SYMPTÔMES DE LA CONGESTION CÉRÉBRALE

Le vague et l’indécision que nous avons remarqués dans les caractères anatomiques qu’il est possible d’attribuer à la congestion cérébrale rendent plus embarrassante encore peut-être la détermination des symptômes dans cette maladie. La grande diversité des accidents qui semblent pouvoir dépendre des perturbations apportées dans la circulation encéphalique, leur caractère passager, le nombre restreint des cas où la mort les suit, et enfin celte incertitude habituelle des altérations anatomiques appréciables, tout concourt à jeter quelque chose de douteux sur toutes les descriptions symptomatiques de la congestion cérébrale, sans parler même de la ressemblance des phénomènes que peut déterminer un état absolument contraire, l’anémie du cerveau.

Cependant il est un certain nombre de symptômes, ou isolés ou groupés ensemble sous des formes déterminées, qui peuvent simuler à s’y méprendre les altérations les plus considérables de l’appareil encéphalique, tantôt l’hémorrhagie, tantôt le ramollissement, tantôt même la méningite, mais qui s’en distinguent par leur courte durée, leur disparition le plus souvent spontanée, et l’absence de réaction sur la circulation générale. Ces symptômes, que l’on voit souvent précéder et préparer en quelque sorte de longue main le développement des lésions organiques les plus profondes, que l’on voit également se reproduire sousl influence des lésions organiques anciennes, en voie ou non de réparation, il n’est guère possible de les attribuer à autre chose qu’à des hypérémies encéphaliques.

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Les désoulies du systcme circulatoire, en effet, sont seuls, à notre connaissance, susceptibles de produire ces perturbations passagères, à développement et à disparition soudaine, spontanée aussi, et non moins graves par leur apparence que légères en général par leur fugacité. Quand nous disons que les désordres de la circulation sont seuls susceptibles de produire de tels phénomènes, nous voulons dire au point de vue des apparences matérielles qu’il nous est permis de constater. Qui peut assurer, en effet, que de simples perturbations nerveuses, absolument impossibles à matérialiser, ne puissent revêtir de semblables apparences? On observe fréquemment chez les enfants des convulsions, chez les adultes des délires, auxquels on n’a trouvé à assigner d’autres caractères que ceux de pures névroses. Nous ne parlons pas même ici des désordres infinis de l’aliénation mentale, sine materia.

Cependant les relations fréquentes que ces apparences symptomatiques de la congestion cérébrale présentent avec le développement des lésions organiques, hémorrhagiques ou inflammatoires, dans la production desquelles il est impossiblede méconnaître le rôle qui doit revenir à l’hypérémie active, le peu de disposition des vieillards aux pures névroses, les exemples anatomiques certains, bien que rares, l’indication impossible à méconnaître d’un traitement en rapport avec l’idée d’une hypérémie encéphalique, enfin l’impossibilité d’établir une démarcation entre les faits qui appartiendraient effectivement à la congestion cérébrale, ou bien à une simple névrose ; toutes ces raisons nous semblent légitimer la dénomination de congestion cérébrale imposée aux faits qui vont suivre. Mais ces explications étaient nécessaires pour qu’on ne se méprît pas sur la valeur de ce terme nosologique, et qu’on sût bien à quoi s’en tenir relativement au degré de rigueur qu’il est permis de lui attribuer.

Les formes symptomatiques de la congestion cérébrale, avons-nous dit, présentent une grande diversité et peuvent simuler presque toutes celles qui appartiennent aux désordres organiques les plus considérables de encéptiaie.

Elles se distinguent en deux groupes d’abord : l’un caractérisé par l’obtusion des fonctions cérébrales, et l’autre par leur surexcitation. D’où vient cette apparence contradictoire? Du degré, du siège de la congestion? L’examen anatomique ne nous fournit aucun éclaircissement sur ce sujet.

Dans le premier groupe, nous trouvons la forme apoplectique , ou coup de sang, et la forme subapoplectique, qui n’est à proprement

CONGESTION CÉRÉBRALE

parler qu'un diminutif de la précédente, c’est-à-dire où les mêmes symptômes se développent graduellement au lieu de se montrer tout

à coup. . A , r

Dans le second groupe, nous voyons prédominer tantôt le desordre de l’intelligence, tantôt celui du mouvement, délire aigu ou convulsions. Ces formes différentes se combinent quelquefois entre elles ou se succèdent; cependant elles s’observent d’une manière très-distincte dans la plupart des cas.

Nous les étudierons successivement.

§ I. — Forme apoplectique, coup de sans.

Dans cette formede congestion cérébrale, l’apparition des accidents est soudaine.

Le malade tombe tout à coup sans connaissance. Les quatre membres sont dans une résolution complète, privés de sensibilité ; soulevés, ils retombent flasques et inertes; la respiration est haute, bruyante, le pouls généralement fort et développé ; la face ou plus colorée et comme tuméfiée, ou au contraire plus pâle qu’au paravanl; des évacuations involontaires ont lieu, quelquefois des vomissements.

Au bout de quelques minutes ou de quelques heures, de légers mouvements se remarquent aux membres supérieurs, les paupières s’entr’ouvrent, le malade regarde, quelques sons inarticulés annoncent le retour de la parole, de la connaissance, et l’on voit disparaître, ordinairement avec une grande rapidité, tous les accidents dont je viens de présenter le tableau.

Telle est la marche ordinaire du coup de sang porté à son plus haut degré. Nous allons maintenant reprendre séparément chacun de ces phénomènes, et les étudier dans toutes les conditions qu’ils peuvent présenter.

Les circonstances essentielles du coup de sang sont: la soudaineté de son apparition, l’abolition de la connaissance, du mouvement et du sentiment, et la disparition simultanée, et toujours dans un temps limité, de ces phénomènes.

Le coup de sang, et il en est de même de toutes les formes graves de la congestion cérébrale, est presque toujours annoncé par des prodromes, les uns précédant immédiatement l’attaque, les autres datant d’une époque antérieure. Parmi les observations que j’ai sous les yeux, toutes, il est vrai, ne mentionnent pas de symptômes précurseurs; quelques-unes seulement nous montrent les malades sujets dès longtemps à la céphalalgie, aux étourdissements, aux vertiges,

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

plusieurs ayant déjà subi des coups de sang. Mais souvent les observations se taisent involontairement ou par négligence sur ce sujet, et l’on ne saurait tenir compte en ce sens de leur silence.

Pour nous, il résulte de notre observation personnelle que, à moins de causes occasionnelles énergiques comme la respiration de vapeurs provenant de liquides en fermentation, de l’acide carbonique, etc., causes qui se réduisent presque toutes à de véritables empoisonnements, un coup de sang ne survient presque jamais chez un individu qui n’ait présenté auparavant quelques signes de congestion cérébrale, tels que céphalalgie, étourdissements. En d’autres termes, la congestion cérébrale ne se développe guère que progressivement. De légères atteintes, quelquefois perçues à peine, précèdent presque toujours les violentes attaques. D’un autre côté, un coup de sang appelle généralement le retour de nouveaux accidents de ce genre.

Outre ces prodromes dont l'observation peut remonter quelquefois à plusieurs années, il en est qui appartiennent au coup de sang luimême. Souvent il semble que celui-ci se prépare plusieurs jours d’avance par un état habituel de congestion vers la tête, rougeur de la face, pesanteur, somnolence, céphalalgie, étourdissements, engourdissements ou picotements dans les membres. Celte préparation du coup de sang, si importante à reconnaître chez certaines personnes, peut remonter à plusieurs semaines. C’est quelquefois seulement le malin de l’attaque; ou même quelques instants avant qu’elle éclate, on voit le malade, au moment de tomber, se plaindre d’étourdissements, chercher à recueillir ses idées...

L’attaque a lieu. Le sujet tombe sans connaissance. Quelquefois la perte de connaissance ne dure qu’un instant, il se relève presque aussitôt, ou du moins retrouve ses facultés. Parfois même il n’éprouve qu’un violent étourdissement qui le terrasse.

Le retour à la connaissance est quelquefois soudain. Le plus souvent l’esprit demeure quelques instants obscurci, les idées ne reviennent que graduellement : on observe là toutes les variétés du réveil naturel, soudain, clair chez quelques-uns, chez d’autres lourd, graduel, embarrassé. Cela dépend aussi de Page des malades et de l’état, habituel de leurs facultés intellectuelles.

La réapparition de l’intelligence annonce en général le retour simultané de toutes les fonctions à l’état normal.

Dans le coup de sang, les membres présentent généralement plutôt un état de résolution qu’une véritable paralysie, c’est-à-dire

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qu’inertes comme dans le sommeil (1), ils gisent immobiles près du malade, plutôt par suite de l’absence de la volonté que par impuissance a ies mouvoir. Ce qui le prouve, c’est dans presque tous les cas la simultanéité parfaite du retour delà connaissance etdu mouvement. En outre, dans le coma le plus profond, les muscles n’offrent pas cette flaccidité cadavérique qu’on remarque dans la vraie paralysie de l’hémorrhagie et du ramollissement cérébral ; et même il n’est pas rare, soit spontanément, soit sous l’influence d’une vive excitation, de leur voir exécuter de légers mouvements.

Sur vingt-cinq observations de coups de sang que j’ai sous les yeux, une fois seulement la paralysie a persisté, bien qu’à un moindre degré, après la disparition du coma; encore était-ce pendant l’intervalle d’une double attaque comateuse, dont la seconde se termina par la mort. C’était une hémiplégie. Une autre fois, cependant, on vit la langue demeurer paralysée trois heures après que la connaissance fût revenue. Si dans quelques cas la marche de la paralysie n’est pas exactement indiquée, l’ensemble des observations n’en rend pas moins infiniment vraisemblable dans tous ces cas la cessation simultanée de la paralysie et du coma.

Dans toutes les observations d’après lesquelles est spécialement tracée cette description, sauf trois, la perte, ou au moins un extrême affaiblissement du mouvement, se trouve indiquée. Il faut toutefois en ajouter une quatrième, où la mort a été subite. Quatre fois (sur vingt-cinq) cette paralysie n’occupait qu’une moitié du corps.

La contracture des membres paralysés s’observe très-rarement: je ne l’ai jamais rencontrée. On trouve ce symptôme consigné dans une observation de M. Andral, où l’on voit que le bras gauche était fortement contracturé, tandis que le reste du corps était dans une résolution complète. La mort fut précédée de quelques mouvements convulsifs (2). La contracture du bras gauche a été également notée dans une observation de M. Gintrac, chez une femme de soixantequatorze ans, morte le treizième jour (3).

L’absence de toute paralysie n’a été notée que trois foissur vingt-cinq cas de coup de sang. Il y eut deux cas de guérison ; dans un troisième,

(1) Discernera apoplexiam à somno profundo, cujus imaginem refert (Van Swieten, Comment t. III, p. 252).

(2) Andral, Clinique médicale. 3e édit., 1834, t. V, p. 239.

(3) E. Gintrac, Cours de pathologie interne et de thérapie médicale. 1868, t. VI,

maladies de l’encéphale.

la mort survint par suile d’une pneumonie consécutive, la congestion cérébrale paraissant dissipée.

Dans un de ces cas, malgré un carus profond, la malade, agitée d’un délire taciturne, s’agitait en divers sens. Les membres supérieurs étaient contracturés, mais on faisait cesser momentanément leur contracture en les fléchissant et en les étendant alternativement (1).

Une autre fois, lorsque je vis la malade, une vieille femme, sans être plongée dans le coma elle avait le regard fort hébété, et ne donnait point de signes d’intelligence. Les mouvements étaient faibles et incertains. 11 paraît qu’au début, une heure auparavant, lorsque la malade était tombée sans connaissance, la face était déviée et les membres agités de mouvements convulsifs. Ce début pourrait bien être plus commun que ne l’indiquent les observations.

La paralysie du sentiment suit en général celle du mouvement et de l’intelligence; c’est-à-dire qu’elle ne s’observe guère que lorsque la résolution des membres et la perte de connaissance sont profondes et complètes, mais toujours alors.

La sensation d’engourdissement précède et suit l’attaque, le plus souvent générale, quelquefois limitée à un membre ou à un côté du corps.

Si la perte de connaissance, la soudaineté et la simultanéité des accidents se rangent parmi les circonstances essentielles du coup de sang, il est à cela cependant des exceptions dont il ne faut pas faire des formes particulières de la congestion cérébrale, mais simplement des variétés du coup de sang.

Ainsi une paralysie peut survenir tout à coup et se dissiper rapidement sans que la connaissance se perde, sans même que les facultés intellectuelles en paraissent recevoir aucune atteinte. Ces faits se rapprochent de ceux où nous avons observé une paralysie partielle, à la place de la résolution générale habituelle du coup de sang. On voit encore souvent les individus, qui se trouvent sous le coup d’une congestion cérébrale chronique ou subaiguë, éprouver des engourdissements partiels des membres, lesquels en gênent l’usage pour quelques instants. Ces cas sont les diminutifs des précédents.

M. Andral a rapporté un exemple d’hémiplégie passagère, sans perte de connaissance, mais observé chez un adulte. C’est quelquefois la langue qui est le siège exclusif de la paralysie.

Dans le coup de sang, comme dans toute attaque apoplectiforme,

l'I) Rostan, Recherches sur le ramollissement du cerveau, 1823, 2e éd., p. 269.

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il peut y avoir au début des vomissements, des évacuations involontaires. Les vomissements s’observent assez rarement : ils paraissent tenir en général ou h l’état de l’estomac au moment de l’attaque, ou à une disposition naturelle au malade. Les évacuations spontanées n’arrivent guère que dans les attaques tres-foi tes et chez les personnes très-âgées.

Il est très-rare que l’on observe ce caractère particulier de la respiration que l’on connaît sous le nom de stertor, et qui est si commun dans l’hémorrhagie et le ramollissement du cerveau. La conservation d’une respiration égale et paisible, dans une attaque en apparence très-violente, pourra donc être prise en considération pour le dia-

gnostic.'

Je trouve l’état du pouls indiqué dans douze observations : il était fort, plein, développé chez neuf malades n’offrant aucune complication, et dont un est mort. Le pouls est noté petitdans trois cas terminés par la mort, mais où les malades étaient affectés d’asthme ou de catarrhe pulmonaire.

La marche du coup de sang est essentiellement brusque et rapide. Son début instantané lui est commun avec toutes les affections apoplectiques. Sa terminaison rapide, brusque et complète, lui appartient en propre. J’ai indiqué les nuances qui s’observent sous ce rapport : il y a quelquefois une certaine gradation dans la disparition des accidents, mais se renfermant toujours dans d’étroites limites de temps.

Ceci s’entend de l’attaque elle-même. Mais il est rare que, celle-ci dissipée, on n’observe pas encore pendant quelques jours de la céphalalgie ou de la somnolence, de l’engourdissement ou de la lourdeur dans les membres, des étourdissements, parfois même un peu de délire. Ces phénomènes consécutifs à l’attaque sont surtout prononcés lorsque celle-ci s’est dissipée d’elle-même, comme il arrive souvent, ou à l’aide de moyens peu considérables : lorsqu’on a employé un traitement convenable et énergique, il est rare qu’ils présentent de l’importance.

La durée du coup de sang est surtout caractéristiqqe de la congestion cérébrale. Voici le tableau de la durée de l’attaque dans vingtcinq observations :