TIUITÉ PRATIQUE DES M\LADIES DES OVAIRES

26" Sondes pour vider la vessie. — Sondes à drainer si besoin en est.

27" Bouillotle d'eau chaude pour mettre aux pieds de la malade et dans son lit après l'opération.

28° Seringue ou poire en caoutchouc pour aspirer les liquides ou faire des lavages...

29" Duperchlorurede fer au 50" (30 grammes).

30° Du collodion riciné 50 grammes.

31" Un pinceau en poils de blaireau.

32"Des pilules d'un centigramme d'exirait thébaïquen"20.

35" Ou une potion calmante à l'acétate de morphine.

34" Chloroforme 200 à 250 grammes.

35" Glace en morceaux.

36° Vins de Malaga ou de Madère, bouillon froid.

Tout étant bien préparé, le chirurgien doit placer sa malade et ses aides, désigner celui qui sera chargé de la chloroformisalion, et ceux qui devront l'aider ou lui donner les instrments dont il aura besoin pendant l'opération. Des personnes seront chargées de changer l'eau des cuvettes et de laver dans de l'eau chaude les éponges aussi souvent qu'il en sera besoin.

L'opération ne doit commencer que lorsque la malade est complètement chloroformée, et elle doit rester sous l'influence du chloroforme jusqu'à ce que l'opération soit complètement terminée.

La manière de se placer pour l'opération varie aussi avec les chirurgiens. Quelques-uns se placent entre les jambes de la malade, placés à peu près comme pour l'opération de la (aille; mais dans cette position les aides qui soutiennent la malade en lui maintenant lesjambes écartées, gênent l'opérateur et les autres aides chargés de presser sur les parois du ventre, de chaque côlé, ou de

lier les vaisseaux, ou de soulenir le kyste avec des pinces. L'opérateur lui-même masque toujours les parties qu'il a intérêt à bien voir, se trouvant mal éclairées. Cette position, pour ceux qui la préfèrent, n'a pas d'autre but que de favoriser l'écoulement du liquide du bassin, et c'est celle qu'adoptent MM. Tiler et B. Brown. Nous avons vu M. Demarquay opérer ainsi, et nous n'avons pas remarqué que le liquide tombé dans le petit bassin s'écoulât mieux, il n'en faut pas moins recourir aux éponges pour l'enlever; nous avons remarqué, au contraire, que cette position favorisait l'échappement des intestins de la cavité abdominale. Pour nous, et avec le plus grand nombre des opérateurs, nous préférons opérer debout, placé à droite ou à gauche de la malade, couchée horizontalement sur un lit solide et étroit, et la tête légèrement relevée par des oreillers.

L'incision de l'abdomen, quoiqu'elle ait éprouvé plusieurs modifications, suivant les chirurgiens, est aujourd'hui pratiquée, par" tous les opérateurs, sur la ligne médiane ; sa longueur doit varier suivant le volume de la tumeur, suivant la nature et l'étendue des adhérences; la règle la meilleure est d'abord de faire une incision assez longue, pour que le chirurgien puisse s'assurer d'abord si le kyste est intimement adhérent à la paroi abdominale, et ensuite pouvoir introduire la main entre le kyste et les parois abdominales, et reconnaître s'il existe des adhérences plus profondément, et quels sont les obstacles qui pourraient s'opposer à son extraction; il sera toujours temps, si l'incision n'est pas jugée suffisante, de l'agrandir successivement, sans craindre que sa longueur puisse compromettre le résultat de l'opération. Nous recommandons d'en agir ainsi, parce que, dans les cas où le kyste

578 TRAITÉ PIIATIQUK DKS MALADIES DES OVAIRES, adhérerait intimement aux parois abdominales, on pourrait, sans laisser l'opération inachevée, comme on recommande de le l'aire dans ces cas d'adhérences nombreuses et intimes, imiter Iloustoun, Granville {Journal du Progrès t. I, pag. 274), Galeuzowski {Journal du Progrès, t. XVIII, pag. 222), c'est-à-dire inciser largement le kyste, ledéhrider avec soin, déchirer ses diverses cellules et le vider complètement; cette incision simple d'un kyste adhérent, mise en pratique par Portai, Bonnemain, Rey et Bausden, leur a fourni à chacun une guérison, .et devrait être préférée à l'extirpation proprement dite, dans les cas que nous venons de mentionner; si dans certains points l'union du kyste avec la paroi abdominale n'existait pas, on pourrait, pour prévenir un épanchement dans le péritoine, traverser d'un ou de plusieurs lils lés bords de l'incision du kyste, et les réunir aux bords de la plaie abdominale. Une mèche ou un drain, placée dans l'angle inférieur de la plaie, permettrait l'écoulement continu du kyste, des lavages et des injections iodées et détersives quotidiens, et après un certain temps, la rétraction et la guérison du kyste.

Les inconvénients d'une ouverture abdominale trop étroite sont nombreux : 1° on ne pourrait s'assurer de l'existence des adhérences, et si elles existent, on ne pourrait les détruire facilement; 2° il deviendrait difficile de saisir le kyste convenablement, il pourrait s'échapper des pinces et exposer à la chute de son liquide dans la cavité péritonéale ; 3" ce serait se créer des difficultés pour extraire la poche du kyste, alors môme qu'elle serait exempte de toute adhérence; 4" on ne pourrait examiner de visu, si l'autre ovaire est sain ou malade; 5" le pédicule s'il est court et large, ne pourra être lié convenablement; 6° les éponges pour la toilette du péritoine ne seront in-

froduites que cHlficilement; et 7° enfin, si des adhérences ont été rompues au moment de la traction du kyste, ou déchirées avec la main, on ne pourra le constater; et si elles sont le siège d'un écoulement sanguin, on ne pourra les lier ou les cautériser, et il en résultera une péritonite mortelle; il y a donc un avantage sérieux à pratiquer une incision assez longue, pour se mettre à l'abri de tous les inconvénients que nous venons de passer en revue ; nous dirons cependant qu'il faut, autant que possible, ménager le traumatisme du péritoine.

• L'incision doit être faite, couche par couche, jusqu'au péritoine, afin de ne pas entrer d'emblée dans le kyste, ce qui amènerait, s'il n'existait pas d'adhérences entre le kyste et la paroi abdominale, un épanchement abdominal qu'il est toujours si important d'éviter. Si des vaisseaux ont été ouverts en incisant la paroi abdominale, il faut avoir soin de les lier, avant d'inciser le péritoine que l'on ouvre sur une sonde cannelée.

Le kyste une fois mis à découvert, dans l'étendue de 5 ou t) centimètres, avec un ou deux doigts introduits dans le ventre, chercher à reconnaître si des adhérences existent entre le kyste et la paroi abdominale. . . Si on n'en rencontre pas, on agrandit l'ouverture du péritoine sur la sonde cannelée, et lorsque l'ouverture est assez grande pour permettre l'introduction de la main , on s'assure s'il y a des obstacles qui peuvent s'opposer à son extraction, quece soient des adhérences, des bosselures, ou des tumeurs surajoutées au kyste principal; dans le premier cas, c'està-dire s'il n'existe pas d'adhérences, on parviendra facilement à l'extraire, en agrandissant l'incision ; dans le cas d'adhérences, si elles ne sont pas tro.p intimes, ni trop solides, il faut chercher à les détruire ; mais c'est ici que

380 TRAITÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, se présentent des difficultés réelles et de plus d'un genre. Dans tous les cas, les adhérences quelles qu'elles soient, ne doivent jamais être déchirées de vive force, elles ne doivent être que décollées avec la main ou les doigts, ou détruites avec les ciseaux, le fer rouge, suivant les cas; la main introduite dans le ventre ne doit pas chercher si le kyste a des adhérences dans les parties profondes ; mais si elle rencontre des adhérences faibles et se décollant facilement, elle doit agir avec douceur et sans précipitation aucune ; et si les adhérences offrent la moindre résistance, il faut se garder d'insister pour les détruire avec les doigts ou tout autre instrument.

Avant d'aller plus loin, que le kyste soit ou non exempt d'adhérences, il faut le ponctionner pour le débarrasser de son contenu, réduire son volume, et lui assurer une sortie plus facile, c'est à ce moment que les deux aides, placés de chaque côté de la malade, doivent exercer, d'une manière soutenue, une pression douce et uniforme, qui a pour but : de faire saillir le kyste entre les lèvres de la plaie, de rapprocher ces lèvres d'une manière exacte du kyste, afin que si du liquide venait à s'écouler, il ne pût pénétrer dans le ventre. Toutes ces précautions prises, on ponctionne le kyste avec un trocart spécial, et on le soutient soulevé avec des pinces à griffes ou à mors plats, dans le but d'éviter l'écoulement du liquide du kyste par l'ouverture du trocart, ce qui arrive assez souvent, quoi qu'on fasse. Pour éviter cet écoulement du liquide dans la cavité abdominale, on a imaginé de nombreux trocarts, mais ils sont si gros, et le tissu des kystes est en général si friables, qii'ils ne peuvent pénétrer dans les kystes qu'en les déchirant, plutôt qu'en les perçant; il enrésulle que l'ouverture qu'ils font n'est pas exactement fermée

par le Irocart, cl que le liquide coule enlre le trocart et l'ouverture qu'il a faite ; et si dans ce moment les lèvres de la plaie ne sont pas dans un contact parfait avec le kyste, ou autrement dit si celui-ci ne bouche pas complètement la plaie abdominale, du liquide s'échappe dans la cavité abdominale, ce qu'on doit chercher à éviter par tous les moyens possibles. Le trocart une fois introduit dans le kyste, peu à peu celui-ci se débarrasse de son contenu, par un tube en caoutchouc qui se rend dans un seau ou un baquet placé à côté du lit de la malade.

De tous les trocarts mis en usage jusqu'ici pour celte manœuvre opératoire, celui qui paraît réunir les meilleures conditions est celui de M. Thomson, modifié par M, Nélaton ; avec ce trocart, muni d'une rondelle en spirale, on peut, par un mécanisme très-simple, une fois que l'instrument a pénétré dans le kyste, empêcher l'écoulement du liquide entre le trocart et les bords de la piqûre qu'il a faite... Mais comme c'est au moment où le trocart pénètre dans le kyste, que l'écoulement d'une certaine quantité de liquide se fait, et avant que la rondelle n'ait été appliquée et serrée, il en résulte qu'il peut, si on n'a pas pris les autres précautions que nous avons recommandées plus haut, tomber du liquide dans la cavité péritonéale; il est donc très-important, quel que soit le trocart dont on fasse usage, de ne pas trop compter sur les prétendus avantages qu'ils paraissent offrir, pour se mettre à l'abri de l'écoulement d'un peu de liquide dans la cavité abdominale. Mais malheureusement le liquide contenu dans le kyste n'est pas toujours assez fluide pour pouvoir s'écouler par le tube en caoutchouc, ajouté au trocart,- et il arrive assez souvent qu'on est obligé de retirer le trocart et de lendre le kyste pour le débarrasser de son contenu. C'est alors

surloul qu'il fauL recloul)ler de précautions pour empêcher la pénélralion du liquide dans le ventre, et qu'on doit entourer le kyste de flanelle, de taffetas gommé, pour recevoir le liquide et le diriger en dehors de la plaie abdominale. Le plat à barbe, peu profond, convenablement échancré, recommandé par M. Kœberlé, a dans ces cas un avantage pour recevoir les liquides et les empêcher de souiller le lit et la malade.

Si le kyste est composé de plusieurs poches, ce qui est la règle dans les kystes multiloculaires, on doit, la première poche vidée, la maintenir au dehors avec des pinces, après avoir pris la précaution de fermer l'ouverture faite par le trocart par une ligature, atin que si cette poche n'était pas complètement débarrassée de son contenu, ce qui en reste ne pût s'échapper pendant les manœuvres et les tractions qu'on est obligé de faire pour amener les autres parties du kyste au dehors, ou pour reconnaître si ce sont des adhérences ou autres obstacles qui s'opposent à la sortie du kyste.

Si après quelques tractions douces et soutenues on parvient à attirer au dehors une ou plusieurs autres poches remplies de liquide, on les ponctionne comme la première et avec les mêmes précautions que ci-dessus. On s'assure de temps en temps, en cessant doucement la t l'action exercée par les pinces ou la main, des obstacles qui s'opposent à la sortie de toutes les parties du kyste ; si, toutes ces précautions prises, on reconnaît que le kyste est trop volumineux ou trop adhérent pour être cxlrail, il faut sur-le-champ et sans hésiter agrandir l'incision aussi loin quHl est nécessaire pour l'extraction du kyste, ou pour pouvoir bien examiner quels sont les obstacles qui s'opposent à sa sortie.

Si au contraire le kyste est exempt d'adhérences, et s'il ne tient que par son pédicule, on doit, une fois qu'il est sorti et pendant que des aides le tiennent suspendu audessus de l'abdomen, dans le but de garantir les intestins, de les empêcher de s'échapper et aussi pour préserver le péritoine et la cavité abdominale de tout écoulement de liquide, placer autour du pédicule une compresse en flanelle, imbibée d'eau chaude et fendue jusqu'à sa partie moyenne, de manière à maintenir les intestins et à les garantir du contact de l'air et des doigts, pendant qu'on appliquera le clamp, les ligatures, ou qu'on fera la section du pédicule, soit avec le bistouri, des ciseaux, l'écraseur ou le cautère actuel.

Le plus souvent, ce sont les adhérences qui retiennent le kyste; et quel que soit leur siège, qu'elles soient péritonéales, épiploïques ou intestinales, ou périèlales, il faut se mettre en mesure de lesdéiruire; les plus graves sont celles qui sont solides, étendues, vasculaires, et qui ont lieu avec le foie, la rate, l'utérus, la vessie et le rectum, etc.; qu'elles soient faibles ou fortes, il faut apporter pour les détruire le même soin ; c'est de là que dépend souvent tout le succès de l'opération ; il faut agir avec calme, sans précipitation aucune ; c'est dans celte circonstance que le festina lente a toute sa valeur.

Ainsi, toutes les fois qu'une adhérence résiste, même faiblement, à la main ou au doigt, il faut procéder avec les précautions que réclament les adhérences fortes et solides, pour ne pas s'exposer à déchirer le péritoine^ Les adhérences solides*, étendues, sont la complication la plus grave de l'ovariotomie; elles jettent quelquefois l'opérateur dans une incertitude telle, qu'il perd son saflgl'roid, et laisse son opération inachevée; ou bien, s'it la

584 TRAITIÎ l'RATIQUIÔ DES .MMAUUiS DES UVAIIŒS.

continue, il agit sans mesure, cl oublie souvent les précautions les plus importantes; il est bien rlifficile en effet de prendre un parti, quand on ignore l'étendue el la nature des adhérences qui fixent le kyste profondément, et que le commencement de l'opération vous fait craindre de ne pouvoir la mener à bonne fin. Il nous semble, si le kyste est tellement adhérent à la paroi abdominale, qu'il n'y a à craindre aucun épanchement dans la cavité abdominale, qu'il faut l'ouvrir comme un abcès ordinaire, et le traiter de la même manière ; si même il était libre, seulement dans sa partie antérieure, et qu'en continuant l'opération on s'aperçût que de fortes et solides adhérences le lixent aux organes environnants, il faudrait encore procéder delà même façon, en ayant soin de coudre ensemble les bords du kyste et ceux de la paroi abdominale, toujours dans l'espoir de s'opposer à tout épanchement dans le péritoine; mais heureusement qu'aujourd'hui les cas inopérables pour cause d'adhérences deviennent plus rares, par suite des procédés meilleurs mis en usage pour détruire ces adhérences.

En résumé, ne jamais déchirer les adhérences qu'on ne peut décoller, et ne jamais couper avec l'instrument tranchant, bistouri ou ciseaux, les adhérences qu'on n'a pu décoller, à moins que l'instrument n'agisse entre deux ligatures ; les chirurgiens anglais préfèrent les diviser avec le fer rouge. Si on déchire les adhérences, si on les coupe, surtout lorsqu'elles sont très-vasculaires, on s'expose d'abord à déchirer les organes, le péritoine, le foie, la rate, etc., et ensuite à avoir des hémorrhagies en nappe, difficiles à arrêter.

Si, pendant qu'on retire la tumeur, on voit que l'épiploon, le mésentère ou les intestins y adhèrent, il faut

UVARIOTOMIE. 585

détruire avec précaution ces adhérences avec les doigts, rarement avec les ciseaux ou le bistouri. Si l'intestin adhère si fermement qu'on ne puisse pas le séparer sans danger, alors on doit couper au niveau de la portion adhérente du kyste en laissant cette portion attachée à l'intestin, mais en enlevant la membrane sécrétante du kyste ; encore n'est-il pas toujours possible de faire cette séparation, si l'intestin est profondément situé, comme le rectum. Dans une opération excessivement difficile et compliquée, et où des adhérences très-intimes et trèsétendues existaient entre le kyste et le rectum, nous avons vu un chirurgien très-habile intéresser le rectum et y faire une perforation.

.Toute portion d'épiploon séparée doit être examinée soigneusement, pour voir si on ne laisse pas dans la cavité abdominale un vaisseau saignant; toute portion qui a été altérée ou déchirée pendant la séparation, doit être coupée et tout vaisseau saignant doit être tordu, ou lié, ou cautérisé avec le fer rouge ou le perchlorure de fer : ce n'est que lorsque le vaisseau est trop volumineux, comme cela arrive quelquefois pour le pédicule, qu'on doit faire une ligature.

Les bouts de toute ligature doivent être portés au dehors à travers la plaie plutôt que coupés court et laissés avec l'épiploon; la ligature ne doit comprendre aucune partie del'épiploon, excepté le vaisseau saignant; on peut encore recourir à l'acupressure, à la pression, à la màchure ou écrasement avec des pinces, pour arrêter l'écoulement des petits vaisseaux. Quel que soit le moyen mis en usage, le point important pour le succès de l'opération, est de ne fermer la plaie, que lorsqu'on a la certitude qu'il n'existe pas le plus petit suintement de sang, soit en

nappe, soilautremcnl ; il faut donc apporter un grand soin pour éviter les hémorrhagics consécutives, puisqu'il est si important pour le succès de cette opération, de ne laisser séjourner aucun produit morbide dans la cavilô abdominale,,, qu'il ne faut d'ailleurs fermer, que lorsqu'on est bien sûr que tout suintement de sang est arrêté.

Si malgré les précautions prises, les surfaces des adhérences donnent lieu à un suintement sanguin ou le laissent craindre, il est prudent de se mettre en mesure, contre les épanchcments consécutifs qui pourraient avoir lieu, en plaçant soit dans l'angle inférieur de la plaie, soit dans le cul-de-sac rétro-utérin, des canules, sondes ou drains, qu'on laisse à demeure et qui déversent au dehors, soit par l'angle inférieur de la plaie, soit par le vagin, le liquide qui pourrait s'amasser dans la cavité abdominale; c'est ce que fit avec succès M. Keith, dans un cas de collection de pus dans la cavité du péritoine, chez une malade qu'il avait opérée le 51 mars 1865; il se développa, le douzième jour, une péritonite avec un ommencementd'épanchement dans le péritoine pelvien et menace d'un danger prochain ; le seizième jour, M. Keilli fit une ponction vaginale dans le cul-de-sac utéro-rcctal ; cette petite opération amena immédiatement l'évacuation d'un liquide fétide et consécutivement la cessation de tous les accidents ; la malade fut rétablie en six semaines {Gazetle hebdomadaire, 1865, p. 552), Pour parer à ces épan^ chements consécutifs, M. Kœberié fait usage do tubes en verre qu'il plonge jusqu'au fond dé l'excavation. Dans une opération d'ovariotomie où la malade faillit être emportée au quatorzième jonr, par une héniorrliagie considérable, M. Kœbcrlé délit avec précaution, mais rapidement, l'appareil à pansement, introduisit dans la cicatrice

OVAKIOTOMIE, 587

les doigts des deux mains écartées avec effort cL déchira violemment la cicatrice, de manière à obtenir une ouverture de 0'",10 environ; opérant alors brusquement, au moyen de la main gauche, une violente compression, sur le trajet de l'artère ovarique, il introduisit deux doigts de la main droite dans la cavilé péritonéale, d'où il retira deux caillots volumineux et des détritus de caillots ; il arracha en même temps le pédicule de la paroi abdominale, à laquelle il se trouvait encore en partie fixé; après avoir détergé la plaie qu'un aide maintenait béante, il saisit en travers, dans la profondeur, avec une pince à pansement, l'artère ovarique, dont le sang jaillissait en abondance, dès que l'on cessait d'exercer une forte compression. Une douleur très-vive, occasionnée par le pincement de quelques filets nerveux de l'ovaire, survint, par suite du rapprochement des branches de la pince, que je portai, dit-il, à sa dernière limite, pour produire une mortilication immédiate des tissus sains. La douleur cessa aussitôt en même temps que l'hémorrhagie, les anses intestinales voisines furent nettoyées de quelques caillots qui les recouvraient encore; l'un d'eux, assez volumineux, s'étendait au-dessus de l'aine droite, vers la fosse iliaque; je ne tentai nullement de l'extraire, craignant de produire un décollement étendu des anses intestinales agglutinées entre elles par les adhérences récentes, que je me gardai bien d'intéresser au delà du foyer principal de l'hémorrhagie. Je laissai ensuite la plaie revenir sur elle-même, la pince plongeant librement dans la cavité abdominale, enirc les anses de l'intestion grêle, à une profondeur de 0™,06 ; la surface de la partie déchirée de l'ancienne incision, qui était cicatrisée de la manière la plus parfaite dans loute son épaisseur, fut couverte d'une couche légère

388 TRAITÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, de perchlorure de fer, pour s'opposer à la réunion et pour laisser un large espace à l'écoulement de la sérosité, d'odeur ammoniacale, qui venait affluer au fond de la plaie; du reste, les tissus violemment écartés de la paroi abdominale, ne tardèrent pas à revenir promptement sur eux-mêmes, et à la fin de la journée, la plaie n'offrait plus que 0'",06 de longueur. Seize jours après l'accident, la malade retournait chez elle parfaitement bien guérie. (Kœberlé, Observations d'ovariotomie. Paris, 1865; IV obs.)

Dans un cas où de nombreuses adhérences avaient été détruites et où un suintement sanguinolent persistait sur de larges surfaces, malgré toutes les précautions prises, et dans la crainte d'hémorrhagie consécutive, nous avons immédiatement après l'opération et avant de faire la suture abdominale, placé un drain en caoutchouc dans l'angle inférieur de la plaie, et par lequel une certaine quantité de sérosité sanguinolente s'est écoulée ; malheureusement la malade, opérée dans de mauvaises conditions, a succombé promptement. 11 est donc quelquefois nécessaire de donner issue aux liquides épanchés et renfermés dans l'abdomen, en ponctionnant soit parle rectum, soit par le vagin, soit même par l'abdomen, plutôt que d'attendre une ouverture spontanée, qui est rarement heureuse; dans ces cas, la conduite de M. Keith, qui le premier a appliqué ce moyen, et de i\l. Kœberlé, qui facilite l'issue des liquides à l'aide de tubes en verre, serait bonne à suivre.

Il ressort donc de ces faits qu'il est de la dernière importance de ne jamais fermer le ventre, que lorsqu'on est bien certain qu'il n'existe pas le moindre suintement de sang, et que la cavité abdominale, si du liquide s'est écoulé dans son intérieur, est complètement épongée et

desséchée, car le sang ou le liquide épanché dans l'abdomen et sorti des vaisseaux subit promptement une altération putride, une décomposition qui amène les accidents de la péritonite ou de la résorption purulente.

Quelques opérateurs n'hésitent pas à laisser dans le ventre des ligatures, soit en fils d'argent, soit en fds de soie, qu'ils coupent ras; cet abandon des ligatures dans la cavité abdominale ne nous paraît pas sans inconvénient, et des fds d'argent perdus dans la cavité abdominale, doivent provoquer des accidents, peut-être des abcès consécutifs, de la péritonite. C'est surtout pour la ligature du pédicule, qu'on a proposé ces ligatures perdues.

Plusieurs procédés ont été conseillés pour traiter le pédicule dans l'ovariotomie, et ces procédés doivent varier suivant que le pédicule est long, étroit, ou suivant qu'il est large et sessile. Dans le premier cas, il ne se présente aucune difficulté, mais dans le second , lorsque le pédicule est court et largement implanté sur le corps de la matrice, des difficultés sérieuses peuvent se présenter. Les procédés qu'on a proposés sont les suivants. Les uns, avec Tyler Smith, veulent qu'on abandonne le pédicule dans la cavité abdominale, après l'avoir lié fortement et coupé les fils au ras du nœud, ou simplement qu'on se contente de lier les vaisseaux du pédicule, et de l'abandonner ensuite avec les ligature coupées ras, dans la cavité abdominale. Chez une de ses malades, morte après quelques semaines d'une affection aiguë de poitrine, et sans aucun accident du côté de l'abdomen, il a eu l'occasion de vérifier par l'autopsie, l'état dans lequel se trouvaient le pédicule, la ligature et les surfaces séreuses voisines; à la suite de la guérison, il a trouvé simplement le moignon du pédicule et l'anse de fil, entourés en-

390 TRAITÉ PRATIQUE DliS MALADIES DES OVAIRES, semble par dos adhérences qui les unissaient à la portion voisine de la séreuse, et les isolaient du reste de la cavité péritonéale.

Ce procédé serait en effet très-avantageux, dans ce sens qu'il permettrait d'abandonner le pédicule dans le ventre et de réunir l'incision abdominale par première intention ; mais il a plusieurs inconvénients graves ; c'est : \° de laisser dans le ventre des ligatures qui agissent comme corps étrangers et exposent à la péritonite ou à des suppurations ; '2" c'est d'exposer à des hématocéles abdominales aux époques mensuelles, ainsi que l'a constaté M. S. Wells, dans deux cas où le pédicule avait été laissé dans le ventre ; enfin il pourrait survenii* des hémorrhagies internes consécutives, si les ligatures venaient à s'échapper, avant l'oblitération complète dés vaisseaux. Ce procédé de Tyler Smith a été mis en pratique par M. S. Wells dans cinq cas ; dans deux cas, quoique la guérison ait été obtenue probablement plus vite que par une autre méthode, il a observé que les symptômes de péritonite ont été plus violents que par le clamp ; dans les trois autres cas, une péritonite générale a enlevé les malades ; dans un seul cas, où l'autopsie put être faite, il trouva le pédicule et la 'ligature environnés d'une sorte de capsule, formée de deux anses d'intestin grêle, adhérant entre elles ; et au pédicule par de la lymphe plastique récente. Ces adhérences entre le pédicule, le péritoine et les intestins, ne pourraient-elles pas former des brides, qui pluslard produiraient des étranglements intestinaux ?

M. Marion Sims se déclare partisan de ces ligatures métalliques, et dans une observation d'ovuriolomie qu'il a présentée à la Société de cliirurgie [Mémoires de la Sociélé de chirurcjie) il a laissé dans le ventre de son opérée

six ou sept ligatures métalliques, ce qui n'a pas empêché la malade de guérir. Seulement depuis cette opération, la santé de la malade n'est pas des meilleures, et elle éprouve des douleurs abdominales, etc. Ne peut-on pas supposer que les fils abandonnés dans le ventre ne sont pas étrangers à l'état de faiblesse et de malaise qu'éprouve cette dame? Quoi qu'il en soit, M. Marion Sims, qui n'a pour appuyer son opinion qu'un seul cas d'ovariotomie, invoque les faits suivants pour Foutenir son opinion. En 1864, il lia avec des fils d'argent le pédicule d'un kyste de l'ovaire, sur une malade opérée par M. Nélaton. La malade mourut de péritonite le cinquième jour de l'opération ; à l'autopsie, on constata que les ligatures métalliques étaient tout à fait incorporées dans le tissu du pédi-^ cule et tellement emprisonnées, qu'il fut obligé de couper dans le tissu pour les trouver; « le fil avait pénétré dans le tissu du pédicule, et les parties qu'il avait coupées s'étaientdéjà réunies et avaientrecouvertlefil, qui par conséquent était entièrement caché à la vue. » Ce fait, il faut le dire, ne nous paraît pas aussi probant qu'à M. Sims, et pour plusieurs raisons ; la première, c'est qu'il élait imr possible de savoir, si ces fils métalliques ensevelis dans l'épaisseur du pédicule, depuis quatre jours seulement, n'auraient pas agi comme corps étrangers et provoqué un abcès dans le ventre ; la seconde raison, c'est que si ces fils métalliques pénètrent si facilement dans le tissu du pédicule, le coupent assez profondément pour être recouverts par les parties coupées, il peut arriver que les parties, coupées ne se réunissent pas et que des hémorrhagies s'ensuivent, ou, une péritonite. D'ailleurs il est difficile de comprendre comment la partie du pédicule placée au-dessus de la ligature, dépourvue de vie, par suite de la

û92 TRAITE PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, forte compression du fil d'argent, peut vivre et se réunir à la partie placée au-dessous de la ligature, de manière à emprisonner celle-ci et à l'incorporer aux tissus. M. Sims apporte lui-môme les preuves qu'il ne peut en être ainsi, en rappelant que dans un cas, en voulant lier au moyen d'un fil d'argent une ex croissance verruqueuse sur lajoue, il remarqua que le fil avait pénétré dans l'excroissance en coupant la circonférence, et que les tissus ainsi coupés avaient recouvert le fil^ et cela s'était fait en moins de 20 heures : il ne dit pas s'il y avait eu hémorrhagie, seulement il ajoute que cette opération n'avait pas rempli le but qu'il se proposait. Dans un autre cas, il s'agit d'une tumeur hémorrhoïdale qu'il lia de la même façon, où les choses se passèrent comme pour la tumeur verruqueuse. La seule réflexion que nous ferons à l'occasion de ces deux opérations, c'est que le tissu du pédicule d'un kyste est plus dur, plus fibreux que celui d'une tumeur verruqueuse ou hémorroïdale, et que la pénétration des fils doit être plus lente et plus difficile, et qu'étant doué d'une puissance vitale moins grande, puisqu'il est moins vasculaire, il est exposé à se réunir moins promptement et pourrait donner lieu à des écoulements plus ou moins graves, surtout si ce pédicule renfermait de grosses veines ou de grosses artères, comme on en rencontre quelquefois.

Une seconde manière de traiter le pédicule, consiste à l'abandonner dans l'abdomen après l'avoir lié, et à ne pas couper les ligatures qu'on fixe dans l'angle inférieur de la plaie, soit qu'on ait passé plusieurs ligatures à travers le pédicule s'il est gros, large el court, soit qu'on n'en ait mis qu'une seule, s'il est long et mince. Ce procédé est celui qu'on suit assez généralement et qui paraît offrir le moins d'inconvénients.

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Une autre méthode résulte de la combinaison de la cautérisation avec l'usage du clamp; elle est due à M. Clay (de Birmingham) et paraît avoir eu de grands succès entre les mains de M, B. Brown.

Une autre méthode qui n'a été appliquée que très-rarement et qui serait assurément la meilleure, si on pouvait l'appliquer sans crainte, serait celle qui pourrait se passer de toute espèce de ligature; ce serait se placer dans les meilleures conditions pour le succès de cette opération, si l'on pouvait, par exemple, comme nous l'avons fait et comme l'a proposé après nous Braxton Hicks, comprimer le pédicule avec un clamp dentelé, resserrer, mâcher, écraser les tissus assez complètement et assez solidement pour empêcher toute hémorrhagie; alors le pédicule pourrait être abandonné sans danger dans la cavité abdominale. Malheureusement les vaisseaux du pédicule sont quelquefois si volumineux, que ce procédé ne mettrait peut-être pas à l'abri de l'hémorrhagie et qu'on fera bien par prudence de placer préalablement une ligature; cependant M. Allée (de Philadelphie) a pratiqué une fois la section du pédicule avec l'écraseur : la plaie abdominale fut rapidement fermée, il n'y eut pas de suppuration et le quatorzième jour, la femme, âgée de 61 ans, put faire un voyage à cheval; dans un autre cas, M. Maisonneuve sépara la tumeur pgr torsion, et la mort ayant eu lieu 22 heures après l'opération, l'autopsie permit de constater qu'il ne s'était produit aucun écoulement de sang. Les clamps, qui agissent comme le nôtre en mâchant, en écrasant les tissus, comme l'écraseur linéaire, doivent être préférés, et les malades, si la ligature venait à glisser ou à se déranger, seraient moins exposées à l'hémorrhagie. Une dernière précaution à prendre, et qui a été employée

504 THMIÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES, avec beaucoup de succès par M, Kœberlôj c'est de loucher légèrement le moignon du pédicule avec du perchloruro de fer à 40",

Les méthodes que nous venons d'indiquer ont certainement donné de bons résultats, mais celle qui nous paraît donner les meilleurs et qui est généralement adoptée, est celle où l'on place le clamp, soit seul, soit combiné avec la cautérisation et les ligatures.

Il faut faire usage du clamp, toutes les fois que le pédicule est mince, étroit et assez long pour pouvoir être placé sans tiraillement dans l'angle inférieur de la plaie: cette méthode doit être préférée à toutes les autres, malgré les objections qu'on lui a adressées, basées sur la douleur et le malaise que peut déterminer ce mode opératoire; le clamp particulier dont nous faisons usage et qui a la forme d'un compas dont les branches sont dentelées et à morjaise comme l'cntérotome de Dupuytren, nous parait d'une application beaucoup plus facile que les autres clamps et moins gênante pour les malades. Quant à la suppuration du pédicule, on l'évite par l'emploi du perchlorure de fer, qui le durcit et le préserve ainsi des accidents de résorption. On a dit encore que cette manière de maintenir le pédicule au dehors exposait à un flux cataménial après la guérison : il est vrai, dit Sp. Wells, que cela arrive dans le tiers des cas, mais quand les malades sont prévenues de ce petit inconvénient, elles ne s'en effrayent pas, et d'ailleurs cet état ne dure que quelques mois; il vaut mieux, en tout cas, que ce flux s'opère au dehors, plutôt qu'au dedans de la cavité périlonéale.

On a dit encore que cette fixation du pédicule pouvait empêcher le développement de l'utérus, en cas de grossesse ultérieure. Neuf femmes opérées par M. Sp. Wells,

par le procédé du pédicule fixe, ont eu un ou plusieurs enfanls. L'objection la plus sérieuse, c'est la possibilité d'un étranglement intestinal autour du pédicule, mais jusqu'à présent on n'en connaît qu'un seul exemple, qui appartient à M. Kœberlé.

Quand le pédicule est court,- épais et large, que l'insertion directe des kystes a lieu sur l'utérus même, on doit mettre leclampde côté, parce que l'utérus serait déplacé, tiraillé, ce qui pourrai! donner lieu à des accidents graves, tels que la péritonite, des douleurs, etc. Dans ce cas, après avoir lié le pédicule en deux ou plusieurs portions, avant ou après l'ablation du kyste, mais mieux avant, car on éprouve quelquefois de grandes difficultés à lier convenablement le pédicule, quand il est court et épais, l'écrasement linéaire ou la combinaison de la compression avec la cautérisation, doivent être employés. On pourrait encore recourir à l'acuprcssure, proposée par Sympson. Dans quelques cas, on s'est borné seulement à lier les vaisseaux du pédicule; nous pensons avec M. Sp. AVells qu'il est préférable, quand on ne peut pas fixer le pédicule au dehors, de laisser passer les ligatures au travers de la plaie, et que l'emploi combiné de l'écrasement avec le cautère actuel a fourni les meilleurs résultats. Dans les cas où le pédicule est court et épais, M. Sp. Wells préfère les fils de soie aux fils métalliques. Mais c'est dans ces cas surtout, que nous trouvons qu'il est avantageux, pour maintenir le pédicule dans l'angle inférieur de la plaie, ou le plus rapproché possible de cet angle inférieur, d^ traverser le pédicule avec une longue aiguille ou tige de fer ou d'argent flexible, et à laquelle on donne une courbure convenable. Cette aiguille traverse en môme temps les parois abdominales, et est ensuite comprise dans la

suture entortillée. Dans ces cas, cette aiguille courbe remplace avantageusement le clamp.

Reste à fermer la plaie abdoniinale; mais avant de procéder à ce dernier temps de l'opération, il faut s'être mis en garde contre toute hémorrliagie, contre tout suintement de sang ; l'hémorrhagie par les capillaires est souvent très-rebelle, et est faile pour exercer la patience et la sagacité du chirurgien, mais il ne faut jamais faire la suture abdominale, qu'elle ne soit complètement arrêtée et que la toilette du péritoine ne soit terminée avec une rigoureuse exactitude ; quelquefois pendant l'opération il y a hernie des intestins, et ils s'échappent de la cavité abdominale ; il ne faut pas trop s'en alarmer et il faut les remettre en place doucement et sans les froisser, et faire tout son possible en les recouvrant d'une flanelle imbibée d'eau chaude pour qu'ils ne se refroidissent pas pendant l'opération, pas plus que l'épiploon. On pourrait croire a priori que l'introduction de l'air dans la cavité périlonéale, que la hernie de l'intestin et de l'épiploon, que l'incision ou les piqûres du péritoine, sont des complications redoutables: les faits ont démontré que le plus souvent il n'en résulte rien de fâcheux, et que l'air dans la cavité abdominale n'y devient dangereux, que lorsqu'il y séjourne avec des liquides épanchés, soit du sang ou de la sérosité, dont il favorise la décomposition ; mais si on a le soin de ménager une libre issue au liquide épanché ou au tissu mortifié, à l'aide d'une sonde, d'un tube ou d'un drain, on se met à l'abri de la péritonite, en môme temps qu'on se réserve un passage pour les injections détersives et désinfectantes.

La crainte de léser le péritoine a toujours été la cause principale de l'éloignement des opérations sur cette sé-

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rcuse; mais cette crainte n'est-elle pas trop exagérée, comme nous le faisions remarquer dans la première édition de notre traité d'iodolhérapie, publié en 1855? de nombreuses observations ne prouvent-elles pas aujourd'hui, que le danger de l'inflammation traumatique du péritoine, habituellement si redoutable, est moins grand qu'on ne le pense, et que l'expérience, l'expérience importune et présomptueuse, comme dit M. le docteur Blundel, a quelquefois l'insolence de contredire nos opinions les plus favorites et les mieux accréditées, et que le péritoine et les vicères abdominaux, quoique très-susceptibles dans l'espèce humaine, supportent sans conséquence fatale, plus de lésions qu'on ne semble disposé à l'admettre?

L'occlusion de l'incision abdominale se fait au moyen d'une double suture ; une première profonde et une seconde superficielle; la première a varié avec les chirurgiens; les uns préfèrent la suture à points passés, les autres la suture enchevillée, et tous se servent indifféremment de fils métalliques, de fils de soie ou de chanvre ; quant à la suture superficielle, c'est la suture entortillée ordinaire. Peu importe d'ailleurs le mode de suture ; là n'est pas le point important, mais bien de savoir si le péritoine doit être compris, oui ou non, dans les sutures. M. Sp. Wells, se basant sur plusieurs expériences qu'il a faites sur les animaux, et sur une opération d'ovariotomie qu'il a pratiquée uneseconde fois, chez la même malade, recommande de comprendre le péritoine dans les sutures, et d'adosser les surfaces opposées de la séreuse qui borde la lèvre profonde de la solution de continuité, parce qu'il a remarqué que lorsque les bords du péritoine ne se réunissent pas entre eux, ils contractent des adhérences avec les organes abdominaux, lesquelles adhérences, devenues plus fortes