OBSERVATION III

TUiMEUR FIBREUSE DE LA MATRICE, DE LA GROSSEUR d'uNE TÈTE d'aDULTE, PRISE POUR UN KYSTE HE l'oVAIRE. — OVARIOTOMIE; ABLATION DELA PAR- UE SU5-VAGINALE DE LA MATRICE. — PÉRITONITE, MORT LE CINQUIÈME JOUR.

Une femme, venue à Paris pour se faire traiter d'un kyste de l'ovaire, me fut adressée par le docteur Gorneau ; âgée de 43 ans, elle a toujours joui d'une bonne santé ; mariée et sans enfants, ses règles ont toujours été régulières, si ce n'est depuis deux ans que son ventre a commencé à grossir, depuis elle a vu deux fois plus abondamment que d'habitude, et sous forme de pertes. D'une constitution assez bonne, nerveuse, elle a toujours pu vaquer à ses occupations qui l'appelaient dans les champs. Lorsque je l'examinai pour la première fois, le développement du ventre était régulier et offrait le volume d'une grossesse de sept à huit mois. La percussion donnait une malilé égale dans tous les points où correspondait cette tumeur, qui était placée au milieu du

ventre ; pas plus à gauche qu'à droite, lo ventre était en pointe ; dans les flancs la sonorité était très-sensible, quelle que fût la position donnée à la malade; en pressant alternativement le ventre à droite et à gauche et dans tous les sens, on sentait sous la main un déplacement, une dépression qui laissait croire qu'il existait un liquide épais, renfermé dans une poche à parois très-épaisses; cependant la percussion, faite légèrement avec le bout du doigt, ne transmettait pas, à la main opposée appliquée sur le ventre, la sensation de la fluctuation. De plus, cette tumeur paraissait se déplacer, à la pression, d'un flanc à l'autre... Mon premier diagnostic fut que nous avions affaire à une tumeur fibreuse, et pour conclure ainsi, je m'appuyais moins sur les signes fournis par le palper et la percussion, que sur cette circonstance que, deux fois déjà depuis deux aïis, cette femme avait eu des pertes assez considérables; il n'existait aucun dérangement notable dans les fonctions de l'économie, si ce n'est que cette malade n'avait pas beaucoup d'appétit et éprouvait des douleurs dans la région lombaire. Mon avis fut qu'il fallait ne rien faire, attendre et soumettre la malade à un régime reconstituant. Cependant, je dois l'avouer, je n'étais pas très- satisfait de mon diagnostic, et je ne pouvais me défendre de l'idée de l'existence d'un kyste, il me semblait en palpant le ventre et en le pressant entre les deux mains, qu'il existait une fluctuation trèsprofonde. Je perdis de vue cette malade pendant près d'un mois; pendant ce temps, les règles avaient reparu d'une manière normale, et aucune perte n'avait eu lieu ; dans l'espace d'un mois, le ventre s'était considérablement accru, et cette fois, en l'examinant avec soin, la fluctuation me parut tellement évidente, que je n'hésitai pas à diagnostiquer un kyste uniloculaire à parois très-épaisses, renfermant un liquide épais, comme gélatineux. Ce qui m'entraîna dans cette erreur, ce fut d'abord l'absence de pertes sanguines au moment des règles, le développement si rapide du ventre dans l'espace d'un mois, et cette sensation de fluctuation profonde, que donnait la palpation, et non la percussion, car je ne pus jamais, en donnant une pichenette sur li^ ventre, sentir la moindre fluctuation, les jambes n'étaient pas enflées, et la malade avait maigri ; le toucher vaginal n'apprit rien de particulier; le col était sain, mais effacé, et porté en haut et en arrière.

La forme arrondie et très-régulière de cette tumeur, sa mollesse dans fous les points où on l'examine, la marche de la dernière menstruation et toutes les autres circonstances que je viens de mentionner, me flrent croire que je m'étais trompé la première fois et, que j'avais pris un kyste de l'ovaire pour une tuffieur fibreuse. L'ovariotomie fut décidée, et la malade transportée à rétablissement de Rellevue.

\ssisté de MM. Follin, Vorneuil, Danyan Thomas (de Tours), Fir-

m TRAITÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES.

min, Ole, je fis l'opéralion le 15 novembre 1863. Je ferai remarquer que cette femme fut examinée de nouveau avant l'opération, et que personne, excepté M. le docteur Firmin, n'émit le moiiidi e doute sur la nature delà maladie. — La malade ayant été chloroformée, une incision de û"\10 à O^.IS, faite sur la ligne médiane, à 0"',04 au-dessus du pubis, jusque près de l'ombilic, mit à découvert une tumeur arrondie, régulière, qu'à sou aspect blanc bleuâtre, jè reconnus aussitôt pour une tumeur fibreuse. Plusieurs des assistants, palpant cette tumeur, restèrent convaincus qu'elle était fluctuante, tant l'élasticité dont elle était douée donnait à la main la sensation d'une fluctuation, et cette opinion leur paraissait tellement exacte, qu'ils ne l'abandonnèrent qu'après avoir ponctionné cette tumeur avec un gros trocart, en plusieurs endroits... mais il fallut bien se rendre à l'évidence; il existait quelques adhérences faibles avec les parties environnantes, et à sa base, elle faisait corps avec l'utérus. En présence de ce fait, et encouragés par le succès qu'avait obtenu M. Kœberlé en pareille circonstance, et plusieurs autres chirurgiens, il fut décidé que l'opération serait continuée et qu'on tenterait l'extirpation de cette tumeur fibreuse. En la soulevant et l'attirant au dehors de l'abdomen, on constata qu'elle était développée dans le fond et la paroi postérieure de la matrice; celle-ci était comme plaquée sur cette tumeur, ainsi que les ovaires, les trompes et les ligaments larges. Pour me mettre à l'abri de toute hémorrhagie, je commençai par placer de chaque côté sur les ligaments larges, les trompes et les ovaires, de fortes ligatures en fils de soie.. Cela fait, je cherchai à séparer les ligaments de la matrice au-dessous de la ligature, et après avoir pris la précaution de placer une forte ligature au-dessous d'une longue aiguille courbe très-flexible, une espèce de fil de fer assez résistant qui traversait la matrice au-dessus du col, en allant du cul-de-sac utéro-vésical au cul-de-suc utéro-rectal, j"excisai la matrice dans sa partie sus-vaginale, avec les ovaires et les trompes ; j'avais pensé un instant à fendre la paroi postérieure de l'utérus, espérant pouvoir énuciéer pour ainsi dire cette tumeur libreuse, mais elle était implantée d'une manière si intime dans le fond de l'utérus, qu'il me fut impossible de la séparer; mon but était, si j'avais pu arriver à cette énucléalion, d'exciser les lambeaux amincis et trop étendus de la paroi postérieure de l'utérus, et de recoudre cette paroi et d'éviter de pénétrer dans l'intérieur de la matrice, et surtout de faire son ablation complèle. G'estàpeine s'il s'écoula du sang; la cavité abdominale l'ut promptement nettoyée. Bien certain qu'il n'existait aucun écoulement de sang, je réunis toutes mes ligatures pour les placer dans l'angle inférieur do la plaie, ainsi (|ue le bout postérieur de l'aiguille courbe et flexible ou plutôt du gros fil de fer. J'avais traversé l'ulérus à la réunion de son

OBSERVAIIO.NS D'OVAHIOTOiMIE. 425

col avec son corps. Deux sutures furent faites pour fermer la cavité ab- (lominale, l'une profonde avec des fils d'argent, et l'autre superficiello entortillée avec des épingles et un fil de soie. L'ouverture abdominale fut complètement fermée, ne donnant passage, à son angle inférieur, qu'aux fils des ligatures; plusieurs couclies de collodion riciné sont étalées sur le ventre et dans toute l'étendue de la suture. La malade bien nettoyée, bien enveloppée de flanelle, fut couchée dans un lit bien chaud, et entourée de bouteilles remplies d'ea.u chaude. Son étal général était des plus satisfaisants.

L'opération avait été pratiquée à 9 heures du matin, et avait duré à peu près une heure. Le pouls après l'opération était à 85, et ne s'éleva pas dans la journée, ni dans la nuit ; la malade se trouvait bien, à cela prés de quelques douleurs vagues qu'elle éprouvait dans le ventre, et à ma visite du soir,. elle plaisantait sur \a large, boutonnière que je lui avais faite au ventre. Elle avait pris d'heure en heure une pilule de 1 centigramme d'extrait thébaïque, et pour tisane une infusion de tilleul et de feuilles doranger. On lui avait donné de temps en temps quelques cuillerées de vin et de bouillon froid.

Le lendemain à 9 heures du matin, le pouls n'a pas changé, la nuit a été calme, il y a eu quelques heures d'assoupissement ; le ventre n'est pas douloureux, il est plat, la malade n'accuse aucune douleur, elle se trouve très-bien, et paraît heureuse de la position; elle a, uriné seule pendant la nuit. On augmente la. dose du bouillon et on donne une pilule seulement toutes les 5 heures; des compresses de flanelle pliées en quatre, et imbibées d'une décoction chaude de fleurs de sureau et de pavot, sont mises sur le ventre, recouvertes d'un taffetas gommé, avec ordre de les renouveler toutes les 3 heures. On donnera dans la journée quelques cuillerées de bouillon vineux trois ou quatre fois ; la malade n'est pas altérée et boit peu.

Toute la journée est excellente de même que la seconde nuit, et le troisième jour, à ma visite, la malade est si bien, à mon grand étonnement, car je ne pouvais croire à un résultat heureux en cette circonstance, que je commence à espérer un succès qui malheureusement ne devait pas avoir lieu. La journée se passe bien, mais dans la nuit, elle n'a pas de sommeil, elle est plus altérée, le pouls devient plus fréquent, elle ressent une faiblesse, un accablement qu'elle ne sait à quoi attribuer, car elle affirme ne pas souffrir dans le ventre.

Le quatrième jour, à ma visite du matin, je trouve les traits fatigués, altérés, le pouls petit, fréquent, à 130 pulsations, les urines ont été rares. Le catliétérismc n'a été pratiqué que trois fois ; le ventre, sans être douloureux, commence à se ballonner, et tout indique un affaiblissementgénéral et, àsondébut, une péritonite que licn ne peut coiijurei'.

m TRAITÉ PRATIQUE DES MALADIES DES OVAIRES.

pas môme le coUodioii riciné, largement étendu et à plusieurs reprises surtout le venlreetles flancs. La malade succombe dansla soirée du cinquième jour de ropéralion. L'autopsie n'a pas été faite, mais la tumeur enlevée, examinée avec soin, est parfaitement ronde, de la grosseur d'une tête d'adulte, et pèse 4 kil. 250 grammes. Placée sur une table, et palpée, pressée, déprimée dans tous les sens par tous les assistanis, elle donnela sensation d'une fluctuation évidente, tant elle est douée d'une élasticité particulière qui en impose à la main des observateurs, tout prévenus qu'ils sont qu'elle ne contient pasinie goûte de liquide, ce qui a été mis hors de doute par plusieurs ponctions faites avec un gros trocart. Cette tumeur est incisée dans toute son épaisseur et séparée en plusieurs morceaux, et dans aucun point on ne constate la moindre trace du liquide, et cependant,, à la main, la fluctuation ne paraissait pas douteuse; il n'y avait que la percussion exercée d'une certaine façon, c'est-à-dire la percussion par pichenettes, qui pouvait éclairer ce diagnostic et apprendre que cette tumeur n'était pas fluctuante.

On comprend que si une tumeur placée sur une table débarrassée des parois abdominales qui la recouvrent, et n'ayant plus cette mobilité qu'elle avait dans le ventre, a pu en imposer à des mains habiles et exercées ; on comprend, dis-je, combien il devient difficile de reconnaître sa véritable nature, lorsqu'elle est renfermée dans le ventre, placée au milieu des intestins et exempte d'adhérence, si ce n'est dans le point où elle adhérait à la matrice. Je terminerai en faisant remarquer que la précaution, que nous avions prise, de lier les ligaments larges et les trompes, avant de les séparer de l'utérus, pour lier la tumeur à sa base et l'enlever ensuite, nous a mis à l'abri de toute hémorrhagie; mais il nous semble qu'avant de procéder à la ligature des artères ovariques, on pourrait respecter les ovaires, les trompes et les ligaments larges, en essayant de fendre superficiellement la paroi postérieure de l'utérus, dans le but d'enlever la tumeur fibreuse si elle était interstitielle, ou même si elle péné-

OBSERVATIONS D'OVARIOTOMIK. 4'2D trait dans l'inlérieur de la cavité ulérine. De cette façon, on n'enlèverait aucune partie de l'utérus, et on pourrait, avec des fds métalliques, rapprocher et recoudre l'utérus, comme dans l'opération césarienne, ou même laisser ce soin à la nature, si on avait pu enlever la tumeur, sans pénétrer dans l'intérieur de l'utérus ; si des lambeaux trop étendus de la cavité dans laquelle siégeait la tumeur existaient, on pourrait les exciser et réunir ensuite; dans le cas d'un peu d'écoulement de sang, on pourrait lier directement les vaisseaux; mais si l'hémorrhagie devenait trop abondante, on aurait toujours la ressource de lier les ligaments larges et les trompes. Cette manière de faire permettrait de conserver les ovaires, s'ils étaient sains, et l'utérus lui-même ; car l'amputation de toute la partie sus-vaginale de l'utérus, ne laisse pas que d'être une opération des plus graves, en même temps qu'elle prive la femme d'organes si nécessaires à son existence.