PRONOSTIC

L’hémorrhagie cérébrale est toujours une affection grave, parce qu elle entraîne souvent la mort, parce que les malades qui n’y succombent pas demeurent fréquemment atteints d’infirmités légères ou graves, parce qu’après les cas mêmes les plus légers on doit toujours en craindre le retour.

Il faut donc chercher à reconnaître jusqu’à quel point, à la suite d’une attaque d’apoplexie, sont menacées et la vie et l’intégrité définitive des fonctions.

Les hémorrhagies avec rupture du foyer dans les ventricules ou dans les méninges sont presque toujours mortelles : c’est donc là le premier point à constater au sujet du pronostic. J’avais toujours cru que ces hémorrhagies devaient être immanquablement suivies d’une mort prompte. Cependant, Rokitansky, suivant M. Charcot, aurait constaté la guérison d’hémorrhagies qui avaient pénétré dans les ventricules, et M. Charcot lui-même dit avoir eu l’occasion de recueillir plusieurs observations qui confirment pleinement ce fait ( 1) . Est-il bien certain qu’il ne s’agissait pas de vestiges de ramollissement? On observera avec soin l’existence ou l’absence de contracture ou de mouvements convulsifs, puisque nous savons que les phénomènes de ce genre, observés dans les trois ou quatre premiers jours d’une hémorrhagie cérébrale, annoncent avec un degré de probabilité qui équivaut presque à une certitude que l’épanchement s’est répandu au dehors des hémisphères. Une contracture, même légère et fugace, d’un des membres, à la suite d’une hémorrhagie cérébrale, est donc un des signes les plus graves qui puissent être observés.

La paralysie simultanée des deux côtés du corps annonce également une mort inévitable et prochaine, puisqu’elle est l’indice d'un

(1) Charcot, Leçons sur les maladies des vieillards et les maladies chroniques , 2e série, 1868, p. 46.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

; épanchement enveloppant les deux côtés du cerveau ou remplissant tous les ventricules, ou encore d’un épanchement limité à un seul I côté du cerveau, mais assez considérable pour comprimer aussi i l’autre hémisphère, ou enfin d’une hémorrhagie de la protubérance.

I 11 faut cependant savoir qu’une hémorrhagie peu considérable peut ) s’accompagner à son début d’une congestion étendue de l’encéphale, i qui donne aux symptômes une fausse apparence de gravité. Mais, ,1 dans ce cas, il y a toujours une très-prompte disparition des t symptômes dus à la congestion, et l’erreur ne peut être de longue f durée.

Les observations que nous possédons ne nous permettent pas d’éta- ■ blir avec précision quelle influence la constitution et le tempérament peuvent exercer sur l’issue de la maladie : nous croyons cependant qu’on peut admettre que chez les vieillards amaigris, pales et offrant les caractères de la cachexie sénile, il est plus difficile d’éviter ou d’éloigner une issue funeste que chez les individus gras et sanguins. On voudra bien remarquer, du reste, qu’un des points les plus importants, relativement au pronostic de l’hémorrhagie cérébrale, c’est le fait de la pénétration ou non de l’épanchement dans les ventricules, ou dans les enveloppes du cerveau : or, nous n’avons aucune raison

ide rattacher cette circonstance aux conditions générales de l’économie qu’il nous est possible d’apprécier.

L’âge constitue au contraire une circonstance certainement aggravante : non, comme nous l’avons vu, que le travail de répai ration d’un foyer hémorrhagique ne puisse s’accomplir aussi parj laitement à un âge avancé qu’à aucune autre époque de la vie, i| mais nous avons vu également que les chances de mort étaient beaue coup plus grandes de 05 à 75 ans qu’auparavant, et que c’était au f contraire de âO à 59 ans que l’on voyait le plus souvent les foyers i hémorrhagiques se cicatriser. Il n’est pas étonnant qu a un âge aussi avancé on résiste plus difficilement à un accident aussi grave qu’une hémorrhagie dans les centres nerveux ; mais telle ne paraît pas être la seule cause de la plus grande mortalité à cet âge. La rupture des foyers hémorrhagiques dans les ventricules ou les méninges semble d’autant plus commune, relativement au nombre des hémorrhagies cérébrales à chaque âge, que l’âge lui-même est plus avancé.

Voici, sur 133 cas d’hémorrhagies, comment se distribuent, suivant i chaque âge, celles avec ou sans épanchement au dehors de la pulpe nerveuse elle-même :

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

Rupture de l'épunchement dans les ventricules ou les méninges.

Avant 20 ans i

De 20 à 29 ans

De 30 à 39 ans

De ZiO à Z|9 ans

De 50 à 59 ans

De GO à 69 ans

De 70 à 79 ans

Au-dessus de 30 ans. .

Épanchement limité d tira S la pulpe nerveuse.

ni

On voit que le nombre des cas au-dessus de 60 ans dépasse les deux tiers, pour les épanchements avec rupture du foyer au dehors, et ne dépasse que légèrement la moitié, pour les épanchements limités dans les hémisphères; on voit également que les cas au-dessous de /|0 ans atteignent à peine le douzième, pour les épanchements delà première catégorie, et dépassent le quart, pour les épanchements de la seconde.

La vieillesse est donc une prédisposition à ces vastes épanchements, où le sang franchit les bornes opposées aux foyers par la pulpe cérébrale, et se répand d’une manière qui ne permet guère ni la réparation du foyer, ni la résorption de l’épanchement.

La persistance du coma, au delà de deux à trois jours, la difficulté de la déglutition, un stertor bruyant, de la fièvre, du délire surtout, sont des signes fâcheux ; le retour du coma après une certaine amélioration est presque toujours un signe funeste.

Les signes pronostiques que l’on peut tirer de l’état du pouls ont été bien exposés par Valleix. Si le pouls est fort, plein, résistant, on doit, suivant plusieurs auteurs, redouter, soit la continuation de l’hémorrhagie, soit une nouvelle irruption de sang dans le foyer, un temps plus ou moins long après la première ; si au contraire le pouls est faible, petit, misérable, on doit craindre que le malade ne se relève pas, même momentanément, et que la mort ne survienne promptement. Cette dernière proposition est exacte, à quelque époque de son cours que l’on considère la maladie ; quant à la première, bien qu’on ait cité des cas dans lesquels les choses se sont passées comme nous venons de le dire, il faut convenir que de nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point (1 ). Mes propres observations ne m ont pas montré de relations entre la force et la dureté du pouls, et 1 appa*

(1) Valleix, /oc. cit., p. 491.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

rition d’une seconde hémorrhagie ou une augmentation de l’épan- Jchement; et même, bien qu’un excès dans la dureté et la plénitude du pouls, surtout après la saignée, soit sans doute une circonstance fâcheuse, de telles qualités du pouls, dans une limite modérée, me paraissent une des meilleures conditions que puisse présenter la cirs culation des apoplectiques.

Il est généralement fort difficile de reconnaître, dès les premiers jours, quel sera le degré du retour définitif des fonctions, à la suite d’une apoplexie. Les signes les moins favorables sont la persistance, au delà d’un petit nombre de jours, de l’affaiblissement de l’intelligence, de la paralysie de la langue, de la paralysie complète du membre inférieur ou de l’anesthésie. Ces divers phénomènes devant être ceux qui se dissipent les premiers, leur durée dénote une i lésion profonde, et ne saurait laisser l’espoir d’une réparation assez , complète pour que toutes les fonctions reprennent un jour leur intégrité absolue.

ARTICLE VI