DURÉE

Dans 1 cas

mort subite, moins d’une heure, quelques heures.

12 heures.

17 et 18 heures.

Dans à cas

20 et 30 heures.

36 heures.

48 heures.

3 jours.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

Ces deux derniers cas doivent être distingués des autres en ce qu’ils comprennent chacun deux attaques distinctes, séparées par un retour momentané des fonctions cérébrales. Dans tous les deux, une première attaque avait duré à peu près vingt-quatre heures, et une seconde les douze ou vingt-quatre dernières heures de la vie. C’était deux cas où la congestion cérébrale était venue compliquer des lésions graves de la poitrine et de l’abdomen.

Il est rare que le coup de sang cause une mort instantanée, bien qu’Ollivier d’Angers ait prétendu que, dans la mort subite, l’autopsie révèle souvent pour cause une congestion ou une hémorrhagie cérébrale (1).

M. Gintrac a bien rapporté seize observations de mort subite attribuée à la congestion cérébrale, parmi lesquelles deux seulement sont relatives à des individus âgés de plus de soixante ans. Mais il est assez remarquable que, dans une partie de ces faits, l’autopsie n’a nullement justifié l’hypothèse d'une congestion cérébrale. Ainsi (obs. 39) : sang noir et consistant dans les sinus, avec concrétion polypiforme; sérosité limpide dans l’arachnoïde; état normal de l’encéphale, sans vascularisation extraordinaire (obs. 37) : beaucoup de sang dans les sinus, méninges injectées ; cerveau tout à fait sain, légèrement injecté, (obs. 38) : sinus distendus par le sang; vaisseaux des méninges trèsdéveloppés, sauf entre les circonvolutions; cerveau et cervelet versant à la coupe un plus grand nombre de gouttelettes de sang qu’à l’ordidinaire. On trouve encore : système vasculaire cérébral très-injecté (obs. 40); vaisseaux cérébraux très-engorgés (obs. 43); taches rouges et livides de la pie-mère, effusion séreuse sous-arachnoïdienne, substance cérébrale de couleur normale (obs. 36) ; injection considérable des vaisseaux cérébraux (obs. 45); vaisseaux cérébraux très-engorgés (obs. 43) (2).

Toutes ces indications sont tout à fait insuffisantes pour permettre d’attribuer la mort subite à la congestion cérébrale. La réplétion des sinus et des vaisseaux méningés est un témoignage d’asphyxie plutôt que de congestion cérébrale. On remarquera que la plupart de ces individus avaient une hypertrophie ou une dilatation du cœur.

(1) Ollivier d’Angers, Dictionn * de médecine. 2e édit., t. XX, p. 243.

(2) E. Gintrac, loc. cit., t. VI, p. 588.

CONGESTION CÉRÉBRALE

§ II. — l'oi'inc HubiM»oi»Iectï«jue.

11 arrive quelquefois que les phénomènes du coup de sang se développent, non plus subitement et simultanément, mais peu à peu et successivement, de manière que le malade n’arrive que par degrés à cet état de résolulion générale qui, dans le coup de sang proprement dit, ouvrait la scène. Les accidents s’arrêtent du reste le plus souvent avant d’être parvenus à ce degré de gravité. C’est presque toujours un engourdissement et un affaiblissement graduel de tous les membres ou d’un cote du corps, qui s etend et s acci oit peu a peu , la parole s’embarrasse, la tete s alourdit, les idees s obscuicissent, et, pendant quelques heures ou quelques jours, on voit ces symptômes augmenter d’intensité, jusqu’à ce que, spontanément ou sous l’influence des moyens employés, ils diminuent en sens inverse, puis se dissipent, ou qu’au contraire, arrivés au dernier terme, ils aboutissent à la mort (1).

Voici quelle est ordinairement la marche des symptômes.

Les malades sont pris d’un engourdissement général et d’une somnolence légère d’abord. Dans le commencement, dès qu’on s’approche d’eux, ou au moins dès qu’on leur parle, ils s’éveillent. Plus tard il faut pour cela les toucher, les secouer; enfin ils tombent dans un coma complet.

Les facultés intellectuelles se conservent assez bien, sauf un affaiblissement graduel de la mémoire et du jugement. Les malades ont en général une conscience nette de leur état, et en particulier de l’affaissement même de leurs facultés. La physionomie revêt un air de calme et d’indifférence tout à fait caractéristique; les traits sont immobiles, sans aucune déviation, les paupières toujours abaissées, les pupilles dilatées, égales, immobiles. La face est généralement pâte. La vue se trouble, l’ouïe devient dure.

Les membres demeurent immobiles ; il n’y a pas ou presque pas de mouvements spontanés. Cependant jamais, excepté dans les dernières heures de la vie, lorsqu’on les soulève, on ne les voit retomber comme des membres entièrement résolus, et sans se soutenir un

(1) Voy. à ce sujet une observation d'Andral, loc. cit., t. V, p. 235; de Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques , 4e édit., t. II, p. 429, concernant un adulte, et de Leroux, Cours sur les généralités de la médecine pratique , t. VIII, p. 124, relative à une femme de soixante-deux ans.

MALADIES DE ^ENCÉPHALE

peu. Les mouvements ne sont pas en général plus faibles d’un côté que de 1 autre. La sensibilité s’engourdit comme le mouvement, et l’on ne larde pas à la trouver très-obtuse.

Il est rare que dans cet état il se développe un appareil fébrile. Une semblable apparition annonce en général une complication grave du côté de la poitrine. La tête n’offre pas plus de chaleur que le reste du corps. Il y a de la constipation, et, si celle-ci n’est pas très-considérable, les évacuations alvines se font spontanément. Il faut surveiller la vessie dont les urines souvent sortent par regorgement. Si la vie se prolonge, de$ eschares peuvent se former aux parties déclives.

Cette forme de congestion cérébrale, beaucoup plus rare que la précédente, est surtout propre aux vieillards. Sa durée varie suivant la lenteur avec laquelle se développe l’état que nous avons décrit. Son pronostic est beaucoup plus grave que celui du coup de sang. Les malades y sont beaucoup plus exposés au développement d’une pneumonie consécutive et d’eschares. C’estsurtoutà la suite de ces congestions graduelles et d’une certaine durée que l’on rencontre de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

§ III. — Forme délirante.

Cette forme de la congestion cérébrale, chez les vieillards, s’annonce à peu près uniquement par du délire portant spécialement, soit sur la parole, soit sur les actions.

Le début en est soudain, ou au moins très-rapide ; cependant nous avons noté quelquefois l’existence, quelques heures ou un ou deux jours avant son apparition, de céphalalgie, d’agitation, d’un peu d’exaltation.

Dans le plus grand nombre des cas, on voit un vieillard, naturellement paisible et raisonnable, s’agiter, élever la voix; il oublie où il est, il cesse de percevoir avec exactitude aucune des circonstances dans lesquelles il se trouve ; quelquefois il méconnaît tous ceux qui l’entourent; il s’irrite, se fâche; il faut le maintenir ou même l’attacher, car il veut frapper les personnes qui l’approchent. Il parle beaucoup; quelquefoisrune idée fixe l’occupe, mais plus souvent il divague à tort et à travers, et son délire, mobile, se fixe sur chaque objet nouveau qui frappe ses sens.

D’autres fois l’intelligence paraît moins profondément altérée, il reconnaît tout le monde ; mais il parle fort et constamment ; il apo-

CONGESTION CÉRÉBRALE

strophe les passants, quelquefois il chante et rit aux éclats. Presque constamment il se trompe sur l’endroit ou il se trouve.

Dans certains cas, le délire porte surtout sur les actions : c’est ce que Prus appelait délire d'action. Le premier signe auquel on le reconnaît souvent, chez les vieilles femmes de la Salpêtrière, est que les malades ne peuvent plus retrouver leur lit ; ou bien elles se lèvent la nuit et vont coucher dans le lit de leurs voisines; à peine ramenées dans le leur, elles le quittent bientôt pour aller dans un autre, et cela sans bruit, sans mot dire; elles se laissent conduire sans aucune résistance, sans même déraisonner, mais elles oublient aussitôt la leçon qu’on leur a faite.

D’autres fois encore, on remarque qu’un vieillard a l’air hébété, il commet des actions bizarres : couché, il défait sans cesse son lit, dénoue ses cordons ; si ses habits sont à sa portée, à peine l’a-t-on quitté qu’il se lève et veut s’habiller. Ses mains sont toujours en mouvement et paraissent chercher des corps imaginaires. Il est remarquable que, dans cette forme de délire, il n’y ait presque jamais de brusquerie, d’irritation : c’est avec une patience extrême que ces pauvres gens se laissent ramener à leur lit, se laissent recouvrir quand ils ont défait leurs vêtements ; mais ils recommenceront avec une extrême obstination, tant qu’on ne les aura pas mis dans l’impossibilité de le faire. Si on leur met la camisole de force, ils la regardent d’un air hébété, prient qu’on la leur ôte, s’étonnent de ne pouvoir se servir de leurs mains, les cherchent ; mais il n’y a ni colère ni cris. Dans le délire loquace, au contraire, on observe presque toujours de l’emportement, des menaces.

Au trouble de l’intelligence se joint quelquefois une altération de la parole, une véritable aphasie. Nous avons vu deux cas où il semblait y avoir oubli des mots. Les malades s’efforçaient en vain de répondre; s’il sortait quelque syllabe de leur bouche, ils la répétaient invariablement, ou bien encore le dernier mot ou la dernière syllabe des paroles qu’on leur adressait. Nous en avons vu d’autres débiter avec beaucoup de volubilité des mots ou des syllabes n’ayant aucune espèce de sens.

Ces troubles de la parole sont tout semblables à ceux que l’on observe dans la démence, et que Leuret décrit ainsi : « Lorsqu’ils

parlent (les insensés), les mots succèdent aux mots, mais sans liaison, sans idées: souvent une consonnance amène plusieurs mots se terminant de la même manière. Quelquefois les mots en eux-mêmes sont inintelligibles ; ce sont des lettres assemblées de la manière la

DUUAND-FAKDEL, — 2e édit.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

plus bizarre, et prononcées cependant avec les intonations, les inflexions de voix de la conversation la plus sensée (1). »

11 est beaucoup plus rare de rencontrer de la gêne dans les mouvements de la langue, des signes de faiblesse dans les membres, de la roideur dans les muscles ; les pupilles sont habituellement normales, il n’y a point de déviation de la face.

Cependant j'ai observé une fois une roideur générale des membres, sans paralysie; une autre fois, une faiblesse musculaire remarquable; dans un autre cas, enfin, le malade accusait un engourdissement limité à la main droite.

Deux de mes malades ont offert des hallucinations portant spécialement sur la vue, mais aussi sur l’ouïe et sur le goût; il s’y joignait des illusions. On trouve, dans un mémoire du docteur Robert Paterson sur les hallucinations, plusieurs exemples d’hallucinations sans délire, que cet auteur attribue à une pléthore ou à une congestion cérébrale. Ce qu’il y a de certain, c’est qu’il s’agit d’individus ayant déjà éprouvé des congestions cérébrales, ou ayant négligé des évacuations sanguines périodiques, et chez qui enfin des émissions de sang dissipaient aussitôt ce phénomène (2).

On voit que le délire de la congestion cérébrale, chez les vieillards, présente des conditions assez diverses, bien qu’on puisse les rattacher à quelques types bien déterminés : exaltation des idées et loquacité, troubles de la parole, bredouillement, oubli des mots, hallucinations, délire d’action. Ce dernier appartient à peu près exclusivement aux vieillards. Beau l’a vu se transformer en délire de parole, et le considère comme le premier degré, et en même temps comme le degré le plus léger, du délire fébrile (3).

La plupart de ces malades, de ceux au moins sur les antécédents desquels on a pu être renseigné, étaient sujets à la céphalalgie, aux étourdissements; quelques-uns avaient eu des coups de sang.

J’ai constaté beaucoup moins souvent de la céphalalgie pendant la durée du délire que dans les antécédents des malades. 11 ny avait pas de fièvre le matin, bien que le pouls lût quelquefois plein et fort, mais quelquefois il en survenait un peu le soir, avec de la sueur : mais il était ordinairement douteux si la fièvre n’était point liée plutôt à l’agitation actuelle des malades qu’à la maladie elle-même. La

(1) Leuret, Gazette des hôpitaux, 23 juin, 1840.

(2) Annales médico-psychologiques, mars 1844. Extrait de Edinbuvyh medical and surgical Journal.

(3) Beau, Études cliniques sur les maladies des vieillards, p. 3.

CONGESTION CÉRÉBRALE. ,i0

langue se séchait presque toujours, même dans les états le plus complètement apyrétiques, ainsi dans le délire d’action, et pouvait même devenir dure et brunâtre à sa surface, sans que le pronostic dût en être modifié pour cela. J’ai plusieurs fois observé un phénomène que nous verrons se reproduire dans le ramollissement cérébral : c’est une sécrétion muqueuse, claire et visqueuse, qui se produit aux paupières ou bien dans l’intérieur de la bouche, et quelquefois avec une abondance extraordinaire, jusqu’à se répandre sur toute la figure. Aussitôt que le délire cessait, cette sécrétion disparaissait. S’il venait à se reproduire, elle se montrait aussitôt de nouveau. C’est encore là une particularité qui m’a semblé tout à fait propre aux vieillards.

J’ai n’ai jamais vu de vomissements accompagner aucune forme de délire aigu chez les vieillards ; il y a à peu près constamment de la constipation, et quelquefois émission involontaire des urines.

Chez dix individus âgés de plus de cinquante ans, la moyenne du délire a été de trois jours, et sur huit malades au-dessous de cet âge, d’un peu moins de deux jours.

J’ai déjà parlé de l’apparition, habituellement brusque, et de la disparition rapide de ce délire : c’est le plus souvent la nuit qu’il se montre d’abord, quelquefois au réveil, sans que rien auparavant ait pu le faire pressentir. Lorsqu’il se dissipe, il laisse habituellement pour quelque temps de la céphalalgie, rarement des étourdissements, un peu de trouble dans les idées, d’égarement dans la physionomie. Je l’ai vu plusieurs fois récidiver au bout de quelques jours, presque toujours alors précisément sous la même forme, mais avec une intensité moindre et une durée plus facile à limiter sous l’influence des mêmes agents thérapeutiques.

§ IV. — Forme convulsive.

Nous venons de voir des formes symptomatiques bien distinctes et bien caractérisées, le coup de sang et le délire aigu, se produire sous l’influence manifeste d’une congestion cérébrale : en voici une autre, que caractérisent spécialement les convulsions, et qui n’appartient pas moins évidemment à la même altération. Et de même que l’on voit quelquefois des mouvements convulsifs des membres s’ajouter à la résolution du coup de sang ou à l’agitation du délire, de même, dans les faits qui nous occupent, on peut voir le trouble de 1 intelligence ou la paralysie se joindre aux convulsions, témoignages de la solidarité qui unit tous ces faits, divers en apparence, et les

rattache au même point de vue, soit anatomique, soit médical. Mais ici ce sont les convulsions qui dominent, et, à ce point, qu’il est impossible de ne pas piésenterles laits de ce genre comme constituant une forme symptomatique spéciale.

Ces convulsions revêtent presque constamment un caractère épiieptiioime, comme il arrive si souvent pour les convulsions que déterminent le ramollissement aigu, les plaies de tête et aussi les tumeurs du cerveau. Je ferai remarquer, du reste, que cette forme particulière de convulsions épileptiformes appartient spécialement aux convulsions symptomatiques d’une lésion de la pulpe cérébrale elle-même, et ne se rencontre presque jamais dans les affections des méninges, lesquelles déterminent des convulsions irrégulières et tout à fait différentes. Kougeur de la face, mouvements convulsifs rapides et répétés, occupant en général les membres d’un seul côté du corps, et plus prononcés d’un côté, s’ils sont généralisés ; convulsions de la face, des paupières, de la langue elle-même, respiration précipitée. L’attaque n’est point précédée du cri caractéristique d’une attaque d’épilepsie ; l’anxiété de la respiration, le rhonchus stertoreux, la turgescence de la face, l’écume sanguinolente, souvent même l’énergie des mouvements convulsifs, ne se montrent qu’à un moindre degré.

L’attaque peut durer de quelques minutes à une demi-heure : quelquefois unique, elle peut se reproduire toutes les dix minutes, ou à des intervalles plus éloignés, pendant quelques heures, une journée, surtout si l’on n’a point recours à des moyens énergiques. Elle est ordinairement suivie d’hébétude, d’engourdissement, de céphalalgie, de rougeur de la face, quelquefois même d’un mouvement fébrile prononcé. Elle peut être suivie d’un peu de paralysie des membres, de gêne de la parole qui se dissipe bientôt. On n’observe guère à la suite la somnolence caractéristique des attaques d’épilepsie. En résumé, prodromes, éloignés ou prochains, indiquant une fluxion sanguine vers la tête, début soudain, courte durée, prompte disparition, nous retrouvons ici l’ensemble des conditions qui, indépendamment de la forme spéciale des symptômes, semble caractériser le mieux la congestion cérébrale.

Celte forme de congestion cérébrale est beaucoup moins commune que les autres. M. Ilaspel a rapporté l’histoire d’un homme adulte, lequel, après avoir éprouvé deux coups de sang, lut pris de semblables attaques épileptiformes, fréquemment répétées, et succomba au bout de deux jours. On trouva à l’autopsie une injection considérable des téguments crâniens, des sinus et des méninges; la substance

CONGESTION CÉRÉBRALE. 0

cérébrale très-consistante présentait un pointillé rouge, serre, d’ou suintaient des gouttelettes de sang. Il n’y avait aucune lésion dans la poitrine ni dans l’abdomen (1). Voici une observation concernant une vieille femme.

La nommée Besançon est une femme de soixante-dix-neuf ans, dont les forces et les facultés sont bien conservées pour son âge. Elle a de l’embonpoint, une bonne santé, et marche facilement: elle travaille encore de son état de cordonnier. Elle a le teint toujours très-coloré, et se plaint souvent de céphalalgie et d’étourdissements ; c est du côté gauche de la tête qu’elle souffre le plus habituellement.

Le 28 mai 1839, elle fut prise dans la journée de mouvements involontaires dans le pouce et l’indicateur de la main gauche. Le lendemain matin, elle se leva à cinq heures et demie pour uriner. A six heures, il survint tout à coup une attaque comme d’épilepsie. La face était très-rouge. Des mouvements convulsifs agitaient violemment tout le corps, mais surtout le bras gauche et le côté gauche de la face. Les deux paupières étaient également convulsées, mais non le globe de l’œil. Elle rendait une grande quantité de mucosités par la bouche et le nez; elle essayait de parler, mais ne laissait échapper que des sons confus et inintelligibles. Il n’y avait point eu de cri poussé au début de l’attaque ; elle avait pu, dans les premiers moments, indiquer ce qu’elle avait éprouvé la veille à la main gauche. Elle tirait la langue qui était déviée à gauche : point d’évacuations spontanées. Les pupilles étaient contractiles et n’offraient pas un degré de dilatation notable. Elle était encore dans le même état deux heures après ( trente sangsues derrière les oreilles ) .

A dix heures, celte femme présentait les changements suivants: décubitus sur le dos, face très -rouge, couverte de sueur, hébétée ; bouche un peu déviée à droite. La paupière droite est à demi fermée, tandis que la gauche est tout ouverte et ne peut se clore entièrement. La vue n’est pas abolie. La malade tire la langue quand on le lui demande; elle essaye de parler et répète à tous moments, sans répondre aux questions qu’on lui adresse: à boire, j’ai soif. Le bras et la jambe gauche sont complètement insensibles, sans roideur; du côté droit, le mouvement et le sentiment sont intacts. Le pouls est à 80, plein et régulier.

A onze heures, la parole était revenue et la malade put nous raconter distinctement ce qu’elle avait éprouvé. L’hémiplégie avait to-

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales, avril 1836.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

talement disparu à trois heures. Le lendemain malin, il ne restait plus aucune trace de ces accidents.

De nouveaux accidents épileptiformes se montrèrent deux mois après, se répétèrent plusieurs fois dans la même journée, et cessèrent après une saignée et une application de sangsues.

§ V. — Mu relie de la congestion cérébrale.

Un début rapide ou soudain, des symptômes croissant rapidement et atteignant dès le principe leur apogée, une disparition trèsprompte et souvent instantanée, tels sont les caractères les plus saillants de la marche de la congestion cérébrale. En outre cette marche est généralement régulière, et la période de la maladie si rapidement atteinte conserve en général la même physionomie jusqu’à la lin, c’est-à-dire jusqu’à la disparition, presque toujours soudaine et simultanée, de tous les symptômes graves. Il peut arriver cependant qu’il se fasse une transition de quelqu’une des formes qui ont été décrites, dans une autre, du coma, par exemple, au délire. Mais ceci est fort rare, et tient en général à ce qu’une lésion plus profonde aura succédé à l’hypérémie. On verra plutôt le coma succéder aux convulsions. Le coma succédant au délire, signe fort grave, annonce presque sûrement une infiltration séreuse des méninges, à moins qu’il ne résulte de quelque pneumonie secondairement développée, ce qu’il faut toujours craindre chez les vieillards atteints d’affections cérébrales. Mais ce coma est plutôt un phénomène d’agonie, les vieillards succombant souvent alors sans gêne notable de la respiration, qu’un symptôme cérébral proprement dit.

ARTICLE III