PNEUMONIE PRIMITIVE

ARTICLE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La pneumonie s’observe plus souvent à droite qu’à gauche, chez les vieillards comme chez les adultes, mais dans une moindre proportion. Sur 39 cas de pneumonie, terminés par la mort, j’en ai trouvé 19 à droite , là à gauche, et 6 des deux côtés à la lois.

Les résultats obtenus par MM. Ilourmann et Dechambre, sur un nombre d’observations plus considérable, il est vrai, sont assez différents, car ils ont trouvé que, sur Sb cas de pneumonie, celle-ci siégeait à droite 3 h fois, à gauche 27, et dans les deux poumons en même temps 27 fois. C’est seulement au sujet des pneumonies doubles que ces résultats diffèrent. Grisolle avait remarqué, de son côté, qu’un bon nombre des pneumonies doubles observées par lui existaient chez des sujets âgés de plus de 60 ans (1). Sur 280 pneumonies appartenant à des adultes, le même auteur a trouvé que les pneumonies droites étaient aux pneumonies gauches comme 11 : 6, et que la pneumonie n’occupait les deux poumons à la fois que dans un seizième des cas environ (2).

Sur 62 cas de pneumonies d’un seul côté, observés par MM. Ilourmann et Dechambre, celle-ci occupait le lobe inférieur 3â fois et le lobe supérieur 28 fois seulement (3).

Voici quel était le siège de la pneumonie dans 30 de mes observa-

tions, terminées par la mort :

Le lobe supérieur , 15 fois.

Les lobes supérieur et moyen 1

Le lobe inférieur 7

Les lobes inférieur et moyen 2

Le lobe moyen 1

Le poumon tout entier 2

Le poumon tout entier, sauf une couche

mince au sommet 1

Siège mal défini • • • • 1

(1) Grisolle, loc. cit., p. 31.

(2) Grisolle, loc. cit., p. 28.

(3) Hourmann et Dechambre, Recherches cliniques sur la pneumonie des vieillards (Archives (jànèrales de médecine, 3e série, 1830, t. X, p. 293).

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Si j’ai trouvé la pneumonie double moins commune, et la pneumonie du sommet relativement plus fréquente que MM. Iîourmann et Dechambre, cela tient sans doute à ce queje m’astreins plus rigoureusement à ne prendre pour sujets de cette étude que des pneumonies primitives; ce sont surtout, en effet, les broncho-pneumonies et les pneumonies hypostaliques qui se montrent doubles, et ces dernières qui occupent le plus souvent le lobe inférieur.

La pneumonie du sommet doit donc être considérée comme relativement plus fréquente que celle de la base, chez les vieillards, dans les cas simples et primitifs au moins. M. Louis avait déjà |trouvé que les malades atteints de pneumonie du sommet avaient en moyenne 54 ans, tandis que ceux qui étaient affectés d’une pneumonie delà base n’avaient qu’un âge moyen de 35 ans (J). Suivant Grisolle, la proportion générale des pneumonies de la base à celles du sommet serait comme 4:3.

La pneumonie chez les vieillards parcourt les mêmes périodes anatomiques qu’aux autres âges de la vie: engouement, hépatisation rouge, hépatisation grise. Telle est la marche ordinaire de l’inflammation: hypérémie, commencement de désorganisation, suppuration. MM. Hourmann et Dechambre ont décrit d’une manière toute particulière les altérations caractéristiques de la pneumonie des vieillards ; je reproduirai ceLle description avec quelques développements, bien que je ne puisse interpréter de la même manière que ces auteurs recommandables une partie des faits qui leur ont servi à la tracer.

C’est surtout au sujet de ce qu’ils appellent congestion sanguine avec imperméabilité clu parenchyme pulmonaire, c’est-à-dire Itépatisation , que MM. Hourmann et Dechambre ont appelé l’attention sur des particularités tout à fait propres à la pneumonie des vieillards.

Cette période de la pneumonie se présente, chez les vieillards, sous deux formes différentes : dans l’une, le parenchyme compacte n’offre à l’incision ou à la déchirure qu’une surface lisse où l’on recherche en vain les granulations qui sont regardées comme le cachet de la pneumonie. Dans l’autre,- au contraire, cet aspect granulé est extrêmement prononcé.

Il semble résulter de la description de l’état plani forme, nom sous lequel est désignée cette apparence lisse et non granulée du tissu pulmonaire, qu’il n’y aurait pas toujours, dans les cas de ce genre, une désorganisation du tissu pulmonaire aussi complète que dans

(1) Louis, Recherches sur les effets de la saignée , 1835, p. /i2.

l’hépatisation proprement dite. En effet, si ce tissu est quelquefois ramolli, se réduisant en détritus sous la pression, on le voit d’autres fois acquérir une véritable élasticité qui permet de le ployer en tous sens comme un morceau de caoutchouc. Si, après avoir comprimé avec lenteur et constance une tranche de poumon pareillement congestionnée, et en avoir ainsi accru encore la souplesse et l’élasticité, on vient à la dessécher, on découvre que les cellules tendent à reparaître sans avoir éprouvé d’autre changement qu’un rétrécissement d’ailleurs très-marqué, et l’on voit clairement à la loupe, dans les intervalles qui les séparent, la congestion sanguine considérable qui épaissit leurs cloisons, et se propage en s’affaiblissant dans lesmemhranulesde leur centre.

La suppuration du poumon se présente également sous deux apparences: granuleuse, comme chez l’adulte, ou planiforme. Deux variétés peuvent caractériser cette dernière : 1° On voit se dessiner sur l’engorgement rouge des traînées blanches, que l’on peut faire cheminer avec l’ongle, et transsuder à la superficie du poumon; après leur expulsion, le tissu recouvre sa souplesse dans tous les points où a existé la matière purulente, et, si on le fait dessécher, les cellules reparaissent dans les mêmes points; 2° d’autres fois, le tissu pulmonaire présente un aspect granitique, un mélange de rouge et de blanc. La matière blanche offre la consistance de l’albumine cuite, ne se déplaçant plus avec l’ongle, mais se laissant énucléer avecla pointe d’une lancette ; plusieurs fois, on a pu constater que la matière concrète qui formait les taches blanches était contenue dans des vacuoles irrégulières, bien limitées, à cloison d’un rouge foncé, ayant perdu peu de leur souplesse et de leur résistance. Prus aurait fait à Bicêtre des observations analogues.

L’hépatisation rouge des vieillards se distingue de celle des adultes en ce que les granulations sont souvent plus grosses, moins friables, plus légères, et gagnent plus rarement le fond de l’eau, ce qui est dû à la légèreté spécifique du poumon, due aux progrès de l’âge. Les granulations de l’hépatisalion grise sont également plus volumineuses, d’une extrême friabilité, disparaissant quelquefois pour laisser des cavités pleines de pus, qu’il ne faut cependant pas confondre avec des

abcès.

Rapprochant ces diverses apparences des types anatomiques qu’ils ont si fidèlement décrits, et que j’ai moi-même reproduits précédemment, dont le premier présente des cellules pulmonaires régulières et normales, le second des cellules ovalaires, agrandies et déjà

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irrégulières, le troisième des cellules déchirées et confluentes, ces auteurs ajoutent que, s’ils ont rencontré l’imperméabilité du poumon sans granulations dans toutes les variétés de la raréfaction pulmonaire, les granulations régulières de 1 hépatisation se retrouvaient dans les poumons du premier type, les granulations irrégulières dans le second, mais que l’on ne trouvait plus de granulations dans les poumons du troisième type.

Les granulations se forment, ajoutent-ils pour conclure, dans l’intérieur même des cellules pulmonaires, qui leur communiquent leur forme régulière ou irrégulière. La form q plane résulte de ce que l’injection ou la suppuration se produit en dehors des cellules, dans ce tissu lamineux dont M. Magendie avait contesté l’existence, et provient sans doute de la compression et de l’aplatissement de ces cellules. Cette matière purulente, se déplaçant sous la pression de l’ongle, peut être rapprochée de ces bulles d’air que Laennec montre extravasées dans l’emphysème intervésiculaire (1).

Ce sont deux espèces de pneumonies, l’une vésiculaire , l’autre inter vésiculaire ; et l’expression dé hépatisation n’est nullement applicable à cette dernière. Nous verrons plus loin Beau admettre également ces deux formes de la pneumonie, mais d’après un autre ordre de considérations, emprunté à l’existence ou à l'absence des raies humides et des crachats sanglants, caractéristiques de la pneumonie.

On voit que MM. Hourmann et Dechambre ont spécialement concentré leur attention sur le fait de l’apparence ou granuleuse ou planiforme du poumon, l’apparence planiforme leur paraissant un caractère aussi avéré de la pneumonie que l’ hépatisation .

Nous pouvons ranger dans trois catégories les altérations décrites par ces auteurs :

Tantôt le tissu pulmonaire, granulé ou planiforme, était friable et siège d’un commencement de désorganisation;

Tantôt, plus dense et plus ferme en apparence, il reprenait sa consistance et son aspect celluleux normal quand on l’avait, par la compression, débarrassé des fluides qui l’engorgeaient;

Tantôt, entin, soit avant, soit après celle opération, il présentait une souplesse, une élasticité, et par suite une force de cohésion plus grande qu’à l’état normal.

La friabilité du tissu pulmonaire n’est pas un caractère moins important de l’inflammation aiguë du poumon que l’hépatisation ou

(1) Hourmann çl Dechambre, lue. cil., p. 272 à 290.

DURAND-FARDEL. — 2e édit.

/|3/l MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.

l’aspecl granule : aussi M. Amiral avait-il proposé de remplacer le mot hépatisation par celui de ramollissement (1), expression qui manquait cependant de justesse elle-même, car il s’agit ici de friabilité plutôt que de ramollissement. Dans tous les organes parenchymateux ou membraneux, dans ceux surtout où prédomine le tissu cellulaire, la diminution de consistance, ramollissement ou friabilité, est un des caractères essentiels de l’inflammation : et, en général, on ne diagnostique, anatomiquement, l’inflammation d’un tissu, que lorsqu’à Fhypérémie et à la tuméfaction est venue se joindre une altération de consistance, un commencement de désorganisation. Aussi ces «tranches de tissu engorgées, planiformes, qui, comprimées avec lenteur et constance, finissaient par reprendre leur souplesse et leur élasticité normales», altération que l’on a. désignée sous le nom de splénisation, paraissent appartenir à une altération congestive, plutôt qu’à une altération inflammatoire.

Ces taches blanches «que l’on fait voyager avec l’ongle, et après l’expression desquelles le tissu pulmonaire reprend sa souplesse », ne sont autre chose que ce muco-pus, blanc et épais, que renferment si souvent les ramifications bronchiques, et qui remplit également ces espaces intervésiculaires des poumons raréfiés, si bien décrits par MM. Hourmann et Dechambre eux-mêmes.

Quant à ces autres faits où nous trouvons que l’élasticité du tissu pulmonaire parait augmentée, qu’on peut le ployer en tous sens comme du caoutchouc..., ils me semblent appartenir à une période au contraire plus avancée de la pneumonie, à la pneumonie chronique. Ces portions de poumons que l’on rencontre souvent dures, élastiques, résistant invinciblement à la pression du doigt, et offrant à la section une résistance analogue au tissu fibreux, se montrent sous deux aspects : tantôt grisâtres, ardoisées, tantôt rougeâtres encore. Ce dernier état, qui me paraît moins avancé que le précédent a reçu le nom de carnification. Mais ce sont là des pneumonies chroniques, ou au moins des altérations qui 11e s’éloignent pas moins que la splénisation de la période inflammatoire de la pneumonie aiauë, représentée par l’hépatisation rouge.

°En résumé, la pneumonie aiguë des vieillards se caractérise, comme celle des autres âges de la vie, toujours par la friabilité du tissu pulmonaire, quelquefois par un aspect terne, compacte, que l’or; rencontre aussi chez les adultes dans la période de suppuration

(I) Amiral, Clinique médicale, édit , t. I, p. éüO.

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surtout (1). Mais MM. Rilliet et Barthez n’attachent pas une grande importance à la distinction que l’on a faite entre l’aspect lisse ou grenu de la coupe du parenchyme pulmonaire enflammé. Ils ont rencontré l’un et l’autre indifféremment, et d’ailleurs l’aspect grenu devenait ordinairement apparent par la déchirure. Pour Beau, l’état planiforme n’est autre chose que le degré le plus avancé de l’inflammation pulmonaire , dont l’état granulé formerait la période de moyenne intensité (2).

On a remarqué que les parties hépatisées gagnaient plus lentement .ou plus incomplètement le fond de l’eau que dans la pneumonie des adultes. M. Rat pense que cette légèreté spécifique plus grande des parties hépatisées, attribuée par MM. Hourmann et Dechambre à la raréfaction que les progrès de l’âge font éprouver au tissu cellulaire du poumon, doit l’être à la dissémination des noyaux hépatisés. En effet, dit-il, si l’on soumet à un filet d’eau ces parties du poumon, en apparence complètement hépatisées, on voit qu’une grande partie du tissu pulmonaire reprend ses propriétés normales, tandis que quelques noyaux seulement restent avec leurs caractères d’hépatisation (3). Mais ceci me semble bien plutôt applicable aux pneumonies secondaires qu’aux pneumonies primitives.

La pneumonie, chez les vieillards, occupe presque toujours un lobe entier, et se montre rarement lobulaire. Prus avait déjà fait cette remarque (à).

Ce n’est guère que dans les pneumonies secondaires que l’on rencontre la forme lobulaire.

On voit souvent, du reste, les altérations anatomiques se circonscrire d’une manière assez remarquable. J’ai trouvé quelquefois tout le lobe supérieur hépatisé et infiltré de pus, sauf l’extrême sommet, demeuré isolément sain et perméable à l’air.

La suppuration débute souvent sous forme de points grisâtres, isolés ) au milieu d’une hépatisation rouge, ce qui donne' à celte dernière un aspect granitique. Quelquefois de petits abcès succèdent à ces suppurations isolées.

Mais le plus ordinairement on trouve une suppuration diffuse, tellement abondante que le pus s’écoule par nappes, et que le tissu i pulmonaire semble se fondre sous le doigt qui le presse.

(1) Grisolle, Traité de la pneumonie, p. 17.

(2) Beau, Études cliniques sur les maladies des vieillards, p. 21.

(•3) Rat, De la pneumonie chez les vieillards ( Thèses de Paris, 1845, n° 152. p, (j'

(1) Compendium de médecine pratique, t, VII, p. 115.

Beau dit aussi <{ue l’on voit souvent, dans la suppuration des poumons des vieillards, le pus s’amasser en excès dans un point, de manière à produire quelquefois une vérilable vomique (1).

On trouve quelquefois de véritables abcès au centre des hépatisations grises. M. Mercier a rencontré 5 cas d’abcès du poumon, sur 70 pneumonies observées à Bicêtre. J’ai vu un exemple d’abcès multiples, déjà formés dans une pneumonie très-récente. M. Moutard- Martin a trouvé, dans une pneumonie, au sixième jour, plusieurs abcès d’où le pus s’écoulait bien lié, phlegrnoneux, légèrement rougeâtre. Les parois de ces foyers étaient anfractueuses, sans fausse, membrane, offrant des brides formées par des vaisseaux non détruits (2).

On a déjà signalé la rapidité avec laquelle la pneumonie poursuit ses diverses périodes chez les vieillards, et j’insisterai sur cette circonstance, parce que c’est une de celles d’où dépend le plus la gravité du pronostic de cette affection à cet âge. Il résulte de là que presque toutes les pneumonies que l’on rencontre sur le cadavre présentent de la suppuration.

En effet, sur 37 pneumonies nous en trouvons :

A l’état d’engouement (1er degré) 1

— d’hépatisation rouge 9

— commencement d’hépatisation grise.... 6

— d’hépatisation grise 2l

On trouve presque toujours les bronches rouges et injectées dans les poumons affectés de pneumonie. Celte rougeur est alors habituellement bornée aux portions de poumon malades, et les bronches des lobes ou du poumon sain demeurent blanches et saines, si elles ne se trouvaient le siège d’aucune altération antérieure. Cependant il ne me paraît pas exact de dire que la muqueuse serait toujours épaissie et boursouflée, comme l’avancent MM. Monneret et Fleury, d’après MM. llourmann, Dechambrc et Prus (3). Ceci appartient spécialement à la broncho-pneumonie; mais, dans la pneumonie primitive, je n’ai généralement trouvé qu’une simple rougeur. M. Mascarel paraît avoir fait la même observation (à).

(1) Beau, Leçon de concours ( Union médicale , 1851, p. 252).

(2) Moutard-Martin, Bulletins de la Société anatomique , 1843, t. XV1H, p. 1(55.

(3) Compendium de médecine pratique , t. VII, p. 115.

(â) Mascaret, Mémoire sur le traitement de la pneumonie des vieillards , 18 iO, p. 6, extrait de la Gazette médicale.

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C’est par exception que l’on voit les pneumonies primitives d adultes ne pas s’accompagner de pleurésie. Celte circonstance est beaucoup plus commune chez les vieillards. Voici quel était l’état de la plèvre dans 39 observations :

Pas de pleurésie (adhérences anciennes) 11 fois.

Fausses membranes, en général très-minces, quelquefois à peine développées 21

Un peu de sérosité à

Épanchement assez considérable 1

Pus dans la plèvre 2

L’état du sang dans le cœur a été noté avec soin dans 15 cas.

5 fois il y avait du sang demi-liquide ou des caillots mous, gelée de groseilles, nullement enchevêtrés dans les colonnes charnues, toujours plus considérables dans le cœur droit; dix fois il y avait du sang coagulé, souvent jaunâtre, presque toujours enchevêtré dans les colonnes charnues, d’une densité plus ou moins grande.

Ces faits anatomiques ont été étudiés dans leurs rapports avec les principaux phénomènes observés pendant la vie, et rapprochés aussi des observations consignées par M. le professeur Bouillaud, dans un mémoire publié en 1839 (1). Sur là individus adultes, morts de pneumonie primitive, M. Bouillaud avait constamment trouvé des concrétions jaunes, denses, souvent adhérentes , ayant commencé à se former avant la mort, et que le savant professeur considère comme s’étant produites par le même mécanisme que la couenne du caillot après la saignée.

Un tableau dressé de mes propres observations montre une gradation successive, depuis l’état demi-liquide, gelée de groseilles, du sang dans le cœur, jusqu’à ces masses coagulées, fermes et blanchâtres, qui paraissent dans les cavités de cet organe comme de la cire qu’on y eût coulée.

On peut établir à ce sujet deux catégories. Dans la première, le sang était demi-coagulé; dans la seconde, il était coagulé complètement, bien qu’avec des degrés différents de densité. A la première catégorie répond précisément l’absence de couenne sur le sang tiré pendant la vie; dans la seconde, le sang s’est toujours trouvé couen-

0) bouillaud, Nouvelles recherches cliniques sur les concrétions sanguines pendant la vie dans le cœur et dans les gros vaisseaux, dans le journal l'Expérience, 1839, t. III p. 273 337

*' l 2’ MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.

neux. Ceci est donc parfaitement en rapport avec le rapprochement établi par M., Bouillaud, entre la formation delà couenne sur le sang de la saignée et la production de ces caillots dans le cœur, mais ne nous donne nullement à penser que ces concrétions, au moins dans la généralité des cas, se soient formées pendant la vie. Je n’ai jamais rencontré de ces adhérences que M. Bouillaud dit avoir presque toujours remarquées entre les parois du cœur et le caillot lui-même. Il est bien entendu qu’il ne s’agit pas ici de l’entortillement des caillots autour des colonnes charnues, et de la peine extrême que 1 on a quelquefois à les en séparer.

Je n’ai pas trouvé de différence notable, pour l’àge ni pour la marche de la maladie, entre les différents sujets qui appartiennent aux catégories que j’ai établies plus haut. Je puis affirmer, en particulier, que le caractère inflammatoire de la maladie n’a pas été plus prononcé dans celle où le cœur renfermait des caillots denses que dans celle où il n’y avait que du sang demi-liquide et incomplètement coagulé. Dans les uns et dans les autres cas, aussi, on a pu voir a maladie marcher d’une manière latente, et revêtir une forme adynamique qui semblait tenir, soit cà la constitution de l’individu, soit au caractère de l’affection. Dans tous les cas encore, on a trouvé une proportion à peu près égale de suppurations du poumon.

Je n’ai rencontré qu’une fois des caillots bien formés dans l’artère pulmonaire, circonstance sur laquelle Baron a l’un des premiers attiré l’attention (1). Il y avait réellement phlébite de l’artère pulmonaire.

MM. Hourmann et Dechambre ont signalé la rareté de l’état couenneux du caillot, à la suite de la saignée, comme un des caractères de la pneumonie des vieillards. Ce n’est que dans la minorité des cas, disent-ils, que la pneumonie s’accompagne de l’état couenneux du sang (2). Sur 2/i saignées pratiquées chez des sujets qui succombèrent, le sang ne fut couenneux que S fois; il le fut 9 fois sur 22 saignées suivies de guérison; en somme, 17 fois sur /|7. Ces auteurs ont cru remarquer en outre que cet état couenneux du sang se trouvait habituellement lié au mode le plus franchement inflammatoire de la maladie. Cependant ils paraissent attribuer surtout celte absence de couenne à ce que le sang ne jaillit souvent qu’imparfaitement de

(1) Baron, Recherches et observations sur la coagulation du sang dans l’artère pulmonaire et ses effets , dans Archives gén . de médecine, 3e série, t. II, p. 5.

(2) Hourmann et Dechambre, Archives générales de médecine, 1836, 2e série, t. XII p. 173.

PNEUM02NIE.

la veine chez les vieillards, et s’écoule en bavant. Ils ont trouvé sou vent le sang mou et noir, ou verdâtre, quelquefois incomplètement coagulé.

Il y a du vrai dans ce tableau que MM. Hourmann et Dechambre nous ont tracé du sang des vieillards pneumoniques, mais les couleurs en sont évidemment chargées. 11 arrive certainement, plus souvent qu’ils ne le disent, de trouver au sang tiré de la veine des caractères semblables à ceux du sang des adultes. Déjà d’autres observateurs, M. Charbon, M. Rat, se sont élevés contre cette description, mais sans opposer, au sujet de la couenne inflammatoire, de chiffres aux leurs. Voici, pour moi, ce que j’ai rencontré :

Sur 20 observations suivies de mort, où j’ai décrit soigneusement l’état du sang chez des pneumoniques âgés de 65 à 85 ans, on trouve:

Sang couenneux 10 fois.

— faiblemeni couenneux 3

Absence de couenne 7

Sur les dix premiers cas, la couenne était mince 3 fois, mais 7 fois très-dense et très-épaisse. Je l’ai vue demeurer ainsi jusqu’à la troisième ou même la quatrième saignée. Une fois une première saignée fut pratiquée par l’interne de garde; le sixième jour de la pneumonie, pour des accidents d’asphyxie qui auraient pu être traités d’une manière mieux indiquée. La malade avait pris, depuis le début de la maladie, 7 grammes de tartre stibié; le sang était recouvert d’une couenne très-dense et très-épaisse. Elle mourut presque aussitôt après.

Sur 1 1 observations de pneumonies guéries, le sang était :

Couenneux 10 fois.

Sans couenne l

Ici, encore, dans tous les cas, moins un, la couenne était épaisse et dense. Ainsi, sur 31 cas de pneumonie primitive, la couenne ira manqué que 8 fois, et, sur les 23 cas où elle existait, elle a été notée 20 fois jaune, dense et épaisse. Dans h de ces cas, la première sai • gnée n’était pas couenneuse, mais seulement les suivantes.

ARTICLE IL