésicules transparentes à pédicule très-long, dont l'une provenait d'une femme âgée, et était attachée au gros intestin, et les deux autres aux

.\^'ATOMU^ PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 79 ligaments larges de deux autres sujets. L'examen microscopique nous a démontre, que le long pédicule de ces kystes, était formé par des capillaires sanguins non perméables et assez volumineux pour pouvoir reconnaître des fibres musculaires de la vie organique et tous les autres éléments qui entrent dans leur composition. Le pédicule contient en général 5 ou 4 branches capillaires, entourées par une tunique adventive fribillaire ou conjonctive commune et assez épaisse; à l'extrémité du pédicule, nous trouvons une vésicule dilatée par un liquide transparent, qui ne peut être autre chose, à notre avis, qu'une anse capillaire dilatée de la môme manière et par le même mécanisme qui préside à la dilatation des villosités choriales,el qui constitue plus tard les môles, hydatiquesetl'hydropisie de certaines villosités placentaires.

Nous ferons remarquer en dernier lieu, que la formation de vésicules d'emblée dans l'économie, a lieu dans certaines circonstances pathologiques, d'une manière qu'on ne peut révoquer en doute. Il a été question, dans ces dernières années, d'une certaine espèce de tumeur décrite pour la première fois par M. le professeur Charles Robin, et connue aujourd'hui sous la dénomination de tumeurs hétéradémqnes. L'une des variétés de ces tumeurs, est constituée exclusivement par des vésicules de formes et de dimensions très-variables, lesquelles se multiplient infiniment de deux manières différentes; par gemmation ou succulalion et par interposition, c'est-à-dire pai* naissance de toutes pièces, parmi les éléments existants.

On peut voir d'après ce qui précède, que les deux dernières opinions émises par les auteurs que nous avons cités, sont soutenables, quant à la formation et au développement des kystes.

-SO TKAlïfi l'IiATlQUE DES JlALAUlliS DES OVAIHES

Tout ce (ju'oii coniiaîl de plus complet sur la structure des kystes, appartient à M. Ordoficzet a été consigné dans la thèse de M. Herrera.

Les parois des kystes ovariens sont ordinairement formées par deux ou trois couches. C'est une membrane fibro-séreuse, qui peut quelquefois atteindre une épaisseur de plusieurs millimètres; elle se compose : 1° d'une enveloppe séreuse formée par le péritoine iiypcrtrophié, parcouru par un grand nombre de vaisseaux à la surface interne ; 2" d'une couche fibreuse moyenne, à laquelle adhère la couche séreuse, d'une manière plus ou moins forle ; 5" enfin d'une couche épithéliale qui n'existe pas toujours, mais qui, dans quelques cas, a été constatée par MM. Verneuil, Follin et Ordonez; une quatrième couche qui serait musculaire, aurait été décrite par M. Dubreuil (de Monipellier), mais ce fait n'a jamais été observé par d'autres.

La surface externe ou péritonéale du kysie, varie de forme et d'aspect, suivant la nature du kyste : lisse et opaline, luisante dans les kystes uniloculaires, elle est souvent rugueuse, terne, étranglée, bridée dans cerlains points, dans les kystes multiloculaires, et offre des saillies, des épaississemenls, des points durs, formés des concrétions calcaires, ou cartilagineuses.

La surface intérieure du kyste, du kyste uniloculaire surtout, est plus ou moins bsse; elle rappelle assez bien la membrane séreuse des cavités closes et ressemble beaucoup à la surface interne du péricarde. Il est trèsdifficile de séparer cette couche interne de la couche fibreuse, de façon qu'on pourrait dire à la rigueur des parois des kystes ovariens, qu'elles sont constituées par deux iiiCmbranes séreuses, séparées par une membrane

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 81 fibreuse, mais toutes trois iulimement confondues.

La cavité du kyste préscnic des variations infinies. Ou bien elle n'a qu'une poche, ou bien on en rencontre un plus ou moins grand nombre, et suivant ces différents états, la paroi intérieure subit des modifications diverses, qui dépendent de la nature du liquide ou des matières qu'elle renferme. Si le liquide est purulent, elle est fongueuse, tomenteuse, rougeàtre et a l'aspect des membranes pyogéniques ; si le liquide est hématique, suivant que le sang est plus ou moins altéré, il se passe dans la poche des phénomènes qui ont été bien décrits par MM. Velpeau et Gosselin pour les hématocèles de la tunique vaginale; tantôt des caillots fibrineux, adhérents aux parois du sac, tantôt des fausses membranes plus ou moins épaisses, formant plusieurs couches stratifiées, etc. Mais seulement il pourrait bien se faire que ces prétendus kystes hématiques de l'ovaire, ne fussent que des hématocèles rétro-utérines enkystées.

En dehors de ces altérations, qui sont liées pour ainsi dire à la nature intime du contenu, il en est d'autres propres à la poche elle-même et qui sont assez communes, ce sont des plaques cartilagineuses ou osseuses, comme incrustées dans les parois du kyste; ce sont des tumeurs fibreuses ou fibro-cartilagineuses plus ou moins grosses; ce sont des végétations mamelonées, etc.

Les veines qui entrent dans la structure des parois des kystes de l'ovaire et qui sont placées entre la tunique péritoncale et la tunique fibreuse, sont plus grosses et plus volumineuses, elles acquièrent quelquefois un volume considérable. Les artères sont peu importantes, cependant il en existe quelquefois à la partie inférieure du kyste, dans le pédicule, qui pourraient donner

^'1 TRAITÉ PfiATlQUE DES MALADIES DES OVAIUES.

lieu à des hémorrliagies graves, si elles étaient ouvertes.

Jusqu'à présent, l'étude histologique des kystes de l'ovaire, n'a pas été faite d'une manière complète, pour les différentes espèces de kystes qui peuvent se développer dans la cavité pelvienne, cependant grâce aux recherches de M. Ordonez sur ce sujet, nous pourrons consigner ici dos matériaux très-importants pour l'étude de ce point d'histologie. Voici lu note remise par M. Ordonez à M, Herrera (thèse de Paris, 1864), sur un kyste trouvé à l'hospice de la Salpêtrière, chez une femme âgée de 60 ans, et morte de pneumonie dans le service de M. Charcot. Un dessin, fidèlement reproduit, est placé à la fin de la thèse de M. Herera, pour l'intelligence de ce point important d'histologie. Nous ajouterons d'ailleurs que l'étude de cette pièce est venue confirmer les recherches que M. Ordonez avait déjà faites sur plusieurs pièces intéressantes, provenant de différents services des hôpitaux de Paris.

i.e kyste principal mesure 16 centimètres sur 8 de large, il est composé de deux membranes parfaitement délimitées l'une de l'autre. La membrane externe est très-résistante, au point qu'on peutfacilement l'isoler de l'autre sans la déchirer. Cette première membrane est très-vasculaire ; les capillaires sanguins forment des mailles polygones eu général. La trame de cette première membrane est franchement fibreuse, quoique parsemée par des éléments fibro-plastiques, qui, comme on sait, sont des éléments embryonnaires des tissus fibreux et fibrillaire. Il est évident que cette première membrane, n'est autre chose que l'enveloppe péritonéalc épaissie et parcourue par un grand nombre de vaisseaux sanguins.

Il y a un point du kyste où l'ovaire gauche y adhère

ANA'IOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 83 vers une de ses extrémilés. Celle adhérence a lieu au moyen d'une couche de tissu fibreux, qui se confond avec la Irame de la membrane exlerne. La trompe de Fallope entoure le kyste, de telle façon que son pavillon, après avoir fait le tour du kyste, n'est séparé de l'ovaire que par une distance ne dépassant guère 3 centimètres.

La couche interne du kyste est également formée en totalité d'une trame de tissu fibreux, et parcouru par une série indépendante de capillaires, procédant évidemment de la couche externe, mais affectant des directions différentes et appartenant en propre à cette deuxième membrane. Les capillaires sanguins de cette deuxième membrane pénètrent à l'intérieur du kyste et vont se terminer d'une manière très-digne de remarque. En effet, ces capillaires, après avoir parcouru la partie exlerne de la deuxième membrane, la traversent et vont s'élaler à la partie la plus profonde, au moyen dégroupes composés d'un certain nombre d'anses capillaires très-riches, anastomosées ensemble et présentant, sur leur trajet, toutes les dispositions qu'on peut observer dans la multiplication des vaisseaux capillaires centraux des villosités choriales et placentaires, sauf quelques différences que nous devons signaler, savoir : le bourgeonnement des vaisseaux capillaires, qui se trouvent renfermés dans les villosités choriales et placentaires, se fait en général d'une manière régulière, c'est-à-dire, que les vaisseaux de nouvelle formation conservent en général un diamètre proportionnel, tandis que les capillaires développés à la face interne de la deuxième membrane, présentent à chaque pas des dilatations caractéristiques d'un étal pathologique. Ces vaisseaux procédant d'un tronc commun, se subdivisent pro-= gressivemenl,de manière à présenter une disposition telle,

84 TRAITÉ l'UATlOUE DES MALADIES DES OVAIRES, qu'à l'œil nu, on dirait un poinlillc sanguin. En examinant au microscope ce pointillé, on arrive lacilementà se convaincre qu'il est constitué par des groupes terminaux de capillaires sanguins, très-souvent anastomosés ensemble, dilatés d'une façon très-irrégulière, et présentant absolument l'aspect des capillaires, qui constituent les tumeurs fongueuses ou végétations du fond de la vessie, ainsi que certaines tumeurs fongueuses du cerveau et des méninges.

Ces groupes de capillaires sanguins, se rencontrant à différents états de développement, ainsi que quelques-uns d'entre eux, présentent nettement la disposition que nous venons d'indiquer, tandis que d'autres sont déjà dans un état de régression en quelque sorte; aussi on y trouve le sang en grande partie décomposé , dans l'intérieur des vaisseaux réduit à une masse granuleuse, donnant une coloration jaunâtre plus intense à la lumière réfléchie, qu'à la lumière transmise.

A côté de ce pointillé très-rouge, dépendant de la distribution des capillaires à la face interne de la deuxième membrane fibreuse, on remarque une couche colorée en jaune safran. Celte couche jaunâtre, examinée au microscope, est composée entièrement de capillaires sanguins de nouvelle formation, mais à l'état de régression, c'està-dire, que le sang s'y était coagulé, et parle progrès de la décomposition, réduit en granulations moléculaires, donnant cette coloration jaunâtre dont nous avons parlé précédemment. Cette matière jaunâtre examinée au microscope, se présente sous forme de granulations musculaires, réfractant la lumière en jaune plus intense que celles des granulations graisseuses. Parmi ces granulations, on reconnaît une grande proportion de globules rouges de sang,

ANATOMIR PATIIOLOGIQUK DES KYSTES DES OVAIRES. 85

à différents étals d'altération, mais parfaitement reconnaissables ; de sorte que l'étude attentive de cette matière granuleuse conduit à l'évidence, qu'elle est le produit du sang décomposé dans l'intérieur des vaisseaux. Cette évidence ressort non-seulement de la constatation de tous les états possibles d'altération des globules sanguins, mais aussi de la constatation de l'hématoïdine, au moyen de l'éther sulfurique, ainsi que d'autres principes cristallisables du sang, comme la cholestérine, par exemple.

Sur le trajet des capillaires sanguins ainsi altérés et renfermant cette matière granuleuse, on remarque de petits groupes de cristaux de carbonate et de phosphate de chaux et de magnésie. La constatation de ces sels est des plus facile; il n'y a qu'à ajouter à la préparation microscopique une goutte d'acide sulfurique, pour voir se dégager immédiatement des bulles de gaz acide carbonique, et se former des cristaux caractéristiques de sulfate de chaux et de magnésie. Ces petites masses calcaires se trouvent disséminées, partout où il existe des capillaires à l'état de régression, elles se trouvent tantôt appendues à la paroi des capillaires sanguins, tantôt disséminées entre eux.

L'étude que nous avons faite, de toute la surface interne du grand kyste, nous a permis de constater un fait qui nous paraît offrir une certaine importance, non-seulement au point de vue pathologique, mais aussi au point de vue de l'anatomie et de la physiologie. Ce fait est que, dans les kystes de cette nature, il y a production constante de nouveaux réseaux de capillaires sanguins, et simultanément régression d'autres. Cette régression se fait de trois manières différentes : la première est l'atrophie des capillaires sanguins, déterminée par l'incrustation abondante et successive de ses parois, par des carbonales et des

86 TIIAITÉ PRATIQUK DES MALADIES DES UVAIUES.

phosphates de chaux et de magnésie, le dépôt de ces sels calcaires commence par de petites granulations moléculaires très-brillantes, mesurant de 1 à 3 millièmes de millimètre de diamètre, lesquelles granulations continuent à s'accumuler successivement dans la paroi des capillaires, arrivent à former des masses parfaitement visibles à l'œil nu, et qu'on peut sentir en promenant les doigts sur la surface interne du kyste. Les anciennes anses vasculaires sont ainsi substituées par le dépôt des sels calcaires.

Le second mode d'atrophie des capillaires sanguins, est encore une substitution, mais une substitution faite par un tissu, qui peut continuer à vivre, à s'accroître et à donner lieu à de nouvelles productions pathologiques. Ce fait qui nous paraît très-important, au point de vue de la physiologie et de la pathologie, est la substitution fibreuse des capillaires. En parcourant la surface interne du grand kyste, nous avons pu aisément suivre tous les degrés de cette substitution, et reconnaître une identité parfaite d'évolution avec d'autres substitutions qui ont été étudiées et signalées par des observations très-compétentes ; nous voulons parler plus spécialement de l'oblitération fibreuse des villosités placentaires, signalée pour la première fois par M. le professeur Ch. Robin, dans une note lue à la Société de biologie le 26 août 1854.

Pour notre propre compte, nous avons eu déjà plusieurs fois l'occasion 'd'observer de ces substitutions fibreuses des capillaires sanguins, non-seulement dans le placenta, mais aussi dans le péritoine et dans des tumeurs fongueuses du bas-fond de la vessie et des méninges. Il y a donc, dans le cas en question, une véritable oblitération fibreuse des capillaires sanguins.

ANNTOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 87 Le li'oisièinc mode de régression des capillaires sanguins est l'infiltration aLhéromaleuse des parois. Dans ce cas, il se dépose successivement sur la paroi des vaisseaux, une grande quantité de granulations graisseuses, jusqu'au point d'empêcher coniplétement la circulation dans la plupart des petites branches qui s'oblitèrent. La paroi des capillaires disparaît petit à petit, par l'invasion de la matière athéromateuse, et en dernier lieu, il ne reste qu'une masse jaunâtre, conservant la forme primitive des végétations capillaires.

Couche épithéliale. — Cette membrane, admise par les auteurs qui se sont occupés de l'histologie pathologique des kystes de l'ovaire, n'est pas constante, et surtout, quand elle existe, n'est pas continue. Nous l'avons cherchée avec un soin extrême, mais vainement, à la surface interne du grand kyste représenté dans la planche jointe au travail de M, Herera. Cette surface était lisse, unie, entièrement formée par une trame très-serrée de tissus fibreux, parcourue par des capillaires sanguins très-abondants et se terminant en houppe, comme nous l'avons indiqué précédemment, mais nullement revêtue sur aucun point par de l'épithélium. Cette disposition était tellement évidente, que nous avons cru, un moment, pouvoir nier l'existence de la membrane épithéliale ; mais l'étude consécutive que nous avons faite sur l'évolution des kystes nous a démontré que la couche épithéliale existe en effet, quoiqu'elle ne soit pas continue dans toute la surface du kyste. La forme de cetépithélium est, en général, la forme pavimenteuse ; cl, chose digne de remarque, et (jui nous a frappé nous-mème, nous avons trouvé, à la surface interne des petits kystes, un grand nombre de cellules épithéliales prismatiques à cils vibratilcs ; cellules que nous avons

88 TRAITÉ PRATIOUK DIÏS MALADIES DES OVAIRES.

dessinées lidèlement el qui se trouvent indiquées (fig. 5, pl. II, Thèse Ilerera).

Ces cellules vibratilcs ne forment pas une couche à proprement parler; elles se trouvent en petits groupes de trois à six cellules mélangées à l'épilhélium pavimenteux. L'élément épithélial est plus facile à être constaté, au niveau des endroits où se trouvent les anses capillaires terminales, c'est-à-dire, à la surface interne des kystes, mais surtout des petits kystes ne dépassant pas le volume d'une noix.

Nerfs. — A la surface externe du grand kyste, nous avons trouvé quelques filets nerveux, particulièrement au voisinage des gros troncs vasculaires. L'existence de ces filets nerveux ne peut présenter aucun intérêt, attendu que ce sont sans doute les nerfs qui se distribuent à l'étal normal, dans l'appareil de la génération Les kystes par eux-mêmes n'en possèdent point; ou, en d'autres termes, nous n'avons pu constater l'existence d'aucun élément nerveux à la surface interne, soit des grands soit des petits kystes.

Nature des kystes. — Nous avons étudié avec un soin tout particulier les autres kystes de la pièce dont nous venons de décrire le grand kyste, et nous avons constaté l'existence de deux espèces distinctes de kystes, par rapport à leur structure histologique.

Les uns sont constitués par une membrane fibreuse très-fine, très-résistante, demi-transparente, fermée de toutes paris et contenant un liquide très-limpide ou légèrement coloré en jaune. Le kyste adhère aux tissus sur lesquels il repose, au moyen d'un peu de tissu conjonctif lâche, dont la quantité varie d'un kyste, à un autre. En général la partie adhérente du kyste est entourée par un réseau de capillaires sanguins, souvent très-riche, et lequel

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. S!) donne des ramifications plus fines, qui se distribuent en toutes directions à la péripliérie du kyste (fig. 4, pl. II, ouvrage cité). Le liquide contenu dans cette espèce de kyste, examiné au microscope, est limpide ou légèrement jaunâtre ; il contient en suspension, un certain nombre de granulations graisseuses et de globules sanguins ratatinés, ce qui nous fait croire que la coloration jaunâtre est duo à l'hématosine des hématies qui s'y trouvent altérées et suspendues dans le liquide.

L'application des réactifs, comme l'alcool et les acides, permet de constater la présence d'une grande quantité d'albumine. Il est également facile de constater la présence du chlorure de sodium, du carbonate et des phosphates de chaux et de magnésie ; seulement il nous a été impossible de préciser la proportion de ces principes.

Les kystes de cette espèce offrent très-souvent, à leur périphérie, le phénomène de leur multiplication par le mode gemmation ou surculation ; c'est-à-dire que quand ils sont au-dessous du volume d'une noisette, et même plus tard, on peut constater, à l'aide du microscope à dissection, un certain nombre de petites vésicules ou ampoules, partant de la périphérie du kyste principal et communiquant avec sa cavité par un collet qui se rétrécit de plus en plus, à mesure que le nouveau kyste ou vésicule s'élargit. Dans une pièce pathologique comme celle représentée par notre dessin, il est rare de ne pas trouver un nombre suffisant de kystes, capable de permettre l'étude de tous les échelons de leur multiplication et de leur développement successif.

L'autre espèce de kystes est celle qui nous paraît la plus intéressante, en ce sens que nous croyons qu'elle n'a été indiquée par personne, au moins an pninlde vue del'his-

90 TUMTÉ PRATIQUE DES MALADIEE DES OVAIRES,

tologie et qu'elle se rencontre aussi dans d'autres organes. Ces kystes sont formés d'une membrane fibreuse, mince, demi-transparente, très-résistante, l'ermée de toutes parts, et ayant un contenu tout différent de celui que nous avons décrit précédemment. Pour bien les étudier, il faut choisir des kystes ne dépassant pas le volume d'un petit pois ; on les immerge dans une petite quantité d'eau distillée contenue dans un verre de montre, ou simplement sur une bande de verre, et on les examine à un faible grossissement. Le kyste présente alors l'aspect d'une mûre ou d'une fambroise ; seulement, les vésicules sont d'un volume inégal.. . En le retournant au moyen des aiguilles à dissection, on s'aperçoit que Ifs diverses vésicules qui composent le kyste, sont renfermées dans une membrane commune, et qu'elles roulent facilement dans la cavité, en leur imprimant de légers mouvements. Ces petit,s corps inclus, sont de volumes et déformes variables, comme on peut le voir dans la figure représentant à un faible grossissement l'aspect d'un des kystes que nous décrivons (fig. 5, pl. II, Thèse Herera).

La membrane d'enveloppe commune, une fois déchirée, il s'échappe de la cavité du kyste, un grand nombre de petits corps d'aspect gélatiniforme, quelques-uns presque transparents, d'autres finement granuleux. La forme de ces corps est en général sphérique ou ovalaire, souvent déprimée dans un sens, et tantôt ils sont simples, tantôt ils présentent d'autres corps à l'état d'inclusion, ou adossés à leur périphérie (fig. 6, pl. II). Ces petits kystes contiennent une grande proportion d'albumine, du chlorure de sodium et quelques granulations calcaires, probablement des carbonates.

Ces petits corps mis en conlact avec de l'eau distillée,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 91 se ramollissent facilement et en sont en partie dissous. L'alcool et les acides faibles les rendent très-granuleux, en coagulant leur surface. Leur multiplication a lieu de deux modes différents, c'est-à-dire par le mode de multiplication endogène et par interposition, naissant de toutes pièces parmi les éléments préexistants. Dans le premier cas, on voit dans l'épaisseur de chaque corpuscule bien développé, une ou plusieurs petites masses (fig. 6, pl. II) presque transparentes, sphériques ou ovalaires, lesquelles grandissent successivement à mesure qu'elles approchent de la périphérie du corpuscule contenant, pour devenir libres en suite. Dans le second cas, on remarque parmi les corpuscules simples ou multiples des petites masses libres, identiques à celles que nous venons de décrire à l'état d'inclusion, et présentant des volumes variables suivant l'étal de leur développement (fig. 6, pl. II) .

Ovaires. — Les deux ovaires sont sains ; celui du côté droit comme on le voit (pl. I, od) est à l'état d'intégrité complèle ; celui du côté opposé l'est également, quoique de prime abord on soit porté à croire que le grand kyste en dérive. Vers l'extrémité externe de cet organe on voit, en effet, une sorte d'expansion fibreuse (E) qui relie l'ovaire au grand kyste. Mais en examinant attentivement les relations, nous sommes arrivé à l'isoler des parois de ce dernier et à reconnaître que le parenchyme de l'ovaire était entièrement sain, c'est-à-dire libre de kystes ; la surface de ces deux organes examinés avec soin, ne présente rien d'anormal, on peut même apercevoir quelques anciennes cicatrices des corps jaunes.

TiioMPEs. — La trompe du côté droit est saine en ellemême, ou du moins ses parties les plus importantes, comme le pavillon et la cavité. A la partie externe de

92 TRAITIÎ PRATIQUE DRS MAUDIl-S DES OVAIRES,

la trompe, on voit six petits kys'es (pl. I, 1 , 2, 3, 4, 5, 6) placés sur le trajet de cet organe, y adhérant au moyen d'une trame de tissus fibrillaire ou conjonctif, et entourés par un réseau de capillaires sanguins trés-fins, facilement visibles à un grossissement faible de 50 diamètres. Rela tivement à la structure de ces petits kystes, nous renvoyons à la description que nous avons donnée précédemment des différents kystes réputés ovariques ; seulement nous ferons remarquer ici que ceux de notre planche marqués des numéros 2, 5, 5, représentent nettement le mode de multiplication par gemmation ou surculation.

La trompe gauche, sans avoir subi des changements très-notables de structure , sauf l'oblitération de sa cavité, s'est allongée considérablement, à tel point qu'elle entoure plus de la moitié de la surface du grand kyste, et son pavillon parfaitement reconnaissable (P, G) n'est séparé de Tovaire (0, G) que par une distance de cinq centimètres. On remarque ici, entre la trompe et l'ovaire, étalés sur la surface du grand kyste, trois autres petits (7, 8 et 9), dont les détails de structure ont été donnés précédemment.

LiQuroE DU GRAîSD KYSTE. — Le kystc contenait 480 grammes d'un liquide épais, d'une coloration verdâtre, renfermant les substances suivantes :

De l'eau ;

Une grande quantité d'albumine ; Des globules du sang altérés ; De l'hématosine ; Chlorure de sodium ;

Carbonate et phosphate de chaux et de magnésie ; Une grande proportion de cristaux de cholestérine. Telle est la description micrographique dos kystes

AMTOMlli PATHOLOGIQUE DES KYSTES HES OVAIRES. 95 ovariens, donnée par le docteur Ordofiez, histologiste très-distingué.

La forme des kystes de l'ovaire varie, suivant qu'ils sont uniloculaires ou mulliloculaires, suivant leur volume plus ou moins considérable. Ordinairement, ils sont arrondis, quelquefois ovalaires, plus rarement déprimés dans certains points. Ceux qui sont mulliloculaires présentent des saillies, des bosselures à leur surface, qui sont dues aux cloisons séparant les différentes poches ; d'autres fois ces kystes sont composés de la réunion de plusieurs kystes entre eux; tous sont fixés dans l'abdomen par un pédicule plus ou moins long, plus ou moins large et d'une grosseur variable.

Leur volume varie suivant l'ancienneté de la maladie, et surtout suivant la nature du kyste ; les kystes uniloculaires se développent moins rapidement que les kystes mulliloculaires, mais ils peuvent les uns et les autres acquérir un volume tel que la cavité abdominale en csl remplie ; ils peuvent contenir jusqu'à 25, 30 litres de liquide et même davantage. Leur situation dans le ventre n'est pas toujours la même aux différentes époques de leur développement ; au début, alors qu'ils sont peu volumineux, ils sont placés dans le petit bassin, soit à droite, soit à gauche , suivant l'ovaire malade ; mais en se développant, ils remontent peu à peu dans la cavité abdominale, à moins qu'ils ne soient retenus dans le petit bassin, comme on l'observe quelquefois, par des adhérences solides, ce qui peut donner lieu à des accidents très-graves de compression sur les organes environnants.

Leurs i-apports avec les organes et les parois de la cavité abdominale varient, et suivant leur volume et sui-

94 TRMTl'; l'IiATlQUK DES MALADIES DES UVAIHES.

vant qu'ils se développent à droite ou à gauche ; pai lois, les kystes offrent cette particularité signalée par M. IIuguier, qu'étant nés du côté gauche, ils se placent à droite et masquent par cette singularilé leur point d'origine. Le plus souvent, ils sont en rapport irnmédiai avec la paroi abdominale antérieure. Quelquefois le grand épiploon et même, un anse intestinale viennent s'interposer entre le kyste et cette paroi ; mais habituellement ils refoulent les intestins en haut et en arrière, le plus souvent dans l'hypochondre gauche. On comprend que cette disposition doit varier avec le développement du kyste. Les côtés de la cavité abdominale sont ordinairement occupés par les côlons ascendant et descendant. Cette disposition sert beaucoup pour élablir le diagnostic entre un kyste de l'ovaire et une ascite, parce qu'elle explique la sonorité qu'on trouve sur les parties latérales dans les kystes de l'ovaire. Au début des kystes, alors qu'ils sont encore dans le petit bassin, ils sont en rapport avec le rectum, la vessie et l'utérus ; dans ce cas, la vessie distendue par l'urine, peut masquer plus ou moins complètement le kyste de l'ovaire. La compression del'urèthre qui en résulte explique tous les phénomènes de rétention et d'incontinence d'urine, qu'on observe chez certaines femmes atteintes de tumeurs ovariques. Boyer cite un cas [Traité des maladies chirurgicales^ t. IX, p. 174), où la vessie remontait si haut qu'on a pu croire à l'existence d'une tumeur enkystée du ventre. J'en ai observé un cas semblable dans le service de M. Demarquay, à la maison de santé. M. Ritouret (Arch. gén. de méd., 1865, t. 1, p. 108) a publié une observation, dans laquelle la vessie adhérait à la partie antérieure du kyste, de manière qu'en pratiquant la ponction, on aurait pu pénétrer dans cet

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 1)5 organe. L'utérus se trouve d'habitude en avant du kyste; quelquefois, mais très-rarement, on le trouve en arrière. M. Cruvelhier a signalé trois fois cette disposilion. Cet organe peut prendre des dispositions anormales, dues soit à des adhérences, soit à l'entraînement qu'il subit, lorsque le kysfe en remontant dans l'abdomen, l'attire de son côté, d'où il résulte que le fond de l'utérus est entraîné du côté où le kyste a pris naissance; ce qui ,peut être utile pour le diagnostic, lorsqu'on est dans le doute pour savoir si la maladie a débuté à droite ou à gauche. Lorsque l'utérus, chargé du produit delà conception, remonte dans la cavité abdominale, il repousse les kystes en haut, en arrière et sur un des côtés. J'en ai vu plusieurs exemples, un entre autres, chez une cliente de notre regretté confrère le docteur Legroux. Je ponctionnai le kyste, pour permettre à l'utérus de se développer coniplétement et empêcher un accouchement prématuré, qui eut lieu à terme et sans accident. La dame était enceinte de six mois, et le kyste renfermait huit litres de liquide.

Les ligaments larges et les ligaments ronds s'allongent ou se raccourcissent, mais ils suivent l'utérus dans ses déplacements. Le ligament large est souvent collé en écharpe de bas en haut, et de dedans en dehors, sur la tumeur à laquelle il adhère ; les plexus sacrés , lombaires, peuvent être comprimés par les tumeurs ovariques et donner lieu à des symptômes que nous indiquerons plus loin; il peut en être de même des vaisseaux iliaques, de la veine cave, d'où résultent l'œdème des membres inférieurs et l'ascite qui compliquent quelquefois les kystes de l'ovaire.

Une des complications du kyste de l'ovaire, des kystes

96 TRAITÉ PHATIQUM DI'.S MALADIES DtS OVAll{i:s.

iiiullilucLiluircs surtout, ce sont les adhérences dont lu solidité et l'étendue sont plus ou moins prononcées. On les rencontre principalement dans les kystes anciens qui ont été le siège de douleurs répétées, d'inflammation, el lorsqu'on pratique l'ovariolomie, où à l'autopsie, on rencontre toutes les altérations qui caractérisent la péritonite : adhérences récentes ou anciennes, injection vasculaire du péritoine, fausses membranes, liquides troubles, purulents dans la cavité péritonéale. Surtout dans les cas de péritonite chronique, les poches des kystes peuvent être enflammées, renfermer du pus mêlé de sang, de grumeaux, de caillots plus ou moins altérés ; elles peuvent s'ulcérer et communiquer avec les organes voisins. Les kystes peuvent se développer à tous les âges, mais c'est surtout de 25 à 50 ans qu'on les observe, et c'est à l'époque de la ménopause qu'ils sont susceptibles de prendre un développement plus rapide. Quoique très-rares, dans l'âge le plus jeune, on en a cité quelques exemples. En 1854, M. Boullard a présenté à la Société anatoraique les deux ovaires d'un nouveau-né, sur lesquels on voyait une foule de petits kystes en miniature. Mayer (de Bonn) a trouvé des kystes de l'ovaire sur un enfant de 14 jours. Chaque ovaire avait seize kystes contenant un liquide épais. Ce sont des kystes en miniature, comme les appelait Cazeaux, semblables à ceux qu'on observe aussi quelquefois chez les vieilles femmes. M. le docteur Eailly (Bulletin de la Société anal., Paris, 1854) a trouvé, chez une femme très-âgée, les deux ovaires envahis par de nombreux kystes en voie de formation, depuis le volume de la tète d'une épingle jusqu'à celui d'une noisette ; ils étaient au nombre de dix à douze sur chaque ovaire. Le liquide qu'ils renfermaient était lim-

ANATOJIIE l'ATlIULOGlQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 97 pide, d'une couleur peu ambrée; leur paroi était mince et tout à fait transparente. D'autres fois, M. Cruveilhier a trouvé ces petits kystes divisés en plusieurs loges, et, sur un môme ovaire, il a pu voir des kystes en miniature, mulliloculaires et pluriloculaires, dont les uns étaient remplis par un liquide séreux, les autres par un liquide gélatineux.

Le plus ordinairement un seul ovaire est malade; cependant on rencontre encore assez souvent des kystes sur les deux ovaires à la fois, mais dans ces cas, ils ne sont pas au même degré de développement, quoique cela puisse arriver quelquefois, ainsi que M.Vidal en a montré un cas à la Société anatomique en 1852. Le kyste de gauche était aussi volumineux que celui de droite ; tous deux étaient mulliloculaires et renfermaient différentes espèces de liquides. On a prétendu que les kystes de l'ovaire se développaient plus souvent à droite qu'à gauche; c'est une erreur que les statistiques ont rectifiée : on les rencontre aussi souvent d'un côté que de l'autre.

La partie la plus importante dans l'étude des kystes de l'ovaire n'est pas tant dans leur volume que dans leur forme, et surtout dans la qualité du liquide qui les remplit ; aussi a-t-on cherché avec raison à établir de nombreuses divisions, au point de vue des moyens de traitement qui peuvent leur convenir.

Les kystes de l'ovaire offrent de nombreuses variétés, suivant le liquide qu'ils renferment, suivant la disposition de leurs différentes poches, suivant la struclure de leurs parois, d'où résultent plusieurs divisions importantes au point de vue du diagnostic et surtout du traitement.

Au point de vue de leur structure, on peut diviser les

08 TUAITÉ l'HATlODK DES MALADIES DKS OVAIRES.

kystes de l'ovaire en deux grandes classes : 1" les kvstes unilocLilaires ou simples ; 2" les kystes inultiloculaircs ou composés.

Au point de vue de leur organisation et des liquides qu'ils renferment, on peut suijdiviser : 1° les kystes uniloculaires :

4" En kystes hydaliques, lorsque le liquide est clairet limpide comme de l'eau de roche;

2" En kystes séreux, lorsque le liquide est séreux ou ascitique ;

3° En kystes hémaliques, purulents, suivant que le liquide est coloré, purulent ou semi-purulent, mais non épais, gélatineux et filant. Ces dislinclions sont surtout importantes au point de vue du traitement et de la guérison.

2" Les kystes multiloculaircs se divisent en kystes à plusieurs poches renfermant un liquide filant coloré ou non, gélatineux, etc.; en kystes prolifères, aréolaires, renfermant des matières grasses, mélicériques, des matièi'os solides ou demi-solides, des masses fibreuses ou iibro-cartilagineuses cancéreuses, calloïdes , encéphaloïdcs, etc. Un rencontre encore une variété de kystes de l'iibdometi , qu'en raison de son conlenu, os, poils et dents, etc., on a rangé dans la classe des kystes multiloculaires de l'ovaire... Ces kystes ne sont que des tumeurs enkystrées embryonnaires, qui ont pour origine, les uns, une grossesse extra-utériue, les autres, des kystes par inclusion. Comme ces kystes ont souvent été confondus avec les kystes de l'ovaire, nous en dirons un mot, après avoir parlé des kystes uniloculaires et multiloculaircs de l'ovaire.

Les kystes unihtculaircs ou simples consistent dans

ANATOMIE PATIIULOGIOUK DES KYSTES DES OVAIHES. il!) une seule poche, due à la dilatation d'une seule vésicule de Graaf; on les rencontre moins souvent que les kystes mulliloculaires. Leur accroissement est ordinairement lent, et leur capacité est des plus variables, depuis un verre et même moins à leur début, jusqu'à plusieurs litres, 20, 30 et même plus ; ils présentent une forme régulière, arrondie, ovalaire et ordinairement sans adhérences aux parties environnantes , ce qui cependant a lieu quelquefois lorsqu'ils ont acquis un volume considérable. Si on les rencontre plus rarement dans la pratique que les autres variétés de kystes, cela tient à ce que les malades ne s'en aperçoivent que lorsque la tumeur a pris un développement déjà considérable, et à ce moment le kyste simple a souvent perdu son caractère pour devenir kyste multiloculaire. Quelquefois les kystes simples sont cloisonnés et divisés en trois ou quatre loges séparées , ou communiquant ensemble par des ouvertures plus ou moins larges. Les kystes ainsi disposés onl été considérés comme kystes simples, uniloculaires, parce (ju'ils ne présentaient dans leur structure ou dans leur voisinage aucune tumeur anormale, mais ils se trouvel'aient mieux, à leur place dans la classe des kystes multiloculaires, parce que ces kystes en vieillissant devienneni kystes multiloculaires, et que souvent à leur racine on trouve une infinité de petits kystes à l'état rudimentaire, et que le cloisonnement provient d'un kyste qui, probablement, à son début, a été primitivement multiloculaij c.

Uuand les kystes uniloculaires ont encore un petit volume, la grosseur d'un œuf, du poing, ils échappent souvent à l'altenlion des médecins et des malades, à cause de leur siège qui est dans le petit bassin, mais plus tard, en se développant, ils gagnent le détroit supérieur du bassin

100 THAITÉ i'HATlQUE DES MALADIES DES OVAIRES, et SU logeai dans une des fosses iliaques ; dans la grande majorilé des cas, ils sont situés du côté de l'ovaire qui leur a donné naissance.

L'intérieur des kystes uniloculaires est ordinairement lisse, parfois on y rencontre de petits mamelons plus ou moins nombreux, des tumeurs végétantes plus ou moins volumineuses placées à la base du kyste, ce qui dénote leur tendance à devenir kystes multiloculaires. La poche qui les forme e<t fibreuse, résistante et recouverte d'une couche péritonéale hypertrophiée, et enfin dans quelques cas on rencontre une couche épithéliale interne, si les kystes ont leur origine dans l'ovaire ; mais, s'ils se sont développés dans les vestiges du corps de Wolff, ce qui serait le cas le plus commun d'après M. Ordonez, alors leurs enveloppes présentent une épaisseur moins considérable, et ceci serait d'accord avec l'opinion émise par M. Hirtz, qui pense que l'épaisseur des parois est en raison directe du volume de la tumeur. Leur couche interne, d'après M. Follin, est formée de cellules très-régulièrement arrondies, à contours nets, transparents et sans granulations intérieures, renfermant un noyau très-visible sans le secours de l'acide acétique, caractères spéciaux des celluhîs épithéliales qui revêtent la face interne des canaux glandulaires de l'organe de Wolff.

Leur contenu est le plus souvent de la sérosité citrine claire, ressemblant au liquide ascite; mais il est quelquefois clair, limpide comme de l'eau de roche, et c'est cette limpidité du liquide qui nous a fait établir la variété des kystes hydatiques de l'ovaire, plutôt que la présence d'acéphalocystes qu'on rencontre très-rarement dans les kystes de l'ovaire; c'est aussi parce qu'ils guérissent facilement et souveni, apiès une seule injection iodée, que

ANATOMIM l'ATIIOLilfilQlII': DKS KYSTES OES OVAinkS. 111 1

nous en avons fait une variété des Jcystes uniloculaires. Dans quelques cas le liquide est coloré, couleur café ou chocolat, purulent, sans être épais, huileux ou filant, ce qui constitue la variété des kystes uniloculaires hématiques et purulents, offrant les meilleures conditions de guérison. Mais il arrive quelquefois que le liquide, quoique le kyste soit uiiiloculaire, est épais, gélatineux, huileux, coloré, et qu'il offre toutes les nuances du contenu des hématocèles, du sang mêlé d'une certaine quantité de sérum, du sang plus ou moins pur, un liquide noirâtre, brunâtre, une bouillie ressemblant à du chocolat au lait. On y rencontre aussi un liquide albumineux à la manière du blanc d'œuf, ou consistant et collant à la manière de l'eau de gomme. Enfin, certains kystes, surtout les kystes hématiques, renferment de l.i cholestérine en plus ou moins grande quantité. Là ne se bornent pas les particularités à enregistrer ; en effet, de séreux qu'il était, le liquide, après une ou plusieurs ponctions, peut se transformer en liquide gélatineux, hématique ou purulent; de même aussi le liquide peut reprendre les caractères de la sérosité après avoir été hématique ou purulent. Ces modifications sont excessivement rares, lorsque le liquide est primitivement gélatineux ou filant ; pourtant quoiqu'elles aient été niées, la science en possède quelques faits authentiques et nous avons constaté plusieurs lois cette modification. Voici le langage de M. Cruveilhier sur ce point : « Il est rare de voir un liquide, filant à la première ponction, devenir séreux aux ponctions suivantes, mais pour être raie, le fait n'en existe pas moins et nouS' ne l'avons jamais observé que lorsque le kyste avait été soumis aux injections iodées et modifié par elles.» Telles sont les modifications

11)2 înAITK PilATlQUR DES MALAlÏÏES DES OVAIRES.

que peuvent présenter les kystes imiloculaires séreux, hématiques ou purulents.

Les kystes multiloculaires sont constitués par un nombre plus ou moins considérable de poches distinctes, sans communication les unes avec les autres. Ils sont plus fréquents que les précédents. Le nombre des loges est très-variable, il y en a quelquefois deux, trois ou quatre, dix, quinze, vingt et un plus grand nombre. Parmi ces poches, il y en a qui sont plus développées, d'autres au contraire qui existent à l'état rudimentaire ; à côté d'un grand kyste, d'une poche unique très-vaste, d'une poche mère enfin, il y a pour ainsi dire une pépinière de petits kystes, de forme et de volume différent» et renfermant des liquides de toute nature. C'est cette disposition d'un grand kyste, au milieu de plusieurs autres kystes plus petits, et qui ne peuvent être reconnus sur le vivant, qui a fait prendre pour des kystes uniloculaircs, des kystes qui étaient multiloculaires. Il en résulte quelquefois qu'on à a peine vidé la grande poche, que les autres kystes qui sont à sa base grandissent et se développent à leur tour, et que si on vient à faire une nouvelle ponction, croyant reponctionner le même kyste, on est tout étonné de voir s'écouler un liquide différent, qui provient d'un kyste de nouvelle formation. Quelquefois, plusieurs kystes peuvent offrir un même volume ou à peu près. M. Paget [Lectures on Surgical Pathology, 1863, p. 416), explique la formation de ces kystes par le développement simultané de plusieurs vésicules de Graaf, pressées les unes contre les autres, et ayant une enveloppe générale formée par la membrane propre de l'ovaire; ces différentes loges peuvent communiquer entre elles, ou bien rester séparées par une membrane fibreuse, ce qui est le cas le plus rare. Une autre

ANATOMIlî PATHOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAIRES. lOr.

variété de kystes iiiultiloculaires, appelés kystes prolifères, aurait pour origine, non pas cette juxtaposition, mais seraient contenus clans d'autres plus volumineux et développés par endogène, sut la membrane interne. D'aulres fois, une cavité principale contient dans son intérieur, suivant M. Ordonez, un grand nombre de petites poches qui nagent dans le liquide qui la remplit; c'est là un autre mode de formation des kystes multiloculaires qui n'a pas encore été bien étudié.

Nous rangerons ici les kystes acéolaires ou vésiculaires. Ce sont des loges plus petites, remplies de liquide gélatineux, communiquant entre elles ou séparées par des cloisons formées par deux lames çle tissu fibreux très-résistant et demi-transparent , présentant l'aspect d'une ruche à miel. Dans le premier cas, la disposition du kyste rappelle assez bien la disposition des tissus érectiles ; dans le second, elle ressemble plutôt à une grappe de raisin dont tous les grains seraient rapprochés les uns des autres. Une autre forme de kyste aréolaire observée par M. Cruveilhier {Anatomie path. du corps humain, liv. XXV, texte de la planche I) serait le développement endogène du tissu aréolaire dans un kyste multiloculaire, à grandes loges. Ici, de la face interne de la poche, naissent des végétations sphéroïdales plus ou moins considérables, d'un volume variant entre celui d'une aveline et celui d'une grosse pomme de reinette, à structure aréolaire ; dans une partie de leur étendue, les parois du kyste présentent elles-mêmes, dans leur épaisseur, une sorte de gâteau aréolaire, représentant assez bien la forme et l'aspect du placenta. Un grand nombre d'auteurs, parmi lesquels se trouvent M. Cruvedhier, considèrent, et avec raison, les kystes aréolaires.

10* TRAITfi PRATIQUE UKS MALADIES DES OVAIRES.

comme une variéU'. de cancer ; c'est aussi l'opinion de Spencer Wells.

La variété des kystes multiloculaires composés n'olfre rien de spécial dans leur siège, leurs rapports, leurs adhérences aux organes voisins, leurs complications, mais ils doivent être étudiés surtout dans leur structure et la nature du liquide qu'ils renferment; encore le plus souvent leur contenu est-il le même que celui des kystes multiloculaires ou aréolaires.

La structure de ces kystes offre des particularités variables. Assez fréquemment leurs ptirois sont constituées par un tissu aréolaire, se présentant à la coupe sous l'aspect de cellules d'une ruche à miel et dont les mailles communiquent ordinairement entre elles, et renferment im liquide fdant, visqueux, qui s'écoule avec difficulté. Quelquefois ces aréoles contiennent une matière calloïde ou une matière semblable, par la couleur et la consistance, à du miel blanc. Ce tissu aréolaire se trouve comme infillré dans l'épaisseur des parois du kyste, ou bien il forme par places comme des gâteaux ressemblant au gâteau placentaire. Les kystes qui sont ainsi combinés avec les tissus aréolaires et entourés par lui, sont uniques ou multiples, petits, renfermant un liquide visqueux, gélatiniforme, ou plus spacieux et remplis par de la sérosité. Ces kystes renferment des liquides plus ou moins épais ou semi-liquides ; ils peu-vent se composer de matières grasses, mélicériques, ressemblant à du beurre, à de la pommade ; d'autres fois le kyste contient du sang coagulé plus ou moins épais, plus ou moins consistani ; dans d'autres cas, on rencontre des masses encéplialoïdes, colloïdes, fibreuses, fibro-plastiques, etc. Le plus ordinairement ces kystes, composés de matières solides, ont dos

ANATOMIE PATHOLOniOIlR DES KYSTFS DES OVAIRES. 10?) parois altérées par les mêmes éléments pathologiques. Le lissa fibreux très-condensé, d'aspect cartilagineux, d'une épaisseur considérable et variable, dans les différents points, est le tissu de prédilection de la poclie kystique.

Enfin nous rangerons dans la classe des kystes composés, ceux dont la paroi interne est criblée de tumeurs \égétantes plus ou moins grosses, ou qui existent en même temps que d'autres produits pathologiques, masses fibreuses, encéphaloïdes, etc., etc. Sur la face interne de la paroi du kyste, on voit une série de tumeurs variables, les unes grosses comme une framboise, les autres du volume d'une aveline, d'une orange et même plus. Ces corps polypiformes sont ordinairement constitués, surtout quand ils sont de petites dimensions, par un amas de cellules épithéliales, au centre desquelles existe un noyau plus ou moins dur; d'autres fois, par un tissu fibreux, voire môme un tissu encépbaloïde ou aréolairc.

Il est encore une variété de kystes qui, en raison de leur siège rapproché de l'ovaire, pourraient bien appartenir à cet organe, ainsi que nous l'avons indiqué en parlant de l'origine des kystes de l'ovaire; nous voulons parler des kystes dont le siège paraît être dans le ligament large ou dans la (rompe ; ces kystes, indiqués et décrits pour la première fois, par M. Velpeau, dans le Dictionnaire en trente volumes, dit M. Bauchet, ont été étudiés plus tard par les auteurs du Compenclium de médecine et par M. Huguier; on leur donne pour siège ou pour point de départ, soit le tissu cellulaire du ligament large, soit l'organe de Rosenmùller, dernier vestige du corps de Wolff (KoUin) , soit les vaisseaux qui constituent le plexus pampiniforme; ils ne sont pas rares, et leur volume varie entre celui d'une tète d'épingle, d'un pois, d'une noisette,

lOfi TRAITÉ PRATfQUK DES MALADIES DKS OVAIRES, d'une noix; rarement ils acquièrent des dimensions plus grandes ; ils renferment, comme les kystes de l'ovaire, tantôt de la sérosité, tantôt un liquide filant, visqueux, lantôl un liquide sanguinolent ; quand ils sont tout petits, on les voit très-bien par transparence, en étalant et soulevant le ligament large, du côté de la lumière, ils sont parfois pédiculés, parfois sessiles. M. Verneuil prétend, et M. Houël, a dit-il, trouvé exacte cette assertion, que ces kystes sont surtout sessiles chez l'enfant, et pédiculés chez l'adulle. Les kystes pédiculés ont d'abord été sessiles et leur pédicule ne s'est formé que peu à peu. Le pédicule peutse rompre et alors le kyste devient libre dans l'abdomen .

Dans d'autres circonslances, le liquide renfermé dans catte petite poche disparaît ; ses parois reviennent sur elles-mêmes el constituent un petit polype fibreux. Celle production peut elle-même se détacher et constituer un corps étranger de la cavité péritonéale. M. Luys a présenté à la Société anatomique un petit kyste qu'il avait trouvé dans l'abdomen, libre de toute adhérence ; peutêtre cette petite tumeur avait-elle pour origine une de ces productions dont je viens de parler dans le ligament large ou l'aileron de la trompe ; peut-être était ce un ovule non fécondé échappé de l'ovaire, et tombé dans l'abdomen où il avait continué de croître.

On pense encore que la trompe, son canal, son pavillon peuvent être le siège d'une dilatation kystique, et cette altération peut exister seule ou se rencontrer coïncidant avec un kyste ovarique; il s'agissait probablement de tumeurs semblables dans les cas rapportés par madameBoivin et Dugès {Traité pratique des maladies de Vutérus et de ses annexes. Paris, 1855, t. Il, p. 580) et M. Follin, et dans

ANATOMIIÎ PATHOLOGIQUE DKS KYSTRS DES OVAIRES. 107

lesquels des kystes se vidaient par l'utérus ; il en est de môme d'un fait décrit par Morgagni (lettre xxxiu*). Une femme laissait écouler parle vagin et par jour, une livre de liquide environ; à sa mort on trouva la trompe trèsdilatée et contenant environ 150 litres d'un liquide glaireux. Je connais cinq dames qui sont dans ce cas ; chez deux le liquide coule continuellement et chez les trois autres l'écoulement ne se fait qu'au moment ou après les règles, toutes sont atteintes d'un kyste ovarique ; j'en connais plusieurs autres chez lesquelles on n'a jamais pu constater aucune tumeur ou tuméfaction de l'ovaire, el qui rendent par le vagin, mais surtout au moment des rapports conjugaux, de l'eau, ainsi qu'elles l'appellent, eau qu'elles ne confondent pas avec des fleurs blanches, et en quantité assez grande pour en être incommodées et pour mouiller leur linge dans une grande étendue : ces tumeurs ont été étudiées d'une manière toute particulière par M. Ad. Hichard {Mémoires de la Société impériale de chirurgie, t. III, p. 121.), Se développent-elles primitivement et d'emblée dans la trompe, ou bien sont-elles, comme nous le pensons, constitués par le liquide provenant d'un kyste ovarique qui s'épanchedans lecanal delà trompe de Fallope? tous ces prétendus kystes des trompes ne sont-ils pas de véritables kystes de l'ovaii e? et cela paraît d'autant plus probable, que souvent dans ces kystes tout est confondu, l'ovaire, le ligament rond et la trompe. M. Bauchet qui a cherché à donner l'explication de cette confusion dans son mémoire sur l'anatomie pathologique de ces tumeurs, pourrail bien avoir fait une autre confusion, en voulant considérer ces tumeurs comme distinctes des kystes de l'ovaire. Les preuves sur lesquelles il s'appuie, pour établir une distinction entre ces tumeurs, seraientles suivantes ; elles

108 TR\1TI'] PRATIOliK |»i.;s MAI.ADIKS DliS OVMRhS. (nrmeraicntde chaque côlé ou d'un seul côté de l'nlénis, une masse plus ou moins considérables, fluctuante, transparente; l'ovaire ferait un relief sur la poche, et à un examen superficiel, on pourrait penser que c'est un kyste limité à une des loges de l'ovaire. Ces kystes seraient plus l)leuâtres, plus transparents, la membrane qui les recouvre serait plus mince; le kyste de la trompe serait refoulé presque toujours en arrière de l'utérus et occuperait principalement le petit bassin. Cependant la poche pourrait être plus ou moins épaisse suivant le volume du kyste, mais le plus souvent elle est réduite à une lamelle fibro-séreuse mince; le liquide serait constitué par de la sérosité, et cela se concevrait d'autant mieux, que la membrane interne de la trompe tiendi ait à la fois des membranes muqueuses et des membranes séreuses, mais plutôt de cette dernière. Toutes ces raisons me paraissent de peu de valeur pour établir l'existence de ces kystes des trompes, d'autant mieux que chez plusieurs de nos malades, le liquide est loin d'être séreux, qu'il est glaireux comme chez la malade de Morgagni et laisse sur le linge, quand il est sec, des traces qui ressemblent à du sperme. C'est donc encore un point à vérifier de nouveau.

En disséquant la tumeur, dit encore M. Bauchet, on retrouve le ligament rond et l'ovaire que l'on détache aisément; la trompe est oblilérée vers la cavité utérine et du côté de la cavité péritonéale. On peut, dans quelques cas, arriver jusque dans la poche, en introduisant un stylet fin par la cavité utérine, déboucher l'ouverture de la trompe et alors vider le kyste. D'autres fois et le plus souvent, l'obstruction est complèle. Ces oblitérations dues au développement du kyste, dans le canal de la trompe, ne prouvent nullement que primitivement, le kyste n'a

ANATOMlt; PATIIUI.OG10UI'J DES KYSTES DES OVAlliES. lU'J

pas eu son point de départ dans l'ovaire, comme nous l'avons dit au commencement de cet article.

Une même trompe peut présenter plusieurs kystes échelonnés comme des grains de chapelet ; cette circonstance plaiderait en faveur de notre manière de voir, en montrant qu'un ovule échappé de l'ovaire peut s'arrêter dans la trompe, l'oblitérer et empêcher ensuite d'autres ovules d'aller plus loin. Ce qui pourrait encore venir à l'appui de notre opinion, c'est le siège du kyste qui se rencontre le plus souvent dans le pavillon ; c'est là, dit M. Bauchet, son siège de prédilection.

. Quand le kyste occupe le pavillon et le canal, on trouve une tumeur plus grosse et en longeant cette tumeur, un canal qui ressemble à une circonvolution intestinale ; la grosse tumeur, c'est le pavillon ; la circonvolution, c'est le conduit de la trompe, dilaté.

Dans certains cas, on rencontre un kyste ovarique et un kysle de la trompe sur une même pièce ; ces deux tumeurs communiquent entre elles et se vident l'une dans l'autre; quand on presse la tumeur ovarienne, elle s'affaisse et le liquide passe dans la trompe et réciproquement ; est-il donc si illogique de penser, dans ces cas, que deux vésicules de Graaf, deux poches se sont développées simultanément ou même l'une après l'autre, et que celle (jui se trouvait le plus rapprochée de la trompe a été chassée par celle de l'ovaire et repoussée jusque dans la trompe ou son canal? qu'elle a même pu se pédiculiser, pénétrer dans le canal et s'y fixer, après la rupture du pédicule? Comme dans ce cas et lorsque les kystes ont acquis un certain développement, tout est confondu, l'ovaire, le ligament rond et la trompe, il est bien difficile de décider d'une manière absolue et salisfaisanle com-

110 THAlTli l'IUTlQUE DKS MALADlliS DES OVAIHES.

iiicnl les choses ont eu lieu. Un fait que M. Bauclict a vu ilans le service de M. Gosseliu, prouve que des kystes de la grosseur d'un grain de blé peuvent se pédiculiser: pourquoi n'en serail-il pas de même pour les kystes de l'ovaire, qui, ainsi pédiculisés, pourraient cheminer soit dans le pavillon, soit dans la trompe, soit dans l'abdomen? 11 se passerait ici les mêmes phénomènes que ceux qu'on observe pour les grossesses tubaires et les grossesses extrautérines. Voici le fait rapporté par M. Bauchet. {Mémoires de l'Académie impériale de médecine, t. XXIIl, p. 59.)

Une femme avait succombé à un cancer du foie. A l'autopsie, on trouve, d'un côté, un petit kyste gros comme une noisette, et qui avait pour siège le pavillon d'une des trompes ; et, de l'autre côté, deux petites tumeurs liquides, transparentes, grosses comme des grains de blé, appendues par un petit pédicule, étroit, mince, et qui avaient leur origine bien évidente dans les franges du pavillon. Les franges du pavillon sont bien rapprochées de l'ovaire, puisqu'elles le touchent en arrière. Ne pourrait-on pas supposer que ces deux petites poches, à pédicules minces et étroits, pouvaient bien avoir pris naissance dans l'ovaire? Nous le répétons, de nouvelles recherches devront être faites sur ce point d'anatomie pathologique.

En général, tous les kystes de l'ovaire, qu'ils soient simples ou composés, uniloculaires, multiloculaires ou tubo-ovariques, etc., se développent lentement et n'ont aucune tendance à disparaître spontanément. 11 faut, pour les guérir, que l'art intervienne.

Il est d'autres tumeurs de l'abdomen qui peuvent simuler les kystes de l'ovaire, et que les auteurs ont confondues avec eux; cette confusion vient et de l'anatomic

ANATOMIE l'ATllOLOGUjUE DES KYSTES DES OVAlllES. 111

pathologique de ces tumeurs et de leur siège. J'en ferai une classe à part, sous le titre de kystes anormaux de l'ovaire.

Ces tumeurs sont de plusieurs ordres : ou bien ce sont des kystes embryonnaires, ou bien des hématocèles rétroutérines enkystées (tumeurs enkystées du péritoine). Quant aux tumeurs hydatiques, semblables à celles qu'on rencontre dans le foie, la rate et ailleurs, les auteurs qui en parlent, à propos des kystes de l'ovaire, disent bien que cette variété de kyste est très-rare dans cet organe. 11 y a probablement un malentendu sur ce point, car jusqu'à présent on n'a pas constaté anatomiquement, que je sache, ces tumeurs hydatiques de l'ovaire. Pour mon compte, en désignant , dans mon traité dUodothérapie, certains kystes de l'ovaire sous le nom de kystes hydatiques de l'ovaire, je n'ai eu d'autre but que d'appeler l'attention sur une variété de kystes uniloculaires, remarquable par son contenu, qui est clair, limpide comme de l'eau de roche et en tous points semblable au liquide qu'on rencontre dans les véritables kystes hydatiques ; je n'ai point voulu dire que ces kystes étaient véritablement hydatiques ; ce qui les caractérise surtout, c'est la facilité très-grande avec laquelle ils guérissent, à la suite d'une seule injection iodée.

Les tumeurs enkystées embryonnaires sont variables ; les unes ont pour point de départ une grossesse extra- Hlérine, les autres une inclusion. Les premières donnent lieu, parleur présence, à la formation d'un kyste reposant sur l'ovaire, dans la trompe, dans son pavillon, dans le tissu utérin, dans le péritoine, etc., et constituent les grossesses tubaires, tubo-ovariennes, péritonéales, etc. Lorsque nous nous occuperons du diagnostic des kystes

Il '2 TRAITÉ l'UATlUUE DES MALADIES DES UVAIHES. de l'ovaire, nous chercherons à déterminer les caractères cliniques qui les séparent des kystes de l'ovaire proprement dits. Les secondes, les kystes fœtaux par inclusion, méritent d'être étudiés avec soin, parce qu'ils ont toujours été confondus jusqu'à présent avec les kystes de l'ovaire et pris pour des kystes ovariques, renfermant des poils, des os, des dents, etc. -, etc. Ils ont pour siège de prédilection l'ovaire chez la femme, et le testicule chez l'homme. Dans les faits que l'on a décrits, on rencontre une enveloppe kystique, formée de tissu cellulaire et de tissu fibreux, offrant quelquefois, comme dans les véritables kystes de l'ovaire, des points cartilagineux, des plaques ostéo-calcaires. La face externe est assez intimement unie aux parties environnantes ; la face interne est plus ou moins anfractueuse, rarement lisse et polie. L'intérieur du kyste contient du sang, des caillots, des paquets de fibrine, de la sérosité, quelquefois en aussi grande quantité que dans un véritable kyste de l'ovaire (d2 à 15 litres), et au milieu de ce magma, de ce liquide, on trouve des morceaux d'os, ordinairement informes, des dents, des poils, de la peau, etc., mais c'est principalement dans les parois de la poche, que les os, les dents sont comme incrustés ; on y trouve encore des matières grasses semblables à de la pommade , à du vieux beurre, etc.

Le volume de ces tumeurs est variable, on en a vu qui avaient à peine la grosseur d'une noix, d'autres avaient la grosseur des deux poings, d'une tôle d'adulte et même celle d'une grossesse à terme, à cause de la grande quantité de liquide qu'elles renfermaient. J'ai opéré, en 1850, une jeune comtesse, âgée de 20 ans, non mariée, vierge, atteinte d'un kyste pileux, qui conlenait 8 à 9 litres de

ANATOMIE l'ATllOLOGIQUE DES KYSTES DES OVAllltS. 115 sérosité. Celte jeune liUc a été vue et examinée par un iirand nombre de médecins et de chirurgiens très-distingués, par MM. Cruveilhier, Vclpeau, Rayer, Jobert (de Lamballe), Daralde, etc.; tous avaient diagnostiqué un kyste uniloculaire de l'ovaire gauche. La ponction faite laisse écouler 8 litres d'un liquide séreux , lactescent, et renfermant quelques globules de pus. Une injection iodée à parties égales est pratiquée, il n'en résulte aucun accident.

Mais, le kyste vidé, nous constatons, au sommet de l'utérus, l'existence d'une tumeur dure, comme fibreuse, aplatie, ayant le volume d'un gros œuf de poule. Pendant presque une année cette jeune fille se crut guérie tant sa santé s'était améliorée; mais au bout de ce temps, elle éprouva plusieurs signes d'inflammation dans son kyste et on fut obligé de revenir à une seconde ponction qui donna issue à 5 litres de matière purulente. Une injection iodée est faite comme la première fois ; dans l'espace de deux ans, sept nouvelles ponctions suivies d'injections iodées devinrent nécessaires, et à chaque fois il sortait un litre, un litre et demi de pus seulement, la malade se portait bien d'ailleurs, elle était fraîche, et avait considérablement engraissé; le kyste était considérablement revenu sur lui-môme et offrait à la main le volume d'une grosse pomme de reinette; après la neuvième ponction et la neuvième injection, voyant que du liquide, en petite quantité, il est vrai, mais du liquide purulent se reformait toujours dans ce kyste considérablement revenu sur lui-même, je pris la résolution d'y laisser une sonde à demeure ; c'était le 7 avril 1859. Le 20 juin 1850, lorsque la malade quitta Paris, pour retourner chez elle, le kyste offrait le volume d'un œuf de poule, cl laissait écouler

11 i TRAITÉ l'HATKjUE DES MALADIKS DES UVAIKES. par la sonde dans les vingL-quiiU u heures, une cuillerée à café environ de matière séro-purulente. La sanléétail excellente et le kyste n'était nullement douloureux; mais toutes les injections essayées pour tarir cette sécrétion, qui étail toujours purulente, n'amenèrent aucun résultai, et l'on constatait facilement, à la manière dont ressortaient les injections, qu'il n'existait plus de cavité du kyste, mais seulement un trajet fistuleux de 0"',09 à 0"',10. Dans le courant de janvier 1860, cette malade revint à Paris se mettre entre les mains d'un homœopathe qui avait promis guérison ; heureusement qu'il n'eut pas l'idée d'enlever la sonde, mais on cessa les injections, que les globules devaient remplacer... Alors la suppuration augmenta, le pus devint de mauvaise nature, et l'état général devint moins bon : appétit nul, amaigrissement, symptômes de fièvre hectique, etc. Appelé de nouveau, je fis des injections iodées, la suppuration diminua, devint de meilleure nature, et l'état général s'améliora considérablement, mais la guérison radicale ne venait toujours pas. Un jour en changeant la sonde, je trouvai qu'elle était remplie de cheveux blonds longs et très-fins, et je reconnus aussitôt à quelle cause il fallait al tribuer la difficulté de la guérison et à quelle espèce de kystes j'avais affaire. A l'aide d'une petite brosse, faite sur le nmdèle de celles dont on se sert pour nettoyer les bouteilles, que j'introduisis par la sonde, dont le bout pénétrant dans le kyste, était coupé en bec de flûte, je retirai, à plusieurs reprises, une pelote de cheveux de la grosseur d'une noix au moins, mais malgré toutes ces précautions je ne pus parvenir à guérir ce kyste pilifère ou par inclusion; peut-être que l'ovariolomie aurait pu donner un bon résultat dans ce cas particulier, mais à cette époque on

A.NATUMIK l'ATIlOLOGKJUI:; DES KYSTES DES UV.UHES. llô j)ai lail beaucoup tic celte opération, mais ou u'osait patla tenter.

Ces kystes fœtaux par inclusion, renferment dans certains cas des dents en nombre plus ou moins considérable et quelquefois dans des proportions vraiment curieuses ; M. Bauchet pense que ceux qui ont trouvé ces dents en grande quantité, ont pris ces dents pour des morceaux d'os venant de différentes parties du corps du fœtus. Tels sont les faits de Cleghorn, cités par Meckel (44 dents), de Ploucquet et Autenrieth (plus de 300 dents). On a rencontré des os maxillaires, des ongles, des poils ; j'ai présenté, à la Société de chirurgie, les pièces anatomiques d'une jeune fille de 18 ans, morte à l'hùpital de la Pitié, dans le service de M. Mesnet, qui avait dans l'ovaire droit un kyste à parois épaisses de la grosseur d'un fœtus à terme, et adhérant dans presque toute son étendue aux parties environnantes ; il renfermait un peloton gros comme les deux poings de cheveux ou poils rouges et blonds enchevêtrés, non adhérents aux parois du kyste, une boucle de ces cheveux, formant anneau, est enroulée autour d'une bride, à laquelle elle n'adhère pas. Au-dessous de ces cheveux est un os volumineux, dur, aplati et sans forme bien déterminée; cet os qui est presque aussi large que la paume de la main ressemble, par son extrémité supérieure, à un omoplate, et, par son extrémité inférieure, qui est divisée en trois branches très-aigués, aux apophyses du maxillaire inférieur. Cette production osseuse est placée dans l'épaisseur de la paroi profonde du kyste, à laquelle elle adhère d'une manière très-intime; elle est recouverte de toutes parts par un tissu dur, fibreux, comme cartilagineux ; il y avait encore dans ce kyste un liquide contenant de l'albumine, des grumeaux

111) TIUITÉ l'IîATKjlJE DES MAIAUIES DES UVAIHES.

d'albumine concrclée, et une grande quantité de matière grasse, huileuse et de la cholestérine. {Bulletin de la Société impériale de chirurgie, t. X, p. 133.) — Cette jeune fille aurait eu, à l'âge de 7 ans, un commencement de luméfaclion dans la fosse iliaque droite; peu à peu le ventre, qui était toujours douloureux, aurait pris un développement si considérable, qu'à l'âge de 12 ans, on aurait fait une ponction qui aurait donné 12 à 15 litres d'un liquide jaunâtre.

Les poils, bien plus fréquents que les dents, se développent dans la graisse, et les dents au milieu de kystes remplis d'une matière gélatineuse; on trouve encore dans ces kystes une matière grasse, onctueuse, huileuse, ressemblant à du beurre rance ou à de la pommade, ou encore à de la moelle épinière ramollie; parmi tous ces kystes, les plus fréquents sont ceux constitués par une poche fibreuse formée aux dépens du tissu de l'ovaire.

Cheston parle d'un ovaire droit, contenant une dent canine, adhérente à une partie cartilagineuse {Comment, lips., t. XV, p. 39). Ruich a trouvé sur une femme, dont l'ovaire était très-dur, une tumeur contenant une dent molaire et quelques autres dents [Th. anal., t. II, p. 29). Lauverjat a rencontré une mâchoire armée de neuf dents sorties de leurs alvéoles, aussi blanches et aussi dures que celles d'un enfant de 8 à 10 ans {Nouvelle méthode de pratiquer Fopération césarienne, p. 14). Tyron trouva un os d'une figure singulière {Trans. phil., n° 2, art. 14). Vanderwich vit un petit os difforme, dur et creux, couvert en dehors d'une peau analogue au périoste, en dedans d'une membrane analogue à la dure-mère (t. II, obs. 37, p. 281). Blumenbach a rencontré dans l'ovaire d'une jeune l'einme un nombre considérable d'os, n'ayant

ANATOMlli l'ATUOLlKÎIQUK DES KYSTES DES OVAIHES. 117 aucune ressemblance avec les os humains^ el égalani en force et en grosseur ceux d'un individu de 20 ans {Med. Bibl., § 1, 152). Une tumeur, présentée à la Société philomathique, en 1825, renfermait: 1° plusieurs livres de graisse jaunâtre, assez semblable à de la graisse d'oie, à de la graisse ordinaire, extraite par ébullition et figée depuis quelques heures ; 2° une grande quantité de poils libres dans la masse adipocireuse, ayant jusqu'à 5 pouces de long et de couleur châtaine; 3° un corps organisé, complètement séparé delà graisse sas-indiquée,par quelques brides celluleuses. Dans ce dernier corps on reconnut des os, des portions de muscles et de la peau recouverte de poils analogues aux précédents. Ces parties ressemblaient à des parties du crâne et de la face d'iui enfant, quoiqu'il lut difficile de reconnaître avec certitude aucun des organes qui composent l'extrémité céplialique du tronc du fœtus à l'état normal. Cette pièce a èlé recueillie sur le cadavre d'une femme ayant eu plusieurs enfants; et morte d'une maladie étrangère à l'altération de l'ovaire. Un kyste, vu par M. Velpeau, en 1825, renfermait de la graisse molle et blanche, mêlée de poils châtains; le tout était renfermé dans un kyste, dont la surface interne présentait, d'espace en espace, tous les caractères de la peau ; au fond de ce sac, il y avait une dent canine et deux molaires parfaitement développées quant à leur couronne, et disposées sur une espèce de ligne courbe, comme sur une mâchoire; elles n'avaient pas de racines. Les poils sont adhérents ou libres, leur couleur est en général rousse, blonde ; les poils de certains kystes pileux de l'ovaire présentent de très-grandes différences de longueur, depuis quelques lignes jusqu'à plusieurs pieds; il en esl qui ne h; cèdent pas aux che-

i l8 THAITli l'IlATIQUE DES MALAlJlES DES OVAIRES, veux les plus longs {Anat. patk., 1. XVlll, pl. V); on trouvera encore clans les Bulletins de la Société anatomique plusieurs de ces exemples de kystes pililercs présentés, en 1847 et 1854, par MM. Trélat et Perret. Ces kystes pileux peuvent rester stalionnnaires pendant un grand nombre d'années, et c'est presque toujours le hasard qui les a fait découvrir, chez des femmes qui n'avaient accusé ni gêne, ni douleur du côté de la région pelvienne.

Comment expliquer la formation des kystes pileux de l'ovaire? la nature de l'organe dans lequel se trouvent le |)lus souvent ces productions osseuses, pileuses et den- I aires, et qui est l'atelier de la génération, l'époque de la vie à laquelle elles se développent le plus souvent, la circonstance qu'elles ont été souvent précédées par le coït, enfin, les cas assez nombreux de grossesse ovarienne, ont déterminé plusieurs physiologistes, dit Meckel, à les considérer comme des débris d'un fœtus qui se serait développé dans l'ovaire; mais une pareille hypo- Ihèse est absolument inadmissible, car la disparité totale qu'on observe souvent entre ces productions anormales, sous le rapport du nombre, de la forme et du volume, et le fait remarquable que les poils, les os et les dents sont les seules parties qu'on rencontre ainsi, tandis que dans les grossesses extra-utérines toutes les parties du fœtus se conservent longtemps, prouvent assez que l'acte générateur, s'il en a fallu un pour les produire, n'a au moins pas donné naissance à un fœtus complet, et s'est borné à déterminer le développement des seules parties qu'on trouve. Quoiqu'il puisse bien arriver que, dans une foule de cas, le développement, non-seulement de ces formations plus parfaites, mais encore de toutes les i'ormations anormales que l'on rencontre dans l'ovaire, ne s'opère

ANATOMIE PATIIOLOfilQUE DES KYSTES DES OVAIRES. 119 qu'à la suite d'un accouplement qui ne sulfit pas pour donner naissance à un organisme normal, à cause de l'ùlat maladif d'un ou des deux parents, de leur âge avancé ou d'une autre cause qui affaiblit en eux la faculté génératrice, cependant, on ne saurait admettre que le concours de l'homme soit nécessaire pour déterminer leur production, puisqu'on les a rencontrées chez de trèsjeunes filles, dont les organes génitaux étaient parfaitement intacts, et qu'on les trouve aussi dans d'autres parties du corps, non-seulement chez la femme, mais même chez l'iiomme.

Si elles sont plus communes et plus parfaites dans l'ovaire que dans tous les autres organes, c'est parce que l'activité plastique est plus énergique dans cette glande ; il n'en faut pas conclure que l'union sexuelle doit nécessairement les avoir précédées, et encore moins qu'elles sont les débris d'un fœtus ovarien détruit. (J.-F. Meckel, Mémoires sur les poils et les dents qui se développent accidentellement dans le corps; dans Journ. compl. du dict. des sciences méd., t. IV, p. 122 et 217.)

Ces kystes pileux ou fœtaux peuvent contracter des adhérences avec les parties environnantes, s'enflammer et s'ouvrir à l'extérieur. Celte variété de tumeurs offre plutôt cet accident, que les kystes ovariques proprement dits.

Les tumeurs enkystées du péritoine ont souvent été prises pour des kystes de l'ovaire et ont été appelées kystes hématiques de l'ovaire ; elles ont pour siège la cavité péritoncale et sont presque toujours le résultat d'hématoccles rétro-utérines enkystées, ou d'inflammation du péritoine, comme les hydropisies enkystées de cette inembrnne; elles sont limitées par des adhérences établies

120 TRAITÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, entre les deux feuillels de la séreuse abdominale el peuvent être placées dans l'une des fosses iliaques ; alors elles offrent tous les caractères des kystes ovariques, et on ne les reconnaît qu'à la ponction, si l'on n'a pas pris le soin d'examiner minutieusement les antécédents des malades, comme nous le dirons lorsque nous nous occuperons du diagnostic différentiel.

A côté de ces kystes péritonéaux, pcrito-utérins, viennent se placer les kystes séreux et hyda tiques du mésentère. On trouve des exemples de ces tumeurs, qui pendant la vie ont été prises pour des tumeurs ovariques, et dont on n'a reconnu la véritable nature qu'à l'autopsie. M. Mesnet a présenté à la Société anatomique, en 1851, un kyste du mésentère siégeant vers la terminaison de l'intestin grêle, ayant la forme d'une demi-sphère et la grosseur d'un œuf.

Les kystes acéphalocystes du mésentère, des épiploons du bassin et du petit bassin, sont bien plus fréquents que les kystes séreux. On en rencontre beaucoup d'exemples dans les Bulletins de la Société anatomique ; on en rencontre un exemple remarquable dans l'ouvrage de M. Cruveilhier ; la tumeur, dans ce cas, avait été prise pour un kyste ovarique, et avait donné lieu à une erreur de diagnostic. J'ai vu plusieurs exemples de ces kystes hydatiques ; en 1857, la femme d'un architecte, âgée de 28 ans, vint me consulter pour une tumeur globuleuse du volume des deux poings, située dans le côté gauche, au-dessous des fausses côtes. Cette tumeur peu douloureuse à la pression était médiocrement mobile ; mon ami le professeur Nélaton l'examina avec moi à plusieurs reprises, et sans que nous pussions nous prononcer sur la nature de la tumeur ; la sortie par les selles de nom-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTf S DES OVAIRES. 121

breuses hydatides, la diminution, puis la disparition rapide delà tumeur, vinrent nous apprendre quelle était sa nature.

Chez une autre femme que j'ai opérée dans le service de M. Briquet, à la Charité, il existait également une tumeur hydatique, qui avait été prise par plusieurs chirurgiens pour un rein mobile, pour un kyste du foie, pour un abcès, pour un engorgement ramolli des ganglions mésentériques. Cette tumeur élait molle, élastique, résistante, située entre le nombril et les fausses côtes du côté droit, elle n'était et n'avait été le siège d'aucun travail inflammatoire, et la malade n'y sentait ni battements ni élancements, ni douleurs ; la fluctuation qui, selon moi, était très-évidente, était niée par tous les assistants, et attribuée à un phénomène d'élasticité. Il fut décidé que pour éclairer le diagnostic, je ferais une ponction exploratrice; il sortit plein un crachoir d'un liquide clair comme de l'eau de roche, et la guérison s'ensuivit. Cette tumeur était un kyste hydatique, dont le siège était probablement dans les replis du péritoine.

Enfin je me bornerai, pour terminer ce qui a rapport aux caractères anatomiques des tumeurs liquides pouvant simuler les kystes de l'ovaire, à mentionner certains abcès froids, les kystes des reins, certains abcès volumineux du foie, de la rate, etc., etc.

Outre les altérations anatomiques dont nous venons de faire l'énumération, les kystes de l'ovaire sont encore exposés aux altérations suivantes, aux adhérences, aux ouvertures spontanées dans certains canaux, à l'inflammation, à la formation de plaques gangreneuses, à la rupture avec péritonite etascite consécutives.

Si les kystes de l'ovaire peuvent être libres de toute

122 inAlTÉ PRATIQUE DKS MALADIES DES OVAIItES.

aflliérence avec tous les organes de l'abdomen, il arrive l'rôquemment aussi qu'on les trouve fixés dans différents points par des adhérences plus ou moins intimes, plus ou moins solides et anciennes. Ces adiiérences se rencontrent principalement quand les kystes sont anciens, volumineux et multiloculaires ; elles sont presque toujours le résultat de l'inflammation ou d'une irritation produite par le contact prolongé du kyste, dans le môme point. Elles peuvent dépendre quelquefois, mais non constamment, de ponctions qui ont été pratiquées, quand le kyste vidé n'abandonne pas le point où la ponction a été faite, ce qui arrive souvent pour les kystes multiloculaires. Ce sont donc les organes peu susceptibles de se déplacer, occupant une position fixe dans la cavité abdominale, qui présentent ces adhérences avec les kystes ovariens ; rarement ces tumeurs ont des adhérences avec la paroi abdominale, quand elles sont uniloculaires, et lors môme que l'art est intervenu, plus rarement encore avec l'intestin grêle et la vessie. Les organes qui adhèrent le plus souvent aux kystes de l'ovaire, sont l'épiploon, le gros intestin, les uretères, l'utérus, la trompe, le ligament rond. Ces adhérences sont parfois peu étendues, se boruent à quelques filaments faciles à rompre ; d'autres fois elles sont très-larges, très-solides, et fixent d'une manière très-intime les kystes à certaines parties des organes abdominaux, desquelles il est difficile ou môme impossible de les séparer.

Sous ces adhérences, les parois du kyste et les parois des organes s'amincissent, et plus tard, il peut se former des communications plus ou moins étendues entre ces poches et les organes voisins; ces ouvertures se produisent dans quelques cas, par suite de l'amincissemeul

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DKS KYSTES DES OVAIRES. 125 graduel des parois qui se touchent, mais plus souvent sous l'influence d'un travail phlegmatique, qui a déjà déterminé ces adhérences. C'est ainsi qu'on trouve des kystes de l'ovaire communiquant avec l'intestin, avec la vessie, le vagin et même l'extérieur. M. Bauchet, dans son travail sur l'anatomie pathologique des kystes de l'ovaire, en cite une observation remarquable qui a été recueillie dans le service de M. Chassaignac. Ces perforations ont lieu le plus souvent dans le rectum, le cœcum, et l'iliaque du côlon. M. Bauchet cite l'observation d'une jeune dame, dont le kyste de l'ovaire se serait ouvert dans le vagin ; mais les détails qu'il donne laissent beaucoup de doute dans l'esprit, et sont de nature à faire croire que sa malade avait un kyste tubo-ovarien. M. Larrey a rapporté un cas dans lequel un kyste de l'ovaire s'ouvrit dans la vessie, et celle-ci à l'extérieur à travers la paroi abdominale antérieure. M. Jarjavay a montré, en 1852, à la Société anatomique, un kyste pileux de l'ovaire, placé au-devant de l'utérus et sur les parois latérales de la vessie. Ce kyste s'est ouvert à la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure, à 0"',03 au-dessus du pnbis (Bull, de la Société anat., 1852, p. 202). Boyer a rapporté plusieurs exemples d'ouvertures accidenloUes de tumeurs enkystées, à travers les parois du ventre. Nous devons dire que ces ouvertures spontanées sont très-rares pour les kystes de l'ovaire, elles sont au contraire très-communes pour les grossesses ex- Ira-utérines, les kystes pileux et les abcès de toute sorte; or quand le kyste de l'ovaire suppure, il rentre dans la • atégorie de ces tumeurs ; les trajets fistuleux, dans ces cas, n'offrent rien de particulier. Dans la presque totalih''descas, c'est l'inflammation qui prépare ces commu-

m TRAITÉ PHATIQUI': DKS MALADIES DES OVAIMES.

nicalions des kystes avec les organes ou les parties environnantes.

Quelquefois après un travail spontané, d'autres fois à la suite de manœuvres chirurgicales, on trouve le kyste rempli de pus ; dans certains il est crémeux, bien lié: le plus souvent il est séreux, visqueux, sanieux, mêlé de sang, de grumeaux ou de caillots plus ou moins altérés. La surface interne du kyste reste lisse ou bien offre l'aspect et les propriétés des membranes pyogéniques des abcès.

Dans quelques circonstances, cette inflammation marche avec une rapidité et une intensité redoutables et détermine la formation de plaques gangréneuses étendues ou limitées ; M. Cruveilhier en rapporte plusieurs exemples remarquables; les ulcérations gangréneuses sont occasionnées par une trop forte distension ou par une inflammation du sac; tel est le cas cité par M. Barth {Bullelin de V Académie de médecine, 1856, t. XXI et XXII), tel est celui de M, Bailly {Bulletin de la Société anatomique, 1854). Quand les ruptures sont spontanées sans inflammation du kyste et par suite d'une distension trop considérable, la guérison peut s'ensuivre; M. Bonlils (de Nancy) en a signalé un exemple remarquable {Bulletin de l'Académie de médecine, décembre 1845). Dans un travail publié par M. Camus, dans la Bévue médicale (novembre 1854), sur la rupture spontanée ou accidentelle du kyste, ce médecin a rassemblé plusieurs observations intéressantes; de notre côté, nous avons vu, avec le docteur Hupier, une femme guérir radicalement d'un kyslo rompu, par un coup de pied qu'elle avait reçu dans lo ventre.

Les kystes de l'ovaire peuvent exister en même temps

ANATUMIE PATIIOLÛGKJUE DES KYSTI'S DES OVAIRES. 125 que des tumeurs fibreuses des organes voisins et notamment de l'utérus ; ces kystes se rapprochent sans doule cliniquement des kystes ovariques composés, mais ils en diffèrent anatomiquemenl en ce sens que les tumeurs solides sont parfaitement distinctes du kyste lui-même, avec lequel parfois, elles n'ont pas même contracté d'adhérence; il peut arriver aussi que l'existence de ces tumeurs passe inaperçue pendant la vie, aussi longtemps que le kyste est rempli de liquide ; dans certains cas, c'est le kyste qui constitue l'affection principale; dans d'autres le kyste n'est qu'un épiphônomène, qu'une lésion sans importance, comparée à la lésion principale ; alors le kyste est très-petit et la tumeur solide au contraire trèsvolumineuse.

Enfin, de même que les kystes ovariques peuvent donner lieu à un épanchement de liquide dans la cavité péritonéale, de même et plus souvent, les tumeurs fibreuses peuvent élre le point de départ d'une ascite plus ou moins considérable. Je signalerai encore quelques autres productions qui peuvent quelquefois simuler jusqu'à un certain point les kystes de l'ovaire ou les compliquer, telles que les tumeurs de la rate, le cancer des intestins, la grossesse, certains noyaux d'induration résultant du phlegmon des ligaments larges, d'inflammation chronique de l'épiploon, du mésentère; mais je reviendrai sur ces productions lorsque je m'occuperai du diagnostic différentiel des kystes de l'ovaire.