C. — Auscultation et percussion
La percussion ne fournit que des signes négatifs dans le catarrhe. La sonorité de la poitrine n’est jamais altérée en moins. Elle estexa-
(1) Briclieteau, Traité des maladies chroniques qui ont leur siège dans les organes de l'appareil respiratoire } 1852, p, 507.
CATARRHE PULMONAIRE. 00 L
gérée lorsqu’il existe de l’emphysème. J’ai signalé précédemment la sonorité généralement plus considérable de la poitrine chez les vieillards que chez les adultes. Peut-être tend-elle peu à peu à s accroître chez les vieillards catarrheux, lors même qu’il n’existerait pas chez eux d’emphysème bien caractérisé.
Les résultats fournis par l’auscultation sont plus positifs. Un grand nombre des bruits anomaux que peut offrir la respiration se rencontrent dans le catarrhe, en rapport, plus ou moins appréciable, avec la nature des matières sécrétées et avec l’état de la muqueuse bronchique, c’est-à-dire que l’on entend des râles humides et des râles secs.
Le râle muqueux est le plus commun, mais il varie beaucoup de caractère, tantôt large, humide, représentant de grosses bulles qui crèvent, assez semblable au gros râle de la dernière période de la pneumonie, et même au gargouillement, tantôt plus serré, plus fin, se rapprochant du râle sous-crépilant ; c’est surtout vers la base du poumon que se rencontre ce dernier, sans qu’il y ait à supposer pour cela l’existence d’un œdème, mais seulement parce qu’il se passe dans de plus petites bronches, tandis que le premier s’entend surtout à la partie moyenne de la poitrine, en se rapprochant de la racine des bronches ou en avant. Rares ou abondants, du reste, ces râles s’entendent en général dans une grande étendue de la poitrine à la fois, et des deux côtés, plus prononcés à droite qu’à gauche, à la base qu’au sommet, et disparaissent souvent momentanément des points où on a le plus coutume de les entendre. Cependant, bien que disséminés dans un espace étendu, il est très-rare que ces râles soit serrés et nombreux, comme dans la pneumonie, le catarrhe suffocant, etc. ; souvent même ou n’entenü que quelques bulles, çà et là, dans des points éloignés.
En effet, un des caractères des différents râles du catarrhe est de varier suivant les circonstances, en particulier suivant le degré de plénitude des bronches, c’est-à-dire suivant que l’expectoration aura été plus ou moins abondante, qu’elle se sera trouvée plus rapprochée ou plus éloignée du moment où l’on pratiquera l’auscultation. Il suffit d’unequinte de toux pour faire cesser des râles, qu’un petitnombre de mucosités épaisses etvisqueuses, maintenant déplacées, rendaient 1 auparavant très-bruyants.
Des râles secs accompagnent souvent les râles muqueux, mais peuvent aussi se montrer seuls, malgré l’existence d’une sécrétion ' considérable des bronches. C’est d’abord le râle ronflant, tantôtsourd
et imprimant seulement une certaine rudesse à la respiration, tantôt sonore, occupant surtout la partie moyenne de la poitrine en arrière et en avant, et très- peu prononcé à la base et sur les côtés. Lorsqu’un ronclius grave existe en un point de la poitrine, il retentit en général dans les autres; mais il n’en est pas de même du râle sibilant. Celui-ci est surtout mobile; il existe en un point, puis en disparaît, et souvent ne s’entend que lorsqu’on pose l’oreille juste à son niveau. On le retrouve dans des points multiples des poumons; il accompagne plus souvent queleronchus grave les râles humides. Laennec signale, dans ce qu’il appelle catarrhe pituiteux, des râles très-variés, imitant le chant des oiseaux, la corde de violoncelle, le roucoulement de la tourterelle. Il désigne encore, sous le nom de râle subsibilant , un sifflement sourd et très-léger, qui semble se prolonger dans toute l’étendue des bronches, et assez distinct du râle sibilant proprement dit.
En dehors de ces râles, le bruit d’expansion vésiculaire est en général peu prononcé; il n’a pas ce moelleux et cette franchise des poitrines jeunes et saines. Bien qu’il n’arrive guère à être entièrement couvert par les râles que nous avons énumérés, si ce n’est dans certains paroxysmes, il est d’autant moindre que ceux-ci sont plus prononcés, variant du reste suivant les points, et dans le même point suivant le moment où l’on est. Quelquefois il cesse de se produire dans une portion limitée du poumon, sans râles, sans matité, et laisse ainsi supposer l’existence d’une oblitération momentanée des bronches (1). Cependant Laennec a signalé quelquefois une respiration exagérée, puérile; mais c’est lorsque le catarrhe est compliqué d’asthme, et cette respiration puérile, dit cet auteur, ne peut être considérée comme supplémentaire; il y a plutôt alors augmentation du besoin d’inspirer, et telle que la capacité du poumon ne peut y suffire.
L’affaiblissement continu du bruit respiratoire sert surtout à reconnaître l’emphysème. Nous insisterons plus loin sur les signes propres à cette altération.
Description du catarrhe pulmonaire.
Je commencerai par décrire le catarrhe, dans son plus grand état de simplicité. Ce catarrhe simple acquiert quelquefois des pro-
(1) Hourmann et Dechambre, mémoire cité, p. 549.
CATARRHE PULMONAIRE. àôô
portions énormes et qui lui donnent une apparence particulière en même temps qu’une gravité spéciale : j’en parlerai à part sous le nom de bronchorrhée ou blennorrhée bronchique. Ce n’est pas une espèce particulière de catarrhe. C’est un degré, une forme spéciale tout au plus. Voici pour les divisions basées surtout sur l’état fonctionnel.
Mais des modifications anatomiques bien déterminées réclament une attention particulière. Nous étudierons donc h part la dilatation clés bronches, c’est-à-dire les signes qui lui appartiennent, et Y emphysème, auquel on a attribué une si grande importance comme maladie spéciale.
Enfin, des phénomènes spasmodiques peuvent s’ajouter à tout cela, désordres fonctionnels ou modifications anatomiques, et dominer la scène: il s’agit de Y asthme.
Lorsque nous aurons passé en revue ces diverses conditions pathologiques, dont il est si utile de rassembler ainsi le tableau sous les yeux, nous n’aurons pas entièrement terminé l’histoire du catarrhe des vieillards.
La bronchite aiguë a un rôle important à jouer à toutes les époques du catarrhe, à son début, pendant son cours et pour le terminer en terminant la vie. J’ai pensé que l’étude de ces accidents aigus viendrait plus utilement après l’étude des états chroniques avec lesquels ils viennent se combiner; car c’est surtout à la préexistence de ces états chroniques que la bronchite aiguë des vieillards doit son importance, sa physionomie, son danger, les conséquences enfin qu’elle peut entraîner.
§ II. — Symptômes du onlnrrlie simple.
Le développement du catarrhe peut se faire de l’une des deux manières suivantes : tantôt il apparaît très-lentement et graduellement, et presque sans offrir de caractères pathologiques d’abord; tantôt il succède à une bronchite aiguë.
Le premier mode de développement est le plus commun. Au milieu d’un bon état de santé, il survient un peu de toux et d’expectoration le matin, et l’habitude s’en établit. Cela peut durer à ce degré pendant bien des années. Les vieillards ainsi affectés ne sont pas malades, et môme si on leur demande s’ils toussent, ils répondent souvent négativement; il faut préciser davantage ses questions pour arriver à reconnaître cette expectoration du malin. Il y a, à vrai dire, peu de vieillards qui soient exempts de cette légère incommodité. Cette
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expectoration se compose généralement de mucosités séreuses et un peu filantes, et de quelques crachats opaques.
Peu à peu, cependant, celte expectoration et la toux qui l’accompagne augmentent, tiennent une plus grande place dans la matinée, quelques crachats se montrent dans la journée. Cette aggravation s’annonce d’abord par une circonstance commune aux catarrheux, et qui se fait déjà sentir, c’est-à-dire l’influence de l’état atmosphérique. Les changements de temps et surtout l’état humide de l’atmosphère amènent presque immanquablement une augmentation dans les matières à expectorer. Les Vieillards disent alors qu’ils ont leur pituite. L’auscultation ne fournit encore aucun résultat, et la respiration est parfaitement naturelle.
Chez quelques personnes, on ne voit ces légers phénomènes apparaître pour la première fois qu’à la suite d’une bronchite aiguë. Celle-ci passe ou semble passer à l’état chronique; mais l’expectoration et la toux arrivent à ne se montrer que le matin et le soir; enfin, les malades présentent, au bout d’un certain temps, exactement les mêmes conditions que ceux dont l’affection a débuté lentement. Seulement, lorsque le catarrhe s’établit, il se montre d’abord à un degré un peu plus développé que celui par lequel nous avons commencé notre description.
Chez un grand nombre de vieillards, l’expectoration catarrhale augmente peu à peu, et le catarrhe se dessine comme une affection constante et habituelle, mais sans déterminer d’altération appréciable de la santé. Toute la maladie consiste dans l’expectoration des mucosités et la toux qu’elle occasionne. Ces mucosités se rapprochent plus ou moins des crachats épais, opaques, colorés, ou des crachats filants, incolores ou blanchâtres, dont Laënnec avait fait les caractères des deux catarrhes, muqueux ou pituiteux. Suivant que, sous l’influence souvent appréciable ou d’écarts de régime, ou de modifications atmosphériques, l’expectoration varie en abondance et en viscosité, la toux est plus ou moins fréquente et pénible.
Voilà ce qui constitue toute la maladie. Cependant les paroxysmes amènent un peu d’anhélation, un peu de diminution d’appétit; la constipation est ordinaire. On peut entendre alors quelque peu de râle muqueux ou sibilant; mais il rn’est arrivé souvent, même avec une expectoration assez abondante, de ne rien trouver à l’auscultation.
On comprend, tant qu’il ne s’agit que de ces phénomènes peu importants, de celte expectoration, de cette toux ordinairement facile
CATARRHE PULMONAIRE. oôD
et. qui ne dépend elle-même que de l’expectoration, de cette légère anhélation, que le catarrhe des vieillards ait à peine été considéré comme une maladie; qu’on y ait vu plutôt une sorte de fonction dépendant des conditions nouvelles dues aux progrès de l’âge.
Mais le catarrhe ne reste pas toujours dans ces conditions bénignes.
Celte dyscrasie bronchique, quelque caractère qu’on lui attribue, ne saurait exister ainsi sans développer au moins une certaine susceptibilité des bronches, d’où résulte l’apparition fréquente de bronchites aiguës, ou au moins des exacerbations de l’état catarrhal, revêtant un caractère aigu ou subaigu, et entraînant une certaine altération de la santé générale. Le retour de ces accidents aigus ne manque pas lui-même d’exercer une certaine influence sur la marche ultérieure du catarrhe : ils méritent donc de fixer l’attention d’une manière particulière.
La sécrétion bronchique peut acquérir des proportions considérables, et telles que le nom d e phlegmo?rhagie ou blennorrhée pulmonaire lui devienne particulièrement applicable. La santé générale s’altère par le seul fait de la quantité des matières sécrétées. Nous étudierons à part les résultats de cette exagération de l’état catarrhal simple.
Des modifications organiques particulières peuvent se développer pendant le cours du catarrhe, et lui imprimer une physionomie particulière.
La dilatation des bronches, qui n’est pas par elle-même une cause bien notable d’aggravation du catarrhe, donne lieu à quelques phénomènes qui peuvent entraîner des erreurs de diagnostic. 11 en est de même de l’emphysème du poumon. A un certain degré, la dilatation des bronches, l’emphysème du poumon n’existent que pour l’anatomie pathologique. Mais ces mêmes altérations peuvent arriver à dominer le catarrhe lui-même.
Enfin, des phénomènes, évidemment spasmodiques peuvent compliquer le catarrhe. C’est l’asthme des vieillards.
Quelle que soit l’habitude dyscrasique qui se soit établie, le catarrhe marche essentiellement d’une manière périodique, régulière ou irrégulière. J’ai déjà signalé le matin et le soir, le matin surtout, comme les moments où la toux et l’expectoration se montrent ou s’exaspèrent. A aucune époque de la maladie, l’influence de ces moments de la journée ne manque de se faire sentir, et quelquefois d’une manière assez prononcée pour que le nom d’accès soit applicable à ces exacerbations. Outre cela, il est d’autres moments de la
MALADIES DE i/APPAREIL RESPIRATOIRE.
journée ou de la nuit où les vieillards voient régulièrement la toux reparaître ou augmenter d’intensité : ceci peut tenir quelquefois aux conditions du régime ou aux habitudes de la vie.
Cependant il est rare que la toux augmente la nuit. La nuit est 1 époque des exacei bâtions de 1 asthme, mais non point du catarrhe simple.
L’inlluence des saisons sur la marche de la maladie n’est pas moins marquée ni moins régulière. Il arrive souvent que, pendant de longues années, le catarrhe cesse absolument l’été, pour reparaître dés l’automne ou au commencement de l’hiver.
On a pensé que le catarrhe pulmonaire pouvait donner lieu à des hydropisies, comme les affections organiques du cœur. Les médecins anglais ont surtout émis cette manière de voir. Voici comment le docteur Darwal décrit l’anasarque consécutive au catarrhe:
« La face et les extrémités supérieures sont les premières parties qui deviennent œdémateuses; quelquefois cet œdème est si léger qu’il occasionne seulement un peu de roideur au moment du réveil, et les malades ne soupçonnent pas qu’il soit lié au gonflement des paupières. Un peu plus tôt, un peu plus tard, les régions malléolaires se tuméfient, et, à cet état, l’affection peut rester stationnaire des mois et des années. La bronchite chronique étant exposée à des exacerbations plus ou moins aiguës, l’hydropisie, dans ces cas, s’aggrave et puis diminue quand la maladie primitive diminue ellemême (1) . »
11 est permis de croire que les faits de ce genre sont plus communs en Angleterre qu’en France, ce qui pourrait s’expliquer par l’influence du climat (Littré). Cependant M. Rayer paraît avoir observé quelques cas analogues chez des sujets de différents âges (2).
§ III. — Symptômes tic le lilcnnort'ltcc bi'oncliitiiic.
On voit quelquefois la sécrétion catarrhale acquérir et conserver des proportions énormes. Pendant un certain temps, les malades résistent à cette déperdition considérable, mais ils finissent par s’affaiblir, s’épuiser, et ils succombent, souvent en apparence au seul fait de l’excès de la sécrétion bronchique. Ils succombent comme, à
(t) Cijùlopcedia of pradical medmne, art. Dropsy.
(2) Hervieux, Deux cas d' hydrnpisie consécutive à une affeelion chronique des pouvions {Gazette des hôpitaux , 1847, p. 175),
CATARRHE PULMONAIRE
la suite de certaines plaies, on voit mourir par le fait d’une suppuration excessive.
C’est là ce que Canstatt appelle phthisie pituiteuse (1), et Beau phthisie catarrhale. Le catarrhe, dit ce dernier observateur, peut, quand il est passé à l’état chronique, comme la tuberculisation pulmonaire, amener la consomption et la mort. Il y a, en un mot, une phthisie catarrhale comme une phthisie tuberculeuse (2). Cette phthisie catarrhale ne s’observe pas seulement chez les vieillards, on peut la rencontrer aussi, mais bien rarement, chez des adultes. On a souvent cité à ce sujet une observation recueillie par M. Andral chez un jeune homme, intitulée: Bronchite chronique simulant une phthisie pulmonaire , à la suite de laquelle la muqueuse bronchique fut trouvée aussi saine que le parenchyme du poumon.
Nous avons déjà parlé de ces sécrétions bronchiques extraordinaires, dans lesquelles plusieurs livres de matières peuvent être rendues dans la journée, matières ordinairement nt>n aérées, puriformes, coulantes, homogènes, rendues souvent par masses comme des vomiques, de sorte que l’expectoration revienne à plusieurs reprises dans les vingt-quatre heures, durant chaque fois une ou deux heures. Celle-ci se fait alors sans grande peine, à l’ordinaire, et autant avec des nausées et de légers efforts de vomissements que par la toux. Quelquefois l’expectoration ne se fait plus par accès prononcés; elle est à peu près continuelle.
La dyspnée n’est généralement pas considérable, ce qui est dû à la facilité avec laquelle ces matières muco-purulentes s’écoulent au dehors, si ce n’est cependant au moment même de ces expectorations semblables à des vomiques. Le muco-pus se présente à la bouche en telle quantité, et se renouvelle avec une telle rapidité, que les malades ont à peine le temps de reprendre haleine ; leur respiration est bruyante; un véritable gargouillement, qui se passe dans les grosses bronches et la trachée, se fait entendre au loin, et l’on ne perçoit guère à l’auscultation que de gros râles muqueux, souvent à peu près masqués par le râle trachéo-bronchique.
On voit quelquefois de ces malades résister d’une manière surprenante, et pendant un temps prolongé, à cet excès de sécrétion bronchique; mais ils s’affaiblissent enfin. Leur appétit se perd. Beau a insisté d’une manière toute particulière sur ce symptôme, la faiblesse
(1) Canslatt, loc. cit., t. II, p. 118.
(2) Beau, Études cliniques sur les maladies des vieillards, p. 13.
RURAND-FARDEL. — 2e édit.
ou la nullité de l’appétit. « Ce symptôme, dit-il, me paraît contribuer autant et plus à la consomption du malade que la sécrétion mucopurulente de la muqueuse de l’arbre bronchique, et je crois même que cette sécrétion morbide résulte de l’anorexie qui la provoque et l’entretient (1). »
Ceci paraît exagéré et même ne se comprend pas bien. Mais cette observation de la perte d’appétit n’en est pas moins très-juste d’abord, et importante au point de vue des indications thérapeutiques.
En même temps que l’appétit se perd, la langue se charge d’enduits épais, muqueux, blancs ou jaunâtres ; toutes les sécrétions diminuent ou se suppriment; la peau devient s,èche, rugueuse, squameuse, la maigreur excessive, la face décolorée, terreuse, quelquefois un peu bouffie, le regard terne, les pieds et le bas des jambes souvent œdématiés. La constipation est considérable, les urines rares et sédimenteuses. La faiblesse, la langueur, sont extrêmes; le malade demeure assis ou couché, dans l’indifférence et l’immobilité; exhalant une odeur fade et nauséabonde que les sécrétions bronchiques communiquent et laissent à son haleine. Il accuse un sentiment de pesanteur oppressive, plutôt que de véritable dyspnée, au devant de la poitrine; puis la langue se sèche, un peu de fièvre se montre le soir, souvent perceptible seulement par la chaleur de la paume des mains et de la plante des pieds, une légère coloration des pommettes, un peu d’animation du regard, d’excitation générale, parfois un léger délire. Enfin il succombe avec cet ensemble de caractères qui annoncent la colliquation ou la fièvre hectique ; seulement le mouvement fébrile est toujours peu prononcé.
La mort n’est pas la conséquence nécessaire de ces bronchorrhées ; on peut, par des moyens convenables, apaiser cet excès de sécrétions catarrhales, et rendre au malade de l’appétit et de la force, alors même que la maladie semblait suivre une direction funeste. Mais ce n’est en général qu’un résultat palliatif. Cette disposition aux sécrétions bronchiques exagérées se modère, mais ne s’éteint pas.
§ iv. — Catarrhe pseudo-membraneux ou croup chronique.
Canstatt a décrit, sous le nom de croup chronique (2), une variété de catarrhe, qu’il dit être commune chez les vieillards. Le docteur
(1) Beau, loc. cit., p. 13.
(2) Canstatt j loc. cit., p. 122.
CATARRHE PULMONAIRE
Cheyne, qui lui a donné le nom de polype bronchial (1), pense aussi que cette maladie est beaucoup plus commune chez les vieillards que dans tout autre âge. Je n’ai jamais observé cette affection chez des individus âgés de plus de quarante ans. Je me contenterai de reproduire ici la description donnée par Ganstatt.
Cette variété de catarrhe est caractérisée par la nature plus compacte et plus solide des produits sécrétés par les bronches. Les sujets affectés de catarrhe, chez qui survient cette altération particulière, sont pris de temps en temps d’enrouement, et rejettent une substance blanche, compacte, semblable au suif demi-liquéfié, ou même plus consistante encore, et dont la forme représente celle des canaux bronchiques. Il y a quelquefois le matin une expectoration liquide ou gélatiniforme ; mais celle-ci devient plus cohérente le soir. Cette variété de catarrhe se lie quelquefois à des phénomènes asthmatiques très-intenses, et peut s’accompagner de symptômes fébriles légers. On l’observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes, et elle semble surtout se lier à la suppression d’écoulements lymphatiques ou d’éruptions herpétiques.
§ V. — Symptômes de la dilatation des lironctics.
La dilatation des bronches s’observe souvent chez les vieillards. Valleix a trouvé que le plus grand nombre de sujets affectés de cette altération avaient plus de quarante ans (2). Grisolle dit, ce que je ne crois pas très -exact, que la dilatation des bronches se rencontre surtout chez les adultes (3). Elle n’est pas rare, du reste, chez les enfants.
Les phénomènes morbides qui précèdent ou accompagnent la dilatation dépendent du catarrhe auquel on la trouve toujours unie. La marche et les symptômes de la maladie, tant les symptômes directs que ceux qui peuvent résulter de l’altération générale de la santé, ne paraissent même pas lui emprunter grand’chose. L’expectoration peut, par son abondance soudaine, simulant une vomique, par sa fétidité, donner lieu de soupçonner l’existence d’une dilatation bronchi-
(1) The Edinburgh medical and suryical Journal, 1808, t. IV, p. khi, cité par Valleix, Guide du médecin praticien, 2e édit., t. I, p. 357.
(2) Valleix, loc. cit., p. 368.
(3) Grisolle, Traité élémentaire et pratique de pathologie interne , t. Il, p. 258.
que : mais ce n’est réellement qu’à l’auscultation qu’on peut demander des éléments de diagnostic un peu importants. Cependant Valleix paraît penser que le fait de la dilatation des bronches rend plus graves et plus fréquentes les bronchites aiguës, qu’il influe sur le développement de la fièvre, peut-être même de la fièvre hectique. Il n’est pas impossible, en effet, que ces larges surfaces bronchiques, lorsqu’elles viennent à s’enflammer et à sécréter, sous l’influence d’une irritation particulière, un muco-pus abondant, qu’elles retiennent même parfois jusqu’à ce qu’il vienne à se décomposer, ajoutent quelque chose à la physionomie générale de la maladie ; mais c’est toujours, pensons-nous, dans de faibles limites.
La dilatation des bronches détermine des signes particuliers à l’auscultation, quand le calibre des bronches dilatées est assez considérable pour que la voix et la respiration y retentissent d’une manière particulière. La compacité du tissu pulmonaire autour des bronches dilatées, par suite d’indurations ou simplement de la compression qui empêche l’air d’y pénétrer, vient encore ajouter à ces effets de l’agrandissement des canaux bronchiques.
Souffle bronchique plus ou moins prononcé, pouvant aller jusqu’au souffle caverneux, accompagné, mais d’une manière très-variable, d’un instant à l’autre, de râles toujours humides, muqueux, à grosses bulles, quelquefois même de gargouillement, d’un gros râle muqueux semblable à celui que l’on peut entendre dans les cavernes pulmonaires (1), enfin dans un cas où il existait du souffle caverneux, de tintement métallique (2), tel en est le caractère le plus saillant. La résonnance de la voix est en raison du développement du souffle bronchique, et peut arriver de la simple bronchophonie à une véritable pectoriloquie et même à un retentissement amphorique (3). Celte sensation de souffle voilé, c’est-à-dire d’un voile mince, d’une membrane humide qui flotte à chaque vibration, que Laennec avait trouvée dans la voix, la respiration et la toux, ne paraît pas s’être représentée aux autres observateurs. Cependant les signes propres à ladilalation des bronches peuvent manquer, alors même que la dilatation de ces canaux est le plus considérable. M. Andralavu un cas où la résonnance de la voix était prononcée et se présentait dans un point sous forme de pectoriloquie, landis que non-seulement aucun souffle ne s’entendait,
(1) Barth, Union médicale, 1853, p. 100.
(2) Valleix, loc. cil., p. 371, extrait de Guy' s hospital reports, 1847.
(3) bulletins de la Société anatomique, 1848, t. XXIII, p. 328.
CATARRÜE PULMONAIRE. 3Z|1
mais le murmure vésiculaire se trouvait en même temps très-affai-” bli ; c’était chez un adulte (1).
La percussion ne fournit en général aucun signe important dans la dilatation des bronches. Celle-ci n’est jamais portée assez loin pour donner lieu à une sonorité exagérée. Mais quand la dilatation bronchique occupe une certaine étendue, l’induration de la substance pulmonaire environnante peut obscurcir le son d’une manière sensible. Il est rare cependant que l’on arrive à une matité complète.
§ VI. — Symptômes de l'cmpliy même pulmonaire.
L’emphysème étant une altération qui peut être à peu près indéfiment compatible avec la vie, il est possible de rencontrer chez des vieillards des emphysèmes remontant aux époques les plus éloignées, ainsi à une coqueluche survenue pendant l’enfance, comme l’a vu Natalis Guillot, ou bien ayant débuté à une époque ultérieure de la vie, graduellement ou même soudainement, ainsi qu’on l’aurait observé à la suite d’affections morales.
Mais ce dont nous avons à nous occuper ici, il ne faut pas l’oublier, c’est de cet emphysème graduel, lié au catarrhe, lié sans doute aussi aux conditions organiques spéciales du poumon des vieillards, et qui peut acquérir des proportions considérables. On a pu donner à cet emphysème le nom d 'emphysème sénile (Gavarret). Mais de cette dénomination, qui indique la grande disposition des vieillards à 1 emphysème, il ne faudrait pas conclure à quelque chose de précisément spécifique dans l’emphysème à cet âge. Tout porte à croire que c est par le même mécanisme qu’il se produit alors, mais sous 1 influence d’une série de causes adjuvantes, empruntées tant aux conditions anatomiques du poumon chez les vieillards qu’aux conditions spéciales développées par le catarrhe.
Les symptômes de l’emphysème pulmonaire paraissent intimement liés à ceux du catarrhe. C’est ainsi que les avait décrits Laennec. M. Louis, dans l’important travail qu’il a publié sur ce sujet, s’est attaché au contraire à décrire l’emphysème isolé du catarrhe, n’admeltant pas que la coexistence de ces deux états pathologiques fût indispensable, et en particulier que le catarrhe précédât toujours 1 emphysème. Quelle que soit l’importance des observations de
(1) Andral, loc. cit ., t. 111, p. 204.
M. Louis, s’il nous a paru qu’elles n’infirmaient pas la pathogénie de l’emphysème telle que l’avait présentée Laennec, à plus forte raison ne modifiera-t-elle pas pour nous la description de l’emphysème, tel que nous l’avons toujours rencontré chez les vieillards, c’est-à-dire accompagnant le catarrhe. Il résulte de là que, s’il est des signes tout à fait propres à l’emphysème, il en est d’autres pour lesquels il est plus difficile de faire la part exacte de la dilatation des vésicules pulmonaires et de l’affection catarrhale. Nous verrons tout à l’heure qu’il est encore une manifestation symptomatique, l’accès d’asthme, dont l’origine, ou, si l’on veut, le classement nosologique, ne nous semble pas, pour les mêmes raisons, devoir être établie sans discussion.
Parmi les signes de l’emphysème, il y en a de directs, perçus par l’examen de la poitrine elle-même, et il y en a d’indirects, fournis par un certain nombre de symptômes dont il importe d’apprécier exactement la signification.
Les signes directs sont fournis par l’inspection du thorax, la percussion et l’auscultation. j
Laennec avait signalé la dilatation partielle ou générale de la poitrine, l’élargissement des espaces intercostaux, la conformation bombée ou presque cylindrique, ou comme globuleuse du thorax, parmi les signes de l’emphysème. Mais cette déformation du thorax a été surtout étudiée par MM. Louis, Jackson et Woillez (1).
Il résulte des recherches de ces observateurs que la dilatation de la poitrine se fait par la saillie des espaces intercostaux, par celle des côtes, enfin par la saillie spéciale des creux sus-claviculaires, observée en particulier par M. Louis, chez des vieillards maigres (2) , alors qu’à cet âge c’est une des régions qui présentent à un plus haut degré les caractères de l’émaciation. L’agrandissement général de la poitrine, rarement observé, ne l’a guère été que chez de jeunes sujets. C’est, à la partie antérieure, et de chaque côté du sternum, qu’on rencontre habituellement cette saillie, quelquefois en arrière, plus souvent, circonstance inexpliquée encore, à gauche qu’à droite, 5 Ibis sur 8 d’après M. Louis. Cependant, la déformation de la poitrine paraît moins commune et moins prononcée, d’une manière générale, chez les vieillards que chez les jeunes sujets. La déformation naturelle de la poitrine à cet âge, la plus grande rigidité de ses parois osseuses,
(1) Voiliez, Recherches sur l’inspection et la mensuration de la poitrine, 1838.
(2) Louis, Mémoires de la Société médicale d'observation, t. I, p. 198.
CATARRHE PULMONAIRE
et surtout le retrait général du poumon, compatible avec le développement partiel des saillies emphysémateuses, en sont sans doute la raison. En un mot, il convient de tenir un peu moins compte de cette circonstance, dans le diagnostic de l’emphysème, chez les vieillards qu’aux autres époques de la vie.
L’existence de l’emphysème augmente la sonorité, partielle ou générale, de la poitrine. L’agrandissement général des vésicules pulmonaires, et la raréfaction du tissu du poumon chez les vieillards, sont tellement une condition générale à cette époque de la vie, qu’il est bien reconnu aujourd’hui, depuis la remarque très-juste qu’en avaient faite MM. Hourmann et Dechambre, que la poitrine des vieillards est plus sonore que celle des adultes; de sorte qu’un degré de sonorité, qui aurait une signification importante chez ces derniers, ne doit pas autrement fixer l’attention chez les vieillards. En outre, chez les vieillards maigres, l’amincissement des parois du thorax devient assez grand pour contribuer certainement à développer encore cette circonstance. Sous ce rapport, la percussion, à moins quelle ne donne des résultats extrêmement tranchés, est d’un moindre secours pour reconnaître l’emphysème chez les vieillards que chez les adultes; car une fois qu’on a admis qu’un degré de sonorité dépassant la sonorité moyenne est normal, il est plus malaisé de saisir le point qui deviendra pathologique. Ce à quoi nous attachons plus d’importance, c’est l’étendue exagérée de la sonorité en arrière et en bas, par suite de l’emphysème des parties inférieures du poumon, où nous avons dit qu’on le rencontrait souvent, et au devant du cœur, dont la matité disparaît alors que les parties antérieures du poumon gauche viennent à le recouvrir. On trouve, dans la 9e observation du mémoire de Prus, que le bruit respiratoire se faisait entendre en arrière, au niveau de l’articulation de la dernière côte, et, dans la 5e observation, à trois travers de doigt au-dessous.
Le fait le plus important que l’auscultation présente chez les emphysémateux, c’est l’amoindrissement du bruit respiratoire, rapproché surtout d’une sonorité normale ou exagérée. En effet, les râles secs et humides, qui s’entendent chez les emphysémateux, tenant, spécialement au moins, au catarrhe, il est difficile de leur attribuer une grande signification.
La diminution, quelquefois considérable du bruit respiratoire, est peut-être le seul signe formel d’emphysème à l’auscultation. En effet, nous ne trouvons que le pneumothorax ou bien la compression des bronches par une tumeur, en général anévrysmale, ou encore un
oZi A MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.
obstacle au passage de l’air dans le tube laryngo-trachéal, qui puissent présenter le concours de cette circonstance et de la conservation ou de l’augmentation de la sonorité thoracique, ce qui réduit singulièrement les causes d’erreur, et les rend, à moins d’une grande inattention, toujours faciles à éviter. Cette diminution du bruit respiratoire est souvent prononcée dans les points saillants ou très-sonores. Mais il est très-ordinaire, chez les vieillards emphysémateux, de la constater dans l’ensemble de la poitrine. M. Fournet a signalé spécialement l’affaiblissement ou le raccourcissement du bruit d'inspiration, et l’augmentation, relative au moins, d’intensité et de durée du bruit d’expiration (1). D’autres fois, le bruit respiratoire est plus dur, comme produit, dit M. Louis, par l’entrée de l’air dans un nombre de cellules moindre de beaucoup que dans les autres points où la respiration paraît plus douce (2).
A ces signes, propres à l’emphysème, suivant M. Louis, mais dont le dernier nous paraît, comme à Beau (3), dépendre du catarrhe, se joignent habituellement des râles divers, qui reconnaissent évidemment celte dernière cause. Je n’ai jamais rencontré de râles plus nombreux, plus étendus, plus variés, de poitrines plus bruyantes, en un mot, que chez les vieillards emphysémateux. Les râles sibilants et ronflants et les râles muqueux sont ceux qui dominent; le râle souscrépitant s’entend encore assez souvent. Parmi ces bruits anomaux, deux ont été signalés comme pouvant se rattacher plus directement que les autres à l’emphysème : le râle sous-crépitant, par Laennec, elle râle sibilant, par M. Louis.
Laennec avait donné le râle sous-crépitant [râle crépitant sec à grosses bulles ) comme un signe tout à fait pathognomonique de l’emphysème. On entend, dit-il, quand le malade inspire ou tousse, un bruit semblable à celui que produirait l’air insufflé dans un tissu cellulaire à demi desséché (â). Le même auteur assure même avoir pu, chez des malades très-maigres, sentir avec les doigts une crépitation évidente quand ils inspiraient ou toussaient (5). Mais l’explication donnée par Laennec est toute théorique. M. Louis, de son côté, ne voit dans ce râle sous-crépitant que l’expression d’un catarrhe aigu qui viendrait compliquer l’emphysème, d’autant qu’il ne
(1) Compendium de méd. pratique, t. III, p. 201.
(2) Louis, loc. cit., p. 212.
(3) Beau, Archives gén. de médecine , 1840, 3e série, t. IX, p. 381.
(4) Laennec, loc. cit., p. 297.
(5) Laennec, loc. cit., p. 298.
CATARRHE PULMONAIRE
l’a jamais rencontré qu’à la base des poumons et en arrière, siège ordinaire du catarrhe aigu, jamais au contraire en avant et au niveau des saillies propres à l’emphysème (1). Et si Beau a entendu ce râle sous-crépitant en avant comme en arrière, c’est-à-dire là où il avait échappé à M. Louis (2), c’est, dit Valleix , que la bronchite intercurrente avait envahi les parties antérieures de la poitrine (3).
M. Louis, ayant rencontré assez fréquemment le râle sibilant chez les emphysémateux, et en particulier à la partie antérieure du poumon, là où la dilatation des vésicules était le plus marquée, pense que le râle sibilant a peut-être quelque chose de spécial dans femphysème (Zi).
Il est très-vrai que les râles sibilant et sous-crépitant se rencontrent très- communément chez les emphysémateux; cependant je n’ai jamais pu, dans les cas nombreux d’emphysème sénile que j’ai observés, les isoler du catarrhe coexistant. Il ne me paraît donc y avoir de signe pathognomonique de l’emphysème que la diminution du bruit respiratoire, accompagnée d’une sonorité exagérée, avec ou sans déformation appréciable de la poitrine, étant écartées les causes rares d’erreur qui ont été rappelées tout à l’heure. Les auteurs du Compendium pensent également que l’on ne doit voir autre chose que des signes de bronchite (ou de catarrhe) dans les différents râles que l’on entend dans l’emphysème.
Chez les vieillards emphysémateux, la respiration est habituellement courte. La marche, l’action de monter surtout, l’exercice de la parole, les émotions tristes ou gaies, l’état électrique ou hygrométrique de l’atmosphère, accroissent aussitôt la gène de la respiration. Mais c’est surtout quand la sécrétion catarrhale augmente en proportion ou en intensité, ou quand il survient un rhume, que ce symptôme se développe davantage. Enfin, beaucoup d’emphysémateux sont asthmatiques, et tous les vieillards asthmatiques que j’ai rencontrés étaient emphysémateux. Mais nous n’en ferons pas pour cela de l’asthme un symptôme direct de l’emphysème. Cette question sera traitée avec détail dans le paragraphe suivant; je n’ai pas besoin d’y insister davantage ici.
La plupart des emphysémateux se plaignent de palpitations. Cellesci sont presque toujours le symptôme d’une hypertrophie ou d’une
(1) Louis, loc. cit., p. 31 A.
(2) Beau, loc. cit., p. 382.
(3) Valleix, Guide du médecin praticien, t. I, p. 385.
(4) Louis, loc. cit., p. 314.
dilatation du cœur, développée consécutivement à la gène apportée dans la circulation pulmonaire par la double existence d’un catarrhe et d’un emphysème.
§ VII. — *g<lunc.
A. — Pattiogénie de l’asthme.
Le mot asthme, que l’on a pris longtemps comme synonyme de dyspnée, doit s’appliquer exclusivement à des accès d’oppression, non fébriles, presque toujours nocturnes, revenant à des intervalles variés, quelquefois très-éloignés, après s'être répétés le plus souvent à plusieurs reprises, et revêtant une physionomie assez caractéristique pour qu’il n’y ait pas à se méprendre sur la dénomination qu’il convient de leur accorder. Il en est d’un accès d’asthme comme d’un accès d’épilepsie : on ne peut guère méconnaître un asthmatique plus qu’un épileptique. Seulement il est clair que ce premier et facile diagnostic est insuffisant.
La plupart des asthmatiques, tous peut-on dire en parlant des vieillards, présentent quelque chose de plus que l’asthme, quelque lésion organique ou fonctionnelle grave de l’appareil respiratoire ou circulatoire. Cette circonstance offre le plus haut intérêt au point de vue du pronostic et du traitement ; nous verrons tout à l’heure qu’elle ne doit pas être négligée au sujet de la pathogénie de l’asthme lui-même. Mais enfin la constatation de ce fait, quelque important qu’il soit, n’empêche pas que le malade ne soit asthmatique, qu’il n’ait un accès d’asthme.
L’asthme a un double caractère essentiel, la gêne delà respiration et l’intermittence; s’il n’y a pas d’asthme sans suffocation, il n’y a pas davantage d’asthme sans intermittence dans la suffocation. Voici la définition que donne de l’asthme un auteur justement estimé , M. A. Lefèvre. « Nous définissons l’asthme une affection intermittente de la respiration, caractérisée par un trouble extraordinaire dans les phénomènes mécaniques de celte fonction, dans laquelle il n’y a rien de fixe pour le retour des paroxysmes, pour leur durée et pour leur intensité, qui n’est point accompagnée de fièvre, et dans laquelle toutes les apparences du danger le plus grave sont suivies le plus ordinairement du calme parfait de l’état normal. Le calme qui succède aux accès d’asthme est tel que, peu de temps après qu’ils ont cesse,
CATARRHE PULMONAIRE. oa/
on peut reprendre l’exercice des professions les plus fatigantes sans en être incommodé (1). »
«L’asthme, dit Trousseau, est une affection... essentiellement périodique et intermittente lorsque la maladie est bien engagée; et, de même que les maladies diathésiques, la goutte, la gravelle, le rhumatisme, elle laisse les malades en repos pendant quelques mois, quelques années, pour reparaître ensuite tout d un coup (‘2). »
Le fait d’une dyspnée prononcée ne suffit donc pas pour constituer l’asthme; il faut que cette dyspnée revienne par accès bien tranchés et suivis d’une solution non moins prononcée. Est-il nécessaire d’insister sur ce que l’orthopnée qu’entraîne une lésion grave du cœur, une lésion des orifices, orthopnée habituelle, mais soumise sans doute à des paroxymes fréquents, quelquefois réguliers et souvent nocturnes, ne constitue pas un asthme?
C’est cependant là une confusion à laquelle on n’a pas toujours échappé. Lorsqu’on lit avec soin un mémoire de Rostan, qui a eu, il y a quarante ans, un certain retentissement, sur celte question : V asthme des vieillards est-il une affection nerveuse ? on ne saurait douter que la plupart au moins des malades qui font le sujet des observations de Rostan (quelque brèves qu’elles soient) n’étaient point asthmatiques, mais étaient sujets à de la dyspnée par suite de lésions organiques du cœur, de pleurésiê chronique, d’anévrysmes de l’aorte, etc, (3). Valleix a parfaitement établi cette distinction. Dans le rétrécissement de l’orifice mitral, « la dyspnée peut être portée au plus haut degré, dit-il, et alors il y a par moments des accès de suffocation et comme des accès d’asthme , qui forcent les malades à se mettre sur leur séant et à se tenir debout pour respirer (/i). » J. Frank dit aussi que, s’il est inexact de considérer, avec Rostan, l’asthme comme symptomatique des maladies du cœur et des gros vaisseaux, il est très-exact aussi que ces affections donnent lieu aune orthopnée périodique offrant la plus grande ressemblance avec l’asthme (5). Si le mémoire de Rostan avait eu pour objet d’établir que les vieil-
(1) Lefèvre, De l’asthme, recherches médicales sur la nature, les causes et le traitement de cette maladie (mémoire couronné par la Société de médecine de Toulouse), 1847, p. 51.
(2) Trousseau, Gazette des hôpitaux, 1853, p. 119.
(3) Mémoire sur cette question : Uastlime des vieillards est-il une affection nerveuse? dans Journal de médecine , chirurgie et pharmacie , 1818, t. III, p. 3.
(4) Valleix, Guide du médecin praticien, 2e édit., t. I, p. 636.
(5) J. Franck, Pathologie interne, 1841, t. IV, p. 3.37.
lards atteints d’anévrysme del’aorte, de pleurésie chronique, dont il rapporte les observations n’étaient pas asthmatiques, il aurait été davantage dans le vrai. 11 était tout à fait inexact, de conclure de faits semblables, d’une manière générale, que Y asthme chez les vieillards est un symptôme d'une maladie chronique (1).
C’est à l’emphysème, et accessoirement au catarrhe qui l’accompagne, que Valleix rapporte l’asthme: « Ce quril y a de plus remarquable, dit-il, dans les troubles de la respiration (résultant de l’emphysème), ce sont les accès de dyspnée qui reviennent avec une intensité variable, suivant les sujets. Ils ont été décrits sous le nom d 'accès d'asthme par tous les auteurs, jusqu’à ce que Laennec eût démontré le rapport qui existe entre la difficulté de la respiration et la dilatation des vésicules bronchiques. » Cependant Valleix ne conteste pas d’une manière absolue qu’il ne puisse exister un asthme indépendant de l’emphysème essentiel, et purement spasmodique, et il lui consacre même un très-court chapitre (2). Mais tout ce qu’ont écrit les auteurs sur ce sujet lui paraît purement théorique.
Beau a émis une autre théorie de l’asthme. L’analyse de cette théorie rendra suffisante, pour notre objet, l’exposition de la manière dont l’asthme est considéré, à notre époque, au point de vue de l’organicisme. « L’asthme, suivant Beau, n’est ni une névrose, ni une maladie essentielle ou sans màlière, mais bien une maladie avec matière. Qu’est celle matière ? C’est le catarrhe. Il n’y a pas d’asthme sans catarrhe, et le mucus bronchique est la cause nécessaire ou conjointe de l’asthme (3).
Nous pouvons donc maintenant résumer ce qu’on peut appeler la théorie organicienne de l’asthme.
L’asthme (chez les vieillards) serait le symptôme d’une maladie organique, anévrysme du cœur, anévrysme de l’aorte, pleurésie chronique, etc. (Rostan) ; l’asthme serait un symptôme d’emphysème (Valleix); l’asthme résulterait d’une sécrétion catarrhale particulière, plus dense, des bronches (Beau).
C’est surtout chez les vieillards que ces différentes manières de voir trouvent leur raison d’être : Rostan n’a entendu parler que de l’asthme des vieillards. Quant à Valleix et Beau, leurs théories de l’asthme ne trouveraient guère à s’appuyer chez l’adulte. Une lé-
(1) Rostan, mémoire cité, p. 30.
(2) Valleix, /oc. cit., p. 383.
(3) Beau, Études théoriques et pratiques sur les différents bruits respiratoires (Archives gén. de médecine , 3e série, 1840, t. IX, p. 144).
CATARRHE PULMONAIRE
sion fixe et définitive comme l’emphysème ne saurait guère expliquer une affection du genre de l’asthme, dont les accès peuvent être séparés par des rémissions complètes et absolues, de mois et d’années de durée. Et pour ce qui est de la théorie de Beau, on peut dire qu’il a créé un catarrhe sans catarrhe, puisqu’il suppose que l’accès d’asthme résulte d’une exsudation bronchique qui en aurait juste la durée, exsudation insignifiante comme quantité, sinon comme qualité, et qu’il y aurait autant de raison de considérer comme effet que comme cause de l’accès d’asthme.
Mais, chez les vieillards asthmatiques, il en est autrement. Tous sont catarrheux, tous emphysémateux, et presque tous, sinon tous, présentent à un certain degré ces lésions organiques signalées par Rostan. Chez ces malades, on n’est donc pas embarrassé pour trouver une cause matérielle de dyspnée; on en trouve même plusieurs, car il faut bien admettre que toutes ces causes se combinent en se favorisant mutuellement.
Nous n’avons pas besoin d’insister sur la gêne qui peut résulter pour la circulalion, et par suite pour la respiration, des altérations du cœur, légères ou considérables, altérations du tissu du cœur ou des appareils valvulaires, ossification ou déformation ou insuffisance des valvules ou des orifices, ossification de l’aorte, à plus forte raison s’il s’agit de grosses altérations, comme un rétrécissement formel des orifices du cœur, ou un anévrysme de l’aorte.
Mais le trouble que ces lésions du cœur, quels qu’en soient la nature et le degré, peuvent amener dans la respiration ou la circulation, sera bien autre s’il existe de l’emphysème, de la raréfaction du tissu pulmonaire, de la compression du reste par des vésicules dilatées ou par des ampoules aériennes. Il sera bien autre encore si les bronches sont le siège incessant d’une supersécrétion plus ou moins épaisse et visqueuse qui, dans ses variations de nature et de quantité, et dans sa mobilité, tantôt rétrécit le calibre des bronches les plus volumineuses, tantôt obstrue les bronches les plus ténues. Et ces diverses altérations réagissent les unes sur les autres et se développent en raison même de leur existence mutuelle ; c’est ainsi que les efforts nécessaires pour expectorer ces crachats tendent à accroître l’emphysème ; que la raréfaction du tissu pulmonaire (end à nécessiter de la part du cœur un surcroît d’énergie ; qu’un accès d’oppression tend à en amener un autre par le trouble qu’il occasionne dans la circulation cardiaque, par la distension qu’il détermine dans les vésicules pulmonaires intactes encore ou déchirées. De telle sorte qu’étant
donné une fois cet ensemble d’altérations, les symptômes qu’elles déterminent deviennent une cause d’aggravation de l’état organique: ainsi l’expectoration, par ses caractères de viscosité, de densité, la toux par les efforts qu’elle occasionne, la dyspnée par la tension qu’elle détermine dans tout l’appareil respiratoire. Enfin il suffit d’une bronchite aiguë un peu généralisée, ou bien d’un certain degré d’hypérémîe du système pulmonaire, pour que les symptômes habituels subissent une exaspération soudaine et quelquefois démesurée.
La dyspnée est effectivement la conséquence nécessaire de tout cet appareil morbide. Mais la dyspnée est un phénomène essentiellement irrégulier et variable. D’abord elle suivra les recrudescences de ces diverses altérations. Il y a des états atmosphériques, il y a des saisons qui exaspèrent nécessairement le catarrhe, et par suite l’emphysème, et par suite le désordre cardiaque. Aussi la dyspnée habituelle de ces vieillards se réduit-elle dans certaines saisons, sèches et chaudes, à sa plus simple expression, devient-elle habituelle dans d’autres saisons, froides et humides, s’exaspère-t-elle toutes les fois que ces dernières conditions viennent à sévir d’une manière particulière. Les vieillards disent alors qu’ils ont leur asthme.
Et ces asthmes en général ne sont pas de courte durée. Quand une fois le désordre s’est mis dans cet ensemble de conditions morbides, qui ne sont peut-être elles-mêmes, nous l'avons vu ailleurs, qu’une exagération des changements apportés par l’âge, il semble que le calme ne puisse renaître. La toux, l’expectoration, la dyspnée, les palpitations, se succèdent, s’entretiennent, s’aggravent mutuellement; la circulation générale participe à ce désordre, l’anasarque envahit le tissu cellulaire, et ces asthmatiques peuvent rester des semaines et des mois entiers dans d’effroyables paroxysmes qui se succèdent sans relâche. Mais arrive la belle saison, tout cela pourra disparaître comme par enchantement, pour se rencontrer l’année suivante, jusqu’à ce que la mort survienne dans une de ces crises.
Les explications mécaniques peuvent être fort séduisantes, mais elles sont toujours entachées d’un vice radical : c’est de ne voir que tout au plus la moitié des phénomènes. Beau s’appuyait surtout sur cette observation de M. Lefèvre: la suppression de l’expectoration pendant l’accès et la forme cylindrique des crachats quand il cesse (1) . « N’estce pas ce mucus épais, noir, cylindrique, semblable à du vermicelle
(1) Beau, Archives gén. de médecine , 3e série, 1840, t. IX, p. 141.
CATARRHE PULMONAIRE
cuiL, et dont la présence seule dans l’arbre bronchique donne lieu aux râles vibrants, à l’absence partielle du murmure respiratoire et cà la dyspnée? » Dans ce cas, la cessation de la dyspnée et l’expectoration de ces crachats devraient être nécessairement simultanées, mais il n’en est pas ainsi : M. Lefèvre (sujet de sa propre observation) est pris cà Libourne d’un violent accès d’asthme, et se hâte de regagner Bordeaux dont le séjour est habituellement pour lui une assurance de soulagement. « J’arrivai, dit l’auteur que nous laissons parler, cà Bordeaux encore haletant, et je pris mes dispositions pour passer la nuit suivante auprès du feu, sur un fauteuil à dossier. Au bout de quelques heures, le calme que j’éprouvai me porta à tenter le décubitus horizontal: il fut possible. Le sommeil me gagna, et le lendemain, X expectoration critique des matières vermicellées vint juger un accès qui aurait sans doute duré plusieurs jours, si je m’étais obstiné à rester là où il s’était développé. »
On voit que la respiration avait eu le temps de redevenir graduellement naturelle bien avant que le mucus vermicellé fût rendu. Ce dernier n’était donc pas la cause matérielle de l’accès d’asthme. Qu’était devenu ce mucus? Supposera-t-on qu’il avait gagné les grosses bronches dont il n’obstruait plus le calibre? Mais pourquoi n’avait-il pas été expectoré alors? Pourquoi ce prétendu catarrhe disparaissaitil toujours dès l’arrivée à Bordeaux ? Mais une fois dans cette voie d’hypothèses, pourquoi ne pas admettre, avec tous les observateurs, un état spasmodique, ou mieux, une intervention directe du système nerveux?
Ce n’est pas du reste chez les vieillards qu’il faut étudier l’asthme. L’asthme essentiel, ou simple, tel qu’on peut l’observer chez les adultes, tel enfin que l’a décrit Lefèvre dans son mémoire devenu classique, se distingue de celui des vieillards par ceci : que, dans l’asthme des adultes, c’est la névrose qui domine, tandis que, chez les vieillards, ce sont les altérations organiques. On pourrait dire encore que l’asthme des adultes est généralement primitif, et l’asthme des vieillards ordinairement consécutif: et alors est-ce réellement de l’asthme? Mais on voit aussi, vers l’âge de retour, se manifester des lésions organiques telles que celles qui viennent d’être signalées, chez des individus asthmatiques depuis un temps indéterminé, quelquefois depuis leur jeunesse. Ne peut-on pas se demander alors si ces mêmes lésions n’ont pas été déterminées, ou favorisées du moins,
(1) Lefèvre, De l'asthme, p. 24. ,
par l’état asthmatique et les troubles fonctionnels qu’il a engendrés, et en leur attribuant même une marche en quelque sorte méthodique, emphysème, catarrhe, lésion du cœur?
Ce n est donc nichez les vieillards, ni chez les individus atteints de lésions organiques, qu’il faut étudier l’asthme. Peut-être même peut-on se demander si 1 asthme vrai se rencontre chez les vieillards.
L asthme est une maladie convulsive de la respiration dans laquelle on peut admettre que sont mis en jeu, dans des proportions diverses, les différents appareils musculaires qui président à cette fonction, muscles des parois thoraciques, diaphragme, et muscles des conduits trachéo-bronchiques. Quel en est le point de départ? Auquel des éléments multipliés d’innervation que reçoit l’appareil respiratoire faut-il le rapporter? C’est ce qu’a essayé d’éclaircir M. G. Sée dans un travail très-remarquable, mais dont les déductions man- • quent peut-être un peu de clarté.
M. Sée reconnaît que l’asthme se compose de trois éléments : 1° une dyspnée périodique, résultant d’une contraction tétaniforme ordinairement réflexe des muscles inspirateurs et surtout du diaphragme ; 2° une sécrétion muqueuse des bronches qui se retrouve, ordinairement à l’état rudimentaire, même dans les types les plus simples de l’asthme, mais peut devenir prédominante, au point de constituer une forme particulière d’asthme catarrhal; 3° l’emphysème, que l’asthme, comme toutes les oppressions, comme tous les catarrhes, tend à provoquer, d’abord d’une manière secondaire et purement transitoire, ensuite d’une manière permanente et avec tous ses dévéloppemenls.
Le mécanisme physiologique de l’accès d’asthme peut être précisé à l’aide des notions physiologiques, et particulièrement de la physiologie expérimentale. •
Pour que la respiration s’accomplisse dans ses conditions régulières, il faut : que les nerfs respirateurs reçoivent une innervation effective ; que celle-ci s’accomplisse avec une régularité rhythmique; que le foyer central de la respiration, c’est-à-dire les ganglions de la moelle allongée qui forment le nœud vital, se trouve en contact d’une part avec les nerfs respirateurs etpériphériques, et d’une autre part avec un sang normalement constitué et suffisamment oxygéné ; que la circulation pulmonaire soit libre; que l’air atmosphérique y pénètre dans des conditions chimiques déterminées; enfin que son abord ne rencontre point d’obstacles dans son parcours le long des canaux respiratoires.
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De là des dyspnées nervo-motrices directes et réflexes ; des dyspnées paralytiques ; des dyspnées d’origine centrale (moelle épinière et bulbe); des dyspnées humorales par altération du sang; des dyspnées chimiques par altération de l’air, et des dyspnées mécaniques.
Voici quelle est, suivant M. Sée, d’après la physiologie expérimentale, la théorie physiologique de l’accès d’asthme, lequel appartient exclusivement à l’ordre des dyspnées nervo-motrices directes et réflexes (1).
1° L’activité du centre respiratoire, étant mise enjeu par le sang, se traduit par des mouvements respiratoires, mais l’excitation ne passe pas, d’une manière continue, du centre bulbaire aux nerfs respiratoires.
2° L’excitation est rhythmique, ce qui suppose qu’une résistance s’oppose àla continuité de cette transmission.
3° Cette résistance est diminuée par l’intervention du nerf vague.
En effet, par la section des nerfs vagues, la respiration subit des modifications qui prouvent que ces nerfs sont doués d’une activité normale destinée à diminuer l’obstacle intra-bulbaire ; le nerf étant supprimé, la résistance augmente, la respiration devient plus rare, mais en même temps plus intense, de sorte que la somme de travail dans l’unité de temps reste la même. Au contraire, par l’excitation faible de ces mêmes nerfs, les respirations augmentent de nombre, mais chacune devient plus faible: de cette façon, il y a une répartition différente du travail musculaire; enfin, par l’excitation forte, l’innervation devient continue, tétanique ; en pareil cas, l’électrisation du nerf surmonte pour ainsi dire toutes les difficultés, et le rhythme se perd.
Le nerf vague est donc un nerf auxiliaire de la respiration.
h° Le nerf laryngé supérieur est au contraire un nerf d’arrêt ; il empêche la transmission de l’influence ganglionnaire, c’est-à-dire augmente l’obstacle nerveux.
La dyspnée asthmatique est due, dans l’immense majorité des cas,
Ià l’excitation centripète du nerf vague et du rameau laryngien supérieur, très-rarement à l’ irritation réflexe et périphérique du centre respiratoire, et plus rarement encore à une transmission directe de l’excitant encéphalique au nœud vital.
La plupart des asthmatiques sont emphysémateux : peut-être
(1) G. Sée, bouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques } 1865, t. III, article Asthme.
DURAND-FARDEL. — 2° édit.
peut-on dire que tous les asthmatiques sont emphysémateux à un degré quelconque. Il est vraisemblable que l’asthme, comme toutes les causes de dyspnée, produit l’emphysème. Suivant M. Sée, l’asthme produit un emphysème transitoire, contemporain de l’accès, et un emphysème définitif, qui se développe peu à peu suivant le cours de la maladie.
Si la névrose asthmatique n’a point son siège dans l’élément contractile des bronches, faut-il refuser à ce dernier toute participation aux phénomènes qui caractérisent l’accès d’asthme? Je ne le pense pas. Il est probable qu’il prend part à l’état convulsif général de l’appareil de la respiration, et que son désordre particulier n’est pas sans rapport avec l’état catarrhal des petites bronches qui existe toujours alors. « Ce catarrhe particulier, dit M. Pidoux, quoique lié au spasme pulmonaire, comme dans la dysentérie le catarrhe du gros intestin est lié au spasme intestinal, en est fort distinct, et n’est pas plus la cause de la dyspnée que la présence des matières dysentériques dans l’intestin n’est la cause des coliques spéciales qui caractérisent la dysentérie (1). » Ce rapprochement est très-exact, et déjà Williams et Gairdner avaient exprimé que « les fibres circulaires de Reissessen (inactives pour la respiration) devaient être considérées comme les agents actifs de l’expulsion du mucus, comparables ainsi aux muscles intestinaux (2). »
Que l’accès d’asthme soit dû à une irritation spasmodique primitive de l’appareil bronchique, ou au contraire à une subparalysie de ce même appareil et à une révolte, si je puis ainsi parler, de tout l’appareil respiratoire, contre un obstacle matériel que les bronches demi-paralysées seraient impuissantes à expulser (on voit quels points de contact unissent cette théorie à celle de Beau), nous devions mettre en présence la théorie nerveuse et la théorie organicienne de l’asthme, se complétant l’une l’autre, et représentant les deux éléments communs de l’asthme, considéré chez les vieillards au moins ; car le tort de la plupart des théories de ce genre est d’exclure l’un des caractères de la maladie au bénéfice de l’autre, tandis que, dans la vérité, l’existence d’une maladie organique ne change rien au caractère spasmodique des accès qui peuvent se présenter dans son cours et sous son influence, de même que l’apparition de
(1) Pidoux, Leçons sur V asthme ( Union médicale du 31 juillet 1851).
(2) Gairdner, Sur les états pathologiques du poumon en rapport avec ( connectcd with la bronchite et les obstructions bronchiques [the Mont lilg, Journal of ihc medical sciences* t. XII, 1851, p. kli 2).
CATARRHE PULMONAIRE. ^55
ces derniers 11e doil nullement détourner l’attention des lésions organiques dont il est difficile de la séparer.
B. — Marche et symptômes de l’asthme.
II. y a plusieurs catégories à établir parmi les vieillards asthmatiques.
11 y en a qui étaient asthmatiques dans leur jeunesse. Ces asthmes des adultes, franchement spasmodiques et indépendants de toute lésion organique appréciable, s’épuisent parfois en quelque sorte et diminuent avec l’âge, de sorte que, comme pour d’autres névroses, la vieillesse en amène une sorte de guérison.
Mais, chez le plus grand nombre, il se développe, consécutivement à la première apparition de l’asthme, des lésions organiques déterminées, emphysème, maladie du cœur, etc. Ces lésions organiques atteignent leur maximum vers l’âge de retour, et ne permettent pas toujours à la vie de se prolonger plus longtemps. Dans tous les cas, l’asthme change alors de caractère; de périodique, il devient X asthme permanent des auteurs, asthme continuel de Floyer (1), quelquefois même la forme spasmodique disparaît presque entièrement. C’est dans le cas où l’emphysème prédomine cependant qu’on le voit le plus souvent persister dans sa forme primitive.
L’asthme se montre souvent pour la première fois à l'âge de retour. C’est, suivant Canstatt, entre âO et 60 ans, que se développent le plus souvent les différentes sortes d’asthme (2). Il faut en excepter celle qu’il décrit sous le nom asthme urineux, et qui se montre plutôt après 60 ans. Ce sont les asthmes qui se développent de /|0 à 50 ans, qui fournissent le plus grand nombre d’exemples d’asthmes légitimes dans un âge avancé. Il existe bien toujours un certain degré de catarrhe et d’emphysème; mais l’intensité de ces accès de dyspnée est hors de proportion avec le degré de ces états pathologiques.
Quant aux individus qui deviennent asthmatiques dans leur vieillesse, il est bien rare que cette dénomination leur soit très-justement applicable : ce sont ces individus très-emphysémateux, trèscatarrheux, ou encore atteints d’altérations considérables du cœur ou des gros vaisseaux, dont'il a été question plus haut. Leur dyspnée
(1) Floyer, Traité de l’asthme, traduit de l’anglais, 1785, p. lui.
(2) Canstatt, /oc. cil., p. 1/i5.
maladies de l’appareil respiratoire.
est purement symptomatique de ces états organiques, et le nom d’asthme ne lui devient jusqu’à un certain point applicable que lorsqu’il vient à s’y dessiner quelques phénomènes spasmodiques un peu tranchés, par suite du trouble extrême dont les fonctions de la respiration et de la circulation se trouvent le siège.
Telles sont les catégories que mes observations m’ont permis d’établir parmi les vieillards asthmatiques. On voit les nuances diverses qu’y doit apporter la part qu’il convient de faire, tantôt à l’élément nerveux, tantôt à l’élément organique. Mais si ces nuances ne s’accommodent pas très-bien avec la nosologie, elles sont à coup sûr dans la nature.
Les asthmatiques sont sujets à des attaques composées d’une série cf accès comme dans la goutte (1). Gomme les goutteux, ils peuvent avoir quelquefois un accès isolé; mais le plus souvent ces accès se suivent et se répètent, à de certaines époques, ordinairement régulières et en rapport avec le renouvellement des saisons.
L’accès d’asthme considéré en lui-même offre à peu près les mêmes phénomènes chez les vieillards que chez les adultes.
Il débute en général vers minuit, pendant le sommeil, non pas peut-être d’une manière foudroyante, mais avec une grande rapidité, et dont Beau a vainement tenté de contester le caractère tout spécial (*?.). Le malade se réveille, déjà en proie à une extrême anxiété, et en un instant l’accès a atteint son maximum d’intensité. Aussitôt éveillé, le malade se met sur son séant, les genoux demi-fléchis, le tronc penché en avant, et ne tarde pas à s’asseoir sur les bords mêmes du lit, les jambes pendantes.
On voit quelquefois les adultes asthmatiques se précipiter dès leur réveil au bas de leur lit ; se couvrant à peine, ils vont et viennent, s’assoient sur tous les meubles, ouvrent la fenêtre, s’appuient les coudes sur le balcon, et demeurent là des heures, des nuits entières, à espérer un peu de soulagement de l’air frais du dehors.
On remarque moins de mobilité chez les vieillards asthmatiques. Soit que l’exaltation nerveuse soit moins développée chez eux, soit qu’ils aient une sorte de perceplion instinctive des inconvénients plus grands que l’état de leurs organes pourrait leur faire subir de la part de l'air extérieur, on les voit rarement aller s’accouder à la lenêtre. Mais que de fois ne les ai-je pas vus, assis auprès de leur lit,
(1) Saudras, Truité pt atique des maladie* nerveuse*, 1851, t. II, p. 153.
(2) Beau, lac, cil , p 138.
CATARRHE FULMONAIRE.
enveloppés de couvertures, car aucun vêtement ne peut tenir sur eux, aucun lien serrer les poignets, ils ne souffrent même pas que leur chemise leur recouvre la poitrine ! Leurs bras s’accrochent aux meubles ou aux personnes qui les entourent, pour servir de point d’appui aux muscles respirateurs; tous les muscles respirateurs, diaphragme, muscles du thorax, du col, de la face, participent à l’état spasmodique ; le thorax se soulève avec effort, les parois de l’abdomen vont et viennent comme celles d’un soufflet, la physionomie exprime l’anxiété, l’angoisse, le désespoir même ; les yeux s’injectent , s’aggrandissent et leur saillie s’accroît ; une teinte bleuâtre se répand sur les lèvres et les ailes du nez, les vaisseaux du col se gonflent démesurément , une sueur promptement refroidie coule sur le visage.
C’est le mouvement d’inspiration qui sollicite les plus violents efforts. L’expiration, moins pénible, est plus bruyante et fait entendre un sifflement prolongé ; quelquefois même il s’y joint une sorte de râle très-bruyant, moins humide que celui de l’agonie.
Les extrémités sont glacées et violettes, le pouls petit et d’une grande fréquence; les battements du cœur, indépendamment des caractères que peut leur imprimer l’état spécial de l’organe, sont tumultueux, l’impulsion vive et soulevant les parois de la poitrine.
A l’auscultation, le murmure vésiculaire s’entend à peine ou même cesse de se distinguer; mais sur tous les points de la poitrine se perçoivent des râles, surtout des râles' secs, sibilants et ronflants, qui présentent les modifications les plus variées, piaulement, cris d’oiseaux, son de cordes de basse — Ces râles s’entendent à peu près exclusivement dans les asthmes des adultes; mais il n’en est pas de même chez les vieillards. De gros râles muqueux s’y mêlent souvent, et souvent aussi, à la base de la poitrine, surtout en arrière, on entend du râle sous-crépitant.
; £*ans l’asthme des vieillards, on ne remarque pas cette absence d expectoration signalée par M. Lefèvre, et à laquelle Beau attachait tant d importance. Les vieilllards crachent dans leurs accès d asthme, avec plus ou moins de peine sans doute, mais souvent avec une gi ande abondance, fis remplissent quelquefois près d’une cuvette en une nuit. Ces crachats abondants sont presque toujours blancs, spumeux, semblables à de la mousse de savon. L’expectoration n’est pas alors particulièrement pénible, mais n’en ajoute pas moins aux angoisses de l’accès. La toux revient fréquente, moins pénible etpeulêtre moins suffocante que dans l’asthme des adultes, lel est le tableau d’un accès d’asthme.
35S MALADIES DBS l’aPPÀHEIL RESPIRATOIRE.
La solution en survient ordinairement le matin, à l’approche du jour, graduellement, mais avec une certaine rapidité. L’expectoration redouble «alors, mais plus facile, ainsi que la toux; l’angoisse diminue, les efforts inspirateurs se c«alment, la physionomie reprend un caractère-plus naturel, les muscles se détendent; enfin, le malade s’endort souvent, épuisé par la lutte qu’il vient de soutenir.
Mais un accès pris isolément tient beaucoup moins de place dans l’asthme des vieillards que dans celui des adultes. Chez ces derniers, un ou plusieurs accès surviennent. En dehors, et une fois l’attaque terminée, la santé est bonne, et tout au plus la respiration reste-t-elle un peu courte dans leurs intervalles. Mais, chez les vieillards, dans l'intervalle des accès, demeurent les phénomènes propres au catarrhe, à l’emphysème, à l’état, morbide du cœur, et si la solution de l’accès amène habituellement un grand débarras dans ce désordre fonctionnel dont l’accès d’asthme n’était que la plus haute expression, ce soulagement n’est que de courte durée, et, outre les souffrances propres à l’état permanent des organes, il reste une tendance bien plus prononcée au retour d’accès nouveaux, pour peu surtout que les circonstances extérieures continuent d’ôtre défavorables.
C’est ainsi que l’on voit des vieillards passer des mois entiers d’hiver dans l’état pitoyable dont je viens d’esquisser les caractères les plus saillants. Alors l’œdème que presque tous ces asthmatiques présentent autour des malléoles s’étend, il gagne les jambes, les cuisses, les parties génitales; il prend quelquefois des proportions énormes. De la sérosité s’épanche dans l’abdomen. Le visage et les mains participent eux-mêmes à l’infiltration. J’ai vu de ces malades ne plus quitter leur fauteuil, pendant des mois consécutifs, trouvant à peine quelques' instants de sommeil dans la journée et prenant à peine de nourriture. Dès que la seconde partie du jour s’avance, on voit peu à peu les mouvements inspirateurs s’accélérer, l’inquiétude revenir, et, à peine la nuit apparue, l’accès se déclarer; ou plutôt il n’y a plus d’accès, mais une exaspération nocturne, comme seraient les redoublements d’une fièvre continue.
On voit d’ailleurs quelle distance sépare ces espèces d’asllnnes consécutifs, de l’asthme légitime ou primitif, que l’on observe surtout chez l’adulte ou «â l’âge de retour. Et même les faits de ce genre ne mériteraient en aucune façon le nom d’asthme sans les deux circonstances suivantes : le caractère évidemment spasmodique des paroxysmes, et la difficulté de savoir à quoi rattacher nosologiquement ces faits complexes où le catarrhe, l’emphysème/ l’affection du cœur,
CATARRHE PULMONAIRE. 30 J
ne sauraient être pris en considération isolément et aux dépens l’un de l’autre.
Si même je n’avais eu à parler que de faits de ce genre, je n’aurais pas hésité à rayer l’asthme de la pathologie des vieillards. Mais il y a aussi des vieillards franchement asthmatiques, et chez qui la coexistence d’un catarrhe ou d’un emphysème n’empêche pas que des accès spasmodiques de dyspnée ne se montrent, avec une apparence d’indépendance de l’état organique ou fonctionnel -qui règne d’une manière continue.
Mais il ne faut pas seulement considérer dans l’asthme les lésions organiques ou fonctionnelles spéciales, dont les organes de la respiration ou de la circulation peuvent être le siège. L’asthme parait dépendre quelquefois de conditions générales de l’économie, dont l’appréciation n’est pas moins importante pour le (pronostic et le traitement.
L’asthme goutteux ou arthritique tient le premier rang pour la fréquence et l’authenticité. Canstatt y joint un asthme urineux , et Schœnlein un asthme gonorrhéique dont je dirai aussi quelques mots, bien que je n’aie pas d’observation personnelle sur ces derniers ordres de fa ts.
Les goutteux peuvent présenter des accès d’asthme dans l’une des circonstances suivantes : goutte régulière, aiguë, venant à quitter brusquement une articulation, soit spontanément, soit sous l’influence de quelque cause perturbatrice, traitement intempestif, ou autre : il y a bien alors métastase, non pas de la goutte, mais delà fluxion goutteuse, des jointures affectées aux organes thoraciques ; goutte irrégulière, vague, mobile, peu douloureuse, ne s’annonçant pas par des accès déterminés, mais semblant aussi menaçante pour les organes viscéraux que pour les articulations elles-mêmes. Sandras signale aussi, comme pouvant déterminer des accès d’asthme, la goutte au maximum, quand elle est' devenue pour ainsi dire universelle, déformant les os, les articulations, envahissant tous les organes, et capable de les altérer tous et d’y simuler une foule de maladies locales (1). » Barthez recommande de distinguer la dyspnée goutteuse, difficulté habituelle de respirer, de l 'asthme goutteux, lequel revient par accès formant une attaque parleur réunion. Il reconnaît un asthme humoral et un asthme convulsif goutteux (2). Guilbert signale surtout
(1) Sandras, Traité pratique des maladies nerveuses, 1851, t. T, p. 161.
(2) Barthez, Traité des maladies goutteuses, Montpellier, 1819, t. Il, p. 388 et 393.
3(jO MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.
l’angine de poilrine comme la forme sous laquelle la goutte se transforme en névrose thoracique ; il rappelle qu’elle a reçu le nom d ’asthma arthriticum (1).
.L’histoire des métastases ou des transformations goutteuses sera toujours fort difficile à tracer. Un goutteux ne peut-il pas être asthmatique comme le serait un auLre individu, ou faut-il admettre que l’existence de la diathèse imprime son caractère propre à tous les troubles organiques et fonctionnels qui peuvent survenir? Et lors même qu’on verrait les manifestations régulières de la goutte s’effacer devant l’apparition d’un accès d’asthme par exemple, on peut se demander encore ici quel est le fait primitif, et si la disparition des phénomènes arthritiques de la goutte a été la cause ou l’effet de la névrose thoracique, ou de tout autre état pathologique nouveau?
L’asthme arthritique se montre plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Ganstatt a remarqué qu’il était souvent précédé de symptômes abdominaux, comme on l’observe durant les accès de goutte; ainsi: inappétence, flatulence, rapports aigres, lassitude des membres, pandiculations, urine chargée (2). Puis l’accès d’asthme survient, la nuit, à la place d’un accès de goutte. Ces accès se signalent en général par une sorte de pléthore veineuse, la face est tuméfiée, livide, quelquefois d’un rouge cerise, les jugulaires gonflées, écume sanglante à la bouche, rejet à la fin de l’accès d’une grande quantité de mucosités parfois mêlées de sang. Tant qu’il ne s’est pas montré de sueurs critiques, ou des urines sédimenteuses, il faut craindre le retour des accès de dyspnée. Ganstatt dit encore avoir vu, chez des individus d’un grand âge, un œdème indolore et habituel des pieds, dont les vieux goutteux sont souvent affectés, alterner aux changements de saison avec des accès d’asthme (3). Ces asthmes, que l’on pourrait appeler diathésiques, surviennent d’une manière Deaucoup plus accidentelle que les asthmes qui tiennent à une affection directe, primitivement spasmodique' ou organique, de la poitrine, et en même temps ils offrent un danger plus considérable.
Nous avons dit que Canstatt admettait une forme particulière d 'asthme urineux. Voici la description qu’il en fait.
Gette forme d’asthme se montre surtout chez les hommes, rarement avant 60 ou 70 ans. Ce sont des individus qui ont la peau rugueuse et sèche, très-constipés, ayant des fèces dures et comme carbonisées,
(1) Guilbert, De la cjoutte et du rhumatisme, 1820, p. 51.
(2) Canstatt, loc. cit., t. II, p. 142.
(3) Canstatt, loc. cit., t, II, p. 143.
CATARRHE PULMONAIRE. <iW1
les urines rares, foncées, brunes ou épaisses, âcres, produisant de l’ardeur dans l’urèthre et des envies fréquentes d’uriner. Ils sont sujets à des douleurs sourdes dans les régions anale et lombaire, et ont de l’œdème aux pieds. Leurs paupières sont rouges et chassieuses : beaucoup ont un prurit habituel de la peau {prurigo senilis) , beaucoup des ulcères aux jambes, de ces ulcères qu’en Allemagne on appelle écoulements salins. Ces différents phénomènes, et en particulier ceux qui tiennnent le plus directement aux fonctions urinaires, peuvent diminuer ou disparaître, et être remplacés par un accès d’asthme, par suite du déplacement de l’irritation pathologique qui vient se localiser dans le poumon. Les mucosités bronchiques sont nauséeuses, visqueuses, et ont quelquefois un goût salé, ou même une odeur urineuse à la fin de l’accès. La marche de ces accès a cela de particulier qu’ils alternent avec les autres accidents d’wrody alise.
La description que je viens de reproduire, de ces vieillards cachectiques, affectés de catarrhe vésical, d’ulcères, de prurigo, est d’une grande vérité: mais celle idée de l’âcreté de l’urine dont l’action dominerait l’économie, et du transport d’un état pathologique déterminé des voies urinaires au thorax, semble purement théorique et, comme aurait dit Broussais, entachée d’ontologie. Cependant nous devons noter, comme une circonstance digne de remarque, la disposition de ces vieillards à des accès dont le caractère spasmodique ne paraît guère pouvoir être contesté.
Quant à l’asthme gonorrhéiqae de Schœnlein, je me contenterai de le mentionner; car cette relation de l’asthme avec une gonorrhée ancienne, éloignée de quinze à vingt ans, supprimée ou non par des injections astringentes, me paraît plus qu’hypothétique.
§ VIH- — Symptômes «le la hroneliite aiguë.
La bronchite aiguë est surtout intéressante à étudier, chez les vieillards, dans ses rapports avec le catarrhe, soit quelle le précède et en devienne le point de départ, soit qu’elle se montre comme épiphénomène pendant sa durée, soit enlin qu’elle le termine, en terminant la vie, et en devenant encore elle-même le point de départ d’accidents nouveaux et mortels.
C est donc surtout sous ces différents rapports que la bronchite aiguë fixera notre attention. Elle peut exister aux trois termes du catarrhe chronique et y jouer un rôle important: comme favorisant
MALADIES DE l’aDPADEIL RESPIRATOIRE.
son développement, comme y déterminant des recrudescences pendant sa durée, comme y apportant enfin une solution funeste. Cette appréciation de la part que la bronchite aiguë peut prendre dans la marche du catarrhe est d’une haute importance dans la pratique. Cependant, il faut bien savoir qu’il n’v a rien de régulier dans cette filiation des accidents aigus et des accidents chroniques, dans les affections des bronches chez les vieillards. S’il est vrai qu’un rhume survenant chez un vieillard non afï'ecLé de catarrhe tend toujours à passer à l’état chronique, il n’est pas moins vrai que les affections des bronches, chez les vieillards, qu’on les désigne sous le nom de bronchite chronique ou de catarrhe, sont très-souvent chroniques dans le principe.
Je ne me crois pas obligé, nosologiquement parlant, de considérer comme des bronchites proprement dites les catarrhes qui succèdent à une bronchite aiguë. Les conditions physiologiques particulières dans lesquelles se trouvent les bronches des vieillards font qu’elles ne peuvent en général être le siège d’une irritation quelconque, d’un simple rhume, sans qu’il en résulte une dyscrasie persistante et dont les caractères n’en demeurent pas pour cela inflammatoires.
Si l’ apparition d’une irritation ou d’une inflammation bronchique aiguë suffit pour amener l’établissement d’un flux catarrhal chronique, l’existence de ce dernier, quel qu’en ait été le mode de développement, suffit pour disposer au retour fréquent d’irritations ou d’inflammations aiguës. Celles-ci, de leur côté, réagissent sur la supersécrétion habituelle, et c’est ainsi qu’une solidarité prochaine s établit entre des phénomènes que la nature tient entièrement rapprochés et que la nosologie seule désunit.
Si ces accidents aigus intercurrents peuvent se combiner en quelque sorte avec l’affection dyscrasique et en modifier la marche, il arrive souvent, d’un autre côté, qu’ils en déterminent le terme. C est chez les catarrheux que l’on observe ces broncho-pneumonies, si difficiles à enrayer, lesquelles ne sont autres que des bronchites aiguës entées sur un catarrhe et aboutissant à une pneumonie. 1) autres fois, ce sera un catarrhe suffocant promptement mortel.
Je passerai successivement en revue ces accidents aigus dans les trois conditions où ils se présentent à nous: au début, pendant le cours, ou à la fin du catarrhe chronique.
CATARRHE PULMONAIRE
A. — Symptômes rie la bronchite aiguë primitive.
Nous supposons qu’une bronchite aiguë vient à se développei chez un vieillard non encore affecté de catarrhe. Elle ne présentera,
dans sa marche el ses caractères, rien qui puisse la différencier d’une manière très-notable de la bronchite des adultes. Ce qui peut sut tout servir à la caractériser, c’est sa tendance à passer à l’état chronique et à revêtir la forme de catarrhe.
Cependant il se présente ici une remarque assez importante: c’est que l’on peut beaucoup plus aisément obtenir la guérison des catarrhes qui succèdent à une bronchite aiguë, que de ceux qui ont revêtu la forme chronique dès le principe. Ceci vient probablement de ce que ces derniers tiennent uniquement à des conditions organiques préexistantes dont l’influence ne peut être écartée, tandis que les premiers résultent d’une cause occasionnelle dont les effets peuvent être combattus, si cette cause n’a pas rencontré dans l’organisme une disposition particulière trop prononcée. Cette distinction ne doit pas être perdue de vue dans le traitement des affections de ce genre.
L’inflammation des voies aériennes- chez les vieillards affecte trèsrarement un siège supérieur aux bronches; c’est ce que Beau appelle catarrhe bronchique ou inférieur. Il est bien remarquable qu’en même temps que se développe celte susceptibilité extrême de la muqueuse bronchique, toute disposition aux angines, tonsillaire, laryngée, même trachéale, disparaît: non pas qu’on ne puisse rien observer de semblable ; mais du moins les affections de ce genre ne se rencontrent plus qu’exceptionnellement, tandis qu’on sait leur extrême fréquence aux autres âges de la vie. Aussi, quand Copland définit et décrit le catarrhe bronchique d’après sa diffusion à toute la muqueuse, des sinus, du nez, de la gorge, du larynx, etc. (1), on ne trouve la rien qui se puisse rapporter au catarrhe des vieillards, es-
sentiellement bronchique. « Dans la vieillesse, dit Beau, la fréquence relative des trois variétés d’inflammation catarrhale, supérieure ou laryngée, moyenne ou trachéale, inférieure ou bronchique, se montre dans un ordre exactement inverse de celui qui s’observe chez 1 adulte. Dans 1 âge adulte, l’inflammation est d’autant plus fréquente qu’elle affecte un siège plus élevé; dans la vieillesse, elle est au con-
(1) Copland, Dictionary of‘ practical medicine , t. I, p. 2 9 A.
traire d autant moins commune qu’on remonte des bronches au larynx (1). »
Les symptômes de la bronchite aiguë chez les vieillards sont les mêmes que chez les adultes. Il y a quelquefois des prodromes, plusieurs jours de malaise, de pesanteur, de légère dyspnée, de refroidissement plutôt que de frissons déterminés. Ceci ne précède pas de longtemps les bronchites consécutives à une cause déterminée, à un îefroidissement par exemple, mais constitue une période plus longue dans ces bronchites qui se montrent facilement et reviennent quelquefois périodiquement, et comme spontanément, sous l’inlluence de certaines saisons ou de variations atmosphériques. 11 y a de la toux, ordinairement quinteuse et assez pénible, une sensation de chaleui deirière le sternum, des douleurs dans les parois de la poitrine qui font quelquefois craindre une pneumonie ; des douleurs dorsales surtout, une expectoration plus habituellement difficile que chez 1 adulte, chez lequel les crachats de la bronchite aiguë sont en généial facilement rejetés au dehors. Ces crachats ont les caractères habituels de ceux de la bronchite aiguë, séreux et filants d’abord, puis mieux dessinés, blancs et opaques, puis augmentant de volume et de densité, et prenant une teinte jaunâtre ou verdâtre. La dyspnée est généralement plus prononcée qu’aux autres époques de la vie, circonstance due sans doute le plus souvent à l’existence d’un certain degré d emphysème; et, comme on en a fait la juste remarque, c’est souvent au début que ce symptôme se montre avec le plus d’inlensile ; on le voit s’amoindrir ou disparaître à mesure que la maladie gagne sa période d’état ou que l’expectoration s’établit. Il s’y joint habituellement un peu de fièvre, le soir surtout, avec élévation de la peau, les pommettes légèrement colorées, la langue sèche surtout, ou tendant à se sécher, le pouls modérément accéléré et un peu développé; rarement on observe un accès de fièvre considérable et de longue durée, avec sueur, céphalalgie vive, comme il arrive dans les bronchites très-aiguës des adultes, des enfants surtout. A 1 auscultation, on trouve d’abord des râles secs, râle sonore, grave ou sibilant, puis du râle muqueux, quelquefois du râle sous-crépitant a la base, ou plus rarement dans quelque autre point limité de la poitrine, en arrière. Ce râle sous-crépitant n’occupe une étendue considérable que dans des cas auxquels leur gravité, leur marche, ont mérité d être étudiées à part sous le nom de bronchite capillaire.
(1) Beau, htudes cliniques sut' les maladies des vieillards, p. I I.
CATARRHE PULMONAIRE. ^65
Quanl à la percussion, les résultats qu’elle fournit n’ont d’importance qu’en tant que négatifs.
Cependant on peut établir que la bronchite aiguë est plus habituellement une affection sérieuse chez les vieillards que chez les adultes. On observe peu chez eux de ces rhumes apyrétiques, et qui réclament plutôt un peu de régime que les soins de la médecine, si fréquents avant cet âge. Plus de malaise général, d’affaiblissement, de pesanteur, de la somnolence même, plus de dyspnée surtout, une expectoration plus fatigante, tels en sont les principaux caractères.
Beau a insisté sur la fréquence d’une complication spéciale, l’embarras gastrique, et attribue à cette circonstance les résultats brillants de l’administration de l’ipécacuanha ou du tartre stibié, dans les affections des bronches chez les vieillards (1). Bien qu’il soit très-vrai que, dans les affections de ce genre en particulier, on voie très-communément la langue des vieillards se couvrir d’enduits saburraux, l’appétit se perdre, il ne me paraît pas prouvé que ce soit là qu’il faille chercher la raison de cette indication spéciale et de l’avantage qu’on trouve à la suivre.
J’ai dit que le caractère ordinaire de ces bronchites était, chez les vieillards, de passer à l’état chronique. — Chez les adultes, celte transition ne s’observe guère que sous l’influence de dispositions toutes particulières, ainsi disposition spéciale aux affections catarrhales, aux affections tuberculeuses, ou bien conditions hygiéniques toutes spéciales. Enfin, ces bronchites chroniques, consécutives aux bronchites aiguës, reconnaissent presque toujours, quand elles s’observent chez l’adulte, quelque condition déterminée bien appréciable. Hors cela, dans l’immense majorité des cas, les bronchites aiguës n’ont pas d’autres suites.
Mais, chez les vieillards, on voit ces bronchites aiguës passer à l’état chronique sans autre cause appréciable que l’état sénile et la pi édisposition qui en résulte. Voici en général ce qui se passe.
Il peut arriver qu’à la suite de ces bronchites aiguës, survenant chez une personne âgée non affectée de catarrhe, les symptômes inflammatoires une lois disparus, la toux persiste, ainsi que les dou- 1 eu i s sous-sternales, dorsales surtout, les crachats muqueux et coloré8’ un peu de dyspnée. Puis, au bout de quelques semaines de durée, si surtout on entre dans une saison favorable, tous ces symptômes disparaissent. Mais à la première occasion, un nouveau rhume sur-
(t) Beau, h tudes cliniques sur les maladies des vieillards, p. 12,
viendra et se prolongera de la même manière jusqu’à l’été suivant, car c’est presque toujours à l’automne, ou au commencement de l’hiver, que se montrera celle nouvelle bronchite.
On voit ainsi, avec une certaine régularité, reparaître tous les ans une bronchite aiguë, dont les suites se prolongent plusieurs semaines ou plusieurs mois, puis cessent dans la belle saison. C’est presque toujours à la suite de quelque cause occasionnelle que surviennent ces rhumes, et l’on peut souvent en retarder l’apparition par de grandes précautions hygiéniques.
Chez d’autres personnes, une première bronchite devient l’origine d’un catarrhe qui, bien que soumis aux alternatives ordinaires de ces sortes d’affections, ne passe plus et prend en quelque sorte droit de domicile dans l’économie. Lorsqu’on interroge les vieillards sur le début de leur catarrhe, quelques-uns le font remonter à un rhume, subi plusieurs années auparavant. Il arrive alors en général ce qui suit. La bronchite aiguë passe à. l’état chronique, c’est à-dire que, ainsi que je l’ai exposé tout à l’heure, une partie des symptômes de la bronchite aiguë, toux, douleurs thoraciques, expectoration muqueuse, se prolongent un certain temps, variable suivant les cas. Puis peu à peu ces véritables symptômes de bronchite chronique s’effacent pour faire place à ceux d’un simple catarrhe, c’est-à-dire que l’expectoration devient moins abondante, se rapprochant davantage de l’état séro-muqueux, la toux non douloureuse, et soumise du reste sous ce rapport aux qualités variables de l’expectoration ; la respiration est plus libre; enfin la santé, à cela près, se rétablit.
Enfin, dans un troisième ordre défaits, il semble que la transition de la bronchite aiguë au catarrhe se fasse sans passer par celle période de bronchite chronique que je viens de mentionner; c’està-dire que la bronchite aiguë paraît guérir. Mais il reste un peu de toux et d’expectoration filante le malin, auxquelles d’abord on fait peu d’attention, les prenant pour une suite de rhume. Mais le catarrhe est réellement établi; il suit ensuite sa marche propre et se développe de telle ou telle façon.
ün voit comment il est quelquefois permis de distinguer la bronchite chronique du catarrhe simple. Mais s’il me paraît que cette distinction soit utile à présenter, ne fùt-ce que parce qu’elle semble propre à donner une idée exacte des faits dont il s’agit, cependant il n’en reste pas moins vrai que, dans l’ensemble de la question, cette distinction est presque toujours impossible; et peut-être même, dans les cas dont je parle, ai-je eu plus égard à une forme extérieure de
CATARRHE PULMONAIRE
la maladie dont je tenais à faire connaître la physionomie, qu à une certitude, absolue et possible à démontrer, de la nature des faits.
A ces cas, où le catarrhe reconnaît pour origine une bronchite aiguë, il faut ajouter ceux où il succède à une fluxion de poitrine. Ainsi, que, par accident, une personne ayant dépassé 50 ou 60 ans soit prise de pneumonie ou de pleurésie, il arrivera très-souvent qu’il succède à cette maladie un état catarrhal définitif des bronches.
On voit quelquefois ces bronchites aiguës toucher en quelque sorte à la pneumonie, sans y aboutir précisément. Les faits de ce genre ont ceci d’intéressant, qu’ils semblent prouver que la marche de ces inflammations peut toujours être enrayée à quelque époque de leur développement qu’elles se trouvent.
B. — De la bronchite aiguë pendant la durée du catarrhe.
Un individu affecté de catarrhe chronique peut être pris de bronchite aiguë. 11 ne faut pas confondre ceci avec les recrudescences périodiques ou accidentelles de l’affection catarrhale elle-même.
Ces bronchites aiguës surviennent presque toujours à la suife d’écarts de régime, de refroidissements, surtout pendant la saison froide, et si les temps humides favorisent les recrudescences du catarrhe chronique, c’est surtout le froid, l’abaissement même de la i température, qui exposent à l’invasion de ces bronchites intercur- . renies.
Voici quels sont les signes de ces bronchites, lorsqu’elles surviennent dans de telles circonstances.
L’expectoration catarrhale diminue ou même se supprime peu à i peu tout à coup, suivant que la cause de la bronchite aura agi plus ou moins vivement. Cette suppression, ou seulement une diminution i soudaine de la sécrétion bronchique, vient donc solliciter vivement l’attention, non-seulement parce que celte suppression peut avoir des inconvénients sérieux par elle-même, mais parce qu’elle est suri tout un signe d’imminence ou de développement d’un état patholoj gique quelconque.
En même temps que l’expectoration diminue, la toux persiste ou i même augmente. Cette circonstance est d’une haute importance. En j effet, si c'était à cause d’une complication vers un point éloigné de la poitrine, ainsi vers l’appareil digestif, que l’expectoration vint à t diminuer, la toux diminuerait également. 11 en serait même quelquefois ainsi s il survenait une pneumonie primitive ; on voit parfois
Sb8 Maladies de l'appareil Iiesîuratoirë.
alors non-seulement l’expectoration, mais la toux, disparaître. Mais si la toux seule persiste, on peut être assuré qu’il se prépare ou qu’il existe quelque complication vers la poitrine. En même temps que la toux persiste ou augmente, il survient de la dyspnée, symptôme auquel la suppression de l’expectoration donne également une signification importante. Si l’augmentation de la dyspnée coïncidait avec la suppression simultanée de la toux et de l’expectoration, ce ne serait pas une bronchite alors qu’il faudrait soupçonner, ce serait une pneumonie.
Ainsi, les premiers signes de la bronchite sont la suppression ou la diminution de l’expectoration habituelle, la persistance ou l’augmentation de la toux et la dyspnée. En même temps, il survient de la céphalalgie, de la chaleur derrière le sternum, un peu de fièvre, presque toujours précédée de très-légers frissons, et enfin les symptômes de la bronchite aiguë se dessinent, l’expectoration reparaît, mais avec des caractères différents de ceux du catarrhe préexistant, c’est-à-dire qu’ils reprennent des caractères de crudité, blancs, filants, peu aérés, pour revenir ensuite à un état de coclion. On voit même quelquefois ces différentes sortes de crachats se montrer simultanément. Ainsi, lorsque la bronchite n’occupe qu’une étendue limitée, un côté, par exemple, une fois l’orgasme inflammatoire un peu détendu, le côté opposé reprend sa sécrétion habituelle, laquelle vient se mêler aux résultats de la bronchite aiguë fournis par l’autre côté.
Lorsqu’on ausculte les individus qui présentent la succession de phénomènes que je viens d’indiquer, on trouve qu’au commencement, au moment où l’expectoration s’arrête, les râles humides qui pouvaient exister habituellement dans la poitrine ne s’y rencontrent plus. Mais ils sont remplacés alors par des râles sibilants ou ronflants, ordinairement peu sonores, mais dont le murmure un peu voilé occupe en général une grande étendue de la poitrine. Puis, à mesure que la bronchite aiguë prend son cours, on en constate les signes ordinaires. Je dois signaler cependant alors la fréquence du râle sous-crépilanl, beaucoup plus commun dans ces bronchites intercurrentes que dans les bronchites aiguës primitives. Ce râle souscrépitant, ordinairement moins fin et moins égal, et qui m’a paru toujours moins superficiel que le râle sous-crépitant de l’œdème des poumons, occupe le plus souvent la partie inférieure des poumons en arrière, bien que Beau l’ait rencontré aussi dans les parties antérieures de la poitrine. Je l’ai souvent trouvé tout à fait limité dans un
CATARRHE PULMONAIRE
petit espace, à l’angle que la base des poumons forme avec la colonne vertébrale, et il est souvent difficile de savoir si ce râle sous-crépitan t circonscrit dépend toujours d’une simple bronchite occupant de petites bronches, ou s’il n’existe pas un certain degré d’œdème trèspartiel du poumon. Ce râle sous-crépitant s’entend surtout chez les emphysémateux, et avait été attribué par Laënnec à l’emphysème lui-même. Mais M. Louis me paraît avoir soutenu avec raison qu’il dépend toujours d’une bronchite intercurrente.
Ces bronchites, survenant dans le cours d’un catarrhe, s’accompagnent en général d’une dyspnée plus vive et d’une toux plus fatigante que les autres. Lorsqu’elles surviennent chez un emphysémateux, pour peu qu’elles aient une certaine étendue, la dyspnée qu’elles provoquent peut acquérir des proportions considérables et même simuler un accès d’asthme. Suivant Beau, même, ce sont de semblables bronchites qui constitueraient l’accès d’asthme proprement dit, par suite de l’obstruction de l’extrémité des bronches par la matière sécrétée. Je me suis expliqué sur ce sujet dans le précédent paragraphe.
Quoi qu’il en soit, ces bronchites intercurrentes sont plus tenaces, plus résistantes aux moyens thérapeutiques que les bronchites primitives, et dépassent souvent la durée moyenne des affections de ce genre. Lorsque enfin elles disparaissent cependant, elles laissent après elles le catarrhe qui les avait précédées, mais presque toujours augmenté dans ses manifestations ordinaires, toux, crachats, dyspnée, douleurs thoraciques, etc.
