C. Troubles de l’intelligence

Un (.rouble considérable de l’intelligence est de tous les symptômes de l’hémorrhagie de l’arachnoïde le plus constant, le seul que nous n’ayons jamais vu manquer.

C’est tantôt un coma, survenant tout à coup dès le début, et persistant jusqu’à la fin, comme dans l’apoplexie franche. D’autres fois, ce coma offre une ou deux rémissions, généralement incomplètes, portant ou sur ce phénomène seulement, ou sur l’ensemble des symptômes de la maladie, comme nous le verrons en étudiant la marche de cette dernière. Plus rarement, c’est un simple état de somnolence, ou même de lenteur dans les idées et dans les réponses (Baillarger), qui ne tarde pas à s’accroître pour aboutir à un assoupissement profond, lequel termine toujours la scène.

Le délire a été noté 6 fois : 2 fois précédant le coma, h fois alternant avec de la somnolence et du coma. Ce délire paraît avoir été toujours léger ; quelquefois ce n’était que de l’exaltation ou des rêvasseries; dans aucun cas, celte agitation extrême, bruyante, loquace, de la congestion ou du ramollissement cérébral.

Le tableau suivant fera connaître la fréquence relative de ces différentes lésions de l’intelligence dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde chez les vieillards :

Coma continu 10 fois.

Coma ayant offert une ou plusieurs rémissions h

Affaiblissement graduel de l’intelligence U

Coma alternant avec du délire 1

Simple somnolence ou affaiblissement des facultés

alternant avec du délire U

Délire précédant le coma 2

Mort subite 1

D. Troubles du mouvement et de la sensibilité.

Voici, dans 26 observations, ce qu’on a noté sous le rapport de la

paralysie :

Hémiplégie 13

Résolution ou insensibilité générale 6

Pas de paralysie à

Mort subite 1

Details insuffisants (il y avait une joue paralysée dans un de ces cas)

HÉMORRHAGIE DES MÉNINGES

Les fonctions du mouvement peuvent ne présenter aucune modification dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde. Il en a été ainsi h fois sur 26 (1). Je ne parle pas ici des dernières heures delà maladie, où l’on voit presque toujours, comme dans toutes les maladies encéphaliques, la mort précédée d’un état de résolution générale.

L’hémiplégie s’observe, comme on le voit, plus souvent que la résolution générale. Sur les 13 cas où nous la trouvons notée, elle n’a débuté graduellement que 6 fois ; dans tous les autres cas, son apparition a été soudaine, comme dans l’apoplexie proprement dite. Cependant elle n’est pas toujours complète dès le principe, mais elle le devient ordinairement par la suite, et aboutit à une résolution générale des membres. Dans un cas emprunté au mémoire de Prus(2), la paralysie, incomplète dès le principe et bornée au mouvement, n’avait fait aucun progrès lorsque la mort survint. Le plus souvent la paralysie est complète dès le commencement, ou ne tarde pas à le devenir, occupe les deux membres du même côté et atteint aussi bien la sensibilité que le mouvement. Elle participe quelquefois aux rémissions que nous avons signalées dans l’assoupissement ou le coma.

Quand l’hémiplégie ne se développe qu’incompléteinent, onia voit tantôt occuper cà un même degré le bras et la jambe, tantôt s’étendre de l’un à l’autre à un intervalle toujours de courte durée.

Lorsque la résolution des membres est générale, nous l’avons toujours vue apparaître tout à coup et dès le début des accidents ; elle était toujours accompagnée d’anesthésie. Dans un cas, elle a présenté une rémission prolongée après trois jours et n’a plus reparu à un degré aussi considérable, lors du retour des symptômes graves et mortels (3). Dans un autre, elle était sensiblement plus complète du côté droit que du côté gauche.

Dans les J 9 cas de paralysie que nous avons notés, on a observé 5 fois des contractures et h fois des convulsions.

On pourra s’étonner de la faible proportion dans laquelle s’observe la contracture dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde, lorsque nous voyons ailleurs que ce phénomène se montre à peu près constamment dans les hémorrhagies encéphaliques, avec rupture du foyer et épanchement dans les enveloppes du cerveau. Il faut noter cependant la différence des conditions anatomiques qui existent dans ces

(1) Prus, Mémoire cité, p. 44, 48 et 49; Abercrombie, Traité des maladies de l’encé phale, trad. de M. Gendrin, p 337.

(2) Prus, loc. cit., p. 59.

(3) Gazette médicale, -1836, p. 90.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

deux ordres de laits. Dans ce dernier, l’épanchement, outre le fait d’une déchirure de la pulpe nerveuse, s’opère à la surface même du cerveau et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, sans pénétrer, dans la plupart des cas au moins, dans la cavité de l’arachnoïde. Dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde, au contraire, c’est entre les deux lames de la séreuse que l’épanchement demeure concentré; en outre, tandis que dans un cas il s’opère de la manière la plus instantanée, c’est plus ou moins graduellement qu’il se produit dans l’autre.

Quoi qu’il en soit, nous n’avons rencontré la contracture des membres que dans cinq cas d’hémorrhagie de l’arachnoïde, tous avec hémiplégie; jamais dans les exemples de paralysie générale. Cette contracture occupait dans un cas les membres non paralysés, trois fois les membres paralysés; une autrefois, son siège n’était pas indiqué. Elle s’est rencontrée, tantôt dès le début de la paralysie, et tantôt, au contraire, à une époque plus avancée ; dans plus delà moitié des cas à développement progressif, et dans le huitième seulement des cas à début apoplectique.

E. Boudet a rencontré plus souvent que nous la contracture dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde, dans les membres paralysés ou non paralysés; mais on voit qu’ii s’est trompé lorsqu’il a avancé que « du côté du mouvement on observait toujours de la contracture (1) ». Valleix me paraît aussi avoir exagéré la valeur des altérations de la motilité, autres que la paralysie : ainsi la contracture, la roideur des convulsions (2).

On n’a observé que quatre fois des convulsions sur 26 cas d’hémorrhagie de l’arachnoïde. 11 est probable que ce symptôme est plus fréquent dans l’enfance (3).

Dans une observation recueillie dans le service de M. Duplav, il s’agit d’un homme de 76 ans qui présenta, à la suite d’une attaque apoplectiforme, de légers mouvements convulsifs dans le bras gauche, avec une paralysie du côté droit.

On a presque toujours vu la paralysie du mouvement accompagnée d’anesthésie, ou au moins d’une diminution notable de la sensibilité. Dans un cas que j’ai observé à Bicêtre, les mouvements que l’on imprimait au bras paralysé paraissaient fort douloureux. Dans une obser-

(1) E. Boudet, Mémoire cité , p. 63.

(2) Valleix, Guide du médecin praticien, 2e édit., t. IV, p. 395.

(3) Legendre, Mémoire sur les hémorrhagies dans la cavité de l' arachnoïde pendant l’enfance [Revue médicale , février 1843).

HÉMORRHAGIE DES MÉNINGES

vation rapportée par Rostan, il y avait des douleurs dans le côté opposé à la paralysie incomplète.

La céphalalgie a été notée chez 10 malades, proportion considérable, eu égard à ce qui s’observe dans le ramollissement aigu ou dans l’hémorrhagie cérébrale confirmée. Ce symptôme avait été noté comme prodrome, chez à d’entre eux; il existait habituellement chez un cinquième. Celte céphalalgie, souvent très-intense, et habituellement constatée dès le début de la maladie, s’est rencontrée aussi souvent lorsque la maladie a suivi une marche progressive (5 sur 8), que lorsque celle-ci a débuté brusquement (5 sur 17). Comme, dans cette dernière forme, l’obtusion profonde des facultés ne permet pas toujours à la céphalalgie d’être perçue ou d’être manifestée, nous signalerons l’hémorrhagie de l’arachnoïde comme une des maladies cérébrales (après la méningite) où la céphalalgie s’observe le plus communément.

Nous trouvons l’état de la circulation indiqué chez 17 malades.

Il n’y a eu de fièvre que 5 fois.

Le pouls était presque toujours indiqué plein, fort ou dur :

Avec fièvre 3 fois.

Avec fréquence du pouls sans fièvre 6

Sans fréquence du pouls (72 pulsations) 3

Le pouls était petit ou faible 3

Ces résultats se rapprochent beaucoup de ce que l’on observe dans l’hémorrhagie cérébrale.

E. Marche.

La marche de l’hémorrhagie de l’arachnoïde se conforme généralement, pendant toute sa durée, à son premier mode de développement, tantôt graduellement croissante jusqu’à la fin, tantôt stationnaire, à la suite d’un début apoplectiforme, ou otïrant de légères rémissions pendant son cours. Cependant la marche croissante est beaucoup plus commune que dans l’hémorrhagie cérébrale, où l’ensemble des troubles fonctionnels est ordinairement porté à son maximum dès le commencement. Ici on voit beaucoup plus souvent, après un début rapide, comme dans l’apoplexie, la paralysie gagner en

progrès ou en intensité, de jour en jour, la somnolence devenir du coma, etc.

E. Boudet avait signalé l’irrégularité de la marche des accidents

'IGÛ MALADIES DE L’ENCÉPHALE

dans l’apoplexie méningée. Voici comment il expose le résumé de ses observations (1) :

Marche progressivement croissante 12 fois.

— continue sans progrès 6

— intermittente 11

— conlinue du côté du mouvement, inter-

mittente du côté du sentiment et de l’intelligence 2

— avec deux périodes bien tranchées 1

Il me semble que cet observateur s’est exagéré la valeur de ces différences dans la marche de la maladie. Ce qu’il signale, par exemple, comme des intermittences ne mérite pas le plus souvent ce nom, et consiste habituellement en ces rémissions si communes dans les affections à marche apoplectiforme, alors surtout que les phénomènes anatomiques de compression l’emportent sur ceux de désorganisation. Nous en dirons autant des formes multipliées qu’il a admises :

lre forme. Hémiplégie.

2e — Paralysie générale.

3e — Coma continu.

Zlc — Coma intermittent.

5e — Convulsions intermittentes.

La considération la plus importante ici est certainement celle qui est relative à la marche générale de la maladie : apparition rapide, apoplectiforme, ou développement progressif, tels sont les points qui doivent d’abord fixer l’attention. Que maintenant, à la suite d’un début apoplectiforme, il y ait une hémiplégie ou une paralysie générale, ou même absence de paralysie, ce ne sont là que des variétés que la description delà maladie a fait connaître, et auxquelles il ne faut pas attacher peut-être une très-grande importance.

Cependant il est certain que l’on observe quelquefois, dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde, des rémissions beaucoup plus complètes et plus prolongées que dans les autres affections à marche apoplectiforme, et que les cas de ce genre offrent quelque chose d’assez caractéristique. Mais ils sont assez rares.

(1) E. Boudet, Mémoire cité , p. 52.

HÉMORRHAGIE DES MÉNINGES

F. Durée.

Sur 26 cas d’hémorrhagie de l’arachnoïde chez des vieillards, la duree de la maladie a été la suivante :

Mort subile 1 cas.

Un quart d’heure 1

Quelques heures 2

Un jour 8

Deux jours 2

Trois jours 3

Quatre jours 3

Cinq jours 6

Sept jours 1

Quinze jours 2

De vingt à vingt-cinq jours 2

Le relevé d’E. Boudet, portant sur des adultes et des vieillards, présente également un très-petit nombre de cas ayant dépassé le cinquième jour; mais il contient beaucoup plus d’exemples de morts survenues avant le deuxième jour (17 sur 31 au lieu de 7 sur 26).

§ III. — Diagnostic.

Le diagnostic s’établit avec quelque facilité d’après l’existence d’un ou de plusieurs phénomènes caractéristiques d’une maladie, ou à leur défaut, d’après la marche que suivent dans leur mode d’apparition ou dans leur développement les symptômes observés.

Il est aisé de s’assurer que, parmi les symptômes nombreux et parmi lesformes diverses que présente l’hémorrhagie de l’arachnoïde, il n’y en a aucun qui appartienne exclusivement à celte maladie, et qui soit parfaitement caractéristique. Aussi peut-on assurer que cette dernière n’a encore été que rarement diagnostiquée pendant la vie, d’autant plus que sa rareté comparative suffit souvent pour en faire rejeter l’idée dans les cas de diagnostic douteux.

Si nous prenons en effet la forme franchement apoplectique de l’hémorrhagie de l’arachnoïde, nous verrons que, dans le plus grand nombre des cas, il n’y a eu aucune raison de ne pas admettre une hémorrhagie encéphalique, qu’il existât une hémiplégie ou une paralysie générale. La contracture elle-même ne saurait faire reconnaître une hémorrhagie méningée, alors que l’on sait que ce symptôme est un des plus constants, sinon des plus prononcés, de l’hémor-

MALADIES DE l’ENCÉHIALE.

rhagie cérébrale avec rupture du foyer dans les ventricules ou dans les méninges.

Dans la forme progressive, la céphalalgie, la paralysie presque toujours plus prononcée d’un côté que de l’autre, la contracture, les convulsions même, simulent parfaitement un ramollissement.

Lorsqu’au lieu d’une hémiplégie on verra un affaiblissement graduel et général du mouvement accompagner une obtusion progressive de l’intelligence, on pourra croire que l’on a affaire à un épanchement séreux des ventricules, ce qui ne s’observe presque jamais chez les vieillards, ou à une congestion lente avec infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Enfin, dans quelques cas plus rares, la céphalalgie violente, la fièvre se montrant dès le début, les convulsions, le délire, se rapprochent beaucoup de ce que l’on observe dans la méningite.

J’ai rangé ces divers exemples d’après l’ordre de fréquence dans lequel ils se présentent habituellement h l’observation, et surtout suivant le degré de chances d’erreur qu’offre la distinction des maladies que nous avons mentionnées, avec l’apoplexie méningée. Et, en réalité, dans un grand nombre de cas, l’étude rétrospective des observations ne permet guère de reconnaître les signes à l’aide desquels une attention, même prévenue, eût pu parvenir à un diagnostic exact.

Cependant il n’en est pas toujours ainsi, et il est des circonstances, plus ou moins faciles à apprécier, qui sont de nature à jeter quelquefois du jour sur ce diagnostic difficile.

Lorsque le coma et l’anéantissement général des facultés, attestant une forte compression de l'encéphale, ne s’accompagnent pas de paralysie proprement dite, ou ne s’accompagnent que d’une paralysie incomplète, fût-elle même un peu plus prononcée d’un côté que de l’autre, on pourra soupçonner une hémorrhagie méningée. En effet, une hémorrhagie cérébrale ou un ramollissement aigu, assez considérable pour déterminer des symptômes de compression aussi prononcés, s’accompagne toujours d’une paralysie complète, occupant le plus souvent la moitié du corps. On sera d’autant plus porté à diagnostiquer une hémorrhagie méningée, que les accidents auront été précédés d’une céphalalgie considérable. Ce dernier symptôme est incontestablement plus fréquent et plus prononcé dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde que dans les autres maladies avec lesquelles celle-ci peut être confondue sous celte forme ; mais cette considération ne saurait constituer qu’un certain degré de probabilité.

HEMORRHAGIE DES MENINGES.

Il en sera autrement de la contracture ou des convulsions, auxquelles on attachera une grande importance quand elles se montreront sans paralysie, l’absence de cette dernière devant faire écarter l’idée d’une hémorrhagie cérébrale ou d’un ramollissement, et les autres symptômes ne pouvant guère être attribués à un épanchement séreux. Quant à la contracture et aux convulsions avec une hémiplégie, elles ne sauraient servir en rien au diagnostic qui nous occupe.

Prus pensait que la paralysie du mouvement était en général moins complète que dans l’hémorrhagie de la pulpe, et qu’elle s’accompagnait très-rarement et très-passagèrement de la paralysie du sentiment (1). Nous avons signalé nous- même l’importance d’un faible degré de paralysie avec des phénomènes graves de compression du côté de l’intelligence : mais le fait lui-même ne nous paraît pas devoir être généralisé ainsique l’a fait Prus. La paralysie est souvent complète et accompagnée d’anesthésie dans l’hémorrhagie de l’arachnoïde. Un signe plus important, par son absence presque constante, justement signalée par le même auteur, c’est la déviation de la face, qui manque au contraire si rarement dans l’hémorrhagie cérébrale et dans le ramollissement.

La généralisation de la paralysie devra encore être prise en grande considération dans le diagnostic, surtout si elle ne s’accompagne pas de phénomènes de compression considérable : ainsi si elle est incomplète elle-même, ou si l’intelligence n’est pas tout à fait anéantie. En effet, l’hémorrhagie cérébrale et le ramollissement ne déterminent de paralysie simultanée dans les deux moitiés du corps (pie lorsqu’ils existent à un degré très-considérable, et, par conséquent, avec des symptômes excessifs. Encore est-il très-rare, même dans ces cas, qu’on ne retrouve soit dans la déviation de la face, soit dans le degré de résolution des membres, quelques vestiges d’une prédominance de la paralysie d’un côté plutôt que de l’autre.

Les rémissions que nous avons signalées, après E. Boudet, dans la marche de l’apoplexie méningée, forment encore un des caractères de cette dernière, dans ce sens au moins que l’hémorrhagie cérébrale et le ramollissement surtout ne nous offrent rien de semblable. On voit bien, il est vrai, une seconde hémorrhagie succédera une première, après que les symptômes de celle-ci avaient subi quelque amendement; mais jamais alors la paralysie ne disparaît aussi com-

(1) Prus, Mémoire cité , p. 79.

MALADIES DE l’ ENCÉPHALE.

piété ment que nous l’avons vu faire dans l’hémorrhagie de l’ara-

La simple congestion cérébrale . pouvant simuler parfaitement loules les formes de l'hémorrhagie cérébrale et du ramollissement, il est évident quelle peut être également confondue avec l’apoplexie méningée. La durée des accidents, dans cette dernière, ne larde pas a éloigner l’idée d’une simple congestion; mais lorsque les rémissions dont nous avons parlé surviennent au bout de deux ou trois heures, il sera facile de s’y tromper.

Quant à la méningite, enfin, l’hémorrhagie de l’arachnoïde suit quelquefois une marche ataxique propre à la simuler; mais l’absence de fièvre au début, ou, si celle-ci existe, l’absence du délire ou le faible degré de ce dernier, permettront, rarement de croire à une inflammation franche des méninges.

On rencontre souvent du sang infiltré dans la pie-mère à la suite d’hémorrhagies du cerveau, du cervelet ou de la moelle allongée, avec rupture du foyer au dehors de la pulpe nerveuse; quelquefois' encore, mais beaucoup plus rarement, à la suite d’hémorrhagies superficielles des circonvolutions. Ce n’est pas de ces sortes d’épanchements qu’il s’agit ici, mais d’hémorrhagies ayant leur siège essentiel dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, comme celles que nousvenons d’étudier, dans la cavité de l’arachnoïde.

Jusqu’au mémoire de Prus, auquel nous avons déjà fait plusieurs ! emprunts, publié en 18Æ5, ces hémorrhagies de la pie-mcre, dont on trouve des exemples dans Morgagni, Wepfer, et plus récemment dans Serres, Magendie, E. Boudet, avaient été confondues avec cellesde l’arachnoïde sous le nom moderne d’apoplexie méningée.

Parmi ces hémorrhagies de la pie-mère, nous trouvons des faits ! d’un ordre très-particulier et que nous n’avions point rencontrés parmi celles de l’arachnoïde; nous voulons parler des ruptures vas- 1 culaires nui se font, dans la cavité crânienne.

chnoïde.

ARTICLE IL