SYMPTÔMES DE LA PNEUMONIE

Sur les 50 observations qui me serviront clans celle étude, j’ai pu constater 20 fois, avec un certain degré de certitude, l’absence de tout prodrome. La pneumonie a paru débuter tout à coup et sans dérangement antérieur de la santé. Dans 12 cas, il a été impossible de se procurer aucun renseignement sur ce sujet. J’ai noté 18 fois l’existence de phénomènes précurseurs plus ou moins bien caractérisés.

Voici quel était l’âge des malades compris dans ces deux catégories :

Or voit que l’âge moyen des malades chez lesquels la pneumonie s’est développée d’emblée paraît un peu moins élevé que celui des malades qui ont présenté des prodromes. Grisolle avait déjà cru remarquer qu’au delà de 70 ans les pneumonies se déclaraient presque toujours sans présenter de phénomènes précurseurs (1). Ceux que j’ai constatés, du reste, étaient le plus souvent vagues et peu caractérisés. La plupart de ces malades disaient se trouver indisposés, souffrants depuis quelques jours, sans mieux définir ce qu’ils éprouvaient ; chez quelques-uns des plus âgés, on avait seulement remarqué, depuis plusieurs jours, un peu d’affaissement ou d’affaiblissement. J’ai noté des vomissements chez 3 malades, 1 fois de la diarrhée, 2 fois de la céphalalgie. Deux malades accusaient un point de côté depuis une époque à laquelle on ne pouvait faire remonter le début effectif de la pneumonie.

Dans 29 cas, le début a paru bien déterminé, marqué par l’apparition d’un frisson, d’un point de côté, etc., qui a permis de le fixer

Ue 58 à 69 ans De 70 à 79 ans De 80 à 89 ans

Proilromes.

§11. — Début.

(\) Grisolle, Ion. cit p. 188.

PNEUMONIE

hhl

par suite du vague des phénomènes observés ou des sensations exprimées par les malades, ou peut-être par l’insuffisance des renseignements, il a été impossible de reconnaître avec certitude l’époque de l’invasion de la pneumonie. Deux fois le développement de la maladie fut marqué par d’autres phénomènes et reconnu seulement un peu avant la mort. Chez les adultes, au contraire, il est rare que l’apparition de la pneumonie ne s’annonce pas par des phénomènes saillants et bien déterminés, qui permettent de la fixer d’une manière précise.

La maladie a commencé, dans 35 cas, par des frissons, un point de côté ou des vomissements.

On a observé 7 fois du frisson seul, 8 fois un point de côté seul, 6 fois seulement des vomissements. Un frisson fut accompagné 8 fois d’un point de côté, 6 fois de vomissements.

On voit que le frisson est le phénomène le plus commun au début de la pneumonie dés vieillards, puisqu’il a été observé 22 fois, puis le point de côté 16 fois, et les vomissements 12 fois seulement. Dans quelques cas, bien que j’aie pu m’assurer que les malades avaient vomi, ou éprouvé des frissons au commencement de leur maladie, levague des renseignements fournis ne m’a pas permis d’en déterminer avec précision le mode et surtout l’époque de l’invasion.

Le frisson et le point de côté marquent beaucoup plus souvent le début de la pneumonie des adultes que celui de la pneumonie des vieillards. Grisolle a trouvé que, sur 182 sujets, le frisson s’était montré 1 A 5 fois dans les 12 premières heures de la maladie et en avait marqué le début immédiat dans 110 cas (1). M. Louis avait aussi trouvé que, sur 79 pneumonies dont il avait recueilli l’histoire, Cl avaient présenté un frisson le premier jour de la maladie (2). Le point de côté que Grisolle a vu, dans le cinquième des cas, être le symptôme initial (3), est indiqué par Chomel comme un des plus constants du début de la pneumonie (h). Je n’ai pu tenir compte assez exactement de la succession relative du frisson et du point de côté, dans les cas où ils ont été observés à la même époque, pour la noter ici.

Le frisson a été observé dans toutes les formes de pneumonies, et

(1) Grisolle, loc. cit., p. 190.

(2) Louis, Recherches anatomiques , etc., sur la maladie connue sous le nom de fièvre typhoïde, etc., 2e édit., t. II.

(3) Grisolle, loc. cit., p. 191.

(4) Chomel, Dictionnaire de médecine, 2° édit., t. XXV, p, 167.

ii <i pain en rapport avec aucune des conditions anatomiques, ou de mai clie, ou de terminaison de la maladie. J’en dirai autant du point de côté initial, rencontré dans Zi cas où l’autopsie n’a permis de trouver aucune trace de pleurésie récente.

Les vomissements ont eu lieu, au début, 8 l'ois dans la pneumonie droite, 2 fois dans la pneumonie gauche, 2 fois dans la pneumonie ‘ double; 6 fois (sur 12) dans une pneumonie du lobe supérieur.

La dyspnée n’a été notée que 12 fois au début de la pneumonie ; elle accompagnait le point de côté 7 fois, 1 fois le frisson, et se rencontra h fois comme seul phénomène de début.

Des phénomènes moins caractéristiques encore ont signalé dans d’autres cas, seuls, l’invasion de la maladie : 3 fois la fièvre, 1 fois du délire et de l’agitation, 1 fois de la toux avec de la fièvre, 1 fois sécheresse de la langue sans fièvre, 1 fois de l’assoupissement, 1 fois enfin une douleur à la hanche, en même temps que de la fièvre, du côté où la pneumonie se décelait quelques heures plus tard.

On remarquera combien peu souvent la dyspnée s’est montrée, seule ou accompagnant des symptômes plus caractéristiques (12 fois sur 50), au début de ces pneumonies, tandis que c’est un symptôme presque constant du début de la pneumonie des adultes (1). Il est vrai que, chez ces derniers, ce symptôme est souvent en rapport avec l’intensité du point de côté, lequel manque bien plus souvent et est généralement moins prononcé chez les vieillards. On fera la même observation au sujet de la fièvre qui, précédée ou non de frisson, accompagne toujours, sauf exception, l’invasion de la pneumonie chez les adultes et les enfants. Sur mes 50 observations, je ne l’ai notée au début que 31 fois, dont 22 avec du frisson. Parmi les autres cas, nous en trouvons h où le point de côté, 5 où la dyspnée, se sont montrés sans fièvre; d’autres où ce sont des phénomènes stéthoscopiques qui ont été observés d’abord.

MM. Ilourmann et Dechambre ont remarqué qu’à la Salpêtrière le début de la pneumonie prenait toujours, à l’époque des mois de mars et d’avril, un [caractère d’acuité spécial. Le frisson et le point de côté j sont alors plus fréquents, ordinairement précédés pendant plusieurs jours, quelquefois même une ou deux semaines, de céphalalgie, ] d’étourdissements, d’angine, de coryza avec épistaxis, de douleurs musculaires erratiques, etc., et, la pneumonie une lois déclarée, les malades tombent promptement dans un état de stupeur et d’adyna-

(1) Cliomel, loc. cit., p. 167.

PNEUMONIE

mie (1). 1 1 faut retrancher de ce passage le mot toujours , car les choses sont loin de se passer constamment ainsi.

§ III. — Point rtc côté.

Sur ces 50 pneumonies, le point de côté a été observé 31 fois et a manqué 19.

Nous avons vu que ce symptôme avait marqué dans 16 cas l’invasion de la maladie ; on le vit succéder immédiatement 8 fois aux phénomènes du début. Dans 3 observations, les malades avaient accusé une douleur au côté, vague, plusieurs jours avant que la maladie se déclarât avec l’ensemble de ses symptômes, en particulier le frisson ou la fièvre. Une fois il n’y avait au début qu’une douleur à la hanche, laquelle remonta ensuite sous le sein. Enfin, dans 3 autres cas, le point de côté ne se montra que le deuxième, le troisième jour, ou quelques jours après le début.

Ce point de côté siège ordinairement sous le sein. Je l’ai trouvé à droite 13 fois, à gauche 13 ibis: dans h pneumonies doubles, le point de côté a siégé 2 fois à droite et 2 fois à gauche. Il n’offrait que dans le plus petit nombre des cas cette vivacité qui, chez l’adulte, le rend si Souvent difficile à supporter. Il faut quelquefois, suivantla remarque de MM. Hourmann et Dechambre, pratiquer la percussion pour en reconnaître le siège précis. M. Charlton a vu souvent le point de côté remplacé par une douleur entre les deux épaules, et surtout sous le sternum (2). Ce point de côté ne consiste souvent qu’en un endolorissement vague, que M. Rat a vu occuper tout un côté du thorax ou même toute la poitrine (3).

Sur les 19 cas où je n’ai pas trouvé de point de côté, la pneumonie était à droite 10 fois, à gauche 6 fois, double 3 fois ; elle occupait 8 fois le lobe supérieur. Sur 15 cas où l’état de la plèvre a été soigneusement constaté, on a trouvé 9 fois des fausses membranes récentes, 2 fois un peu de sérosité, h fois il n’y avait aucune trace de pleurésie récente. D un autre côté, l’absence de toute pleurésie a été notée après la mort chez 7 sujets qui s’étaient plaints de point de côté.

M. Moutard-Martin a vu 2 fois, au début, les malades accuser un point de côté d’un côté, et l’auscultation déceler une pneumonie parti) Hourmann et Dechambre, toc. cil., t. XII, p. 35.

(2) Charlton, De la pneumonie chez les vieillards ( Thèses de Paris. n° 71 1845

(3) Rat, Thèses de Paris , 1845, n° 152, p. 13.

hhh MALADIES DE L’APPAREIL RESPlItATOIltE.

liellc de l’autre; puis, qnelques jours après, une seconde pneumonie se déclarer du côté où la douleur s’était montrée d’abord (1).

Parmi mes 31 malades cpii avaient eu un point de côté,

10 avaient de 61 à G9 ans;

Parmi les 19 qui n’ont pas eu de point de côté,

8 avaient de 57 à 69 ans;

7 — de 70 à 79 ans ;

U — de 80 à 89 ans.

Dans ces 19 derniers cas, la pneumonie occupait :

Le lobe supérieur 9 fois.

Tout le- poumon 5

Toute la partie postérieure 1

Le lobe moyen l

Les lobes supérieur et moyen 1

Les lobes inférieur et moyen 1

Une fois le siège en était mal défini.

Le point de côté ne manque, au contraire, presque jamais dans la pneumonie considérée d’une manière générale. Il a été noté sans exception sur 70 cas observés en 1838 dans la clinique de Chomel (2) , et s’est montré 272 fois sur 301 malades mentionnés par Grisolle (3). Ce dernier auteur ne paraît pas avoir recherché dans quelles conditions s’étaient présentés à lui ces 29 cas exceptionnels. Il n’a, du reste, dans les observations qui lui appartiennent, établi aucune différence entre le mode et la fréquence de la douleur chez les vieillards et chez les adultes.

§ iv. — Dyspnée.

De l’oppression a été notée chez Zi 2 malades sur 50.

12 fois, comme on l’a vu plus haut, la dyspnée avait pu être rangée parmi les phénomènes de début. Dans 20 autres cas, je l’ai vue succéder immédiatement à ces derniers; h fois elle s’est montrée pour la première fois le deuxième jour, 1 fois le quatrième, et 3 lois le sixième jour seulement. Dans 2 cas, elle fut à peine prononcée.

(1) Moutard-Martin, De la pneumonie des vieillards ( Revue médicale, février 1844).

(2) Sestier, Leçons de clinique médicale de M. Chomel, t. III, p. 176.

(3) Grisolle, foc. eit., p. 198.

PNEUMONIE

Ixhb

Enfin, 8 fois elle manqua complètement, si ce n’est cependantàl heure de l’agonie.

Voici le rapport que nous trouvons entre l’âge des malades et l’époque de l’apparition de la dyspnée :

De 57 De 70 De 80

ù 69 uns. à 79 ans. à 89 ans.

Dès le début û

Aussitôt après 7

Le deuxième jour 2

Du quatrième au sixième jour. ... 2

Pas de dyspnée 2

Parmi les 8 malades qui n’ont point offert de dyspnée, l\ avaient une pneumonie gauche, 3 une pneumonie droite, 1 une pneumonie double. La maladie affectait chez 5 le lobe supérieur, chez 1 le lobe inférieur; chez deux d’entre eux il n’v avait pas de pleurésie. Suivant M. G.-E. Day, la dyspnée serait plus fréquente dans la pneumonie du sommet que dans celle de la base (1). Je n’ai pas fait la même observation.

MM. Hourmann et Dechambre disentque très-souvent les vieillards affectés de pneumonie ne se plaignent pas de difficulté de respirer. Ceci ne doit s’appliquer qu’aux pneumonies secondaires. Si, dans les pneumonies primitives, la dyspnée est un peu moins constante qu’aux autres âges de la vie, cependant il est rare qu’on n’en constate pas l’existence en interrogeant les malades avec soin. Ces auteurs ont, à part cela, très-exactement décrit l’irrégularité de la respiration chez les vieillards atteints de pneumonie : « Très-souvent , disent-ils, les malades ne se plaignent pas de difficulté de respirer, et il peut arriver que dans ces cas les mouvemements du thorax n’éprouvent réellement aucune modification. D’autres fois, ils sont très-irréguliers; d’abord faibles et lents, ils deviennenlloutà coup accélérés et élevés. Quelquefois le thorax se meut à peine : d’autres fois, au contraire, bien que les malades n’accusent point de dyspnée, la poitrine est agitée, et la physionomie exprime l’anxiété et l’anhélation (2) ... »

§ V. — Toux.

« La toux, disent MM. Hourmann et Dechambre, mérite chez le vieillard plus d’attention que chez l’adulte. Elle existe le plus coin-

(1) G. E Day, A practical treatise on the dômes tic management and most important diseuses of advanced life. London, 1849, p. 82.

(2) Hourmann et Dechambre, /oc. cit., t. XII, p. 41.

ÆA6 maladies de l’appareil respiratoire.

munémcnl, mais souvent elle est si faible que les malades eux-mêmes n y lonl pas attention. Quelquefois elle se borne à deux ou trois secousses dans toute une journée. Tantôt elle ne diffère pas de la toux de la bronchite ; tantôt elle prend un caractère spécial qui peut acquérir beaucoup d’importance dans des cas de diagnostic obscur. A chaque eflort de toux, le thorax ne se soulève pas par plusieurs grandes secousses consécutives, et précédées d’une large inspiration, comme cela a lieu dans la bronchite ; la toux se fait par une ou plusieurs petites saccades brusques, convulsives, sans inspirations préalables. Au début son timbre est aigu, argentin, et n’offre rien de particulier; mais bientôt elle devient grasse, et un gargouillement se fait entendre à chaque éclat dans l’arrière-gorge (1). »

Il ne semble pas résulter de mes propres observations que la toux ait, dans la pneumonie des vieillards, l’importance que MM. Ilourmann et Dechambre attachent à ce symptôme ; cependant j’ai dû consigner ici les remarques qu’ils ont faites à ce sujet. Je trouve noté dans un bon nombre de mes observations toux nulle ou trèslégère ; mais c’est un symptôme fugace qui échappe souvent à l’observation.

D’un autre côté, beaucoup de vieillards sont sujets tà une toux catarrhale dont les caractères ne changent pas toujours lorsqu’il leur survient une pneumonie. Mais souvent alors l’expectoration catarrhale habituelle cesse, bien que la toux continue ; or une toux sèche succédant à une expectoration catarrhale est souvent l’annonce d’une pneumonie, et dans tous les cas doit éveiller fortement l’attention du médecin. D’autres fois encore, la toux diminue comme l’expectoration lors du début de la pneumonie, circonstance plus importante encore à connaître, en ce qu’elle est plus propre à induire en erreur.

§ VI. — Expectoration.

On sait qu’une expectoration caractéristique est un des symptômes les plus constants de la pneumonie. Visqueuse, sanglante, rouillée, briquelée, orangée, safranée, etc.* elle résulte du mélange intime du sang avec du mucus et répond, dans le plus grand nombre des cas, par ses nuances diverses, aux différentes périodes de la maladie. Sur plusieurs centaines de pneumonies, Grisolle paraît n’en avoir rencontré que 1 h où l’expectoration ait manqué ; aucun de ces malades

fi lloufmann et Dechambre, toc, cil., t. XII, p. 42.

PNEUMONIE. «a/

n’avait plus de 50 ans (1). Sur 252 cas de pneumonies d’adultes, observés dans la clinique de Chomel, 1 expectoration n a manqué que 17 fois (2).

Il n’en est plus de même chez les vieillards : chez ceux-ci l’expectoration est souvent nulle, quelquefois dépourvue de tout aspect caractéristique, et, lorsqu’elle offre une apparence pneumonique, ne revêtant que des caractères incomplets ou peu tranchés.

Sur 50 pneumoniques, 17 n’ont présenté aucune expectoration.

5 avaient de 67 à 69 ans ;

7 — de 70 à 79 ans ;

5 — de 80 à 87 ans.

La pneumonie occupait :

Le lobe supérieur 8 fois.

Tout le poumon * 3

La partie postérieure dans toute sa hauteur. . . 3

Diverses parties du poumon 3

On trouva :

Une pneumonie au premier degré 1 fois.

Une hépatisatitm rouge 6

Un commencement d’hépatisation grise Zi

Une hépatisation grise 6

h malades présentèrent des crachats purement muqueux; chez un on trouva des crachats muqueux, blancs, qui à la fin de la maladie devinrent un peu verdâtres (hépatisation grise) ; chez un autre, des crachats purulents s’observèrent le sixième jour.

Dans tous les autres cas, c’est-à-dire chez 27 malades, on reconnut quelques traces de sang dans les crachats, assez caractéristiques dans 18 cas.

2 fois les crachats étaient sanglants, 8 fois rouillés, 1 fois rougeâtres, Y fois acajou, 1 fois d’un brun rouge sale, 2 fois jus de pruneaux, 3 fois jaunâtres. Nous avons constaté 1 fois des crachats jus de pruneaux dès le début apparent de la maladie. Une observation de M. Andral prouve du reste que cette espèce de crachats peut se montrer sans suppuration du poumon (3).

Dans les 9 autres cas, voici ce que nous trouvons noté :

7 fois des crachats muqueux, blancs, visqueux, présentèrent à une

1) Grisolle, loc. cit., p. 221.

2) Sestier, Leçons de clinique de M . Chomel, t. III, p. 188; (3) Andral, Clinique médicale, 1834, t. 111, p. 391,

li' 18