ENTÉRITE
11 est remarquable combien l’entérite a été peu étudiée jusqu’ici; je veux parler d’études un peu sévères et d’observations authentiques. Ilsemble que la dothiénenthérie ait absorbé toute l’attention des observateurs, au détriment des affections intestinales d’un autre caractère, et, si j’en excepte l’élude des ulcères tuberculeux intestinaux chez les phthisiques, celles auxquelles a donné lieu le choléra-morbus, et quelques relations d’épidémies dysentériques, on peut assurer qu’il est fort difficile de rencontrer des matériaux dé quelque valeur pour tracer l’histoire d’une maladie, plus commune à l'état simple qu’on ne semble l’imaginer, et certainement digne déplus d’attention qu’on ne lui en a accordé jusqu’ici. Je ferai remarquer en passant qu il n est point question d’entérite (autre que l’entérite folliculeuse) dans la Clinique de M. Andral, et que, dans le grand ouvrage d’anatomie pathologique de M. Cruveilhier, fait cependant en grande partie d après la Salpêtrière, les nombreuses observations relatives aux
712 MALADIES DE L’ABDOMEN
maladies des intestins ne concernent que l’entérite folliculeuse ou le choléra.
Nous n’avons pas à nous occuper ici de l’histoire générale de l’entéi île . mais nous avons a exposer ce qui concerne l’entérite des vieillards. Le silence des auteurs est encore plus complet surce point spécial, dont j’ai déjà signalé l’importance particulière. Il faut cependant faire une exception en faveur des auteurs allemands. Canslatt a décrit, sous le nom de gastrite, celui de gastro-entérite serait préférable, l’entérite aiguë des vieillards, que, suivant la forme un peu scolastique qui lui est habituelle, il considère,, sans preuves bien convaincantes, surtout au point de vue de la métastase arthritique, hémorrhoïdaire, urinaire (1). Mais surtout nous trouvons dans Naumann (2) une description fort bien faite de l’entérite des vieillards, telle qu’on l’observe commune et grave en automne, empruntée àNagel, et décrite par celui-ci sous le nom de fièvre inflammatoire des vieillards (3) , et par Naumann sous celui d’ érysipèle de l'estomac , ou inflammation de la muqueuse du canal intestinal chez les vieillards.
Je reproduirai plus loin une partie de cette description : mais, à part cela, je me servirai à peu près exclusivement, pour cet article, de mes propres observations, et d’observations extraites du précieux recueil des Bulletins de la Société anatomique. Je rapporterai un certain nombre de ces faits, car je crois utile de réunir, pour les recherches ultérieures, quelques matériaux sur un sujet très-imparfaitement éclairé jusqu’ici.
J’étudierai successivement l’entérite aiguë et l’entérite chronique, sans établir de distinction entre l’entérite de l’intestin grêle et celle du gros intestin. Je n’ai trouvé aucun intérêt pratique ni dogmatique à les séparer ; il serait d’ailleurs d’autant plus difficile de le faire, que, dans presque tous les cas, ces deux parties de l’intestin participaient simultanément à la maladie. Valleix a suivi la même marche dans la description qu’il a faite de l’entérite ( h ).
L’entérite aiguë se caractérise anatomiquement par une rougeur
(1) Canstatt, Die Krankeiten des hoheren Altcrs and ihre Heilung. Erlangen, 1839, t. Il, p. 257.
(2) Naumann, Mcditz. K/inik, t. IV, p. 421 et suiv.
(3) Nagel, Ueber das Entzündungsfieber der alten Leute, eine wenig gekannte und bischer noch nicht beschriebene Krankheit, Altona, 1829 (De la fièvre inflammatoire des vieillards, maladie peu connue encore et non décrite).
(4) Valleix, Guide du médecin praticien , 2e édit., t. III, p. 6 et suiv.
MALADIES DE L’iNTESTIN.
vive de la muqueuse intestinale, de la tuméfaction, du ramollissement, des exsudations à la surface de l’intestin, des excoriations supeilicielles.
§ l'f, — Entérite aiguë.
Analomie pathologique de l’entérite aiguë.
La rougeur constitue quelquefois presque toute l’altération, line s’agit pas ici de ces injections partielles, à physionomie douteuse, dont la valeur a été minutieusement étudiée (1) et souvent contestée, auxquelles enfin on a pu assigner un caractère uniquement passif, ou même simplement cadavérique. Il s’agit, au moins dans tous les faits dont je parle, de rougeur uniforme, livide, violacée, rutilante, sur laquelle se dessinent souvent des vaisseaux finement injectés. Ces rougeurs peuvent occuper la surface tout entière du gros intestin, ou une étendue considérable de l’intestin grêle; d’autres fois, elles ne forment que des plaques limitées et irrégulières. Quelquefois des taches entièrement noires, et que nous retrouverons dans l’entérite chronique, tranchent sur ces surfaces rouges.
La rougeur de l’intestin s’accompagne en général de tuméfaction. C’est tantôt un boursouflement de la muqueuse, que l’on peut rapprocher de la tuméfaction superficielle de l’érysipèle, tantôt un épaississement du tissu sous-muqueux, alors plus généralisé, et moins exactement limité aux parties colorées.
Il est fort rare qu’à celte rougeur et à ce gonflement ne se joigne pas un certain degré de ramollissement delà muqueuse. Ce ramollissement, dans les entérites récentes, est souvent peu prononcé; il faut gratter la muqueuse avec l’ongle ou le tranchant du scalpel pour l’apercevoir. Cependant la muqueuse peut être très-ram ollie, et même se trouver réduite en une pulpe désorganisée qu’entraîne le moindre frottement exercé à sa surface. Je n’ai jamais rencontré d’apparence gangréneuse déterminée : les taches noires dont j’ai parlé plus haut n’ont aucun rapport avec la gangrène.
La muqueuse malade se trouve souvent recouverte d’exsudations diverses. A la suite des diarrhées sanglantes, c’est une couche brune, rougeâtre, plus ou moins visqueuse et collante. Quelquefois c’est une matière plus sèche, qui donne à la muqueuse un aspect grenu, assez singulier, grisâtre, comme si une poudre fine y avait été projetée
(1) Gendrin, Traité des inflammations ; Trousseau et Leblanc, Recherches anatomiques sur les maladies des vaisseaux ( Archives gén. de médecine , 1828, t. XVI. XVII et XVIII).
71 h MALADIES DE l’âHDOMEN.
et y avait fortement adhéré. Celte matière se rencontre surtout sur la saillie des replis de l’ intestin , ou des valvules conniventes dans l’intestin grêle.
Je n’ai jamais rencontré de véritables ulcérations dans les entérites récentes. Les ulcérations de l’entérite simple se développent certainement avec beaucoup moins de rapidité que celles de’ l’entérite (olliculeuse. Je n’ai jamais trouvé, et encore dans un petit nombre de cas, que des érosions très-superficielles et irrégulières de la muqueuse.
Le fait suivant résume parfaitement les caractères que je viens d’exposer :
Il s’agit d’une femme de soixante-quinze ans, morte auJbout d’une vingtaine de jours d’une entérite aiguë.
Le gros intestin était, dans toute son étendue, d’une rougeur assez vive, par plaques inégales et rapprochées ; la muqueuse était épaissie, boursouflée, surtout au niveau des rougeurs, avec quelques excoriations partielles. Dans le cæcum, elle était moins rouge et moins épaisse, et presque entièrement détruite. Au-dessus de la valvule iléo-cæcale, l’intestin grêle, dans son tiers inférieur, était d’un rouge écarlate très-intense; la muqueuse tout excoriée, et en même temps recouverte, dans une grande partie de son étendue, d’une sorte d’exsudation rougeâtre, ou d’un gris verdâtre, qui lui donnait quelque chose de rugueux au toucher.
L’entérite pseudo-membraneuse est très-rare dans la vieillesse.
11 ne faut pas prendre pour de véritables entérites certaines diarrhées, avec flux de sang, qui présentent plutôt un caractère hémorrhagique. Ainsi dans le cas d’une femme de soixante-quatorze ans, morte le quatrième jour d’accidents de ce genre.
Toute la surface du gros intestin et de la terminaison de l’intestin grêle présentait un aspect noirâtre, livide, qui fil croire à un état gangréneux; elle était toute parsemée de bosselures inégales, noirâtres et formées par une matière friable, pulpeuse et sèche, qui se détachait en grattant avec le scalpel. Cet enduit était-il une fausse membrane, comme le pensait Rufz, ou, plus probablement, d après l’opinion de A. Gérard, de la fibrine à demi concrétée ? Au-dessous, la muqueuse était lisse et non ulcérée (1).
(1) Quesne. Bulletins de In Société anatomique, 1834, t. IX. p. 77.
MALADIES DE L’INTESTIN. 7* 5
Dans tous les cas d’entérite aiguë que j’ai sous les yeux, le gros intestin était le siège de la maladie, et ordinairement dans une trèsgrande étendue. Il n’est pas rare de voir les altérations anatomiques occuper sa surface tout entière, depuis un bout jusqu’à l’autre, habituellement plus prononcées vers l’extrémité inférieure que vers la supérieure. Cependant il est rare aussi que l’intestin grêle ne participe pas à la maladie, vers sa partie inférieure, dans une étendue plus ou moins considérable, de 7 ou 8 à 30 ou âO centim. Les altérations y sont ordinairement moins prononcées que dans le gros intestin, la rougeur aussi vive, mais souvent moins uniforme, plus prononcée sur les valvules conniventes, la tuméfaction moindre.
Dans un cas cependant, observé par M. Renaudin, et considéré par M. Cruveilhier comme un exemple de choléra sporadique, la maladie était limitée à l’intestin grêle.
Un homme âgé de soixante ans, malade depuis trois semaines, se présenta à l’hôpital de la Charité avec tous les symptômes d’une entérite cholériforme, qui s’était annoncée par de la diarrhée, des nausées, des vomissements. Le jour de son entrée, il eut une vingtaine | de selles, autant de vomissements, extrémités froides, non cyanosées, constipation, crampes, voix affaiblie, éteinte. La sécrétion urinaire n’était point supprimée. Ces symptômes persistèrent pendant un mois et amenèrent la mort. On trouva dans l’iléon une sorte d’éruption caractérisque, consistant dans un développement considérable des follicules isolés qui étaient confluents dans quelques points, et surmontés d’un pointillé noir abondant. Le gros intestin était sain (1).
L’inflammation isolée du cœcurn ( typhlite du professeur Albers de Bonn) paraît moins commune chez les vieillards que chez les adultes.
I Cependant M. A. Tardieu a publié une observation de typhlite gangréneuse à marche aiguë, chez une femme de soixante-trois ans (2).
Symptômes de l’entérite aiguë.
1 Les vieillards peuvent éprouver, comme les adultes, des accidents \ légers d entérite, qui n’offrent chez eux rien de particulier. Cela 1 s’observe surtout à l’automne ou dans le cours de certaines constitui tions. M. Fauvel a parlé de ces entérites légères et très-simples, où 1 1 on ne remarque qu un peu de sensibilité dans le ventre, quatre ou
(1) Quesne, Bulletin de la Société anatomique, 1841, t. XVI, p. 110
(2) Ibid, 1840, t. XV, p. 354.
MALADIES DE L’ABDOMEN
cinq évacuations bilieuses ou muqueuses par jour; la langue est hu- j f! mide, l’appétit conservé. A l’exception d’un peu de faiblesse et des évacuations diarrhéiques, la santé est à peine altérée (1).
A un degré plus considérable, le ventre paraît un peu tendu et même ballonné, il est sensible à la pression, quelquefois dans les régions iliaques surtout ; il y a des coliques péri-ombilicales, des selles assez nombreuses, précédées de coliques, bilieuses et glaireuses. Alors l’appétit est généralement perdu ou seulement diminué, il y a de la soif, la langue demeure normale ou blanchit un peu, et se sèche rarement. 11 peut survenir un peu de fièvre. L’abondance des évacuations alvines détermine ordinairement un prompt affaiblissement.
Ces accidents ne se prolongent en général que si le malade ne suit aucun traitement ou se livre à des écarts de régime.
Mais dans line forme plus grave, parfaitement décrite par Nagel, des accidents sérieux se développent, et la mort peut survenir.
Il y a quelquefois une période prodromique, constituée par quelques symptômes gastriques durant plusieurs jours, et une lassitude extrême. Il se développe peu à peu de la fièvre, sans frissons ni chaleur vive d’abord, accompagnée d’un sentiment de pression obtuse au front. La peau est sèche, sa température normale ou même fraîche, tandis que la paume des mains et la plante des pieds sont le siège d’une chaleur brûlante, quelquefois plus tard celle de l’abdomen aussi. Il survient des vomissements, alimentaires d’abord, puis de mucosités visqueuses, blanc jaunâtre, ou il y a simplement des nausées ou des vomituritions. La langue se couvre d’un enduit blanc, ! avec les papilles saillantes et rouges, et devient quelquefois ensuite d’un rouge ardent sans gerçures. La bouche se dessèche. La soit est vive, l’inappétence complète, ou il y a un désir particulier d aliments très-assaisonnés, ou d’acides. Il n’y a quelquefois aucune douleur dans le ventre. Il est rare qu’il y ait des coliques très-intenses. Habituellement cependant le ventre est tendu, ballonné, la pression douloureuse; il y a des borborygmes douloureux. Les évacuations alvines sont rarement considérables, souvent même assez rares. Mais les selles sont liquides, visqueuses, souvent sanguinolentes; les premières sont quelquefois abondantes, composées de matières dures, puis de matières bilieuses. D’autres fois les selles peu copieuses et glaireuses se montrent d’emblée. Il survient quelquefois des aphthes dans la bouche. Toutes les sécrétions et les excrétions diminuent.
(1) Fauvel, Union médicale, 1847, t. I, p. 1(>5.
MALADIES DE L’INTESTIN. /1
L’urine, d’abord épaisse el brunâtre, devient ensuite claire, citrine et rare.
Si la maladie doit se terminer par la mort, .l'affaiblissement devient extrême, il survient un peu de délire, puis delà somnolence, du coma, les évacuations deviennent involontaires. Quelquefois sans délire, et sans coma proprement dit, les malades tombent dans un état d’anéantissement singulier, comme étrangers à tout ce qui se passe autour d’eux, bien qu’ayant conservé l’usage de leurs facultés.
Si l’issue doit être favorable, l’apathie diminue, un sommeil réparateur remplace cet état habituel de somnolence, la langue redevient humide, la soif diminue, les urines sont plus abondantes et déposent un sédiment blanc (1).
Le docteur Day décrit, sous le nom de choléra anglais, English choiera, des accidents qu’il ne donne pas, du reste, comme précisément propres aux vieillards. Le malade est pris subitement, et presque toujours au milieu de la nuit, de vomissements et de diarrhée. Le reste du dernier repas est d’abord rejeté, puis du mucus mêlé de bile. La diarrhée est très-considérable, et accompagnée de coliques excessivement douloureuses. Ces accidents sont quelquefois précédés de quelques phénomènes précurseurs, perte d’appétit, soif, fatigue générale. Le vomissement cesse ordinairement au bout de peu d’heures, et avant que la diarrhée ait subi aucun amoindrissement. Celte diarrhée est quelquefois fort difficile à modérer, et peut se convertir | en dysenterie (2). Cependant ces accidents, malgré leur aspect 1 effrayant, n’ont pas, en général, à proprement parler, de gravité. Ils se dissipent même assez rapidement, sauf à laisser pendant quelque temps de la diarrhée.
Voici quelques exemples d’entérites à marche franchement aiguë, et terminées par la mort :
Un vieillard âgé de quatre-vingts ans entra à l’infirmerie de Bicêtre. Malade depuis six jours, il avait entièrement perdu le sommeil et l’appétit. Sa langue était sèche, brune et rugueuse, la soif médiocre. Il avait des envies de vomir fréquentes et même quelques vomissements : le ventre était un peu tendu et douloureux à la pression dans toute son étendue. Le malade avait un dévoiement très-abondant. Les ■fèces, très-liquides et noirâtres, répandaient une odeur insupportable.
(1) Nagel, loc. cit.
(2) Day, A practicàl treatise..., p. 185.
MALADIES DE l’aDDOMEN.
La respiration était douce et régulière ; le pouls lent et d’une petitesse extrême; la peau plutôt froide que chaude, excepté celle de l’abdomen, dont la chaleur était âpre ; les réponses étaient lentes, la face grippée, l’air hébété. Le lendemain, cet homme n’existait plus.
On trouva à l’autopsie le péritoine injecté et d’une sécheresse remarquable; l’estomac et l’intestin grêle dans un état d’intégrité parfaite. L’S du côlon était presque entièrement comprise dans une hernie inguinale, qui était aussi facilement réductible sur le cadavre qu’elle l’était sur le vivant. Toute la partie du gros intestin comprise dans cette hernie et le cæcum était extraordinairement ramollie ; la membrane folliculaire, très-grossie, offrait une teinte assez uniformément brune noire, ne disparaissant ni par le lavage, ni par la macération, qui la réduisait promptement en pulpe -, le tissu muqueux était boursouflé et comme combiné avec le sang infiltré dans son épaisseur ; une matière sanieuse, brunâtre, liquide et d’une fétidité extrême, enduisait l’intérieur du canal, dont la partie inférieure était saine. Les poumons étaient à l’état normal (1).
Dans l’observation suivante, on verra les accidents d’entérite, à la suite de symptômes assez obscurs dus à une néphrite avec suppuration, éclater tout à coup avec une extrême intensité et emporter rapidement le malade :
Une femme âgée de soixante-six ans entra à l’infirmerie de la Salpêtrière le 23 février 1839, se plaignant de douleurs lombaires que l’on traita pour un lumbago. Cependant le siège de ces douleurs, qui répondait spécialement à la région rénale droite, en arrière, et s’accompagnait d’une légère sensibilité à la pression, avait fait soupçonner une altération, difficile à déterminer, du rein lui-même. Celle femme] maigrissait, et vomissait de temps en temps. L’examen de la partie \ antérieure de l’abdomen n’y laissait percevoir aucun point sensible ou tuméfié, et la malade, mangeant la portion d’aliment, se disposait à quitter l’infirmerie, bien que peu soulagée de ses douleurs lombaires. Elle n’avait eu ni fièvre ni diarrhée.
Vers le 12 août, elle fut prise tout à coup de vomissements verdâtres et opiniâtres. ( Potion de Rivière.) Le 10, ces vomissements cessèrent subitement et furent remplacés par une diarrhée abon-
(1) llutin. Recherches d'anatomie physiologique et pathologique sur la membrane muqueuse gastro-intestinale, 1826, p. 82.
MALADIES DE L’INTESTIN
dante, qui fit aussitôt tomber la malade dans un état d adynamie complète.
Couchée sur le dos, elle était plongée dans un état de stupeur profonde, reconnaissant pourtant les personnes qui l’approchaient, mais ne bougeant ni la tête, ni même à peine les yeux. Sa voix était complètement éteinte. Elle se plaignait de souffrir partout, surtout aux reins. La face était pale, amaigrie; les yeux enfoncés, ternes et entourés d’un cercle noir ; les narines pulvérulentes, le nez et les pommettes froides, les lèvres et la langue sèches; l’aspect était cholériforme. Le ventre était aplati, fort peu douloureux à la pression. Les évacuations, promptement devenues involontaires, étaient excessivement abondantes, jaunâtres, sans jamais contenir de sang; elles étaient d’une grande fétidité, et la malade exhalait comme une odeur gangréneuse. La peau était sèche, d’une chaleur médiocre ; le pouls petit, assez irrégulier, à 60; l'impulsion du cœur beaucoup plus forte < proportionnellement.
Cette femme vécut encore quelques jours ; une eschare se forma au sacrum; la diarrhée demeura toujours aussi abondante. Malgré l’état de profonde prostration où elle était tombée, elle conserva sa connaissance jusqu’à la fin. Elle mourut le 23.
Le péritoine n’offrait rien de particulier. On remarqua extérieurement quelques lividités sur le gros intestin; l’intestin grêle était d’un très-petit volume. Le gros intestin dans toute son étendue, depuis le rectum jusqu’à la valvule iléo-cœcale, présentait une rougeur assez nettement disposée par plaques et surtout par stries irrégulières, accompagnées d’un boursouflement partiel de la muqueuse. Celle-ci
I n’était point ramollie; sa consistance paraissait plutôt augmentée au niveau des points les plus rouges, et elle offrait dans ces mêmes points un aspect un peu grenu. On remarquait çà et là quelques érosions peu ] nombreuses, petites et très-superficielles. L’intestin grêle, dans ses dix derniers pouces, présentait aussi une injection très-vive, avec boursouflement de la muqueuse, surtout au niveau des valvules conniventes. Sa surface offrait, dans quelques points, une couche mince d’une exsudation jaunâtre et grenue.
Les deux reins contenaient plusieurs petits foyers purulents dans la substance corticale, et ne communiquant point avec les calices. Leur tissu élait rouge, un peu gras au toucher, et leur surface présentait quelques plaques violacées et de petites taches jaunâtres, trèssuperficielles. Les poumons étaient dans un état d’intégrité corn-
'20 MALADIES DE L’ABDOMEN
Dans les deux observations suivantes, la marche et le caractère de la maladie ont été assez semblables ; les altérations anatomiques occupaient dans les deux cas le gros intestin, et l’intestin grêle dans le premiei seulement. La marche des accidents, bien que la terminaison en ait été funeste, a été moins rapide que dans les observations précédentes : ils ont présenté une certaine physionomie cholériforme. Ce que ces observations présentent surtout d’important, c’est la forme du début qui ne semblait pas annoncer une pareille terminaison.
Une femme âgée de soixanle-onze ans entra le 2(5 mars à l’infirmerie de la Salpêtrière ; elle avait le dévoiement depuis six jours, peu de vomissements. Le ventre était un peu volumineux, médiocrement sensible à la pression ; fièvre peu considérable, langue un peu rouge; soi! vive, inappétence. {Tisane de gomme ; cataplasmes; lavement de pavot.)
29. — La diarrhée a considérablement augmenté ; les symptômes fébriles ne se sont pas accrus ; le ventre est toujours peu douloureux. (. Lavements laudanisés .)
30. — La malade laisse presque continuellement aller sous elle des matières très-liquides. (15 sangsuesà l'anus.)
.31. — Un peu de diminution de la diarrhée. Légère cyanose des extrémités.
1er avril. — La diarrhée reprend avec plus d’intensité que jamais. {Lav. extrait de ratanhia.)
2. — La diarrhée est un peu moindre, moins liquide, toujours d’une couleur porracée, depuis le commencement. État de prostration. La malade demeure toujours plongée dans un calme profond, exhalant une odeur diarrhéique insupportable; les pieds et les mains sont d’une couleur violacée très-prononcée, froids, ainsi que l’extrémité du nez. Urines abondantes. La peau est sèche, le pouls presque imperceptible. (2 larges vésicatoires aux cuisses ; sinapismes; diascordium U grammes matin et soir ; potion avec alun 120 centigrammes, extrait de ratanhia h, grammes.)
3. — La malade ne parle plus. Il est impossible de sentir le pouls radial, bien que la carotide batte encore avec assez de force.
Mort dans la soirée.
L’estomac contient une assez grande quantité de matière noirâtre, sans altération appréciable de la muqueuse. L’intestin grêle paraît entièrement sain dans ses deux tiers supérieurs. Au-dessous, la muqueuse présente une couleur rouge uniforme, laquelle va en augmentant
MALADIES DE L INTESTIN
jusqu’à la valvule iléo-cæcale, où elle offre, dans une longueur de 1 a à 20 centimètres, une teinte hortensia foncée; quelques points de la muqueuse sont, au contraire, d’un noir d encre. Cette membrane est recouverte d’une exsudation rougeâtre, qu on enlève en passant le doigt.
L’intestin est. très-mince; la muqueuse ne paraît pas altérée dans sa consistance. De nombreux vaisseaux s’y dessinent sur la teinte rouge uniforme. On y distingue quelques plaques de Peyer bien développées.
Le gros intestin est malade d’un bout à l'autre. La muqueuse est épaissie, comme boursouflée, très-légèrement ramollie, d’un gris rougeâtre. La tunique musculeuse paraît également épaissie.
Le lobe gauche du foie est très-épais et recouvre tout l’épigastre. En le soulevant, on voit que sa face profonde est transformée en un tissu blanc, lardacé, disposé par masses bosselées, très-dur, et se laissant difficilement entamer par le scalpel. Cette dégénérescence occupait tout le tiers gauche du foie.
Une femme, âgée de quatre-vingt-six ans, maigre, vive, l’intelligence bien conservée, la santé généralement bonne, entra, le 12 septembre, à l’infirmerie de la Salpêtrière. Elle avait, depuis deux jours, une diarrhée abondante, des selles sanguinolentes; elle avait ressenti quelques crampes dans les membres inférieurs. Enduit blanchâtre, inégal, sur la langue. Pas de soif, appétit conservé ; le ventre est mou, point douloureux à la pression. Apyrexie. ( Lavement amidon. , laudanum.)
13. — La malade laisse aller sous elle beaucoup de sang mêlé de matières glaireuses, fétides. Le pouls est petit, un peu fréquent, la peau chaude.
Les jours suivants, la diarrhée continue detre très-abondante et toujours mêlée de sang. L'état général est assez bon. 11 y a peu de fièvre, pas de douleurs dans le ventre, la langue est humide; pas de nausées ni de vomissements; l’appétit même est conservé. {Sangsues sur le ventre ; lav. laud. ; diète absolue .)
Cependant peu à peu les forces diminuent, la figure s’altère, les yeux se cernent, la langue se sèche, le pouls devient très-petit et fréquent; la peau est aride, les extrémités froides, la voix cassée; enfin l’épuisement fait toujours de nouveaux progrès. Dans les derniers jours, il survint de l’exaltation, du délire. La malade succomba le 21.
Congestion sanguine considérable de la pie-mère, avec infiltration
DURAND -FARDEI,. — 2° édit.
MALADIES DE L’ABDOMEN
séreuse limpide, et. du cerveau. Les poumons sont, à peine engoués. Le cœur est un peu volumineux, sain du reste.
Le péritoine a son aspect normal. Les intestins ne présentent rien à l’extérieur, si ce n’est une coloration un peu violacée du côlon. Quelques rougeurs assez vives dans l’estomac, et dans la première portion du duodénum. L’intestin grcle est parfaitement sain, à part un peu de rougeur à son extrémité inférieure. La muqueuse du gros inteslin présente dans toute son étendue l’altération suivante : elle est couverte de plaques rouges de formes très-irrégulières, et offrant toutes une tuméfaction prononcée ; cela s’étend au même degré depuis le rectum jusqu’au cæcum, sans aucune excoriation, mais avec un peu d’épaississement général du tissu séro-muqueux. La foie est sain. La vésicule biliaire, unie au côlon par quelques adhérences lâches et anciennes, contient une certaine quantité de bile noire et poisseuse.
Les entérites des vieillards revêtent assez souvent la forme dysentérique. Ceci me parait tenir à peu près uniquement à leur siège habituel dans le gros intestin. La fréquence de ces catarrhes (ou de ces inflammations) dans le gros intestin, dit M. Gendrin, nous semble expliquée par l’état de congestion sanguine vineuse que l’on trouve habituellement dans toute la partie inférieure du tube digestif, même chez les vieillards qui succombent sans avoir rien éprouvé de pathologique dans le bas-ventre (1). J’ai maintes fois insisté déjà sur le développement vasculaire, variqueux à proprement parler, de tout le système des vaisseaux hémorrhoïdaux, tant ceux qui se répandent en dehors du rectum dans toute l’excavation pelvienne, que ceux qui se développent sous la muqueuse elle-même. De là la fréquence les exsudations sanguinolentes ou sanglantes dans les diarrhées rectales. Quant au ténesme, c’est un symptôme inhérent à toute inflammation rectale, et dépendant directement de la sensibilité contractile de l’intestin, au contact du moindre produit de secrétion, sensibilité que l’inflammation développe à un degré quelquefois extrême. Mais il ne faut généralement attacher à ces dysenléries de vieillards aucune idée de spécificité.
(1) Gendrin, De l’influence des âges sur les maladies ( Thèse de concours. 1840, p. 31).
MALADIES DE L’iNTESTIN.
§ II. — Entérite chronique.
Anatomie pathologique de l’entérite chronique.
Les altérations anatomiques de l’entérite chronique ne présentent plus en général ce caractère de diffusion que j’ai signalé comme constant, ou à peu près, dans l’entérite aiguë. Une telle étendue de lésions profondes, comme celles que nous allons étudier, ne serait guère compatible avec la prolongation de l’existence.
La lésion habituelle de l’entérite chronique, celle que l’on ne ■trouve presque jamais à l’étal aigu, c’est l’ulcération. On remarque, en outre, des altérations de couleur, des exsudations particulières, le ramollissement de la muqueuse, et l’épaississement de cette membrane ou des tissus sous-muqueux.
Les ulcérations des intestins sont presque toujours multiples, quelquefois excessivement nombreuses et alors, en général, d’un trèspetit diamètre. Leur siège habituel est dans le gros intestin, mais on en rencontre aussi à la terminaison de l’intestin grcle. Le plus souvent irrégulières, quelquefois allongées et comme serpigineuses et d’une étendue considérable, elles peuvent être arrondies et faites comme par un emporte-pièce.
On trouvera , dans une observation rapportée plus loin , un exemple de ces ulcérations à l’état le plus simple possible. Il n’est pas très-rare de rencontrer, dans des intestins de vieillards, une seule ou plusieurs ulcérations dont on n’avait pas soupçonné l’existence pendant la vie. J’ai trouvé une ulcération isolée du duodénum chez une femme morte d’une péritonite, à laquelle, du reste, il n’a été permis de supposer aucune relation avec cette ulcération. La muqueuse paraît saine autour des ulcérations dont je parle. Leurs bords sont nets, bien taillés, et, en général, un peu épaissis, car il est rare qu’elles aient une grande profondeur. Il y a cependant quelques ■exceptions à ceci, et des ulcérations de ce genre peuvent même déterminer une perforation. ïl en a été ainsi dans l’observation suivante :
Une femme, âgée de soixante-un ans, d’une constitution délicate, éprouvait, depuis environ trois ans, des coliques fréquentes, tantôt sourdes, tantôt très-aiguës, accompagnées quelquefois de nausées et de vomissements. Elle n’avait point ordinairement de diarrhée. Cette maladie s’était développée peu à peu et avait fait des progrès incessants, sans qu’il y eut été opposé autre chose qu’un régime sévère.
l'IU
MALADIES DE L’ABDOMEN
il survint tout à coup des accidents de péritonite aiguë, sans cause appréciable, et la malade y succomba le troisième jour.
On trouva à l’autopsie les désordres ordinaires d’une péritonite suite de perforation intestinale. Le dernier cinquième de l’intestin grêle présentait plusieurs ulcérations de couleur ardoisée, plus prononcée sur les bords qu’au centre, étroites, allongées, et occupant le côte de l’intestin opposé à l’attache du mésentère. Une d’elles, presque entièrement cicatrisée, paraissait avoir causé un rétrécissement de l’intestin. Une autre, large et irrégulière, avait détruit une portion de la valvule iléo-cœcale. Le fond de quelques-unes était formé par le péritoine seul. 11 n’y avait qu’une seule ulcération dans le gros intestin, occupant le rectum, à Zi pouces au-dessus de l’anus, arrondie, un peu moins large qu’une pièce de '2 francs. Celle ulcération était perforée à son centre, et s’ouvrait assez largement dans la cavité péritonéale, à l’extrémité du cul-de-sac péritonéal qui sépare l’utérus du rectum. Ce cul-de-sac contenait environ une cuillerée de matières fécales, jaunâtres et comme argileuses, comme celles qui remplissaient le gros intestin. La muqueuse digestive paraissait, du reste, dans un état d’intégrité parfaite, même au voisinage des ulcères (1).
Ces ulcérations ne se présentent pas toujours sous une forme aussi simple.
Chez une femme de soixante-douze ans, très-grasse, sujette à des excès de table et surtout de boissons, ayant eu pendant longtemps des selles liquides, sanguinolentes, avec efforts de ténesme (dysentérie des vieillards), et morte au milieu des phénomènes de la prostration la plus grande, on trouva : tout le gros intestin criblé d ulcérations irrégulières, devenues tellement abondantes vers 1 anus, que presque toute la face interne du rectum ne formait qu’une vaste ulcération. Les ulcérations s’étendaient aussi vers la partie inférieure de l’intestin grêle, sous formes d’érosions superficielles, dont le pourtour était rouge et injecté. Ces ulcérations étaient toutes anciennes, et la plupart comblées par des fausses membranes dures. Les tuniques du gros intestin étaient notablement épaissies, et le tissu cellulaire sous-muqueux induré (2).
(1) Charles Rogée, Bulletins de la Société anatomique , 1838, t. XIII, p. 181.
(2) Viallet, Bulletins de la Société anatomique, 1846, t. XXI, p. 319.
MALADIES DE L’iNTESTlN.
Les ulcérations ont elles-mêmes, indépendamment de leur forme, des aspects variés. M. Hutin a décrit, chez un homme de soixantetrois ans, mort au bout de dix mois de maladie, dans le marasme, après avoir offert tous les signes d’une gastrite chronique , des alternatives de constipation et de diarrhée, avec le ventre déprimé et indolent, des fongosités disposées par plaques, à la fin de l’iléon, avec des ulcérations arrondies, à rebords saillants et boursouflés. Le cæcum et le côlon ascendant offraient de petites taches rouges très-vasculaires, au milieu desquelles la membrane était sensiblement épaissie, opaque et ramollie. Le pylore et le commencement du duodénum étaient squirrheux (1). M. Barth a rencontré plusieurs fois des ulcères à bords noirâtres, ce qui lui paraît l’indice d’une longue durée (2).
Voici un exemple de petites ulcérations multipliées, trouvées chez une vieille femme dont les poumons contenaient des tubercules. Je ferai remarquer qu’il n’y avait, ni dans l’intestin, ni dans les ganglions mésentériques, aucune trace de matière tuberculeuse.
Une femme de quatre-vingt-trois ans, très-cassée, repliée sur elle-même, et qui vivait dans un grand état de concentration, ne parlant presque pas, mourut lentement, sans avoir rien présenté de saillant, et sans avoir été très-observée. Elle avait depuis longtemps le dévoiement, et laissait aller sous elle. Elle mourut dans une salle de gâteuses.
Le péritoine ne présentait rien de remarquable. Le gros intestin oflrait un épaissement considérable de ses parois, surtout de la couche musculeuse et du tissu sous-muqueux. La muqueuse était parsemée de petites ulcérations arrondies, comme faites par un emporte-pièce, les unes d’un rouge vif, les autres tout à fait blanches comme la muqueuse qui les entourait et qui présentait une densité remarquable, il n’y avait un peu de rougeur que par places. Les ulcérations, de diamètres variables, depuis celui d’un grain de millet jusqu à celui d’une petite lentille , étaient plus nombreuses à la partie supérieure du gros intestin. On trouva à la fin de l’intestin giêle une seule ulcération, mais large, profonde, et d’une teinte ardoisée. A part cela, l’intestin grêle était sain dans toute son étendue, .ainsi que l’estomac.
Les lobes supérieurs des deux poumons contenaient un certain
(1) Hutin, Recherches d’anatomie, e te., p. 9 h.
<2) Barlh, Bulletins de la Société anatomique, 1851, t. XXVI. j>. HP
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nombre de petites granulations grises, demi-transparentes, sans altération du parenchyme pulmonaire environnant.
.J’ai signalé les taches noires que l’on rencontre quelquefois dans l’entérite aiguë. Ces taches peuvent se retrouver dans l’entérite chronique et lui donner une apparence toute particulière.
Une femme, âgée de soixante-dix ans, sur la maladie de laquelle on n’a pas eu de renseignements précis, mourut dans l’épuisement, ayant depuis longtemps un dévoiement considérable.
On voyait sur plusieurs points de la surface extérieure du gros intestin des taches d’un noir foncé. Sur le côlon transverse, ces taches étaient tellement disposées que sur chaque bosselure de l’intestin, et à sa face antérieure, on voyait une tache à peu près de la largeur d’une grosse fève et disposée perpendiculairement à la longueur du côlon. De ces taches, les unes étaient d’un noir foncé, les autres d’un rouge vif. Il y en avait ainsi six ou sept disposées assez régulièrement. Cette matière colorante noire, tout à fait semblable à la matière noire des poumons, se trouvait placée entre la face interne de la tunique séreuse et les fibres circulaires.
Au niveau de ces taches, le côlon transverse présentait un rétrécissement de trois lignes à peu près de longueur, et laissant à peine le passage libre au petit doigt. Ce rétrécissement paraissait formé par le rapprochement de deux bandelettes longitudinales de l’intestin, qui, à son niveau, présentaient la forme d’un x, dont les branches ne se toucheraient pas. La muqueuse du gros intestin était, dans toute sa longueur, épaissie, comme veloutée, colorée en bleu ardoisé.
Je rapporte ici une autre observation dans laquelle j’ai rencontré une altération fort extraordinaire, je veux parler de véritables ulcérations qui existaient, non pas à la face interne de l’intestin, sur la muqueuse, mais à sa face externe, sur la séreuse. Je ne pense pas qu’une semblable altération, à laquelle on ne peut donner d’autre désignation que celle d 'ulcération du péritoine , ait encore été signalée.
Une femme, âgée de soixante-douze ans, lut amenée à la Salpêtrière, de la Maison de santé, où elle venait de passer trois mois, présentant des accidents dont nous n’avons pu observer que la dernière période. Celte femme paraissait mourante; la lace était pâle, les yeux
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ternes, la peau sèche et terreuse ; elle était très-maigre et cl une grande faiblesse; les membres inférieurs infiltrés ; le ventre volumineux, tendu, généralement douloureux à la pression ; il y avait une diarrhée abondante; les matières étaient brunâtres. Anorexie, soif, pas de vomissements; circulation languissante. Celle femme s affaiblit de jour en jour, et mourut au bout de vingt-cinq jours à peu près. Des eschares s’étaient formées au siège.
Le péritoine contenait un ou deux verres de sérosité cilrine et transparente, sans aucune espèce d’adhérences entre ses deux feuillets. Le long du gros intestin, surtout vers sa partie inférieure, il présentait quelques plaques d’un noir foncé, qui paraissaient dues à une matière colorante ayant son siège au-dessous delà séreuse. Sur la paroi du rectum opposée à l’attache du mésentère, au niveau de sa partie supérieure, on voyait cinq petites ulcérations lenticulaires du feuillet séreux lui-même. Ces ulcérations, dont les bords étaient formés par une coupe assez nette de la séreuse, avaient pour fond du tissu graisseux, qui séparait dans cet endroit le péritoine des parois intestinales elles-mêmes. Une de ces ulcérations, plus profonde que les autres, avait une disposition infundibuliforme, présentant aussi, à un degré plus prononcé que les autres, une légère coloration jaunâtre, semblable à celle que laissent les infiltrations sanguines. Autour de ces ulcérations, la séreuse était aussi blanche et aussi peu injectée que dans le reste de son étendue. Tout à fait à la partie inférieure du rectum, le péritoine présentait plusieurs érosions larges et superficielles, au fond desquelles on retrouvait la coloration noire que j’ai décrite.
La face interne du gros intestin offrait dans toute son étendue l'altération suivante :
La muqueuse était recouverte d’un enduit presque sec, d’un gris verdâtre, semblant une sorte d’épithélium aussi épais que l’épiderme cutané, mais que l’on enlevait facilement en raclant avec la lame d’un scalpel. Au-dessous, on trouvait la muqueuse très-dense et trèsépaissie, infiltrée de sang, ainsi que le tissu sous-muqueux, ce qui lui donnait une couleur brune Irès-loncée; dans quelques points, elle était assez profondément érodée. L’épaississement du gros intestin, auquel le tissu sous-muqueux et la couche musculaire elle-même prenaient part, était tel que son calibre s’en trouvait notablement rétréci.
Les altérations que je viens de décrire existaient sous le même aspect dans toute l’étendue du gros intestin. Quant à l’intestin grêle.
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il n’offrait rien de semblable, mais seulement un degré notable de friabilité.
L estomac et le duodénum présentaient l’un et l’autre une teinte ardoisée et une disposition mamelonnée, toutes semblables.
Les poumons étaient engoués à leur partie inférieure; le cœur n’offrait rien d’important à noter.
On a pu remarquer, dans l’observation qui précède, que la muqueuse intestinale était recouverte d’une exsudation particulière, qui pouvait être prise pour l’élément d’une fausse membrane. Mais je l'ai dit, les fausses membranes paraissent se former difficilement chez les vieillards. Les altérations diphthéritiques sont rares à cet âge. Les produits de sécrétion n’acquièrent sans doute pas assez de consistance, à moins cependant qu’une circonstance particulière, comme l’introduction du tartre stibié à haute dose, ne crée pour ce mode de sécrétion une disposition tout artificielle. Voici un autre exemple de ces exsudations de l’intestin, exsudations que nous avons déjà vues se produire, avec un moindre développement, il est vrai, dans l’entérite aiguë.
Femme de soixante-neuf ans, morte à la suite d’un dévoiement abondant et opiniâtre.
La muqueuse de la seconde moitié de l’intestin grêle, violacée dans la plus grande partie de son étendue, offrait un grand nombre d’érosions superficielles, dont plusieurs n’atteignaient même pas toute son épaisseur. Ses villosités étaient presque partout trés-développées. On n’apercevait ni plaques de Pever, ni follicules isolés. On y remarquait, en outre, un grand nombre de stries irrégulières, ayant la saillie et un peu la forme des valvules connivenles, mais plus courtes, quelques-unes sinueuses, et, en général, dirigées obliquement à la longueur du canal intestinal. Ces saillies étaient recouvertes d’une matière jaunâtre, très-adhérente, comme pulvérulente, ou plutôt semblable à une sorte de mousse qui aurait été projetée sur l’intestin. On la rencontrait aussi sur d’autres points de la muqueuse. Une ulcération assez large et profonde existait au-dessus de la valvule iléo-cæcale. La couche musculeuse de l’intestin grêle était considérablement épaissie.
La face interne du cæcum, rempli de matière fécale, était -d’une couleur noirâtre très-prononcée. La muqueuse y était presque partout détruite; la musculeuse, au-dessous d’elle, plus ou moins profondé-
MALADIES DE L'iNTESTlN.
ment entamée; à travers une des ulcérations les plus larges, on n’apercevait que quelques fibres circulaires recouvrant le péritoine. La muqueuse paraissait intacte dans tout le reste du , gros intestin.
Dans les entérites hémorrhagiques, qui ne méritent pas toujours pour cela la dénomination de dysentérie, c’est une exsudation sanguine que l’on trouve à la surface de la muqueuse.
J’ai multiplié ces faits, qui me paraissaient propres à donner une idée un peu complète des alterations anatomiques de 1 entente chronique chez les vieillards. On voit que ces altérations sont profondes et variées. Le ramollissement joue ici un rôle beaucoup moins important que dans l’entérite aiguë : c’est l’ulcération qui domine et qui le remplace en quelque sorte.
Symptômes de l’entérite chronique.
Les accidents de l’entérite chronique peuvent succéder à ceux de l’entérite aiguë : mais en général ils se développent d'emblée. Je n’entends parler ici, bien entendu, que de l’entérite simple. Les vieillards affectés de lésions organiques de l’abdomen, cancer de l’estomac, du foie, des replis péritonéaux, de l’utérus, succombent presque tous avec de la diarrhée, et souvent avec des ulcérations intestinales. Telle est ordinairement aussi la terminaison du cancer du rectum, lorsque celui-ci n’est pas disposé de manière à oblitérer le cours des matières, ce qui donne lieu à des accidents tout spéciaux, et lorsqu’il demeure par lui- même, comme il arrive souvent, à l’état latent.
Les accidents de l’entérite chronique peuvent demeurer, physiologiquement, très-limités aux fonctions intestinales ; il m’a semblé que c’était surtout lorsque les lésions anatomiques ne dépassaient pas le gros intestin, ou remontaient fort peu au-dessus de la valvule iléocœcale.
Alors, les digestions continuent de se faire assez régulièrement, sauf quelques phénomènes dyspeptiques. La langue demeure nette, et plutôt pâle que colorée. L’appétit est généralement faible. Les malades souffrent peu, ou même ne souffrent pas du tout. C’est une chose remarquable que l’absence d’aucune sensibilité à la pression, lorsqu’il existe des lésions aussi profondes que celles que j’ai décrites. M. Barth a présenté à la Société anatomique les intestins d une femme de quatre-vingts ans, qui n’avait accusé aucune douleur abdominale ; elle avait eu de la diarrhée et était morte dans la prostration. Le gros intestin offrait un grand nombre d’ulcérations; l’une
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d’elles avait traversé l’intestin, au-dessous duquel on trouva une cavité du volume d’un gros pois dont le fond était formé par une petite masse graisseuse adhérente. Dans le côlon transverse existait une autre ulcération à orifice étroit et à cavité large, attribuée par M. Barth à un follicule muqueux, dont l’intérieur aurait été détruit par un travail ulcératif, pendant que l’orifice serait demeuré intact. D’autres ulcérations plus superficielles recouvraient la muqueuse (1). j’ai cité plus haut une observation de M. Ilutin, où une femme de soixante-trois ans avait le ventre indolent et déprimé, bien que la fin de l’iléon fût le siège d’ulcérations à bords saillants et fongueux, et que tout le gros intestin fût malade. J’ai rencontré moi-même assez souvent de ces diarrhées indolentes, terminées par la mort, et laissant après elles de profondes altérations de la muqueuse intestinale.
Dans les cas de ce genre, le malade maigrit et s’affaiblit peu à peu. 11 continue quelquefois pendant longtemps, pendant des mois ou même des années, à vaquer à ses occupations ou à ses habitudes. Mais l’affaiblissement augmente ; il est obligé de s’arrêter ou même de garderla chambre. Alors l’appétit se perd, les digestions s’altèrent profondément, les extrémités se refroidissent, souvent s’œdématient un peu ; la circulation se ralentit, le pouls se rapetisse, et il meurt dans une prostration profonde, quelquefois avec des escarres au sacrum.
Les poumons, que j’ai trouvés dans un état d’intégrité remarquable à la suite de l’entérite aiguë, sont presque toujours engoués, et m’ont présenté surtout la forme d’engouement sanguin qui a été décrite à l’article de la Pneumonie hypostatique.
Ces malades ont un aspect assez caractéristique. Leur teint est d’une extrême pâleur, la peau de la lace quelquefois luisante et d’une grande transparence, quelquefois terreuse au contraire ; la peau du tronc et des membres amincie, sèche, rugueuse ; les extrémités sont refroidies, les muqueuses entièrement décolorées, le ventre aplati et rétracté, plutôt que ballonné. Leur maigreur, leur apathie, leur apparence de concentration, l’amoindrissement de la circulation, tout cela complète la physionomie de ces entérites chroniques, dont l’appareil symptomatique est presque toujours fort.
simple.
La diarrhée est rarement bilieuse ; tantôt séreuse et abondante, tantôt muqueuse, glaireuse, et bien moins considérable alors. C est
(1) tîartli, Bulletins de la Société anatomique, 1851, t. X.XVI, p. à2.
MALADIES DE L’iNTESTIN. ™
i dans le premier cas surtout que Ton voit les douleurs manquer, et i l’affaiblissement graduel de l’organisme constituer presque tout l’ap- : pareil symptomatique de la maladie. Dans les diarrhées muqueuses, au contraire, on observe plus souvent des symptômes douloureux, des phénomènes gastriques, et l’affaiblissement marche moins vite. Les matières alvines sont quelquefois noirâtres, sans contenir de sang d’une manière évidente, et d’une extrême fétidité. Il est rare que les entérites de longue durée présentent ce caractère.
Quelque ordinaire que soit la diarrhée, elle peut manquer cependant, ou ne se montrer que temporairement. Ainsi, dans une observation de Charles Rogée, rapportée plus haut, il n’y avait pas habituellement de diarrhée. Ce symptôme avait manqué complètement ■ dans une observation que nous reproduisons plus bas. Il y a quelquefois des alternatives de diarrhée et de constipation, mais moins souvent que dans les maladies intestinales des adultes. Nous n’avons pas vu, du reste, que ces particularités symptomatiques fussent en rapport avec quelque apparence spéciale des altérations anatoi miques.
Si la douleur manque souvent dans ces entérites chroniques des vieillards, cependant on l’observe quelquefois aussi. J’ai vu des cas où les malades se plaignaient de coliques, parfois assez vives, * ordinairement sourdes, précédant les garderobes, surtout dans les < formes dysentériques. Il s’y joint, dans ces derniers cas, du ténesme. Ce symptôme acquiert rarement l’intensité douloureuse des dysentéries d’adultes. De même, l’ardeur insupportable delà région anale, qui accompagne, en général, les diarrhées aiguës et même les diarrhées chroniques des sujets plus jeunes, est beaucoup moins proi noncée chez les vieillards.
On voit quelquefois les douleurs, n’offrant plus le caractère* des coliques, se fixer sur un point de l’abdomen et s’y montrer d’une manière continue.
Une femme âgée de soixante-dix-sept ans, petite et assez grasse, se plaignait depuis longtemps d’une douleur dans la région iliaque et lombaire gauche, augmentée par la pression, sans aucune tuméfaction. L état général paraissait assez bon. Il existait un catarrhe d’intensité médiocre. Les sangsues, les cataplasmes, les bains de siège, furent impuissants à calmer cette douleur de côté, qui devint excessive. Il survint un peu de fièvre, la malade cessa de pouvoir prendre aucune nourriture , et elle succomba beaucoup plus rapidement
y,’“ MALADIES DE L’ABDOMEN.
f|u on n’cût pensé d’abord devoir le craindre. Elle n’avait eu ni diarrhée ni vomissements.
Un peu au-dessus de la valvule iléo-cœcale, on trouva une ulcération, grande comme une pièce de un franc, de forme irrégulière, à bords saillants et perpendiculaires. Deux autres ulcérations semblables, mais plus petites, existaient dans le cæcum. La muqueuse était du reste entièrement saine autour de ces ulcérations. 11 y avait quelques tubercules au sommet des poumons, qui n’offraient, à part cela, que peu d’engouement. Les bronches étaient pleines d’un mucus puriforme.
§ Hl. — iMagnoatie, pronostic et étiologie «le l’entérite.
Le diagnostic de l’entérite serait certainement très-difficile, dans certains cas, sans la diarrhée qui l’accompagne presque constamment, et qui ne permet guère de la méconnaître. Je considère, en effet, la diarrhée comme un signe «à peu près certain d’entérite. Il n’v a à cela que de rares exceptions, et qui ne sauraient occasionner aucun embarras. Ainsi, une indigestion peut déterminer une diarrhée passagère. Mais si celle-ci n’offrait pas les caractères d’une simple indigestion, si par exemple elle s’accompagnait de fièvre, de sensibilité abdominale un peu vive, c’est qu’il y aurait ou une irritation considérable, ou un commencement d’inflammation de la muqueuse, et alors il n’existerait aucune raison de distinguer ces accidents de ceux de l’entérite.
Quant aux diarrhées chroniques, faut-il les attribuer toutes à l'entérite, ou reconnaître que quelques-unes méritent le nom de diarrhées essentielles, et résultent d’un simple état catarrhal, d’une dyscrasie delà muqueuse intestinale? On me permettra de ne pas m’arrêter sur ce sujet. Je ne comprends pas bien l’utilité pratique d’une distinction à laquelle on ne saurait attacher d’importance qu’au point de vue nosologique pur. En fait, je n’ai jamais fait d’autopsie à la suite de ces diarrhées chroniques, dépourvues de phénomènes de réaction, de douleurs, d’apparence passive en un mot, sans rencontrer de ces ulcérations qui, anatomiquement, caractérisent le plus sûrement possible l’inflammation chronique de l’intestin.
Cependant on ne peut nier qu’il n’existe certaines diarrhées, plutôt liées à quelque vice particulier de la nutrition qu’à un état morbide spécial de la muqueuse intestinale. Tel serait le cas, observé par M. Barth, d’une femme de soixante ans, chez laquelle un dévoiement opiniâtre avait amené une altération profonde de la nutrition. On
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pouvait extraire des selles de cette femme une matière grasse, rendue à l’état huileux, qui se figeait bientôt après, et fondait très-facilement. M. Bouchardat avait trouvé dans cette matière tous les éléments de la graisse (l). Ne s’agissait-il pas là d’une altération organique et fonctionnelle du pancréas? Du reste, les faits de ce genre n’ont guère encore été étudiés que symptomatiquement.
Fisher considère la diarrhée des vieillards, diarrhœa senilis , comme due à un état catarrhal analogue à celui qui siège si communément sur la muqueuse respiratoire (2). Toutes les diarrhées, dit Canslatt, ne sont pas d’ origine pathologique. Il y en a beaucoup qui naissent de l’augmentation des sécrétions intestinales, et cette blennorrhée intestinale peut devenir aussi nécessaire à la santé que les affections analogues de la muqueuse bronchique (3). On observe souvent, ajoute cet auteur, de vieilles femmes qui ont tous les jours trois ou quatre selles muqueuses, même avec coliques, sans s’en trouver plus mal. La suppression inopportune de cette diarrhée peut déterminer un catarrhe suffocant.
Pour ce qui est de la distinction spéciale des ulcérations et du ramollissement de la muqueuse, du siège de l’entérite dans l’intestin grêle ou dans le gros intestin, j’ai déjà dit, et il est facile de s’en convaincre en parcourant les observations qui précèdent, que les symptômes de l’entérite ne sauraient servir à caractériser telle ou telle forme, tel ou tel siège de la maladie. 11 est vrai que la forme dysentérique annonce que la terminaison du gros intestin est malade : mais cela ne fournit encore aucun renseignement sur la hauteur à laquelle remontent les désordres anatomiques.
Il est difficile d’établir rien de général sur le pronostic de l’entérite. C’est quelquefois une des maladies les plus légères, quelquefois une des plus graves dont les vieillards puissent être atteints. Je puis cependant poser en principe que le pronostic de l'entérite chronique est généralement beaucoup plus fâcheux que celui de l’entérite aiguë.
11 ne faudrait pas du reste, et j’ai eu occasion déjà de faire une observation analogue au sujet d’autres maladies, juger de la gravité absolue de l’entérite des vieillards, par ce que l’on observe
(1) Darth, Bulletins de la Société anatomique. 1847, t. XXII, p. 202.
(2) Fisher, De senio. p. 208.
(3) Canslatt, loc. cit ., t. II, p. 332.
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dans les hospices spéciaux qui leur sont consacrés. Les conditions hygiéniques dans lesquelles vivent ces vieillards, les mauvais fruits dont ils lont gondolement abus dans les saisons favorables aux diari liées, 1 usage de boissons alcooliques ou fcnnenlees de mauvaise nature, le retard qu’ils mettent presque toujours à réclamer des soins qu’ils redoutent, à cause du régime sévère et des privations auxquels ils doivent cire astreints, font que l’on voit succomber à l’entérite aiguë ou chronique, dans les hospices, beaucoup de vieillards qui, dans d’autres conditions, auraient aisément guéri, ou souvent môme n’auraient subi aucun accident de ce genre.
On est exposé, dans la vieillesse, comme à toutes les époques de la vie, à des entérites légères, qu’un peu de régime ou de moyens | thérapeutiques d’une énergie variable font aisément disparaître. Je regarde même comme devant entraîner très-rarement un véritable danger les entérites aiguës simples, quelque graves quelles soient, pourvu qu’elles soient soumises, en temps opportun, à un traitement approprié. Mais si ces entérites surviennent chez des sujets tuberculeux (elles sont très-rarement tuberculeuses pour cela), ou, ce qui arrive plus souvent, chez des sujets cancéreux, ou chez des individus tout à fait adonnés aux boissons alcooliques, elles sont souvent alors au-dessus des ressources de l’art.
L’invasion d’accidents très-intenses et très-soudains d’entérite aiguë, surtout lorsque ces symptômes paraissent annoncer une participation de tout le système digestif à la maladie, ainsi que des vomissements se joignant à la diarrhée, n'a pas, en général, la gravité que l’on serait d’abord tenté de lui attribuer, et ne réclame même pas toujours un traitement très-énergique. On s’assurera, bien entendu, qu’il n’existe pas de phénomènes d’étranglement, ces derniers n’étant pas précisément très-rares chez les vieillards.
Ces accidents à redoutable apparence, qui rentrent plus ou moins dans le choléra anglais, sont surtout moins à craindre que certaines entérites à marche insidieuse, progressive, et qui amènent une terminaison funeste, sans que l’on puisse se douter d’abord du danger qui les accompagnait. Il faut, en général, concevoir quelques inquiétudes, lorsque les symptômes de l’entérite aiguë, au bout de six cà huit jours de durée et de traitement approprié, n’ont subi aucune atténuation, indépendamment môme de leur degré de gravité actuellement apparente. Le changement de caractère des malades est alors surtout un signe fâcheux, lorsqu’on les voit s’isoler en quelque sorte du monde extérieur, devenir étrangers à ce qui se passe autour d’eux, garder
MALADIES DE L’iNTESTIN.
le silence, l’immobilité, sans tomber pour cela dans un état à proprement parler comateux. Le délire est beaucoup plus grave, lorsqu il survient au bout de quelques jours de maladie, que s il se montre au
début d’accidents fébriles et très-aigus.
Le pronostic de l’entérite chronique est certainement beaucoup plus grave que celui de l’entérite aiguë. Je considère la diarrhée chez les vieillards, lorsqu’elle existe depuis plusieurs mois et qu’elle a commencé à entraîner un affaiblissement et un amaigrissement notables, comme presque toujours incurable. La nature des desoi di es anatomiques, qu’il faut toujours soupçonner dans ces longues diarrhées, rend parfaitement compte de l’insuffisance des moyens thérapeutiques.
J’ai parlé plus haut, d’après Canstatt, de ces diarrhées que l’on observerait chez des vieillards, de vieilles femmes surtout, sans altération précise de la santé, et qu’il faudrait respecter sous peine de déterminer des accidents graves, de catarrhe suffocant en particulier. Bien que je n’aie pas assisté moi-même à de telles conséquences de la disparition de diarrhées en quelque sorte physiologiques, je n’en crois pas moins convenable de poser celte règle : que lorsqu’une diarrhée, muqueuse, mais non séreuse, existe depuis un certain temps, à un degré modéré, sans que la santé s’en ressente d’une manière appréciable, il ne faut s’en occuper qu’avec une extrême circonspection, et ne pas chercher à la supprimer brusquement.
L’ étiologie de ces entérites n’est pas, en général, plus facile à établir que celle des autres maladies que nous avons étudiées chez les vieillards.
Sans doute les écarts de régime, les excès de boissons alcooliques, l’usage de fruits de mauvaise nature et en trop grande quantité, le refroidissement humide, peuvent occasionner des entérites aiguës, ou favoriser le développement d’entérites chroniques, ou les entretenir. Je pense même que ces erreurs dans le régime jouent un rôle assez direct et assez important dans la production des entérites. Mais les cas où j’ai pu l’apprécier sont certainement les moins nombreux. Je n’insisterai donc pas sur cette série de causes occasionnelles, au sujet desquelles je n’aurais pas grand’chose de précis à exposer.
Mais il est d’autres influences plus générales et dont l’action ne saurait être contestée.
La diarrhée est, pour les vieillards, la maladie de l’été et de l’automne, comme la pneumonie la maladie de l’hiver et du printemps.
MALADIES DE l’aüDOMEN.
C’est à Bicêtre et à la Salpêtrière que l’accumulation d’un grand nombre d’individus rend surtout facile de constater l’influence remarquable des saisons. Ce sont de véritables épidémies d’entérites, souvent à formes dysentériques, que l’on voit survenir au mois d’août et de septembre, et dans tous les cas, les diarrhées aiguës ou sub-aiguës j se multiplient alors, comme les embarras gastriques, tandis que l’on ne trouve plus d’affections pulmonaires, catarrhales ou pneumoniques < à observer. M. Fauvel a même remarqué, très-justement, qu’àmesure I que la saison chaude avance, et que la température s’élève ou se maintient à un degré considérable, les diarrhées, non-seulement se multiplient, mais deviennent plus graves et finissent même par faire de nombreuses victimes (1). J’ai signalé, ailleurs, exactement les mêmes circonstances dans la pneumonie, que l’on voit, suivant l’accroissement et la prolongation du froid en hiver, atteindre, dans une exacte proportion, en quelque sorte, un plus grand nombre d'individus, et surtout augmenter de gravité.
Canstatt attribue une grande importance aux métastases arthritiques ou hémorrhoïdaires, dans l’étiologie de ces entérites (2). Mais les faits de ce genre ont besoin d’études nouvelles pour être convenablement appréciés. Le fait de l’apparition de phénomènes d’entérite chez un goutteux, et même de l’amélioration des symptômes intestinaux sous l’influence du retour de phénomènes goutteux, ne suffit pas pour démontrer le caractère spécifique de cette entérite. Cependant on ne peut contester que l’existence de la goutte, d’hémorroïdes, d’exanthèmes quelconques, chez des individus affectés d’entérite, ne réclame une attention toute particulière; mais il est évident qu’il n’y a rien là de spécial aux inflammations intestinales.
Les dégénérescences de l’abdomen., celles surtout qui sont voisines du canal intestinal lui-même, entraînent presque toujours des entérites chroniques qui hâtent la terminaison de l’existence.
§ IV. — Traitement de l'entérite.
Des indications relatives au traitement de l'entérite aiguë. — Les indications relatives au traitement de l’entérite aiguë ne peuvent guère être déduites des signes directs de l’entérite qu’au point de vue de l’existence, ou du degré des douleurs, ou de la sensibilité abdominale. La qualité ou la proportion des évacuations alvines ne saurait
(1) Fauvel, Union médicale, 18/i7, t. I, p. 165.
(2) Canstatt, loc. cil., t. 11, p. 256.
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fournir que des considérations secondaires. C’est surtout d après la nature des symptômes généraux que le traitement sera institué.
Lorsque la maladie sera légère, qu’il n’y aura ni signes de réaction, ni douleurs abdominales, le repos, le régime, de l’eau dégommé pour boisson, des quarts de lavements d’eau additionnée d’amidon, suffiront pour dissiper ces légers accidents.
Si ceux-ci sont un peu plus prononcés, qu’il y ait des coliques, de l’anorexie, de la soif, on prescrira un régime sévère, des cataplasmes arrosés de laudanum (de 20 à 30 gouttes) sur le ventre, de l’eau de gomme, des quarts de lavements avec de l’eau de riz amidonnée et de 6 à 12 gouttes de laudanum.
Prenons maintenant une entérite grave. S’il y a de la fièvre, de la sensibilité abdominale à la pression, si la constitution n’est pas trop détériorée, on n’hésitera pas à prescrire des sangsues. On ne rencontrera guère, dans l’entérite, d’indications de saignées générales. Ces sangsues, au nombre de 12 à 20, seront placées à l'anus; sur le ventre seulement s’il y avait une sensibilité très-développée, et surtout une sensibilité partielle. 11 sera rarement convenable de réitérer cette émission sanguine. On insistera sur les cataplasmes laudanisés, les lavements amylacés et laudanisés, et sur une diète absolue.
Les émissions sanguines locales et le laudanum, tel est, en définitive, le fond du traitement de l’entérite aiguë intense; le laudanum, avec quelques moyens accessoires, le régime, constitue le traitement essentiel des entérites moins graves. Mais ces moyens accessoires euxmêmes ne sauraient être négligés. Ainsi l’action des cataplasmes, que l’on doit appliquer à température légèrement rubéfiante, sur les douleurs abdominales, est très prononcée.
Le laudanum, comme les préparations opiacées en général, est parfaitement toléré dans ces entérites. Il est très-rare qu’il détermine quelques symptômes de narcotisme; aussi ne saurait-on guère reconnaître de contre-indication à son emploi. On l’emploiera surtout dans les formes dysentériques, où il rend les plus grands services, et dont il paraît le médicament approprié.
Lorsque la sensibilité contractile du rectum est portée à un haut degré, il est quelquefois fort difficile de faire accepter par l’intestin les matières injectées. On choisira toujours de préférence l’instant qui suit une garderobe, et l’on essaiera d’introduire, nefùt-ce qu’une cuillerée ou deux, du liquide médicamenteux. Les lavements froids
réussissent quelquelois a calmer un peu cette irritabilité particulière de l’intestin.
DURAND-FARDEL. — 2e édit. ,l7
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Mais il esl des vieillards chez qui une atonie habituelle des sphincters, indépendamment de l’état de la muqueuse, ne permet pas de conserver les lavements, même quelques instants. Le liquide n’est pas rejeté par l’inlestin, mais il s’écoule passivement à mesure qu’on l’injecte. C’est une circonstance fâcheuse, car il y a toujours hâte de soustraire ces sortes de malades, les plus faciles à épuiser en général, à l'influence débilitante de la diarrhée, et l’action topique des lavements ne peut être efficacement remplacée. Cependant il faut alors administrer les narcotiques par l’estomac, mais avec beaucoup plus de précaution ; car ils sont moins tolérés, surtout si les première voies ne participent pas elles-mêmes à la maladie. On aura recours à l’extrait aqueux d’opium à doses fractionnées, à la thériaque, au diascordium. On a recommandé l’eau distillée de laurier-cerise, 12 gouttes toutes les deux heures. C’est alors que l’on pourra recourir à l’eau albumineuse, à l’eau de chaux, à l’acide phosphorique dans une émulsion d’huile d’amandes douces, recommandé par Nægelé dans les diarrhées aiguës graves.
Les bains tièdes, qui sont d’un emploi précieux dans les entérites aiguës graves des adultes, ne me semblent pas appelés à rendre les mêmes services chez les vieillards. Leur action est sans doute trop débilitante et les affections abdominales ne. développent en général qu’une trop faible réaction chez les vieillards. Cependant ils peuvent encore se trouver indiqués chez quelques individus qui présentent, dans toutes leurs maladies inflammatoires, un degré d’éréthisme ou sanguin, ou nerveux, qui réelame pour eux les mêmes médications que pour les adultes.
Indications relatives au traitement de l'entérite chronique. — Quant à l’entérite, ou à la diarrhée qui en constitue le symptôme dominant, quelquefois unique, je ne connais guère de traitement précisément curatif qui puisse lui être opposé. Il faut s efforcer de diminuer la supersécrétion intestinale d’une part, et de soutenir 1 économie de l’autre, par un régime qui ne puisse favoriser en rien l’altération dyscrasique de la muqueuse intestinale. Ce traitement est fort difficile à instituer d’une manière réellement efficace chez les vieillards. Il est des ressources que l’art trouve à sa disposition chez les sujets plus jeunes, et qui viennent s’ajouter aux ressources plus complètes aussi que la nature possède a cet âge, mais sur lesquelles il n’y a plus à compter chez les vieillards. Ainsi, les eauxminérales, l’eau froide usitée extrà , les grands changements opérés
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dans le genre de vie, l’habitation, ne nous paraissent pas applicables ou efficaces chez les vieillards, comme à d’autres époques de la vie. Une partie de ces agents thérapeutiques s’adresse surtout au tégument externe. C’est par la voie de cette surface, antagoniste en quelque sorte du tégument interne, que l’on obtient l’action la plus certaine sur les affections de la muqueuse intestinale. Mais cette voie est à peu près fermée chez les vieillards. La peau, presque inorganisée chez eux, ne répond plus aux stimulations qu’on lui adresse.
Il faut donc se contenter d’agir directement sur la muqueuse malade. Seulement ces topiques* qui n’atteignent du reste qu’une faible partie, ont une action bien autrement limitée que ceux que l’on pouvait mettre en rapport avec toute l’enveloppe extérieure du corps.
Les astringents de toute espèce seront essayés. L’acétate de plomb, qui faisait, la base de la poudre dysentérique d’Hoffmann, mais que l’on peut surtout employer en lavement, le ratanhia, le nitrate d’argent, que Trousseau prescrit à la dose de *25 centigrammes pour 300 grammes d’eau distillée, dose que l’on peut élever davantage chez les vieillards, tels sont les plus actifs de ces sortes de médicaments. J’ai vu une sûlutution un peu concentrée de gomme arabique réussir à suspendre des diarrhées invétérées.
Le monésia, l’eau de chaux, la décoction blanche de Sydenham, et bien d’autres médicaments ont été prescrits à l’intérieur, plus ou moins inutilement. On emploiera plus volontiers l’eau albumineuse, fort vantée par Mondière, et dont Valleix donne, d’après M. Baudin de la Pichonnerie, la formule suivante : Blanc d’œufs, 5 ou 6 ; sucre en poudre, /i5 grammes; mettez ces substances dans une bouteille
Î d’eau, ajoutez quelques grains de plomb de chasse; agitez quelque temps ; le mélange est parfait (1). On pourra ajouter, suivant l’indication, du sirop de morphine ou de l’eau distillée de laurier- ■ cerise.
11 est une source d’indications très-spéciales, que Ton puisera dans l’existence de phénomènes arthritiques habituels, d’hémorrhoïdes, d’exanthèmes, d’ulcères, etc. Il est toujours indiqué alors de chercher i à rappeler ou cà développer les phénomènes pathologiques, douloui reux ou dyscrasiques, qui préexistaient à l’affection intestinale, i Autenrieth conseille, si les douleurs arthritiques paraissent disposées | a reparaître, d’employer l’éther à haute dose, pour seconder cet effort de la nature. Du reste, il nous suffit de signaler ces circonstances
(1) Valleix, Guide du médecin praticien , 2° édit., t. III, p. 30.
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importantes, mais qui n’offrent rien de particulier dans les affections intestinales.
0 na ni au i ég une, dscia surtout adapte à ce que l'expérience propre du malade aura enseigné. En général, les viandes sèches, blanches et noires, le poisson, les légumes non farineux, les sauces blanches, quelques fruits très-mùrs, les glaces, le vin de Bordeaux, tel est le régime qui convient le mieux. Lorsque les premières voies seront dans l’atonie, l’eau de la source d’Hauterive-Vichy, l’eau de Bussang, d’Orezza, seront utilement prescrites. Le séjour à la campagne sera particulièrement recommandé. Mais il sera bien, si on le peut, d’éviter, durant l’été, les localités à température trop élevée. Les bords de la mer seront alors un des meilleurs séjours que l’on pourra choisir.
