CHAPITRE IY

Les maladies du foie ne sont pas très-communes chez les vieillards. M. Cruveilhier ne paraît avoir rencontré, dans sa longue pratique à la Salpêtrière, aucun fait notable de lésion organique de cet organe, qui méritât d’être indiqué dans son grand ouvrage d’anatomie pathologique. Je n’ai moi-même observé qu’un très-petit nombre de cas de ce genre à Bicêl.re et à la Salpêtrière, et l’ouvrage de Brunet sur les maladies du foie n’en contient, pas davantage.

Relativement à la cirrhose , un relevé de 5Zi cas, fait sur les observations d’À. Becquerel et de Frerichs, donne, relativement à l’âge, les résultats suivants :

De 10 à 30 ans 6 cas.

A 81 ans l —

5Zi

Les échinocoques appartiennent surtout à lage moyen de la vie; on les rencontre rarement dans l’enfance et dans la vieillesse ; le plus âgé des malades de Frerichs avait soixante-cinq ans. L’âge du plus grand nombre est de trente à quarante ans.

L état gras, les dégénérescences graisseuse^ amyloïde et tuberculeuse du foie se relient à peu près exclusivement à des états constitutionnels qui appartiennent spécialement aux époques moyennes de de la vie, et à l'enfance.

7Û0 MALADIES DE L’ABDOMEN

Le cancer esl beaucoup plus fréquent dans un âge avancé, mais ne saurait donner lieu à aucune remarque particulière chez les vieillards, si ce n’est un moindre retentissement sur l’ensemble du système, et une tendance particulière à demeurer à l’état latent; sauf de trèsrares exceptions, c’est entre vingt et soixante-dix ans qu’on l’observe; et c’est de quarante à soixante qu’il demeure, avec un nombre un peu plus élevé dans les relevés de Frerichs, entre soixante et soixantedix ans qu’entre trente et quarante.

L ' engorgement simple du foie, qui n’a été qu’à peine indiqué par les auteurs, et dont j’ai donné ailleurs une description détaillée (1), se rencontre quelquefois chez les vieillards, chez qui du reste son caractère et sa marche n’offrent point de particularités dignes d’être notées.

Sur cent-vingt-huit cas, quatre-vingt et un ont été observés entre vingt et quarante-neuf ans, trente et un, de cinquante à cinquanteneuf, et dix-huit de soixante à soixante-dix.

Les altérations propres à la vésicule et aux canaux biliaires devront nous arrêter plus longtemps.

Un des points les plus curieux à étudier, chez les vieillards, sous le rapport de l’anatomie pathologique, c’est l’appareil d’excrétion de la hile, la vésicule et les canaux biliaires. On rencontre là un nombre infini d’altérations, mais dont l’intérêt est surtout rétrospectif, dans ce sens qu’il s’agit plutôt en général d’altérations anciennes et transformées que d’altérations actuelles. Les troubles fonctionnels qui peuvent se rattacher à ces modifications dans la forme et la structure des voies biliaires se réduisent en général à fort peu de chose, et je serai même fort embarrassé pour fournir à ce sujet quelques indications un peu déterminées, malgré le grand nombre de faits de ce genre qui se sont présentés à mon observation.

Je m’écarterais sans doute de l’objet de ce livre, si je m’étendais outre mesure sur des détails d’anatomie pathologique dont la portée pratique ne serait peut-être pas bien facile à saisir. Il y a cependant plusieurs observations que je ne crois pas devoir passer sous silence, parce qu’elles empruntent au moins à la pathologie des époques antérieures de la vie un intérêt tout particulier.

Les points sur lesquels j’appellerai surtout l’attention du lecteur sont :

L’induration et l’atrophie de la vésicule biliaire.

(1) Durand-Fardel, Traité pratique des mnladies chroniques, 1868, t. II, p. IGG.

Les adhérences de la région sous-hépatique.

Les calculs biliaires.

Le cancer de la vésicule du fiel.

§ pr, — iiKiiiialioci do la vésïculo et (les canaux biliaires».

Les altérations que détermine l’inflammation de la vésicule biliaire sont variées : on a noté le ramollissement, la gangrène (Cruveilhier) de ses parois, du pus dans sa cavité, des ulcérations à sa face interne, j’ai eu maintes fois occasion de rencontrer des exemples de ces dernières ; mais la plus fréquente sans contredit de ces altérations, c’est l’induration fibreuse de ses parois, cause constante d’atrophie ; elle se rencontre en même temps d’une manière si fréquente chez les vieillards, que je pense devoir la décrire avec quelques détails.

Les vésicules ainsi indurées et atrophiées se présentent sous forme de poches arrondies, lisses, du volume d’une petite noix à celui d’un noyau de cerise, formées d’un tissu blanchâtre, dur, épais, d’un aspect fibreux, et qui ne se laisse pas diviser en plusieurs couches; je n’y ai jamais distingué de vaisseaux. La face externe de ces poches est tantôt libre et recouverte par le péritoine qui forme souvent autour d’elles des plis radiés, tantôt enveloppée immédiatement par des adhérences celluleuses que nous étudierons tout à l’heure. Leur face interne ne présente plus guère de traces du velouté qu’on y remarque ordinairement; il n’est généralement plus possible d’en détacher la muqueuse. L’orifice cystique est le plus souvent oblitéré; ordinairement, mais non toujours, on trouve alors une cicatrice qui en indique la place. D’autres fois le canal cystique fait communiquer librement la cavité de la vésicule atrophiée avec le canal cholédoque; ou bien encore il n’est oblitéré que vers sa terminaison, et sa cavité forme un appendice de celle de la vésicule. Le plus souvent ses parois participent à l’induration fibreuse de la vésicule. Quelquefois on ne trouve plus aucune trace du canal cystique, et alors le col de la vésicule se trouve en contact avec le canal cholédoque qui, pour le rejoindre, forme une courbe dont la concavité regarde en haut et à gauche; d’autres fois, on ne trouve à la place de ce conduit qu’un cordon grêle, ligamenteux, imperméable, enveloppé de tissu cellulaire.

Quelque petite que fût devenue la vésicule atrophiée, elle m’a toujours présenté une cavité. Cette dernière pouvait contenir de la bile lorsque le canal cystique s’ouvrait librement à ses deux extrémités; mais le plus souvent on n’y trouvait qu’un mucus trouble, blan-

7/|8 MALADIES DE l’aDDOMEN.

chaire, quelquefois visqueux et, incolore comme de la synovie. Je n’y ni jamais rencontré de pus. Au milieu de ce mucus, dont la quantité varie suivant le diamètre de la vésicule, de quelques gouttes à une ou deux cuillerées, on voit quelquefois nager de petits calculs blanchâtres à l’extérieur, mous et jaunâtres en dedans. Ces calculs sont sans doute le résidu de la biie qui existait encore dans la vésicule, à l’époque où celle-ci a cessé de communiquer librement avec le reste des voies biliaires. La présence de la hile dans une vésicule atrophiée et isolée des canaux indique que celte atrophie, ou au moins que l'oblitération du canal cystique est toute récente.

Je pourrais rapporter un grand nombre d’exemples d’une semblable altération ; je me contenterai du suivant :

A la place de la vésicule biliaire, on trouve un petit corps blanchâtre, du volume d’un haricot, creux, à parois épaisses, contenant un peu d’une humeur visqueuse, (liante, semblable à de la synovie, uni au foie par un repli du péritoine semblable à un petit mésentère. La fossette de la vésicule est peu marquée ; le péritoine la recouvre complètement. Le canal hépatique et le cholédoque forment un conduit dilaté, faisant un coude au niveau de la vésicule à laquelle il est uni par un petit prolongement de h ou 5 millimètres de long ; le canal hépatique forme un petit cul-de-sac qui s’arrête au bout de 2 millimètres environ dans ce prolongement, seul vestige du canal cystique. La vésicule adhère au duodénum par un petit filament fibreux.

Celte induration fibreuse peut n’occuper qu’une partie de la vésicule elle-même, ou quelque autre point de l’appareil biliaire.

J’ai trouvé, chez une femme de soixante-cinq ans, la vésicule divisée en deux parties : l’une, regardant au fond de cette poche, formait une coque blanchâtre, très-dense, à parois épaisses de près de 2 millimètres, dont la texture offrait un peu l’aspect des bourrelets ligamenteux, et qui se trouvait fortement resserrée sur un calcul ovoïde, du volume d’une grosse noisette. Celle poche communiquait par un orifice étranglé, qui recevait l’extrémité amincie du calcul, avec l’autre moitié de la vésicule, laquelle était pleine de bile, à peu près aussi grande que la précédente, communiquant librement avec le canal cystique, et dont les parois avaient la couleur, l’épaisseur, enfin la texture tout à lait normale de la vésicule. Le changement de texture des parois de la vésicule se faisait sans transition ; il était indiqué

MALADIES DE L’APrARElL BILIAIRE.

par un passage brusque de la teinte verte d’une de ses moitiés avec la teinte blanche de l'autre.

Chez une femme de soixante-treize ans, la vésicule biliaire, ayant à peu près le volume d’une poire de moyenne grosseur, présentait quelques adhérences celluleuses et denses avec le duodénum ; ses parois avaient une texture normale, si ce n est que versla paitie moyenne elles offraient un rétrécissement au niveau duquel elles étaient plus épaisses, plus denses, blanchâtres, comme libieuses. Elle contenait une bile noirâtre, d’une apparence normale, mais d’une grande épaisseur étayant déposé sur ses parois un grand nombre de petits points noirs, formés par de la bile concrétée. Il était impossible défaire passer un stylet fin de la vésicule dans le canal cystique. Ce dernier paraissait s’oblitérer à un millimètre à peu près au delà de son orifice dans la vésicule. Les canaux cholédoque et hépatique, pleins de bile jaune verdâtre, avaient leur capacité normale; leurs parois paraissaient un peu plus denses qu’à l’état normal. Le canal cystique, perméable dans son tiers inférieur, était converti au delà en un cordon fibreux, blanchâtre, dense et très-étroit.

Dans un autre cas, on trouva, au milieu d’adhérences cellulo-graisseuses très-serrées, et au niveau de l’embranchement commun des trois canaux biliaires, un renflement ayant à peu près le volume et la forme d’une petite amande, et produit par l’épaississement de leurs parois. Leur diamètre était singulièrement rétréci à ce niveau, et une aiguille à tricoter traversait avec peine le canal cystique et le canal hépatique. A peu de distance de leur embranchement commun, ces divers conduits reprenaient leur diamètre et leur texture normale; seulement à son entrée dans le foie, une des divisions du canal hépatique présentait, dans une petite étendue, un semblable rétrécissement, prod uit aussi par l’agrandissement de ses parois. Ces dernières, dans les points épaissis, étaient blanches, très-dures, fibreuses. Quelques subdivisions du canal hépatique étaient dilatées dans le foie. La vésicule, dont le diamètre était à peu près normal, se trouvait remplie d’une matière demi-solide, verdâtre, ne coulant pas, ayant la consistance de la glu et s’attachant au doigt comme du diachylon liquide. Le canal cystique, bien que libre, ne donnait pas issue à celle matière ; ce canal lui-même renfermait un peu de mucus jaunâtre.

MALADIES DE l’ADDOMEN.

§ — Adhérence» de In vésicule biliaire.

Les adhérences de la vésicule biliaire avec les organes environnants n’ont pas encore été décrites. Il est cependant impossible d’examiner le cadavre d’un certain nombre de vieillards sans être frappé de la fréquence extrême d’une semblable altération et des caractères qu’elle peut présenter.

Ces adhérences varient beaucoup de forme et d’étendue, depuis une bride lâche et unique, s’étendant du fond de la vésicule à l’angle du côlon ascendant, jusqu’à une adhérence générale du côlon et du duodénum à la face concave du foie, enveloppant la vésicule d’une sorte d’atmosphère celluleuse. Ces adhérences se font à peu près constamment entre la vésicule et le canal cystique d’une part, le côlon elle duodénum de l’autre. C’est quelquefois une sorte de mésentère qui suit tout le bord inférieur de la vésicule et du canal cystique ; les adhérences du côlon se trouvent surtout en rapport avec la vésicule, celles du duodénum avec le canal cystique. Quand ces adhérences sont peu nombreuses, elles sont ordinairement lâches et laissent chacun de ces organes à sa place respective; mais quand elles sont nombreuses, on les trouve souvent très-serrées, et rapprochant jusqu’au contact les différents organes entre lesquels elles se sont formées. On voit alors l’angle du côlon ascendant et la partie voisine du côlon transverse venir rejoindre la vésicule, la seconde portion du duodénum, et quelquefois seulement sa première courbure, se trouver ramenées contre le canal cystique et la vésicule.

Souvent même, lorsque ces adhérences ont acquis beaucoup de développement, ce n’est plus aux voies biliaires, c’est à la face concave du foie que viennent adhérer ces intestins; une grande quantité de tissu cellulaire dense et serré enveloppe et masque la vésicule et les conduits biliaires; il faut une dissection attentive pour découvrir ces derniers, et il n’est pas toujours possible de séparer le foie du gros intestin, sans intéresser le tissu de l’un ou de l’autre de ces organes.

Lorsque ces adhérences sont aussi serrées, on y rencontre rarement du tissu adipeux; si elles sont lâches, on y trouve souvent de la graisse. Quanta la vésicule elle-même, elle peut conserver, au milieu de ces adhérences, son volume et sa texture normale. Si elle est. enenvironnée d’adhérences touffues et serrées, on la trouve petite, rattalinée, presque vide, souvent entièrement atrophiée, bien que n olfrant aucune altération de ses parois ; d’autres fois, épaissie et indurée

comme dans les exemples cités plus haut. Ajoutons, du reste, que je n’ai jamais trouvé la vésicule indurée, sans qu’elle offrît d’adhérences plus ou moins nombreuses.

Ces adhérences, dans lesquelles il n’est possible devoir autre chose qu’une péritonite partielle, paraissent une cause fréquente d’atrophie de la vésicule. On comprend, en effet, qu’ci mesure qu’elles se multiplient et rapprochent du foie les organes avoisinants, elles gênent l’abord de la bile dans la vésicule, et, s’opposant à sa dilatation, la réduisent peu à peu ci un véritable état d’atrophie. Lorsque cette poche est en même temps épaissie et indurée, faut-il attribuer cette circonstance à une sorte de condensation de ses parois revenues sur ellesmêmes, ou à une participation de ces dernières à l’inflammation qui a déterminé la production des adhérences?

Ce rapport de l’atrophie de la vésicule biliaire avec les adhérences n’a encore été noté nulle part, malgré la fréquence des cas où on le rencontre. Sur 19 cas d’atrophie de la vésicule observés par moimême, 9 fois cette altération m’a paru devoir être rattachée à la formation d’adhérences. Ollivier (d’Angers) n’a cependant rien mentionné de semblable dans son mémoire sur l’atrophie de la vésicule (1) .

Je n’ai sous les yeux, des observations de M. Gras (2), que les extraits qu’en donne M. Littré (3) ; il n’y est pas question d’adhérences de la vésicule. Je n’ai pas vu que Morgagni en parle dans aucun des cas de vésicule très-petite, revenue sur elle-même, dont il donne des exemples.

Je ne rapporterai ici que deux exemples de ce genre :

Femme de quatre-vingt-quatre ans, morte subitement, ayant une hypertrophie du cœur et une apoplexie pulmonaire.

A la face inférieure du foie, le siège habituel de la vésicule était complètement masqué par des adhérences nombreuses et très-serrées avec le côlon, le duodénum et le rein lui-même remonté contre le foie. Ces adhérences ayant été disséquées avec quelque peine, on trouva la fossette de la vésicule occupée par une masse pierreuse du volume d’une grosse noix, formée d’un grand nombre de petits noyaux osseux très-durs, et qui demeuraient adhérents les uns au côlon et les autres au foie. Tout autour de cette production osseuse,

(1) Ollivier (d’Angers), Archives générales rie médecine, 1824, l. V.

(2) Cras, De vesicæ f'elleœ. . . Bonnæ, 1830.

3) Litlré, Dictionnaire rie médecine, 2e édit., t. V, p. 240.

MALADIES DE L’AKDOMEN.

la séreuse el la membrane propre du l'oie formaient de petites rides convergentes, comme autour d’une cicatrice. Cela semblait être le seul vestige qui restât de la vésicule, lorsque, au-devant de cette masse pierreuse, on trouva, au-dessous d’un peu de tissu cellulograisseux qui la cachait, une petite poche pouvant contenir une noisette, et que la muqueuse tomcntcuse qui la tapissait intérieurement lit aisément reconnaître pour la vésicule biliaire. Elle paraissait vide, légèrement rougeâtre, sans aucune trace bilieuse. Les canaux hépatique et cholédoque n’offraient rien de particulier. On ne retrouva point, au milieu du tissu celluleux qui l’enveloppait, de traces du canal cyslique, si ce n'est les deux extrémités attenantes à la vésicule et au canal cholédoque.

Femme de soixante-douze ans, morte d’entérite.

A la face inférieure du foie, la région de la vésicule est occupée par une grande quantité de tissu cellulaire dense, et par des adhérences intimes avec l’angle du côlon ascendant. On n’aperçoit d’abord aucun vestige de la vésicule. Cependant une dissection attentive fait découvrir, au fond de la fossette cyslique, une petite poche du volume d’un haricot, à parois denses, épaisses et blanchâtres. Celte poche contient un peu de mucus blanchâtre, et sept ou huit concrétions de même couleur, fort petites et assez dures. Le canal cyslique contient un peu de mucus jaunâtre et quelques concrétions semblables aux précédentes. 11 n’y a pas de communications entre ce conduit el la cavité de la vésicule , Je n’ai pu lui en trouver davantage avec le canal cholédoque, mais sans pouvoir affirmer cependant qu’il n’en existât pas.

§ III. — Calculs biliaires.

Les calculs biliaires sont certainement plus fréquents chez les vieillards qu’à tous les autres âges de la vie, bien que Frank ait dit le contraire (J). Morgagni l’avait déjà constaté. M. Fauconneau- Dufresne, à qui l’on doit de nombreuses et importantes recherches sur tous les points relatifs à cette étude, a trouvé que, sur 90 cas de calculs, le maximum s’est trouvé entre soixante-dix et quatrevingts ans chez la femme, cinquante et soixante ans chez l’homme (2). On en rencontre encore souvent dans l’âge adulte, mais très-rarement

(1) Franck, Pathologie interne , cd. de V Encyclopédie des sciences médicales, l. VI,

(2) Fauconneau-Dufresne, La hile et ses maladies, 1848, p. 208.

dans la jeunesse et l’enfance, si ce n’est cependant chez les nouveaunés (1).

J’emprunte à ma propre pratique le relevé exact de 230 observations de coliques hépatiques, considérées comme calculeuses, mais en faisant remarquer qu’il n’est pas question ici du début même de

maladie, mais de l’époque

où les malades ont été vus

par moi :

Femmes.

Hommes.

Total.

Au-dessus de 20 ans

de 20 à 30 ans .

de 30 à 40 ans .

de 40 à 50 ans .

de 60 à 70 ans .

— de 70 à 80 ans .

La cause de la fréquence de ces concrétions dans la vieillesse paraît due principalement à la stagnation de la bile dans la vésicule, stagnation que peut expliquer l’atonie de cette poche, à cet âge, tout à fait comparable à celle de la vessie, cause elle-même de dépôts analogues. Ce mode de production des concrétions biliaires me paraît du reste le plus ordinaire, même aux autres époques de la vie, tandis que, pour les concrétions urinaires, il n’agit qu’exceptionnellement, et se trouve presque toujours subordonné à une question de diathèse ou de prédominance de quelqu’un des principes de l’urine. Cette

(dernière circonstance ne doit cependant pas être négligée dans la pathogénie des concrétions biliaires.

(Les concrétions peuvent se rencontrer soit dans la vésicule, soit dans les conduits biliaires. Il est rare que, dans le premier point, ils déterminent des phénomènes appréciables pendant la vie : dans les autres, ils peuvent devenir l’origine d’accidents très-graves. Cependant les calculs de la vésicule méritent de fixer notre attention par certaines particularités anatomiques assez intéressantes.

Dans le plus grand nombre des cas, les calculs se trouvent suspendus dans la bile que renferme la vésicule, en nombre plus ou moins considérable, présentant toutes les variétés déformé, de coloration,

(1) Portai, Maladies du foie ; Yalleix, Clinique des nouveau-nés , 1838 ; Bouisson, De la bile..., 1843.

(2) Durand-Fardel, Traité pratique des maladies chroniques, 1868, t. u, p. 272. DURAND-FARDEL. — 2e édit. 48

MALADIES DE L’ABDOMEN

d’apparence enfin, que peuvent offrir ces sortes de concrétions. Les calculs de matière colorante m’ont paru plus ordinaires que ceux de cholestérine. D autres fois, ce sont des concrétions noirâtres qui ne paraissent plus formées par la séparation des éléments de la bile, mais par de la bile elle-même concrétée.

Ces concrétions cystiques ne donnent presque jamais lieu à la colique hépatique chez les vieillards. Le degré d’atonie de la vésicule qui en favorise la formation est précisément ce qui prémunit contre ce douloureux accident. S’il est vrai que la colique hépatique soit due à la migration des calculs à travers les canaux biliaires trop étroits et distendus, on comprend qu’elle ne se montre pas, si la vésicule ne fait aucun effort pour les chasser au dehors.

Je n’entrerai dans aucun détail sur les calculs renfermés dans la vésicule, et qui n’offrent rien de particulier; mais il en est de volumineux qui remplissent entièrement la vésicule, et sur lesquels les parois de cette dernière viennent exactement s’accoler ; ou bien la vésicule est fortement serrée contre plusieurs calculs accolés les uns aux autres.

J’ai même trouvé quelquefois de véritables adhérences établies entre la face interne de la vésicule et la surface des concrétions, assez prononcées pour que la muqueuse cystique demeurât adhérente par plaques sur les calculs. Ces adhérences provenaient sans doute d’une sorte d’enchevêtrement des inégalités superficielles des calculs avec les villosités qui hérissent la muqueuse cystique.

On trouva, chez une femme de 77 ans, que la vésicule du fiel était très-petite, pas plus volumineuse qu’une petite noix, exactement accolée sur un corps inégalement arrondi, qui paraissait être un calcul. Ses parois incisées, on vit que la membrane interne était fort adhérente à ce calcul, de manière qu’elle se séparait aisément des tissus sous-jacents et demeurait adhérente au calcul lui-même. Elle était fort épaisse, et, détachée de la masse calculeuse, laissa voir non pas un seul calcul, mais une vingtaine de petits calculs pressés les uns contre les autres, jaunâtres, de formes irrégulières, lisses sur toutes leurs faces. Le canal cystique était très-étroit dans toute son étendue, et évidemment oblitéré, à peu de distance du col de la vésicule.

Chez une femme de 71 ans, l’extrémité cystique du canal cystique était oblitérée par un calcul très-dur, du volume d’une cerise, arrondi, et qui faisait un peu saillie dans la cavité de la vésicule. Les

MALADIES DE L’APrAREIL BILIAIRE.

parois du canal cystique étaient très-distendues, amincies au niveau de ce calcul auquel elles adhéraient très-fortement. Au-dessus, il présentait son diamètre normal jusqu’au canal hépatique dans leque. il s’abouchait comme à l’ordinaire. La vésicule biliaire, sans aucune adhérence aux parties voisines, se présentait sous la forme d une poche arrondie, plus volumineuse qu’une grosse orange, à parois épaisses, tapissées d’une membrane blanche et très-lisse. Elle était remplie par un liquide très-transparent, tenant le milieu entre la synovie et la sérosité simple, sans calculs.

On trouve assez souvent des calculs enchatonnés soit sous un repli de la muqueuse de la vésicule, soit dans l’épaisseur même des parois de cette poche.

Une femme, âgée de 80 ans, était morte d’une hémorrhagie cérébrale. Le foie était sain. La vésicule biliaire, d’un volume peu considérable, sans adhérences, contenait de la bile jaune verdâtre et quelques calculs peu volumineux, noirs, friables, à surface inégale. Elle présentait, vers sa partie moyenne, un épaississement notable de ses parois, avec coloration blanche et un peu d’endurcissement. Dans l’épaisseur même de ces parois se voyaient de petits calculs noirs, semblables à ceux renfermés dans son intérieur, quelques-uns plus volumineux que de grosses têtes d’épingle, et contenus dans de petites loges qui ne communiquaient pas avec l’intérieur de la vésicule. Au même endroit encore, on voyait sur la membrane muqueuse qui tapisse la vésicule un certain nombre de petits grains noirs qui s’y trouvaient comme enchâssés. Il semblait que ces petits corps, qui n’étaient sans doute que de la bile concrète, fussent au moment de pénétrer dans l’épaisseur des parois cystiques, où ils devaient prendre plus tard un plus grand développement et se former une

petite loge.

Chez une femme de 72 ans, morte d’hémorrhagie cérébrale, on trouva le foie à l’état normal, la vésicule petite, revenue sur ellemême et resserrée sur sept ou huit petits calculs. Ses parois épaissies, denses et noirâtres, ne renfermaient qu’un peu de mucus puriforme. Trois de ces calculs étaient au fond de la vésicule, enchatonnés dans un repli de la muqueuse, d’où on les dégagea par énucléation. Deux autres étaient placés dans l’épaisseur même des parois, où ils s’étaient creusé chacun une petite loge, sans que Ton pût trouver aucune trace

MALADIES DE L’ABDOMEN

de communication actuelle ou ancienne entre ces loges et la cavité de la vésicule. Le canal cyslique était oblitéré par un calcul.

L’introduction de concrétions biliaires dans l’épaisseur des parois de la vésicule paraît d’abord difficile à expliquer. Morgagni croyait qu’elles pénétraient dans de petits follicules à travers leur orifice (1), et une observation de Mareschal, dans laquelle, en pressant les parois de la vésicule, on en exprimait de petites concrétions (2), semble venir à l’appui de cette opinion. Mais il paraît certain que la vésicule ne présente aucun crypte ni follicule (3); seulement sa surface interne est garnie de papilles et de villosités extrêmement développées et qui lui donnent un aspect chagriné (Bichal). C’est donc dans les intervalles de ces villosités qu’un peu de bile venant à se concréter, ou un grumeau de gravelle biliaire à se déposer, deviendrait le noyau d’un petit calcul qui s’agrandirait par l’agrégation successive de nouvelles couches de matière colorante. Nous avons en quelque sorte surpris ces concrétions sur le fait de leur pénétration, dans le cas, cité plus haut, où la vésicule contenait dans sa cavité quelques petits calculs noirâtres; d’autres plus volumineux que de grosses têtes d’épingle, dans l’épaisseur de ses parois, enfermés dans de petites loges qui ne communiquaient point avec sa cavité; et enfin où l’on voyait, sur la membrane interne, de petits grains noirs qui y semblaient comme enchâssés. Maintenant il paraît, comme nous l’avons encore vu, que, dans certaines circonstances, toute communication vient à s’interrompre entre ces petites loges et la cavité de la poche cystique, sur la surface inégale et villeuse de laquelle il devient alors impossible de retrouver de vestiges du point par où a pénétré le calcul.

Il est même possible que ces calculs cheminent ainsi à travers l’épaisseur des parois de la vésicule jusque vers la surface péritonéale de cette poche.

Voici ce que j’ai trouvé chez une femme âgée de 72 ans, morte d’un cancer d’estomac. Des adhérences du duodénum à la face inférieure du foie cachaient entièrement la région de la vésicule. Celle-ci se trouvait convertie en une poche arrondie, du volume d’une noisette, à parois blanches, épaisses, denses, comme fibreuses. Sa face interne

(1) Morgagni, De sedibus et causis morborum, ep. 37, §21.

(2) Cruveilhier, Dictionnaire de médecine , 2° édit., t. V, p. 253.

(3) Cruveilhier, Anatomie descriptive, t. II, p. 581.

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était un peu ridée, sans apparence de cicatrices. A son sommet, elle présentait un épaississement considérable, en rapport avec un calcul arrondi, plus volumineux qu’elle, enveloppé de graisse et d’une poche mince qui semblait se continuer avec l’épaississement du sommet de la vésicule. Ce calcul était formé d’une matière jaune et noire, molle et friable, se divisant en fragments nombreux et très-irréguliers. L’orifice cystique de la vésicule était tout à fait oblitéré. Le canal cvstique, très-allonge, allait s aboucher au cholédoque près du duo* dénum, et tellement obliquement qu’on avait quelque peine à en retrouver l’orifice, parfaitement libre du reste. Son diamètre était normal ; sa cavité contenait un peu de mucus blanc et laiteux. Rien à noter au foie, non plus qu’aux autres canaux biliaires.

M. Barlh a vu quelque chose d’analogue. C’était chez une femme de 83 ans. La région cystique était occupée par des adhérences fibrocelluleuses. La vésicule biliaire était contractée sur une masse de calculs biliaires, et n’avait que le volume d’une noisette. Plusieurs calculs, gros comme un petit pois, étaient placés hors de la cavité de la vésicule, au milieu du tissu fibro-celluleux, placé entre le réservoir biliaire et le foie. La face interne de la vésicule n’offrait aucune cicatrice évidente (1).

La présence et l’arrêt des calculs dans les canaux biliaires a une tout autre importance que dans la vésicule. La vésicule biliaire peut être réduite à une poche inutile, ou même presque entièrement détruite, sans que les fonctions du foie ou celles de l’intestin en paraissent sensiblement modifiées. Aussi les calculs peuvent-ils s’arrêter aussi impunément dans le canal cystique que dans la vésicule ellemême. J’en ai rapporté plus haut un exemple. Ils peuvent même s’arrêter dans les canaux qui servent directement à l’écoulement de la bile hépatique, sans déterminer d’accidents, pourvu qu’ils n’en oblitèrent pas entièrement le calibre.

Une femme âgée de 76 ans mourut des suites d’une hémorrhagie cérébrale, sans avoir présenté aucun symptôme hépatique, pendant les dernières semaines de sa vie. On trouva la face inférieure du foie occupée par des adhérences assez serrées avec le côlon et même le duodénum ; les voies biliaires étaient environnées d’un tissu cellulaire

(I) Barth, Bulletins de la Société anatomique, 1851, t. XXVI, p. 48.

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abondant. La vésicule se trouvait convertie en une petite poche, du volume d’une fève environ, à parois blanches, à cavité presque nulle, et paraissant vide. On ne trouvait point de communication entre elle et le canal cystique. Le canal cholédoque et le canal hépatique, énormément dilatés, présentaient bien trois fois leur diamètre normal. Le canal cystique, également un peu dilaté, contenait un peu de bile jaune. Un calcul jaunâtre, du volume et à peu près de la forme d’une noix, se trouvait placé au niveau de l’embranchement des trois canaux; mais plus étroit que le conduit qui le renfermait, il était très-facilement mobile, et n’obstruait pas complètement le passage de la bile. Au-dessus et au-dessous, on trouva de la bile et six ou huit petits calculs jaunes ou noirâtres. Les canaux biliaires étaient dilatés dans l’intérieur du foie, parfaitement sain du reste.

Mais lorsque les calculs obturent entièrement le calibre des canaux hépatique ou cholédoque, il en résulte alors des accidents graves, et même définitivement mortels, si la libre circulation de la bile ne parvient à se rétablir. Ces accidents, peu- communs à tous les âges, n’ont rien qui soit précisément propre aux vieillards : cependant j’en rapporterai quelques exemples, qui pourront aider à établir le diagnostic et surtout le pronostic, lorsque l’on verra de semblables phénomènes se présenter.

Dans les deux observations qui suivent, ces accidents n’ont pas suivi la même marche : aigus dans la première, ils ont présenté dans la seconde les caractères d’une maladie chronique, et pouvaient même faire croire à l’existence d’une lésion organique : ce sont donc deux types différents et également utiles à connaître, que je vais présenter ici.

Une femme âgée de 82 ans, bien conservée pour son âge, de forte constitution, éprouvait depuis deux mois des douleurs vagues et mal définies dans l’abdomen, tantôt plus, tantôt moins vives, cessant par •intervalles complètement. Il y a quelques jours, à la suite d’un repas indigeste, elle ressentit des douleurs abdominales plus vives, accompagnées de hoquets et de vomissements ; il survint de la constipation, les urines devinrent rares, la peau se couvrit d’une teinte ictérique.

Cette femme entra alors à l’infirmerie de la Salpêtrière le là mai 1838, dans le service de Dalmas. Le ventre était un peu ballonné, partout sensible à la pression ; l’hypochondre droit présentait une

tension générale, avec sensibilité plus prononcée; la langue était très-blanche à la base et d’un rouge vif à la pointe ; la soif très-vive ; la chaleur de la peau était un peu élevée, sans fréquence du pouls. Constipation absolue; point d’urines depuis vingt-quatre heures; ictère peu foncé. Plus de vomissements ni de constipation (20 sang-

!sues à l’anus, cataplasmes, limonade).

Amélioration les jours suivants.

26 mai. — Il survient de nouveau des douleurs vives à l’hypochondre droit, avec fièvre intense et redoublement de la teinte ictérique.

Ces différents symptômes ne tardèrent pas à diminuer, pour ne point reparaître de quelque temps.

11 juillet. — Après six semaines d’un état de santé presque parfait, cette femme fut prise tout d’un coup, le soir, après une promenade, d’une douleur vive à l’hypochondre droit; la nuit suivante, insomnie, fièvre, agitation.

il2. — Faciès altéré, teinte ictérique, chaleur vive à la peau, pouls à 90, soif vive, pressentiments fâcheux ; sensibilité vive de l’abdomen et surtout de l’hypochondre droit, qui est le siège d’une tension considérable, sans matité (30 sangsues, cataplasmes laudanisés).

13. L’ictère augmente; hoquets, nausées, constipation, pouls à 90, roide et dur. Ces accidents se dissipent peu à peu.

5 août. — L’ictère a disparu.

!15. — La malade se donne une indigestion avec des gâteaux ; vomissements, diarrhée, réapparition de l’ictère.

17. — Douleurs dans la région lombaire. Tout à coup, à midi, la malade perd la parole; la respiration devient fort [irrégulière, la peau prend une teinte jaune plus foncée; le pouls est petit, filiforme, les extrémités froides ; la mort survient quelques heures après.

On trouve à l’autopsie un calcul biliaire, gros comme la dernière phalange de l’index, placé dans le canal cholédoque, un peu avant son entrée dans le duodénum, de manière à l’oblitérer complètement. Les conduits biliaires sont gorgés de bile, et -les canaux hépatique et cholédoque présentent une rougeur vive, sans ramollissement. Il n’y a point d’altération de la muqueuse gastro-intestinale ; point de péritonite ni d’inflammation des veines, rien enfin à quoi l’on puisse rapporter celte mort rapide, autre que la présence de ce calcul et 1 arrêt de la circulation biliaire. Les poumons n’offrent

MALADIES DE L’ABDOMEN

qu’un léger degré d’engouement. Rien à noter au cœur ni dans les centres nerveux.

Une femme âgée de 73 ans entra, le 31 mai 18/iO, à l’infirmerie de la Salpêtrière, présentant un ictère très-prononcé, dont elle se disait affectée depuis quelques jours, et quelle attribuait à une vive contrariété. On n’observait aucun autre signe de lésions des viscères, et en particulier des voies biliaires. Aucune modification appréciable dans le volume du foie, point de ballonnement du ventre, ni de liquide dans le péritoine. Les fonctions digestives paraissaient s’exécuter assez bien, et cette femme, qui n’éprouvait aucune souffrance, se croyait à peine malade. Elle était cependant un peu languissante, les mouvements pénibles, l’haleine courte.

Environ deux mois après, on reconnut la présence d’un peu de liquide dans le péritoine; la malade s’affaiblit sensiblement, ses traits s’altérèrent, elle perdit l’appétit ; quelque temps après, il survint de la diarrhée, et un peu plus tard des vomissements fréquents de matières bilieuses. Le ventre prit un volume considérable, et la mort arriva peu à peu, sans accidents nouveaux autres que des vomissements opiniâtres pendant les quinze derniers jours de la vie. Cette femme succomba le 2 septembre.

On trouva à l’autopsie le péritoine recouvert, surtout sur les intestins, de fausses membranes récentes, présentant dans les mêmes points une coloration ardoisée, et renfermant une quantité considérable d’un liquide jaune bileux. Toutes les voies biliaires étaient enveloppées d’un tissu cellulaire dense, qui nécessita une dissection un peu longue.

Un calcul du volume d’une grosse noisette, dur, jaunâtre, un peu rugueux à sa surface, oblong, se trouvait placé au niveau de l'embranchement des trois canaux biliaires. Il oblitérait complètement le canal hépatique et le canal cvstique. Le premier était Irès-dilaté jusque dans toutes ses ramifications hépatiques. Le canal cystique semblait ne plus exister; le col de la vésicule arrivait jusqu’au calcul, et il fut impossible de trouver aucune trace de son orifice cystique.

Les parois de la vésicule étaient un peu épaissies ; sa cavité, trèsrétrécie, contenait une bile épaisse et noire ; elle n’avait guère que le volume d’une vésicule séminale. Le canal cholédoque était libre et non dilaté dans toute son extrémité duodénale. Coloration ardoisée d’une partie de la muqueuse intestinale, sans ulcération.

MALADIES DE L’APrAREIL BILIAIRE. /Ü1

J’ai publié récemment une observation très-curieuse (le mort directement survenue par le fai L d’une véritable obstruction du canal cholédoque, par des concrétions nombreuses et accumulées. Mais il

s’agissait d’une femme de 47 ans(l).

E. Boudet avait vu mourir presque subitement un vieillard de Bicêtre, ayant les voies biliaires rouges, le canal cystique dilaté, un calcul assez volumineux arrêté dans le canal cholédoque, et enfin un abcès communiquant avec la vésicule biliaire; on avait observé pendant la vie une sensibilité très-vive à l’épigastre (2).

Si l’on rencontre très-fréquemment des concrétions dans la vésicule des vieillards, d’un autre côté les coliques s’observent rarement dans un âge avancé. Je reproduis ici un tableau, que j’ai publié ailleurs, comprenant 230 observations de coliques hépatiques, empruntées à ma propre pratique.

Femmes. Hommes. Total.

Avant 40 ans 66 17 83

üeZi0à 60 — 60 49 109

De 60 à 70 — 12 18 30