OBSERVATION II

KYSTE UNILOCULAIRE DE l/ovAIRE DROIT , AVEC TUMEUR DE I.A GROSSEUR d'uN ŒUF d'oie dans les PAIIOIS DU KYSTE. — CINQ PONCTIONS liT CINQ INJECTIONS IODÉES PRATIQUÉES SANS SUCCÈS. — OVARIOTOMIE. GUÉRISON RADICALE (G«-

%ette hebdomadaire, p. 675, année 1862). — observation recueillie

PAR M. PERRET, INTERNE A l'hOTEL-DIRU.

Une dame de Paris, où elle est née, caissière dans une maison de modes, âgée de 30 ans, d'un tempérament très-nerveux , d'une constitution primitivement très-bonne , mais aujourd'hui affaiblie par la maladie, n'a jamais eu de maladie grave, si ce n'est la rougeole dans son enfance. Réglée à 10 ans environ, les règles ont toujours été régulières; mariée ù 19 ans, elle eut une petite lille un an après le mariage. Depuis, elle n'a eu ni enfants, ni fausses couches. Il y a 6 ans environ, les règles ont cessé de paraître pendant <S mois, mais sans apporter aucun trouble dans l'économie. Trois ans après, elle ressentit, dans le flanc droit, de vives douleurs qui durèrent 8 jours, et ne laissèrent aucune trace.

Il y a environ 16 mois, vers le mois de mai 1861, elle remarqua que son ventre grossissait, ce qu'elle attribua à de l'embonpoint, sa santé étant très-bonne sous tous les rapports. Son ventre devenant de plus en plus gros, elle consulta un médécin, qui dit qu'elle était enceinte, bien que les règles n'eussent pas cessé de paraître régulièrement. Lorsqu'elle crut avoir dépassé le terme de sa grossesse, elle s'adressa à un autre médecin, M. le Dr. Delaunay , qui reconnut un kyste de l'ovaire. M. Boinel, appelé en consultation, confirma ce diagnostic et conseilla les ponctions et les injections iodées ; la première ponction et la première injection furent faites le 16 janvier 1862. 1-4 litres d'un liquide clair citrin et légèrement filant furent évacués , et une injection iodée de 1 20 grammes (60 grammes d'eau, 60 grammes de teinture d'iode et 2 grammes d'iodure de potassium) fut pratiquée et laissée pendant 8 minutes dans le Icysle. Aucun signe de douleur pendant l'opération, ni la moindre réaction après; auboutde trois jours, la malade reprenait ses fonctions de caissière dans sa maison de commerce, sa santé était e.vcellente, et toutes les fonctions s'accomplissaient bien ; mais bientôt le liquide se reproduisit peu à peu, et M. Boinet lut appelé pour pratiquer une seconde ponction et une seconde injection . le 1 -2 mai 1862. Au moment de celte seconde opération, la malade ressentait di'puis une douzaine de jours des douleurs très-vives dans le flanc droit.

OBSERVATIONS D'OVAUIOTOMIE. 407

Celle deuxième pouction donna issue à 4 G litres de liquide, demÊnie nalure que le premier, et l'injection qui séjourna 8 minutes dans le kysle, ne produisit ni douleur, ni réaction. Conune la première fois, la malade reprit ses occupations, mais le liquide se l'el'orma avec une rapidité telle que, le 7 juin 186'2, il fallut recourir à une nouvelle ponction et à une nouvelle injection; le tout se passa comme les premières Ibis, et le liquide, dont la quantité était de 12 litres, n'avait été nullement modifié. Le 50 juin, quatrième ponction et quatrième injection, 1 1 litres de liquide, séjour de l'injection pendant 8 minutes. Déjà la santé générale était moins bonne, la constitution commençait à s'affaiblir, il y avait moins d'embonpoint, et M. Boinet craignait, à cause de la nature du liquide qui était filant , onctueux , que les injections iodées restassent sans efficacité. Le kyste s'étant rempli, ce chirurgien proposa une cinquième et dernière injection, déclarant que si elle ne réunissait pas, il faudrait recourir à Tovariotomie. Le 25 juillet 1862, nouvelle ponction et nouvelle injection iodée, qui reste dans le kyste pendant 14 minutes, sans déterminer la moindre douleur, ni la moindre réaction. On avait retiré 12 litres de liquide, toujours le même.

Le ventre ne tarda pas à augmenter de nouveau, moins rapidement peut-être qu'après les dernières ponctions, mais d'une manière assez sensible pour démontrer l'inefficacité, dans ces cas, desinjections iodées; et M. Delaunay, qui avait assisté à toutes les opérations, fut d'avis avec M. Boinet de recourir à l'ovariotoraie; d'ailleurs lorsque le kyste était complètement vidé et les parois du ventre affaissées, on sentait dans la région de l'ovaire droit, une tumeur du volume d'un gros œuf d'oie, qu'on attribuait au kysle revenu sur lui-même, et qui était due, ce qu'il a été facile de constater après l'ovariotoraie, à une tumeur siégeant dans les parois du kyste et vers sa base.

L'impuissance des injections iodées étant bien démontrée dans ce ciis, la constitution s'afl'aiblissant de plus en plus, la santé générale devenant plus mauvaise, la malade n'Iiésita pas à accepter l'ovariotomie, qui lui avait été proposée par M. Boinet, prévenue d'ailleurs que celte opération, dont on lui avait fait connaître toute la gravité, était le seul moyen de la guérir.

Voulant se mettre en garde contre toutes les mauvaises chances hygiéniques qui peuvent nuire au\ grandes opérations, et sachant, d'autre part, que l'opération césarienne, qui a une certaine analogie avec l'extirpation des ovaires, n'avait jamais réussi dans Paris, M. Boinet ne voulut opérer cette malade qu'à une certaine dislance de Paris, et dans un lieu où seraient réunies de bonnes conditions hygiéniques, il s'adressa au directeurgénéral de l'administration de l'a.ssistance, àM.IIusson, dont le zèle et le dévouement ne font jamais défaut, quand il s'agit

de venir an secours de la science oX du pauvre, et il obtint d'opérer celte malade, dans une maison située à Bellevue, dans l'avenue du château de Meudon, et louée par l'administration des hôpitaux, pour la pratique des grandes opérations.

L'ovariotomie étant décidée, la malade lut installée dans une chambre au premier étage, le jeudi 11 septembre, quatre jours avant l'opération, afin qu'elle s'acclimatât un peu dans cette nouvelle résidence.

Le lundi 15 septembre 1862, à 10 heures du matin, l'opération fut pratiquée de la manière suivante :

D'abord pour éviter le moindre mouvement à la malade, pendant les ■4 ou 5 premiers jours qui suivraient l'opération, on avait pris la précaution de provoquer les garde-robes par un lavement émollient, et de faire uriner la malade immédiatement avant l'opération. La temjiérature de la chambre où la malade a été opérée avait été élevée à 24 ou 25 degrés. De l'eau de guimauve chaude , des morceaux de flanelle chaude avaient été préparés et la malade était enveloppée d'un peignoir de flanelle, et les membres inférieurs entourés également de flanelle sèche, de telle sorte qu'il ne reste à découvert que la partie antérieure du ventre, sur laquelle on doit pratiquer l'opération. La malade est à jeun, couchée sur un lit de camp, placé à côté de celui qu'elle doit occuper après l'opération.

Sont présents MM. les docteurs Dechambre, Delaunay, Foucher, Forget, J. "Worms, Bennibarde, Perret, interne de l'Hôtel-Dieu et M. Charrière fils, qui avait eu la bonté d'apporter plusieurs instruments.

Tous les aides étant disposés, la malade fut soumise au chloroforme, qui ne produisit l'insensibililé que très-difficilement; puis elle tomba tout à coup dans une syncope qui ne laissa pas que de donner une certaine inquiétude; le pouls continuait de battre, mais la respiration était nulle. De l'eau fraîche à la figure, des pressions sur le ventre et la poitrine, un peu d'air frais, eurent promplement raison de cet étal, qui se termina par plusieurs vomissements bilieux. Revenue à son état normal, elle fut de nouveau chloroformée et assez promptement; alors M. Boinet fit, sur la ligne blanche , une incision à 3 centimètres de l'ombilic et lui donna une longueur de 9 à 10 centimètres, procédant lentement et coupant couche par couche la peau, les muscles et l'aponévrose, ayant soin de lier toutes les artérioles qui donnent du sang, avant d'ouvrir le péritoine. Tout écoulement de sang ayant complètement cessé, il pince le péritoine avec une pince à grilfe, le soulève légèrement et lait avec le bistouri une petite ouverture, par laquelle il glisse une sonde cannelée, et qui lui sert à inciser, le péritoine en haut et en bas, dans toute l'étendue de l'incision faite aux parois de l'abdomen. Le kyste apparaît aussitôt entre les lèvres de la plaie et lerme

complètement l'ouverture abdominale ; il est d'ailleurs légèrement poussé en avant par les mains des aides, qui sont appliquées de chaque côté du ventre et qui ont pour mission de soutenir le kyste et de le faire saillir entre les lèvres de la plaie. Le kyste est alors ponctionné avec un gros trocart muni d'un long tube en caoutchouc, qui conduit le liquide dans un bassin placé auprès du lit de la malade. Le trocart, dont la forme a besoin d'être modifiée, laisse tout d'abord écouler une petite quantité de liquide, qui sort entre l'ouverture faite au kyste et la canule du trocart, avant que la manœuvre pour dégager le trocart de sa canule et permettre la sortie du liquide, soit exécutée. Pendant que le kyste se vide et avant qu'il soit complètement revenu sur luimême, M. Boinet le saisit avec deux érignes et l'attire sur la canule à laquelle il l'attache fortement avec un fil ciré, pour éviter que le kyste en se vidant et en se rétractant ne puisse abandonner la canule, s'échapper dans le ventre, et donner lieu à l'écoulement dans la cavité péritonéale, d'une partie de son contenu. La poche kystique étant vidée ou à peu près, est saisie avec des pinces plates et attirée doucement au dehors, tantôt avec les mains, tantôt avec des pinces à mors plats. L'extraction se fait d'abord assez facilement, mais ensuite on éprouve une résistance assez grande, due à une tumeur située dans l'épaisseur des parois du kyste, mais qui cède à des tractions faites lentement et d'une manière soutenue. Les doigts introduits sur les côtés du kyste avant sa ponction n'avaient signalé aucune adhérence, aussi n'en rencontre-t-on qu'une seule assez faible, une espèce de ligament ou bride long et mince, qui parait très-vasculaire et se rompt facilement. Cette adhérence était placée sur le côté droit du kyste. Elle est liée par mesure de précaution, et pour éviter un écoulement de sang qui peutêtre n'aurait pas eu lieu, puis elle est coupée entre la ligature et le kyste. Le kyste paraissant extrait en totalité et ne plus adhérer dans la cavité abdominale que par son pédicule, des flanelles chaudes, imbibées d'eau de guimauve, mais dont on a pris le soin d'exprimer tout le liquide, sont placées autour du pédicule du kyste, et sur l'ouverture abdominale dont les bords sont toujours maintenus rapprochés par des aides, et en contact avec le pédicule, de manière à ne laisser pénétrer dans la cavité péritonéale ni air, ni liquide.

Toutes ces précautions étant prises, M. Boinet cherche à reconnaître la position du pédicule, sa forme, sa longueur, et s'il n'existe pas un autre kyste ovarique, si d'autres organes, les intestins, l'utérus ne peuvent pas être saisis par le clamp, qu'il place sur le pédicule après s'être bien assuré qu'il est parfaitement isolé. Le pédicule a une largeur de trois doigts au moins, il est d'une longueur modérée, et renferme de grosses artères qu'on sent battre sous les doigis. Le clamp

Tli.MTK PRATIQUE DRS MALADIES DES OVAIRES.

dont se sert M. Boinet. ne ressemble en aucune façon au clamp des Anglais, c'est un instrument particulier, très-simple et très-commode, qu'il a l'ait construire par M. Charrière. Four bien saisir le pédicule et rien que le pédicule avec le clamp, le kyste, soutenu au-dessus du ventre par des aides est soulevé et tiré doucement au dehors de l'abdomen, tandis qu'on déprime légèrement la paroi abdominale, au niveau de l'incision pour dégager le pédicule le plus possible, et appliquer le clamp plus sûrement. Celui-ci une fois appliqué et étant serré autant qu'il est possible, de nouvelles flanelles chaudes et humides sont placées au-dessous du clamp, afin d'empêcher et le refroidissement du péritoine, et la chute dans l'abdomen d'une certaine quantité de liquide qui reste dans le kyste, et toute la partie du kyste placée au-dessus du clamp est coupée avec des ciseaux à environ 2 centimètres de l'instrument. Pendant cette partie de l'opération, il s'écoule encore une certaine quantité du liquide ovarique qui n'était pas sorti par la canule du trocart et qui est reçu par les flanelles placées au-dessous du clamp, et tombe dans le lit, en coulant le long des parois abdominales, à droite et à gauche.

La présence du clamp étant une cause de gêne assez grande pour suturer la plaie et la réunir d'une manière exacte, d'un autre côté son séjour sur le ventre pendant plusieurs jours, une semaine et même plus quelquefois, étant un obstacle pour les pansements et un embarras pour les malades, M. Boinet avait résolu de ne s'en servir que pour maintenir le pédicule du kyste hors de l'abdomen et faire plus sûrement et plus facilement la ligature du pédicule. En effet, le pédicule étant fixé hors de l'abdomen, dans l'angle inférieur de la plaie, il passa dans le pédicule, à sa partie moyenne, au-dessous du clamp, deux fortes ligatures, en soie et lia fortement chacune des deux moitiés du pédicule, puis ensuite étrangla tout le pédicule avec une autre ligature placée immédiatement au-dessous des deux premières. Ces ligatures posées, on coupe au niveau du clamp tout ce qui reste du kyste et du pédicule, et on l'enlève pour procéder à la suture de la plaie, le pédicule étant maintenu dans l'angle inférieur de la plaie et entre ses lèvres par un aide qui tire, doucement sur les ligatures réunies ensemble.

On procède ensuite à la réunion delà plaie par une suture entortillée, faite de la manière suivante : M. Boinet place trois fortes épingles à égale distance les unes des autres, en les faisant pénétrer à 1 centimètre environ des bords de la plaie, et en les faisant ressortir à la même distance du côté opposé, ayant bien soin de comprendre le péritoine dans cette suture et de le traverser à 1/4 de centimètre environ de son bord incisé. De plus, l'épingle inférieure passe à travers le pédi-

OBSERVATIONS D'OVARIOTOMIR. 411

cille, qu'un aide maintenait an niveau de la plaie de telle sorte que le pédicule s'est trouvé compris dans la suture et Testé fixé dans la partie inférieure de la plaie. Un (11 très-fort a été ensuite passé autour de chacune des épingles et a rapproché fortement les lèvres de la plaie, dont chacun des angles a été réuni par un fil métallique qui ne comprenait dans son anse que les parties superficielles de la paroi abdominale. Une bandelette de diachylon est glissée sous les épingles, dont les pointes ne sont pas coupées, dans la crainte qu'en les retirant, elles n'irrilent ou n'éraillent le péritoine; les fils des ligatures sont placés dans une autre bandelette de diachylon, et toute la plaie est recouverte d'une couche épaisse de collodion riciné. Un large cataplasme trèschaud, arrosé de laudanum, est mis sur le venlre et recouvert luimême de flanelle chaude et humide, enveloppée d'un ample peignoir en flanelle; la malade est ensuite reportée dans son lit préalablement bassiné; les jambes sont enveloppées de flanelles bien chaudes, et des vases de fer-blanc pleins d'eau chaude sont placés aux pieds el le long des jambes de l'opérée. La chambre est maintenue à une température de 22 à 23°. L'opération avait duré trois quarts d'heure environ, mais au commencement, 'il y avait eu du temps perdu, à cause de la difficulté de l'aneslhésie et des petits accidents de syncope et de vomissements qui sont survenus. L'anesthésie n'a pas été continuée toute la durée de l'opération; la malade s'est réveillée au moment de l'extraction du kyste, et a supporté la fln de l'opération avec beaucoup de courage.

Quelques cuillerées de vin de Xérès sont données à la malade, el dans la journée elle prend plusieurs bouillons, pour boisson de l'eau sucrée avec un peu de citron et d'eau de fleur d'oranger. Toutes les heures, une pilule d'extrait thébaïque d'un centigramme.

Cathétérisme toutes les quatre heures; dans la soirée, il y a un peu d'agacement nerveux, mais pas de douleur dans le ventre, pas de nausées, le pouls est large et ne dépasse pas 90 pulsations, la peau est halitueuse; quelques heures de sommeil dans la nuit.

Mardi \6 septembre. — A cinq heures du matin, vomissements de matière verdàtre (environ un plein crachoir d'hôpital), qui se répètent à six heures du matin, mais survenus sans effort, sans malaise. La figure est bonne, le ventre est souple, non douloureux, le pouls est toujours large, à 90 pulsations, et rien dans l'état général n'indique le moindre signe de péritonite. On continue l'extrait thébaïque à la dose d'un centigrammes toutes les deux heures, des boissons glacées, quelques morceaux de glace de temps en temps, et deux bouillons dans la journée. Cathétérisme toutes les quatre heures, cataplasmes sans laudanum sur le ventre, flnnelles chaudes et humides, température de l'npparlement toujours à 22°.

412 TRAITI': PHVTIQIIR DES MALADIES DES OVAIRES.

Mercredi M. — La malade se plaint de la tempéralnre trop élevée de la chambre, la peau est chaude, en moiteur; à son réveil elle éprouve un léger malaise, comme des envies de vomir; elle n'accuse de douleur nulle part, le ventre- est souple, déprimé, non douloureux à la pression, le pouls est large de 90 à !)0 pulsations. Dans la journée elle ressent un sentiment de bien-être général. Deux potages, un bouillon, vin de Bordeaux sucré, environ 100 grammes toutes les trois heures, une pilule d'un centigramme d'extrait thébaïque, coUodion, cataplasmes, flanelles chaudes et humides. Gathélérisrae, température de la chambre de 20 à 22°..

Jeudi 18. — La nuit a été bonne, sommeil. Toujours un peu demalaiselematin au réveil, mais faciès excellent, bonne humeur, gaieté, état général excellent, pouls large à 92. Point de douleur dans le ventre. L'épingle supérieure est retirée, après avoir pris le soin de nettoyer la pointe avec de l'éther, pour enlever le collodion — badigeonnage avec le collodion, cataplasmes, suppression des flanelles humides. Température de la chambre de 18 à 20 degrés; la malade se plaint toujours d'avoir trop chaud. Cathétérismes toutes les 4 où 5 heures. Extrait thébaïque à la même dose toutes les trois heures. Deux potages, un œuf à la coque, vin de Bordeaux.

Au niveau de la suture, le ventre présente un infundibulum, surtout dans le point où est l'épingle qui traverse le pédicule.

Vendredi 19.— Même malaise que les jours précédents le matin au réveil. Apparition d'un peu de matière purulente dans la dépression de la plaie, qui s'enfonce déplus en plus. Le pouls est large, à 90 pulsations; 1 état général est toujours très-bon, le ventre non douloureux, mais un peu moins déprimé que la veille ; à la pression on reconnaît la présence d'une grande quantité de gaz, la malade éprouve quelques coliques légères, des borborygmes : elle n'a pas eu de garde-robe depuis l'opération, et n'a pas rendu de vents. La deuxième épingle, celle placée au milieu de la plaie, est retirée avec les mêmes précautions que la précédente. On cesse les pilules d'extrait thébaïque. et une pilule de sulfate de quinine est administrée le soir, pour prévenir le retour périodique du malaise qui revient chaque matin. Potages, bouillon, œuf à la coque, vin de Bordeaux, raisin. Pansement avec le collodion, cataplasmes, calhétérisme.

Samedi 20. — État général très-satisfaisant, apparition des règles que la malade avait eues le 6 septembre. Légères coliques, ventre un peu tendu, borborygmes, pouls à 90 degrés. La troisième épingle, celle qui traversait le pédicule, est retirée. Elle offre une courbure prononcée à sinus antérieur, due sans aucun doute à la rétraction du pédicule. La plaie est nettoyée avec de l'éther, toute la partie de la plaie

OBSERVATIO.XS U'OVARIOTOMIE.

placée au-dessus du pédicule est réunie ; et pour enipêclier l'écartement des bords de cette plaie, une bandelette de diachylon, fixée avec du coUodion, est placée en travers ; toute la plaie est ensuite recouverte de coUodion, qui sert en même temps à fixer les fils des ligatures. Cataplasmes, cathétérisme toutes les 5 ou 6 heures. Café au lait le matin, potages, côtelette, bouillons, bordeaux le matin. 30 grammes de sulfate de soude, un lavement, point de résultat ; le soir, lavement d'eau tiède, effet nul. Température de la chambre de 18 à 20 degrés. La malade se plaint toujours de la chaleur.

Dimanche 21. — Pouls à 92, peau normale, fraîche ; café au lait, potages, côtelette, œuf à la coque, bouillon, bordeaux. Un lavement avec 30 'grammes de miel de mercuriale, qui provoque quatre selles dans la soirée. Vers le soir, quelques phénomènes nerveux, la malade est triste, de mauvaise humeur, elle a des bâillements, des pandiculations, elle pleure sans motif. Les règles ont continué à marquer jusqu'à présent et disparaissent complètement dans la soirée. Ces accidents nerveux provenaient d'une petite contrariété. Quelques gouttes d'éther sur du sucre. La nuit est assez bonne; sommeil ; la malade urine sans être sondée.

Lundi 22. — La malade éprouve un bien-être sensible. Le ventre n'est plus tendu, il est souple, déprimé. Le pouls offre de 75 à 80 pulsations. Le pédicule paraît s'enfoncer de plus en plus, mais les bords de la plaie sont moins déprimés. Même pansement, même température. Potages, poulet, bordeaux, etc.

Mardi 23. — État général excellent, pouls de 70 à 75. Même régime que la veille. La plaie est pansée avec de l'onguent styrax. Cataplasmes. Une garde- robe naturelle.

Mercredilk. — Même état qu'hier. Poisson, œufs, potages, vin de Bordeaux, eau de Seltz, même pansement. Deux garde-robes dans la journée.

Jeudi 25. — État général qui ne laisse rien à désirer ; toutes les lonctions s'accomplissent très-bien; l'aspect de la plaie est très-satisfaisant, seulement les fils fixés à la paroi abdominale par le coUodion, étant entraînés par le pédicule qui se rétracte de plus en plus , ont pénétré dans les bords de la plaie, à une profondeur de prés d'un centimètre. Pour éviter à l'avenir ce petit inconvénient, leur extrémité libre n'est plus fixée à la paroi abdominale. Même régime, même pansement.

26, 27, 28 septembre. — Rien de nouveau . La malade va de mieux en mieux, a un appétit excellent, digère bien et dort de même; la température de la chambre n'est plus qu'à \\ où 15 degrés la nuit. Dans la journée, au moment du soleil, on ouvre les fenêtres.

•il4 THAITÉ l'IUTlQUE DES MALAUUiS UES OVAIRES.

29 septembre. — M. Boinet retire Irois fils, l'un qui liait uno arlériole, et deux autres, qui avaient servi à lier le pédicule en deux parlies. La ligature, (|iii lie le pédicule en masse, ne cède pas à une traction modérée ; la plaie se rétrécit de jour en jour.

\" octobre. — Apparition des règles, qui sont à leur époque; elles durent cinq jours et vont comme d'habitude; deux des fils qui liaient le pédicule sont retirés le 5 octobre, vingt jours après l'opération. La malade va bien et se lève depuis deux jours quelques heures dans la journée.

Depuis le 5 octobre jusqu'au 20, la malade n'a cessé de se lever tous les jours, de se promener au jardin ; toules les fonctions sont normales, et jamais la santé n'a été meilleure. Le dernier fil du pédicule est tombé seul le 17 octobre et a été retrouvé dans le pansement. La plaie est presque complètement cicatrisée. Le ventre est souple, non douloureux à la pression, et tout indique une guérison radicale.

Description de la tumeuu enlevée. — C'est une poche nniloculaire, à parois d'une épaisseur de 1/2 à 1 centimèlre, parsemées de plaques dures, offrant à l'incision une aspect fibreux larclacé. Sa surface externe est blanchâtre, parfaitement lisse, ne présentant qu'une petite bride, adhérente au péritoine, comme nous l'avons dit en décrivant l'opération. 11 n'existe aucune trace des 5 ponctions qui ont été faites, et ces ponctions n'ont amené aucune adhérence entre le kyste et la paroi de l'abdomen. La surface interne est ridée, ressemblant assez à la muqueuse de l'estomac ; on voit non loin du pédicule, à la base du kyste, une masse molle, fongueuse, de la grosseur d'un œuf d'oie. Examinée au miscroscope, on croit y constater de nombreux éléments fibro-plastiques, des noyaux embryo-plastiques, et une petite quantité d'épithélium cylindrique. Cette poche pèse 540 grammes ; elle contenait 7 litres 1/2 d'un liquide légèrement verdâtre, opaque, non filant; donnant un poids de 7 kilogrammes environ; le poids total de la poche et du liquide est d'environ 7 kilo-

OBSEUVATlOiNS irOVAHlOTOMlE. ^15 grammes 1/2; les élémciils fibro-plasliques, signalés dans ce, kyste par le microscope, n'étaient que trop réels, et la malade a succombé à ,une affection cancéreuse généralisée 18 mois après l'ovariotomie.

La première remarque que nous suggère cette observation, c'est que les injections iodées, et les ponctions pratiquées antérieurement dans un kyste de l'ovaire, ne sont pas nuisibles au succès de l'ovariotomie, comme l'ont soutenu et le soutiennent encore quelques chirurgiens. Quant à nous, nous croyons au contraire que ces ponctions et ces injections peuvent être d'un grand secours à l'ovariotomie, et voici les raisons sur lesquelles nous nous appuyons pour soutenir notre manière de voir.

D'abord, nous disons que les injections iodées sont avantageuses avant l'opération, môme dans les kystes multiloculaires, parce qu'elles favorisent le retrait des loges du kyste, l'épaississcment de ses parois, et diminuent le kyste d'autant, ce qui n'est pas d'une petite importance pour son extirpation, au point de vue de l'ouverture plus ou moms grande qu'il faut faire au ventre. D'un autre côté, les parois des kystes, en revenant sur elles-mêmes, s'épaississent, offrent plus de résistance aux instruments au moment de l'extraction du kyste, et empêchent la chute de leur contenu dans le péritoine, ce qui a lieu trop souvent, lorsque les parois des'kystes sont minces et par conséquent faciles à déchirer ; rien qu'à ce point de vue, la ponction et les injections iodées nous paraissent d'une grande utilité.

Pour ce qui est du diagnostic, la ponction ne nous paraît pas moins* utile, et tout chirurgien prudent devra pratiquer une ou plusieurs ponctions avant d'en venir à l'ovariotomie. Ces ponctions ont pour avantage, tout en

410 THAITÉ l'UATKjUK DES MALADIES DKS UVAIHIiS. vidant le kysle, d'éclairer le diagnostic et d'empêcher des méprises falales, comme il nous est arrivé ainsi qu'à quelques autres chirurgiens, qui ont pris des tumeurs fibreuses pour un kyste de l'ovaire: la ponction peut faire reconnaître que la tumeur est de nature solide, et empêcher toute erreur.

Le kyste ponctionné et injecté, en revenant sur luimême, est encore un moyen de diagnostic pour reconnaître si des adhérences existent ou n'existent pas. Ainsi chez notre malade, si nous avons pu dire avant l'opération qu'il n'y avait pas d'adhérence, c'est parce que le kyste ayant été vidé à plusieurs reprises, nous avons pu nous assurer, à chaque ponction, qu'il revenait complètement sur lui-même, qu'il se ramassait pour ainsi dire dans la l'osse iliaque droite, et que lorsque nous cherchions à faire glisser les parois abdominales, à les entraîner du côté opposé au kyste, aucune traction n'était exercée sur le kyste, qui n'éprouvait pas le moindre déplacement; il restait au même endroit, dans quelque sens qu'on fît glisser les parois de l'abdomen.

Ceux qui rejettent les ponctions avant l'ovariotomie, ont argué, bien à tort selon nous, que ces ponctions étaient une des causes des adhérences entre le kyste et le péritoine ; cette opinion, qui a été acceptée par tous les chirurgiens à peu prés et qui est encore admise par un grand nombre, est une grosse erreur qu'il importe de détruire. Notre malade a été ponctionnée 5 fois du même côté et à peu près dans le même point, dans l'espace de 5 mois, et au moment de l'opération, nous n'avons pas trouvé la moindre trace d'adhérence dans les endroits où les ponctions avaient été faites, et il est impossible de reconnaître sur les parois du kyste les points où le Irocarl a pénétre.

UBSEIWATIUNS D'OVAKIOTOMIE. 417 Une des malades de M. Nélaton avait subi 13 ponctions, et il est dit dans l'observation que le kyste n'offrait aucune adhérence. Ces faits et d'autres que nous avions déjà observés et signalés prouvent donc d'une manière indubi-' table que les ponctions faites pour vider les kystes de l'ovaire, restent le plus souvent exemptes d'adhérences.

Chez notre malade, nous avons trouvé les parois de son kyste très-épaisses, et nous n'hésitons pas à penser que cette épaisseur est le résultat des ponctions et des injections iodées; et voici pourquoi. Lors de notre première ponction, la fluctuation était tellement évidente et tellement sensible à la percussion, qu'on aurait pu croire à une ascite, si d'autres signes n'étaient venus établir le diagnostic. Aux ponctions suivantes, nous avons noté que la fluctuation devenait de moins en moins évidente, quoique le liquide restât toujours le même ; enfin, à la dernière ponction et surtout au moment de l'opération, les parois étaient devenues si épaisses, que la fluctuation devenait de moins en moins évidente, au point q[u'on aurait pu croire à un liquide très-fdant et très-épais, quoiqu'il fût devenu moins filant et moins épais qu'à la première ponction. A cause de toutes ces raisons, nous croyons utile de recourir aux ponctions et aux injections iodées avant de tenter l'ovariotomie.

Une autre remarque que nous suggère encore cette observation, c'est que les kystes simples, uniloculaires, constitués par une seule tumeur, remplie d'un liquide épais, filant, etc., qui résistent auxinjections iodées, ce qui arrive dans la grande majorité des ca s, doivent être soumis à l'ovariotomie, caril est probable que, dans ces cascomme dans celui que nous venons de relater, il doit exister, soit dans l'épaisseur des parois, soit à la base, des tumeurs plus ou

418 THAIÏÉ l'UAÎlQUE DES M.M.AUIES UIÎS OVAIRES.

moins grosses, des loges plus ou moins nombreuses, qui s'opposent ù l'effet des injections iodées; comme il est rare qu'un kyste soit parfaitement uniloculaire, lorsqu'on voit qu'il résisté à des in jections répétées, qu'il est certain que les malades s'affaiblissent et s'épuisent par la grande quantité de liquide qu'il fournit, on doit le traiter par l'ovariotomie, comme les kystes multiloculaires, dans la classe desquels il rentre.

.Nous terminerons ces réflexions par quelques remarques sur plusieurs tempsde notre opération et sur le clamp particulier dont nous avons fait usage pour nous mettre à l'abri du moindre épanchement, soit sanguin, soit autre, dans la cavité abdominale. Nous avons lié, ainsi que le recommande Spencer Wells, avant d'ouvrir !e péritoine, toutes les artères de la paroi abdominale qui donnaient' du sang, et à mesure que le kyste s'affaissait en se vidant, nous l'avons attiré avec des érignes, refoulé sur la canule, sur laquelle nous l'avons attaché avec une ligature. La tumeur étant extraite en totalité, nous avons étreint le pédicule qui était large, et renfermait des vaisseaux volumineux, dans un clamp que nous avons fait construire par M. Charriére; cet instrument que nous avons l'honneur de présenter à l'Académie, nous parait beaucoup plus simple que les damps anglais et plus facile à appliquer. Le clamp, une fois appliqué, des flanelles ont été placées au-dessous pour empêcher tout liquide de couler dans le péritoine et maintenir les intestins dans la cavité abdominale. Ces précautions prises, la tumeur a été coupée avec des ciseaux au-dessus du clamp. Jusqu'ici nos confrères ont laissé séjourner cet instrument au-devant de la plaie, attendant cinq ou six jours avant de l'enlever, c'est-à-dire le temps nécessaire pour que des adhérences

OBSERVATIONS D'OVAHlOTOMIt;. 41

soient établies. Cette manière de procéder nous paraît avoir les inconvénients suivants : d'abord la présence du damp au-devant de la plaie qu'il déprime, si le pédicule est court et gros, empêche de pouvoir bien examiner la plaie, de la réunir convenablement, de bien placer les épingles et les fils pour la suture, de voir l'état de la plaie les jours suivants ; ensuite il expose les malades à une gène très-grande; enfin cet instrument peut se détacher avant que les adhérences soient établies et donner lieu à des accidents mortels, ainsi qu'il est arrivé à l'un de nos confrères, M. le docteur Demarquay. Le damp, selon nous, ne doitdonc servir qu'à étreindre momentanément le pédicule, à le maintenir au niveau de la plaie pendant le temps nécessaire à l'application desligatures. Chez notre malade, le pédicule étant très-large et renfermant des vaisseaux volumineux , nous avons d'abord passé, au-dessous du clauip, deux fortes ligatures, dont chacune comprenait la moitié du pédicule; puis, pour plus de sûreté, nous avons placé, au-dessous de ces ligatures partielles, une troisième ligature qui, embrassant tout le pédicule, nous mettait à l'abri d'une hémorrhagie, hémorrhagie qui, en effet, eut lieu chez noire malade, au moment où l'aiguille a traversé le pédicule dans sa partie moyenne.

Après l'application de ces ligatures, le clamp a été enlevé ; toutes les pai'ties attachées au pédicule et placées au-dessus de l'instrument, avaient été excisées.

La plaie étant débarrassée complètement, le pédicule placé dans l'angle inférieur de la plaie, et maintenu dans ce point par une légère traction exercée sur toutes les ligatures ) la plaie a été fermée à l'aide de fortes épingles à bec-de- lièvre , placées à égale distance les unes des autres, et traversant toute l'épaisseur des parois abdo-

m TRAITÉ l'HiVTIQUE DliS MALADIES DES OVAIRES.

minales, y compris le périloinc. Une précaution qui nous paraît d'une grande importance, dans celle opération, a été prise : c'est en faisant la suture, de traverser le pédicule avec l'épingle placée à l'angle inférieur de la plaie, de manière à fixer le pédicule et à l'empêcher de rentrer dans le ventre, sa rétraction trop brusque pouvant amener des accidents.

Enfin celte observation serait une preuve que les grandes opérations, comme l'opération césarienne, qui ne peuvent réussir dans les hôpitaux de Paris, là où il y a encombrement et où les conditions hygiéniques ne sont pas complètes, réussissent très-bien, quand on a le soin de se mettre dans des conditions de salubrité convenable, ^Qmme nous avons cru convenable de le faire pour pratiquer celte ovariotomie.