TRAITEMENT PAR LA SONDE A DEMEURE

Jusqu'à présent, nous n'avons eu en vue que les kystes parfaitement uniloculaires, renfermant un liquide soit séreux, citrin, hydatique, sanguin, purulent. Mais lorsque ces kystes, bien qu'uniloculaires, renferment un liquide filant, huileux, albumineux, épais, etc., quelque- Ibis difticileà évacuer, il faut, pour soulager les malades et arriver à la guérison, recourir à d'autres précautions et à d'autres manœuvres. C'est surtout pour ces kystes à liquide épais, onctueux, qu'il faut recourir à la méthode de la sonde à demeure, aidée des injections iodées.

C'est surloutlorsqu'on emploie cette méthode, qu'il faut faire usage du gros trocart, d'abord pour permettre au kyste de se \ider plus facilement, ensuite pour se donner la possibilité d'introduire par la canule du trocart une sonde élastique plus grosse, et par laquelle on retire, à l'aide d'une seringue, la matière épaisse, glaireuse, semiliquide, contenue dans le kyste. Le kyste une fois vidé, on procède pour l'injection comme dans, les cas de kystes simples, toutefois après avoir pris le soin de faire de nombreux lavages à l'eau tiède, pour nettoyer et laver le kyste, et quelquefois avec de l'èther pour dissoudre les matières grasses. L'injection iodée une fois faite, on la laisse séjourner plus longtemps que dans les kystes uniloculaires simples, et on la laisse s'écouler librement par la sonde, qu'on laisse à demeure dans le kyste, et qu'on fixe à l'aide d'un bandage de corps, ou mieux d'un bandage ombilical, percé au centre de la pelote. On bouche cette sonde avec un fosset, qu'on ôte aussi souvent qu'on veut laisser s'écouler le contenu du kyste, et jusqu'à ce que toutes les ressources de l'art et les efforts de la nature en aient tari la source, en permettant aux parois de la poche kystique de revenir sur elle-même, de se rapprocher et de se réunir.

Le but que doit se proposer le chirurgien, en employant la sonde à demeure, est : 1° de favoriser la formation des adhérences entre la paroi abdominale et la paroi du kyste, au niveau du passage de la sonde, de telle sorte que tout épanchement dans le péritoine devient impossible, soit au moment des injections faite dans le kyste, soit lorsque le liquide qu'il renferme s'écoule ; 2° de permettre l'écoulement continu des kystes et l'usage deslavages ou injections qu'il est utile de faire, pendant tout le cours du traitement.

Dans la crainlo des épaucheincnls dans le péritoine, on a cherché à produire des adhérences solides, entre le kyste . et la paroi ahdominale; celte condition, recommandée par tous les auteurs et qui a donné naissance au procédé dit de Récamier, pour les kystes hydatiques du foie, ne nous paraît pas absolument indispensable, lorsqu'on fait usage d'une sonde en gomme élastique, qu'on laisse à demeure et qu'on renouvelle aussi souvent qu'il en est besoin.

Récamier, après le docteur Masseau, correspondant de l'Académie de médecine, conseilla et appliqua, aux kystes hydatiques du foie, le traitement chirurgical des abcès Au îoie [Revue médicale française et, étrangère,^. 409, année 1825. lodothérapie, p. 486, deuxième édition). Dans l'espoir d'éviter les inconvénients qu'on a reprochés au procédé de Récamier, Bégin proposa de faire une incision sur le point culminant de la tumeur, en divisant peu à peu les parties, jusque et y compris le péritoine, comme dans l'opération de la hernie, puis on attend que l'inflammation forme des adhérences, qui unissent le kyste avec les bords de la plaie.

Espérant mieux faire, Jobert (de Lamballe) a proposé de faire des ponctions successives avec un petit trocart, à quelque temps d'intervalle, et de laisser la canule en place pendant vingt-quatre heures, pour provoquer par l'inllammation des parois du kyste, des adhérences entre lui et les parois abdominales,

MM. Trousseau et Stansky, ont proposé l'acupuncture multiple, comme moyen d'obtenir des adhérences. Suivant ces médecins, les aiguilles qu'ils enfoncent dans le kyste et qu'on [laisse à demeure pendant quatre ou cinq jours, détermineraient, entre les parois abdominales et le kyste,

une inllammalion adhésive, qui préviendrait tout épan- . chement dans le péritoine.

On a tenté encore de se servir de trocarls particuliers, dont les canules fenôtrées et armées de crochets aigus plus ou moins mobiles, auraient pu accrocher les- parois du kyste de dedans en dehors, et les tixer à la paroi abdominale, avec laquelle elles auraient contracté des adhérences. M. Rambaud a présenté à l'Académie de médecine, dans la séance du 8 février 4842, une canule particulière pour prévenir tout épanchement dans le péritoine. Cet inslrument a pour but de donner issue aux liquides contenus dans les kystes, sans courir risque d'un épanchement dans la cavité abdominale, de déterminer des adhérences entre le feuillet pariétal du péritoine et celui qui forme la paroi externe du kyste, et enfin d'établir une fistule, au moyen de laquelle, le liquide sécrété par la surface interne du sac, s'écoule au dehors, au fur et à mesure de sa formation, jusqu'à ce que les ressources de l'art et les efforts de la nature, en aient tari la source.

Cet instrument consiste dans l'addition à la canule d'un trocart ordinaire, d'une seconde canule extérieure soudée à la première par son extrémité antérieure. Cette canule externe est divisée à 5 ou 6 millimètres de l'ouverture commune, dans une longueur de 25 à 50 centimètres, en 4 branches égales, brisées et articulées à leur partie moyenne et à leur extrémité. Le trocart ainsi disposé, étant plongé dans le kyste, la canule externe poussée en avant, fait développer à l'instar d'un parapluie, les 4 branches qui s'appuient contre la paroi interne du kyste, de manière à empêcher de sa part tout mouvement de retrait ; après quoi la tige du trocart est retirée et le liquide s'écoule au dehors. En même temps un disque mobile vient

s'appliquer et se fixer, au moyen d'un écrou, conlre la paroi externe du ventre, garantie par plusieurs pièces de caoutchouc interposées entre elle et le disque. L'instrument qui comprime ainsi immédiatement les deux feuillets opposés du péritoine, est maintenu en place pendant le temps nécessaire pour déterminer l'inflammation adhésive {Gazette médicale de Paris, page 111 ; 1842).

Cet instrument pourrait s'appliquer avec succès à l'ouverture des kystes de l'ovaire, des abcès du foie, à la ponction de la vessie dans sa portion péritonéale. Ce sont les mêmes idées et les mêmes principes qui ont dirigé MM. Panas et Nélaton pour les trocarts particuliers qu'ils ont fait confectionner, l'un dans le but de fixer le kyste aux parois abdominales et de favoriser la formation des adhérences ; l'autre dans celui de saisir les parois du kyste et d'empêcher l'écoulement de son contenu dans le péritoine, lorsqu'on pratique l'ovariotomie. Les trocarts de ces deux chirurgiens ont, sinon, dans tous les points, au moins dans un certain nombre, une grande ressemblance avec celui de M. Rambaud.

On a proposé aussi des alênes à chas, à la pointe ou à la base, dans le but de fixer le kyste à la paroi abdominale à l'aide de fils passés en forme de séton ; les aiguilles dont nous faisons usage pour passer les fils d'argent dans l'ovariotomie sont très-convenables pour remplir ce but ; mais tous ces instruments, tous ces procédés plus ou moins ingénieux, sont plus théoriques que pratiques ; ils n'ont jamais été expérimentés assez, pour qu'on puisse les recommander, et nous leur préférons une simple sonde en gomme élastique, introduite par la canule du trocart, et laissée à demeure pendant tout le temps nécessaire pour quelc kyste puisse revenir sur lui-môme. Celte sonde

est d'ailleurs plus commode pour laisser écouler le liquide, et pour pratiquer les injections, les lavages qu'exige le traitement des kystes de l'ovaire, par la sonde à demeure.

Les lavages qu'on doit faire dans le kyste, doivent être répétés tous les deux ou trois jours et même moins souvent, si le kyste se vide facilement et complètement lorsqu'on relire le fausset de la sonde. Ces lavages, doivent être plus fréquents et quotidiens, si la matière qui s'écoule prend une mauvaise odeur; dans cette dernière circonstance, on a recours à des injections iodées plus rapprochées, afin de modifier les surfaces des kystes et d'enlever la fétidité de l'écoulement. Pendant les premières semaines, les lavages et les injections iodées n'ont d'autre Lut que de nettoyer la cavité du kyste, de la débarrasser de toutes les matières qu'elle pourrait contenir, d'empêcher la décomposition de la matière sécrétée, décomposition qui d'ailleurs devient difficile, si l'on a le soin de ne pas laisser séjourner le liquide et de lui donner issue, presque aussitôt qu'il est formé, en débouchant la sonde.

En prenant toutes ces précautions, on permet aux parois de la poche ovarique de revenir sur elles-mêmes, et au bout d'un temps assez court, elle éprouve une diminution de capacité très-sensible, diminution qu'il est trèsfacile de constater par la sonde qu'on ne peut plus introduire aussi avant, par les injections qui ne peuvent plus pénétrer en aussi grande quantité, et par le retrait de la tumeur abdominale qui devient de moins en moins volumineuse. On sait d'ailleurs, que toutes les fois qu'une cavité ou un organe creux est, par une cause quelconque, privé de son contenu liabituel, il revient sur lui-môme, se rétrécit et s'oblitère quelquefois.

Nous avons dit que la sonde devait être déhonchéc plu-

TllAITEllENT PAR DES INJECTIONS IODÉES. 2G1 sieurs Ibis (Uins la journée pour tenir le kyste conlinuellement \ide, mais si cette sonde venait à se boucher, soit par du sang ou des matières desséchées ou non, il faudrait pour la déboucher, tout simplement injecter de l'eau tiède dans le kyste.

Cette sonde laissée à demeure, a besoin d'être renouvelée de temps en temps, parce qu'elle se ramollit, s'écaille et se brise dans le point où elle sort du ventre, et où elle est pliée, pour qu'on puisse la fixer à un bandage. Quand elle est mise en place pour la première fois, il est prudent de ne la renouveler qu'au bout de sept ou huit jours, dix jours, parce que, dans cet espace de temps, des adhérences ont dû se former, entre les parois de l'abdomen et celles du kyste, et qu'alors on n'a plus à redouter le moindre épanchement dans le péritoine. Pendant tout le temps que la sonde est nécessaire , on aura soin de la changer tous les 8 ou 10 jours, en ayant soin d'augmenter peu à peu son volume. Une précaution qu'il est utile de ne pas oublier, surtout lorsqu'on change la sonde pour la première fois, c'est d'abord de lui imprimer quelques mouvements de va et vient, afin qu'en rendant plus libre et plus direct son trajet, on puisse mieux et plus sûrement replacer la nouvelle sonde. On recommande ensuite à la malade de ne plus bouger, du moment où la sonde est retirée, et de rester dans la même position jusqu'à ce qu'une autre sonde soit réintroduite. Faute de ces précautions, on s'exposerait à faire des fausses routes, à déchirer les adhérences encore peu solides qui viennent de s'organiser, et à ne pouvoir plus pénétrer dans le kyste, ce qui serait un inconvénient grave et retarderait la guérison; car, après un pareil contre temps, on serait obligé d'attendre que le kyste se remplit de nouveau, pour en