CHAPITRE IV

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

On a désigné sous le nom de ramollissement du cerveau une mo iladie de cet organe, dans laquelle on avait reconnu qu’une portion plus ou moins considérable de la substance du cerveau ou du cervelet perdait sa consistance normale et se convertissait en un détritus plus ou moins complètement désorganisé. C’est sous ce nom que Rostan a décrit, en J 822, dans un ouvrage fort remarquable pour le temps où il a été fait, la maladie dont nous allons nous occuper; c’est sous ce nom qu’elle a été connue et étudiée depuis, soit en France, soit à l’étranger : Softening of the brain , en anglais; Gehirnerweichung , en allemand; c’est sous ce nom que j’ai publié moi-même, en 1843, des recherches personnelles sur ce sujet (1).

Mais cette dénomination de ramollissement du cerveau manque de justesse et est même propre à induire en des idées tout à fait erronées relativement à la nature des faits auxquels elle s’applique. Il semble que le fait de la perte de cohésion constitue toute la maladie, que les causes, les symptômes, la terminaison, n’ont affaire qu’à cette simple altération matérielle de la pulpe nerveuse : ce serait là une erreur.

La diminution de la consistance normale n’est pas plus une altération essentielle dans le cerveau que dans les autres organes de l’économie. Là, comme ailleurs, elle apparaît comme un des éléments d’un processus pathologique particulier. Il n’est pas plus exact de désigner sous le nom de ramollissement du cerveau la maladie dont

nous parlons, que la pneumonie sous le nom de ramollissement du

(1) Durand-Fardel, Traité du ramollissement du cerveau , ouvrage couronné par l’Académie royale de médecine. Paris, 1843, 1 vol. in-8 de 540 pages.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

poumon. Cet état de mollesse pulpeuse de la substance encéphalique succède à une modification organique et aboutit à des altérations particulières dans lesquelles il n’v a pas de ramollissement proprement dit.

Cependant l’usage a prévalu de désigner sous le nom de ramollissement du cerveau la maladie qui fait le sujet de ce chapitre , et je rn’y conforme aujourd’hui, comme je l’ai fait il y a vingt-cinq ans. En voici la raison : une maladie ne peut guère être déterminée que d’après un de ses caractères les plus frappants, ou d’après sa détermination nosologique. Celle à laquelle Rostan a attaché son nom parait encore très- difficile à définir sous ce dernier rapport, ou, en d’autres termes, sous le rapport de son origine pathogénique.

Tous les faits qui y sont relatifs avaient été englobés par Lallemand sous la dénomination d’encéphalite. Rostan n’avait aperçu lui-même qu’une partie des altérations qui s’y rapportent et s’était contenté d’une appréciation très-superficielle de l’altération essentielle qui la constitue ; mais, frappé du caractère de sénilité qui lui appartient, il avait été porté à lui attribuer un caractère gangréneux. Ce n’était d’ailleurs, pour l’auteur des recherches sur le ramollissement du cerveau, qu’une simple vue de l’esprit, mais à laquelle des observations ultérieures devaient prêter un caractère plus scientifique. Je m’étais attaché, dans les recherches qui me sont propres (18Zi3), à faire connaître les altérations multipliées de la pulpe encéphalique qui appartiennent, à l’évolution pathologique dont le ramollissement lui-même n’est qu’un des termes , et j’avais cru pouvoir leur attribuer un caractère ou un processus inflammatoire. Mais , reconnaissant en même temps que la maladie que j’observais se distinguait de l’inflammation traumatique ou typique du cerveau par l’absence de méningite concomitante, par l’absence de suppuration , et qu’elle appartenait d’une manière, non pas exclusive, mais au moins très-spéciale cà la vieillesse, je lui avais conservé la dénomination de ramollissement du cerveau, qui répondait à une phase constante de son évolution.

Depuis lors, si aucune modification significative n’a été apportée aux caractères anatomiques et sémiologiques que j’avais assignés au ramollissement cérébral, des notions importantes ont été obtenues

par des moyens d’investigation nouveaux; des circonstances que j’avais négligées ou que je n’avais pas exactement interprétées ont été mises en lumière ; des points de vue nouveaux et d’un grand intérêt ont été présentés. Mais, même en se plaçant au point de vue de cette

MALADIES DE l’ëNCÉPHALE.

pathologie nouvelle, la distinction du ramollissement non intlamrnaloire me paraît aussi difficile à saisir qu’auparavant. Je n’en veux d’autre témoignage que le chapitre queM. Gintrac vient de consacrer cà Y encéphalite dans son traité monumental de pathologie. Ici les laits particuliers qui ont servi de sujet aux recherches de Hostau et aux miennes sont confondus avec les encéphalites des enfants et des adultes, et, sinon avec les encéphalites traumatiques, du moins avec les encéphalites suppurantes. Il est vrai que l’histoire du ramollissement non inflammatoire est encore à venir. Mais il est permis de prévoir que la séparation de ces sortes de ramollissements ne pourra être qu’artificielle ou basée sur de simples données histologiques dont la signification clinique est loin d’être encore déterminée.

Je poursuivrai donc la description du ramollissement cérébral sur les mêmes données que par le passé , tout en tenant compte des observations nouvelles qui sont venues s’y ajouter, et en faisant toutes réserves sur les conclusions que l’on a pu tirer de ces dernières , comme sur les propres opinions que j’ai émises moi-même sur ce sujet, reconnaissant que la question attend encore une solution définitive.

La première division qui se présente à établir dans cette histoire est celle du ramollissement aigu et du ramollissement chronique. Quelque essentielle, quelque classique qu’elle soit, la plupart des écrits qui avaient été consacrés à l’élude de cette maladie avant mes propres recherches en offrent à peine de traces; cependant elle est parfaitement naturelle et facile à établir, non-seulement pour les symptômes qui seuls ont encore fixé l’attention sous ce point de vue, mais encore et surtout pour les altérations anatomiques.

Dans un grand nombre de cas, le ramollissement cérébral se termine dans sa période aiguë; d’autres fois, après avoir traversé cette période, ordinairement bien tranchée et facile à saisir, il passe à l’état chronique ; dans certains cas, enfin, beaucoup plus rares, il semble chronique dès le principe, non pas que, si une circonstance étrangère à son développement donnait occasion de l’étudier à cette époque, on ne dût sans doute lui reconnaître les caractères de 1 acuilé; mais alors sa marche graduelle ne permet aucunement de distinguer pendant la vie ces périodes l’une de l’autre. On voit qu’au point de vue delà marche qu’il suit, la plus grande analogie existe entre le ramollissement du cerveau et bien d’autres affections des différents organes. Cette analogie , (pie nous retrouverons dans bien

1» AMOLLISSEMENT CÉRÉJlKAL.

d’autres points de son histoire, se remarque encore sous le rapport de la difficulté de tracer dans tous les cas une ligne de démarcation absolue entre l’état aigu et l’état chronique, quelque distincts qu’ils i. soient dans l’ensemble de leurs caractères.

Ne pouvant donc préciser avec exactitude où finit le ramollisse- ; ment ai eu et où commence le ramollissement chronique, nous dirons seulement que l’on peut appeler aigu le ramollissement, lorsqu’il parcourt ses périodes dans un espace de temps peu considérable, pendant lequel le malade demeure incessamment sous le coup de l’affection dont il est atteint, et qui n'est pas assez long pour que l’altération anatomique puisse se dénaturer et perdre la physionomie qu’elle avait dans le principe.

ARTICLE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Anatomie iiathologitine «lu ramollissement aigu.

I. Siège. — Le ramollissement aigu peut se montrer sur tous les points du cerveau, mais nulle part aussi fréquemment qu'aux circonvolutions ; dans trente-trois cas observés par moi, trente et une

0 fois ces dernières étaient affectées; neuf fois elles fêlaient seules, ou à bien peu de chose près ; vingt-deux fois la substance blanche sous-

| jacente participait dans une étendue notable à leur altération, quatre fois le corps strié, trois fois la couche optique. Dans un cas, la sub-

1 stance médullaire était seule ramollie; une fois le cervelet à sa sur- 1 face.

Les observations de Rostan, Andral, Raikem, Lallemand, présen- 9f tent les mêmes conditions de siège.

Les circonvolutions sont donc le siège le plus ordinaire du ramollissement, puisque sur quatre-vingt-six cas de ramollissement aigu, si l’on joint les observations de ces auteurs aux miennes, elles étaient malades cinquante-neuf fois , tandis que le corps strié et la couche optique n’ont été trouvés ramollis que vingt-huit fois, soit isolément, soit simultanément, résultats importants à opposer, nous y reviendrons plus loin, à ceux que fournit l’étude du siège de l’hémorrhagie cérébrale. Il est très-rare que le ramollissement soit limité à la substance grise, si ce n’est dans les cas de ramollissement trèssuperficiel des circonvolutions. 11 ne l’est pas moins de le voir occuper uniquement la substance blanche des hémisphères; je n’ai trouvé que neul cas de ce genre sur les quatre vingt-six mentionnés déjà.

Dl'PAND-KAMlEL. — 2e édit. 5

bh MALADIES DE l’eNCËPHALE.

On trouve quelquefois le ramollissement aigu limité à un espace très-resl Peint ; il est rare qu’il s’étende beaucoup en épaisseur, mais il peut occuper la plus grande partie de la superficie des circonvolutions. 11 est très-rare que l’on observe plusieurs ramollissements aigus à la fois, quand on rencontre des ramollissements multiples dans le cerveau.

II. Consistance. — On observe des degrés divers de consistance dans le ramollissement aigu.

Quelquefois cette diminution de consistance est si légère que le tissu cérébral paraît à l’œil avoir conservé toute sa cohésion, et qu’un courant d’eau ne peut aucunement le pénétrer ni en séparer les fibres; cependant, lorsqu’on le louche, il offre la sensation d’une gelée un peu ferme. Ordinairement alors il y a une rougeur uniforme bien prononcée, de la tuméfaction , et il présente un aspect tremblotant comme gélatiniforme. C’est le plus souvent dans la substance grise que se présente cette apparence, qui indique du reste un ramollissement tout à fait à son début.

La mollesse du tissu ramolli peut aller jusqu’à celie d’une bouillie peu épaisse; elle n’atteint guère ce degré que dans la substance blanche et au centre du ramollissement. On sent quelquefois alors de la fluctuation en pressant la surface du cerveau. Les angles des coupes que l’on pratique dans une partie ramollie s’arrondissent aussitôt.

La meilleure manière d’apprécier le degré de ramollissement de la pulpe cérébrale consiste à laisser tomber sur elle un courant d’eau mince, de 15 à ‘20 centimètres de hauteur, qui pénètre et sépare les parties ramollies, les soulève légèrement et mesure la profondeur de l’altération.

Quand la substance cérébrale est simplement diminuée de consistance, sans que son organisation paraisse autrement altérée, il y a toutes probabilités que le ramollissement est récent. Il esl rare qu’à l’état aigu on voie la projection d’un courant d’eau entraîner des fragments de pulpe nerveuse. Celle-ci n’olfre aucune raréfaction, aucune altération de texture analogue à celles qui caractérisent le ramollissement chronique.

Nous ne devons pas oublier de mentionner la tuméfaction que présentent souvent les circonvolutions affectées de ramollissement aigu , tuméfaction par suite de laquelle on les trouve aplaties, et ‘les anfractuosités disparues, comme lorsque le cerveau est comprimé , de dedans en dehors, par un épanchement.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

J II. Couleur. — La couleur des parties ramollies est à peu près constamment altérée.

La rougeur, générale ou partielle, est le caractère propre du i ramollissement aigu. Sur plus de deux cents observations de ramollissement cérébral, recueillies par moi-même ou par d’autres au- I leurs, je n’ai trouvé que quatre exemples évidents de ramollissement chronique accompagné de rougeur, et trois cas seulement de ramollissement aigu sans rougeur, sans couleur jaune et sans suppuration.

La rougeur du ramollissement aigu peut se présenter sous la forme d’injection, d’infiltration sanguine ou de coloration uniforme, quelquefois réunies ensemble. Ce sont ou de longs vaisseaux traversant en tous sens la partie ramollie, ou un grand nombre de petits vaisseaux courts et très-déliés dont elle se trouve parsemée, ou de petites houppes de vaisseaux excessivement fins et disposés en faisceaux plus ou moins rapprochés. On voit en général à la loupe, entre les intervalles des vaisseaux injectés , un grand nombre d’autres petits vaisseaux rouges, que l’on ne distinguait pas à l’œil nu. Quelquefois le ramollissement est moins injecté lui-même que sa circonférence, où l’on voit des vaisseaux plus ou moins nombreux et volumineux se diriger en convergeant vers son centre. Une coloration rouge , uniforme, variant d’un rose pâle à un rouge jamais très-foncé, remplace dans la substance grise , surtout la couche corticale des circonvolutions, f injection sanguine de la substance médullaire.

Il est rare de rencontrer un ramollissement aigu surtout dans la substance grise, accompagné d’une injection vasculaire (congestion sanguine) un peu vive, sans qu’il se trouve une certaine quantité de sang infiltré dans le tissu ramolli. Celte circonstance , 'qui tient à la rupture des parois des petits vaisseaux, s’observe également au début de toutes les phlegmasies aiguës des autres organes. Tantôt on trouve de petits foyers sanguins depuis le volume d’un grain de chènevis jusqu’à celui d’un gros pois ; tantôt et plus souvent ce sont des plaques (à la superficie du cerveau) ou des noyaux d’étendue et de

Lallemand avait aussi distingué avec soin la coloration, l’injection et l’intiltration sanguine dans le ramollissement (1). Mais il s’était

(1) Lallemand, Lettres sur l’encéphale , 1824, lettre 1IV, p. 79.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE

trompé, ainsi que le docteur Sims (1), lorsqu’il avait considéré la coloration jaune de la substance cérébrale comme un indice de suppuration. La couleur jaune, dans la substance cérébrale, est un indice de la présence du sang, soit que ce dernier vienne d’être épanché récemment dans un point voisin de celui qui est le siège de la coloration, soit que celte dernière soit la trace d’un épanchement ou d’une infiltration ancienne. Ce que l’on observe dans le cerveau autour et dans le sein des anciens foyers hémorrhagiques, et dans les autres parties du corps partout où du sang a été épanché, ecchymoses, taches jaunes des tumeurs encéphaloïdes, ne saurait laisser aucun doute sur ce point.

Tout à fait au début du ramollissement, la couleur jaune se rencontre assez rarement dans la substance corticale, parce que la rougeur y est généralement trop vive : quelques-unes de nos observations nous ont montré cependant, dès les premiers jours de la maladie, une teinte jaune légère, mais bien prononcée, sur des circonvolutions rougeâtres, tuméfiées et encore à peine ramollies. Dans la substance médullaire, la couleur jaune se montre habituellement plustôt, dans l’intervalle des points injectés, autour des infiltrations sanguines partielles. Mais il faut noter que dans le ramollissement aigu la couleur jaune n’est autre chose que le résultat d’une véritable i inhibition du sang infiltré ou encore contenu dans les vaisseaux ; aussi la trouve-t-on presque toujours unie à la rougeur. Les cas où elle remplace déjà complètement cette dernière sont fort rares : je n’ai vu qu’une fois, le vingtième jour, un ramollissement coloré en jaune sans offrir plus aucune trace de rougeur. 11 en était ainsi dès le onzième jour, dans la vingtième observation de M. Andral (2). Cependant j’ai montré à la Société anatomique un cerveau sur lequel non pas un ramollissement, mais une simple infiltration sanguine traumatique avait, dès le sixième jour, pris une teinte jaune d’ocre foncée sans qu’il restât d’autre vestige de rougeur (3).

La rougeur disparaît ordinairement des parties ramollies quand il y existe de la suppuration. Mais la suppuration est fort rare dans le ramollissement cérébral non traumatique et sans maladie des os ; je n’en ai jamais rencontré et n’en connais pas un seul exemple chez des vieillards.

(1) Docteur Sims, Mémoire sur lu guérison du ramollissement du cerveau. (Gaz. mèd 28 juillet 1838.)

(2) Andral, Clinique médicale, 3e éd., t. V,p. 467.

'3) Bulletins de la Société anatomique. 1840, p. 98.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

IV. — Nous avons vu que le voisinage du ramollissement offrait quelquefois une injection sanguine prononcée : il peut en être ainsi de la généralité de l’encéphale. Mais il arrive beaucoup plus souvent que les signes d’hypérémie soient limités au ramollissement lui-même ou à son entourage.

On peut faire la même observation au sujet des méninges. Sur trente-sept observations de ramollissement aigu, dont vingt-quatre m'appartiennent, et treize à M. Andral, la pie-mère était très-injectée six fois, assez vivement injectée six fois, et n’offrait qu’un degré d’injection normal vingt et une fois. I.’étude que nous avons faite des infiltrations séreuses de la pie- mère chez les vieillards, dans un chapitre précédent, fait comprendre comment on a pu souvent trouver de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, sans que cette circonstance eût aucun rapport avec l’existence du ramollissement. Je n’ai jamais trouvé ni pus ni sérosité trüfable ou lactescente dans les méninges ; les mêmes remarques s’appliquent aux observations de Rostan.

Dans la plupart des cas de ramollissement aigu des circonvolutions, excepté lorsque la maladie était fort récente, j’ai trouvé de légères adhérences entre la pie-mère et le point ramolli, mais jamais au delà de ce point, jamais non plus quand le ramollissement ne s’étendait pas à la superficie du cerveau. Ces adhérences étaient en général peu prononcées, consistant simplement en une agglutination assez intime de la pulpe ramollie à la pie-mère ; j’ai rarement distingué quelques filaments blanchâtres de lymphe plastique.

En résumé, le ramollissement aigu du cerveau est caractérisé spécialement par une diminution de consistance de la pulpe cérébrale, sans désorganisation, avec rougeur, par injection ou par infiltration de sang ou par simple coloration uniforme, partielle ou générale de la pulpe ramollie, de plus, avec tuméfaction et adhérences aux membranes dans la plupart des cas où il occupe la superficie du cerveau.

Anatomie pathologique «lu ramollissement chronique

Les altérations qui appartiennent aux périodes avancées du ramollissement chronique sont beaucoup moins simples que celles qui caractérisent le ramollissement aigu. Généralement attribuées, jusqu’à la publication de mes recherches sur le ramollissement cérébral, bien que M. Ci u\ cilhier et M. Dechambre leur eussent déjà assigné leur véiitable caractère, à d’anciens foyers hémorrhagiques ayant subi un

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

travail de cicatrisation ou de réparation, leur étude conduit à des observations pleines d’intérêt touchant les différents modes de guérison du ramollissement cérébral.

Le ramollissement chronique se présente sous des formes anatomiques bien distinctes et qu’il est possible de rattacher à des périodes successives.

Dans la première période, que l’on peut appeler ramollissement pulpeux, ce dernier ne diffère à peu près du ramollissement aigu que par l’absence de rougeur, et consiste comme lui en une simple diminution de consistance du parenchyme nerveux. À celle forme, à laquelle se peuvent rattacher presque toutes les descriptions de ramollissement que nous ont transmises les auteurs, succèdent des désorganisations dont la succession a, pendant longtemps, presque complètement échappé à l’attention des anatomo-pathologistes.

La deuxième période se montre sous deux formes différentes, suivant que la maladie a son siège dans la couche corticale des circonvolutions ou dans le reste du cerveau, soit la substance médullaire, soit la substance grise centrale.

A . A la surface des circonvolutions, ce sont des plaques formées d’un tissu jaune, d’une épaisseur variable, dont la texture ressemble à celle d’une membrane, et dont la densité est souvent supérieure à celle de la substance corticale saine: c’est-à-dire que, très-mollasses au toucher, elles résistent souvent bien davantage ou à la projection d’un jet d’eau, ou à la pression avec le doigt, ou enfin au tiraillement en tous sens ; on peut les appeler plaques jaunes des circonvolutions .

B. Dans les parties plus profondes, il se fait une sorte de résorption de la pulpe nerveuse ramollie, que remplace un tissu cellulaire plus ou moins serré, semblant représenter la trame celluleuse de l’organe, dont les mailles sont infiltrées ou forment des cavités remplies par un liquide troubie, blanchâtre, désigné par M. Gruveilhier et M. Dechambre sous le nom de lait de chaux. J’ai donné à celte forme du ramollissement le nom (Y infiltration celluleuse.

Enfin la troisième période est caractérisée par la disparition de la pulpe ramollie, ou plutôt désorganisée, c’est-à-dire par des déperditions de substance que l’on doit regarder comme le résultat d une tendance incessante du ramollissement cérébral. C’est là la période ullime de la maladie : on pourrait l’appeler période ulcéreuse, si cette expression était de nature à s’appliquer également aux diverses lésions qu’elle produit; car, s’il en résulte de véritables ulcérations a la surface du cerveau, elle donne lieu aussi à des cavités, à des perles

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. 71

de Substance dans l’intérieur de cet organe, que l’on ne saurait appeler ainsi, bien qu’elles se produisent exactement de la même manière.

Il est un fait très-remarquable, c’est qu’à chacune de ces périodes le ramollissement peut s’arrêter indéfiniment, sa marche demeurer stationnaire, et subir ainsi une sorte de guérison analogue à celle des foyers apoplectiques et à laquelle se rapporte parfaitement la marche des symptômes. Je me contente d’indiquer ici d’une manière générale ce fait, sur lequel je m’arrêterai plus loin.

Quanta Y induration de la pulpe cérébrale ramollie, je crois devoir y attacher ici beaucoup moins d’importance que ne l’a fait Lallemand, parce qu’elle est certainement bien moins commune dans les ramollissements spontanés que dans les ramollissements suites de lésions traumatiques ou des os du crâne, que ce professeur a réunis en grand nombre dans ses Lettres. Ainsi j’ai rarement observé d’indurations semblables à la plupart de celles dont il a rapporté des exemples, mais j’ai rencontré l’induration, partielle et comme accessoire, à toutes les époques du ramollissement, ainsi dans le ramollissement pulpeux, ainsi autour des infiltrations celluleuses ou de ces pertes de substance auxquelles aboutissent en général ces dernières et les plaques jaunes des circonvolutions.

Nous avons vu que si la rougeur était un caractère constant du ramollissement aigu, son absence, sauf quelques rares exceptions, devenait un des signes distinctifs du ramollissement chronique. Dans le plus grand nombre des cas, cependant, elle laisse dans ce dernier des traces de son existence primitive, sous forme d’une coloration jaune, à peu près constante dans la substance grise, surtout celle des circonvolutions, très-fréquente encore dans la substance blanche. On conçoit l’importance que l’on doit attacher à ce phénomène qui nous permet, à une époque même très-éloignée, de retrouver des indices certains des éléments qui constituaient le 1 amollissement à son début.

Nous allons étudier successivement chacune des trois périodes du ramollissement chronique.

§ * r> Première période du rumolliNsenient chronique (ramollissement pulpeux).

Lorsque le ramollissement passe à l’état chronique, il consiste d a hoi d , comme le ramollissement aigu, en une simple diminution

MALADIES 1)E L’ENCÉPHALE

iIb consistance de la pulpe nerveuse, mais il s en distingue par l’absence de rougeur.

A mesure qu’un- ramollissement avance en âge, non-seulement

I injection du début disparaît , mais la vascularisation elle-même diminue, les vaisseaux cessent souvent d y pouvoir être distingués, et dans quelques cas ils semblent disparaître en effet complètement.

II m’a paru que c’était d’abord au centre de l’altération que disparaissaient les vaisseaux : de là probablement la teinte blanc mat que présente souvent la partie centrale du ramollissement pulpeux, tandis qu’à une époque plus avancée, on trouve encore des petits vaisseaux membraneux et déliés sur les parois des infiltrations celluleuses ou des cavités qui peuvent succéder à ces dernières. Cependant il arrive quelquefois de voir d’anciens ramollissements traversés par un lacis vasculaire formé de vaisseaux longs et volumineux, se continuant dans les parties saines et s’entrecroisant-, mais dans leurs intervalles on ne rencontre point de ces petites ramifications qui témoignent de la vascularisation propre d’un tissu.

Le ramollissement chronique pulpeux se rencontre dans toutes les parties du cerveau ; mais il s’observe plus rarement qu’ailleurs à la superficie des circonvolutions, parce que leur couche corticale est, de'tous les points de cet organe, celui qui subit le plus promptement les transformations consécutives propres au ramollissement chronique. Voisin quelquefois d’un ramollissementaigu, il se montre trèssouvent aussi sur les limites de ramollissements plus avancés et transformés en plaques jaunes, infiltration celluleuse, etc.

Sa consistance est toujours très-molle, plus encore au centre qu’à la circonférence, coulant quelquefois comme une bouillie presque liquide, de manière, s’il est situé profondément, que l’on sente à la superficie du cerveau une fluctuation semblant signaler une collection de pus ou de sang.

Il se laisse beaucoup plus facilement que le ramollissement aigu détacher en lambeaux sous un courant d’eau.

Le ramollissement pulpeux offre souvent, dans les parties centrales du cerveau, la couleur naturelle à la substance cérébrale ; quelquefois il présente une teinte jaune plus ou moins prononcée, surtout dans la couche corticale des circonvolutions ; d’autres fois une teinte grisâtre, laquelle paraît l’indice de son passage à l’état d’infiltration celluleuse. On a noté encore, bien rarement, dans le ramollissement pulpeux, la couleur brune (Morgagni), chocolat (Andral), etc.; ces diverses nuances sont le résultat d’anciennes infiltrations de sang.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉRRAL. 73

Pour son étendue comme pour sou siège, le ramollissement chronique pulpeux présente toutes les variétés du ramollissement aigu , il faut noter cependant qu’on ne lui voit guère occuper un aussi large espace que le peut faire ce dernier, les ramollissements aigus trèsétendus déterminant habituellement la mort avant d arriver a 1 état, chronique.

g II, — Deuxieme période du ruiiiolliMMeiocut chronique.

Le ramollissement chronique peut demeurer presque indéfiniment dans l’état qui caractérise sa première période et ne présenter qu’une diminution de consistance, avec ou sans altération de couleur.

Mais ce cas paraît le plus rare, et; lorsque le ramollissement se prolonge, il subit habituellement des transformations remarquables , à la description desquelles les pages suivantes seront consacrées : rien n’est plus aisé que de suivre la manière dont s’opèrent ces transitions, soit sur un même cerveau, soit dans des cas isolés. 11 faudra étudier séparément, dans cette période, le ramollissement de la couche corticale des circonvolutions et celui des parties profondes; car, pour la première fois, nous le verrons revêtir une forme tout à fait différente, suivant qu’il occupera l’une ou l’autre de ces parties.

Un des points les plus intéressants de l’étude de ces altérations sera de montrer qu’elles ne sont en quelque sorte qu’une nouvelle période de transition, durant laquelle on voit souvent la mort arriver par une cause quelconque, mais qui peut mener, soit en poursuivant sa marche , à une destruction complète de la substance cérébrale , tendance naturelle de la maladie, soit au contraire, en arrêtant ses progrès, à une véritable cicatrisation. Quant à l’époque à laquelle elles peuvent se montrer, elle m’a paru assez variable; quelques laits m’ont fait voir cependant qu’elles peuvent s’accomplir en moins de deux mois.

A. Deuxième période du ramollissement chronique dans la couche corticale des circonvolutions (plaques jaunes t/es circonvolutions).

Cette altération se montre sous la forme de plaques irrégulières , quelquefois à peu près arrondies, d’autres fois plus allongées ec suivant le fond des anfractuosités. Elles ont rarement une étendue moindre qu’une pièce d’un ou de deux francs , et peuvent occuper la place de plusieurs circonvolutions : ces dernières se trouvent alors remplacées par une surface aplatie ou simplement bosselée, rare-

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

nient déprimée. Elles sont mollasses au loucher, mais possèdent souvent une force de cohésion remarquable et beaucoup plus grande que celle de la substance cérébrale saine : ainsi elles ne se laissent presque jamais érai lier par un filet d’eau (1); elles résistent notablement a une traction en sens opposé; elles fuient sous un mauvais instrument. Quand on passe le doigt dessus, ou bien encore que l’on meut le cerveau en totalité, leur surface se plisse à la manière d’une membrane. Leur texture paraît singulière; on n’v distingue pas d’éléments divers, pas de fibres distinctes, dans quelque sens qu’on les tiraille. Les mieux formées ressemblent en quelque sorte à une peau préparée un peu molle. On ne trouve rien de semblable dans l’intérieur du cerveau, si ce n'est certaines indurations jaunâtres , plus rares dans la substance blanche que dans la grise, et dont la structure m’a semblé n’être pas sans quelque analogie avec celle des plaques jaunes des circonvolutions. On distingue rarement des vaisseaux dans l’épaisseur de ces dernières; mais, en général, au-dessous de la pie-mère, leur surface est immédiatement recouverte par une lame celluleuse très-mince, sur laquelle se dessinent des vaisseaux fort déliés. Leur couleur est d’un jaune chamois plus ou moins foncé, mais toujours à peu près de la même nuance. Leur épaisseur est quelquefois la même que celle de la couche corticale des circonvolutions; habituellement elle est un peu moindre. 11 est ordinairement assez facile d’enlever la pie-mère, qui passe audessus d’elles, sans en altérer aucunement la surface; mais quelquefois cette membrane y adhère assez fortement pour les déchirer ou les entraîner tout entières avec elle. Leurs bords tranchent généralement assez nettement sur la substance corticale environnante demeurée saine, et dans laquelle elles paraissent enchâssées comme des cases dans un damier. Souvent on trouve à l’entour d’elles un ramollissement moins avancé; d’autres fois, au contraire, des pertes de substance plus ou moins profondes, de véritables ulcérations chroniques, limitées à l’épaisseur de la couche corticale ou empiétant sur la substance blanche. Ces ulcérations ne sont autre chose que le dernier degré du ramollissement chronique; elles annoncent que le travail morbide qui avait présidé à la transformation du ramollissement en plaques jaunes a été au delà et a marché jusqu’à celte

(1) Lorsqu’elles sont très-récentes, leur densité est beaucoup moindre, et on peut alors les détruire à l’aide d’un fort courant d’eau; d’uu autre côté, à une période très-avancée, elles peuvent acquérir une véritable dureté, de manière à ne se laisser déchirer qu avec peine. C’est dans ces cas seulement iju’elles me paraissent mériter le nom de cicatrices.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

période de destruction, de disparition du parenchyme cérébral , à laquelle tend incessamment le ramollissement chronique. S’il y arrive rarement, c’est qu’il se trouve arrêté dans sa marché, soit par la mort, soit parla suspension, par le repos spontané que la nature prescrit souvent au développement des altérations chroniques.

La substance médullaire, au-dessous des plaques jaunes , est rarement parfaitement saine, presque toujours plus ou moins ramollie, quelquefois jaunâtre ou bien encore rougeâtre , si elle est devenue malade plus récemment que la substance corticale sous-jacenle. On y rencontre souvent des cavités, des espèces de cellules traversées par des fibres comme celluleuses et infiltrées de liquide lait de chaux. C’est ce que nous allons étudier tout à l’heure sous le nom d’infiltration celluleuse.

Lorsqu’à la suite de la formation de plaques jaunes , la maladie continue de marcher, et qu’au-dessous d’elles se développe un ramollissement étendu de la substance médullaire, passant de l’état pulpeux à l’état d’infiltration celluleuse , en général les plaques jaunes s’amincissent peu à peu, et à la place de celte sorte de tissu qui les constitue et que nous avons essayé de décrire , on ne trouve plus qu’une couche celluleuse très-mince, quelquefois vasculaire, semblable à celle que nous avons dit se rencontrer souvent entre la piemère et la surface externe des plaques jaunes.

D’autres fois on trouve de véritables ulcérations à bords taillés à pic, comprenant justement l’épaisseur de la couche corticale et conservant même encore dans leur voisinage des traces de plaques jaunes qui les avaient précédées (1). Au lieu de simples ulcérations ainsi limitées à la substance corticale, il pourra y avoir de vastes pertes de substance, auxquelles participera plus ou moins profondément la substance médullaire sous-jacenle (2).

Dans quelques ramollissements anciens on ne trouve plus rien de semblable, à la superficie de la substance médullaire ainsi convertie en infiltration celluleuse. 11 n’y a ni plaques jaunes, ni celte couche celluleuse mince dont nous venons de parler, ni une véritable ulcération à bords nettement tracés. La couche corticale paraît avoir disparu par une sorte de résorption, mais il en reste presque toujours, pour trace, une teinte jaune de la surface de l’infiltration celluleuse; celle teinte jaune peut n’en occuper exactement que la superficie ou

(1) Voy. observations 7(j, 77, 78, etc., du Traité du ramollissement.

(2) \oy . observations 81, 82, 83, 90, 91, etc., du Traité du ramollissement.

MALADIES DE l’eNCÉI'HALE.

s clentJre a un ou deux millimètres de profondeur, dernier indice de la rougeur plus vive dont la couche Corticale avait été le siège au début de la maladie.

•le n ai jamais rencontré de plaques jaunes à la superficie du cervelet : peut-être la couche de substance corticale qui revêt cet organe est-elle trop mince pour se prêter à leur développement; mais j’y ai presque toujours vu le ramollissement chronique, pulpeux ou à l’état d infiltration celluleuse, présenter une coloration jaune semblable à sa superficie.

B. Deuxième période du ramollissement chronique dans la substance médullaire et les parties profondes du cerveau ( infiltration celluleuse).

On a vu que le ramollissement dans la pulpe médullaire pouvait conserver indéfiniment ses caractères de simple ramollissement de tissu, sans subir aucune transformation, aucun autre travail de désorganisation. Mais j’ai dil en même temps que cela paraissait le cas le plus rare, et que presque toujours il venait à éprouver, au bout d’un certain temps, de certaines modifications dont je vais faire la description.

Lorsque l’on étudie des ramollissements arrivés à ce degré, voici ce que l’on trouve :

La pulpe médullaire a disparu dans une plus ou moins grande étendue et se trouve remplacée par un tissu cellulaire lâche, laissant entre ses mailles des vides irréguliers, que remplit un liquide trouble et blanchâtre, mêlé ou non de flocons qui ne semblent autre chose que des débris de substance cérébrale.

Nons allons passer en revue successivement le siège de celte altération, le tissu cellulaire et le liquide qui la constituent, l'état de la substance cérébrale environnante. Nous étudierons ensuite comment elle aboutit d’un côté au simple ramollissement pulpeux, et d’un autre côté à la disparition complète de la substance cérébrale, que nons avons déjà dit être le terme de l’altération anatomique qui constitue la maladie étudiée sous le nom de ramollissement cérébral.

On rencontre ordinairement l’infiltration celluleuse dans la substance blanche des hémisphères; souvent aussi dans les corps striés, mais très-rarement dans les couches optiques. La couche corticale des circonvolutions ne parait jamais y participer elle-même. Je ne l’ai jamais rencontrée dans la moelle allongée ni dans ses prolongements où le ramollissement est fort rare. Je ne l’ai non plus jamais

RAMOLLISSEMENT CÊUÉDRAL. ' '

vue dans la moelle spinale; mais il existe des observations qui ne permettent pas de douter qu’elle y ait été rencontrée.

L’étendue de l’infiltration celluleuse peut varier beaucoup : tantôt du volume d’une noisette, rarement plus petite, elle peut occuper un ou deux lobes, un hémisphère presque entier, si une observation rapportée par Abercrombie s’v rattache effectivement. Assez souvent on la voit s’étendre de la superficie du cerveau à la paroi des ventricules, dont elle dissèque en quelque sorte la membrane interne.

Le tissu cellulaire qui constitue cette altération paraît être la trame celluleuse du cerveau mise à nu par la disparition de la pulpe nerveuse elle-même, sorte d’opération chimique qui sépare complètement deux substances, en soumettant l’une d’elles à une sorte de décomposition, de fusion qui met l’autre tout à fait à nu. Il se présente sous forme débridés, de filaments, s’entre-croisant en tous sens dans l’intérieur de l’espèce de foyer qui résulte de la disparition de la substance cérébrale, et donnant à ce dernier un peu de l’apparence de certaines cavernes tuberculeuses que traversent des débris de tissu cellulaire, de parenchyme pulmonaire, de vaisseaux. Presque tout à fait blanc dans quelques cas, il est plus souvent un peu grisâtre ; parfois il présente une teinte un peu jaunâtre, mais toujours très-claire, et jamais de coloration plus prononcée. Des vaisseaux l’accompagnent quelquefois; ils sont en général volumineux, on n’y rencontre pas toujours de capillaires appréciables à la vue; la plupart suivent les filaments celluleux, d’autres les abandonnent et traversent seuls les espaces que ceux-ci laissent entre eux.

La consistance de ce tissu cellulaire est assez variable. Tantôt il est très-mou, et n’offre presque aucune cohésion; tantôt, au contraire, il est fort dense et dans quelques points peut offrir une résistance un peu fibreuse. Ces deux extrêmes paraissent, en général, indiquer également une altération assez ancienne. Le premier cas, au moins, semble l’annonce de la disparition prochaine de ce tissu cellulaire lui-même, par suite du progrès continuel du processus morbide. Le second, au contraire, signifie que sa marche s’est arrêtée et annonce un travail d’induration, lequel est un des modes de guérison des altérations de ce genre. Il faut remarquer cependant que l’étude de certaines cavités dans le cerveau semble fournir des exemples de guérison, après la disparition complète de ce tissu cellulaire. Mais c’est qu’alors la maladie était demeurée toute locale, et avait épuisé toutes ses périodes sur un point, sans s’être étendue plus loin.

MALADIES DE L’ ENCÉPHALE

L'ar leur entre- croisement , ces brides celluleuses laissent entre elles des vides très-irréguliers et inégaux. Le progrès de la maladie consiste réellement dans l’agrandissement de ces espaces, puisqu’ils résultent de la résorption successive et du tissu nerveux et du tissu cellulaire : aussi leur inspection peut donner une idée approximative du degré auquel est parvenue la maladie, mais non de son ancienneté, car elle ne marche pas dans tous les cas avec une égale rapidité.

Ces espaces se trouvent remplis par un liquide blanchâtre, trouble, séreux, comparé par M. Andral à du petit-lait, appelé par MM. Cruveilhier et Dechambre lait de chaux , nom qui en rend assez bien les qualités physiques.

Ce liquide est parfaitement distinct du pus par sa fluidité, sa teinte blanche ou grisâtre et qui n’offre jamais les nuances jaunes ou vertes de la suppuration. Il n’offre pas non plus au toucher cette sensation douce et onctueuse du pus. On n’y rencontre pas de globules de pus.

Il est certain qu’il a un aspect spécial et qui ne se retrouve point ailleurs : cependant il ressemble à un liquide trouble et blanchâtre que l’on trouve parfois dans ces poches fibreuses voisines des concrétions calcaires dont elles semblent le premier degré, et qui se rencontrent auprès des tissus fibreux, par exemple aux orifices du cœur.

Quelquefois presque limpide, ordinairement louche, le lait de chaux tient en suspension un grand nombre de petits corps semblables à une sorte de poussière, que l’on ne sent pas au toucher, et que l’on ne distingue souvent qu’en plaçant ce liquide, recueilli dans un flacon, entre l’œil et la lumière. Quand on le laisse reposer, ces petits grains se précipitent presque tous dans les couches inférieures du liquide.

Ce liquide lait de chaux peut exister en grande quantité dans les infiltrations celluleuses, lorsque le tissu cellulaire bien disséqué , ou même déjà en partie détruit, laisse de larges espaces enLre ses mailles. On le voit quelquefois s’écouler abondamment à l’incision du cerveau. D’autres fois, il est tout à fait enveloppé par le tissu infiltré, dont il faut alors l’exprimer par la pression.

Quelquefois, mais non toujours, il entraîne avec lui des flocons blanchâtres désorganisés, et qui ne sont autre chose que des lambeaux détachés de substance cérébrale. La présence de ces flocons que le doigt écrase par la moindre pression, et dont on distingue quelquefois l’intime mélange au liquide lait de chaux, semble démon- ' trer que ce dernier n’est pas le résultat d’une sécrétion nouvelle,

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

mais simplement le produit d’une sorte de fusion , d’une véritable liquéfaction de la pulpe nerveuse. Gela paraît distinguer ce liquide, soit du véritable pus, soit de la sérosité qui, dans les cavités hémorrhagiques anciennes, ne semble exister que pour remplir le vide qu’elles forment, et est certainement le produit de la sécrétion de leurs parois. Le lait de chaux n’est pas un produit de sécrétion, de la sérosité, mais la substance cérébrale elle-même liquéfiée.

Lorsque l’on prend ces infiltrations celluleuses au degré que nous étudions maintenant, on trouve, en général, la substance médullaire environnante, dans une plus ou moins grande étendue, molle, pulpeuse, ordinairement blanche ou jaunâtre, plus ou moins vasculaire, presque jamais rosée. C’est là le premier degré du ramollissement chronique. Cette substance, encore seulement ramollie, subira à son tour la transformation celluleuse. Lorsque cette altération de la substance médullaire s’étend aux circonvolutions, la substance corticale qui se trouve alors la recouvrir présente habituellement l’altération que j’ai décrite sous le nom de plaques jaunes , ou elle a complètement disparu, ne laissant pour trace qu’une teinte légèrement jaunâtre, à la superficie de l’altération de la substance médullaire.

Les parois de l’infiltration celluleuse sont quelquefois formées par un tissu sain ou à peu prés. Cela se voit lorsque la maladie est récente et ne s’est pas encore étendue aux environs du ramollissement primitif, ou bien, au contraire, lorsque, très-avancée, ses progrès se sont arrêtés et qu’elle se trouve bien limitée au milieu de la substance cérébrale saine. Dans ce dernier cas, ordinairement, celle-ci présente une tendance à lui former des parois lisses, analogues à une surface séreuse, indurées quelquefois, enfin présentant un aspect sur lequel nous aurons à revenir, lorsque nous étudierons la cicatrisation du ramollissement.

§ !§ **• — Troisième période du ramollissement chronique (disparition «lu tissu ramolli).