DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES KYSTES DE L'OVATRE

(lt> pra(i([uer une opération, persuadés qu'il existait, un kyste de l'ovaire. Voici les symptômes qu'elle présentait :

Le ventre était balloné, uniforme, et la grande tension des parois abdominales ne permettait qu'une impression fugitive du doigt qui les pressait. Si l'on exerçait une pression plus forte et plus soutenue, on parvenait à déprimer les parois abdominales dans tous les sens, et à s'assurer qu'il n'existait aucune tumeur dans le ventre ; il n'y avait de fluctuation dans aucun point, et la percussion donnait partout un son clair et sonore. Point d'infiltration dans les membres inférieurs, le toucber rectal et vaginal ne fournissait aucune indication; la matrice était à sa place et n'avait subi aucun déplacement. Son volume était normal. Les digestions se faisaient mal, souvent des vomissements. Cette femme disait avoir des coliques, des douleurs dans le ventre, éprouver continuellement le besoin de rendre des vents, et avoir une constipation continue. Les excréments qu'elle rendait étaient rares, durs, petits comme ceux d'une chèvre; elle éprouvait de la chaleur, de la soif, de la fièvre; les membres étaient amaigris. La maladie étaif une tyrapanite, due probablement à une lésion organique du tube intestinal ; cette malheureuse femme, que cette maladie avait renduehypochondriaque, n'avait qu'une idée, celle d'être débarrassée, par une opération, de la tumeur cpi'elle croyait avoir dans le ventre. Rien n'avait pu l'en dissuader ; elle eut le malheur de rencontrer deux ou trois médecins, qui, se croyant plus instruits que les autres, restèrent persuadés, je ne sais d'après quel signe, que cette malade avait un kyste de l'ovaire. Us tentèrent une opération qui emporta la malade et leur montra leur ignorance. L'affection était cancéreuse.

Le défaut de flucLiiation, le peu de pesanteur du ventre, qui dans la tympanite ne se déjette ni d'un côlé ni de l'autre, la grande tension des parois abdominales, qui ne reçoivent qu'une impression fugitive du doigt qui les presse, l'élaslicitô générale dont elles sont douées, comme une toile tendue, le son qu'on retire par la percussion, et qui s'entend dans tous les points de l'abdomen, les mauvaises digestions, les gaz et les vomissements, la constipation opiniâtre, la nature et la forme des garderobes, l'état de la santé générale des malades, cl l'absence de toute infiltraiion des membres, la maigreur

202 TRAITÉ IMV\T1QUE DES MALADIKS DRS OVAIliES.

extrême, etc., sont autant de phénomènes caractéristiques qui ne permettent pas de confondre la tympanilc avec les kystes de l'ovaire, l'ascite, les tumeurs fibreuses ou une tumeur quelconque de l'abdomen.

IIématocèle rétro-utérine. — L'hématocèle rétro-utérine étant une tumeur constituée par le sang des règles, dévié de son cours naturel et épanché dans le cul-de-sac rétrovaginal, peut en imposer, lorsqu'elle est ancienne, pour un kyste de Tovaire, une tumeur fibreuse, etc.; mais comme la tumeur qu'elle forme apparaît ordinairement brusquement au moment d'une époque menstruelle, et qu'elle produit les symptômes généraux des hémorrhagies, comme une pâleur instantanée, une sensation de faiblesse générale, les renseignements fournis par les malades, dans ces cas, doivent être d'un grand secours pour le diagnostic. La plupart des malades ressentent en même temps dans le bas-ventre une douleur plus ou moins vive, avec sensation de pesanteur vers le périnée; en outre, on rencontre dans le vagin une saillie anormale, le plus souvent à une petite distance de l'orifice vulvairc, qui refoule l'utérus en avant et l'immobilise dans cette position vicieuse, derrière la symphyse pubienne. La tumeur qu'on sent par le vagin paraît dure, résistante, élastique, fluctuante, signes qui peuvent jeter du doute pour le diagnostic... Si l'hématocèle est volumineuse, on peut constater la tumeur qu'elle forme par le palper abdominal; mais assez ordinairement Tépanchement est trop peu considérable, pour qu'il soit possible de rien découvrir, en déprimant fortement les parois abdominales. Au début, le sang étant encore liquide, on a une sensation de fluctuation; plus tard, quand le sang s'est coagulé, on sent une tumeur plus ou moins dure. Ce sang,

IHACNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES KVSTES DE i;OVAlRE. 205

ôpanclié dans le cul-de-sac rélro-utôrin, peut s'enkyster et n'avoir aucune disposition à la résorption, alors il donne naissance à un kyste sanguin. Quand il a acquis un certain développement, il ressemble d'une manière parfaite à un kyste uniloculaire de l'ovaire, et si ce n'était le commémoratif, on serait souvent fort embarrassé, pour reconnaître la véritable nature de la tumeur. Trois fois, il m'est arrivé de ponctionner des hématocèles rétroutérines anciennes, que j'avais prises pour des kystes uniloculaires; l'issue d'un sang noir plus ou moins épais m'avertissait de ma méprise, qui, dans ces cas, n'a eu aucun danger, parce que les injections iodées, quoique plus douloureuses que dans les kystes, ont toujours amené la guérison après une seule injection. J'avais eu la précaution, dans ces cas, défaire plusieurs lavages à l'eau tiède pour dissoudre le sang qui était quelquefois grumeleux, épais comme du miel, et le détacher des parois du kyste, qui, dans ces cas, est formé par le péritoine épaissi.

Rein mobile. — Une anomalie qu'on rencontre quelquefois, mais bien rarement, est le déplacement des reins qu'on peut trouver loin de leur siège ordinaire; quelquefois leur situation est tellement déclive qu'ils sont placés dans le bassin, et alors ils jouissent d'une certaine mobilité qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic, en laissant croire que la tumeur qu'ils forment dans un autre lieu que celui où ils sont ordinairement, appartient à un autre organe. Ces reins mobiles ont été signalés sous la dénomination de déplacement du rein, de luxation du rein. François Pedemontanus, cité parRiolan, admettait ces luxations du rein. L'existence du rein dans la région ombilicale ou le bassin n'est pas une maladie, c'est un

20/* TnAITK l'RATlOIIR DES MALADIES DES OVAUiES. vice de conlormalion, un jeu de la nature; il n'en esl pas moins vrai que, dans certains cas, des kystes delï'piploon, ou d'autres tumeurs abdominales ont été pris, pour des reins déplacés ou mobiles ; en voici un exemple remarquable :

Une femme de 30 et quelques années est admise à la Charité, dans le service de M. Briquet, pour une tumeur molle élastique, rénitente, située entre les fausses côtes et le nombril du côté droit. Cette femme raconte que plusieurs chirurgiens et médecins des hôpitaux, dans le service desquels elle a demeuré à plusieurs reprises, lui ont dit qu'elle avait un rein mobile. Examinée avec soin par plusieurs médecins, les uns pensent à un kyste du foie, les autres à un abcès, les autres à un engorgement ramolli des ganglions mésentériques. Celte tumeur était circonscrite, sans changement de couleur à la peau, non douloureuse à la pression, et ne gênait les organes environnants que par compression. Elle n'élait et n'avait été le siège d'aucun travail inflammatoire, et la malade n'y sentait ni battements, ni élancements, ni douleurs. Les garde-robes et les fonctions digeslives étaient régulières; la fluctuation, qui, selon moi, était très-évidente, était niée par les assistants, et attribuée à un phénomène d'élasticité, dont celte tumeur leur paraissait être le siège. En raison du lieu occupé par cette tumeur et du commémoralif, je pensai avoir affaire à une hydropisie enkystée du péritoine, ou à un kyste hydatique, et surtout à cette dernière maladie, parce que, dans les antécèdenls de la malade, et dans la marche de la maladie, je ne trouvai rien qui pût rappeler une inflammation du péritoine, même locale. 11 fut décidé que, pour éclairer ce diagnostic, je pratiquerais une ponction exploratrice, qui, en effet, vint nous confirmer, par la sortie d'un plein crachoir de liquide séreux, clair comme de l'eau de roche, que cette tumeur était un kyste hydatique, dont le siège était probablement dans les replis du péritoine. Je dirai en passant que cette simple ponction a amené une cure radicale.

Quand on considère la position normale du rein, qui est placé de chaque côté du rachis et renfermé, comme dans une gangue, dans une couche épaisse de tissu connectif, quand on se rappelle tous les organes qui l'entourent et les liens qui le fixent dans la place qu'il occupe, on se demande comment, avec de pareils moyens de contention,

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES KYSTES DE L'OVAIRE. 205 il peut se déplacer ; toutes les tiiéories qu'on a imaginées pour expliquer ces déplacements qu'il éprouve rarement, quoi qu'en disent certains médecins qui prétendentles avoir rencontrés un grand nombre de fois, ne nous paraissent pas suffisantes, pour rendi-e compte de ce déplacement qui probablement n'est souvent que le résultat d'une anomalie congénilale, plutôt que d'un déplacement accidentel.

Deux fois j'ai rencontré et opéré des kystes de l'ovaire que des médecinà, d'ailleurs très-habiles, avaient pris pour des reins mobiles, et une fois j'ai eu l'occasion de faire une autopsie, où il existait un kyste ovarien, pris pour un rein flottant par M. Trousseau, pendant l'existence de la malade. Ces faits et cette circonstance indiquée par tous ceux qui ont écrit sur les reins anormalement placés, que cette ectopie était de beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, doit faire craindre que de nombreuses erreurs de diagnostic aient été commises, les autopsies n'étant pas venues vérifier les diagnostics... En effet, il est bien probable qu'on a pris souvent des ovarites chroniques ou des kystes de ces organes à leur début, ou bien des kystes du mésentère, etc., pour des reins mobiles, d'autant mieux que les symptômes que les auteurs attribuent à ces reins déplacés, sont applicables le plus souvent à l'ovarite chronique, qui, dans bien des cas, est.le point de départ des kystes de l'ovaire. Une autre remarque, qui peut-être aussi a une certaine importance, c'est que presque toutes les femmes chez lesquelles les auteurs disent avoir rencontré ces prétendus reins flottants, étaient hystériques, et que c'était principalement au moment des règles qu'elles éprouvaient des douleurs lombaires plus vives, de la gène dans la marche, etc., etc. . . Nous craignons que les phénomènes morbides, attribués

par ces auteurs à l'eclropie du rein, ne soient dus à toute autre lésion, et surtout à l'existcnee de kystes, à leur début, ou à des gonfleirients des ovaires. Tant que l'autopsie n'a pas vérifié le diagnostic, il est prudent de rester dans le doute, au point de vue du diagnostic, d'autant mieux que lorsque les parois abdominales sont très-épaisses cl que les malades ont de l'embonpoint, il est impossible de sentir les reins normalement placés, en palpant la région lombaire. Il ne faut donc accepter qu'avec une réserve très-grande le diagnostic de ceux qui ont rencontré un si grand nombre de reins flottants sur le vivant, alors qu'on en rencontre si rarement en faisant des autopsies.

Kystes des reins. — Un autre genre de tumeurs, assez rare il est vrai, peut encore donner lieu à des erreurs de diagnostic et faire prendre des kystes et des tumeurs des reins pour des kystes de l'ovaire. Nous n'avons jamais rencontré de ces tumeurs des reins; mais M. Spencer Wells en rapporte trois exemples, dans lesquels des affections des reins simulaient un kyste ou une tumeur de l'ovaire. Voici ce que nous lisons dans la Gazette hebdomadaire, n" 20, page 518, année 1867, qui l'a extrait du journal British and Foreign medico-Surgical Revieiv, avril

Dans deux cas rapportés par Spencer Wells, le diagnostic put être fait pendant la vie, cependant la ponction exploratrice avec un examen microscopique des produits obtenus fut nécessaire, et l'autopsie vint confirmer l'exactitude du diagnostic. Il s'agissait d'un cancer encéphaloïde du rein droit chez un enfant de 4 ans. L'absence de fluctuation dans ce cas avait permis de penser à une tumeur solide du rein.

Dans un autre fait, la fluctuation était aussi évidente

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES KYSTES DE L'OVAIRE. 207 que dans les kystes de l'ovaire, mais une ponction exploratrice, puis la dilatation de l'orifice de ponction, suivie (le l'issue de deux calculs, permirent d'assurer le diagnostic, qui put être défini ainsi : pyonéphrose du rein droit, avec arrêt de deux calculs dans l'urètre. Mais la troisième observation de M. Wells est de beaucoup la plus instructive; cette fois l'erreur de diagnostic fut commise, et l'on prit pour un kyste de l'ovaire gauche une tumeur formée par la dégénérescence kystique du rein gauche; nous la reproduisons en l'abrégeant :

Le 10 octobre 186G, dit M. Wells, je fus appelé auprès d'une femme âgée de 45 ans. D'après les renseignements donnés par M. M'Donnell, cotte femme, mariée depuis vingt-cinq ans, avait eu neuf enfants, puis un accouchement avant terme et deux fausses couches. En avril 1862, L'Ile avait consulté pour une tumeur dure, occupant la région hypograstique et la région iliaque gauche, ayant le volume d'une tète d'enfant. A ce moment, suivant M. M'Donnell et M. Solly, l'exploration extérieure ou par le toucher vaginal avait fait croire à l'existence d'une tumeur de l'ovaire. La tumeur augmenta progressivement ; de temps à autre, elle était le siège de douleurs ; en 1805, elle avait atteint le volume de l'ulérus ; à la fin de la grossesse, on avait plusieurs fois, à cause des douleurs, appliqué des sangsues. En août 1860, M. M'Donnell, assisté de )]. Foiman, lit dans la tumeur une ponction qui donna issue à plus de neuf litres d'un liquide foncé, de la consistance de soupe aux pois. Après l'opération, l'abdomen était tout à fait vide de liquide, la résonnance était tyrapanique partout, et l'on ne sentait dans le bassin aucune tumeur. La malade se rétablit sans accident. Deux mois après la ponction, le 17 décembre, elle fut admise à l'hôpital. La tumeur occupait la position suivante : ayant envahi toute la fosse iliaque droite, toute la région hypogastrique, elle proéminait en partie dans la région épigastrique et dans la fosse iliaque droite. Ses dimensions étaient les suivantes : la circonférence horizontale au niveau de l'ombilic avait 91 centimètres ; sur une ligne étendue de la symphyse du pubis àl'ombihc,10 centimètres; de l'o'.nbilicà Tappendice xyphoide, 25 centimètres; de l'ombilic à l'os iliaque, 25 centimètres à droite et 22 à gauche. La tumeur était un peu mobile dans le sens vertical et latéralement; lu fluctuation était manifeste dans toutes les directions. A la partie antérieure et médiane de la tumeur, on avait la sensation de l'épiplooii