PATHOGÉNIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CATARRHE PULMONAIRE

§ Ier. — État de la muqueuse bronchique.

Lorsque l’on cherche à apprécier sur le cadavre l’état anatomique des bronches, chez les vieillards affectés de catarrhe, il laut avoir soin de tenir compte des circonstances qui ont précédé la mort. On se tromperait fort, en effet, si l’on pensait que l'état dans lequel on rencontre les canaux bronchiques répond toujours au catarrhe qui pouvait exister depuis un certain nombre d’années.

Les vieillards succombent souvent avec une pneumonie. Dans ce cas, les bronches présentent habituellement une rougeur plus ou moins vive, quelquefois excessive, mais dépendant seulement de la pneumonie; et j’ai sous les yeux un grand nombre d observations où Ton trouve, d’un côté, les bronches pâles et, de l’autre, celui de la pneumonie, ces canaux d’un rouge prononcé.

À défaut de pneumonie, les vieillards présentent presque toujours un état d’engouement prononcé des poumons: lorsqu’il ne s agit que d’un engouement séreux, les bronches n’oflrent aucune coloration anomale. Mais s’il y a un engouement sanguin, comme il arrive souvent, s’il s’y joint quelques noyaux d’infiltration sanguine, on trouve

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presque toujours la muqueuse bronchique très-injectée, et plus ou moins rouge et violacée.

On trouve en même temps, dans l’intérieur des bronches, desproduits de sécrétion tout spéciaux et appartenant aux phénomènes survenus dans les derniers moments de la vie : ainsi des matières sanglantes ou purulentes, s’il y a de la pneumonie, un mucus séreux et spumeux très-abondant, ou, bien moins considérable et mêlé de sang, s’il y a un engouement séreux ou une infiltration sanguine.

Mais si, pour éviter certaines causes d’erreur, on choisit pour objet de ses recherches des vieillards morts sans altération notable des poumons, si ce n’est ce qui résulte nécessairement de l’agonie ellemême, on trouve en général la muqueuse bronchique très-pâle et très-saine, et, dans l’intérieur des canaux bronchiques, un mucus plus ou moins épais ou spumeux, semblable à celui qui était expectoré pendant la vie. On peut rencontrer cet état d’intégrité apparente de la muqueuse bronchique, quelles qu’aient été l'intensité et la durée de la toux et de l’expectoration catarrhale.

Dans d’autres cas cependant, cette muqueuse se présente sous l’une des deux apparences suivantes : ou bien elle est un peu épaisse, d’une densité notable, sans qu’on puisse la considérer précisément comme altérée; ou bien au contraire elle est très-mince, très-transparente, pouvant même disparaître entièrement dans des bronches dilatées, et laisse voir au-dessous d’elle des fibres longitudinales, blanches, évidemment fibreuses, et dont le développement extraordinaire imprime à ces bronches de vieillards un caractère assez particulier. Ce développement que présente, non-seulement la partie sécrétante, mais la partie contractile de l’organisation des bronches, ne se remarque pas seulement dans les bronches elles-mêmes, mais on le retrouve encore dans la trachée, où M. Cruveilhier a vu la couche musculaire transversale acquérir une épaisseur d’une demiligne, dans des catarrhes chroniques (1). J’ai en outre rencontré plusieurs fois une disposition assez singulière de la muqueuse bronchique: c’est un nombre infini de trous arrondis ou allongés, non par ces orifices glandulaires que l’on rencontre dans la trachée et dont on fait sourdre du mucus par la compression ; mais la muqueuse bronchique, très-amincie et très-transparente, semble au premier abord avoir disparu, et paraît remplacée par des fibres blanches, longitudinales, transversales, entrecroisées, laissant entre elles

(I) Cruveilhier. Anatomie descriptive, 1834, l. II, p. 646.

SOS

des espaces vides où la pointe d’un instrument pénètre sans rencontrer la muqueuse et va se mettre en contact avec la paroi externe de la bronche. Ceci se rencontre au point où les bronches pénètrent dans les poumons, et se poursuit jusque très-avant dans leurs divisions, mais finit par ne plus se distinguer sur les divisions de très-petit calibre.

En résumé, nous ne trouvons à rattacher au catarrhe bronchique, considéré dans son plus grand état de simplicité et méritant par excellence le nom de bronchorrhée, que : un état d’intégrité complète, mais de pâleur plutôt que de rougeur, de la muqueuse, ou bien un certain degré d'hypertrophie, portant soit sur la muqueuse elle-même, soit sur les tissus fibreux qui la doublent; enfin une disposition criblée, que nous avons trouvée surtout liée au développement exagéré de ce tissu fibreux.

Mais on rencontre quelquefois d’autres altérations de la muqueuse bronchique, chez les vieillards affectés de catarrhe, altérations qui semblent devoir être rattachées, non plus à la lésion de sécrétion elle-même, mais à une bronchite chronique, antérieure ou consécutive au catarrhe lui-même. Ces altérations sont rares toutefois.

La rougeur que présentent souvent les bronches des vieillards paraît, comme je l'ai déjà dit, presque toujours liée aux derniers phénomènes de la vie, soit qu’elle résulte d’une simple hypérémie ou d’une véritable inflammation. Cette dernière ne peut cependant s’admettre que s’il existe en même temps un peu de tuméfaction, mais surtout du ramollissement de la muqueuse. Ce ramollissement existe en effet quelquefois : si l’on passe alors un peu rudement le dos du scalpel, ou bien un morceau de linge, sur la muqueuse, ou bien si on la gratte avec l’ongle, elle s’éraille, s’amincit, se détruit même par le frottement. On peut encore, après avoir fendu la muqueuse crucialement avec le scalpel, essayer d’en enlever un lambeau ; mais le ; premier mode d’examen est préférable, d’autant plus qu’il est toujours très-difficile d’obtenir des lambeaux un peu étendus de la muqueuse des bronches. Mais est-il certain, dans les cas de ce genre, que ce ramollissement soit chronique et ne tienne pas à un état phlegmasique développé à la fin de la vie? Quant aux ulcérations, on sait combien elles se voient rarement dans les bronches ; je n’en ai jamais rencontré. Il y a bien des cas, où, après avoir enlevé les j matières qui la remplissaient, muqueuses, puriformes ou sanguinolentes, on trouve la muqueuse éraillée ou amincie sur un point.

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Mais cela paraît être le résultat du frottement exercé sur une muqueuse dont la consistance est altérée.

L’épaississement de la muqueuse bronchique est, lorsqu’on le rencontre, beaucoup plus sûrement le fait d’une bronchite chronique. Mais je n’ai jamais trouvé de relation déterminée entre l’existence ou l’absence d’épaississement, et la nature ou la quantité des produits expectorés. Le docteur Williams dit avoir vu, dans le catarrhe pituiteux, la muqueuse devenir plus épaisse et plus molle, par une véritable infiltration séreuse (1). Bricheteau a aussi rencontré une sorte d’infiltration plutôt séreuse que sanguine qui, parla pression, laissait échapper une sérosité trouble, filante, où la teinte pâle prédominait (2). .

On remarque quelquefois, dans les bronches des vieillards, un véritable état variqueux, un développement considérable des vaisseaux de la muqueuse, donnant lieu plutôt à des arborisations marquées qu’à une rougeur uniforme, c’est-à-dire portant plutôt sur quelques vaisseaux volumineux que sur le système vasculaire muqueux luimême. Cette disposition est d’autant plus importante à signaler, qu’elle se lie à des hémoptysies d’un caractère particulier et différentes de celles qu’on observe chez les adultes.

§ II- — Pathogénie et anutoiuie pathologique de la dilatation

des bronches.

Le calibre et la forme des bronches s’altèrent souvent chez les vieillards affectés de catarrhe. Il est fort rare que l’épaississement de la muqueuse, en dehors des états aigus, arrive jusqu’à les rétrécir notablement. M. Andral a rapporté plusieurs exemples de ce genre, mais chez de jeunes sujets (3). M. Reynaud a également parlé du rétrécissement des petites bronches surtout, consécutif à l’épaississement de leurs parois, mais sans en rapporter d’exemples (à). Le docteur Williams signale l’épaississement des bronches, oblitérant presque leur calibre, comme une altération commune dans le catarrhe chronique (5), ce qui est certainement très-exagéré.

Mais la dilatation des bronches est, au contraire, une altération

(1) The cyclopœclia of practical medicine, 1833, t. I, p. 363.

(2) Bricheteau, Traité des maladies chroniques de l'appareil de la respiration, 1852, p. 467.

(3) Andral, Clinique médicale, 3e édit., t. III, p. 187 et 190.

(4) Reynaud, Dictionnaire de médecine , 2e édit., t. VI, p. 26.

(5) The cyclopœdia of pract. medicine , t. I, p. 363.

ti°n commune dans le catarrhe des vieillards et mérite de nous arrêter.

Cette dilatation des bronches, dont on n’avait point d’idée avant Laennec, aux descriptions de qui il n’a pas été beaucoup ajouté sur ce sujet, ne paraît point en général constituer par elle-même une complication très-importante au catarrhe, mais elle peut donner lieu à des signes stéthoscopiques sur le vivant, ou à des erreurs d’appréciation sur le cadavre, qui rendent nécessaire de l’étudier avec quelque soin. 11 est, du reste, difficile de ne pas la considérer comme intimement liée au catarrhe, qui l’accompagne toujours. Quant à certaines dilatations congénitales, ou qui se forment peut-être avec une certaine rapidité dans le jeune âge, nous n’avons pas à en tenir compte ici.

On n’observe la dilatation des bronches chez les vieillards qu’à la suite de catarrhes prolongés. Il est même probable que la bronchite chronique y dispose plus que la simple bronchorrhée sénile : car, dans la plupart des observations que j’ai sous les yeux, recueillies par moi ou par d’autres, il s’agit d’individus toussant depuis leur jeunesse, ou au moins depuis une époque antérieure à la vieillesse. Beaucoup étaient sujets à s’enrhumer. Quelques-uns avaient offert à une certaine époque des signes de phthisie. Et, en même temps que les bronches dilatées, on trouve souvent à l’autopsie des cicatrices, des froncements, des tubercules crétacésau sommet des poumons, enfin quelques traces d’anciennes tuberculisations; ou encore, indépendamment de cette condensation du tissu pulmonaire attribuée à la compression exercée par les bronches dilatées, des noyaux d’induration grise, ardoisée» de pneumonie chronique.

Il ne semble donc pas que l’explication, purement mécanique que l’on a donnée, depuis Laennec, delà production de cette altération, soit très-exacte ou plutôt suffisante. Voici comment s’exprime Laennec à ce sujet :

« Une masse de crachats volumineux ne peut se former et séjour ner dans un point des bronches sans les dilater ; et si, après avoir été expectorée» une nouvelle sécrétion se reproduit dans le même lieu, il est évident que la dilatation tendra à devenir permanente, et qu’elle déterminera l’hypertrophie ou l’amincissement permanent de la membrane affectée, suivant des circonstances que, dans l’étal actuel de la science, nous ne pouvons guère approfondir (1). »

(1) Laennec, loc, ait., p. 201.

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Cette explication se trouve reproduite par la plupart des auteurs qui se sont occupés de la dilatation des bronches. Nous répugnerons cependant toujours à admettre ces causes purement mécaniques, dont l’intervention ne doit sans doute pas être négligée, mais ne saurait être efficace sans une condition particulière des organes altérés. M. Louis a trouvé la membrane muqueuse des bronches offrant des replis comme valvulaires, au lieu d’être tendue, comme cela devrait avoir lieu, dans l’hypothèse d’une dilatation mécanique (1) , et M. Andral a pensé qu’une espèce d’hypertrophie pourrait bien être cause de la dilatation (2).

Que l’hypertrophie précède la dilatation, ou la suive, ce qui paraît plus conforme à ce qu’on observe en général dans ces sortes d’altérations, il paraît plus naturel de considérer cette dilatation des bronches comme consécutive à une altération de leurs parois, d’où résulterait un affaiblissement de leur élasticité, qu’à une cause mécanique aussi simple que celle proposée par Laennec.

Stokes a admis ainsi la paralysie des fibres circulaires de Reissessen. Hypothèse pour hypothèse, je préfère celle-ci à l’idée proposée par M. Barlh (3), et acceptée par M. Combattit, que la dilatation de l’air échauffé dans les bronches, où une circulation embarrassée le ferait séjourner, ne serait pas sans action sur la dilatation des bronches elles-mêmes.

M. Barth, ayant trouvé constamment les poumons dont les bronches sont dilatées fortement, adhérant aux parois thoraciques, et plus ou moins ratatinés sur eux-mêmes, a supposé encore que la fixité des poumons ne permettant pas à l’organe tout entier de suivre dans sa propre expansion celle des bronches, à mesure que l’air y aborde, pouvait devenir ainsi la cause de la dilatation de ces dernières (Zi). Cette explication serait tout au plus applicable à la dilatation générale des bronches, ce qui est le cas le plus rare.

M. Luys propose une autre explication, qui se rapproche jusqu’à un certain point de la précédente, dans ce sens au moins, que le mécanisme de la dilatation aurait également lieu en dehors des bronches elles-mêmes, et ne serait point cherché dans leurs propres conditions de texture. Assimilant l’état que présente alors le tissu pulmonaire à l’altération spéciale, qui a reçu dans le foie le nom de

(1) Louis, Mémoires de la Société médicale d'observation, t. I, p. 354.

(2) Andral, Clinique médicale, t. III, p. 211.

(3) Barlh, Mémoires de la Société médicale d’observation, 1856.

(4) Barth, eod. loc., p. 518.

312 maladies de l’appareil respiratoire.

cirrhose, M. Luys est porlé à admettre, pour le poumon comme pour le l'oie, deux variétés de dégénérescence, l’une extra, l’autre intralobulaire. Pour ce qui concerne la dilatation des bronches en particulier, les effets produits par la dégénérescence fibreuse du parenchyme pulmonaire offriraient des variétés en rapport avec le siège même occupé par la production plastique. C’est ainsi que tantôt la lumière des canaux bronchiques serait effacée, aplatie, tantôt le tissu nouveau engainant un tuyau bronchique se rétracterait à la manière du tissu inodulaire, et produirait ainsi la dilatation bronchique qui serait ampullaire, cylindrique, etc., suivant le siège, l’étendue, le degré de rétractilité de l’exsudation plasmatique primordiale. Ce serait par un mécanisme analogue que se produirait, dans certains cas de cirrhose hépatique, la dilatation des canaux biliaires (1).

Ces diverses théories de la dilatation bronchique peuvent offrir quelques points de vérité; mais je persiste à penser qu’il convient d’apporter une plus grande attention aux conditions de texture des bronches elles-mêmes.

La dilatation des bronches se montre sous deux formes, dont la distinction est la partie la plus intéressante de leur étude anatomique. Tantôt les canaux bronchiques se dilatent uniformément, de manière que leur diamètre s’agrandisse avec une sorte de régularité, sans que la forme en soit altérée; tantôt ils se dilatent irrégulièrement, et forment des poches, des ampoules, dont l’origine n’est pas toujours facile à reconnaître.

Ces dilatations ne s’observent guère dans les grosses bronches; c’est dans les bronches moyennes et dans les petites bronches qu’elles se rencontrent le plus souvent, sans cependant atteindre l’extrémité de ces canaux, et sans permettre ainsi, suivant la remarque de Laennec, d’étudier, par une sorte de grossissement naturel, la manière dont se terminent les bronches. Il est très-rare que cette forme de dilatation atteigne une bronche isolée, bien que l’on en trouve un exemple dans une observation de M. Andral, chez un homme de 62 ans. On voit au moins presque toujours tous les rameaux, partant d’un même tronc, d’un diamètre souvent beaucoup moindre, participer à cette dilatation. Alors des bronches, qui pouvaient à peine admettre un stylet, acquièrent un diamètre égal à celui d’une plume de corbeau ou d’oie, ou même celui du doigt (Laennec).

Celte forme de dilatation des bronches est assez commune, au

(1) Luys, Bulletins de la Société anatomique, t. XXXVI, p. 1 hh.

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moins à un degré qui ne saurait constituer un état précisément pathologique, et qu’aucun signe particulier ne saurait faire reconnaître pendant la vie. Rien n’est plus ordinaire que de trouver, à l’examen des poumons d’un vieillard, des bronches un peu plus volumineuses qu’à l’état normal. Gela se voit plutôt à la partie moyenne et supérieure du poumon que dans le lobe inférieur, le plus souvent également des deux côtés. On a vu quelquefois cependant la totalité des bronches dilatées.

La seconde forme de dilatation des bronches, la forme par ampoules, ou dilatation partielle, est moins commune. Elle n’occupe souvent qu’un point isolé et d’un seul côté. M. Andral en a décrit deux variétés : dans l’une, il existe un ou plusieurs renflements isolés; dans l’autre, une série de renflements fusiformes, en deçà et au delà desquels le rameau aérifère reprend son calibre accoutumé. C’est là ce que M. Elliotson appelle dilatation en chapelet.

Les dilatations isolées prennent en général tout à fait l’apparence d’une cavité particulière, creusée dans le parenchyme du poumon, pouvant acquérir jusqu’au volume d’une noix. Quelquefois plusieurs cavités semblables, rapprochées, se réunissent en formant, à la coupe du poumon, un espace anfractueux, fort semblable à une caverne tuberculeuse. Ces cavités sont remplies du mucus, soit transparent, soit puriforme, qui est sécrété dans l’ensemble de l’arbre bronchique, mais plus particulièrement épais, souvent même concrété, dans ces ampoules d’où les matières sécrétées ne sortent pas toujours facilement. Il est quelquefois assez difficile de retrouver les canaux aux- 1 quels appartiennent ces dilatations; parfois même elles semblent I finir par s’en isoler complètement.

Dans la plupart des cas, les bronches dilatées ont leurs parois épaissies, conformément à la liaison qui existe habituellement entre la dilatation et l’hypertrophie des organes. Cette hypertrophie porte ci habituellement à la fois sur la muqueuse et sur la partie fibreuse des q parois. Mais quelquefois on trouve une couche fibreuse épaisse, recouverte d’une muqueuse mince et molle, d’un rouge violet, assez ramollie même pour qu’il soit possible de l’enlever en passant le dos d’un scalpel (1). J’ai, du reste, remarqué que la muqueuse des bronches dilatées était beaucoup plus souventramollie, et colorée en rouge ou en violet, que celles des bronches dont le diamètre est normal. M. Gombault a remarqué, à la loupe, une vive injection du système

(1) Laeiinec, toc, cit., p. 190,

capillaire muqueux (1), circonslance dont il faut rapprocher les hémoptysies qui s’observent assez communément. L'hypertrophie porte surtout sur les tissus fibreux, jaune élastique et musculaire, et atteint quelquefois une proportion considérable ; on voit alors d’énormes filaments soulever en relief la muqueuse. La section de ces parois cric sous le scalpel.

Dans d’autres cas, au contraire, les parois des bronches dilatées sont amincies dans tous leurs éléments (2). Elles semblent même quelquefois avoir entièrement disparu. Dans un cas observé par M. Barth, la dilatation des bronches était, dans quelques points, assez considérable pour loger une noix ou même une pomme d’apis. Ces cavités n’étaient pas tapissées par la muqueuse, mais par des produits plastiques, recouvrant le parenchyme pulmonaire lui-même; aussi la nature de ces cavités paraissait-elle douteuse au premier abord. Mais le tissu pulmonaire qui remplaçait la muqueuse était condensé, imperméable, sans aucune trace de tubercules, enfin tel qu’il ne pouvait être qu’à l’entour de bronches dilatées (3).

Le parenchyme pulmonaire, à l’entour des bronches dilatées, est mou, fiasque, à peine ou point aéré, résistant à la déchirure, offrant enfin tous les caractères de la carnisation. Legendre et M. Gombault le comparent au tissu de la matrice après l’accouchement. Il n’est pas seulement comprimé, mais encore visiblement atrophié.

Rien de plus ordinaire, chez les vieillards, que de rencontrer des bronches dilatées au sein de ces indurations partielles qui enveloppent quelquefois comme d’une coque mince le sommet du poumon, ou bien de ces pneumonies chroniques que nous étudierons plus loin, et qui occupent une partie plus ou moins étendue du poumon, des lobes supérieurs surtout. Mais il sèmble quelquefois qu’à l’entour des dilatations considérables, le tissu pulmonaire ne soit devenu imperméable et condensé que parle fait de la compression exercée parla dilatation elle-même.

Le siège des dilatations bronchiques dans les lobes supérieurs rend quelquefois très-difficile une appréciation exacte de leur nature. Bien que les lobes supérieurs ne passent pas pour être le siège le plus ordinaire de ces dilatations, c’est là que je les ai rencontrées le plus souvent, chez les vieillards au moins. M. Barth a vu, chez une femme de

(1) Gombault, Étude sur l’anatomie pathologique, les causes et le diagnostic de la dilatation des bronches, thèse de Paris, 1858.

(2) Andral, Anatomie pathologique , t. II, p. 500.

(3) Barth, Bulletins de la Société anatomique, 1848, t. XXIII, p. 327.

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76 ans, qui toussait depuis plus de 80 ans, des granulations grises, demi- transparentes, aggloméréesou disséminées, à l’entour de bron* ches dilatées, sous forme de cavités, se terminant en ampoules au sommet des poumons, tapissées d'une membrane fine et rougeâtre, et laissant découvrir à leur intérieur les éperons bronchiques (1).

Les parois des bronches sont susceptibles de certaines dégénérescences que je mentionne ici, bien quelles n’aient pas de rapport avec la dilatation, ni même probablement avec le catarrhe lui-même. Je veux parler ou du développement exagéré de l’élément cartilagineux ou de l’ossification des bronches, altérations qui paraîtraient avoir plus de tendance que la dilatation à occuper l’extrémité même des bronches, ou du moins leurs plus petites ramifications (2).

Morgagni parle de plusieurs cas de ce genre, où, en incisant les poumons, l’instrument faisait le même bruit que s’il divisait des couches de sable (3). J’ai souvent trouvé, dans les poumons des vieillards, quelques points durs, isolés, cartilagineux ou osseux, que le toucher faisait reconnaître aisément, et qui siégeaient toujours sur les parois bronchiques.

1 §111- — Patüogénio cl nnalomic pathologique de l’ompliysèmc pulmonaire.

Lorsqu’on examine des poumons de vieillards, on est presque toujours frappé du développement apparent des vésicules pulmonaires. Rien de plus fréquent que de voir ressortir, au-devant, d’un poumon engoué, rougeâtre dans ses parties déclives, et quelquefois dans toute son étendue, des plaques blanches et saillantes, formées d’agglomérations de vésicules dilatées par de l’air, lors même que pendant la vie aucunsignc déterminé d’asthme ou d’emphysème n’avait été remarqué. Cet état emphysémateux occupe souvent tout le bord tranchant dans une étendue de plusieurs centimètres, dans une épaisseur variable, souvent aussi les bords de la face inférieure ou diaphragmatique. Comprimées entre les doigts, ces portions de poumon sont souples, soyeuses, sèches, et, incisées, s’affaissent très-légèrement, présentant, au dedans comme au dehors, une surface exsangue, et n’ofï’ranl aucune trace des infiltrations qui pénètrent le reste du poumon.

Si maintenant on vient à examiner le tissu même du poumon sur des tranches préparées par dessiccation, voici ce que l’on trouve : je

(1) Barth, Bulletins de la Société anatomique , 1840, t. XXIV, p. 351.

(2) Andral, Anatomie pathologique, t. II, p. 492.

(3) Morgagni, lettre xt, n° 35.

ne puis mieux faire que de suivre ici la description de MM. Hourmann et Dechambre, description dont j’ai eu mainte occasion d’apprécier l’exactitude (1). Ces auteurs rapportent à trois types principaux les apparences que présentent les poumons des vieillards.

Dans un premier type, — poumons volumineux , remplissant un thorax développé et dont les parties molles ont conservé un embonpoint marqué , — si l’on examine une lame mince obtenue par une incision, on la voit criblée de trous exactement arrondis et rapprochés comme les mailles d’une dentelle; leur circonférence n’est interrompue en aucun point, de manière qu’ils constituent des cellules parfaitement régulières et partout indépendantes. Ces trous, représentant les cellules pulmonaires, ont un diamètre d’un quart de ligne environ, tandis que sur un poumon d’adulte on ne trouve à ces cellules qu’un huitième ou tout au plus qu’un sixième de ligne.

Dans un second type, — poumons de forme régulière , mais petits , baignés de sérosité , thorax rétréci , parties molles , minces et amaigries, — une lame pareillement examinée ne présente plus ces cellules arrondies et régulières, mais des cellules allongées en ellipse, de manière à offrir des fentes d’une ligne quelquefois d’étendue dans leur plus grand diamètre, et terminées par des commissures plus ou moins anguleuses, paraissant, malgré leur déformation, toujours indépendantes les unes des autres.

Enfin, dans un troisième type, — poumons de forme irrégulière, flétris , baignés dans une sérosité abondante, et appliqués à la colonne vertébrale , dans un thorax rétréci et réduit ci V émaciation squelettique, — les cellules pulmonaires n’offrent plus désormais aucune forme distincte. Le parenchyme est converti en une sorte de spongiosité dont les aréoles ne présentent aucun arrangement déterminé. La lame du poumon ne peut plus être comparée qu’à un réseau déchiré dont les débris interceptent des espaces aussi variables dans leur étendue que dans leur figure.

A mesure que les cellules pulmonaires se déforment, on voit peu à peu diminuer et s’effacer les vaisseaux, que la loupe permet de suivre dans l’intervalle et sur les contours des cellules pulmonaires.

On voit par celte description que les cellules pulmonaires tendent à s’accroître avec l’âge, puis à se raréfier, à se déformer, d’où résulte d’abord un accroissement général dans le volume du poumon, puis,

(1) Ilourmann et Dechambre, Recherches cliniques pouvant servir à l’histoire des maladies des vieillards {Archives gén. de médecine, 1835, t. VIII, p. 420 etsuiv.).

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au contraire, un rapetissement et un ratatinement, suivi du retrait des parois thoraciques, et qui déterminerait enfin l’exhalation d une certaine quantité de sérosité dans la plèvre, par un mécanisme ingénieusement comparé, par les mêmes auteurs, à l’augmentation du liquide céphalo-rachidien autour du cerveau atrophié (1).

Magendie avait déjà signalé cette raréfaction du tissu du poumon chez les vieillards (2). Mais il est assez remarquable qu’un certain nombre des caractères organiques, justement attribués a la vieillesse, ne commencent pas à se montrer seulement à la période de retour, à la période d ’involution (Canstatt). Ce que l’on observe alors n’est que la continuation de la marche suivie par l'organisme dès les premières périodes de la vie. Nous verrons plus loin que la tendance à l’épaississement des parois du cœur commence à se faire sentir, d’âge en âge, dès la jeunesse. Il en est de même de la raréfaction du tissu du poumon, et de l’accroissement de grandeur des cellules pulmonaires, lequel se fait, dit Magendie, d’une manière assez régulière pour que l’on puisse assigner à peu près l’âge du sujet auquel elles ont appartenu. Le tissu pulmonaire étant, pour cet éminent physiologiste, à peu près exclusivement vasculaire, cette sorte de raréfaction du tissu du poumon parles progrès de l’âge ne serait au fond que la diminution du nombre des vaisseaux capillaires, par lesquels le sang qui vient du ventricule droit entre dans les veines pulmonaires, en d’autres termes, que la diminution de la surface où se produit la respiration.

Voici donc une condition bien déterminée des poumons des vieillards : agrandissement, raréfaction, déformation des cellules, effacement graduel des vaisseaux.

Les causes de ces modifications dans le tissu de l’organe pulmonaire sont sans doute multiples. L’usage prolongé de l’organe y prend vraisemblablement moins de part que l’irrégularité de cet usage, les vicissitudes auxquelles il est soumis, les distensions produites par les efforts musculaires, les maladies qui déterminent de la toux, les exagérations de l’action respiratoire qui accompagnent les passions violentes et leurs manifestations, le chant, les cris, etc. N’est-il pas permis de croire que toutes ces circonstances ne sauraient se succéder durant la vie, sans que l’organe, spécialement mis en jeu, en souffre et dans son mode fonctionnel et dans sa texture ?

(1) Hourmann et Dechambre, /oc. cit., p. 423.

(2) Mémoire sur In structure du poumon de l’homme , dans Journal de physiologie expérimentale de M. Magendie, 1821, t. I, p. 78.

MALADIES DE l’aPPADEIL RESPIRATOIRE.

Le premier effet de cel ensemble de circonstances paraît être l’agrandissement et la distension des cellules pulmonaires, ce qui, bien avant un Age avancé, constituerait, en dépassant certaines limites, l’emphysème vésiculaire des auteurs, lequel ne serait lui-même que le premier degré de l'emphysème proprement dit, ou interlobulaire. Si à cet agrandissement des cellules vient s’ajouter l’oblitération graduelle des capillaires du poumon, condition physiologique delà vieillesse, surtout prononcée chez ceux qui portent au plus haut degré le cachet de la sénilité, qu’arrivera-t-il?

A mesure qu’une portion du tissu pulmonaire, privé de ses vaisseaux, disparaissant, ce tissu se raréfie, les cellules restantes, malgré le retrait général du poumon et du thorax, tendront encore à s’agrandir en prenant la place des cellules disparues; mais elles s’agrandiront d’une manière irrégulière, suivant les vides qui seront faits à l’entour d’elles. Cet agrandissement n’est sans doute pas le résultat seulement de la raréfaction du tissu pulmonaire. L’élasticité de ce tissu, par le fait même de l’âge avancé, par le fait plus direct de l’amoindrissement du système vasculaire venant à diminuer, les parois des cellules devront plus facilement céder à l’effort de l’air; elles y céderont d’autant plus facilement encore que les forces expiratoires diminuées aussi par l’affaiblissement musculaire, par la rigidité des jointures, l’ossification ou la dessiccation des cartilages, ne chasseront pas aussi complètement l’air des poumons. C’est à une diminution analogue de l’élasticité des parois bronchiques, surtout affectées de catarrhe, que nous avons attribué la facilité avec laquelle ces canaux se dilatent chez les vieillards.

Voilà pour les conditions anatomiques qui disposent les poumons des vieillards à l’emphysème. Mais cette disposition sera bien autre encore, si l’on considère les conditions fonctionnelles où se trouvent ces mêmes poumons.

Nous avons vu que, chez la plupartdesvieillards, les bronches devenaient le siège d’une exsudation, soit purement catarrhale, soit occasionnée ou entretenue par une bronchite chronique. Quels que soient la nature et le degré de cette exsudation, sa présence seule dans les canaux bronchiques, les caractères de viscosité qu’elle revêt par intervalles, la toux nécessaire pour son expulsion, les efforts déterminés par la difficulté de la détacher, la gêne de la respiration occasionnée par la présence de ces mucosités et par la toux violente qu’elles peuvent entraîner, la dyspnée nerveuse à laquelle beaucoup de vieillards sont sujets, tout cela doit soumettre et l’appareil bronchique

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et les cellules pulmonaires elles-mêmes à d’incessantes causes de distension et de rupture. Cela doit arriver surtout si ces organes se trouvent dans les conditions indiquées tout à l’heure, défaut d’élasticité, agrandissement, déformation par le long usage, par les secousses accidentelles auxquelles l’organe pulmonaire a été soumis pendant la vie, oblitération du système vasculaire, etc.

C’est en effet à de semblables causes que nous essayons seulement d’exposer d’une manière plus complète, que, depuis Laennec, la production de l’emphysème a été attribuée par tous les auteurs à peu près qui se sont occupés de cette question:

Laennec ( L), et, depuis, M. Louis (2), avaient décrit l’emphysème proprement dit, l’emphysème chronique, comme caractérisé par la dilatation des vésicules pulmonaires, emphysème vésiculaire, n’admettant la déchirure des vésicules, emphysème interlobulaire, que comme le résultat d’un accident soudain, ou comme le dernier terme de l’emphysème vésiculaire. Mais Piédagnel (3) et Prus (h) cherchèrent à prouver que l’emphysème pulmonaire consistait essentiellement dans la déchirure des vésicules et l’intiltration de l’air dans le tissu cellulaire interlobulaire, le nom et l’idée d’emphysème intra-vésiculaire se trouvant ainsi réservés à un premier degré de lu maladie, à peine encore pathologique. MM. Bouvier, Gavai ret et Requin s’étaient rattachés à cette opinion ; et si nous prenons deux traités classiques, nous trouvons que c’est l’emphysème interlobulaire que Requin décrit comme emphysème chronique du poumon (5), tandis que Grisolle, ne tient compte que de l’emphysème vésiculaire (G). L’histologie a montré, comme on le verra plus tard, que l’emphysème est réellement constitué par la dilatation des vésicules et par la déchirure des parois intervésiculaires; l’emphysème interlobulaire n’est à proprement parler qu’un accident de ce dernier.

L’emphysème peut se présenter sous les trois formes suivantes:

(1) Laennec, Traité de l'auscultation médiate , 3e édit., t. I, p. 278.

(2) Louis, Recherches sur l emphysème du poumon , dans les Mémoires de la Société médicale d'observation , 1838, t. I, p. 160.

(i>j 1 iédagnel, Recherches anatomiques et physiologiques sur l'emphysème du poumon , dans le Journal de physiologie expérimentale et pathologique de Magendie, 1829, t, IX,

(h'j Prus, De l emphysème pulmonaire considéré comme cause de mort , dans les Mémoires de l'Académie de médecine, 1843, t. X.

(5) Requin, Éléments de pathologie médicale , 1846, t. II, p. 663.

(6) l.risolle, Traité élémentaire de pathologie interne , 1850, t. II, p. 259.

agrandissement des cellules pulmonaires; saillies globuleuses sous la plèvre ; infiltration aérienne dans le tissu cellulaire interlobulaire.

Dans la première forme, le poumon est dans son ensemble, ou partiellement, volumineux et semble avoir été partiellement insufflé; aussitôt la poitrine ouverte, il s’échappe, comme font les anses intestinales de l’abdomen. Les cellules pulmonaires sont volumineuses et tendues ; en pressant la surface du poumon, on voit l’air se déplacer comme si toutes les cellules communiquaient entre elles ; mais on reconnaît facilement qu’au lieu de traverser directement les intersections celluleuses des lobules, l’air ne passe de l’une à l’autre qu’en rentrant d’abord dans le poumon, d’où il ressort aussitôt en soulevant un lobule voisin de celui qui le contenait, de sorte que ce passage doit s’opérer à travers les ramuscules bronchiques qui les unissent (Beau). Certaines parties du poumon sont le siège de prédilection des emphysèmes partiels et plus développés. C’est le bord tranchant, la face antérieure, le rebord de la face diaphragmatique, et même celte face inférieure elle-même. Ce sont des îlots, des stries allongées, des vésicules saillantes, mais régulières encore, blanches ou rosées, sèches, donnant au toucher la sensation de duvet, crépitant à peine ou n’offrant plus aucune crépitation. Beau attribue cette apparente préférence de l’emphysème pour les parties antérieures du poumon aux infiltrations sanguines et séreuses qui empêchent d’en constater ailleurs l’existence.

Un certain degré d’état emphysémateux se remarque à peu près constamment dans les poumons de vieillards. Les vésicules offrent un développement remarquable, et l’on voit ressortir, au devant d’un poumon engoué et rougeâtre dans ses parties déclives, et quelquefois dans toute son étendue, des plaques blanches et saillantes, formées d’agglomérations de vésicules dilatées, occupant dans une étendue de plusieurs centimètres le bord tranchant ou le rebord diaphragmatique du poumon ; comprimées entre les doigts, ces portions de poumon sont souples, soyeuses, sèches et non crépitantes, et, incisées, s’affaissent très-légèrement, présentant au dedans comme au dehors une surface exsangue.

L’emphysème se montre encore sous forme de bulles sous-pleurales. Quelques-unes résultent manifestement de l’agrandissement et de la communication de plusieurs vésicules déchirées et réunies. La saillie sous-pleurale est peu considérable; l’air ne se déplace pas sous le doigt, et, la bulle crevée, on trouve une légère cavité creusée et béante à la surface du poumon. Si l’air est au contraire infiltré dans

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le tissu cellulaire interlobulaire, on peut le faire cheminer sous la plèvre. Ces bulles sous-pleurales peuvent acquérir un volume considérable, celui d’une noix ou même d’un œuf de poule, et forment de véritables appendices à la surface du poumon. On les trouve tantôt implantées sur la surface pulmonaire par une base large et légèrement étranglée, tantôt pédiculées et ne tenant plus au poumon lui-même que par un collet étroit. Lorsqu’on les incise, leurs parois s’affaissent, et on les trouve complètement vides, ou montrant un tissu formé de filaments blanchâtres, entrecroisés, tendus ou flottants, interceptant de petites cavités ou des espaces de formes et de dimensions variées, et où les vaisseaux sanguins cessent de s’apercevoir dans tout le champ de l’altération du tissu pulmonaire.

Le résultat le plus important de l’altération emphysémateuse du poumon est celui-ci : amoindrissement de la surface pulmonaire et de la circulation sanguine dans le poumon, la disparition des vaisseaux accompagnant toujours la raréfaction du tissu pulmonaire.

On trouve généralement les poumons emphysémateux fortement engoués, surtout à leur partie déclive, mais quelquefois dans toute leur épaisseur, présentant une infiltration séro-sanguinolente trèsabondante à laquelle n’échappent que les plaques emphysémateuses et exsangues de la superficie. De la pneumonie aiguë ou chronique peut se rencontrer à tous les degrés. Les bronches sont, à peu près dans tous les cas, le siège d’une inflammation catarrhale, et la pression en fait sortir un mucus abondant, épais, puriforme, ou plus blanc, très-spumeux, mousse de savon. On rencontre souvent en même temps des altérations variées du cœur.

M. Andral avait cherché à rattacher l’emphysème à l’hypertrophie et à l’atrophie du poumon. Le premier cas représenterait spécialement l’emphysème vésiculaire, les cellules sont agrandies, leurs parois épaissies, leur nombre diminué par conséquent. L’atrophie représenterait l’emphysème interlobulaire ; les vésicules se rompent et permettent à l’air de s’épancher (1). Virchow a décrit un emphysème atrophique. Si de grandes poches se forment, ce n’est plus par dilatation, mais par confluence de plusieurs vésicules • les cloisons des vésicules disparaissent, mais de façon qu’il en reste encore, dans les cavités, des vestiges sous forme de travées, de réseaux, dont quelquesunes sont en relation avec la cloison. Puis l’atrophie peut gagner non-seulement les alvéoles voisins, mais les lobules, et établir une

(I.) Andral, Anatomie pathologique, t. II, p. 514 et 521. DURAND -FARDEL. — 2° édit.

3’2î> MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE.

communication entre eux, h l’aide de trous et de perforations arrondies ou ovales, nettement circonscrites, qui se dilatent sans déchirure, de manière à former définitivement un tissu réticulé (G. Sée). M. Sée décrit, d’un autre côté, un emphysème hyperplasique. Cette forme, très-rare d’ailleurs, est constituée par une dilatation non des alvéoles, mais des infundibula ou de l’extrémité terminale des bronches, avec production de tissu connectif. Le poumon est remarquablement compact et dur par suite de la destruction des alvéoles, dans une grande étendue, autour des bronchioles terminales, et plus encore par suite de la production d’un tissu connectif provenant de la trame des vésicules; en effet, cette hyperplasie devient parfois assez considérable pour qu’il en résulte des espèces de bandes blanchâtres (1).

Le travail le plus récent sur ce sujet est une étude histologique de M. Villemin, dans laquelle ce laborieux investigateur a prétendu jeter un jour nouveau sur la nature pathologique de l’emphysème. Le point de départ de cette étude est que la vésicule pulmonaire est dépourvue de couche épidermique, mais formée par des vaisseaux et un tissu conjonctif très-riche en noyaux particuliers, source des proliférations morbides qui remplissent les alvéoles dans la pneumonie et la tuberculisation. L’emphysème, à son premier degré, est caractérisé par l’hypertrophie de ces noyaux, qui, en prenant un certain volume, deviennent granulés, renfermant parfois des gouttelettes graisseuses, comprimant les capillaires interposés entre eux. Il résulte de cette hypertrophie une extension de la membrane vésiculaire et une augmentation de la capacité de l’alvéole. En poursuivant l’évolution de l’emphysème, on rencontre des cloisons percées à jour; ces pertuis sont à bords irréguliers, finement déchiquetés, ou dessinés par une ligne pure souvent formée par des fibres élastiques. Enfin, si l’on examine, sur des lobules très-emphysémateux, cà consistance cotonneuse, insufflés et desséchés, une surface de section, on s’aperçoit que les cloisons des vésicules sont détruites en partie. Un grand nombre d’entre elles conservent encore les faisceaux de fibres élastiques qui les entourent comme une sorte de cerceau résistant, tandis que les petites toiles membraneuses sont plus ou moins détruites, comme ces cercles tendus de papier que déchirent les acrobates en les traversant; les faisceaux élastiques eux-mêmes sont souvent rompus et se montrent sous forme de filaments flottants. Le parenchyme pulmo-

G. Sée, Nouveau Dictionnaire de médecine et. de chirurgie pratiques , t. III, p. 632.

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naire est creusé de vacuoles à contours déchiquetés, et offre 1 aspect d’une sorte de feutrage que l’on a comparé à du coton.

Le développement de l’emphysème peut donc être ainsi interprété. Sous l’influence d’une irritation particulière, les noyaux conjonctifs des cloisons alvéolaires s’hypertrophient et entraînent l’écartement des capillaires et l’agrandissement de leurs mailles. Ce travail pathologique s’étendant à un certain no'mbre de noyaux, il en résulte une augmentation sensible de la surface membraneuse et consécutivement une exagération de la capacité de l’alvéole en rapport avec l’accroissement de ses parois. L’extension qui s’opère dans les cloisons tiraille et violente les fibres élastiques qui les sillonnent, les rompt probablement et entraîne de la sorte la perte de ces ressorts. Peut-être les changements survenus dans la vitalité de la membrane retentissent-ils sur la nutrition de ces fibres en les rendant moins résistantes ?

Il nous semble établi que la lésion primitive et essentielle de celte affection consiste dans une altération des parois des vésicules, altération toute vitale comme peut l’être celle de la pneumonie par exemple, c’est-à-dire ayant son point de départ dans les modifications réactionnelles d’un tissu vivant. L’agrandissement des alvéoles, la perte de leur élasticité, les déchirures de leurs parois, n’en sont que des conséquences plus ou moins éloignées.

Les noyaux intercapillaires, en s’hypertrophiant, tendent évidemment à se rapprocher; ils compriment les vaisseaux interposés entre eux et en amoindrissent la perméabilité, de telle sorte que l’on trouve parfois des portions de la membrane alvéolaire où le réseau capillaire ne peut plus se colorer, et où les noyaux-cellules se touchent ou ne sont séparés que de loin en loin par quelques tronçons de vaisseaux.

Mais l’évolution du processus morbide continuant, il survient des altérations plus profondes et des désordres plus graves. Les noyauxcellules se granulent, subissent parfois une dégénérescence graisseuse, en un mot se nécrobiosent; certains d’entre eux tombent et occasionnent un perluis dans la cloison. Cette membrane, du reste, a nécessairement perdu ses propriétés physiques à la suite des changements pathologiques éprouvés par ses éléments vivants et la diminution de sa vascularisation. Devenue plus friable, elle ne peut plus opposer une résistance suffisante aux augmentations de pression inlra-thoracique. La toux, qui accompagne l’affection, ou tout autre effet, aide à la déchirure des cloisons. Celles-ci s’émiettent pour ainsi

dire lentemenl et successivement, et il ne reste bientôt plus que les fibres élastiques, ainsi que des vaisseaux flétris qui se ramassent en une sorte de feutrage vers les confins des lobules élémentaires.

Cette seconde période de l’altération anatomique de l’emphysème est donc marquée par la destruction , la raréfaction du tissu pulmonaire et la diminution de la surface respirante. Ces désordres irréparables peuvent s’étendre plus ou moins ; 'mais l’évolution de l’emphysème est très-lente, ce qui s’explique par la dissémination de la lésion : aussi, dans certains lobules qui semblent être arrivés à un degré d’altération très-avancé, on trouve encore des vésicules relativement peu altérées (1).

ARTICLE III