TRAITÉ PRATIQUE J3ES MALADIES UES OVAIRES

cl plus solides, peuvent former des brides capables d'é- Irangler les inleslins; de plus, si les bords du péritoine restaient désunis, ne pourrait-il pas en résulter deséventrations, comme celles qui ont été signalées par M. Serre (d'Alais) dans les deux observations qu'il a communiquées ù la Société de chirurgie? Et cependant notre savant confrère n'avait pas omis de comprendre le péritoine dans les sutures ; les deux exemples d'évenlration rapportés par M. Serre ne sont pas les seuls mentionnés dans la science, deux aulres chirurgiens ont fait la même remarque. Ceux qui, comme MM. B. Brown, Clay et Kœberlé, ne traversent pus le péritoine en faisant la suture profonde, n'ont jamais parlé de ces éventrations. Malgré la, manière de faire de ces messieurs, le procédé qui consiste à faire la suture à travers le péritoine, est le plus généralement employé, et c'est celui que nous suivons, de même que Tyler Smith; et d'ailleurs M. Kœberlé lui-même, qui rejette cette manière de faire, prend grand soin de faire passer le fil, juste au-dessus du péritoine, dont il cherche à affronter les bords, comme M. Wells et tous ceux en France qui jusqu'à ce jour ont pratiqué l'ovariotomie.

Les points de la suture profonde se placent à 0"',0o, 0"',04 les uns des autres ; il faut avoir soin que chaque point de suture se corresponde exactement, afin que la réunion soit exacte. Pour pratiquer ces points de suture profonde^ qui offrent quelquefois d'assez grandes dillicultés lorsque les parois abdominales sont très-épaisses, soit qu'elles soient œdématiées, soit qu'elles présentent une épaisse couche de tissu adipeux, on a imaginé diverses aiguilles; on a d'abord fait usage des aiguilles courbes ordinaires, enfoncées à l'aide d'un porte-aiguille ou d'une pince ordinaire; mais on a bien vile reconnu l'inconvé-

nient de ces aiguilles, pour traverser convenalDlement et sûrement les parois abdominales, surtout lorsqu'elles sont épaisses ; l'emploi de ces aiguilles demande un certain temps; convaincu de leur usage défectueux, on a cherché à les remplacer par des aiguilles tubulées, mais celles-ci offrent plusieurs inconvénients : le premier, c'est qu'elles sont assez difficiles à enfiler et que souvent le fil d'argent n'offrant pas assez de résistance, se plie dans leur intérieur ou à leur entrée; le second, c'est que le fil d'argent, qui ne doit pas dépasser la pointe qui pénètre dans les tissus, devient un obstacle à leur introduction s'il dépasse trop, ou bien est difficile à retirer au milieu du sang, s'il ne dépasse pas assez, et il est arrivé plusieurs fois qu'on a été obligé d'ôter le premier fil pour en mettre un autre. Un dernier inconvénient, c'est qu'elles sont presque droites et trop flexibles, et qu'elles plient et se courbent lorsqu'on veut traverser la paroi du côté opposé, surtout lorsque les parois abdominales ont une certaine épaisseur.

Pour obvier à tous ces inconvénients, nous avons fait construire par M. Charriére, en 1862, des aiguilles particulières qui ont la forme et la longueur d'une alêne de cordonnier. Ces aiguilles, très-aiguës et résistantes, traversent avec une grande facilité et Irès-commodément les parois abdominales, quelle que soit leur épaisseur. Leur talon est percé d'un chas, large et facile à enfiler, et à partir du chas, il existe au-dessus et au-dessous une gouttière ou cannelure, dans laquelle se loge le fil d'argent, de telle sorte qu'il n'apporte aucun obstacle au passage de l'aiguille au moment où elle traverse les tissus; l'aiguille, une ibis armée de son fil, peut servir à faire cinq ou six sutures, sans qu'on soit obligé de l'enfiler de nouveau, et deux aiguilles suffisent pour les incisions les

iOO TRAITÉ l'RATIQUI': DES MALADIES DES OVAIRES, plus longues. Avec ces aiguilles, le passage des fils métalliques se fait avec une promptitude et une sûreté remarquables. On doit faire pénétrer ces aiguilles extérieurement à 0"',02 environ du bord delà plaie, et intérieurement à 0"',01 environ du bord du péritoine. Les fils d'argent une fois passés, on peut les tordre avec une pince, ou tout simplement les nouer comme un lil de soie ; il faut avoir la précaution de ne pas trop les serrer. Ces points de suture profonde peuvent être enlevés du troisième au quatrième jour, si on reconnaît que la réunion immédiate a été obtenue et s'il n'y a pas detympanite; mais on peut les laisser en place 8 ou 10 jours et même plus sans inconvénient aucun, mais le mieux est de les enlever Je plus tôt possible. Nous avons l'habitude de les enlever en deux fois, à 24 ou 48 heures d'intervalle.

La deuxième suture est une suture superficielle et entortillée, faite avec des épingles fines et longues, comme celles qu'on emploie pour le bec-de-lièvre. Ces épingles pénètrent obliquement dans l'épaisseur des parois abdominales, à peu près à égale distance du péritoine et de la peau. Une précaution que nous prenons toujours et que nous recommandons, lorsque le pédicule est assez long pour arriver à l'angle inférieur de la plaie, ou seulement au niveau des bords de la plaie, c'est de traverser le pédicule avec l'épingle ou avec une tige courbe spéciale, placée à l'angle inférieur de la plaie, de manière à fixer le pédicule et à l'empêcher de rentrer dans le ventre ; de cette façon, le pédicule se trouve conipris dans la suture superficielle, et est soutenu par les parois abdominales. En procédant ainsi, on a l'avantage de pouvoir enlever le clamp immédiatement et de pouvoir faire la suture d'une façon plus exacte et plus convenable.

UVAlilUTOMlli. ÎOl

Une fois que la suture eiilortillée est achevée, que les pointes des épingles sont coupées et garnies d'une bandeleltede diacliylon,,pour empêclierleur contact avec la peau, que toute la plaie est recouverte de plusieurs couches de collodion riciné, on s'empresse de nettoyer la malade, de la recouvrir de flanelles chaudes et humides, de l'envelopper dans un ample peignoir en flanelle, de lui mettre un bandage de corps en flanelle, après avoir mis sur le ventre, ou des ouates chaudes laudanisées, ou un large cataplasme bien chaud et arrosé de laudanum, et de la reporter dans un lit préalablement bassiné et bien chaud; les jambes sont également enveloppées de flanelles bien chaudes, et des vases d'étain, pleins d'eau chaude ou des bouteilles chaudes sont placés aux pieds et le long des jambes de l'opérée. La chambre est maintenue à une température de 18 à 20".

On peut donner a la malade quelques cuillerées de vin de Xérès ou de Malaga, et plusieurs bouillons dans la journée, pour boisson un peu d'eau sucrée avec un peu de jus de citron et quelques gouttes d'eau de fleurs d'oranger. Toutes les heures une pilule d'extrait thébaïque d'un centigramme, et pratiquer le cathétérisme toutes les 4 heures, avec recommandation à la malade de garder toujours la même position, et de rester dans une tranquillité absolue. On ne doit insister sur les stimulants, que si le pouls et d'autres signes de prostration les indiquent. Les ligatures du pédicule peuvent rester en place plus ou moins lontemps, quelquefois plusieurs semaines ; il ne faut jamais cherchera les arracher, il faut pour ainsi dire qu'elles tombent d'elles-mêmes ; seulement il faut panser avec soin le pédicule lorsqu'il suppure, et le nettoyer de toutes les sanies qui peuvent l'entourer.

Dans les cas simples et exempts de tout accident, la guérison suit la même marche que pour toutes les autres opérations et demande les mêmes soins; éviter les émotions aux malades, le moindre refroidissement, les laisser dans un calme absolu et soutenir leurs forces, par des boissons et des aliments convenables s'il en est besoin. S'il survient des vomissements, qui quelquefois sont dus au chloroforme, d'autres fois à la température trop élevée de la pièce où la malade a été opérée, il faut administrer de la glace et des boissons glacées, et cesser l'extrait thébaïque, qui quelquefois provoque ces vomissements.

Si du pus ou de la sérosité purulente et sanguinolente s'écoule le long du pédicule, par la partie inférieure de la plaie, il faut par tous les moyens empêcher la décomposition putride et pratiquer des injections détersives soit par l'ouverture par où s'écoule la sérosité, soit par le drain, la sonde ou le tube qu'on a laissé à demeure; ces injections doivent être faites soit avec de l'eau tiède, comme lavages, soit avec de l'eau iodée, soit, comme le recommande M. Kœberlé, avec une solution de sulfite de soude qu'il emploie comme agent désinfectant. Quant aux autres complications qui peuvent survenir pendant les jours qui suivent l'opération, comme la péritonite, la pyohémie, les abcès du bassin, l'érysipèle, la tympanite intestinale, le tétanos, etc., il faut les combattre par les moyens appropriés ; si les garde-robes ne se rétablissaient pas naturellement au bout de 5 ou 6 jours, on aurait recours soit à un léger purgatif, soit à quelques lavements émoUients. Ne jamais permettre aux opérées de se lever, que plusieurs jours après la chute de toutes les ligatures. En prenant toutes ces précautions, on arrive ordinairement du vingtième au trentième jour dans

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les cas simples, à une guérisoii complèleel radicale; clans les cas où il survient des accidents ou des complications capables d'entraver la guérison, il faut quelquefois attendre plus longtemps.

Les accidents et les complications qui peuvent se développer après l'opération sont assez nombreux :

Les accidents qui sont à craindre sont, dans les premières vingt-quatre heures, l'ébranlement nerveux, ce que les Anglais appelent le choc; vers le troisième jour, ce sont les accidents inflammatoires, comme la péritonite et toutes ses suites; plus tard ce sont les accidents dus à la chute des ligatures, la résorption purulente, le tétanos, qui est extrêmement rare, mais que pour notre compte nous avons observéune fois, le huitième jour de l'opération, alors que notre malade nous paraissait hors de tout danger ; M. Nélaton l'a également observéune fois chez une de ses opérées; plusieurs autres chirurgiens en citent égalemenl des exemples. S. Wells l'a observé chez trois malades; il a même eu le bonheur d'en sauver une par le curare. Enfin M. Murray-Humphry a eu une malade qui a succombé au môme accident 12 jours après l'opération.

Une complicaiion très-fréquente après l'opération, mais dont il ne faut pas trop s'effrayer, si elle n'apparaît pas trop rapidement et trop brusquement, c'est la lympanite. Elle est souvent le premier signe de la péritonite ; nonseulement cet accident gêne les malades, qui éprouvent de la difficulté à respirer, des vomissements, mais en distendant considérablement le ventre, il s'oppose à la réunion et à la cicatrisation de la plaie. Cette tympanite intestinale n'a lieu que lorsque les gaz ne s'échappent pas par l'anus; aussi est-il très-important, lorsqu'on fait la suture abdominale, de replacer autant que possible les

404 THAITÉ PRATIQUE DliS MALADIES DES OVAIRES, intestins et l'épiploon dans leur position normale, aiin qu'ils ne soient exposés ni à une torsion ou à un déplacement, qui pourrait s'opposer au passage des gaz, d'autant mieux que l'impression de l'air ou du froid que les intestins ont pu subir, pendant l'opération, y produit une sorte d'atonie qui les paralyse momentanément et les empêche de remplir leurs fonctions. Si cette pneumalose gastro-intestinale persistait, après avoir essayé d'introduire de longues sondes par l'anus, de gros lavements, pour solliciter la sortie du gaz, il faudrait recourir aux ponctions des intestins avec un trocart explorateur, comme nous l'avons fait plusieurs fois. (Voir la première édition de notre Traité d'iodothérapie, publié en 1855.)

De tous les accident primitifs, le plus grave, c'est l'hémorrhagie. On doit chercher à l'arrêter par tous les moyens possibles, qu'elle soit en nappe ou autrement, car elle peut produire la mort de plusieurs manières, d'abord par une perte considérable de sang, ensuite par la décomposition de celui-ci dans la cavité abdominale. Elle provient le plus ordinairement du pédicule, mais elle peut avoir sa source dans les vaisseaux des adhérences déchirées ; le docteur Bayless (d'Amérique) perdit une malade, à la suite d'une hémorrhagie qui eut lieu par l'incision de la paroi abdominale. Le traitement le plus sûr serait d'ouvrir de nouveau la plaie, comme l'a fait M. Kœberlé avec succès, tant pour s'assurer des vaisseaux qui produisent l'iiémorrhagie, que pour enlever le sang épanché qui, en se décomposant, déterminerait la péritonite ou l'infection putride; sur les 150 cas dans lesquels la cause de la mort est donnée dans les tableaux de M. Clay, 124 furent occasionnés par l'hémorrhagie.

Peut-être eût-il été convenable de relater à la fin de cet ouvrage, et avec quelque détail, celles des observations des chirurgiens français qui ont présenté un intérêt plus particulier à différents points de vue, comme celles de MM. Woyerkowsky, YauUégeard, Nélaton, Kœberlé, Demarquay, etc., etc., mais comme toutes ces observations ont été publiées dans nos recueils scientifiques ou dans des mémoires particuliers et que j'ai pris le soin d'indiquer les publications où elles ont été consignées, jo ne rapporterai ici que les opérations d'ovariolomie que j'ai pratiquées et dont la plupart n'ont pas été publiées.