CHAPITRE Y

HÉMORRHAGIE DES MÉNINGES

Les enveloppes du cerveau peuvent êlre le siège d’hémorrhagies en apparence aussi essentielles que possible, c’est-à-dire consistant | en une simple exhalation sanguine qu’il n’est possible de rattacher à aucune condition générale ou locale déterminée. D’autres fois, ces hémorrhagies proviennent de la rupture d’un vaisseau, d’un anéjvrysme.

Parmi ces hémorrhagies, les premières se rencontrent surtout dans la grande cavité de l’arachnoïde, entre les deux feuillets de la séreuse ; les secondes se forment presque exclusivement dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, entre les mailles de la pie-mère; il y a donc des hémorrhagies de l’arachnoïde et des hémorrhagies de la

I pie-mère.

Bien que la division de ces hémorrhagies suivant leur mode de production, par exhalation ou par rupture vasculaire, paraisse la plus naturelle, nous étudierons ici séparément les hémorrhagies de l’arachnoïde et celles de la pie-mère, cette division répondant presque ► exactement à la précédente.

ARTICLE PREMIER

HÉMORRHAGIE DE L’ARACHNOÏDE.

Lorsqu’un foyer hémorrhagique du cerveau ou du cervelet vient f a se rompre au dehors, le sang s’épanche autour de ces organes, * dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Il peut arriver alors, bien que cela s’observe très-rarement, que le sang pénètre dans la grande

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

cavité (le l’arachnoïde, par rupture du foyer viscéral. Il arrive quelquefois encore que, par une véritable endosmose, le sang transsude au travers de ce même feuillet, et vienne déposer une couche mince de cruor à sa surface libre. 11 ne saurait êLre question ici des faits de ce genre, mais seulement de ceux où une exhalation sanguine s’opère primitivement dans la grande cavité de l’arachnoïde.

L’histoire que je vais tracer de l’hémorrhagie de l’arachnoïde chez les vieillards comprend 26 observations, dont 20 recueillies chez des hommes el 6 chez des femmes. L’âge de 24 de ces malades se : répartit ainsi ; les deux autres étaienL des vieillards dont l’âge n’est pas précisé :

2 de 66 à 59 ans. 10 de 70 à 76 ans.

6 de 60 à 66 ans. 6 de 75 à 79 ans.

2 de 65 à 69 ans.

C’est également de 70 à 79 ans que l’hémorrhagie cérébrale en foyer paraît le plus fréquente, malgré l’amoindrissement progressif de la population à cet âge.

Sur 108 observations d’hémorrhagie intra-arachnoïdienne rapportées par M. Gintrac, 39 appartenaient à des individus âgés de plus de soixante ans ; c’est une proportion considérable, et qui montre que les vieillards sont particulièrement exposés à cet accident pathologique. ,

Une circonstance digne de remarque est la prédominance du sexe masculin. Sur 167 cas d’hémorrhagie méningée, le même auteur a trouvé que 120 appartenaient â des hommes, et /|7 seulement à des femmes.

§ Ier. — Anatomie pathologique.

L’altération qui constitue anatomiquement la maladie dont nous nous occupons consiste, avons-nous dit, dans la présence du sang épanché dans la grande cavité de l’arachnoïde. C’est là une altération excessivement simple. En dehors du sang épanché, on n’observe aucune modification appréciable des organes avoisinants. La séreuse arachnoïdienne est même lisse et décolorée comme à l’ordinaire; on ne trouve point d’infiltrations sanguines au-dessous de la séreuse elle-même; point de liquide trouble, de flocons albumineux, etc.

Quant au cerveau lui-même, il est très-rare qu’il présente quelque j altération récente et développée simultanément avec l’hémorrhagie arachnoïdienne; mais on trouve toujours les circonvolutions aplaties

HÉMORRHAGIE DES MENINGES.

au niveau de l’épanchement, à moins que ce dernier ne forme une couche excessivement mince. Quelquefois meme leur surface offre une dépression profonde, reproduisant la forme de l’épanchement, presque toujours dirigée d’avant en arrière. Outre cet aplatissement des circonvolutions et l’effacement des anfractuosités qui en résulte, on remarque souvent une coloration jaunâtre, jaune d’ocre, cuir de bottes, rouille, mais très-superficielle, des circonvolutions aplaties. La pie-mère renferme toujours moins de sérosité qu’ai Heurs au-dessous du sang épanché, ou même paraît presque sèche et amincie, quand la compression s’est fait sentir un peu fortement sur le cerveau lui-même.

L’épanchement sanguin varie de siège et d’étendue, tantôt diffus, tantôt circonscrit, tantôt mince comme une feuille de papier, tantôt épais d’un à deux centimètres, tantôt borné à l’un des côtés de l’encéphale, tantôt recouvrant les deux hémisphères.

Voici comment se répartissent, sous le rapport du siège, mes 26 observations d’hémorrhagie arachnoïdienne chez des vieillards :

Des deux côtés ù la fois 9 fois.

D’un seul côté 17 —

12 fois à gauche.

5 fois à droite.

L’étendue et le siège précis de l’épanchement sont indiqués 21 cas.

dans

Lpancliement. Des ,|eux cdtùs D’un seul

à la fois. côté.

Découvrant toute ou presque toute la surface des

hémisphères 1 fois. 2 fois.

— et en outre la cavité rachidienne. 1 »

— la convexité 6 5

— la partie postérieure » 0

— la partie antérieure » 1

— la partie postérieure d’un côté, antérieure de

l’autre t )}

— la partie externe et moyenne » 1

— la base du cervelet „ a

9 fois. 12 fois.

Il semble que ces hémorrhagies aient une tendance plus déterminée

a s’opérer à gauche qu’à droite, car, sur 17 cas d’épanchement limité

à un seul côté, 12 siégeaient à gauche et 5 à droite, et sur 10 cas

rassemblés par L. Baudet, 7 à gauche et 3 à droite, en tout 19 contre 8.

MALADIES DE l’ëNCÉI’HALE.

Suivant le docteur Prescott lïewelt (1), les épanchements de sang qui s’opèrent dans la cavité de l’arachnoïde peuvent se présenter sous dilïérents étals, que l’on peut ramener à quatre formes principales : lu épanchement liquide ou de sang coagulé; dans ce dernier cas, le sang peut être en caillots ou présenter la forme d’une couche membraneuse mince, tapissant dans une plus ou moins grande étendue la surface du cerveau ; 2Ü épanchement sous forme d’une fausse membrane qui possède encore à un certain degré la couleur du sang; dans quelques cas, l’épanchement est réduit à la librine seule et offre une teinte un peu jaunâtre ; 3° épanchement fixé à la surface libre de l’arachnoïde et maintenu par une fausse membrane qui présente à l’œil nu tous les caractères d’une membrane séreuse; h° épanchement renfermé dans un kyste dont les parois peuvent avoir divers degrés d’épaisseur, et qu’on peut détacher de la membrane séreuse sans le briser.

La première apparition de ces fausses membranes, qui jouent un rôle si intéressant dans les périodes ultérieures de l’hémorrhagie arachnoïdienne, se fait au plus tard le quatrième ou le cinquième jour de l’hémorrhagie, époque à partir de laquelle on ne les voit jamais manquer (Prus) (2). E. Boudet les a décrites avec beaucoup d’exactitude (3). « Elles sont quelquefois très-minces, de manière à présenter une ressemblance complète avec la véritable arachnoïde ; quelquefois elles sont plus épaisses, puisqu’elles peuvent avoir jusqu’à une ligne d’épaisseur, et cette épaisseur va ordinairement en augmentant à mesure que l’épanchement devient plus ancien ; leur couleur est analogue à celle du liquide qu’elles contiennent, sang, sérosité, liquide séro-sanguinolent ; leurs surfaces sont un peu rugueuses et inégales dans les points où elles touchent les caillots. A une époque plus avancée, elles reçoivent des vaisseaux qu’on voit d'abord se creuser dans leur substance comme autant de points rouges qui, plus tard, apparaissent très-manifestes, isolés de la grande circulation, et qui finissent enfin par s’aboucher avec les canaux voisins. Arrivée à ce degré, la fausse membrane peut exhaler du sang,.. »

Lorsqu’on les rencontre autour d’une hémorrhagie récente et cir-

(1) London médico-chirurgical transactions, t. XXVIII, 1845 •, analysé dans les A?'~ chives générales de médecine , 4e série, t. XI, p, 326.

(2) Prus, Mémoire sur les deux maladies connues sous le nom d‘ Apoplexie méningée [Mémoires de l'Académie royale de médecine, t. XI, 1845).

(3) E. Boudet, Mémoire sur l' hémorrhagie des méninges ( Journal des connaissances

médico-chirurgicales, 1839).

HÉMORRHAGIE DES MÉNINGES

consente, on voit ces fausses membranes, minces encore et transparentes, envelopper le caillot et le maintenir collé, en général, contre le feuillet pariétal de la séreuse, en paraissant, sur la limite de l'épanchement, se continuer avec la séreuse elle-même, dont on ne les distingue que très-difficilement. Quelquefois cette fausse membrane acquiert une épaisseur notable et forme un véritable kyste, à parois celluleuses, d’apparence séreuse à l’intérieur de la poche, et dans lesquelles apparaissent des vaisseaux sanguins.

Une fois le caillot disparu par résorption, il ne reste, en général, qu’une fausse membrane, plus ou moins dense et vasculaire, libre ou adhérente à l’arachnoïde, et présentant presque toujours, quel que soit le genre de mort auquel le malade a succombé, un peu de sang récemment exhalé et enveloppé dans ses mailles (1). Ces fausses membranes ne sont sans doute autre chose que la fibrine coagulée du sang extravasé.

§ II. — Symptôme*.

A. Prodromes.

Il est vraisemblable, d’après l’âge avancé de la plupart des sujets des observations que j’ai recueillies, que l’apparition de l’hémorrhagie arachnoïdienne a dû se faire rarement dans des conditions de santé générale parfaite ou d’intégrité de la généralité des organes. Mais la plupart des observations, comme pour les autres maladies de l’encéphale, sont muettes sous ce rapport. 11 n’en est pas tout à fait de même de l’état des fonctions cérébrales, qui se trouve généralement décrit avec plus d’exactitude, soit relativement aux prodromes de l’hémorrhagie elle-même, soit relativement aux antécédents plus éloignés.

Dans 10 de ces observations, l’état antérieur des fonctions cérébrales n’est pas indiqué, soit négligence de l’observation, soit que l’on n’ait pu se procurer de renseignements.

Dans 2 cas seulement, on a constaté l’absence de tous prodromes.

Un malade était dans un état de démence sénile (2); 2 autres portaient une ancienne hémiplégie (3) ; un troisième avait eu autrefois une hémiplégie guérie (h); 7 malades étaient depuis plusieurs mois

(1) Lélut, Mémoire sur les fausses membranes de l'arachnoïde cérébrale ( Gazette médicale de Paris), Bayle, Traité des maladies du cerveau , 1826, p. 230 à 311.

(2) Rostan, Recherches sur le ramollissement du cerveau , obs. xc.

(3) Rostan, loc. cit ., p. 398 et Rochoux, Traité de l'apoplexie, p. 354.

(4) Prus, loc. cit., p. 44.

ICO

°u plusieurs années sujets à des accidents de congestion cérébrale, vertiges (1), étourdissements (2), pesanteur de tôle (3), tintements d’oreille, chutes fréquentes (/i), céphalalgie, diminution de l’intelligence (5), céphalalgie très-intense, vertiges, tintements d’oreiile (6).

Chez 9 malades, des prodromes plus directs, caractérisés par des phénomènes du même genre, avaient ôté observés :

Depuis deux mois, chez î malade.

— un mois, chez 2 —

— deux ou trois semaines, chez 2 —

— quelques jours, chez 2 —

— deux jours, chez 2 —

La céphalalgie a été notée chez 8 malades, antérieurement à l’invasion de l’hémorrhagie. Chez deux d’entre eux (Maneskas, Rostan) la céphalalgie était ancienne et très- intense. Chez les 6 autres, elle a précédé l’hémorrhagie d’un temps plus ou moins considérable, depuis 2 mois jusqu’à 2 jours seulement.

On voit que sous le rapport des prodromes l’hémorrhagie méningée ne diffère pas beaucoup de ce que présentent les autres affections hémorrhagiques ou congestives de l’encéphale. Prodromes pouvant manquer, dérangements anciens des fonctions cérébrales , phénomènes précurseurs immédiats consistant toujours en des signes de congestion, tels sont les résultats à peu près identiques que présente l’observation de ces différents ordres de faits. Peut-être cependant la céphalalgie serait-elle plus commune et, plus prononcée dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde.

B. Début.

Un des sujets qui réclament le plus d’attention dans l’élude des maladies encéphaliques, c’est la considération des premiers symptômes par lesquels elles s’annoncent. Le mode d’apparition et le mode de développement, c’est-à-dire le début et la marche, tels sont les éléments les plus précieux du diagnostic au milieu de ce grand nombre de manifestations symptomatiques, communes aux conditions

(1) Prus, loc. cit., p. 59.

(2) Louget, Bulletins de lu Société anatomique (Archives gèn. demèd mai 1834).

(3) E. Boudet, loc . cit., p. 55.

[K) Rayer, Traité des maladies des reins, t. 111, p. 156.

(5) Rostan, loc. .cit., obs. xcu.

(6) Maneskas, Gazette médicale , 1836, p. 90.

HÉMORRHAGIE DES MÉNINGES

morbides les plus différentes par leur nature et leur siège, que peuvent nous offrir les organes centraux de l’innervation.

Les observations d’hémorrhagie de l’arachnoïde peuvent se ranger en deux catégories, suivant le mode de début de la maladie :

Début soudain ou apoplectiforme 1S cas.

Début progressif 7

Renseignements insuffisants 1

E. Boudet, sur 33 cas, dont 16 appartiennent à des individus âgés de moins de cinquante ans, a obtenu une moindre proportion d’invasions à marche progressive (1) :

Invasion graduelle lx

— rapide 20

— assez rapide

— lente de tous les symptômes, excepté de la

paralysie, dont l’invasion a été subite. . lx

— lente de tous les symptômes 3

Dans presque tous les cas de début apoplectiforme, l’affaiblissement ou l’abolition des facultés de l’intelligence ou du mouvement a marqué simultanément l’apparition des accidents.

Sur les 8 observations dans lesquelles le développement des symptômes a suivi une marche plus ou moins rapide, mais progressive, nous en trouvons 3 où l’on n’a observé que de la sLupeur ou du délire, sans paralysie, bien que dans un de ces cas il y eût de la contracture dans les membres supérieurs. Dans les autres, l’affaiblissement graduel des mouvements, partiels ou généraux, et celui de l’intelligence, ont marché simultanément. La céphalalgie s’est montrée dès le début dans la moitié des cas. Ce mode de début est généralement assez rapide, c’est-à-dire qu’il est rare que les premiers symptômes oscillent plus d’un ou deux jours avant de suivre une marche déterminée.

Dans quelques cas, on a pu remarquer une certaine régularité dans l’apparition des troubles du mouvement et de l’intelligence qui ont spécialement caractérisé la maladie. Mais d’autres fois il y a plutôt une sorte d’irrégularité, d’ataxie dans le développement des accidents.

(1) Ü. Boudet, loc. cit., p. 37.

bUKAND-FAltbEL. — 2e édit.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE