RAMOLLISSEMENT AIGU

Ici se présentent d’abord deux formes principales, dont l’une est caractérisée par l’anéantissement des fonctions cérébrales, apoplexie, paralysie, anesthésie, etc.; et l’autre, au contraire, par l’exaltation et la perversion de ces mêmes fonctions, délire, convulsions, etc. Nous observons la même chose dans la simple congestion cérébrale, dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde, et même dans la méningite. Nous désignerons ces deux formes sous le nom d 'apoplectique et (Y ataxique.

Affaiblissement ou perte complète de l’intelligence, du sentiment ou du mouvement, tels sont les caractères essentiels de la forme apoplectique. HJais deux ordres de faits bien distincts se présentent encore ici : tantôt ces phénomènes se développent graduellement et n’atteignent que successivement leur maximum d’intensité; tantôt ils surviennent tout à coup, comme dans l’hémorrhagie cérébrale , et ne font que tendre à décroître : il y a attaque d’apoplexie proprement dite.

La forme ataxique présente également des types très-différents. On peut, à des maux de tête intenses, ou bien à une agitation inquiète, ou bien à un léger égarement des idées, voir succéder tout à coup tantôt un délire violent, tantôt une attaque épileptiforme, tantôt une hémiplégie subite interrompue par des contractions tétaniques , ou accompagnée de convulsions dans le côté non paralysé.

Une élude sémiologique des symptômes du ramollissement aigu mettra le lecteur à même d’apprécier, sans d’interminables répétitions, la valeur des symptômes qu’on a attribués au ramollissement

cérébral et de la marche qu’on leur a assignée.

i § Ier. — Prodromes.

Le ramollissement cérébral est quelquefois précédé de phénomènes précurseurs plus ou moins significatifs; d’autres lois il débute tout à coup et sans aucun prodrome. 11 faut distinguer ici des phénomènes éloignés, dont l’appréciation peut être fort importante, mais qui ne sauraient être considérés à proprement parler comme

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

des prodromes, de ceux qui peuvent précéder immédiatement l’apparition du ramollissement. La plupart cependant sont de même nature, et consistent en des signes plus ou moins manifestes de congestion cérébrale.

Les individus chez lesquels un ramollissement cérébral se produit d’une manière aiguë étaient quelquefois affectés, depuis quelques jours, de céphalalgie, d’étourdissements, d’engourdissements ou de douleurs dans tous les membres, ou d’un côté du corps seulement; quelquefois on avait remarqué de l’affaiblissement dans les mouvements, ou bien dans les facultés de l’intelligence; ou un air de souffrance ou d’hébétude s’était répandu sur la physionomie.

Quelques individus étaient sujets depuis un temps plus ou moins long, des années souvent, à de la céphalalgie, à des étourdissements; plusieurs avaient eu des coups de sang, circonstance la plus commune et la plus importante; moins souvent des attaques épileptiformes.

Tels sont les phénomènes précurseurs, prochains ou éloignés, que nous avons rencontrés dans le ramollissement cérébral : les uns et les autres sont très-importants à considérer. Mais on s’en est généralement exagéré la fréquence et la signification.

Rostan avait établi comme règle : que le ramollissement cérébral présentait deux périodes bien tranchées, la première, composée de phénomènes précurseurs, tels que céphalalgie, vertiges, etc.; la seconde, dans laquelle le malade perd tout à coup ou graduellement l’usage de quelques-uns de ses membres (1)... Cette proposition est loin d’être exacte.

En effet, sur 32 cas de ramollissement aigu que j’ai observés, je n’ai pu constater de prodromes que \h fois; on n’en trouve mentionnés que 15 fois sur les 30 observations rapportées par Rostan lui-même dans ses Recherches. 11 est vrai que plus d’une fois l’absence de renseignements a pu empêcher de reconnaître des prodromes qui avaient effectivement pu exister : mais outre que l’absence de ces derniers a été plusieurs fois constatée d’une manière formelle , nous n’en trouvons pas moins que, sur 62 cas do ramollissement, observés dans des circonstances aussi identiques que possible, 29 seulement ont offert des phénomènes précurseurs.

L’erreur ou plutôt la confusion dans laquelle on est tombé à eet égard provenait surtout de ce que , n’établissant aucune distinction

(1) Rostan, Recherches sur le ramollissement du cerveau, 2e édit. p. 12 et suiV.

maladies de l’encéphale.

enlic 1(3 i amollissement aigu et le ramollissement chronique, on avait considéré comme des prodromes des phénomènes qui appartenaient au ramollissement existant déjà, et en annonçaient précisément la formation. Du reste, bien que l’on ait basé en grande partie le diagnostic du ramollissement sur l’existence de ces prodromes, il faut savoir que Roslan lui-même est convenu qu’ils manquaient souvent (1). M. And rai ne paraît pas leur attacher une grande importance. «Le ramollissement des hémisphères, dit-il, peut avoir un prodrome (2). »

§ II. — Début.

Le début du ramollissement doit être étudié avec une attention toute particulière.

Quelquefois la maladie débute par un affaiblissement général ou partiel des fonctions cérébrales, de l’intelligence, du mouvement, du sentiment, etc., ou par quelques troubles variés de la sensibilité. Ces phénomènes conduisent graduellement ou par secousses brusques à l’anéantissement de ces fonctions que l’on observe presque constamment à un degré plus avancé de la maladie.

Dans les cas de ce genre, il serait souvent possible de diviser la marche du ramollissement en deux périodes, lorsqu’à un affaiblissement graduel des facultés cérébrales vient brusquement succéder une abolition complète de ces facultés , autrement dit une attaque apoplectiforme; mais il faut noter que cette première période ne se composerait plus, comme celle de Rostan, de phénomènes précurseurs.

D’autres fois, les symptômes du ramollissement débutent d’une manière instantanée, et l’on voit alors paraître à la fois, précédée ou non de prodromes , cette série de phénomènes que j’ai dit tout à l’heure pouvoir se développer graduellement.

Dans certains cas alors le ramollissement s’annonce dès le commencement par des phénomènes d’excitation, des symptômes spasmodiques, liés ou non à ceux de collapsus ou de paralysie : ces phénomènes pouvant affecter les fonctions seules de l’intelligence, ou celles du mouvement, et, par exemple, consister en des attaques épileptiformes. Les plus grandes variétés s’observent du reste sous

ce rapport.

(1) Roslan, Recherches, etc ., p. 396.

(2) Amiral, loc.cit ., p. 582.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Mais il s’en faut que des phénomènes de ce genre se montrent dans le plus grand nombre des cas.

En effet, sur 2 Zi observations qui me sont propres, 17 se rapportent à la première forme ou apoplectique , et, sur ces 17,12 fois le début a été tout à fait subit, et immédiatement caractérisé par la perte de connaissance et la paralysie.

De plus, sur 31 observations de ramollissement chronique, où j’ai assisté au commencement de la maladie , ou pu recueillir des renseignements sur son début, 20 fois ce dernier a été apoplectique , 11 fois il a suivi une marche différente.

Les observations de Rostan nous donnent exactement les mêmes résultats. Sur 19 cas où la maladie paraît avoir suivi une marche aiguë, h fois le développement des accidents s’est fait assez graduellement; 12 fois il y a eu des symptômes apoplectiques, c’est-à-dire consistant en une perte soudaine du mouvement et presque toujours de la connaissance, précédée ou non de prodromes : 3 fois le début paraît avoir affecté cette forme, mais les détails ne sont pas suffisamment explicites.

Les observations de M. Andral ne sont pas tout à fait conformes aux précédentes : en effet , sur 28 cas aigus ou chroniques , où le début de la maladie a été indiqué, 10 fois seulement elle a suivi une marche apoplectique.

J’ai analysé sous ce point de vue 35 observations empruntées à différents auteurs, et présentant des indications suffisantes, et j’ai vu que 20 avaient présenté au début une forme apoplectique et 15 une forme différente. Je n’ai tenu compte que des cas où le ramollissement semblait s’être développé spontanément, c’est-à-dire sans cause traumatique, sans méningite ni lésion organique ancienne.

En réunissant tous ces faits, au nombre de 137, on voit que, dans 79 cas, le ramollissement a suivi à son début une marche apoplectique, et que 58 fois il s’est accompagné à cette époque de phénomènes différents.

On a remarqué sans doute la différence que présentaient mes observations et celles de Rostan, recueillies presque exclusivement chez des vieillards, avec celles de M. Andral et des autres auteurs, prises chez des sujets de différents âges : cela ne tiendrait-il pas à ce que la forme apoplectique du ramollissement serait plus commune dans un âge avancé? C’est aussi ce qu’il paraît possible de conclure des observations que je viens de citer : sur 29 cas de ramollissement ayant suivi une marche apoplectique, empruntés à M. Andral et à

durand-fàkdel. — 2e édit. 7

maladies de l’encéphale.

divers auteurs, on ne trouve que 11 individus au-dessous de 60 ans, tandis que sur 32 faits présentant un autre début , 24 n’avaient pas encore atteint cet âge. On remarquera en outre que, tandis que, parmi les premiers, on ne trouve pas un sujet de moins de 20 ans, il s’en rencontre 6 parmi les seconds.

Le ramollissement cérébral affecte donc à son début une forme apoplectique dans le plus grand nombre des cas. Il est probable qu’il n’en, est ainsi que parce que le ramollissement est une maladie plus commune au-dessus qu’au-dessous de 60 ans (il importe de ne pas oublier que nous parlons seulement du ramollissement développé hors des circonstances que nous avons déjà maintes fois signalées) ; car, chez les individus au-dessous de cet âge, il suit le plus souvent une marche différente.

§ 111. — Troubles du mouvement.

Dans presque tous les cas de ramollissement, on observe la paralysie, ordinairement limitée à un côté du corps, quelquefois à un membre. Complète ou incomplète, elle s’accompagne quelquefois de contracture. Celle-ci peut n'être qu’une roideur légère, ou bien consister en une contracture énergique que l’on a la plus grande peine à surmonter. La roideur des articulations peut se montrer du côté non paralysé.

Au lieu de paralysie, on peut observer des convulsions, quelquefois générales et simulant l’épilepsie, quelquefois partielles ; ce sont d’autres fois des contractions tétaniques, un simple tremblement musculaire, etc.

Ces divers troubles des mouvements peuvent alterner avec la paralysie, la précéder ou la suivre, ou se montrer sans elle. Quelquefois on les observe seulement du côté opposé à la paralysie.

J’ai rencontré la paralysie dans 23 cas sur 32 observations de ramollissement aigu.

Cette paralysie a été notée générale 2 fois ; dans un troisième cas, il y avait plutôt affaiblissement général du mouvement que véritable paralysie ; 6 fois la paralysie était limitée au bras ; 14 fois elle occupait tout un côté du corps. Je n’ai jamais vu la jambe plus complètement paralysée que le membre supérieur, tandis que le contraire s’observait assez fréquemment. J’ai remarqué que la paralysie limitée au bras coïncidait en général avec un certain degré de conservation delà connaissance, ou avec un début un peu graduel.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. 99

La marche cle la perte du mouvement suit habituellement celle de la perte de l’intelligence. Quand la maladie débute par une perte subite de la connaissance, en général l’hémiplégie est subite et complète, ou à peu près.

Dans 7 cas seulement, j’ai observé de la roideur dans les membres paralysés; 5 fois elle s’est montrée au début et a augmenté, diminué, ou même disparu dès le lendemain; dans un cas, elle n’est survenue que le vingtième jour et à l’époque d’une recrudescence; dans un autre, elle était fort légère et n’occupait que les membres gauches, bien que l’affaiblissement de la motilitié parût également prononcé des deux côtés du corps. >

J’ai trouvé une fois de la roideur dans le côté non paralysé, 3 fois une roideur générale sans paralysie, une fois enfin des convulsions générales, survenues le second jour, consécutivement à une hémiplégie subite qui s’était montrée le premier.

Sur 19 cas rapportés par Rostan et qui paraissent avoir suivi une marche aiguë, 3 fois on a noté de la roideur dans les membres paralysés, une fois des mouvements convulsifs généraux, une fois on a noté du trismus; 1 h fois enfin la paralysie s’est montrée sans roideur.

M. Andral pense que l’on a établi d’une manière beaucoup trop générale que le ramollissement produisait dans le plus grand nombre des cas la contracture des membres. « L’observation nous a démontré, dit-il (et il fait allusion à la fois et au ramollissement aigu et au ramollissement chronique), que cette contracture manque peuL être aussi souvent qu’elle existe (1). »

Lallemand a obtenu des résultats très-différents de ceux de Rostan et des miens : c’est dans le plus petit nombre des cas qu’il a rencontré la paralysie des membres sans contracture; encore dans presque tous, l’apparition graduelle delà résolution des mouvements donnait-elle à cette dernière un caractère particulier. — La contracture précédait ordinairement la paralysie , d’autres fois elle survenait quelque temps après son début. — Souvent il y eut des convulsions soit partielles et alternant ou non avec la paralysie, soit générales et simulant des attaques d’épilepsie.

11 ne faut pas oublier que Lallemand a recueilli ses observations sur des individus de tout âge, sur des enfants, et surtout sur des adultes*, que beaucoup sont relatives à des encéphalites suppurantes ou consécutives à des méningites purulentes; que quelques-unes

(t) Andral, loc. cit., p. 556.

sont traumatiques,... toutes circonstances qui établissent de notables différences entre ces faits et ceux observés par Roslan et par moi.

M. Andral remarque que l’on ne trouve pas, dans les ouvrages de MM. Bouillaud, Lallemand et Rostan, d’observations où il n’y ait point eu de troubles du mouvement (1), tandis que celte fonction ne paraît avoir été aucunement lésée dans ses h premières observations et dans quelques autres de Raikem (2), Lalesque (3), Fabre (Zi). 11 en a été de même dans U de mes observations, où les facultés intellectuelles ont paru seules altérées.

§ IV. — Troubles de 1« sensibilité.

La perle de la sensibilité, ou anesthésie , se montre ordinairement dans le ramollissement aigu, avec celle du mouvement, mais cependant un peu moins souvent. Ainsi, sur 23 cas de paralysie, dans le ramollissement aigu, j’ai vu 9 fois la sensibilité demeurer intacte; dans ces 9 cas, moins 1, la paralysie était ou incomplète ou accompagnée de roideur; 2 fois l’anesthésie n’a paru que le deuxième jour, lorsque l’hémiplégie est devenue complète; une autre fois, au contraire, je l’ai vue disparaître le second jour avec la paralysie. L’anesthésie ne se montre pas toujours également dans tous les points paralysés; dans un cas, où la paralysie occupait le bras et la face, l’insensibilité ne fut notée que dans celte dernière; dans un autre, où il y avait une hémiplégie incomplète, la pituitaire et la conjonctive étaient seules insensibles. Ce dernier fait est curieux, car les muqueuses ne perdent généralement leur sensibilité que les dernières, et dans les cas les plus graves; aussi leur anesthésie est-elle d’un fâcheux pronostic.

Du reste, on peut établir qu’en général, dans le ramollissement comme dans les autres affections aiguës du cerveau, l’anesthésie suit à peu près la marche de la résolution du mouvement et de l'intelligence ; comme la paralysie du mouvement, elle se montre plus tôt et plus habituellement dans les membres supérieurs que dans les inférieurs ; enfin, je ne sache pas qu’elle ait jamais été, dans la ma-

(1) Andral, loc. cit., p. 550.

(2) Raikem, loc. cit.

(3) Lalesque, Journal hebdom., t. IV, p. 270. (A) Fabre, thèse, 1832, n° 133.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. T()l

ladie qui nous occupe, observée indépendamment de toute altération du mouvement, ce qui arrive souvent dans les affections de la moelle épinière.

La sensibilité, comme les autres fonctions cérébrales, nous offre à étudier, dans le ramollissement, non-seulement son affaiblissement, mais encore son excitation.

Cette dernière peut consister simplement en des sensations insolites, ou aller jusqu’à la douleur.

On observe rarement une exagération de la sensibilité cutanée ou des douleurs dans la profondeur des membres, dans le ramollissement aigu ; nous verrons que ces phénomènes, si communs dans l’inflammation de la moelle et de ses membranes, se rencontrent plus souvent dans le ramollissement chronique. Cependant on trouve des douleurs dans le côté paralysé notées dans une de mes observations; le malade disait avoir ce côté écorché. Dans une observation rapportée par M. Gasté, la maladie paraît avoir commencé par une douleur vive dans l’épaule gauclie et le bras, semblant suivre le trajet des nerfs; elle partait de la partie postérieure du cou, retentissait fortement au coude et jusque dans les doigts (1). Le sujet de l’observation 21 de Rostan accusait une vive sensibilité dans la peau d’un bras paralysé ; dans les observations 25 et 27 du môme auteur, des douleurs dans les membres paraissent avoir précédé l’invasion de la maladie. Dans l’observation 8 de la première lettre de Lallemand, on voit que le huitième jour le malade éprouva dans tout le côté paralysé des douleurs violentes qui lui arrachaient des cris et des gémissements continuels; quand on essayait de mouvoir les membres, les douleurs devenaient excessives. Le sujet de l’observation 10 ressentait des douleurs aiguës et des picotements dans l’épaisseur des muscles, augmentant par la pression et les mouvements communiqués ; en même temps la peau était insensible. Ces douleurs s’accompagnent ordinairement, mais non toujours, de contracture; elles peuvent, comme dans l’observation du docteur Gasté, ne se trouver liées à aucune lésion du mouvement.

Il est certaines modifications de la sensibilité qui se montrent beaucoup plus fréquemment dans le ramollissement aigu et nous offrent par conséquent plus d'intérêt à étudier : ce sont tantôt des engourdissements semblables à ceux que produit la compression ou la contusion d’un nerf, des fourmillements, des picotements incommodes ou

(1) Docteur Gasté, Journal universel des scietices médicales, 1822, t. XXVIII.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

même douloureux, ayant leur siège soit dans les membres, soit dans la face, rarement dans le tronc.

Ces phénomènes se montrent tantôt avant l’invasion du ramollissement, tantôt au moment de sa production, tantôt à une époque plus avancée, c’est-à-dire qu’ils peuvent être considérés ou comme prodromes ou comme symptômes de début ou d’état du ramollissement.

Nous avons vu, en étudiant les prodromes, combien on observe rarement celui-ci en particulier dans les cas où les symptômes propres au ramollissement débutent tout à coup; mais lorsqu’ils se développent graduellement, dans presque tous les cas, on voit la paralysie précédée d’engourdissements, de fourmillements ; et, bien qu’il soit difficile de préciser l’instant où se développe le ramollissement, on peut les considérer ici plutôt comme symptômes de début que comme phénomènes précurseurs.

Les engourdissements et les fourmillements peuvent encore se montrer à une époque plus avancée, lorsque la paralysie est incomplète, ou bien encore quand elle vient à diminuer. C’est le plus souvent dans le côté correspondant de la face qu’on les voit persister après l’invasion de la paralysie ; il est rare de les observer dans le côté opposé du corps.

Nous ne devons pas oublier de mentionner une sensation fort commune au début du ramollissement ; c’est celle d’un froid profond dans les parties paralysées ; quelquefois même, cette sensation se montre, avant l’apparition de tous les autres phénomènes caractéristiques du ramollissement, dans les membres qui doivent être le siège de la paralysie. C’est un prodrome qui n’est pas sans valeur, lorsqu’il accompagne des signes encore vagues de congestion cérébrale.

§ V. — Céphalalgie.

La céphalalgie s’observe rarement dans le ramollissement aigu. Sur mes 32 observations, on ne la trouve notée que 7 fois, mais seulement comme phénomène antérieur, sauf un seul cas où le malade accusait de la céphalalgie dès l’invasion rapide de la maladie , et paraissait indiquer le côté de la tête opposé à la paralysie. Sur 19 observations de ramollissement aigu rapportées par Hostan , la céphalalgie n’est notée que h fois : 1 fois comme prodrome, 3 fois pendant le cours des premiers accidents.

Dans 12 observations de ramollissement aigu dues à M. Andral,

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. 103

la céphalalgie a été notée 6 fois; et dans ces deux séries d’individus ayant ou non présenté de la céphalalgie, le nombre de ceux ayant dépassé 60 ans était justement égal à celui des individus moins âgés.

Lallemand prétend que la céphalalgie est un des symptômes précurseurs les plus constants de l’encéphalite. Elle persiste encore, ajoute-t-il, pendant la première période de la maladie; mais elle semble diminuer et disparaître même entièrement à mesure que les malades tombent dans l’assoupissement, perdent connaissance, etc. (1). Je me contenterai d’opposer à cette assertion les faits que je viens de réunir, puisque sur 60 cas on n’a vu la céphalalgie notée que 16 fois, et encore, dans quelques-uns, semblait-elle tenir soit à la préexistence d’un ramollissement chronique, soit à quelque circonstance accessoire. Mais les observations rassemblées par Lallemand se présentent en général dans des conditions tellement différentes des miennes, âge moins avancé (2), coexistence de méningite, de lésions des os du crâne, causes traumatiques, etc., que nous ne saurions insister ici sur la différence de certains résultats.

Dans le ramollissement aigu , la céphalalgie est habituellement peu violente, au moins chez les vieillards, et occupe presque toujours le front ou le sommet de la tête. « Quand on interroge suffisamment les malades, dit Rostan , on les voit porter péniblement à la tête, du côté opposé à la paralysie, le membre sain (3). » Il ne me paraît pas exact de présenter ceci comme un fait général; je suis tout à fait convaincu que la céphalalgie est très-rarement limitée au côté de la tête correspondant au siège du ramollissement. C’est avec plus de raison que ce savant' observateur ajoute : « Ce signe qui indique un travail local est de la plus haute importance; il suffit presque seul pour caractériser le ramollissement. » Il ne faut pas oublier cependant que la céphalalgie locale accompagne souvent aussi les tumeurs du cerveau ou des méninges; mais ce sont là des affections chroniques. La céphalalgie peut encore se montrer du côté opposé à la lésion du cerveau; Raikem a réuni plusieurs cas de ce genre, appartenant, il est vrai, à des encéphalites chroniques (/i) ; mais toutes les personnes qui ont observé des malades affectés de

(1) Lallemand, Lettres sur Vencéphale , 1830, lettre 11e, p. 242.

(2) Quelques relevés d’observations permettent de penser que, dans le ramollissement simple et dépourvu de toute complication, la céphalalgie ne se rencontre pas beaucoup plus souvent au-dessous qu’au-dessus de 60 ans.

(3) Rostan, Recherches.,., p. 242.

(4) Raikem, Mémoire cité (Rép. gén., t. II).

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

ramollissement cérébral savent que, lorsqu’on leur demande s’ils ne souffrent pas plus d’un côté de la tête que de l’autre, ils commencent beaucoup plus souvent par indiquer le côté de la paralysie que le côté opposé.

De l’analyse des observations qui m’appartiennent ou qu’ont déjà publiées d’autres auteurs, il paraît résulter : que la céphalalgie ne mérite pas, dans l’histoire du ramollissement, l’importance qu’on a l’habitude de lui attribuer; qu’elle manque souvent dans le ramollissement aigu, aussi bien à l’époque des phénomènes précurseurs que pendant la durée de la maladie, et que, lorsqu’elle existe, elle n’offre généralement rien de particulier dans son siège ni dans sa nature.

Il est certain cependant qu’une céphalalgie un peu intense, persistante, limitée surtout à un point de la tête, peut être un moyen précieux pour découvrir soit l’imminence, soit l’existence même d’un ramollissement.

§ VI. — Troubles de l'Intclllgcncc.

Les altérations de l’intelligence sont un des phénomènes les plus intéressants du ramollissement aigu, mais elles se montrent sous des formes très-variées et plus ou moins caractéristiques.

Quelquefois, plusieurs jours avant le début du ramollissement, le caractère ou les facultés de l’intelligence présentent quelques modifications appréciables; ainsi un peu d’engourdissement, ou de confusion dans les idées, de la tristesse ou au contraire de l’irascibilité : voilà ce que l’on a pu constater dans certains cas de ramollissement aigu.

Lorsque la maladie se développe graduellement, on voit survenir peu à peu un affaiblissement des facultés qui peut aller jusqu’à un état d’hébétude complète et de véritable coma. D’autres fois, au contraire, c’est plutôt du trouble que de l’affaiblissement dans les idées : alors tantôt on observe de l’agitation, de l’exaltation, de la loquacité; tantôt un délire plus tranquille, un délire d’action très-fréquent chez les vieillards.

A la Salpêtrière, on voit ordinairement, dans cette forme de délire, les vieilles femmes se lever la nuit, puis aller se coucher dans le lit de leurs voisines ; c’était en général le premier signe d’un dérangement dans les facultés de l’intelligence. Le lendemain, elles niaient que cela leur fût arrivé, répondaient lentement aux questions, s’habillaient et se laissaient déshabiller vingt fois si leurs vêtements restaient à leur portée, s’occupaient à défaire et à rouler leur couver-

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL. IUo

n ture, se laissaient tomber de leur lit. Ce délire, qui s’accompagne ,'ji souvent de beaucoup de douceur et d’une sorte de patience dans ses j| actes de déraison, n’est parfois que le prélude d’une exaltation plus Mi grande et quelquefois furieuse; mais plus souvent il conduit à l’héti bétude et au coma.

Le coma, dans d’autres circonstances, survient brusquement, et se ! montre dès le commencement à son plus haut degré. Ceci s’observe : bien plus souvent que ne le pense Rostan : « La somnolence, le coma ou le carus ne se montrent guère, dit-il, que vers la deuxième période de la maladie (1). » Quelquefois il disparaît au bout de peu de temps, et il peut n’y avoir eu qu’une perle de connaissance passagère ; quelquefois il diminue simplement, et les malades donnent quelques ; signes de connaissance sans être pour cela sortis du coma. Il faut faire attention, en effet, que le coma ne comporte pas nécessairement l’abolition complète de l’intelligence.

On voit quelquefois les malades, bien que plongés dans la somnoilence ou l’hébétude, exécuter plus ou moins complètement ce qu’on leur demande.

M. Bouillaud dit que, dans l’encéphalite partielle (ramollissement), i l’intelligence se conserve intacte, quand un seul hémisphère est ! malade, parce que l’autre le supplée. Il oppose à ceux qui ont vu le contraire l’opinion de Lallemand (lettre II), qui attribue cela à la compression de l’hémisphère sain par la tuméfaction de l’hémisphère enflammé (2). Ni l’explication, ni le fait ne sont exacts. Le trouble de l’intelligence est un phénomène habituel dans l’encéphalite partielle, et peut être indépendant de la tuméfaction, bien que l’influence de celle-ci soit incontestable lorsqu’elle existe. L’intelligence J est presque constamment altérée profondément à la fin de la maladie, bien que la tuméfaction disparaisse toujours au bout d’un certain temps; et d’ailleurs l’intelligence n’est-elle pas souvent lésée dans le ramollissement chronique partiel, dont l’atrophie est, comme nous le verrons, un effet habituel ?

La maladie peut débuter par une hémiplégie subite sans aucune altération des facultés intellectuelles; ce cas est assez rare, moins cependant que dans l’hémorrhagie cérébrale, où on l’observe également aussi. Delaberge et Monneret ont eu tort de dire que presque toujours la connaissance et l’intelligence demeurent libres (3).

(1) Rostan, Recherches..., p. 245.

(2) Bouillaud, Traité de V encéphalite , p. 263.

(3) Compendium de médecine pratique, t. II, p. 156.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

Le délire peut être le seul symptôme du ramollissement (1). Dans les cas de ce genre, il présente des formes très-variées, mais il se caractérise habituellement par une loquacité opiniâtre avec insomnie, et s’accompagne souvent d’hallucinations.

§ vil. — État «le la face.

Lorsque les symptômes du ramollissement se développent graduellement, la physionomie fournit en général de bonne heure des indications importantes par l’expression d’étonnement, d’indifférence, puis de stupeur et d’hébétude qui s’y peint. Je ne saurais trop recommander, dans la médecine des vieillards , cette étude de la physionomie, où un observateur attentif trouvera fréquemment la première notion d’une altération commençante de l’encéphale. D’autres fois, c’est au contraire de l'égarement, de l’irascibilité, une mobilité très-vive dans les traits; mais ceci s’observe beaucoup moins sans doute chez les vieillards, qu’à un âge moins avancé.

Il est un autre phénomène beaucoup plus important encore : c’est un commencement de déviation de la face. Ainsi , lorsque l’on voit un sourcil se relever légèrement, la bouche se tirer un peu dans le même sens, quand le malade parle ou rit, la paupière du côté opposé recouvrir un peu plus le globe de l’œil comme si son poids était plus lourd, on peut avoir une certitude presque entière de l’imminence ou plutôt du début du ramollissement.

Lorsqu’une hémiplégie est survenue soit au début, soit dans le cours du ramollissement, elle s’accompagne naturellement de paralysie du côté correspondant de la face, accompagnée de cette expression d’hébétude ou d’indifférence, ou plutôt de cette absence d’expression que présentent ordinairement les hémiplégiques. Il faut faire attention que, lorsque la mâchoire se dégarnit de ses dents, la bouche perd habituellement toute symétrie, et se tire, ou plutôt s’abaisse du côté où les dents sont le moins nombreuses, de manière à simuler quelquefois parfaitement une déviation hémiplégique. J’ai très-rarement observé de la contracture du côté de la face correspondant à une forte contracture des membres.

Quand il y a ou qu’il peut y avoir du délire, le regard est quelquefois brillant, égaré ; plus souvent terne et saris expression. H y a quelquefois du strabisme.

(1) Voyez les observations 3, 38, 39, 65, 60, du Traité du ramollissement du cerveau.

J’ai souvent trouvé la face très-pâle. Rostan parle d’une rougeur particulière de la face, qui s’étendrait au cou et cesserait quelquefois brusquement à la partie supérieure de la poitrine (1).

J’ai fait, chez les vieillards atteints d’hémorrhagie, de congestion cérébrale et surtout de ramollissement, une observation que je n’ai point trouvée consignée ailleurs : je veux parler d’une augmentation singulière de la sécrétion des follicules de la bouche et de l’œil. Une humeur extraordinairement abondante s’écoule des paupières, se sèche sur leurs bords, les irrite, et quelquefois s’amasse sous la paupière inférieure; chez d’autres, c’est un mucus glaireux, filant, incolore, qui s’écoule incessamment de la bouche, ou une couche jaunâtre, épaisse et visqueuse qui recouvre la langue et le palais, et se reproduit dès qu’elle a été enlevée. Dès qu’il survient du mieux, que le délire se calme, que la connaissance reparaît, ces sécrétions morbides diminuent elles-mêmes, pour se montrer de nouveau, si l’amélioration vient à cesser.

§ VIII. — I')tn< «le la parole.

La parole est presque constamment altérée dans le ramollissement aigu. Lorsque les symptômes se développent graduellement, il s’y joint habituellement un embarras de la prononciation, une sorte de lourdeur de la langue, que l’on voit augmenter chaque jour. En général, quand l’hébétude et l’hémiplégie sont devenues complètes, l’articulation des sons est tout à fait impossible ; ce qui arrive dès le début, lorsque la maladie s’annonce par une perte subite de connaissance accompagnée de paralysie. Plus tard, les malades recouvrent ordinairement la faculté d’articuler quelques mots, de se faire un peu comprendre, si l’obtusion des facultés ne demeure pas absolue.

Le délire ou l’agitation, joints ou non à la paralysie, s’accompagnent quelquefois de difficulté ou d’impossibilité d’articuler : cela donne lieu à un langage fort bizarre, au milieu duquel on distingue souvent des syllabes ou des mots, mais comme produits par le hasard. Quelquefois les malades ont perdu non pas la faculté d’articuler, mais la conscience du sens des mots, et prononcent même avec volubilité des paroles sans ordre, sans suite et sans aucune signification : ordinairement alors les mêmes mots ou les mêmes phrases reviennent presque incessamment. Tantôt ces malades parlent comme au hasard .

(1) Rostan, loc. cit., p. 24G.

tantôt ils paraissent vouloir réellement exprimer une idée, mais sans pouvoir trouver, sans même paraître chercher le mot propre.

Quelquefois ils semblent avoir perdu non -seulement la faculté : d’articuler, mais encore celle de proférer même un son : ils ne font pas entendre une plainte et demeurent dans le silence le plus absolu. Ceci ne se montre pas seulement chez des individus plongés dans le coma : ce silence absolu, et que l’on prendrait quelquefois pour l'effet d’une volonté opiniâtre, a été un des symptômes les plus saillants dans une de mes observations.

§ IX. — Ftnt de* sens.

D’après Lallemand (1) et Carswell (2), les pupilles seraient presque toujours contractées dans le ramollissement, au moins à sa première période. Ceci n’est pas exact. Je les ai trouvées plus souvent dilatées que contractées, dans dix-sept observations où leur état a été noté avec beaucoup de soin. Les observations de Rostan et de M. Andral (3) sont d’accord avec les miennes sous ce rapport. On verra plus loin que c’est précisément l’inverse dans l’hémorrhagie cérébrale, dont la dilatation des pupilles a été donnée comme un signe diagnostique.

Il faut faire attention qu’à l’état normal les vieillards ont généralement les pupilles étroites, quelquefois infiniment resserrées, et dans ce dernier cas il est impossible d’y percevoir le moindre mouvement de contraction. Cela ne tiendrait-il pas à des adhérences de l’iris au cristallin?

La vue est quelquefois abolie du côté qui répond à l’hémiplégie. J’ai pu constater deux ou trois fois la perte du goût, du côté correspondant à la paralysie. On observe assez communément l’anesthésie ou la perte de la sensibilité tactile sur une des pituitaires ou sur une des moitiés latérales de la langue. Je n’ai jamais constaté de surdité chez des malades qui n’avaient pas perdu connaissance.

§ X. — Fonction* de la circulation, de la respiration, de la digestion.

La plupart des auteurs ont noté l’absence de fièvre dans le ramollissement du cerveau (Zi). Rostan dit cependant que le pouls est

(1) Lallemand, Lettres sur l'encéphale , lettre 11, p. 272.

(2) Carswell, loc. cit.} p. 9.

(3) Andral, Clinique médicale , t. V.

(1) Bouillaud, Traité de l'encéphalite , p. 304-, Lallemand, loc. cit., lettre 11, p. 229 et suiv.; Carswell, loc. cit., p. 9.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

quelquefois plus fréquent et plus fort que de coutume. M. Andral pense que lorsque le ramollissement cérébral s’accompagne de fièvre, cette circonstance est due simplement à une disposition individuelle.

Je n’ai rencontré moi-même de fièvre que dans h cas de ramollissement aigu : il y avait dans un d’eux une pneumonie en suppuration; dans les 3 autres, il n’existait aucune complication à laquelle la fièvre pût être rapportée. A part ce petit nombre de faits, la circulation ne m’a pas paru notablement modifiée dans le ramollissement aigu du cerveau.

Lorsqu’au début du ramollissement il y a des symptômes d’apoi plexie très-prononcés, la respiration est souvent accélérée, bruyante, stertoreuse. A part cela, je n’ai point remarqué que les symptômes de paralysie exerçassent une influence notable sur les mouvements de la poitrine. Je n’ai jamais vu le thorax se soulever d’un côté seulement (1), ni la respiration s’opérer instinctivement par le dia- ( phragme, avec inaction du thorax (2). Mais à la fin de la vie la respiration s’embarrasse toujours, et c’est souvent une complication survenue du côté de la poitrine qui détermine la mort, lorsque les accidents cérébraux ne devaient pas par eux-mêmes entraîner encore une fin funeste.

Le ramollissement est quelquefois précédé, pendant plusieurs jours, de ces symptômes gastriques qui peuvent servir de prodromes à presque toutes les affections aiguës, et qui paraissent généralement emprunter leur physionomie beaucoup moins à la maladie qui les suit qu’à la disposition particulière de l’individu. On trouve dans les observations de M. Rostan quelques cas de ce genre.

Des vomissements s’observent quelquefois dans le ramollissement aigu, mais ce symptôme, qui ne se rencontre guère qu’au début de la maladie, paraît tenir en général à des circonstances tout éventuelles, comme l’état actuel de l’estomac, sa réplétion surtout, la disposition particulière des individus, etc... Aussi ce signe n’a, je crois, à peu près aucune valeur dans le diagnostic ou le pronostic du ramollissement.

La difficulté ou l’impossibilité de la déglutition, l’incontinence ou la rétention de l’urine et des matières fécales, se rencontrent dans le ramollissement aigu, comme dans toutes les espèces d’apoplexie.

1(1) Serres , Annuaire des hôpitaux, 1819*

(2) Hoppe, de Berlin, Sur la respiration des apoplectiquès , in Rust’s Magazine . (Gai. Med., 31 juillet 1841.)

MALADIES DE l’ENCÉDIIALE.

§ XI. — Durée.

Le ramollissement aigu suit habituellement une marche assez rapide. Sur 59 observations, donL 1(5 appartenant à Rostan, 16 à M. Andral et 27 à moi-môme, la mort est arrivée :

Il fois dans les deux premiers jours.

15 — du 3e au 5e jour.

17 — du 6e au 9° jour.

7 — du 10° au 20e jour.

9 — du 21e au 30e jour.

Nous avons dû étudier successivement les divers symptômes du ramollissement aigu, rechercher leur fréquence, décrire leurs variétés, donner une idée de leur valeur sémiologique. Il nous faudrait maintenant résumer ces faits épars, leur donner un corps, le revêtir des couleurs qui lui appartiennent, passer enfin de l'étude analytique à l'étude descriptive.

Nous aurions à montrer alors, traçant un tableau type de l’attaque d’apoplexie, ces individus perdant tout à coup, à la suite de souffrances vagues ou sans que rien pût le faire prévoir, l’usage du mouvement, de la parole, de l’intelligence ; ils restent couchés sur le dos, la face hébétée, les traits déviés, les paupières fermées ou à peine entr’ouvertes ; il ne sort pas un son de leur bouche, et quelques murmures plaintifs viennent seuls témoigner qu’ils ne sont pas entièrement morts à la vie extérieure. D’un côté du corps, leurs membres paralysés, inactifs, restent étendus et flasques auprès d’eux, ou fléchis et inutilement contractés, presque toujours privés de sensibilité ; les membres du côté opposé s’agitent au contraire, soit dans le vague, soit pour témoigner de la sensibilité qu’on y éveille, soit pour accomplir quelques actes qu’un reste de volonté leur permet d’essayer. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, on observe ordinairement une légère rémission dans ces symptômes ; les yeux s’ouvrent, un certain retour à la vie, sinon au sentiment, se peint dans le regard, quelques mots mal articulés se font entendre, les membres paralysés retrouvent un peu de mouvement et de sensibilité... Mais bientôt la respiration s’embarrasse ; le siège, fatigué d’un poids incessant, irrité par le contact de l’urine et des fèces, rougit et s’écorche, le mouvement elle sentiment se résolvent de nouveau, mais par tout le corps; les facultés de l’intelligence et des sens disparaissent sans retour, et la mort générale ne tarde pas à suivre celle des fonctions de relation.

RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Dans d’autres cas, au contraire, nous aurions à peindre un engourdissement graduel de l’intelligence et des sens, du mouvement et du sentiment, s’étendant comme un nuage que chaque instant épaissit, mais frappant presque toujours l’une des moitiés de l’individu plus que l’autre. A un engourdissement général se joignent habituellement des douleurs ou des sensations particulières : ainsi, une céphalalgie, quelquefois limitée à un côté du crâne, plus souvent siégeant sur le front ou par toute la tête ; ainsi, des picotements, des fourmillements, remontant des extrémités des doigts ou des orteils aux attaches des membres, occupant un côté de la face, tandis que l’autre se dévie graduellement. En même temps la langue devient inhabile à exprimer les idées que l’intelligence paresseuse ne conçoit plus que lentement ; puis, peu à peu, ou par brusques secousses, à l’hébétude succède la somnolence, le coma, comme à la lourdeur des membres la paralysie, comme l’anesthésie aux engourdissements.

Passant ensuite à d’autres faits bien différents, nous montrerions comment à des maux de tête intenses, ou bien à une agitation inquiète, ou bien à un léger égarement des idées, peut succéder tout à coup tantôt un délire violent, tantôt une attaque d’épilepsie, tantôt une hémiplégie subite interrompue par des contractions tétaniques, ou accompagnée de convulsions dans le côté non paralysé.

Nous aurions h décrire l’isolement ou les combinaisons variées de ces divers phénomènes, qui peuvent aussi se montrer primitivement, et à les faire voir aboutissant presque toujours à cette résolution générale des fonctions, qui caractérisait dès leur début tant d’autres cas de ramollissement.

Nous devrions enfin montrer que, dans des cas plus heureux, quelle que soit la marche qu’ait suivie, dès son début, le ramollissement, les symptômes peuvent se dissiper graduellement pour faire place ou à une santé parfaite, ou à un trouble léger, mais persistant, de quelqu’une des fonctions primitivement lésées, ou enfin en conservant une partie de leur physionomie première ; dans ce dernier cas, la maladie n’a pas guéri, mais elle a passé fà E état chronique, et le malade succombera à une époque qu’il est impossible de déterminer, soit plus ou moins prochaine, et alors aux progrès incessants de la maladie cérébrale, soit très-éloignée, et alors cà une complication ou à une circonstance fortuite quelconque.

Mais s’il m’avait fallu entreprendre la description de chacune de ces formes de ramollissements, j’aurais presque dû prendre chacun des laits que j’avais observés et en présenter l’analyse succcincte, car

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

presque tous ont leur physionomie à part, leurs traits particuliers, ■ et une description générale, impuissante à les contenir tous, n’en rendrait peut-être pas un dans le tableau incomplet ou chargé qu’elle présenterait. Je renonce donc à celte tâche, et je me contente de renvoyer aux observations nombreuses et détaillées qui ont été publiées sur ce sujet.