DIAGNOSTIC

Distinguer l’apoplexie des affections étrangères au cerveau qui pourraient la simuler; distinguer l’hémorrhagie des diverses affections cérébrales qui peuvent revêtir une apparence apoplectiforme ; enfin, reconnaître le siège et l’étendue de l’épanchement, tels sont les différents problèmes que présente à résoudre le diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale.

Un examen tant soit peu attentif ne permet guère de confondre avec l’apoplexie les maladies étrangères au cerveau qui sembleraient d’abord devoir en être le plus difficilement distinguées. L’amoindrissement de la respiration et de la circulation qui caractérise la syncope, l’odeur qui s’exhale des individus ivres-morts, et la facilité avec laquelle, chez ces derniers, on réveille également sur tous les points du corps des signes de sensibilité et de motilité, ne laissent pas, en général, confondre la syncope et l’ivresse avec l’apoplexie. On sait aujourd’hui que les morts subites résultent presque constamment de la rupture du cœur ou des gros vaisseaux.

La plupart des maladies aiguës de l’encéphale peuvent déterminer des accidents semblables à ceux que produit l’hémorrhagie cérébrale, c’est-à-dire des attaques d’apoplexie, dans le sens sémiologique du mot. Ce sont, par ordre de fréquence, la congestion cérébrale (coup de sang ou apoplexie séreuse), [le ramollissement aigu du cerveau, l’hémorrhagie de l’arachnoïde (apoplexie méningée), la méningite. Suivant Rostan, le diagnostic différentiel ne doit être établi qu’entre

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la congestion cérébrale, l’hémorrhagie cérébrale, la méningo-céphalite et l’encéphalite locale (J), c’est-à-dire le ramollissement aigu.

Rappelons d’abord deux des caractères essentiels de l’hémorrhagie cérébrale : 1° début instantané et marche décroissante ; 2° hémiplégie ou paralysie partielle.

Lors donc que l’on remarquera, soit une marche même très-légèrement croissante d’accidents apoplectiformes, soit une résolution générale des membres au lieu d’une hémiplégie, il y aura déjà une forte présomption que l’on n’aura pas affaire à une hémorrhagie. Ajoutons à cela une troisième circonstance, c’est que, dans l’hémorrhagie cérébrale, la durée des accidents est généralement en raison inverse de la gravité de leur apparence. Prenons tout de suite pour exemple la congestion cérébrale qui, dans une de ses formes, le coup de sang, peut simuler parfaitement l’épanchement sanguin.

Il arrive quelquefois que l’ensemble des phénomènes qui caractérisent le coup de sang ne se développe que graduellement; on évitera alors facilement l’erreur. Mais le plus souvent le coup de sang débute tout à coup d’une manière foudroyante. Or, il détermine presque toujours une résolution générale des membres. On ne pourra hésiter, dans ce cas, qu’entre une simple hypérémie ou une hémorrhagie trèsgrave. Mais, dans la congestion cérébrale, la paralysie du mouvement et du sentiment n’est pas en général profonde et absolue, comme elle le serait par suite d’un épanchement assez considérable pour entraîner une paralysie générale. En outre, dans presque tous les cas d’hémorrhagie cérébrale assez graves pour déterminer une résolution générale, il y a un côté plus fortement paralysé que l’autre ; de plus, on observera souvent alors, par suite de la communication du foyer avec les ventricules ou les méninges, de la contracture ou des mouvements convulsifs coïncidant ou alternant avec une paralysie profonde. Or ces dernières circonstances appartiennent spécialement à l'hémorrhagie cérébrale, et doivent éloigner l’idée d’une simple congestion.

Enfin, dans ce dernier cas, on voit toujours, au bout de peu de temps, spontanément ou sous l’influence du traitement, les accidents se dissiper en tout ou en partie, ce qui nécessairement fera rejeter toute idée d’une hémorrhagie forte , laquelle pouvait seule être mise en balance avec une congestion.

Ainsi, ou apparition graduelle des symptômes, ou extension de la

(1) Roîtan, Ga.zr.tte des hôpitaux, 1846, p. 481.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

paralysie à la totalité des membres, ou disparition rapide, voilà les moyens de distinguer de l’épanchement sanguin une simple hypérémie cérébrale. Mais quelquefois celle-ci donne lieu à une paialysie partielle, à une hémiplégie : alors le diagnostic différentiel peut êlie très-difficile, et môme uniquement subordonné à la durée des accidents.

Le ramollissement cérébral suit, dans un grand nombre de cas, une marche absolument semblable à celle qui caractérise l’apoplexie.

C’est un fait déjà bien connu depuis plusieurs années (Rochoux est, je crois, un des premiers qui l’aient signalé) (1), et dont nous pensons seulement avoir mieux démontré la fréquence.

« Dans un certain nombre de cas, dit M. Cruveilhier, l’invasion des diverses espèces de ramollissement (2) est tout aussi subite que l’invasion de l’apoplexie avec foyer, et les symptômes assez peu dissem blables pour qu’il y ait doute depuis le premier moment de l’apparition de la maladie jusqu’à sa terminaison (3). »

A priori , on a établi que le ramollissement devait se distinguer de l’hémorrhagie par ceci, que, dans cette dernière, les symptômes acquéraient, dès le principe, leur maximum d’intensité, tandis que, dans le ramollissement, ils n’y arrivaient que par degrés. Cette loi, vraie pour un certain nombre de cas seulement, rappelle celle que J. L. Petit avait posée pour le diagnostic de la commotion et de la compression du cerveau, à la suite des plaies de tète.

Mais on a vu- plus haut que, lorsque le ramollissement débute soudainement et par une attaque apoplectique, il se fait, de même que dans l’hémorrhagie, une détente graduelle des symptômes du début.

On a attaché une grande importance aux phénomènes précurseurs dans le ramollissement, et c’est spécialement sur leur absence ou leur présence qu’a été fondé le diagnostic différentiel de l’hémorrhagie et du ramollissement. J’ai déjà traité cette question avec détail, et j’ai insisté sur la distinction qu’il fallait faire des symptômes précurseurs proprement dits et de ceux, bien autrement caractéristiques, qui appartiennent au début de la maladie (à). L’erreur dans laquelle on est tombé à ce sujet vient de ce que l’on a surtout envisagé des cas où le ramollissement, suivant dès le principe une marche

(1) V. A. Rochoux, Thèses (le Paris, 1812, n° 76.

(2) C est-à-dire le ramollissement blanc et le ramollissement rouge, que ce professeur étudie séparément.

(3) Cruveilhier, Anatomie pathologique, 33e livraison.

(4) Voy. p. 98 et 245.

MALADIES DE L’ENCÉHIALE.

chronique, progressive, n’avait acquis que peu à peu les caractères qui sont propres à cette maladie : de sorte que, au moment où l’on voyait apparaître ces derniers, on prenait pour des prodromes, pour des phénomènes précurseurs, ce qui n’était que le premier degré, que la période première delà maladie elle-même.

Quant au ramollissement aigu, il en est autrement, comme on l’a vu, dans le plus grand nombre des cas, et je ne serais pas éloigné de croire que la règle établie pourrait être retournée, et que les prodromes se montrent plus souvent avant l’hémorrhagie; cependant, je n’avance ceci qu’avec réserve, car c’est précisément un des points que les observations éclairent le plus difficilement.

Du reste, ces phénomènes précurseurs sont dans les deux cas absosolument identiques, et consistent uniquement en des symptômes qui ne paraissent devoir être rapportés qu'à la congestion cérébrale.

Il se rencontre certaines circonstances qui sont plus particulières à quelqu’une des deux affections que nous cherchons à comparer ; mais, ou elles n’ont point de valeur absolue, ou elles sont d’une observation difficile et se rencontrent rarement. Ainsi, il est certain que la conservation de la connaissance avec une hémiplégie subite et complète est une présomption en faveur du ramollissement, mais une présomption seulement, car il ne serait pas exact de dire avec Trousseau que « la conservation de l’intelligence, au moment de l’attaque, exclut toute idée de congestion ou d’hémorrhagie (1) ». La onzième observation de M. Andral et la vingt-cinquième de Rochoux fournissent des exemples d’hémorrhagie cérébrale avec conservation de l’intelligence au début des accidents.

Quelquefois, dans le commencement d’une attaque d’apoplexie intense, avec hémiplégie, on voit survenir de petits mouvements, ou même un mouvement unique, dans un des membres qui venaient d’offrir l’apparence d’une paralysie complète : nous croyons que l’on peut alors diagnostiquer un ramollissement, car nous avons rencontré plusieurs fois cette circonstance dans ce dernier, et nous ne pensons pas qu’elle ait jamais été observée dans l’hémorrhagie ; ce qui s’explique par ce fait, que la compression exercée par l’épanchement de l’hémorrhagie est plus complète et plus irrémissible que celle produite par la congestion du ramollissement.

M. Cruveilhier a fait une observation analogue. « Dans le ramollissement, dit-il en énumérant les circonstances qui peuvent servir à

(1) Gazette des hôpitaux, 2 février 1841.

ÏÏÉMORRIIAGIE cérébrale;. 247

le distinguer de l’hémorrhagie, les symptômes présentent des oscillations. Le matin, vous croyez le malade complètement paralysé d’un membre; le soir, il remue (1). » Mais il s’en faut que cela s’observe fréquemment.

Nous avons vu précédemment que l’on ne pouvait tirer aucun parti de l’état des pupilles, pour le diagnostic qui nous occupe (2).

L’état de la sensibilité cutanée pourra-t-il nous offrir quelques lumières? Suivant Récamier, cité par le rédacteur du Journal des connaissances médico-chirurgicales , « il y aurait ordinairement ramollissement, quand il y aurait résolution complète du membre et perte subite de la motilité, sans diminution et même avec exaltation de la sensibilité dans la partie privée de mouvement, sans altération notable de l'intelligence 5 il y aurait hémorrhagie toutes les fois qu'il y aurait perte simultanée de la sensibilité, de la motilité et de l’intelligence (3) ». Mais il est incontestable que les attaques les plus foudroyantes, les plus complètes, peuvent fort bien résulter d’un ramollissement. L’exaltation de la sensibilité est fort justement mise par Récamier au nombre des signes caractéristiques du ramollissement. Il est certain que, chez un individu venant d’avoir une attaque apoplectique, la présence de douleurs spontanées dans les membres paralysés ou l’exaltation de la sensibilité de la peau feront diagnostiquer avec certitude cette maladie. Mais ces phénomènes s’observent bien rarement dans la forme de ramollissement qui nous occupe : ils appartiennent presque exclusivement au ramollissement qui débute graduellement ou s’annonce sous la forme ataxique.

La simple conservation de la sensibilité cutanée dans les membres privés de mouvement peut-elle au moins servir, comme le dit Récamier, à distinguer le ramollissement de l’hémorrhagie? Les relevés suivants nous apprennent que cette circonstance est tout à fait sans valeur.

On a vu précédemment que, sur 23 cas de paralysie dans le ramollissement aigu, nous avons trouvé 9 fois seulement la sensibilité intacte.

Rostan, sur 10 cas de ramollissement aigu où il a noté l’état de la sensibilité, l’a trouvée intacte 5 fois (4), abolie ou très-obtuse 5 fois (5).

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique , 33e livraison.

(2) Voy. page 228.

(3) Journal des connaissances médico-chirurgicales , novembre 1833, p. 34.

(4) Observations 4, 9, 19, 25, 26.

(5) Obs. 7, 11, 18, 20, 28.

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Ou trouve Tétât de la sensibilité au début de la maladie indiqué dans 18 des observations de M. Andral ; elle était conservée 6 fois seulement (1), abolie ou très-obtuse 12 fois(2).

Or, sur 21 observations d’hémorrhagie recueillies par moi (celles des auteurs sont presque toutes muettes sur ce sujet), j’ai trouvé la sensibilité abolie 11 fois, conservée ou très-légèrement obtuse 10 fois.

L’abolition ou la conservation de la sensibilité cutanée ne peut donc en aucune façon servir à distinguer le ramollissement de l’hémorrhagie (3).

Un seul point doit encore nous arrêter dans l'étude comparative du ramollissement et de l’hémorrhagie : c’est la contracture qui, suivant la plupart des auteurs, serait le meilleur .moyen de reconnaître le ramollissement dans les cas où il simule la marche de l’hémorrhagie.

Sur /i7 cas de ramollissement aigu accompagné de paralysie pris parmi les observations de Roslan, Andral et les miennes, la contracture ne s’était montrée que 13 fois, c’est-à-dire dans un peu plus du quart des cas.

Or, sur 35 observations d’hémorrhagie cérébrale recueillies par moi, on trouve la contracture notée 23 fois, c’est-à-dire dans les deux tiers des cas.

Il paraît résulter de ces faits que la contracture est précisément plus fréquente dans l’hémorrhagie que dans le ramollissement.

J’ai déjà étudié avec soin ce symptôme dans l’hémorrhagie; il reste à dire jusqu’à quel point sa connaissance paraît être de nature à éclairer le diagnostic différentiel qui nous occupe.

Si l’hémorrhagie cérébrale ne détermine de contracture que lorsque le sang a pénétré dans l’intérieur des ventricules, comme celte condition ne peut exister sans entraîner les signes d’une compression considérable du cerveau, il en résulte que, lorsque des symptômes apoplectiques légers se montrent accompagnés de contracture, ilsera permis de diagnostiquer un ramollissement.

La présence de la contracture éloignera l’idée d’une hémorrhagie limitée à l’épaisseur d’un hémisphère ; le peu d’intensité des sym-

(1) Obs. 5, 10, 18, 22, 26, 31.

(2) Obs. 13, 14, 15, 19, 20, 21, 23, 24, 25, 28, 29, 30.

(3) Je n’ai tenu compte, dans les relevés qui précèdent, que des cas où le ramollissement a déterminé une attaque apoplectique, ou au moins de la paralysie.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

ptômes, celle d’une hémorrhagie ventriculaire. Il faudra donc admettre un ramollissement.

Lorsqu’au contraire des accidents annonçant une compression considérable ne s’accompagneront pas de contracture, il sera probable que l’on aura affaire à un ramollissement, 1 absence de contracture ne permettant pas de supposer une hémorrhagie ventriculaire, et l’intensité des accidents ne semblant pas en rapport avec une hémorrhagie circonscrite.

Nous ne doutons pas qu’avec un peu d’attention on ne trouve de fréquentes occasions de mettre à profit cet élément de diagnostic. Dans tous les cas, il est bien clair maintenant que, si la contracture peut servirai! diagnostic différentiel de l’hémorrhagie et du ramollissement cérébral, ce n’est pas du moins par sa fréquence dans cette dernière maladie.

Trousseau avait déjà fait une remarque semblable : « Pendant le temps, disait-il à une de ses leçons cliniques, que nous passâmes dans le service de M. Récamier, sur quatorze ou quinze malades, nous n’observâmes qu’un seul cas d’hémorrhagie ; tous les autres étaient des ramollissements. Dans le premier cas, la paralysie s'accompagna de contracture ; dans les autres, il y avait absence de ce signe, flaccidité du membre, conservation de l’intelligence et de la sensibilité (1). »

Nous n’avons plus à présenter qu’un très-petit nombre de considérations relatives au diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale.

Les cas où l’hémorrhagie de l’arachnoïde (apoplexie méningée de Serres) pourrait être confondue avec l’hémorrhagie cérébrale se présentent en fort petit nombre: le développement graduel des accidents, même lorsqu’il est le plus rapide, la contracture, les mouvements convulsifs, l’intermittence des symptômes (2), l’en séparent, clans la plupart des cas, d’une manière assez précise (3).

La méningite aiguë peut elle-même revêtir des caractères semblables à ceux de l’apoplexie; on en trouve un exemple remarquable dans la 67L observation de lloslan (Zi). Il y avait eu un étourdissement au début, puis une hémiplégie à gauche avec déviation de la bouche à droite. Rien, dans les détails contenus dans cette observation,

(1) Trousseau, Gazette des hôpitaux, 2 février 1841 .

(2) Andral, Clinique médicale, t. V, p. 11 et 14.

(3) E. Boudet, mémoire cité, p. 52.

(4) Rostan, Recherches sur le ramollissement du cerveau, p. 31 G.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

n indique ee qui, hors la fièvre dès le commencement, aurait

pu mettre sur la voie du diagnostic. Mais de tels laits sont trèsrares.

ARTICLE V