PÉRITONITE

La péritonite n’est pas une maladie fréquente chez les vieillards. Eilc ne l’est d’ailleurs à aucune époque de la vie, en dehors de certaines causes très-particulières, l’accouchement, la tuberculisation, par exemple, dont les principales ne se rencontrent plus, ou presque plus, chez les vieillards. J’ai pu cependant mentionner précédemment l’exemple fort rare d’une péritonite tuberculeuse, observée par M. Viallet chez une femme âgée de soixante-dix-neuf ans, qui ne présentait, au sommet des poumons, que quelques très-petites granulations tuberculeuses (1).

Canslatt et le docteur Day n’ont même pas mentionné la péritonite dans leurs ouvrages. Je consacrerai cependant quelques pages à cette maladie.

La péritonite aiguë ne survient guère, dans la vieillesse, qu’à la suite de perforation ou d’étranglement herniaire, ou d’infiltration urineuse, enfin d’une de ces causes organiques qui entraînent nécessairement après elles de tels résultats, quelque faible que soit la disposition du sujet.

Les deux seuls exemples de péritonite aiguë, chez des vieillards, que je connaisse, ont été recueillis par moi-même chez un homme de soixante-dix ans et chez une femme de soixante-treize. Ces deux

(l) Viallet, Bulletins de la Société anatomique, 1839, t. XIV, p. 89.

rÉrilTONlTE.

cas, du reste, rentrent dans la péritonite cancéreuse dont nous parlerons tout à l’heure; car il existait dans les deux un cancer d’estomac. Cependant il me paraît difficile de ne pas reconnaître, à la première de ces deux observationsau moins, les caractères d’unepéritonile primitive. Dans la seconde, la mort a paru survenir par le fait d’une gangrène sénile.

Un homme âgé de soixante-dix ans fut admis, le 12 juillet I83G, dans une des salles de l’infirmerie de Bicêlre. Cet homme, de bonne santé habituelle, de constitution moyenne, était allé la veille à Paris, se trouvant parfaitement bien portant. Il disait n’avoir ressenti aucune fatigue, n’avoir fait aucun excès. Mais, au commencement de la nuit, il avait été pris de violentes coliques qui ne l’avaient plus quitté.

Nous trouvâmes cet homme dans un état de grande agitation et de vive souffrance. Le ventre était gonflé, médiocrement dur, trèsdouloureux à la moindre pression dans tous les points. Le pouls était petit et fréquent. 11 y avait des vomissements verdâtres assez abondants, point de selles. L’appétit était nul, la soif modérée. Il urinait bien. (15 sangsues à l'anus ; cataplasmes ; lavements ; bain.)

'13. 11 y avait de l’abattement; l’intelligence était intacte ; la sensibilité de l’abdomen était la même, mais les douleurs spontanées étaient un peu moins vives. Il y avait eu la veille, dans la journée, rétention d’urine pendant une couple d’heures. Les sangsues, manquant dans l’hospice, n’avaient point été posées. La mort survint dans la journée.

L’autopsie fut pratiquée quatorze heures après la mort. Le péritoine était injecté, présentant des adhérencesnombreuses, molles, un peu serrées, dans tous les points de son étendue, réunissant ensemble toutes les anses intestinales et tous les organes abdominaux, qui conservaient, après qu’elles eurent été détruites, une apparence chagrinée. On trouva entre tous les replis du péritoine, jusque dans le font! du petit bassin, une assez grande quantiléd’une sérosité trouble, mêlée de pus et de fausses membranes molles, friables, non organisées.

I nc tumeur squirrheuse assez volumineuse occupait le pancréas, une partie de l’épiploon gastro-colique, et adhérait à l’estomac dont les parois participaient à la dégénérescence au niveau du petit culde-sac. Cette tumeur ne faisait point saillie dans l’estomac; la muqueuse qui la recouvrait était intacte, si ce n’est dans l’étendue

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d’une pièce d’un franc, où elle se trouvait détruite. Le tissu de cette tumeur était partout très-dense, criant sous le scalpel, sans aucun point de ramollissement.

Les poumons étaient sains, sauf un peu d’engouement; le cœur offrait une hypertrophie dite concentrique , c’est-à-dire que les parois du ventricule gauche étaient dures, épaisses et rapprochées, la cavité de ce ventricule ayant presque entièrement disparu.

Une femme de soixante-treize ans entra le 2 octobre 4 838 à l’infirmerie de la Salpêtrière, présentant les signes d’une gangrène commençante à la main droite. Elle en faisait remonter les premiers accidents à une chute faite sur la main huit jours auparavant. Cette femme avait depuis six semaines un dévoiement considérable ; l’abdomen était volumineux (elle avait eu 5 enfants), n’offrant de sensibilité nulle part. Elle mourut le 22 octobre, la maladie ayant suivi la marche ordinaire àces sortes de gangrènes. 11 y avait toujours eu de la fièvre ; les membres inférieurs s’étaient œdématiés à la tin ; la diarrhée, toujours considérable et sans douleurs abdominales, s’était suspendue pendant quelques jours, puis avait reparu deux jours avant la mort. On n’avait opposé à ce symptôme que de la tisane de riz gommée et des lavements laudanisés. Du reste, on comprend que l’attention avait dû se porter surtout sur l’affection gangréneuse : on n’avait jamais observé de vomissements.

Le péritoine renfermait un demi-litre environ de sérosité purulente et fétide, dans laquelle nageaient des flocons pseudo-membraneux. La surface du péritoine, assez vivement injectée, présentait un assez grand nombre de points blancs pseudo-membraneux, et des fausses membranes molles, par l’entremise desquelles les anses intestinales se trouvaient réunies ensemble et agglutinées. La muqueuse intestinale offrait quelques points d’injection, mais sans aucune altération appéciable.

On trouva tout le grand cul-de-sac de l’estomac occupé par un vaste cancer ulcéré et végétant. Les parois de l’estomac, qui formaient les bords et le fond de cet ulcère, étaient transformées en un tissu dur, véritablement lardacé, de 3 centimètres d’épaisseur dans plusieurs points. La rate et le lobe gauche du foie adhéraient fortement à l’estomac cancéreux, mais sans participer à la dégénérescence. Toute la moitié droite de l’estomac et ses orifices paraissaient entièrement sains ; il en était de môme des reins et de la vessie.

PÉRITONITE. . /l[6

Je pourrais ajouter à ces deux faits une observation de Pinel, intitulée entérite , et relative à une femme de soixante-deux ans. Celte femme, ayant depuis vingt-deux jours une constipation opiniâtre, fut prise de vomissements réitérés, de nausées continuelles; l’abdomen était tendu, très-sensible, le pouls petit, serré, un peu fréquent. La malade tomba dans un affaiblissement profond, la sensibilité et la tension abdominales finirent par disparaître. Elle succomba le dixième jour de ces accidents. On trouva un liquide puriforme épanché dans l’abdomen.

Le conduit intestinal était distendu par une très-grande quantité de matières stercorales, ses parois enflammées dans presque toute son étendue, sphacélées dans quelques points (1).

La péritonite chronique est moins rare que la péritonite aiguë. Beau, qui a porté une certaine attention sur celte maladie, pense que, chez les vieillards, elle est toujours liée, sauf exception, à l’existence de productions cancéreuses dans l’abdomen, et compare ingénieusement cette ‘péritonite cancéreuse des vieillards à la 'péritonite tuberculeuse des autres âges (2). Mais hâtons-nous de faire remarquer une différence essentielle entre ces deux sortes de péritonites. C’est que, tandis que la péritonite tuberculeuse mérite réellement ce nom, dans ce sens que c’est le péritoine lui-même qui est le véritable siège de la production tuberculeuse, à laquelle les altérations inflammatoires se trouvent partout intimement liées, la péritonite cancéreuse,, au contraire, serait uniquement constituée par la simple coexistence d’un cancer, souvent profondément caché dans l’intérieur d’un organe, et sans que la liaison de l’inflammation péritonéale et de celte dégénérescence fût toujours facile à saisir.

Cependant, le fait d’observation signalé par Beau, bien qu’assez généralement exact, ne saurait être pris dans un sens très absolu. La vingt-troisième observation de péritonite de la clinique de M. Andral est un exemple de péritonite chronique, sans cancer (3). J’ai recueilli une observation de péritonite chronique, sans autre altération concomitante qu’un ulcère non cancéreux du duodénum. Il n’y avait aucune dégénérescence dans l’observation de péritonite rapportée à la page précédente. Mais les péritonites chroniques simples ne se rencontrent guère plus communément chez l’adulte. 11 est certain que le péritoine

(1) Pinel, La médecine clinique.... 1 SI 5, p. 210.

(2) Beau, Études cliniques sur les maladies des vieillards , p. 9.

(3) Andral, Clinique médicale, 3e édit., t. II. p. 677.

"AA MALADIES DE L’ABDOMEN

s enflamme lics-difïici Iciti on I , sous lorrnc aiguë ou chronique, d’une mon ici c pi imilivG, nu Ire me ni que par 1 enlremise d’un organe voisin ou par suite du développement de productions particulières, ou par 1 ellet de causes traumatiques. C’est là un des caractères d’organisation les plus remarquables de cette séreuse, car on n’en saurait dire autant ni delà plèvre ni de l’arachnoïde.

Beau a tracé un parallèle des péritonites tuberculeuses et des péritonites cancéreuses, parallèle dont les caractères les plus saillants sont empruntés, après tout, à l’existence de tubercules dans un cas, ou de cancer dans l’autre. Cependant cet auteur a signalé une circonstance intéressante. C’est que, dans la péritonite tuberculeuse, il se produit beaucoup de fausses membranes et peu de liquide, tandis que dans la péritonite cancéreuse, il y a le plus souvent peu de fausses membranes et beaucoup de liquide (1). Aussi celle dernière revêtelle le plus souvent l’apparence d’une ascite. Ajoutons encore que les épanchements tuberculeux sont beaucoup plus habituellement purulents que les autres.

Les caractères que Beau assigne à la péritonite cancéreuse se retrouvent en effet dans d’autres observations que dans les siennes: ainsi, dans une observation de M. Andral, un homme de soixante ans, ayant un squirrhe de l’estomac et du côlon (2), et dans une observation de M. Maslieurat-Lagémarl, une femme de soixante-douze ans, portant une énorme tumeur enveloppée dans la paroi postérieure de l’utérus (3). Cependant nous ne devrions peut-être pas ranger ici ce dernier fait, car la tumeur dont il s’agit était fibreuse et non point cancéreuse.

M . Andral a signalé l’état latent de la péritonite chronique chez quelques vieillards. Chez deux individus âgés de soixante et de soixantedeux ans, ayant non-seulement un épanchement considérable dans le péritoine, mais encore des fausses membranes assez développées, la maladie avait été dès le début complètement indolente. Dans l’un de ces deux cas, la péritonite était primitive ; mais il existait un ramollissement considérable du cœur auquel le malade avait paru succomber (h).

J’ai vu chez deux vieilles femmes la péritonite simuler parfaitement

une entérite.

(1) Beau, loc. cit., p. 10.

(2) Andral, Clinique médicale, t. Il, p. 674.

(3) Maslieurat-Lagémart, Bulletins de la Société anatomique, 1836, t. XI. p. 188.

(4) Andral, Clinique médicale, t. II, p. 678.

Il y a encore une différence dans les rapports de la péritonite avec les tubercules ou avec le cancer. C’est Que la dégénérescence tubeiculeuse ne peut guère se répandre dans le péritoine sans y développer de l’inflammation, tandis que rien n’est plus ordinaire que de rencontrer dans l’abdomen des tumeurs cancéreuses, même en dehors des organes, sans aucun vestige de péritonite. C est ainsi que j ai vu, chez une femme de soixante-dix-huit ans, le grand épiploon transformé en une masse cancéreuse, ratatinée, dont on exprimait par la pression une assez grande quantité de suc blanc, laiteux. 11 n’y avait ni adhérences, ni trace aucune de péritonite, ancienne ou récente.