CHAPITRE VI DIAGNOSTIC DES KYSTES DE L'OVAIRE

Tous les kystes de l'ovaire peuvent-ils être traités de la même manière? L'expérience basée aujourd'hui sur des laits nombreux a établi que la manière de les traiter devait varier suivant la nature de chaque kysie ; que les uns réclamaient les injections iodées, que les autres pouvaient être traités par la sonde à demeure et les injectioni^ iodées ; que d'autres, et c'est le plus grand nombre, ue pouvaient guérir que par l'ovariotomie et qu'enfin il y eu avait quelques-uns qu'on était forcé d'abandonner, parce qu'ils étaient complètement au-dessus des ressources de l'art. Ainsi, au point de vue du traitement, nous diviserons les kystes de l'ovaire en quatre catégories :

1° Les kystes^ ^miloculaires simples , renfermant un liquide clair, séreux, etc.

2" Les kystes uniloculaires simples, mais renfermant un liquide épais, filant, gélatineux, huileux, etc.

3° Les kystes multiloculaires, sans complication grave, n'offrant pas d'adhérences, ou des adhérences dont la destruction est possible.

ItlAGiNOSÏlC DES KYSTKS DK L'OVAlllE. 1^27 4° Les kystes uiiiloculaiies ou miiltiloculaircs compliqués iladliérences tellement intimes avec les parties environnantes, qu'il est impossible de les détruire, ou compliqués de dégénérescence cancéreuse, etc.

Le* kystes simples, uniloculaires, mobiles, sans complication aucune, ceux dont les parois sont minces et sans altération aucune, renfermant un liquide clair, séreux, sanguinolent et même purulent, quelle que soit la quantité du liquide contenu, guérissent souvent avec une grande facilité, par une simple ponction et une simple injection iodée, quelle que soit leur ampleur; quelquefois même après ce mode de traitement, ils ne laissent aucune trace de leur existence appréciable au toucher, à travers les parois abdominales.

D'autres kystes, quoique simples et uniloculaires, lorsqu'ils renferment un liquide épais, filant, gélatineux, n'offrent plus les mêmes chances de guérison, et les iiijeclions iodées ne les guérissent que très-rarement; pour arriver à leur guérison, il est indispensable que le liquide qu'ils renferment soit profondément modifié, qu'il cesse d'être huileux, graisseux ou filant. Ces kystes ne guérissent jamais après une seule ponction et une seule injection iodée. On est souvent obligé de faire un certain nombre d'injections , dans le but de modifier la nature du liquide sécrété, pour arriver à la guérison qui, dans ces cas, est toujours très-rare, parce qu'il est souvent impossible de changer la nature filante du liquide. C'est cette variété de kystes qu'on peut traiter par la sonde à demeure et les injections iodées, traitement toujours trèslong et très-pénible, et qui doit engager à préférer l'ovariotomie, d'autant mieux que cette variété de kyste fournit par cette opération de très-beaux résultats.

■m TRAITÉ PRATIO! E DtS MALADIES DES OVAIRES.

La troisième classe de iiysles, c'esl-à-dire les kystes inulliloculaircs, quelle que soit la nature de leur contenu, qu'il soit séreux, limpide, ce qui est rare, épais, visqueux, filant, ce qui est l'ordinire, ne sont pas susceptildes de guérir radicalement par les injections iodées ; il faut, dès le principe, recourir à l'ovariotomie si cette opération n'est pas empêchée par des contre-indications qu'il est toujours dangereux de négliger.

Comme les kystes absolument uniloculaires ne sont pas les plus communs, qu'il existe souvent à leur base, qui est formée par le corps de l'ovaire, de petits kystes à l'état rudimentaire, qui peuvent se développer à leur tour et faire croire à la récidive d'un premier kyste guéri par l'injection iodée, ou s'il arrive que les injections iodées répétées huit ou dix fois n'ont aucun résultat, ou bien si pendant le Iraitement on remarque que le liquide se modifie, et que de séreux qu'il était, il devienne épais, filant, etc., on doit supposer ou que de nouveaux kystes se sont développés ou que celui qu'on a injecté ne récidive avec autant d'opiniâtreté, que parce qu'il n'est pas simple ; alors il doit rentrer dans la classe des kystes multiloculaires, et l'ovariotomie seule peut en triompher.

11 est donc important, lorsqu'on se trouve en présence d'un kyste, de savoir quelle est sa véritable nature, afin de pouvoir le soumettre au traitement qui lui convient plus particulièrement. Cette circonstance de savoir quelle espèce de kyste présente un malade avant l'opération, préoccupe et doit en effet préoccuper beaucoup ceux qui, comme nous, pensent que les injections iodées doivent toujours être employées, de préférence à tout autre traitcmenl, pour les kystes uniloculaires séreux; pour ceux au contraire qui veulent que tout kyste, quelle que soit

DIAGNOSTIC DliS KYSTES DE L'OVAIUE. 12'J

sa nature el son conlcnu, soil traité par l'ovariulo.nic. Celle dislinclion des diverses variétés de kystes n'a pas la même importance... elle n'en a même aucune pour ceux qui considèrent les injections iodées comme plus dangereuses que l'ovariotomie ; mais cette dernière opinion, contredite par les nombreuses guérisons obtenues par les injections iodées, prouve que ceux qui l'ont mise en avant, n'ont jamais pratiqué ces injections d'une manière convenable et dans les cas où elles conviennent.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic de chaque variété de kyste peut, sinon toujours, au moins dans l'immense majorité des cas, être posé d'une manière presque absolue; en suivant les règles que nous allons exposer , on peut facilement reconnaître, d'abord, si l'on est en présence d'un kyste de l'ovaire, ensuite si ce kyste est uniloculaii'c avec liquide séreux ou purulent, ou coloré, ou épais, gélatineux, ou bien, s'il est multiloculaire et à plusieurs loges avec liquide séreux ou épais, s'il y a complication d'une ascite, d'une grossesse normale ou cxtra-ulérine, d'une liydropisie enkystée du péritoine, d'une tympanitc, d'une tumeur fibi'euse dégénérée ou non , d'une liématocèle rétro-utérine, d'une tumeur abdominale quelconque, etc. On peut même, dans les kystes multiloculaires, indiquer le nombre de poches ou de loges qui correspondent à la paroi antérieure de l'abdomen, les différentes espèces de liquides contenus dans les poches, leur grandeur relalivc.bien plus, il est souvent possible de reconnaître si des adhérences existent entre le kyste, les parois et les viscères de l'abdomen. Comme on le voit, au point de vue de la méthode que l'on doit choisir pour traiter un kyste de l'ovaire, un diagnostic précis est de la dernière importance; il nous paraît donc très-utile, avant de parler du

150 TR.VITÉ PRATIOUE DES MAfADIKS UKS OVAIRES,

Irailcmerit qui convionL à cliaqne vai-iélé de kyslc, de lairc coiinaîlrc les symptômes qui peuvent servir à faire i-econnaîtrc d'abord uu kyste de l'ovaire et ensuite la variclè à laquelle il appartient.

En lisant les auteurs, il parait aisé de distinguer les unes des aulres les tumeurs de l'abdomen; cependant des erreurs de diagnostic, commises trop souvent, montrent ([ue les lumeurs enkystées des ovaires sont parfois enveloppées de lanl d'obscurité, qu'il est quelquefois trèsdiflicile de les reconnaître. On ne saurait donc trop faire d'efforts pour ai'river à une connaissance plus exacte de ces maladies, puisque les méprises qui peuvent avoir lieu ont, au point de vue du Iraitement, des conséquences souvent fàcbeuses. Bien que les symptômes spéciaux qui appartiennent aux kysles de l'ovaire, à leur différent degré de développement, à leur espèce, à leurs complications, soient assez nombreux et assez évidenis dans la plupart des cas, les erreurs de diagnostic sont encore si communes que nous croyons devoir insister sur les moyens d'exploration, à l'aide desquels on peut, sinon toujours, au moins dans l'immense majorité des cas, reconnaître ces kysles.

Disons, d'abord, que les signes qui servent à reconnaître les kystes de l'ovaire, varient suivant que le kyste est petit et à son début, suivant qu'il a acquis un développement plus ou moins considérable, suivant qu'il est simple ou multiloculaire, suivant enfin qu'il est compliqué d'une aulre maladie.

La période de début, qui est celle qui s'écoule depuis l'instant où la production morbide prend naissance jus-y qu'au moment où elle devient accessible au louchei', ne fournit que des signes très-incertains et de peu de valeur, parce que le mal peut rester à l'état latent d'une

DIAGNOSTIC DES KYSTliS DE L'OVAIUE. loi manière absolue; quelquefois cependaul, les malades accusent une douleur sourde, vague, un embarras, une gêne, une pesanteur, une espèce de tiraillement dans une des régions iliaques, parfois des élancements ; ces symptômes sont souvent le résultat d'une turgescence, d'une irritation de l'ovaire, et se manifestent surtout soit avant, soit pendant les époques menstruelles ou à la suite d'une longue course, d'une fatigue quelconque : d'autres fois, ces symptômes ne deviennent sensibles qu'à la pression ou dans certains mouvements. Ces premiers signes, il est vrai, n'ont pas une grande valeur au début, au point de vue du diagnostic de la tumeur ovarique, qui n'existe pas encore pour ainsi dire, mais plus tard, lorsque la tumeur sera confirmée, qu'elle aura pris un certain développement, qu'elle sera accessible au toucher, par une voie ou par une autre, que le ventre aura pris du développement, quoique conservant une forme uniforme, ces signes acquerront une signification très-importante, puisque en faisant connaître le ^tôté où le kyste a commencé, ils indiqueront à l'opérateur le côté où la ponction devra être pratiquée, si c'est un kyste susceptible d'être traité parles injections iodées.

Plus tard, quand le kyste grossit, apparaît, dans une des régions iliaques, une tumeur plus ou moins indolente, appréciable au toucher, arrondie ou lobulée, et qui offre une résistance égale, élastique ; il arrive souvent que cette tumeur dépasse le pubis, et même s'élève jusqu'à l'ombilic, sans que la malade ait soupçonné son existence, et c'est alors que le médecin, appelé pour la première fois, constate quelquefois difficilement le côté où elle a pris son origine ; c'est alors que les signes subjectifs que nous avons énumérés plus haut, peuvent avoir leur im-

152 TRAITÉ l'HATlOUE KKS MALAUIKS DUS OVAIIIES.

porlance. — Au bout d'un cerlain temps, le veiiire odie un développement uniforme et aie volume d'une grossesse avancée. Si la femme est jeune et s'est exposée ii devenir enceinte, elle se trompe volontiers sur cette augmentation du ventre, ou bien elle se ligure qu'elle engraisse, et ce n'est que quand le kyste a acquis un volume considérable, que sa durée a dépassé les limites naturelles d'une grossesse, alors que la tension de l'abdomen devient de plus en plus grande, que la sensation d'un liquide qui se déplace a lieu, que les troubles fonctionnels des viscères abdominaux, la gêne de la respiralion, etc., etc., ne laissent plus de doutes aux malades, qu'elles reconnaissent, malgré un état de santé ordinairement bon, qu'elles sont hydropiques.

Mais il est, pour le médecin, des signes spéciaux qui caractérisent ces kystes ovariens, à leurs différentes pél iodes de développements. Quand on est consulté au début de la maladie, on doit porter toute son attention sur la forme du ventre; on reconnaîtra souvent, en l'examinant avec soin, qu'il est plus saillant d"uncôté que de l'autre. S'il est uniforme, c'est en palpant le ventre, en le déprimant, qu'on découvrira, dans certains cas, l'existence de la tumeur, et qu'on pourra la limiter, la déplacer, en la portant du côté où elle a pris naissance ; chez les jeunes filles et chez les femmes qui n'ont point eu d'enfants et chez celles qui, quoique ayant eu des enfants, sont douées d'un certain embonpoint, il devient quelquefois difficile de conslater la tumeur à son début, et de savoir de quel côté elle a commencé, parce que, en même temps que la tumeur s'accroît, le côté opposé se remplit du paquet intestinal qui y est refoulé, de sorte que l'abdomen est également tendu; c'est alors que la percussion pratiquée

DIAGNOSTIC DKS KVSTKS WK I/OVAIRK. 133

avec soin sur Ions les points du venlrc indique une tumeur dans un des côtés du ventre et les intestins refoulés dans l'autre; et quand les parois du ventre présentent une certaine laxité, ordinaire aux femmes qui ont fait des enfants, et que le ventre n'est pas trop volumineux, la tumeur peut se déplacer dans la position de droite et de gauche que prend la malade, et, assez souvent, fait sentir, en se déplaçant, une sorte d'ondulation.

Une fois la tumeur reconnue dans un des côtés du ventre, il reste à savoir si elle est liquide ou solide. La pression sur cette tumeur, circonscrite et comprimée le long de la fosse iliaque, fera reconnaître une fluctuation plus ou moins évidente et laissera percevoir une dépression élastique, surtout si les parois abdominales ne sont pas trop épaisses, ce qui empêche de la confondre, soit avec une tumeur fibreuse, soit avec un amas de matière fécale ou toute. autre tumeur solide, comme une exostose des os du bassin, par exemple. La percussion donne un son mat dans toute l'étendue de la tumeur et souvent la sensation de la fluctuation... Le toucher par le vagin et par le rectum n'apprendra encore rien, parce que la tumeur, encore placée dans la région iliaque et lombaire, n'est pas encore développée dans le petit bassin ; mais dés qu'elle aura acquis un certain développement, le loucher vaginal pourra devenir utile, pour indiquer, si aucun autre signe ne l'avait indiqué, dans quel côté du ventre la maladie a débuté, ou si elle est mobile ou non, parce qu'alors la tumeur, en se développant, attire de son côté le fond de la matrice, et donne à cet organe une position oblique, telle que son col est toujours du côté opposé à son fond, c'est-à-dire que le tond est à droite quand le col est à gauche et vice versa. Ce signe est trés-important

TRAlTfi PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES.

dans ccrlains cas, où il est bon de savoir, pour faire une injeclion iodée, de quel côté le kysle a commencé. C'est surtout lorsque le ventre a acquis un volume considérable et uniforme, que ce signe a de la valeur, et alors que les malades ne peuvent dire de quel côté la maladie a débuté.

A uiie époque plus avancée, lorsque le ventre est gros, uniforme et qu'il n'offre aucune inégalité, c'est surloutà la pression, à la percussion, pratiquées dans diverses positions, qu'il faut avoir recours pour établir le diagnostic.

Par la pression, on peut percevoir de la fluctuation, des inégalités, des duretés, que l'œil, ni la main passée légèrement, n'avaient pu faire découvrir. Si les parois abdominales ne sont pas trop épaisses, trop tendues ou œdématiées, on peut, en déprimant le ventre dans tous les points de son étendue, sentir des masses plus ou moins considérables, plus ou moins mobiles, de forme et de volume divers, d'un tissu plus ou moins résistant, tantôt dur, tantôt mou, élastique, fluctuant. Ces masses qui semblent des corps sphériques un peu aplatis, sont parfois si volumineuses, si diversement placées, qu'elles peuvent simuler un déplacement anormal du foie, de la rate ou du rein. Quelquefois la sensation de fluctuation n'est que partielle, peu distincte, et les différentes parties de la tumeur offrent une résistance inégale. Dans ces cas, il existe soit un kyste mulfiloculaire, soit un kyste ou des tumeurs compliquées d'ascite. D'autres fois, la fluctuation est générale et aussi évidente que dans l'ascite même au dernier degré. C'est à reconnaître la nature de ces différents états, que doit s'appliquer le praticien , ils ont tous des caractères particuliers, spéciaux, qui les font distinguer les uns des autres, et aident à poser les indications du traitement.

ni.vr.NOSTfc des kystes de l'Ovaire. isn

Dans l'immense mnjorilédes cas, pour ne pas dire toujours, on peul reconnaître si l'on est en présence d'un kyste, et dire s'il est uniloculaire avec liquide séreux, ou purulent, épais, filant, ou s'il estmultiloculaire avec liquide séreux, ou visqueux, gélatineux, et si ce kyste est compliqué d'une ascite, de tumeurs fibreuses, d'une grossesse, etc., ou bien si la maladie n'est qu'une ascite, qu'une hydropisie enkystée du péritoine, qu'une tumeur fibreuse, cancéreuse, enfin si c'est une grossesse, une bématocèle rétro-utérine, etc. On peut même, dans les kystes multiloculaires, indiquer le nombre des pocbes qui correspondent à la paroi antérieure de l'abdomen, La percussion, aidée de la palpation, de l'auscultation, suffit pour établir tous ces diagnostics.

La percussion est en effet le principel moyen et lé plus sûr pour reconnaître un kyste et pour savoir s'il est uniloculaire ou multiloculaire, multiple ou compliqué, si le liquide qu'il contient est séreux clair, ou bien s'il est épais, filant, gélatineux ; s'il existe plusieurs loges dans le kyste, quelle est leur grandeur, leur nombre, et dans quelle étendue elles correspondent aux parois antérieures de l'abdomen. La marcbede la maladie, les douleurs plus ou moins vives qu'ont éprouvées les malades, les signes d'inflammation plus ou moins sensibles qui se sont manifestés du côté du ventre, à plusieurs reprises, l'état général delà santé, serviront à indiquer de quelle nature est le liquide, s'il est séreux ou purulent, quelle est sa coloration, etc. Enfin, la palpation aidant fera découvrir, comme nous l'avons dit plus haut, les tumeurs plus ou moins dures qui peuvent compliquer les kystes, et les adhérences qui peuvent exister entre eux et les parties qui les circonscrivent.

ne, THAITM PP.ATini'R DFS MALADIKS DKS OVAIRES.

Aprùs CCS considéralions génc raies sur lo (liaf;nns(ir (Ifts kystes de l'ovaire, nous allons aborder les détails cl cnumércr les signes spéciaux, caracLérisliques de chaque variété de kystes et. des coniplicalions qui peuvent les accompagner. Eludions ceux qui sont les plus simples, les kystes uniloculaires.

Lorsqu'un kyste de cette espèce a acquis un certain déve ■ loppement, ou bien lorsqu'il a envahi toute la cavité abdominale, que le ventre est uniformément développé, ils offrent les symptômes suivants. D'abord la forme du ventre : il est saillant, en pointe, on dirait la femme arrivée aux derniers mois de la grossesse ; les flancs font peu do saillie, quelquefois môme ils sont déprimés, ils ne s'évasent pas dans le décubitus dorsal, comme cela s'observe dans l'ascite. Ordinairement la coloration de la peau du ventre est normale, et quelle que soit la position que prennent les malades, toujours la forme de l'abdomen reste la môme, ce qui doit être, puisque le liquide est limité par une poche plus ou moins résistante, sur laquelle les changements de position qu'on donne à la malade, ne peuvent avoir aucune influence. A ces signes que l'œil peut constaier s'ajoutent ceux qui sont fournis par le palper. Si on percute doucement avec un ou plusieurs doigts, ou mieux si en donnant une petite picJienetle sur un des points du ventre, n'importe lequel et quelle que soit la position de la malade, le flot du liquide est perçu facilement par l'autre main , appliquée n'importe dans quelle partie du ventre, mais de préférence au point opposé à celui où est faite la percussion, on peut dire que le kyste est uniloculaire, si surtout aux signes que nous venons d'énumérer,la percussion indique unematité dans toutes les parties antérieures, supérieures et inférieures

DIAP.NOSTir, ORS KYSTI<:S \)K f/OYAmK. ITi? (lu kyslo, ol, (lo la sonoi'ilr au creux ôpigaslriquo, mais sui'loutdans les flancs, ou parties lalérales inférieures du ventre, quelle que soit la position prise par la malade. Il on est ainsi, parce que le kyste, en se développant, refoule dans tous les sens les organes avec lesquels il se trouve on contact, et se porte dans les régions où il éprouve le moins de résistance; les intestins, par exemple, repoussés par la tumeur ovarique qui les recouvre, débordent seulement sur les côtés du kyste, c'est-à-dire dans les flancs, ce qui fait que la sonorité n'est appréciable que dans ces points, tandis que dans tous les points où correspond !c kyste on rencontre de la matité ; ce signe a une grande importance quand il s'agit de reconnaître un kyste uniloculaire d'une ascite, car, dans ces cas, la fluctuation seule ne pourraitpas toujours éclairer le chirurgien; mais lorsqu'il s'agit d'un kyste, si on fait coucher la malade, alternativement sur le côté droit etsur le côté gauche, la matité ne se déplace jamais et se trouve toujours dans les mêmes points et dans les points les plus élevés du kyste, et la forme derabdomen reste toujours la même. Ces signcssont constants et pourront toujours faire reconnaître unehydrnpisie enkystée uniloculaire de l'ovaire, d'une ascite. Pour qu'il en fût autrement, il faudrait qu'une communication accidentelle se soit établie entre le kyste et les infestins, of ait donné accès à l'entrée de l'air dans la cavité du kysic, alors il y aurait tympanite et des difficultés pourraient se présenter pour le diagnostic, de même que quand le kyste est compliqué d'ascite ; nous examinerons ces circonstances, en parlant du diagnostic différentiel. Un point, qui peut encore aider pour le diagnostic des kystes uniloculaircs simples et exempts de lésions organiques, c'est qu'en général la santé est bonne, malgré le développement'

m TRAITI"; PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES.

considérable du ventre, cl, qu'il csl Irès-rare de rencontrer les membres inférieurs gonilés ou infiltrés : toutes les fois qu'un kysie offre les conditions que nous venons d'indiquer, il est uniloculaire.

Je n'ai jamais rencontré qu'un cas où cette manière de procéder a été mise en défaut, c'est dans une variété de kystes gélatineux, que j'ai observée avec M. le docteur Putel, chez une de ses clientes. C'était chez une dame âgée d'environ 50 à 60 ans. Son ventre avait un volume considérable, ayant dépassé de beaucoup le volume d'une grossesse à terme. La main explorant à travers les parois abdominales, les trouve lisses, souples sur toute la surface accessible à l'exploration ; le ventre est régulièrement uniforme, plus évasé qu'il n'est habituellement dans les kystes de l'ovaire; la percussion, exercée légèrement dans tous les points dû ventre, donnait la sensation d'un liquide très-séreux, et la fluctuation était tellement sensible et tellement nette, en raison de la minceur des parois abdominales, que l'ascitc la plus considérable n'eût pas donné lieu à une autre sensation, et que l'on eût bien pu prendre cette maladie pour une hydropisie du péritoine, si d'aulres signes n'étaient venus établir qu'on avait affaire à un vaste kyste uniloculaire, à un kyste celluleux, aréolaire. Une ponction, faite avec un gros trocart, nd donna issue, à notre grand étonnement, à aucun liquide. La percussion, pratiquée de nouveau et avec soin, nous laissa convaincus que le contenu de ce kyste était liquide, très-liquide et qu'il s'était passé quelque chose d'inexplicable pour nous, qui empêchait le liquide de s'écouler. La canule du trocart retirée, l'instrumentfut enfoncé dans un autre point, du côté opposé. Cette fois encore il ne sortit rien; alors un fil de fer, introduit par la canule du

niAGMOSTFC DES KVSTRS DE I/OVAIRE. 159

trocart, pénélra clans lo kysie, avec la même facilité que si on l'eût enfoncé dans l'eau ; il ne sortit rien encore, mais en retirant le fil de fer de la canule, nous vîmes apparaître une matière gélatineuse, épaisse, non coulante, transparente, de couleur blanc jaunâtre, en un mot de la véritable gélatine, ce qu'il nous fut facile de constater en nettoyant la canule, qui en était remplie. Rien, dans ce cas, ne put nous faire soupçonner la véritable nature du contenu, car la percussion pratiquée avec grand soin, avant comme après les ponctions, nous donna toujours les mêmes renseignements, quelque envie que nous eussions de trouver un signe particulier pour diagnostiquer cetic variété de kyste, qui ne fut reconnue qu'après les ponctions. Les seules circonslances qui auraient pu nous éclairer, et qui, une autre fois, devront apporter quelque défiance dans le diagnostic, c'est que cette malade était très-amaigrie, avait la peau sècbe, jaunâtre, et offrait à un baut degré les traces delà cachexie cancéreuse; d'ailleurs toutes les fonctions se faisaient passablement, moins toutefois la gêne apportée dans la respiration par le développement considérable du ventre. Les exemples de cette variété de kyste sont très-rares.

Reste à savoir maintenant comment on pourra reconnaître la nature du liquide renfermé dans un kyste uniloculaire, sa densité plus ou moins grande. Lorsque le liquide est séreux, limpide, en un mot, lorsqu'il doit sortir par la canule du trocart, comme sortirait de l'eau, la Iluctuation est franche, nette, facile et sentie dans tous les points de la poche kystique, elle ressemble à celle d'une ascile considérable. Si le liquide est plus dense, épais, visqueux, filant, huileux, la fluctuation, quoique perceptible dans tous les points de l'abdomen, est bien

14n TRMTK PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, moins IVanchfi, bioii moins noilo; on senl fjne lo Ilo! du liquide arrive à la main appuyée sur le ventre, du côlé opposé oïl a élé donné la ptcheneUe, d'une manière moins prompte, moins perceptible, plus eml)arrassée, plus empâtée, si je puis dire; le choc est sensiblement moins net, moins sec; la fluclualion est plus dense; le liquide se déplace avec moins de facililé, on le dirait plus lourd ; dans ces cas , surtout lorsque le liquide est trop épais pour donner lieu à une fluctuation très-nette, on le reconnaît en imprimant aux mains appliquées sur ce ventre des mouvements de succussion, et un va-et-vient, qui en pressant alternativement le ventre enlre les deux mains, vous fait reconnaître que le contenu du kyste est un liquide offrant une certaine consistance.

Maintenant si les malades ont éprouvé ou éprouvent des douleurs dans le ventre, si elles ont eu des signes d'inflammation, des élancements, si le ventre a été légèrement douloureux à la pression, ou autrement, si les malades ont été sujettes à ce qu'elles appellent des inflammations du ventre ou du bas-ventre, il est probable que le liquide, que le kyste soit uniloculaire ou multiloculaire, aura une coloration plus ou moins prononcée, qu'il sera rougeiilre, séro-sanguinolent, couleur café ou chocolat, etc. C'est surtout dans les kystes multiloculaires, où le liquide est épais, visqueux, de mauvaise nature, qu'il offre ces différentes colorations.

On peut également annoncer avec quelque probabilité, que le liquide du kyste est de nature purulente, toutes les fois que les malades, avec les douleurs dont nous avons parlé plus haut, auront une fièvre continue, lente, de la perte de l'appétit, des vomissements, de la diarrhée, de l'amaigrissement, des douleurs dans le ventre et surtout

blAGiNUSTIC DES KYSTES DE L'OVAIIiE. Ul

dans le kyslc ; en un mol, lous les signes de la iièvie liectique, ou qui annoncent des foyers de suppuration.

L'existence et la nature d'un kyste une fois reconnues, un doit se demander quels sont les rapports intimes qu'il a contractés avec les organes cnvironnanls, et de quel côté il a débuté, si c'est à droite ou à gauche, ce qui n'est pas toujours facile, quand le ventre a acquis un grand développement. Alors il faut remonter au début et chercher à savoir quels symptômes ont existé ; si la tumeur s'est manifestée à droite ou à gauche, de quel côlé il y a eu malaise, embarras, douleur, tiraillement, élancement dans le ventre ; aidé de ces renseignements que les malades ont quelquefois remarqués, on peut, avec quelque probabilité, arriver à connaître quel a été l'ovaire affecté ; mais si ces renseignements viennent à manquer ou laissent quelque doute, ce qui est le plus ordinaire, il faudrait avoir recours au toucher vaginal, parce que la position oblique du col de l'utérus, quand la matrice n'a pas contracté d'adhérences, peut faire reconnaître de quel côté le kyste a pris naissance. Nous l'avons déjà dit, dans les kystes ovariques qui ont pris un cerlain développement, le fond de la malrice, entraîné, attiré, du côté où le kyste s'est développé, prend une position oblique telle que le col de cet organe se trouve toujours du côlé opposé au kysle, c'est-à-dire que si le col est à droite, le kyste a pris naissance à gauche et vice versa. Il me resterail à indiquer comment on.reconnait si un kyste est libre ou adhérent, et si les adhérences sont pariétales ou viscérales ; mais pour ne pas me répéter, je ne m'en occuperai qu'en parlant des kystes multiloculaires.

On pourrait croire, d'après tous les signes que nous venons de passer en revue, pour établir le diagnostic des

TliAlTÉ IMUTIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, kystes luiiloculaires, que les erreurs de diagnostic sont dil'ficiles à commcllrc ; cependant nous en connaissons de nombreux exemples , et parmi ceux que nous avons observés, nous allons citer les suivants.

Une demoiselle de 50 ans, après s'éU'e fait traiter inutilement pour une liydropisic par tous les charlatans du monde, vint me trouver, ine priant de la guérir d'un kyste de l'ovaire ; elle connaissait des personnes que j'avais guéries de cette affection par les injections iodées. Sur ma remarque qu'elle pouvait Men avoir une autre hydropisic qu'une hydropisie enkystée de l'ovaire, elle me répondit qu'elle en était sûre, puisque deux médecins trés-dist ingués des hôpitaux de Paris, qu'elle me nomma, lui avaient aflirmé qu'elle était atteinte d'un kyste de Tovaire, et que, d'ailleurs, l'un d'eux lui avait déjà fait une ponction, qu'alors mon examen était inutile. Plein de confiance dans le diagnostic de mon savant confrère, et rassuré par le dire de la malade qui paraissait avoir une connaissance parfaite de sa maladie par toutes les consultations qu'elle avait prises, je me rendis chez elle, au jour dit, accompagné de mon confrère le docteur Delarue. J'avais fait préparer une injection, comme si j'avais eu affaire à un kyste de l'ovaire, et, ne songeant pas même à vérifier le diagnostic de mes confrères des hôpitaux, je fis une ponction qui donna issue à plus de 20 litres de liquide séreux. Le liquide évacué, je crus à un kyste simple, uniloculaire et exempt de toute adhérence. Je lis une injection iodée, mais, au premier jet poussé avec confiance, la malade jeta un cri si pénétrant, ressentit une douleur si vive, qu'à l'instant même je reconnus que j'avais fait une injection iodée (à portion égale) dans la cavité péritonéale. Bref, une péritonite générale purulente s'ensuivit et compromis gravement les jours de la malade, qui, heureusement, linit par s'en tirer.

Outre que cette observation prouve que les praticiens les plus liabiles peuvent prendre une ascite pour un kyste uniloculaire de l'ovaire, elle prouve encore que les péritonites aiguës suppurées, dues à une injection iodée, peuvent être suivies de guérison, pour peu qu'on ait la hardiesse d'évactier le pus par des ponctions comme je l'ai fait dans ce cas et de faire de nouvelles injections, comme dans les abcès chauds. Un autre point, que je

DIAGNOSTIC DES KYSTES DE I/OVAIIIE. 145 crois devoir l'iiii-c roniarquei- au point de vue du diagnostic, c'est que la douleur si vive qu'éprouvent les malades, au moment de l'injection, est un signe certain, mais qui, mallieureusemcnt, annonce trop lard qu'on a • commis une erreur de diagnostic, et qu'on a pratiqué une injection iodée dans le péritoine, croyant la faire dans un kyste ovarique. Mais je le répète, il est toujours facile, dans un cas de ce genre, et pour peu qu'on veuille s'en donner la peine et bien tenir compte de tous les signes, de reconnaître un kyste uniloculairc, d'une liydropisie ascite, et c'est un tort de s'en rapporter aveuglément au diagnostic des autres, lors même que leur réputation de savoir est authentiqnemcnt établie; en voici encore un exemple, remarquable, cette fois c'est un kysie de l'ovaii'C qui élait pris pour une ascite.

Une pauvre femme de la rue de Fourcy, 11° 4, à l'aris, nommée Livret, munie d'une lettre de recommandation d'un prolesseur de médecine, vint me trouver pour être traitée par les injections iodées; le savant confrère qui me Tadi'essait me l'envoyait connne étant affectée d'une ascite. Cette femme, dont le venire avait acquis un volume considérable, était un objet de commisération dans tout son quartier, et parmi les médecins des bureaux de bienfaisance qui l'avaient examinée et soignée maintes et maintes fois, les uns croyaient à ime liydropisic enkystée de l'ovaire, les autres à une ascilc. Celte femme, âgée de 48 ans, d'une constitution sèche, nerveuse, élait très-amaigrie. Réglée il 14 ans, mariée à l'J, elle a eu dix enfants. Ses régies sont encore régulières el les fonctions digestives se font bien. 11 y a 8 ans qu'elle est accouchée pour la dernière fois, et depuis cette époque son ventre a commencé à se développer el a pris au bout d'une année le développement d'une grossesse à terme. Pendant un certain temps, quoique les règles vinssent régulièrement, elle se crut enceinte. Pendant plusieurs années, elle fut soumise inutilement à mie foule de remèdes, qui n'ont pas empêché le ventre d'augmenter et qui ont détérioré sa santé : elle est si grosse qu'elle peut à peine marcher; elle est oppressée, sans appétit cl a des digestions difficiles... A l'examen, je trouve tous les signes d"un ky.-le uniloculairc de fovaire, renfeimanl une grande

I i4 TltAlTÉ l'IlATlOUI': DKS MALAUlliS DI'S OVAIlUiS.

quaiilitc de liquide séreux... Je m'empressni de faire connaître mou diagnostic au savant professeur qui m'avait adressé cette malade, auprès de laquelle il voulut bien m'assister pendant l'opération. Je relirai 25 litres d'un liquide limpide, clair comme de l'eau de roche, liquide qui ne se rencontre que dans les kystes liydatiques. Le liquide écoulé, on ne constata aucune tumeur dans le ventre, ni dans les parois du kyste. Une injection iodée à portion égale, poussée dans le kysle, ne produisit pas la moindre douleur. Une semaine après, cette l'ennne était guérie et vaquait à ses occupations. Cette malade, qui était maigre, cliétive, souffrante au moment de l'opération, a repris ses forces, (le l'embonpoint, et est devenue enceinte malgré son âge avancé et est accouchée heureusement d'un bel enfant qu'elle a allaité et (ju'elle est venue me montrer, me priant de la placer connue nourrice.

A CCS deux exemples, je pourrais encore joindre plusieurs autres cas très -remarquables d'Iiydropisies des ovaires, prises pour des ascites, qui tous ont été guéries par les injections iodées, entre autres ceux de MM. Danyau et Foulés, llulot, Cruvcilliier, etc., etc. Je me bornerai seulement à rapporter le cas suivant, parce qu'il a été soumis à l'examen de deux professeurs de la Faculté de Paris et de M. Cazeaux, membre de l'Académie de médecine.

Une jeune lille du Midi, brune, bien constituée, bien réglée, âgée de 20 ans environ, vint à Pai'is, pour y chercher des soins contre une tumeur abdominale, qui depuis quelques mois faisait des progrès incessants. Elle avait été adressée à M. le professeur Cazeaux. Ce savant confrère provoqua une consultation, où je fus appelé avec deux professeurs de la Faculté. M. Cazeaux avait parfaitement reconnu un kyste ovarique uniloculaire, et demandait une consultation plutôt pour savoir si l'on devait soumettre cette jeune personne à une ponction suivie d'une injection iodée, plutôt que pour avoir un avis sur la maladie... Mais les avis furent partagés. L'un de nos maîtres diagnostiqua une ascite, et l'autre, sans vouloir se prononcer, déclara qu'il fallait faire une injection iodée, qu'il y eût ascite ou kyste de l'ovaire. Appelé a domier mon avis, je me trouvai un moment incertain entre le diagnostic si précis de M. Cazeaux et celui des deux autres cons'iltants,

lilAtiiNUSTlC J)ES KVSTES DE LOVAIUK. 14;.

mais après avoir examiné de nouveau la malade, je me rangeai au diagnostic de M. Cazëaux.

J'opérai cette jeune fdle, dont le kyste renfei'mail ii :i 15 litres de liquide séreux et la guérisona été radicale, ainsi que j'ai pu le constater plus de deux ans après, avec M. Cazeaux, pendant un voyage de cette jeune fdle à Paris.

Les circonstances qui pendant un moment m'avaient lait hésiter, étaient les suivantes, La malade étant couchée sur le dos, le ventre offrait un développement uniforme; elle ne pouvait dire de quel côté avait commencé la maladie; lorsque son ventre avait commencé à grossir, il lui avait paru uniforme dans tous les points; comme nous avions affaire à une jeune fdle, je n'osai la louclier et lorsqu'on percutait le ventre, voici ce que l'on ohservait.

La fluctuation était bien nette et bien sensible dans tons les points du ventre, ce qui indiquait un liquide clair et séreux, mais la matité offrait des différences, soit que l'on percutât à droite ou à gauche; ainsi à droite et en haut, sonorité, qui était remplacée à gauche par une malité très-prononcée; cette sonorité était surtout remarquable à droite, lorsqu'on faisait placer la malade sur le côté gauche, de telle sorte qu'en examinant superhciellement, on pouvait croire à un déplacement de liquide dû à la position de la malade, et diagnostiquer une ascite, tandis que cette sonorité était due au refoulement à droite des intestins par la tumeur qui s'élail développée à gauche; mais si on prenait la précaution, et c'est ce que je lis à un second examen, de faire coucher alternativeuïent la malade sur le côté droit et sur le côté gauche, on reconnaissait bien vile qu'il n'y avait point de déplacement de liquide du côté gauche, et que la matité existait toujours à gauche au sommet de la tumeur, quoique la

l 'Ki TIUITÊ l'RATIQIlE DKb MAI>A]JIES DES UVAIKES. inMlude lûL couclicc sur le cùlé droit cl que dans celle posilion, le côté droit laissât encore entendre une sonorilé marquée. Voici pourquoi les choses se passaient ainsi, cl devaient se passer ainsi, c'est que le kyste qui était placé à gauche, quoique déjà fortement développé, n'avait pas encore envahi la totalité de la cavité ahdominale, et qu'en lelbulant les intestins à droite, il gardait une position lelalive, et que le son clair, au lieu d'être perçu à l'ombilic, comme dans l'ascite lorsqu'on percutail, l'était principalement du côté opposé à la tumeur.

En tenant compte de toutes les particularités que nous avons passées en revue, on arrivera à peu prés sûrement au diagnostic des différentes variétés de kystes qui peuvent se former dans les ovaires. Étudions maintenant les caractères particuliers que présentent les kystes mulliloculaires au point de vue du diagnostic.

A leur début, et avant qu'ils aient acquis un certain volume, les kystes irmlliloculaires ne présentent pas (1 "au Ires signes que ceux offerts par les kystes uniloculaires; mais à mesure qu'ils prennent de l'accroissement, ils se signalent par des caractères particuliers que nous allons faire connaître. Ainsi quand le Ilot du liquide n'est pas perçu dans tous les points d'un kyste, quel que soit lepouit où l'on exécute la percussion, on peut dire à coup sur (jue le kyste est nmltiloculaire, et qu'il renferme un liquide très-épais, très-dense, Irès-iilant; alors le Ilot du liquide est divisé en autant de surfaces circonscrites qu'il y a de loges ou poches au contact de la paroi antérieure de l'abdomen, et la fluctuation générale, si je peux m'expliquer ainsi, n'a pas lieu ; il n'y a que des llucluations locales, partielles, limitées par l'étendue en superlicie de chaque loge, et dalis les seuls points où

DIAGNOSTIC DES KYSTliS DE L'OVAIIIE. I i7

CCS loges coiTespolulent avec la paroi abdominale. Dans ces cas, si une pichenette est appliquée sur un point du ventre, le flot du liquide n'est plus senti dans le point opposé au lieu où se pratique la percussion, mais seulement dans la circonscription de la loge. On peut, en procédant ainsi, arriver à compter les loges dont se compose un kyste, au moins celles qui sont superficielles et en rapport avec la paroi abdominale. 11 y a presque toujours une poche principale, une poche mère, autour de laquelle sont groupées toutes les autres; cette disposition particulière est facile à reconnaître par la fluctuation, qui est sensible dans une étendue plus considérable du kyste.

Dans les kystes multiloculaires, la palpation est aussi d'un grand secours pour éclairer le diagnostic. Quelquefois des bosselures, des dépressions plus ou moins apparentes, indiquent les divisions du kyste en plusieurs loges, et en palpant le ventre on arrive quelquefois à les reconnaître. La présence de tumeurs dans les parois du kyste, l'épaisseur très-grande des parois, la division en plusieurs cellules, et la densité du liquide, rendent l'ondulation obscure. La réplétion extrême des kystes, quand le liquide est épais, donne lieu à une sensation de vibration remarquable ; ce n'est plus, dans ces cas, à la percussion qu'il faut recourir, mais bien au palper, à la pression pratiquée de toutes les manières. Dans les kystes multiloculaires, l'état général de la santé n'est pas ordinairement très-bon.

Il y a encore quelques cas rares où le diagnostic est sinon impossible, au moins très-difficile: ce sont les kystes à deux ou trois loges seulement, d'étendue à peu près égale; dans ces cas, si la cloison qui sépare les loges est mince, la fluctuation générale peut être assez évidente,

148 TlUITfi l'HATIQUE DliS MALADIES DliS (JVAIKES.

pour qu'on puisse les prendre pour des kysles uniluculaires, renfermanl un liquide imileux el ayant une certaine densité; nous avons rencontré plusieurs kystes de celte espèce.

Enfni les kystes, qu'ils soient uniloculaires ounjulliloculaires, peuvent être libres ou adhérents; il est donc important, au point de vue de l'ovariotomic surtout, de savoir quels sont les rapports intimes qu'ils ont contractés, soit avec les parois i\Mom\na\es {adhérences 2)(iriétales) soit avec les organes abdominaux {adhérences viscérales).

Ces adhérences peuvent être plus ou moins fortes, plus ou moins étendues, exister sur toute la tumeur cl l'emprisonner comme dans une gangue; elles sont ordinairement dues à des inflannnations du péritoine. Il y a plusieurs moyens de les reconnaître. T. S. Lee prétend que quand un kyste volumineux n'est pas adhérent aux parois de l'abdomen, il l'ait saillie entre les muscles droits, quand la malade est assise; cela n'a pas lieu, dit-il, (juand la tumeur adhère à l'abdomen. En faisant aller et venir par un mouvement de glissement les parois de l'abdomen sur les parties antérieures et latérales des tumeurs, ou en soulevant ces parois prises à pleines mains, si elles sont relâchées, on peut, jusqu'à un certain point, constater la mobilité qui existe entre ces dill'érentes parties; mais lorsque les adhérences existent aux parties latéi'ales profondes et postérieures des tumeurs, il est tout à fait impossible de reconnaître les adhérences; cependant si en essayant de mouvoir la tumeur dans tous les sens, la malade étant couchée sui' le dos, les jambes lléchies, on pouvait y parvenir lacilement, ce serait une preuve que le kysie n'aurait pas d'adlié-

hiAr.NOSTif: des kystes i»r i;nv.M[!K. 149

ronces o( qu'il csl sculeinont pédiculf'-; un autre siguo peut encore (Mre tiré de cette eircouslance, c'est que s'il n'existe pas d'adhérences, la tumeur peut s'abaisser de plusieurs centimètres pendant une profonde inspiration. La sensation particulière de crépitation et de frottement, que Ton éprouve en palpant les téguments qui recouvrent la tumeur, annonce l'existence probable d'adhérences . entre la tumeur et le péritoine pariétal; la connaissance de ces adhérences devient surtout utile et nécessaire dans les cas où l'on se propose de pratiquer l'ovariotomie. J/immobilité absolue de la tumeur, le déplacement notable de cette tumeur sous l'influence des mouvements imprimés à l'utérus, sont des caractères qui peuvent faire penser qu'il existe des adhérences- considérables; un dernier et excellent moyen de reconnaître ces adhérences, c'est d'abord de vider ce kyste par une ponction ; s'il est exempt d'adhérences avec les parois abdominales, il se réiracte, revient sur lui-même, sans eniraîner après lui les parois de l'abdomen.

A l'aide du toucher vaginal, on peut apprécier la mobilité ou l'immobilité de l'ulérus. Si cet organe est fixe, diflicile à soulever, il y a de grandes chances pour qu'il soil adhérent, quoique dans certains cas, il puisse être comprimé par le kyste qui, en s'étendanl jusque dans le petit bassin, le lient immobile, sans avoir avec lui d'autres rapports que des rapports de contact; mais même îivec ces renseignements, il est très-difficile de se prononcer sur la présence ou l'absence d'adhérences, car il pcni arriver que celles-ci étant lâches, elles permettent à l iilérus une certaine liberté de mouvement. Tout ce qui vient d'être dit pour le toucher vaginal direct s'applique :ui loucher pnr le rectum ; si la tumeur est mobile, on

ir)() TnAlTI", PRATIOIIR DES MAI,AT)IKS DKS OVAIRES. |M'iil la soulever, la déplacor oL produire une espèce de l)alloUemenl: ; si elle est immobile ou enclavée dans le petit bassin, il y a impossibilité de la repousser au-dessus du détroit supérieur, quelles que soient les positions variables qu'on puisse faire prendre aux malades, en les examinant couchées ou deboul, ou en les faisant placer sur les coudes ou les genoux.

L'exploration avec des sondes introduites dans l'utérns, . Ja vessie, le rectum, soit isolément, soit simultanément, pourrait encore, dans quelques cas embarrassants, servir à éclairer le diagnostic sur le siège probable de la tumeur, sur sa mobilité.

Enfin une dernière circonstance qu'il ne faut pas perdre de vue et qui peut permettre de soupçonner l'existence des adhérences, c'est que leur formation est souvent le résultat de l'inflammation. Alors, lorsque les malades déclarent qu'elles ont éprouvé des douleurs fixes dans le ventre ou dans un point du ventre, douleurs qui deviennent plus fortes au toucher ou dans certains mouvements, on doit se tenir sur ses gardes, et craindre que le kysie n'ait contracté des connexions dans ces points douloureux, car toutes les fois que le péritoine est le siège d'une inflammation, il y a presque certitude de l'existence d'adhérence entre le kyste et les organes abdominaux. Quoiqu'il paraisse facile de distinguer les kystes uniloculaires des kystes multiloculaires, il arrive môme à des praticiens très-habiles de confondre entre elles ces deux affections. En voici un exemple remarquable qui a été publié dans le journal le Progrès, n" 5(3, année 1858, p. 261.

Une jeune femme vint à Paris, pour consulter au sujet d'une tumeuiqu'elle porle clans le ventre. Les médecins de son pays qui l'ont examinée à plusieurs reprises, ont déclaré son mal an-dessus de.s ressources

^lA(;^'OSTl(; hks kvstrs dv, [/ovMiii:. l'ii

(11' l'ail, cl l'oul ciigajico h ne l'ioii lairo siirlôiilù iio so souniellic à aucune opération, à moins de vouloir s'exposer à la mort . Cette jeune l'ennne, âgée île 27 ans, mariée depuis neuf ans, a eu un enl'ant il y liuitans; les règles sont régulières et la santé très-bonne. Depuis trois ans environ, le côté gauche du ventre est le siège de douleurs iîxes ; il a augmenté peu à peu de volume et offre aujourd'hui le volume d'une grossesse de sept à huit mois. Les fonctions digestives et respiraloires sont gênées.

A son arrivée à Paris, la malade est adressée à un médecin des hôpitaux, praticien d'une grande expérience et d'une habihté rare, il trouve l'affection suivante : « Le ventre a le volume d'une grossesse d(î " huit mois au plus, la tumeur est due à une agglomération de kystes « oxmriens, formant une tumeur sphériqiie, inégale... nous conseillons « à madame de s'en tenir ii l'usage d'une ceinture abdominale. »

Trois autres consultants, parmi lesquels sont deux professeurs de la Faculté, sont appelés successivement et en dehors les nus des autres, à donner leur avis.

L'mi diagnostique un kyste à parois épaisses, probablement unique, et conseille une injection iodée si le liquide sort bien fluide: l'autre reconnaît un kyste de l'ovaire, uniloculaire et sans lésion organique, et, si le liquide est séreux, conseille l'injection iodée.

Le troisième diagnostique un kyste uniloculaire de l'ovaire gatiche, contenant U7i liquide U7i peu épais, légèrement filant et prohahlement de coîdeur chocolat. Ponction et injection iodée. (J'était le véritable diagnostic.

A la palpation, cette tumeur était ovoïde, globuleuse, et la percussion indiquait qu'elle était fluctuante dans tous ses points, mais que la fluctuation n'était pas nette, que le flot du liquide n'arrivait pas d'une manière brusque au point opposé à celui où était pratiquée la percussion ; de plus cette tumeur était depuis longtemps douloureuse au loucher.

1" Ln perception du flot du liquide dans tous les poinis de la circonférence de la tumeur devait faire diagnostiquer un kyste uniloculaire; 2" l'espèce d'emliarras, d'empàlement qu'on conslalait dans l'oscillation imprimée au liquide qui n'arrivait pas d'une manière franche et nelle comme dans l'ascite, à lu main opposée à celle qui perculail, indiquait que le liquide de ce kyste élait un peu épais f'I filant ; 7)" eiifiii les douleurs que la malade avait éproii-

lf.2 TliAITK l'RATlOllIÎ DRS MALMilRS DIÎS OVMUKS,

YÔ.fts flans cp kyslo depuis plusieurs années, dénolai^nl que ce kysle avait élé le siège d'une indammalion rhid nique, et par conséquent le liquide sécrété devait être coloré.

Une ponction fut pratiquée et vint juslifier ce dernier diagnostic... En raison du liquide qui n'élait pas parfaitement séreux, plusieurs ponctions etplusieurs injeclions iodées devinrent nécessaires, mais la guérison fut obtenue.

Dans ce cas, le diagnostic a divisé des hommes dont le talent et l'expérience ne sauraient être contestés, et il est évident qu'un examen plus attentif de toutes les circonstances qui accompagnaient ce kyste eût permis à tous (le porter un diagnostic exact.

L'observation suivante est encore la preuve qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître la véritable nature de certaines' tumeurs abdominales.

Une jeune fille de 10 ans est admise à riIùtel-Dieu le 10 sepLeinbro 18.Ô0, pour nno rétention d'urine, avec développement considéralilo ilii venlre; elle a élé réglée à 12 ans et demi, sans accidents ; à 15 ans, les régies se supprimèrent à la suite d'une \ive émotion. Peu de temps après le ventre grossit, et une douleur sourde, profonde, que la pression augmentait, se manifesta dans le côté gauche; le ventre se développa aussi rapidement que dans une grossesse ordinaire. Toutes les auU'es fonctions se font bien, la santé est très-bonne, et elle n"a pas fl'autre infirmité que son gros ventre et une rétention d'urine, qui oblige de la sonder soir et matin, ou de la mettre au bain, où elle urine facilement.

Le ventre offre un développement uniforme; à la vue on dirait une grossesse à terme. La percussion décèle de la sonorité dans le liane droit et au dessus du nombril ; dans le flanc gauche, inatilé absolue, sensation élastique à la pression, point de fluctuation. L'auscullalion faite avec soin ne fom^nit aucun signe. Les seins de cette jeune liilc sont d"un volume ordinaire, et n'ont éprouvé aucun changemeul, ni ))liysique, ui physiologique... ils sont fermes, sans din'clé, ni inolle.sse et ont toute la fraîciieur de ceux d'une vierge. Les parties génitales

IIIAr.NOSTIC DKS KVSTKS DR l/OVAIItK. ' 15:.

sont L'ollos (riiiif joiuio sage, ollo alfinno n'avoir jamais on anciiii rappoi'L géiiilal; la iiipiiiliraiio do l'Iiymon ii'oxislo pas, ollo a éto loiicliôe plusieurs l'ois ol oxamiiiéo au spéculum; col do rulérus osl long, enîlô; letonclicrno fait reconnaître aucun balIoUoment, et par le roclum on ne constnlo rion de particulier. La matrice est dans sa posilion normale et a un volume ordinaire. Une sonde introduite dans la vessie ne fait rien découvrir. Cette jeune fille marche difficilement, le Ironc renversé eu arrière, comme une femme sur le point d'accoucher.

Incertain sur la nature de la maladie, Blandin, dans le service duquel elle est placée, convoque plusieurs de ses collègues pour l'examiner. Le professeur Roux, à un premier examen, croil à une grossesse normale ; mais à un second, il refuse de porter un diagnostic, rappelant que bien des jeunes filles ont accouché à terme, quoiqu'elles soutinssent qu'elles ne fussent pas enceintes.

Le docteur Monlain, chirurgien de Lyon, croit aussi à une grossesse, mais à une grossesse extra-ulérine, etat- Irihuc la sonorité du flanc droit à la formation de gaz (lus à la mort de l'enfant.

Récamier, médecin de l'Hôtel-Dieu, refuse son diagnostic, cependant il pense qu'il pourrait bien exister dans la fosse iliaque gauclie une tumeur due aux matièi^s fécales.

Robert, chirurgien des hôpitaux de Paris, ne trouve aucune raison, pour croire plutôt à l'une qu'à l'autre des maladies indiquées ci-dessus, il trouve le cas embarrassant et ne se prononce pas.

.loberl, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, suppose, niais sans l'affirmer, qu'il existe un épanchemenl sanguin, une tumeur développée dans le péritoine; il introduit une sonde de femme dans la cavité utérine.

D'autres médecins présents à cet examen, croient à un amas de sang dans l'utérus.

IW TRMTK l'RATinnr, IlES MA(,.MI|RS DRS OVMP.r.S.

lilaiidiii, qui s(iioii(> |u malade (il. l'oxamiiic. lou.s les jours, est disposé à admetire une hydropisic enkystée de l'ovaire gauche, à cause de la matité que l'on rencontre dans cette région...

En résumé, tous les consultants, après plusieurs examens, restent dans le doute, môme Blandin, quoiqu'il admette l'existence d'un kyste ovarique.

Cette jeune fdle séjourne à l'hôpital pendant plus d'une année, conservant sa fraîcheur de jeune fille et son état liabituel d'embonpoint ; son ventre n'a ni diminué, ni augmenté; seulement quand elle se remue, elle dit sentir un Ilot de liquide dans son ventre, ce que j'ai cru constater à plusieurs reprises, en imprimant un mouvement de snccussion brusque. La pression cause toujours une douleur assez vive dans le côté gauche du venlre.-Les règles ne sont pas revenues et la rétention d'urine persiste.

J'ai appris depuis que cette malade, sortie de l'hôpital, s'élait mariée, qu'elle avait éprouvé quelque temps après son mariage, des pertes considérables, comme une fausse couche, que peu à peu son ventre avait diminué, que la l'étenlion d'urine avait cessé, que les régies s'étaient régularisées, qu'elle n'a jamais eu d'enfanis, mais que sa santé, plus de vingt ans après celte maladie, était trèsbonne, et qu'elle ne conservait dans son ventre aucune trace de tumeur.

Celte observalion, qui a une grande importance, au poini de vue du diagnostic des tumeurs abdominales, a été publiée avec des détails, dans la Gazette médicale de Pav'm (année 1840, p. 547), sous le litre : Histoire d^itne hydropisie de f ovaire, prise pour une (frossesse normale., une grosxesfte cxtra-ntérine, un amas de matière fécale et diverses •

flIAGNOSTIC ORS KVSTFS W. I/OVAIRE. Ihfi (iiilrt's limeurs. Elle prouve, quo si quolqnol'ois desorreurs ont lieu, faulo de connaissance on par trop de précipitation, elles arrivent encore quelquefois, quelque précaution que l'on prenne. Ainsi chez cette jeune fille, on a vu plusieurs praticiens très- distingués convenir qu'ils ne pouvaient affirmer qu'il existait plutôt telle maladie que telle autre, tout en portant cependant le diagnostic qui leur paraissait le plus probable, d'après les apparences et les signes que présentait celte jeune fdle. Était-il possible chez cette malade de reconnaître la nature de l'affection qui existait réellement? pouvait-on avec quelque raison croire à l'existence d'une grossesse proprement dite , d'une grossesse extra-utérine, avec mort et décomposition du fœtus, d'une accumulation de matières fécales dans le rectum ou le côlon, d'un épanchement sanguin dans l'épaisseur du péritoine ou hématocèle réiro-ulérine, d'un amas de sang dans la cavité utérine, enfin d'une hydropisie enkystée de l'ovaire? était-il possible enfin d'arriver au véritable diagnostic? Je vais examiner toutes ces questions les unes après les autres ; la discussion à laquelle je vais me livrer sera utile pour le diagnostic différentiel (les tumeurs qui peuvent être confondues avec les kystes (le l'ovaire.

Chez cette jeune fille, ceux qui crurent qu'il y avait une grossesse normale et qu'il fallait attendre avant que d'agir, s'appuyèrent sans doute sur la suppression des règles depuis plusieurs mois, sur le développement uniforme et rapide du ventre, à la suite de cette suppression, sans aucun trouble de fonctions, sur l'absence de douleurs dans celte cavité, sur la fraîcheur, sur la santé si belle de cette jeune fille, sur son âge, enfin sur l'idée qu'elle pouvail avoir qu(dq\ie intérêt à cacher sa grossesse... Ceux

ir)0 TRAITK l'RATIOllK hKS iMALADlRS m OVAIRES.

(fui pensèrent à une grossesse cxirn-nlérine, se Ibiulaieiil !>ussî sur loutes les raisons que nous venons d'énumérei-, ensuite sur ce qu'il existait une grande malité dans le liane gauche, sur la douleur qu'y déterminait la pression, l'état normal du col de l'utérus, enfin sur l'absence de tout phénomène physiologique du côté des mamelles. De pins, la sonorilé remarquable qui existait dans tout le côlé droit du ventre, jointe aux signes précédemment décrits, firent penser qu'il existait une grossesse compliquée de la mort du fœlus, dont la décomposition avait donné naissance à des gaz et par conséquent à l'intumescence du ventre et à la tympanite.

Ces raisons de part et d'autre n'étaient pas tout à fait sans fondement, mais ni les uns ni les autres ne devaient en conclure ce qu'ils en concluaient, parce qu'il y a des jeunes tilles ou des jeunes femmes qui peuvent avoir un gros vcnirc, une suppression des régies, offrir en apparence tous les signes de la grossesse, sans être enceintes, fa rétention des règles , l'hémalocéle rétro-ntérine , riiydropisie ascile ou enkystée, la tympanite, les tumeurs développées dans les ovaires, etc., nous en offrent d'assez fréquents exemples ; ces affections peuvent se présenter avec le plus grand nombre des signes de la grossesse. Ce n'est donc point le développement du ventre, ni sa forme, ni la cessation des règles qui doivent toujours affirmer la grossesse, ce n'est pas non plus l'âge de la personne, ni les rapports sexuels qu'elle a pu avoir, puisqu'on rencontre des femmes qui offrent toutes ces conditions, sans qu'on soit en droit pour cela de conclure que c'est une grossesse. Toutes les circonstances que je viens d'énumérer doivent bien à la vérité se rencontrer dans la grossesse, mais l'absence des circonstances suivantes, chez

DlAGiNOSTlC ms KVSTliS I)K L'UVAlIlK. 157

colle jeune lille, devait rendre plus circonspccl dans le jugement que l'on avait à porter.

L'idée d'une grossesse, au moins d'une grossesse normale, devait êli-e rejetée, puisqu'on touchant le col, on no le trouvait point effacé, comme il aurait dû l'être dans une grossesse de sept à huit mois ; au contraire, il était long d'un pouce à peu près, son ouverture était resserrée, les seins n'avaient éprouvé aucun changement. En tou chant la malade placée sur les genoux, on ne sentait pas le halloltement qui accompagnerait la grossesse, et F u térus paraît avoir son volume ordinaire. Par le reclum, on sont la matrice dans sa position ordinaire, et elle ne parait pas avoir augmenté de volume. Le défaut des mouvements perceptihles d'un fœtus de sept à huit mois, en elfet, jamais la malade n'a ressenti aucun mouvement, ni hattement dans le ventre, et l'auscultation ne fait entendre ni hruit placentaire, circulatoire ou autre.

Était-ce une grossesse compliquée de mort du fœtus? mais l'ahsence de symptômes généraux, l'état de santé de la malade, sa fraîcheur, son embonpoint, l'état -do l'utérus, sa position, etc., devaient faire rejeter celle opinion.

Il était également impossible d'admettre une rétention des règles dans l'utérus, l'existence d'un polype ou d'un corps libreux utérins, d'une môle ou d'un faux germe, puisque l'utérus avait son volume normal et qu'il n'avail pas changé de position ; do plus, l'introduction d'une sonde defennne dans la cavité utérine avait levé tous les doutes, en même temps qu'elle avait démontré qu'il n'y avait ni hydrométrie, ni tympanite utérine. Dans ces cas, d'ailleurs, il y a toujours une altération si profonde de la santé , ([uo la méprise devieni pai' cela même presque

I5S TliAITÉ 1'HAT:QUE DES :\IALADIES DES OVAIRES, impossible, quand ou y réllécliil uu pou; ainsi il ôlail donc bien évident que le siège de la maladie n'élail pas dans l'ulérus.

Il reste donc à examiner si ce développement du ventre était dû à une accumulation de matières fécales ou à toute autre tumeur de l'abdomen, à une hématocèle rétroulérine, à une tumeur fibreuse ou squirrheuse, à une tympanite ou enfin à une hydropisie enkystée de l'ovaire.

Le diagnostic, porté par Récamier, d'un amas de matières Jccales dans l'intestin, pouvait-il être admis? La régularité des selles chez cette jeune fille, qui avaient lieu toutes les vingt-quatre heures, l'état des matières fécales qui n'indiquaient ni de la constipation ni de la diarrhée, l'absence de coliques, la régularité des digestions, l'absence dans la région iliaque gauche de dureté, de bosselures, d'inégalités causées par les matières fécales accumulées et durcies dans l'intestin, l'examen du rectum, etc., devaient éloigner celte idée.

"Il est impossible de soupçonner les raisons sur lesquelles M. Jobert se fondait, pour dire que ce pouvait être une tumeur résultant d'un épanchement sanguin qui se serait organisé dans l'abdomen ; l'ien dans les renseignements commémoratifs ne permettait de soutenir celte opinion, pas plus que celle d'une hématocèle rétro-utérine; chez cette jeune fille, les règles s'étaient arrêtées subitement à la suite d'une émotion vive, et une douleur, assez forte à la [)ression seulement, se faisait sentir dans la région iliaque gauche. Mais la marche de la maladie n'avait pas été celle de rhémalocèle ; au début, il n'y avait eu ni nausées, ni vomissements, ni frissons et lièvre intense, ni décoloration de la peau ; la douleur éprouvée par cette malade ne se

iJlAliiNOSTIC D]':S KYSTES DE L'OVAlUl]. l.-)9 luuiiircstaiL que par une pression assez Ibrle; elle ne ressemblait ni à des coliques, ni à ces douleurs expulsives qui ont lieu dans les hématocèles rétro-utérines, et la consistance de la tumeur, qui était molle, résistante, n'offrait pas ces bosselures, ces reliefs, ces noyaux que l'on rencontre dans l'hématocèle ancienne. Le toucher eût indiqué une tumeur placée à la partie postérieure de l'utérus, plus ou moins fluctuante, et séparée du doigt par les parois du vagin. Il n'y avait aucun trouble dans les voies digestives, point de constipation. En résumé, le diagnostic de l'hématocèle rétro-utérine repose sur l'abondance du flux menstruel , la marche rapide des accidents, leur ressemblance avec ceux d'une péritonite, le développement énorme et subit de la tumeur, l'étal anémique presque instantané, la projection du col de l'utérus en avant, la présence d'une tumeur rétro-utérine et le caractère des douleurs que les malades comparent aux douleurs de l'accouchement. Rien de semblable n'a élé observé chez cette jeune fille, dont le début du mal a é(é si insidieux, qu'elle n'a pu l'indiquer.

Pouvait-on croire à une tumeur fibreuse ou squirrheuse'.' Le caractère de mollesse, d'élasticité, de résistance, de même que l'âge de la malade, devait faire écarter la première de ces affections ; quant à la seconde , il était impossible d'y songer, en tenant compte de la marche de la maladie, de la santé si florissante de cette jeune fille, et de l'étude de tous les symptômes qu'elle présentait.

Reste donc une hydropisie enkystée de l'ovaire gauche ; c'est cette maladie que Blandin avait supposée, à cause de la matité de la région iliat[ue gauche, de la douleur qu'on déterminait dans le point par la pression. L'âge de la malade, l'état de sa santé générale, la marche de la

I(i0 TliAlTÉ l'HATlOUI-: DKS MALADIES DIÎS UVAlIlfô.

maladie, étaiciiL des raisons qu'il donnait, sans vouloir cependant alTinner son diagnostic. En suivanl la métiiodc d'exclusion comme nous venons de le l'aire, on arrivait en efrel à celle maladie, à unkysle de l'ovaire, elc'élail la maladie qui existait réellement ; il y avait matilé dans la région iliaque gauche, douleur à la pression, résistance cl élasticité dans le point où existait la matilé, sonorité Irésprononcée dans le flanc droit; le ventre avait grossi graduellement, etc. 11 est vrai que ce dernier signe ne pouvait avoir une valeur bien grande, mais ce qui en avait une })lus grande, c'est que cette tumeur, quoique le ventj-c lut uniforme et symétrique, n'occupait que le côté gauche du ventre et avait, en se développant peu à peu, refoulé les intestins à droite, ce qui rendait compte de la matilé à gauche et de la sonorité à droite. 11 est vrai qu'on n'y sentait aucune fluctuation, seulement la malade prétendait y sentir comme untlot de liquide. Avec ces signes et en l'absence des phénomènes caractéristiques des autres maladies que nous avons passées en revue, il était difficile de ne pas diagnostiquer un kyste de l'ovaire.

Quelquefois on. rencontre des complications accidentelles, qu'il n'est pas toujours facile de soumettre à des règles générales , mais qu'une investigation attentive peut cependant l'aire reconnaître, comme, par exemple, la grossesse qui survient chez une femme déjà affectée d'une tumeur ovarique et chez qui les deux étals se masquent réciproquement. D'autres fois l'ascite coïncide avec un kysle de l'ovaire ou avec des tumeurs fibreuses, squirrlieuses, etc. Dans l'ohservation suivante, il s'agit d'un kyste compliqué d'une grossesse.

tine jeune lemmc de 2(3 ans, jouissant liabiluelienienl d'une bonne sanléel ayant eu deux enfants, se crut enceinte une troisième fois, m

DIAGNOSTIC U\i)f> KYSTES DE L"OV\IUIi. 161

voyant son ventre se développer; mais le terme de raccouchement étant passé, on reconnut une hydropisie de l'ovaire droit, qui, dans l'espace d'uneannée, l'obligea àsubir quatre ponctions; au moment de kl quatrième ponction, cette dame, qui ne s'en doutait pas, était enceinte. Le ventre ayant pris de nouveau un volume considéralile, cette malade vint s'adresser il moi, pour être traitée par les injections iodées. Elle était alors enceintede sept mois environ, et ne croyait avoir qu'une hydropisie, qui en effet existait en même temps que la grossesse. Cependant, elle avait remarqué cette lois que son ventre s'était développé plus lentement, qu'il était plus uniforme, que ses règles, qui avaient toujours été régulières, avaient cessé de paraître depuis plusieurs mois; enfin que son sein était devenu plus gros, plus sensible, et qu'elle avait éprouvé des malaises, des dégoûts et un affaiblissement qu'elle n'avait jamais ressentis à chaque retour d'hydropisie ; et si ce n'était la sensation d'un flot de liquide qu'elle éprouve dans le ventre, elle se croirait enceinte.

L'absence des règles, le développement plus considérable des seins, leur sensibililé, les malaises et les dégoûts que la malade avait éprouvés, étaient des circonstances dont il fallait tenir compte, et qui devaient appeler l'allention du côté de l'utérus. En perculant le ventre, je constatai de la matilé dans toute son étendue, exceplé au-dessus de la région ombilicale, qui était sonore comme dans l'ascite ; la fluctuation était partielle et n'était perçue que dans le flanc droit, à la parlie inférieure duquel on trouvait un peu de sonorité. La percussion indiquait donc qu'il y avait une tumeur fluctuante à droite, et une tumeur solide à gauche, c'est-à-dire qu'il y avait un kyste à droite, et une tumeur à gauche, ne renfermant pas de liquide ; mais de quelle nature pouvait êire cette tumeur placée à gauche? Était-elle fibreuse, squirrheuse? était-ce un kyste renfermant un liquide épais, un kyste multiloculairc offrant une poche fluctuante à droite, et plusieurs loges étroites, aréolaires à gauche? ôlait-ce une grossesse? L'âge de la malade, les phénomènes qu'elle avait éprouvés du côté des seins, l'absence des règles depuis

162 TRMTÉ PRATTOUR DES MALADIES DES OVAIRI'S.

plusieurs mois, devaient laiie l'éllécliii' et engager à chercher, si, en efl'el, il n'y avait pas une complication de grossesse ; l'auscultation du ventre apprit bien vite rpi'il en était ainsi, aussi bien que les mouvements de l'enlant, qui étaient perceptil^les à la main, mouvements que la malade avait attribués au déplacement de l'eau de son liydropisie. Deux mois après cet examen, un enfant fort et vigoureux vint au monde à terme. Traitée plus tard par les injections iodées, cette dame a guéri radicalement.

Cette complication d'un kyste ovarique avec une grossesse, n'est pas très-fréquente. Je n'en ai rencontré que cinq cas, celui que je viens de citer, et un autre qui a été vu par MM. Bretonneau et Trousseau, et que j'ai opéré avec succès, un troisième avec M. Dicharry, un quatrième chez une cliente de M. Legroux, médecin de l'Hôtel-Dieu, et pour laquelle il m'avait fait appeler, et une dernière avec M. le docteur Tiger. Dans ces cas, les signes de la grossesse et ceux du kyste sont tellement caractérisés, qu'il faudrait de la part du médecin, une grande préoccupation, une exploration bien imparfaite, ou une grande ignorance, pour commettre une erreur de diagnostic.

D'autres fois, c'est l'ascitc qui coïncide avec l'hydropisie de l'ovaire, et surtout l'ascite chronique, avec épaississement du péritoine ; dans ce cas, on peut éprouver de l'embarras pour établir le diagnostic. Assez ordinairement, dans les kystes compliqués d'ascite, lorsqu'on palpe avec soin les parois du ventre, la main, en déprimant le ventre, rencontre derrière la couche du liquide ascitique, une ou plusieurs tumeurs, peu dures, quelquefois molles^ dans lesquelles on sent même de la fluctuation. Si malgré Un examen attentif il arrivait qu'on restût encore dans le