TRAITEMKNT DES KYSTES DE L'OVAIRE

M. Rambaud présenlail à l'Académie des sciences un Irocart particulier à crocliels, destiné à produire le môme résultat; et, en 1840, Récamier imaginait divers instruments pour faciliter la ponction vaginale, qui aurait été essayée par Neumann, Récamier, Arnolt, Woltz, Ogden, Nœtig, Wallson, Risliop, Schwabe, Rriqucl, Miclion, Huguier, etc. Mais la ponction faite par le vagin n'aurait pas fourni de meilleurs résultais que la ponction abdominale, et l'on aurait observé les mêmes accidents après l'une et l'autre variété de ponctions. Dans le but de faire adhérer le kyste aux parois abdominales, Trousseau et Jobert (de Lamballe) ont proposé l'acuponcture ; nous en parlerons lorsqu'il sera question du traitement des kystes de l'ovaire par la sonde à demeure.

Les relevés faits dans le but de se rendre compte de l'influence exercée par les ponctions palliatives, sur la durée de la vie des malades, ne sont donc pas de nalur(; à donner crédit à la ponction simple, quels que soient le pointoù onla pratique elles précautions prises pour empêcher leur épanchement dans le péritoine ; cette manière d'agir vis-à-vis des malheureuses malades atteintes d'hydropisies ovariques, constitue l'abandon le plus caractéristique fait à la mort. Que tous ceux qui ont eu à soigner des liydropisies de l'ovaire, veuillent bien dire quels sont les résultats qu'ils ont obtenus par les traitements médicaux et par les ponctions palliatives, et combien ils connaissent de malades vivant longlemps avec celte maladie.

La ponclinn simple, considérée comme moyen ciiralif, ne peut donc pas compter comme moyen de guérison. Comme moyen paUuitif, quand elle n'est nécessaire qu'à de longs intervalles, quand le kyste est uniloculaire et renferme un liquide séreux, quand l'état général de la santé est bon, elle peut donner quelquefois aux malades un délai assez long, pour qu'il soit indiqué de ne pas lui substituer une autre médication. Mais quand il faut la répéter souvent, quand les kystes même simples, augmentent de volume et se remplissent rapidement sous l'influence des ponctions, quand le liquide est épais, filani, purulent, ou que, de primitivement séreux, il devient onctueux, buileux, etc., ou quand le kyste est multiloculaire, etc. : c'est la condamnation à une mort assez prochaine, et il était tout naturel de chercher des moyens plus efficaces quela ponction simple, et qui, employés dès le débul, et avant que les malades commencent à s'épuiser.

TRAITEMRNT PiVR DES INJECTIONS IODÉES. '^51

pussent produire de meilleurs résiillats , prolonger l'existence et amener la guérison.

Dans cet état de choses, c'était donc un service immense à rendre à la science et à l'humanité, que de trouver des moyens qui, non-seulement auraient l'avantage de prolonger la vie des malades, mais encore de leur procurer une guérison radicale, dans une maladie où la mort était inévitable... Grâce à bien des recherches, ces moyens ont été trouvés, et aujourd'hui trois méthodes sont mises en usage pour arriver à la guérison des kystes de l'ovaire ; mais ces méthodes ne conviennent pas également dans tous les cas, elles s'adressent chacune à des variétés différentes de kystes.

La première e^t la ponction suivie d'une injection iodée; elle convient pour les kystes simples, uniloculaires, exempts de toute complication, et renfermant un liquide clair, séreux, hydatique, séro-sanguin, sanguin ou purulent.

La seconde est encore la ponction, mais avec la sonde à demeure et les injections iodées. Celle-ci est réclamée pour les kystes également simples et uniloculaires, mais renfermant un liquide épais, filant, huileux, onctueux, albumineux, et aussi pour les kystes séreux qui ont résisté à de nombreuses injections iodées. Cette méthode est peu employée à cause de la longueur du temps qu'elle exige pour arriver k la guérison; aussi les kysles de cette espèce seront-ils traités plus avantageusement par la méthode suivante.

La troisième méthode, est l'extirpation des ovaires, ou l'ovariolomie. Cette opération doit être réservée pour les kystes composés, multiloculaires, pour les kysles renfermant un liquide épais, filanl, etc., qu'ils soient à une

252 TRArn'; PRATIQIIK des MALAnil'.S DES OVAIRES, ou plusieurs loges... C'est encore elle qui convient aux kystes uniloculaires, qui n'ont pu ôtre guéris par les injections iodées.

Avant d'exposer chacune de ces méthodes dans tous leurs détails, et d'indiquer les cas où elles sont particulièrement applicables, qu'on nous permette, pour mieux les faire apprécier, de rappeler les objections que leur font bien des médecins qui s'opposent encore à toute tentative de cure radicale de l'hydropisie des ovaires, soit par les injections iodées, soit par l'extirpation, quoiqu'ils reconnaissent que les hydropisies finissent toujours par se terminer malheureusement. Ils soutiennent, malgré les faits qui viennent contredire leur opinion, que par un traitement sagement combiné, que par des ponctions palliatives , ils peuvent prolonger la vie des malades pendant plusieurs années, tandis qu'il y a de grandes probabilités pour une issue fatale, avec les méthodes conseillées pour guérir radicalement cette affection. Ceux qui condamnent et repoussent les injections iodées et l'extirpation, sous prétexte qu'elles hâtent la mort d'un certain nombre de malades, n'ontr jamais étudié sérieusement la question des hydropisies ovariques, et des traitements qui leur conviennent ; ils la jugent sans la connaître, d'après des idées préconçues et surannées. Ne fait-on pas tous les jours des opérations qui font plus de victimes que l'ovariotomie? N'en est-il pas ainsi, lorsqu'on opère des tumeurs cancéreuses du cou, de l'aisselle, de In face, etc. ? ne voit-on pas un bon nombre de malades ne survivre que quelques moments, et pourtant, quoique leur affection les condamnât à une jnort certaine, ils pouvaient vivre et languir encore pendant un espace de temps que rien ne pouvait déterminer exacfemeni ? Quand

TUAITEMIÎNT PAR OKS INJECTIONS IODEES. 23o on ampute des membres pour des tumeurs blanches, quand on lie les grosses artères pour des anévrysmes, quand on enlève des seins cancéreux, n'expose-t-on la vie des malades, dont les jours ne sont pas comptés? Quand on pratique l'opération de la taille, ne cause-t-on pas souvent la mort d'individus qui auraient pu vivre longtemps avec leurs calculs ? Qu'on compare les résultats que donnent les injections iodées, ou l'ovariotomie, et l'on trouvera que l'avantage est en faveur de ces opérations. Il ne faut pas d'ailleurs s'étonner de cette résistance de la part des médecins, car il arrive, pour les injections iodées dans les kystes de l'ovaire et pour l'ovariotomie, ce que l'histoire de la médecine nous apprend être arrivé, pour beaucoup de grandes opérations reconnues très-utiles aujourd'hui : elles furent rejetées d'abord, tolérées ensuite avec défiance, et acceptées seulement, quand l'évidence de leurs avantages avait pu vaincre la répugnance cl le mauvais vouloir qu'inspire toujours une innovation.

Si nous ne contestons pas que quelques sujets ont pu vivre pendant quelques années avec cette maladie, d'un autre côté, nous pouvons affirmer que ces sujets sont en bien petite proportion, comparativement à ceux qui souffrent continuellement et meurent en quelques mois.

Voyant, d'une part, le soulagement passager que les liydropiques éprouvent, lorsque le kyste a été vidé par une ponction palliative, et ayant observé, de l'autre, les effets modificateurs et exempts d'inflammation que les injections ou les applications locales de la teinture d'iode produisaient sur la peau, les muqueuses et les séreuses, nous avons pensé qu'en essayant de modifier les parois des kystes ovariques par des injections iodées, nous pour-

234. TRAITÉ PRATIQUÉ DES MALADIES DES OVAIRES, rions arriver à la guérison radicale des kystes de l'ovaire comme on arrivait à la guérison de l'hydrocèlc et de certains autres kystes des autres parties du corps. C'est fondé sur toutes les observations, que nous avions faites, des applications locales de la teinture d'iode, dans de nombreuses maladies, où nous pouvions en voir les effets, de visu, que nous avons osé tenter une nouvelle méthode de guérison pour les hydropisies de l'ovaire; et le succès a répondu à nos espérances.

Déjà, dans le but de rendre la ponction curative, on avait proposé plusieurs moyens variés, qui tous avaient pour but de développer une inflammation dans le kyste, et d'amener l'adhérence de ses parois ; c'est ainsi qu'on avait introduit des mèches dans le kyste, par l'ouverture pratiquée par le trocart, qu'on avait laissé à demeure des sondes, des canules, des tentes de diverses sortes, dans l'espoir d'entretenir l'écoulement du pus ou des autres liquides. Les injections ont été émollientes d'abord, pour nettoyer la surface interne de la poche, ensuite on les a remplacées par des injections de gaz irritant, devin chaud, de solution d'azotate d'argent, dans le but d'irriter, d'enflammer les parois du kyste. Mais comme ces injections ont été ou dangereuses, ou sans effet aucun, elles ont été bien vite abandonnées, et on n'y songeait plus lorsque nous avons proposé les injections iodées. Olleuroth a même proposé, dans l'espoir de détruire une partie des parois du kyste, et de rendre plus fluide le liquide, quelquefois trop épais pour s'écouler facilement, de faire des injections d'une solution faible de potasse caustique ou de teinture de cantharides. Nous ne sachions pas que ces moyens aient été employés, mais une sonde d'argeni, laissée à demeure par Ollenrolli, lui n procuré un sucrés

clioz une femme qui avait déjà subi 7 ponctions assez rapprochées el inutiles : api'ès l'écoulement de 4 à T) litres d'un liquide jaunâtre, il a bouché l'extrémité de la canule avec un tampon qu'on retirait matin et soir, pour laisser sortir le liquide. Le vingt-huitième jour seulement, l'instrument fut retiré, la guérison eut lieu et existait trois années après {London médical, 1835).

Associer à la ponction des injections détersives et irritantes, laisser le liquide contenu dans le kyste s'écouler matin et soir, était assurément le moyen le plus rationnel et le plus simple pour obtenir le rapprochement des parois du kyste, sa détersion et le retrait de ses parois ; mais les chirurgiens avaient abandonné cette méthode, parce qu'ils la considéraient comme inutile ou dangereuse : inutile, à cause de la difficulté avec laquelle, dans certains cas, après la sécrétion, les liquides s'écoulent à l'extérieur, dangereuse, parce que les injections développaient des inflammations, soit des kystes, soit du péritoine, qui devenaient promptement mortelles ; et c'est pour parer à ce grave inconvénient de la difficulté ou l'impossibilité de l'écoulement des liquides hors du kyste, que quelques chirurgiens ont proposé de ponctionner le kyste par le vagin, comme Vermandois l'aurait vu faire en 1 805, et comme l'ont essayé plusieurs chirurgiens de nos jours; mais cette ponction vaginale n'a pu fournir de meilleurs résultats que la ponction abdominale, et aurait donné lieu aux mômes accidents mais les insuccès qu'on leur a reprochés ne doivent pas leur être attribués enliérement: ils dépendraient de l'absence d'injections convenables pour modifier le kyste et déterminer la guérison. C'est précisément pour arriver a des résultats meilleurs et faire disparaîireles inconvénients des autres injections,

m TIUITK PRATIOUR lîES MALMIIRS DES OVAIIŒS.

que nous avons mis cii usage les pondions suivies d'injections iodées, el dans certains cas aidées de la sonde à demeure, moyens dont l'idée n'est pas nouvelle sans doute, mais qui, employés d'une manière convenable el à propos, nous ont fourni des guérisons inal tendues, et qu'on n'aurait pas obtenues avetf les divers liquides qu'on avait employés jusqu'à ce jour en injections.

Il y a déjà vingt ans que nous avons proposé et appliqué les injections iodées à la guérison des kystes de l'ovaire, et depuis cetteépoque (1847), des faits nombreux, vus cl observés par un grand nombre de médecins, sont venus attester que celte méthode avait presque toujours des succès, dans les cas où elle est applicable, et qu'elle n'est pas si dangereuse, qu'il faille l'abandonner comme le veulent certains ovariotomistes, qui proposent d'opérer par l'exlirpation tous les kystes de l'ovaire, de quelque nature qu'ils soient. D'ailleurs, les malades qui, jusqu'à présent, ont été soumises aux injections iodées, même sans succès, n'ont pas succombé plus vile que celles qui n'ont suivi aucun traitement et qui ont été abandonnées à elles-mêmes ou traitées par des moyens internes et les ponctions palliatives ; d'un autre côté, les malades que les injections iodées n'ont pas guéries, ne sont pas dans des conditions plus fâcheuses, pour subir l'ovariotomic, que quelques opérateurs conseillent d'appliquer contre tous les kystes de l'ovaire sans exception.

Tous ceux qui ont pratiqué convenablement ou vu pratiquer ces injections iodées, affirment ou sont venus alîn'mer à l'Académie de médecine, ce que nous avons élabli depuis longtemps, que les injections iodées dans les icystes de l'ovaire sont, dans l'immense majorité des cas, d'une innocuité remarquable. Parmi ces savants praticiens, nous

IRAlTEMEiNT l'Ail DES I.NJEGTIONS lODÉEîS.

citerons MM. Vclpeau, Nélaton, Trousseau, Cruveilliier, Jobert (de Lamballe), Gimelie, Monod, Demarquay, Cazeaux, lluguier, elc., etc. En effet, quand les malades ont succombé, c'était la maladie très-grave et incurable qu'il fallait accuser, ou bien quelquefois l'imprudence des malades, ou la mauvaise manière de pratiquer ces injections, mais rarement, pour ne pas dire jamais : ces injections, que nous avons pratiquées plus de mille fois en présence de confrères éclairés et souvent opposés à cette pratique, ne nous ont jamais amené des accidents. Nous allons faire connaître quand et comment ces injections iodées doivent être faites.

Tous les kystes de l'ovaire ne sont pas susceptibles de guérir par les injections iodées. Notre expérience, basée sur de nombreux faits, nous a conduit à les diviser en deux catégories, au point de vue du traitement. Une première qui comprend les kystes uniloculaires simples, non compliqués; ceux-là seuls peuvent guérir par les injections iodées; et une seconde qui comprend tous les kystes mulliloculaires et compliqués et qui ne peuvent guérir que par l'extirpation.

La pi'emièrc catégorie doit encore se subdiviser en deux variétés, parce que les kystes, quoique simples et uniloculaires, ne renferment pas toujours des liquides de même nature et de même densité; ce qui doit être pris en grande considération pour le traitement par les injections iodées. Les kystes de la première variété, c'est-à-dire ceux qui sont susceptibles de guérir par les injections iodées seules, doivent être uniloculaires, simples, exempts de toute complication ou altération, avoir des parois minces, etrenfermer un liquide clair, séreux, Iiydatiquc, sanguin ou purulent.

258 TllAlTÉ l'RAIlnUE DliS MALADIES DES OVAIUES.

Ceux qui coinposenl la seconde variété, quoi(|uc simples et uniloc.ulaires, ne peuvent guérir par les injections iodées seules, parce qu'ils renferment un liquide épais, lilant, albuinineux. Pour ces kystes les injections iodées doivent être employées avec la sonde à demeure. Cette seconde variété de kystes doit rentrer dans la seconde catégorie et être traitée de préférence par l'ovariolomie; c'est d'ailleurs cette variété qui fournit les plus beaux succès à l'extirpation.

En résumé: 1° Ne traiter par les injections iodées que les kystes uniloculaires simples, mobiles, sans complication aucune, ayant des parois minces et sans altération, et renfermant un liquide clair, séreux, sanguin ou purulent. Ces kystes, quelles que soient leur ampleur et la quantité de leur contenu, guérissent avec une grande facilité et quelquefois même sans laisser la moindre trace de leur existence. Une seule ponction et une seule injection suffisent souvent pour les guérir radicalement.

2° Soumettre à l'ovariotomie tous les autres kystes, même les kystes uniloculaires à liquide fdant, épais, albumineux, etc., parce que le traitement de ces kystes par la sonde à demeure et les injections iodées exige des mois, des années ; mieux vaut alors placer ces kystes, au point de vue du traitement, dans la catégorie des kystes multiloculaires ou compliqués, et les traiter par l'ovariotomie.

Cependant il est une variété de kystes qui se guérit quelquefois par les injections iodées. Ce sont les kystes qui, par leur structure et leur contenu, se rapprociient des kystes uniloculaires simples. Ce sont les kystes multiples, c'est-à-dire des kystes qui ont deux ou trois poches ou loges de même grandeur à peu prés et qui ne sont

TllAlTEMEiNT J'AU DES INJECTlOiNS IODÉES. 'iô'J accompagnés d'aucune complication; dans cette variélé, qui est souvent confondue avec les kystes uniloculaires, à cause de la difllcuUé qu'on a à reconnaître cette disposition à deux ou trois loges, le kyste est Ibrmé par deux ou trois poches dislinctes, qui peuvent être de même grandeur, mais dont l'une d'elles offre ordinairement un développement plus considérable que des autres. Alors on est obligé de faire autant de ponctions qu'il y a de poclies distinctes; seulement il est prudent de ne les opérer que les unes après les autres. Quand leS kystes multiples ont un plus grand nombre de poches, qu'elles forment une foule de cavités de grandeur variable, sans communication les unes avec les autres, et quoique le liquide soit séreux, ces kystes rentrent dans la classe des kystes multiloculaires, et doivent être traités, comme eux, par l'ovariotomie.

Nous ferons remarquer, que lorsque les injections iodées sont impuissantes à guérir radicalement les kystes uniloculaires, elles sont toujours sans danger, qu'elles procurent toujours des améliorations Irés-remarquables, et qu'on a toujours le temps d'en venir à l'ovariotomie, dés qu'on reconnaît que la santé générale des malades devient moins bonne. On sait que les kystes, absolument uniloculaires et exempts de complications, ne sont pas trés-communs; souvent il existe à leur base, qui est formée par le corps de l'ovaire, de petits kystes à l'état rudinientairc,qui peuvent se développer à leur tour, empêcher la guérison radicale, amener la récidive ou faire croire à la récidive d'un kyste guéri depuis plusieurs années. On reconnaît ces cas, parce que le liquide de nouvelle formation qu'il renferme n'est plus de môme nature que le liquide du premier kysle, ce qui prouve

m) TRAITÉ l'HATIQUK DES MALADIES DES OVAIRES, que CG kysle n'a pas récidivé, mais que c'esl un nouveau ou plusieurs autres kysles qui se sonl développés ou de petits kystes qui ont grandi. Ces kystes doivent rentrer dans la catégorie des kystes multiloculaires, et l'ovariotoniie seule peut en triompher.

Etant établi que les kystes uniloculaires simples, à liquide séreux, sont à peu près les seuls susceptibles de guérir par les injections iodées, il était indispensable de pouvoir les reconnaître avant de les opérer, et c'est ce que nous avons fait en traitant du diagnostic des kystes de l'ovaire. Cette circonstance de savoir quelle espèce de kyste présente une malade, doit, en effet, préoccuper beaucoup les médecins, qui avant de soumettre un kyste de l'ovaire à un traitement quelconque, doivent reclier- (;lier si ce kyste est uniloculaire où raulliloculaire, s'il est simple ou compliqué, s'il contient du liquide séreux ou un liquide épais et filant. Cette distinction des différentes variétés de kystes n'a pas seulement de l'iinporlance au point de vue du traitement, mais elle est encore trésutile, au point de vue du résultat qu'on peut obtenir, car il est toujours bon de pouvoir annoncer avant l'opération les chances plus ou moins heureuses de guérison que la malade peut espérer. Nous avons montré que ce diagnostic peut, sinon toujours, au moins dans l'immense majorité des cas, être posé d'une manière presque absolue.

Ces indications posées, disons quand et comment on doit opérer; mais un mot auparavant sur l'histoire des injections iodées dans les kystes de l'ovaire. Comme tout le monde le sait, M. Velpeau avait introduit, dans le traitement de l'hydrocèle et de certains kystes celluleux, les injections iodées, et, en 1859, il a écrit, dans son Traité de médecine opératoire {[,. IV, p. 7 et 13) : « Ce que j'ai vu

TRAITEMENT PAR DES INJECTIONS IODÉES. 241 « des injections iodées dans l'hydrocèle et les kystes sé- « reux, me porte à penser qu'elles offriraient plus de « chance de succès que le vin dans l'ascite et les kystes de « l'abdomen. » Ce n'est que quelques années plus tard, après avoir observé les modifications que les applications locales delà teinture d'iode produisaient sur ces différents tissus, que l'idée nous vint, à notre tour, de traiter les kystes de l'ovaire par les injections iodées, et l'occasion de mettre en pratique cette idée, que nous avions depuis longtemps, ne nous fut offerte qu'en 1847. Nous rapporterons phis loin cette première observation (1).

(i)M. Herrera- Vegas a écrit dans sa thèse, soutenue en 1864: « Suivant M. Churchill, le docteur William (de Dublin) et le docteur Alison (d'Indiana) ont les premiers pratiqué les injections iodées dansles kystes de l'ovaire. M. Herrera n'indique pas où l'observation de M. William a été publiée et ne donne aucun des détails qui seraient nécessaires pour lui assurer la priorité des injections iodées dans les kystes de l'ovaire. Quant à l'observation de M. Alison, elle a été publiée dans le Biillelin de thérapeutique, page 88, tome XXXVI, année 1849; mais nous ferons remarquer que ce praticien n'a fait d'injections dans le kyste, qu'après l'avoir ouvert et avoir mis une tente dans la plaie, de manière à donner issue au liquide à volonté; que ce liquide étant devenu purulent, M. Alison s'est décidé à injecter de la teinture d'iode dans l'intérieur du sac, et deux ans après, la plaie n'était pas encore complètement cicatrisée... Il est évident que M. Alison a traité ce kyste, ouvert et devenu purulent, comme nous avions recommandé, depuis 1840, de traiter les abcès chauds ou froids, par les injections iodées.»

Plus loin, à la même page 55 de sa thèse, M. Ilerera-Vegas ajoute : « Bien que M. Robert paraisse être le premier qui ait tenté en France « l'application de cette méthode [les injections iodées dans les kystes Il de l'ovaire), c'est à M. Boinet qu'il faut savoir gré de l'avoir vulga- « risée, par ses nombreux travaux et ses succès. »

L'auteur de cette mention, pour attribuer à Robert, chirurgien de Beaujon, la priorité de cette méthode, s'appuie probablement sur un travail de M. Thomas, interne de M. Robert, inséré dans la Revue médico-chirurgicale, année 1851, page 79. Mais à cette époque, quoique je n'eusse encore rien publié sur le traitement des kystes de l'ovaire par les injections iodées, il était de notoriété publique que j'avais em-

m TRAITE PRATIOUI-] DES MALADIES DES OVAIRES.

La mélliodc que nous avons mise en usage pour la cure des Iiydropisies de l'ovaire, a pour but :

r De donner issue au liquide contenu dans le kyste, sans courir les risques d'un épanchement dans la cavité abdominale ;

2° D'injecter de la teinture d'iode dans la poche ovarique, si elle est dans des conditions convenables ;

3° Dans le cas où le liquide est épais, filant, huileux, de laisser une sonde à demeure, si les premières injections n'ont pas modifié le contenu du kyste, pour procurer* au liquide un écoulement permanent, et arriver par suite au rapprochement des parois du kyste, dont il faut, dans ces cas particuliers, chercher à obtenir la détersion, la suppuration et la rétraction, en faisant des lavages fréquents et en injectant, lorsqu'on le juge utile, de la teinture d'iode, pour modifier la nature des sécrétions, du pus, s'il en existe, et le désinfecter, si besoin en est.

Telles sont les bases de cette méthode, qui demande beaucoup de soins et d'attention, ainsi que nous l'indiquerons. Mais la condition principale pour son succès,

ployé cette méthode déjà plusieurs fois, ainsi que rattestent un mémoin* publié, en 1849, diins la Gazette médicale de Paris (ce mémoire intitulé delà Valeur desinjections iodées, dans la thérapeutique chirurgicale, avait été envoyé à la Société de médecine de Toulouse pour le concours de 1848), et le livre de M. Dorvault, intitulé de Vlodognésie et publié au commencement de Tannée 1850, et dans lequel, à la page 208, il indique les faits que je lui ai communiqués; d'ailleurs le premier kyste de l'ovaire injecté, dans le service de M. llobert, a été injecté par moi et à la demande de M. Robert lui-même, qui m'avait également prié de traiter par les injections iodées plusieurs abcès par congestion placés dans son service; c'est à la même époque (1849), que je communiquai à M. Monod, ([ui me la demandait, ma formule de l'injection iodée pour les kystes de l'ovaire, car M. Jlonod est, je crois, après moi, celui qui le premier, à Paris,' a fait une injection iodée dans un kyste ovarique.

TRAITEMENT PAR DES INJECTIONS IODÉES. m

c'est, nous le répétons, qu'il n'existe, ni dans les parois du kyste, ni dans les organes voisins aucune de ces dégénérescences qui, par elles-mêmes, sont au-dessus des l'essources de l'art.

Comme l'expérience avait démontré jusqu'à présent l'inutilité et le danger des ponctions pratiquées à une époque peu avancée de la maladie, dans le but de ralentir ses progrès, tousles auteurs recommandaient de ne recourir à ces opérations que quand le volume du ventre était devenu si considérable, qu'il rendait la respiration presque impossible, et qu'il donnait lieu à des accidents que4'on ne pouvait dissiper par les moyens ordinaires; cette pratique était assurément très-rationnelle, puisqu'on avait observé que le liquide se reproduisait avec d'autant plus de facilité, qu'il avait été fait un plus grand nombre de ponctions, qu'il s'altérait, et que la mort arrivait plus prompteraent, que si l'on avait différé la ponction. Mais l'ancienneté du kyste, son plus grand développement , l'épaisseur de ses parois, les adhérences qu'il peut contracter, les inconvénients moins grands qu'il y a à injecter un kyste de petite dimension, le temps moins long qu'il aut attendre pour obtenir son retrait, l'avantage d'une fumeur moins considérable dans l'abdomen, après la grérison du kyste, sont des motifs plus que suffisants pour faire admettre, que si la paracentlièse était pratiquée dès qu'elle est possible , c'est-à-dire aussitôt qu'on a reconnu l'hydropisie, que si les injections étaient faites avant que le kyste ait acquis un grand développement,

avant que ses parois soient épaissies et adiiérentes, on obtiendrait bien plus promptement el bien plus sûrement la guérison. D'un autre côté, la constitution des malades serait dans des conditions bien meilleures, et l'organisme, moins affaibli, seconderait avantageusement les efforts du médecin ; en conséquence, les pondions avec injections iodées devront être faites dans les premiers temps de la maladie, époque à laquelle il n'existe aucune complication grave, et alors qu'elle est si peu avancée, qu'elle n'est accompagnée d'aucun dérangement dans la santé. Il est donc avantageux de ne pas attendre, pour pratiquer la ponction et l'injection iodée, une période avancée de la maladie. Dans ces cas, une ponction simple, suivie d'une injection, a souvent suffi pour procurer une guérison radicale, ce qui ne veut pas dire qu'un kyste d'une grande ampleur ne puisse pas être guéri par une seule ponction et une seule injection. La première injection iodée que nous avons faite, dans un kyste de l'ovaire, nous en a fourni un exemple remarquable.

Une dame de la rue Saint-Denis, âgée de 54 ans, de bonne constitution et liabitueltement de bonne sanlé, ayant eu plusieurs enfants, me fit appeler, le 18 novembre 1847, pour lui remettre Tépaule droite qu'elle -venait de se luxer dans une chute, qu elle avait faite en allant consulter un charlatan, dont elle suivaitles avis et prenait les drogues pour une hydropisie volumineuse datant de plusieurs années. A mon arrivée, je trouvai cette dame étendue sur un matelas placé au milieu de l'appartement, et ne pouvant se permettre le plus petit mouvement, empêchée qu'elle était par son ventre, qui était très-volumineux. Elle avait de la peine à respirer, beaucoup d'oppression, une anxiété extrême. La luxation étant réduite, je proposai de pratiquer ■immédiatement une ponction. Ma proposition fut mal accueillie par la malade et les siens, car le charlatan avait promis de guérir radicalement, sans opération et à l'aide de ses remèdes, qu'elle prenait depuis longtemps cependant et sans succès. Ayant déclaré que, dans l'état grave où était cette malade, elle ne tarderait pas à succomber, si on

ne faisait pas la ponction, on me remercia de mon conseil, sous prétexte qu'on y réfléchirait, mais au bout de quelques jours, la position s'étanl de beaucoup aggravée, on vint me prier de revoir la malade, me laissant libre de faire ce que je voudrais, mais avec la conviction, comme on me l'a avoué depuis, que la malade était perdue, la ponction devant être mortelle, au dire du charlatan, qui était l'oracle de toute la famille.

Le 25 novembre 1847, assisté de M. le docteur Charpentier, ami et quelquefois médecin de cette dame, je fis une ponction qui donna issue à 22 litres d'un liquide séreux, rougeàtre, s'écoulant facilement. Le kyste, qui était uniioculaire, se vida complètement; j'injectai ensuite 180 grammes environ de liquide iodé, composé de 3 parties d'eau et de 1 partie de teinture d'iode, additionné d'iodure de potassium. Cette injection ne fut pas douloureuse, mais la sensibilité du ventre, la fièvre, qui existaient avant l'opération, persistèrent avec assez d'intensité pendant plusieurs jours; depuis, l'hydropisie n'a pas reparu, et la malade, qui était considérablement amaigrie, a repris de l'embonpoint et a vécu jusqu'à sûixante-dix ans.

En recommandant d'opérer de bonne heure, et dès que la fluctuation devient sensible dans un kyste, nous ne voulons pas qu'on opère toujours et quand même, car nous sommes d'avis, si le kyste est peu développé, si la maladie reste stationnaire, de laisser les malades tranquilles, et de ne faire l'opération que si le kyste fait des progrès, en dépit de toute espèce de traitement. Alors il faut agir sans tarder, puisque par suite de la longue compression exercée par la tumeur sur les viscères abdominaux, on les trouve souvent enflammés, squirrheux, réunis par des adhérences nombreuses, quelquefois flétris et rapetissés, etc.

Ce qui empêchait encore les médecins de ponctionner les kystes, c'est qu'ils craignaient que les kystes une fois vidés, ne vinssent à se rétracter, et qu'il ne tombât dans le péritoine une quantité plus ou moins considérable de liquide. C'était pour éviter cet accident, qu'ils avaient songé à produire des adhérences entre le feuillet pariétal du péritoine et la paroi externe du kyste. Cette précaution

•y/tO TRAITÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, de chercher à ctahlir des adhérences entre les parois abdominakis et le kyste, a\ant de pratiquer la ponction, est tout à fait inutile, si meine elle n'est pas quelquefois la cause d'accidents, car jamais la ponction n'est suivie d'épanchement dans le péritoine, tant que la canule reste enfoncée dans les parois du kyste. Alors elle bouche complètement l'ouverture faite par le poinçon et s'oppose au passage des humeurs ; cet épanchement n'est pas à craindre non plus, si, avant d'extraire la canule, on glisse dans son intérieur une sonde en gomme élastique, qu'on y laisse à demeure, et sur laquelle, lorsqu'on retire la canule, les bords de l'ouverture se rapprochent et ferment la plaie. Avec cette précaution, nul épanchenjent n'est à redouter.

Un point sur lequel nous appelons l'attention des chirurgiens, c'est de ponctionner les kystes, du côté où ils ont pris naissance ; cette manière de faire a pour avantage de se mettre dans de meilleures conditions pour arriver à la guérison, et de se mettre à l'abri d'accidents et d'inconvénients graves. En agissant ainsi, le kyste en se rétractant revient plus facilement sur lui-même, c'est-à-dire vers son siège primitif. Ensuite la canule du trocart est moins exposée à s'échapper de l'intérieur du kyste, comme il est arrivé quelquefois, lorsque la ponction avait .été faite dans un point éloigné ou opposé à celui où le kyste avait commencé à se développer ; enfin on se met en garde contre des adhérences qui pourraient s'établir au niveau des ponctions, et qui plus tard nuiraient à son retrait et par conséquent à sa guérison. Que pourrait-il arriver en effet? Que dans les kystes anciens, volumineux, ayant subi plusieurs ponctions faites indistinctement dans les différents points de l'abdomen, des adhérences pourraient

ÏRAITEMBNT PAR DES INJECTIOiNS IODÉES. 247 s'établir entre lekyslecl les parois abdominales, et qn'elles ponrraient, si elles existaient dans un point éloigné ou opposé à l'endroit où le kyste a pris naissance, devenir un obstacle très-grand, quelquefois insurmontable, pour la guéi'ison, parce que en fixant et en retenant le kyste à la paroi opposée de l'abdomen, non loin du lieu où il s'est primitivement développé, elles s'opposent au mouvement de retrait qu'il éprouve. naturellement, lorsqu'il est libre de toute adhérence, mouvement de retrait nécessaire pour la guérison radicale. Dans le cas d'adhérences en des points opposés, le kyste se trouve placé entre deux forces à peu près égales, qui le tirent en sens inverse, et l'empêchent par conséquent de revenir sur lui-même et de s'oblitérer; ou, s'il se rétrécit, il ne le fait que très-lentement et incomplètement, et alors le liquide se reforme dans sa cavité, et l'hydropisie revient ; et si dans ces cas, on est obligé de laisser une sonde à demeure, la suppuration devient intarissable, parce que les parois des kystes ne peuvent jamais arriver au contact. C'est donc à éviter tous ces inconvénients, que le chirurgien doit s'appliquer, en faisant les ponctions du côté où le kyste a commencé à paraître.

D'autre part, les adhérences ne sont pas seulement fâcheuses, parce qu'elles retardent ou empêchent la guérison, mais parce qu'elles exposent quelquefois à des accidents mortels, à des étranglements internes qui sont dus aux brides que ces adhérences forment dans la cavité abdominale, sous lesquelles brides, les intestins peuvent s'engager et s'étrangler.

Le manuel opératoire que nous allons décrire, offre plusieurs particularités qu'il est très-important de ne pas perdre de vue, puisque leur omission peut être la

m TRAITÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, cause d'accidents graves, même mortels quelquefois. Voici comment il faut procéder. Avec un gros Irocart, celui que nous avons lait faire pour ponctionner les kystes des ovaires, les abcès par congestion, l'empyorne, on fait une ponction du côté où le kyste a débuté, et dans le point le plus rapproché du lieu où il a pris naissance, c'est-à-dire immédiatement au-dessus de l'arcade crurale. La ponction faite, on retire la tige du trocarl, et on laisse écouler le liquide par la canule restée en place, sans imprimer le moindre mouvement à la malade et sans exercer aucune pression sur le ventre. Lorsque la plus grande partie du liquide est écoulée, environ les trois quarts à peu près, on introduit dans la canule une sonde eu gomme élastique, assez grosse pour remplir exactement la canule, afin qu'en retirant celle-ci, la sonde puisse la remplacer complètement et oblitérer exactement l'ouverture faite par letrocart... Cette sonde, qui n'est autre chose que celle dont on fait usage pour évacuer la vessie, doit être coupée en bec de flûte par l'extrémité qui doit pénéitrer dans le kyste, ou être percée de trous latéraux, au nombre de quatre ou six. Dès que le kyste est vide de son contenu, si le liquide est sanguin ou purulent, ou si l'on suppose qu'il n'est pas parfaitement séreux et limpide, on doit injecter à plusieurs reprises de l'eau tiède pour laver et nettoyer l'intérieur du kyste, autrement on fait immédiatement l'injection iodée, qui doit séjourner dans la cavité du kyste, de cinq à dix minutes, puis on la laisse ressortir en totalité ; il en resterait d'ailleurs une certaine quantité qu'il n'y aurait aucun inconvénient. Pendant que l'injection est dans le kyste, on le malaxe, en appuyant légèrement sur le ventre, et on peut faire prendre à la malade des positions différentes, dans le but de mettre

ioutes les parois du kyste en contact avec le liquide iodique. Le contact de la teinture d'iode, dans la cavité du kyste, ne détermine aucune douleur.

Toutes ces manœuvres exécutées, il faut retirer la sonde, et c'est dans ce temps de l'opération, que plusieurs précautipns très-importantes doivent être prises, et sur lesquelles nous croyons devoir insister d'une manière toute particulière; car si l'on retirait brusquement la sonde dont nous allons indiquer les avantages, il pourrait en résulter des accidents graves, même mortels.

Les avantages de cette sonde, mise à la place de la canule du trocart, sont nombreux. 1° Étant introduite aussi profondément que possible dans l'intérieur du kyste, on n'a pas à craindre que, si le kyste venait à se rétracter, il abandonnât la sonde, comme cela peut arriver et est arrivé avec les canules des trocarts, qui ordinairement sont trop courtes pour pénétrer très-profondémeut dans le kyste ; 2" la sonde étant bien plus longue que la canule, établissant une espèce de pont creux entre le kyste et la paroi abdominale, permet de malaxer le kyste dans tous les sens, sans crainte d'un épanchement de la teinture d'iode dans le péritoine ; 3° avec la seringue qui a servi à faire l'injection iodée, et qu'on doit laisser appliquée sur l'extrémité externe de la sonde, pour empêcher le liquide injecté de ressortir, pe ndant tout le temps qu'on veut le laisser dans le kyste, on peut retirer toute la teinture d'iode injectée dans le kyste, et y faire le vide si complètement, que non-seulement on le débarrasse du liquide injecté et de l'air qu'il pourrait encore renfermer, s'il avait pu s'en introduire, mais encore on peut rapprocher les parois du kyste et les mettre en contact ; 4" pour retirer la sonde, il faut qu'elle soit armée de la seringue, c'est-à-dire que le

bout de la seringue qu'on a maintenu introduit dans l'ouverture extérieure de la sonde, et qui la bouche hermétiquement, doit continuer d'aspirer le contenu du kyste et d'y faire le vide, jusqu'à ce que la sonde soit complètement retirée... La manière de retirer la sonde armée de la seringue, demande un soin tout particulier elle doit être retirée de la manière suivante, pour empêcher le moindre épanchement, soit de liquide, soit de teinture d'iode, dans la cavité péritonéale, et pour s'opposer à l'introduction de l'air dans le kyste. Pour obtenir ce résultai si capital, en glissant le pouce et l'indicateur de la main gauche, le long de la sonde, et jusqu'à l'endroit où elle sort du ventre, on presse doucement sur la paroi abdominale, de manière à rapprocher cette paroi de la paroi externe du kyste, et à les mettre en contact immédiat, afin qu'il ne reste aucun intervalle entre les deux surfaces. Alors, ces parois étant exactement rapprochées l'une de l'autre, et se touchant dans tous les points qui environnent la sonde, on retire celle-ci assez vivement avec la main droite, ou mieux on la fait retirer par un aide, pendant que de la main gauche, on continue de presser sur le ventre pour empêcher la paroi abdominale de s'éloigner de la paroi externe du kyste, et qu'on continue de faire le vide avec la main droite, qui ne doit pas abandonner la seringue. La sonde retirée, la main gauche doit rester encore en place sur le ventre, pendant quelques instants, pour empêcher la paroi abdominale de s'éloigner du kyste, et permettre à l'ouverture faite au kyste par le trocart de revenir sur elle-même et de se fermer complètement. Avant de cesser la pression faite par la main gauche sur le ventre, on prend la précaution de placer ou de faire placer l'opérée sur le. côté opposé à la ponc-

TRAITEMNT l'AR DES JAJECTIO.NS IODÉES. 251 tion, afin que l'ouverlure du kysle se trouve placée de laçou à empêcher tout écoulement de liquide, s'il en restait dans le kyste. Cette position doit être conservée pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Ceci fait, on applique sur la piqûre du trocart un morceau de diachy.lon ou une couche de collodion riciné, puis des compresses graduées, toujours dans le but de maintenir la paroi abdominale rapprochée du kyste et au contact avec lui. Des cardes de ouate non gommées et un ba ndage de corps, modérément serré, sont ensuite appliqués.

Avec la canule d'un trocart, toutes ces manœuvres seraient impossibles, et bien des accidents seraient à craindre, accidents qu'on a mis sur le compte des injections iodées, mais qui dépendent de la canule et de l'opérateur, qui ne se place pas dans toutes les conditions que nous venons de recommander.

La sonde est encore très-utile, indispensable dans certains cas, où la canule ne pourrait pas rendre les mêmes services, c'est lorsque le liquide est épais et d'un écoulement difficile. Pour retirer complètement ce liquide, il faut l'aspirer avec une seringue, mais le bout de cet instrument introduit dans une canule métallique, comme celle d'un trocart, ne la bouche pas très-exactement, et l'air passant entre le bout de la seringue et l'ouverture de la canule, il devient difficile de faire le vide dans le kyste et d'aspirer son contenu, tandis que si l'on fait usage d'une sonde en gomme élastique, son ouverture se prêle très-bien à l'introduction du bout de la seringue, et se trouve bouchée si hermétiquement, et même fixée si solidement, qu'on peut faire toutes les aspirations et tous les lavages qu'on désire, soit pour débarrasser les parois du kyste des matières grasses, visqueuses, qui le tapissent.

etrempûchenl de recevoir les modificalions bienfaisantes de la teinture iodique, soit pour retirer les liquides injectés. Quand le liquide s'écoule difficilemenl, on doit placer la sonde dans la canule du Irocart, dès le commencement de l'opération, afin de vider ce kyste plus promptement et plus facilement, en aspirant la matièi'e qu'il contient à l'aide d'une seringue.

Que le kyste soit grand, qu'il soit petit, la quantité de teinture d'iode qu'il faut injecter est toujours à peu près de 100 à 120 grammes, et préparée à parties égales d'eau et de teinture d'iode du Codex, avec 4 grammes d'iodure de potassium ou 2 à 4 grammes d'acide tannique. Le point important n'est pas de mettre une quantité plus ou moins grande d'injection, mais d'en mettre suffisamment, pour que toute la surface de la cavité du kyste en soit touchée, et il est facile qu'il en soit ainsi, en malaxant le kyste dans tous les sens, et en laissant séjourner l'injection dans le kyste pendant plusieurs minutes.

La guérison n'a pas toujours lieu après une seule injection. Quand il en est ainsi, on en fait une seconde, une. troisième et enfin autant qu'il en est nécessaire pour obtenir le retrait et l'oblitération du kyste. On répète ces injections tant que le liquide reste séreux et qu'on reconnaît, après chaque ponction, que le kyste revient complètement sur lui-même. Il est impossible a priori de déterminer quel sera le nombre des injections qu'on devra faire, mais si après plusieurs injections, on observe que le liquide revient promptement dans le kyste, ou que le liquide change de nature et devient gras huileux, on doit craindre quelque complication et penser que le kyste n'est pas simple, quoique le liquide ait été séreux, après les premières ponctions. Il est probable alors que le kyste ren-

TRAITEMENT PAR DES INJECTIONS IODÉES. 253 ferme à sa base ou dans ses parois des tumeurs, des plaques plus ou moins épaisses qui s'opposent à l'action des injections iodées... Dans ces cas, il faut abandonner les injections iodées et avoir recours à l'ovariotomie.

Pour pratiquer une seconde, une troisième, etc., injection dans un kyste où le liquide revient, il ne faut pas attendre que le kyste soit rempli de nouveau, mais pratiquer la ponction et l'injection, dès qu'on reconnaît le retour du liquide et que la ponction est possible. Après chaque nouvelle ponction, on procède comme après la première.

Quelques chirurgiens, dans le but de permettre -au kyste de revenir sur lui-même et de diminuer sa capacité au moment où l'on voudra faire l'injection, ont proposé de pratiquer d'abord plusieurs ponctions successives et rapprochées, avant de tenter d'injecter la teinture d'iode. Cette modification à notre manière de faire, repose plutôt sur une idée théorique que sur des faits pratiques ; bien des fois nous avons obtenu la guérison avec une seule ponction et une injection iodée, dans des kystes uniloculaires qui contenaient jusqu'à 30 litres de liquide et même plus. Alors à quoi bon, avant de tenter une injection iodée, exposer les malades à plusieurs ponctions inutiles?

Les ponctions et les injections iodées, repétées successivement dans le même kyste, ont aussi paru un danger à quelques médecins, et ils préfèrent la sonde à demeure. Nous ne pouvons nous ranger à cette manière de faire, et notre opinion, basée sur de nombreux faits, est qu'il vaut beaucoup mieux revenir aux ponctions et aux injections iodées, aussi souvent que le kyste se remplit, et aussi longtemps que la constitution reste bonne. Nous avons observé quelques kystes qui n'ont guéri qu'après

25 OU 50 injections iodées; mais dans ces cas qui résistcul aux injections, et où le liquide se reproduit avec une grande rapidité, on peut recourir à la sonde à demeure, si on suppose que le kyste est simple, uniloculaire et sans complication aucune, mais c'est un traitement long, qui demande des soins journaliers et peut durer plusieurs années. Mieux vaudrait, dans ces cas rebelles, ovariotomiser, dès qu'il est reconnu que les injections sont impuissantes.

Certains kystes ovariques s'enflamment, suppurent el renferment de la matière purulente, au lieu de sérosité; les injections iodées guérissent parfaitement bien ces kystes, pourvu qu'ils soient uniloculaires, et presque aussi sûrement et aussi promptement que les kystes simples. En traitant du diagnostic des kystes en général, nous avons dit qu'on peut avec quelque probabilité annoncer que le contenu d'un kyste ovarique est de nature purulente, toutes les fois que les malades sont atteintes d'une fièvre continue, de perte d'appétit, de vomissement, d'amaigrissement, de douleurs dans le ventre et surtout dans le kyste, en un mot, de tous les symptômes de la fièvre hectique, ou qui annoncent de grands foyers de suppuration. Ces kystes se rencontrent le plus souvent chez des femmes encore jeunes. Nous en avons cité plusieurs exemples dans notre Traité d'iodothérapie {2" édit., p. 611 et suiv.).

En résumé, toutes les fois qu'un kyste ovarique sera simple, uniloculaire, rempli d'un liquide limpide, citrin, s'écoulant avec facilité, et quels que soient d'ailleurs son volume et la quantité du liquide qu'il contient, on doit, si d'ailleurs les malades sont de bonne constitution, pratiquer d'abord une ponction, puis immédiatement après

l'aire une injection iodée. Il est vrai que la plupart de ces circonstances, telle que la nature du kyste, la composition de son liquide, etc., ne sont quelquefois acquises qu'après une première ponction, qui sert à éclairer le diagnostic; mais comme l'injection iodée est une opéra-' tion qui n'entraîne après elle aucun danger, lorsqu'elle est faite convenablement, on ne court aucun risque de la tenter d'abord, même, dans les kystes qui, a priori, ne présentent pas toutes les conditions que nous avons énumérées, pour que les injections iodées puissent réussir ; parce que si elles ne produisent aucun résultat satisfaisant et si l'hydropisie reparaît ensuite, il est toujours temps d'en venir à une autre méthode, soit à la méthode par la sonde à demeure, soit à l'ovariotomie. Nous dirons cependant qu'avec un peu d'habitude, il est presque tou-' jours possible de reconnaître avant la ponction, et la nature du kyste et celle du liquide qu'il renferme.