ET DES TUMEURS ABDOMINALES QUI PEUVENT LES SIMULER

Les maladies qui peuvent simuler les kystes de l'ovaire ou qui peuvent être simulées par ces derniers, sont l'ascite, l'hydropisie enkystée du péritoine, les tumeurs fibreuses, la grossesse, la grossesse extra-utérine, l'hématocèle rétro-utérine, la tympanite, des tumeurs fibroplastiques du mésentère, les abcès et tumeurs de la fosse iliaque, les tumeurs hépatique, splénique, rénale, cœcalc, la rétention d'urine, les reins flottants et les kystes de ces organes, etc. Toutes ces maladies, au point de vue du diagnostic, sont loin d'avoir la même importance et de présenter les mêmes difficultés; nous allons les passer en revue dans l'ordre que nous venons d'indiquer.

AsciTE. — Cette maladie est celle avec laquelle on confond le plus souvent les hydropisies enkystées de l'ovaire ; on évitera cette erreur en se rappelant que dans l'ascile le ventre se développe toujours d'une manière uniforme, que la mutité siège aux parties les plus déclives, que la sonorité se trouve aux parties les plus élevées et qu'elb^

DIAG.NOSTIC niFFKRENTIKL DES KiSTES DE I/OVAIRE. 1G7

varie ainsi que la matité, suivant les positions que prend la malade. La fluctuation est toujours très-évidente. Le moyen le plirs sûr, après avoir palpé le ventre pour s'assurer si l'ascite n'est pas due à une tumeur abdominale, est d'avoir recours à la percussion; celle-ci donne dans l'hydropisie enkystée, comme nous l'avons déjà dit, de la matité dans toutes les parties qui correspondent au kyste et de la sonorité dans les flancs ; dans l'ascite au contraire le ventre est mat dans les flancs, la malade étant couchée sur le dos et sonore à son sommet, parce que dans l'ascite, les intestins flottent à la surface du liquide et restent en haut, quelle que soit la position du corps, tandis que dans l'hydropisie enkystée, ils sont placés au-dessous du kyste et sur les parties latérales. Dans l'ascite, quand on fait placer la malade soit sur le côté droit, soit sur le côté gauche, le liquide se déplace et suit la position ; la sonorité est toujours appréciable du côté opposé à celui sur lequel est couchée la malade. Dans les kystes, qu'on fasse coucher la malade à droite ou à gauche, la matité ne se déplace jamais et reste toujours dans le même point. Un autre signe qui est rare dans les kystes de Fovaire et à peu près constant dansl'ascife, surtout lorsque les maladies ont une certaine durée, c'est qu'il y a infiltration des membres inférieurs, œdème des parois abdominales et qu'on trouve souvent du côté du foie, du cœur et des autres viscères de l'abdomen, des lésions organiques caractéristiques.

Un caractère non moins important pour le diagnostic différentiel de l'ascite, se tire des variations de forme que subit l'abdomen dans les changements d'attitudes. Si la malade est dans le décubitus dorsal, les flancs deviennent saillants; si elle est dans le décubitus latéral gauche, c'est le flanc droit qui s'affaisse et le gaucho qni proémine ;

•IfiS TRAITr; PHATIQUR Dl-S MM-AOIES DKS OVAIUF.S.

In conlrairo se passe, quniid au lion d'êlrc placée dans le décubitiis latéral gauche, la malade se place dans le décubitus latéral droit.

Un point qui peut embarrasser, c'est quand il existe en même temps un kysle ou plusieurs kystes de l'ovaire, avec une ascile ; dans ce cas, on trouve en effet tous les signes del'ascite que nous venons de passer en revue, mais on constate aussi en môme temps, qu'au-dessous delà couche du liquide qui se déplace très-facilement, suivant les positions qu'on fait prendre à la malade, il existe, une tumeur plus ou moins dure, qui ne change pas de place et qui offre tous les signes des kystes de l'ovaire; et lorsqu'on presse sur le venire et qu'on déprime fortement les parois abdominales, on sent en déplaçant la couche de liquide, qui dans ces cas donne également lieu à une ondulation très-évidente, qu'il existe plus profondément une lumeur résistante qui s'oppose à une dépression plus considérable des parois abdominales; c'est souvent cette lumeur elle-même qui est la cause de l'ascite, par suite de la compression qu'elle exerce sur les vaisseaux sanguins do l'abdomen et de la gêne qu'elle apporte à la circulation abdominale. Bien que ces signes paraissent ti'ès-nets, il faut s'attendre à être plus d'une fois embarrassé pour le diagnostic, et ce sont les kystes uniloculaires qui offrent souvent, à l'examen clinique, les difficultés les plus sérieuses.

IIydropisie enkystée du péritoine. — Celle maladie se reconnaît aux caractères suivants. La fluctuation est bien plus difficile à percevoir, elle est bornée, circonscrite, superficielle, et ne s'obtient jamais que dans les mômes points. Les intestins sont placés au-dessous, et n'occupeni pas, comme dans l'ascile, les points les plus élevés do

DIAGNOSTIC niFFKRKiNTIRr. DKS KYSTKS DK [.'OVAIRE. 1119

ralKloiiion. Dans colle espèce, que j'ai rcricoiitrôû deux fois chez l'homme el une seule fois chez la femme, le liquide est en nappe et. s'amasse dans une poche étendue quelquefois de l'appendice xyphoïde au pubis et d'un hypochondre à l'autre, soit dans plusieurs poches ou kystes formés par le péritoine, qui, séparés les uns des autres, par des dépressions très-sensibles, sont placés très-superliciellement, dans l'épaisseur de la paroi abdominale; tous les phénomènes de distension, de fluctuation dus à la présence du liquide, se passent dans le cours de cette affection comme dans l'ascite; seulement l'ondulation n'est pas Irés-sensible, et rappelle plutôt la fluctuation d'un vaste abcès superticiel. Le ventre n'est jamais très-volumineux, sa forme est évasée et il n'est jamais saillant et développé comme dans les kystes de l'ovaire. Le liquide n'éprouve pas de déplacement comme dans l'ascite, et la tuméfaction du ventre est limitée et se localise dans telle ou telle région déterminée, et ne s'étend jamais à tout l'abdomen. LMiydropisie enkystée du péritoine est toujours le résultai d'une péritonite; elle a un développement lent; la tumeur qu'elle forme se porte plus en dehors que l'ascite, et sa limitation donne l'idée qu'elle est superposée au-dessus des intestins. Il y a moins de gêne dans la respiration, il n'y a pas de déplacement des intestins comme dans l'ascite, et jamais d'infiltration des extrémités inférieures.

TuMRuus FIBREUSES. — Il cst souvcnt fort diflîcile, impossible même, de se prononcer entre un kyste et une tumeur fibreuse ou squirrheuse : il est donc Irès-intéressant de les étudier au point de vue du diagnostic. A leur début, le diagnostic de ces tumeurs est extrêmement difficile, et ne devient possible que lorsque déjà elles ont pris un carfain développement. C'est surtout avec les kystes

170 TRAITf: PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, mulliloculaircs qu'on les confond le plus souvenl , à cause des bosselures et des inégalités qu'elles présentent assez souvent. Cependant elles olTrent des signes et donnent lieu à des phénomènes qui doivent empêcher de les méconnaître. D'abord, ces tumeurs se développent en général avec une grande lenteur, restent souvent stalionnaires, arrivées à un certain point de grosseur, et ne produisent aucun dérangement sur la santé, lors même qu'elles ont acquis un volume assez considérable. Le plus souvenl, les malades n'éprouvent d'autre mal que la gêne occasionnée par le poids et le volume de ces tumeurs. En général, elles présentent une dureté et une irrégularité qui peuvent suffire à les faire reconnaître, mais elles ont quelquefois une forme si régulière, si arrondie, elles présentent une élasticité telle, qu'elles font croire à l'existence d'une fluctuation profonde, et qu'on peut les prendre pour des kystes uniloculaires, renfermant un liquide épais, et c'est ce qui est arrivé plusieurs fois. Nous en citerons quelques exemples. Lorsqu'elles .ont acquis un certain volume, elles offrent à la palpation une élasticité particulière qui les rend susceptibles de revenir sur elles-mêmes, lorsqu'on les presse brusquement ou qu'on les saisit entre les deux mains; si alors on essaye de leur imprimer alternativement et en sens opposé un mouvement de pression, dans le but de chercher la fluctuation, on sent un défaut de résistance, semblable à celui que ferait éprouver un gros ballon de caoutchouc ayant des parois épaisses ; la sensation qu'on éprouve dans ce cas est souvent prise pour de la fluctuation, et on se figure alors qu'il exisle une poche à parois épaisses, renfermant un liquide plus ou moins épais et on diagnoslique un kyste de l'ovaire, et comme celle sensalion d'élasticité peut se rencontrer dans tous

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES KYSTES DE L'OVAIRE. 171 les points explorés de la tumeur, on va quelquefois jusqu'à croire que ce kyste est uniloculaire; celte sensation d'élasticité est si trompeuse, que des tumeurs fibreuses de cette nature, examinées sur une lable après avoir été extirpées et débarrassées de toute enveloppe, donnent à ceux qui les palpent et les pressent, la sensation d'une fluctuation si évidente à la main, qu'on n'est sûr qu'elle n'existe pas, qu'après avoir coupé la tumeur dans tous les sens...

Le premier signe qui peut faire éviter cette erreur, et qu'il ne faut jamais perdre de vue, quand on veut se mettre en garde contre cette élasticité trompeuse des tumeurs fi.breuses ou squirrheuses, c'est que jamais la percussion pratiquée légèrement, comme lorsqu'on donne une pichenette, ne laisse percevoir la moindre fluctuation, et l'absence complète de la fluctuation, dans un point quelconque de ces tumeurs, est déjà une grande présomption pour penser qu'il n'existe aucun liquide dans la tumeur et qu'elle est formée de tissu dur et compacte. Si d'ailleurs, malgré toutes les précautions prises pour reconnaître la véritable nature d'une tumeur, on restait dans le doute, et qu'on fût décidé à faire une opération, Tovariotomie par exemple, il faudrait faire une ponction avec un trocart ordinaire ; la pénétration de cet instrument dans la tumeur, outre qu'elle ne donne issue à aucun liquide, fait éprouver à la main qui pousse l'instrument une sensation particulière spéciale, caractéristique, qui vient promptement et sûrement éclairer le diagnostic.

Un autre signe qui a son importance pour aider au diagnostic, et dont il faut tenir compte, c'est que ces tumeurs, surtout lor.squ'elles ont des dépendances intimes

172 TRAITK l'RATIOIlE DKS ^lALADIKS DES OVAinFS. avec l'nlénis, occasionneiil des déraiigeiiionls dans los règles cl donnent lieu à des perles de sang considéraljlcs, ce qui s'observe rarerncnl. dans les kystes de l'ovaire, qu'ils soient uniloculaires ou multiloculaires... Elles sont presque toujours placées sur la ligne médiane, montant directement vers l'épigaslrc. Elles gênent souvent la miclion et la défécation, et provoquent souvent l'ascile par la compression du\^cte qu'elles exercent sur les vaisseaux du bassin. Si ces tumeurs occasionnent des douleurs, des élancements, delà fièvre, de l'amaigrissement, si la peau devient jaune et sèche, si, en un mot, les malades offrent tous les signes d'une cachexie cancéreuse, on doit craindre une transformation de mauvaise nature, et diagnosliquer une tumeur squirrlieuse, plutôt qu'un kyste de l'ovaire.

Comme ces tumeurs fibreuses proviennent souvent de l'utérus ou de ses ligaments, elles font corps avec lui; on peut s'assurer de cette union intime, en combinant le toucher vaginal avec le palper hypogastrique ; on constate que l'nlérus et les corps fibreux ne font qu'une seule et même masse, par les mouvements qui sont communiqués d'une main à l'autre, de haut en bas, si Ton déprime fortement l'hypogastre ; et de bas en haut, si l'on soulève brusquement l'utérus avec le doigt placé dans le vagin. Par le fait de cette solidarité, un corps fibreux en se développant déforme l'uléj-us et le dévie dans un sens ou dans l'autre. C'est ainsi qu'on trouve en môme temps, tantôt un prolapsus, tantôt une. antéversion, une rétroversion ou une latéro-version. Si dans ces cas on pratique le cathétérismc utérin, on trouve souvent la cavité utérine considérablement augmentée. Il arrive, dans ces cas, des écoulements plus ou moins abondants d'un liquide filant, albumineux,

DIAGiNOSTIC DIFFÊRENTlIiL DES KVSTES DE L'OVAIUE. 175 transparent, s'écliappant du vagin par ondées, ce qui n'a pas lieu dans les kystes de l'ovaire, à moins qu'ils ne soient tubo-utérins, mais alors, ils offrent des signes qui servent à les différencier des tumeurs libreuses.

Il me serait facile de multiplier les exemples des erreurs de diagnostic, auxquelles des tumeurs fibreuses ont donné naissance. Je me conlenlerai de ciler les deux exemples suivants, parce qu'ils ont eu de nombreux témoins :

Un jour je fus mandé à l'hôpital Necker par le docteur Delpecli, médecin des hôpitaux, pour opérer une malade qu'on croyait atteinte d'un kyste ovarique uniloculaire. Cette femme était à l'hôpital depuis plusieurs semaines ; elle avait été examinée et n^examinée par un ;,Tand nombrede médecins distingués, ettoujours la maladieavaitété considérée comme un kyste de l'ovaire. Cette malade pouvait avoir de 30 à 55 ans. Elle jouissait dune bonne santé et n'éprouvait d'autre gène que celle que lui causait son ventre, qui était celle d'une grossesse à terme; les règles étaient régulières et toutes les autres fonctions normales. A mon arrivée, je trouvai tout préparé pour l'opération, mais en examinant la tumeur de cette femme, je reconnus qu'elle était fibreuse. J'avoue qu'au premier abord, et en n'y regardant pas avec soin, on pouvait l)arfaitement bien faire une erreur de diagnostic, car cette tumeur présentait, à la palpation et à la pression alternées, une élasticité si rernar- (piable et si prononcée, qu'il était difficile de se détendre de l'idée de la Iluctuation, qu'on croyait sentir dans tous les points de cette tumeur. Mais cette fluctuation n'était qu'apparente et la percussion pratiquée légèrement, j)ar des pichenettes, n'en donnait pas la moindre sensation... Toujours est -il que grâce à ces phénomènes d'élasticité si sensibles, et pris pour de la fluctuation, mon diagnostic fut contredit par toute l'assistance, dans laquelle se trouvaient plusieurs chefs de service très-instruits et très-bons cliniciens, MM. Natalis GuilloL, Monneret, Lenoir, etc. Sur l'insistance de mes savants confrères, qui, après un nouvel examen, restèrent convaincus qu'il existait de la fluctuation, et par consé(iuent un kyste de l'ovaire, je fis une ponction avec un gros troctu-t, celui dont je me sers pour la ponction du kyste de l'ovaire. lUen ne sortit par la canule, au grand étonnement de tous ceux qui avaient examiné la malade. Celte première pontion ne fut pas suffisante pour enlcvei' les doutes de mes confrères, et après un nouvel examen

fait avec tout le soin possible, ils décidèrent qu'il lallait pratiquer une seconde ponction, dans un autre point où la Ilucluatiou leur paraissait tellement évidente, qu'ils ne doutaient pas de voir s'écouler du liquide; rien encore ne sortit. Eniin une troisième i)onction lut encore pratiiiuée, mais du côté opposé, et resta sans résultat comme les deux premières. J'ajouterai que chez cette malade, les parois de l'abdomen étaient très-amincics.

Je ferai remarquer en passant que les ponctions dans les tumeurs fibreuses, même avec un gros trocart, n'ont jamais de suites fâcheuses, et que chez cette malade, il n'est survenu aucun accident, pas plus que chez deux autres malades, l'une du docteur Costilhes et l'autre du docteur Trêves, qui toutes deux avaient des tumeurs fibreuses qui furent ponctionnées pour des kystes de l'ovaire. Deux fois, par suite d'erreur de diagnostic, j'ai pratiqué l'ovariolomie pour des tumeurs fibreuses, persuadé que les tumeurs que je voulais extirper étaient des kystes multiloculaires de l'ovaire; les deux malades sont mortes, l'une d'hémorrhagie, l'autre de péritonite.

Dans le premier cas que j'ai opéré en février 1859, à Saint-Germain, assisté de MM. Danyau, Cazeaux, Leclerc, Lamarre, clc, il s'agissait d'une tumeur fibreuse dégénérée et que j'avais prise pour un kyste multiloculaire. C'était chez une femme de 47 ans arrivée au marasme le plus complet, et dont toutes les fonctions s'accomplissaient très-mal. L'opération nous fit reconnaître notre erreur de diagnostic. Avant l'opération aucun des assistant n'avait émis le moindre doute sur la possibilité d'une erreur de diagnostic, qui par suite de plusieurs signes que nous allons indiquer, était d'ailleurs facile à commettre. D'abord cette tumeur s'éfait développée trèsrapidement; la pression exercée sur elle donnait la sensation d'une élasticité telle, qu'il était difficile de ne pas

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES KYSTES DE L'OVAIRE. 175 croire à une Ilucluation profonde, el semblable h celle qu'on rencontre dans certains kystes ovariques multiloculaires et aréolaires; déplus, cette tumeur était enveloppée d'une couche de liquide ascitique qui donnait lieu il une fluctuation réelle. L'organisalion de celle tumeur était telle, que débarrassée de tout ce qui l'entourait, parois abdominales et liquide ascite, la palpation donnait encore l'idée d'une fluctuation profonde, qui laissait croire encore à un kyste multiloculaire. La sensation éprouvée par la main qui enfonce le trocart au moment de l'opération put seule recliflerle diagnostic, et apprendre que c'était une tumeur fibreuse, devenue squirrheuse. Son ablation donna lieu à une hémorrhagie, que rien ne put conjurer, et la malade succomba quelques heures après l'opération. [Bulletin de la Société de chirurgie^ t. Il, ir série, p. 087, 1862.)

Cette observation montre qu'il y a des tumeurs fibreuses volumineuses qui, quoi qu'on fasse, peuvent en imposer pour certains kystes multiloculaires et qu'il est utile, lorsqu'on se décide à pratiquer l'ovariotomie, si la malade n'a jamais été ponctionnée, de faire une ponction exploratrice. C'est, dans certains cas, le seul moyen à notre disposition, pour reconnaître la véritable nature d'une tumeur abdominale. La sensation que la niain éprouve, lorsqu'on enfonce un trocart d'un volume ordinaire dîms une tumeur fibreuse, est telle que lorsqu'on l'a ressentie une première fois, on ne peut plus l'oublier. Ce signe fourni par le trocart est de la dernière importance, puisqu'il pourra toujours, dans un cas douteux, empêcher de commettre une erreur de diagnostic, et par suite de pratiquer une opération inutile et souvent très-dangereuse. Souvent la texture des tumeurs fibreuses est telle, qu'elles

■176 TliAlTÉ l'HATlQUE DRS MALADIE bES OVAIItKS. paraissent, inêine aux plus exercés, être le siège d'une lluclualion évidenle, alors même qu'on examine ces tumeurs après leur ablalion et placées sur une table. L'élasticité particulière dont elles soni douées en impose tellement à la main de ceux qui les palpent, qu'ils ne veulent admettre l'absence d'un fluide quelconque dans l'intérieur de la tumeur, qu'après l'avoir incisée prol'ondément ; dans un cas que nous avons observé avec cinq ou six confrères très-distingués, la fausse sensation de la llnctuation était si caractérisée, que la tumeur extirpée et placée sur une table fut trouvée, à la palpation, soigneusement pratiquée par MM. Danyau, Follin, A'^erneuil, Thomas (de Tours) et plusieurs au 1res, offrir tous les signes de la fluctuation, alors même que ceux qui examinaient cette tumeur fibreuse savaient qu'elle ne contenait pas une goutte de liquide. Du vivant de la malade, cette tumeur avait été prise pour un kyste multiloculaire ; si dans ce cas, comme dans le premier que nous avons cité, nous avions pris la précaution, avant de pratiquer l'ovariotomie, de faire une ponction, nous aurions évité d'abord une erreur de diagnostic et ensuite une opération qui a emporté la malade. Une ponclion faite dans une tumeur fibreuse, avec un trocart de volume ordinaire, est ordinairement sans danger aucun, ainsi que nous l'avons observé un assez grand nombre de fois.

Grossesse. — Les kystes de l'ovaire ont souvent fait croire à des grossesses soit utérines, soit périutérines, et celles-ci ont été plusieurs fois prises pour des kystes de l'ovaire. La première erreur est de beaucoup plus commune que la seconde ; elle a lieu surtout chez les jeunes femmes ou chez les femmes déjà d'un certain âge, trèsdésireuses de devenir mères. Dès que leur ventre prend

IHACNOSTIC DIFFIÎHENTIIiL DES KYSTES DE L'OVAIUE. 177

le inoindre développement, elles se croient enceintes, puis l'imaginalion s'en mêle, et dès lors elles se figurent ressentir les mouvements de l'enfant et tous les aulres signes subjectifs. Induit en erreur par ces faux renseignements, le médecin, se trompant lui-même, finit par conclure à une grossesse, bien que les signes palhognomoniques lassent défaut. Les deux signes qui contribuent le plus à accréditer l'erreur, ce sont : et le ballottement que fournissent quelquefois les tumeurs et les renseignements fournis par la femme.

La seconde erreur a lieu chez les jeunes lilles ou les femmes qui craignent d'être enceintes, ou qui espèrent dissimuler leur grossesse. Mais dans l'un et l'autre cas, le médecin doit toujours se tenir en garde contre les récits des malades, et ne se prononcer qu'après un examen réfléchi. Pour les jeunes femmes ou les jeunes filles, ce qui fait le plus communément donner dans le piège, et supposer une grossesse qui n'existe pas, c'est le développement progressif et considérable du ventre; il y a des gens si prévenus, qu'il leur suffit de savoir qu'une jeune fille a le ventre gros, n'a plus ses règles depuis plusieurs mois, qu'elle est jolie, intelligente, etc., pour qu'ils décident qu'elle est enceinte. Je conviendrai bien avec eux qu'il est plus ordinaire aux jeunes tilles et aux jeunes femmes d'être enceintes, lorsqu'elles sont dans les conditions que je viens de dire, que d'avoir une autre maladie, une hydropisie de l'ovaire, une tumeur fibreuse ou une ascile, etc., par exemple; mais comme il est fort possible que le contraire arrive, je dis que lorsqu'il est question déjuger, ce n'est pas par l'âge ou les discours des malades qu'on doit le faire ou par les apparences, mais par la maladie elle-même.

178 THAITÉ nUTKjUE DES MALADIES DES OVAIRES.

Quand un kyste de l'ovaire se inoiilrc chez une jeune fille ou clicz une jeune femme, un des premiers signes est en eflct le développement du ventre. Si ce développement est uniforme, et si la tumeur qui y donne lieu n'est pas plus saillante dans une des régions iliaques que dans l'autre, et si elle s'élève au-dessus du pubis, qu'elle offre dans ses différents points une résistance égale, et si en même temps il y a suppression des régies, on peut quelquefois, au début de la maladie, rester dans le doute, car alors la percussion indique la présence des intestins, aussi bien à droite qu'à gauche, de chaque côté de la tumeur, et ne laisse percevoir aucune sensation de fluctuation; mais ce doute ne peut être que de courte durée, car la tumeur, devenant plus volumineuse, offrira bientôt des signes spéciaux qui la feront reconnaître. Si c'est une grossesse, 1" les règles seront supprimées, ce qui est très-rare lorsqu'il existe soit un kyste de l'ovaire, soit une tumeur fibreuse ; l'état des seins peut aussi fournir des indications précieuses; au commencement de la grossesse, ils deviennent plus gros, plus sensibles, tandis qu'ils n'éprouvent pas ces phénomènes lors du développement d'un kyste de l'ovaire. Un observateur distingué a encore fait les remarques suivantes. Dans les kystes de Tovaire et dans les tumeurs fibreuses , l'apparence des seins, dit-il, n'est pas symétrique, ce qui est l'habitude dans la grossesse; sur un des seins on trouve plusieurs follicules, sur l'autre, on n'en trouve pas, ou seulement un ou deux ; ils sont de même couleur que les aréoles, et ne deviens nent pas blancs quand on les étend, c'est-à-dire quand la peau est tirée d'un côté ; de vraies vésicules, ou des vésicules papilloïdes, c'est-à-dire des follicules blancs, n'ont jamais été trouvées dans les cas de kystes de l'ovaire ou

DIAGNOSTIC DIFFÉHENTIEL DK8 KYSTliS DE L'OVAIRE. 170 de liiincurs librcuscs, el elles soiiL communes dans la grossesse.

Mais les signes de la grossesse par excellence sont les mouvements de l'enfanl, le bruit fœtal, le bruit de souffle, l'état du col de l'utérus, le ballottement du ventre, la tuméfaction et la sensibilité des seins, etc. ; l'absence des signes qui appartiennent soit aux hydropisies de l'ovaire, soit aux tumeurs fibreuses, soit à l'ascite, etc., empêcheront de se méprendre plus longtemps. Entre les exemples que je pourrais citer, je rapporterai le suivant. C'est un kyste multiloculaire cancéreux, pris pour une grossesse.

Une dame de 59 à 40 ans, n'ayant jamais eu d'enfants, mais trèsdésireuse d'en avoir, vil son ventre se développer progressivement en même temps que les règles cessaient de paraître. Elle se crut enceinte. Un premier médecin consulté, puis un second, pensèrent, d'après le récit de la malade et le développement du ventre, qu'il y avait grossesse... L'époque de l'accouchement arrive et on appelle le médecin, qui est un professeur particulier d'accouchement et de maladie des femmes... 11 examine la malade, la touche et annonce que raccouchement ne va pas tarder. . . Toul l'annonce, douleurs assez vives dans le basventre et dans le flanc droit, qu'on allrihue au commencement du travail. On attend huit jours, quinze jours, et l'accouchement n'a pas lieu. On suppose alors que la malade aura mal compté, alors on attend encore... Sur ces entrefaites, le médecin qui soigne habituellement la malade étant obligé de s'absenter, la confie à un autre confrère qui espère que l'accouchement ne tardera pas, puiisque depuis un mois elle ne cesse d'avoir des douleurs... Cependant rien ne se termine, et la malade devient de plus en plus oppressée, sa respiration est gênée, toutes les fonctions sont devenues plus difficiles... On compte de nouveau et, toul calcul l'ait, on trouve que la malade a dépassé le terme depuis un mois, au moins... Y aurait-il quelque chose d'anormal? Le nouveau médecin appelé examine celle dame avec som el ne croit pas à une grossesse. Un accoucheur célèbre, M. Cazcaux, est appelé, el il déclare qu'il n'y a pas grossesse, mais un kysle de l'ovaire. La malade, qui ne peut abandonner l'idée qu'elle n'est pas enceinte, qui se figure que les douleurs (lu'cUe éprouve sont celles de l'accouchement, veut absolument voir un autre médecin. Appelé à mon lour, Je constate un

180 THAITÉ l'IJATlQUE DES MALADIES DES OVAIHES.

éiiomie kyste inulUloculaire, ayant: 1° à gauche, une poche principale renlcrniant 15 à 18 litres de liquide, épais, filant, coloré ; 2" une seconde poche moins grande et 5° une tumeur volumineuse dure, inégale, probablement de mauvaise nature. La malade est maigi'e, a le teini jaune, flétri, et est très-affaiblie. Une ponction, laite dès le lendemain, à cause de la grande oppression qu'éprouve cette dame, justifie ce diagnostic.

J'ignoi'e sur quels symplômes se basait noire conlVère, pour croire à une grossesse dans un cas si facile à reconnaître, et al tendre un accouchement pendant plus d'un mois ; probablement sur le développement progressif du 'ventre, quoiqu'il ne fût pas uniforme, sur la cessation des règles et sur les douleurs éprouvées par la malade ; mais ù ces signes, qui en effet doivent se rencontrer dans la grossesse, il en manquait de plus importants et il y en avait d'autres qui auraient dû éclairer un homme instruit. Les signes qui manquaient, étaient les mouvements de l'enfant, le bruit placentaire et le bruit fœtal, l'état des seins qui étaient à peine apparents, mous et llasqucs... D'un autre côté, le toucher, qui avait été pratiqué à plusieurs reprises, indiquait que la matrice était trèsélevée, que le col avait plus d'un centimètre de longueur, qu'il était porté en haut, en arrière et à gauche.

Les signes qui existaient étaient tous ceux d'un kyste de l'ovaire mulliloculairc, et de la dernière évidence. C'était une tumeur volumineuse, dure et très- facile à bcntir à travers les parois abdominales ; une fluctuation circonscrite, obscure à droite, et une autre à gauche, également circonscrite. C'était l'état général de la malade qui était très-mauvais et annonçait de graves désordres dans toute l'économie, la peau était sèche, jaunâtre, la douleur ressentie dans le flanc droit existait depuis le début de la maladie, et longtemps auparavant que la

DIAfiNOSTK^ DIFFl'I^ENTIKL PKS KYSTRS DR f/OVAlIlK. 181 malado so crùl, cnccinlo. Avec de tels sigires, une pareille erreur esl difficile à comprendre.

M. Tavignol a rapporté [Mémoire sur l'hydropisie de l'ovaire, Expérience, 1840, n° 160, page 55 ) une observation d'une grossesse normale, prise pour un kyste de l'ovaire. Une ponction fut faite et donna lieu à l'avortement et à la mort de la mère. Enfin, dans un autre cas, c'est une femme de 50 à 55 ans, qui cherche à cacher sa grossesse, et demande qu'on la débarrasse, par une opéi'ation, d'une tumeur qu'elle porte dans le ventre.

Admise à l'Hôtel-Dieu dans un service de médecine, où elle reste pendant plusieurs mois, et où elle fut soumise, à plusieurs reprises, à l'examen du chef de service et des internes, on diagnostique un kyste de l'ovaire. Un cliirurgien de l'hôpital, appelé à son tour, soit pour pratiquer la ponction, soit pour faire l'ovariotomie, suivant qu'il le jugera convenable, diagnostique un kyste mullilociilaire et songe à pratiquer Tovariolomie. Mais] avant il désire avoir mon avis sur l'opportunité de cette opération. J'examine cette malade au point de vue de cette opération, et sans chercher à reconnaître s'il existe autre chose qu'un kyste, tant je suis convaincu, parle dire de mes confrères, que cette malade a un kyst(i de l'ovaire. D'ailleurs toutes les questions qu'on adresse à cette femme sont de nature à faire croire à l'existence de cette maladie : elle a de l'embonpoint, elle est fraîche, colorée, les seins sont gros et ne présentent rien d'anormal ; elle affirme n'avoir jamais eu aucun rapport sexuel, ses règles ont toujours été régulières et elles n'ont cessé que depuis son entrée à I hupital. Le toucher indique bien qu'elle n'est pas vierge, mais le col est gros et saillant, le ventre fsl uniforme el a le volume d'une grossesse de sept :i

huit mois. Elle accuse do la douleur lorsqu'on exerce une certaine pression dans le côté gauche de l'ahdomen ; la percussion, exercée méthodiquement dans tous les points de l'abdomen, ne dénonce pas la moindre fluctuation. La palpation exercée assez fortement fait reconnaître des inégalités, des saillies arrondies, dures, résistantes, que j'attribuai, en l'absence de toute fluctuation, à des tumeurs fibreuses plutôt qu'à un kyste multiloculaire. J'étais tellement influencé par le diagnostic de mes confrères, qui avaient cette malade en observation depuis plusieurs mois, que je ne cherchai même pas à savoir par l'auscultation s'il y avait grossesse ou non. Je diagnostiquai un kyste multiloculaire, compliqué de tumeurs fibreuses, ayant probablement de fortes adhérences, et n'offrant par conséquent que de mauvaises chances pour l'ovariotomie qu'on se proposait de pratiquer. Mon avis fut suivi, et l'ovariotomie fut ajournée , heureusement pour cette malheureuse femme qui, quinze jours après, accouchait d'un enfant à terme.

Grossesse extra-utérine. — Les grossesses extra-utérines présentent encore des difficultés plus grandes que les grossesses ordinaires, que les tumeurs fibreuses. Le point qui paraîtrait avoir le plus d'importance dans cette circonstance, comme commémoratif, ce serait la suppression des règles. M. Ramsbotham, d'après M. Rauth, affirme n'avoir pas une seule fois constaté les règles dans 18 cas de grossesses extra-utérines qu'il a observées. Le docteur Lee {Medic. chirurgical transact., vol. XL), ayant constaté dans l'utérus l'existence de la membrane caduque dans 20 cas de grossesses extra-utérines, el de plus ayant renconirr, dans la grande majorité des cas, un écoulement muqueux, causé par du mucus renfermé en grande quantité dans

DIAGNOSTIC DlFFÉriENTIKL DES KYS'IES DE L'OVAIRK. 185 riitéms, pense que, toules choses égales d'ailleurs, un lel écoulement devra faire penser à une grossesse exlraulérine plutôt qu'à un kyste de l'ovaire ou a une tumeur fibreuse. M. Raulli, qui a examiné 28 cas de grossesses extra-utérines, a constaté 7 fois la suppression complète; 1 7 fois la suppression au début, durant un temps variable de un mois à trois mois, mais alors hémorrhagie trèsabondante; 2 fois seulement retour normal des règles; et enfin, dans 2 autres cas, suintement sanguinolent continuel, mais sans importance. Cet auteur attribue la suppression menstruelle, et plus tard l'hémorrhagie, à la membrane caduque qui se forme dans l'utérus même, dans les cas de grossesses extra-utérines. Pour lui, tant que la membrane séjourne dans la matrice, suppression ; dès qu'elle s'en échappe, hémorrhagie, due à l'excitation produite dans l'utérus par la présence de la membrane, et aux efforts d'expulsion qui accompagnent sa chute. Toutefois, nous rappellerons, avec M. Caternault, à la thèse duquel nous empruntons les remarques ci-dessus, que la chute de la membrane caduque est plus rare que ne le suppose l'auteur anglais, car, dans bien des cas de grossesses extra-utérines, elle ne tombe point du tout.

Jusqu'au troisième mois d'une grossesse cxlra-ulérinc, ni les signes sensibles, ni les signes rationnels, ne peuvent la faire reconnaître ; à cette époque, quelques signes rares peuvent commencer à appeler l'attention du praticien, comme le lieu qu'occupe la tumeur ou le kyste fœlal, placé dans l'une tles fosses iliaques, comme le toucher qui montre que l'utérus n'a éprouvé que de légers changements; plus tard, vers lequalrième et le cinquième mois, les caractères sont plus tranchés, le kyste, proéminant à la fois dans le haut du vagin et dans le reclum, peul rire

m TRMTK PRATfOUI' DRS MAl,AniFS DKS OVAIRES, rftconiui par le doigl, qui, dans ccrlains cas, va mémo jusqu'à dislingucrle fœtus ou scsdiflérenlcs parties; aioi-s si une tumeur s'est formée promptement dans l'une des fosses iliaques, si elle paraît bosselée, variqueuse, si on peut apprécier les saillies et les mouvements du fœtus, bien que les parois du ventre conservent à peu près leuiépaisseur naturelle, pondant que, d'un autre côté, on reconnaît par le toucher que le poids et le volume de l'utérus ne sont pas ou que très-légèrement accrus, que le col n'a pas perdu de sa longueur, quoiqu'il ait changé de position, de direction et môme de densité, il est à peu prés certain que c'est une grossesse contre natun;. Dans ces cas, il n'est pas possible de déterminer le ballollemehl, comme dans la grossesse normale. D'ailleurs, il est rare que le fœtus continue de vivre au delà du troisième ou du quatrième mois. Alors apparaissent d'autres signes qui peuvent encore éclairer le diagnostic et faire reconnaître un kyste fœtal, dans lequel le fœtus peut se décomposer, .e dissoudre et se putréfier; dans ces cas, le kyste peut se transformer en foyer purulent et s'ouvrir dans une cavilé muqueuse, et amener la guérison, ou se transformer, se durcir, se pétrifier, comme on le voit dans une observation d'Amand {Nouvelles observât, sur les accouchemenls, p. 58), et faire croire à une tumeur fibreuse ou à un kysie de l'ovaire, si ses transformations offrent moins de densité, comme lorsque l'œuf se remplit d'un liquide, tantôt plus ou moins épais et transparent, de couleur jaune, brune, mais non purulent.

Rétention du sang dans la cavité utérine. — La rétention du sang dans la cavité utérine, par suite de l'occlusion du vagin ou du col, peut parfaitement simuler un kysic de l'ovaire, ou toute antre tumeur abdominale, une gros-

DiAr.NOSTIC DII'I'KRIÎNTII'L DES KYSTKS HE I/OVAIRi:. ISr. sesso par exemple, ell'augmcnlalion du ventre a él('',tlans quelques cas, Irès-considérable, et le globe utérin remontait bien au-dessus de l'ombilic.

Cette rétention menstruelle peut être congénitale ou accidentelle. Dans le premier cas, elle est produite, soil par une imperforation ou un épaississement de la membrane hymen, soit par une seconde membrane située plus avant dans le vagin, soit encore par occlusion congénitale du col.

Dans la rétention menstruelle accidentelle, l'obstacle vient d'une adhérence, soit des parois du vagin, soit des lèvres du museau de tanche.

Dans ces cas, la palpation, la percussion, le volume, la consistance de l'utérus et sa forme, ne peuvent donner que des signes qu'on rencontre dans plusieurs autres tumeurs abdominales, dans les tumeurs fibreuses, intra-utérines, dans la grossesse, etc., et ces signes pourraient d'autant mieux en imposer, que les parois abdominales seraient très-épaisses.

L'absence des bruits cardiaques du fœtus, de ses mouvements actifs, du ballottement, la sensation des parties fœtales par le palper et le toucher vaginal, doivent faire rejeter l'idée d'une grossesse; il est bon de dire, cependant, qu'un médecin pressé et inattenlif pourrait, par le toucher, prendre la saillie formée par l'hymen, épaissie pour la poche des eaux, saillante au dehors de la vulve, ou pour un abaissement de la matrice repoussée par la tumeur... C'est ce qui est arrivé à Macauley, dans l'observation que nous allons rapporter.

Si l'obstacle est au col utérin, le col peut se trouver effacé, ramolli, mais on sent une poche fiuctuanle, ne présenlanl ni partie fœtale, ni ballottement, et l'ulèrus