DIAGNOSTIC DE LA PNEUMONIE

Les signes fournis par l’auscultation, dans la pneumonie des vieillards, ne diffèrent guère de ceux que l’on rencontre chez l’adulte

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très-grande ressource pour le diagnostic, sa faiblesse ne la laissant pas arriver à l’oreille, ou son timbre naturellement chevrotant ne permettant de tirer aucune induction de son caractère. Je dois dire cependant que je n’ai guère vu de ces souffles d’emblée que dans des pneumonies du sommet, où semblable erreur n’est plus possible.

Je signalerai encore ici la très-faible étendue qu’offre quelquefois la pneumonie, surtout à son début, de sorte que, sans un examen trèsattentif, elle échappe même à une exploration directe. 11 faut donc appliquer successivement son oreille sur tous les points de la poitrine ; on trouvera quelquefois alors, dans un espace grand comme une pièce de cinq francs, un souffle prononcé qui, presque toujours ensuite, gagnera en étendue. Ce n’est guère que chez les vieillards que l’on rencontre de ces pneumonies très-partielles, qu’il ne faut pas, bien entendu, confondre avec la pneumonie lobulaire, disséminée.

La grande sonorité que présente naturellement le thorax des vieillards doit rendre beaucoup plus attentif aux plus légères modifications qu’elle peut offrir; celles-ci ne pourront guère se percevoir que par la comparaison d’un point du thorax avec un autre, des deux côtés entre eux surtout. On n’oubliera pas que, suivant la remarque de MM. Hourmann et Dechambre, on doit souvent considérer comme obscur un son qui serait clair chez l’adulte. J’ai vu plusieurs fois une pneumonie commençante ne s’annoncer que par une très-légère diminution du son, de l’un des côtés de la poitrine.

M. Moutard-Martin a voulu s’assurer jusqu’à quel point les déformations si fréquentes que présente le thorax des vieillards pouvaient influer sur le degré de sonorité ou bien sur la manière dont s’entend la respiration.

Chez 70 vieilles femmes ayant une déviation de la colonne vertébrale avec déformation complète du thorax, àl fois le côté plus étroit a été trouvé plus sonore que le côté opposé, 29 fois au contraire le son était plus clair dans le côté le plus ample.

L’examen de la respiration a conduit à des résultats différents. Sur soixante-huit femmes, la respiration était cinquante-trois fois plus forte du côté rétréci que du côté bombé, et toujours sans exception, quand ce même côté rétréci était aussi le plus sonore; sept fois la respiration était plus forte du côté le plus saillant, et huit fois elle était égale des deux côtés (1).

Nous devons signaler ici quelques exemples où les résultats assez

(I) Moutard-Martin, loc. cit., p. 93 et 96.

inusités de l'auscultation se sont trouvés en rapport avec des conditions anatomo-pathologiques particulières.

La couche superficielle du poumon demeure quelquefois saine à l’entour d’une pneumonie arrivée à son degré le plus avancé : Gillette

tait remarquer que, dans ces sortes de cas, la percussion pratiquée avec force ferait percevoir une modification dans la sonorité, non révélée par une percussion légère.

Je pourrais citer l’observation d’une femme de soixante-neuf ans, de forte constitution, qui succomba rapidement à une pneumonie. Le poumon droit offrait une hépatisation de ses deux tiers supérieurs, avec aspect granuleux, dureté et friabilité, teinte grisâtre, jaunâtre ou légèrement ardoisée par places. 11 y avait eu au début des frissons, des vomissements, un peu d’expectoration sanglante, de dyspnée et de délire. Le côté gauche de la poitrine était sain et laissait entendre le bruit normal de la respiration, sauf un peu de râle muqueux. Le côté droit était tout à fait mat dans les deux tiers supérieurs, en avant et en arrière. On n’entendait qu’un très-léger bruit respiratoire très-éloigné, accompagné d’un peu de ronchus grave, également éloigné. Il n’y avait ni râle, ni souffle, et la voix comme la toux ne paraissaient pénétrer aucunement dans ce côté de la poitrine.

Grisolle a observé quelques cas de ce genre, et n’a pu trouver d’explication à une pareille anomalie (1). Mais, dans le cas que je viens de rapporter, les bronches moyennes paraissaient absolument comprimées et aplaties par le tissu, hépatisé lui-même, condition manifestement différente des hépatisations ordinaires où l’on trouve béantes à la coupe, et laissant échapper du mucus ou du pus, toutes les bronches d’un certain calibre. JN’est-ce pas là une circonstance suffisante pour expliquer ce phénomène?

Du reste, je ne crois pas cette circonstance aussi fréquente que paraissent le dire MM. Barth et Roger. Il n’est pas rare, disent-ils, de rencontrer chez les vieillards des cas de pneumonie qui s’annoncent par de la matité à la percussion, et par de l’affaiblissement ou du silence du bruit respiratoire, sans traces de râle crépitant ou de souffle bronchique (2). Mais ces auteurs paraissent rapporter spécialement ces cas à la splénisation du poumon.

Il importe d’autant plus de connaître ces différents sujets de difficul-

(1) Grisolle, /oc. cit., p. 241.

(2) Barth et Roger, Traite pratique cT auscultation, 1850, 3° édit., p. G7.

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tés, que l’absence fréquente de tout autre signe de pneumonie chez les vieillards réduit souvent aux signes fournis par l’auscultation et la percussion, les seuls éléments du diagnostic. Nous savons en effet maintenant que le point de côté et les crachats pneumoniques, ces signes les plus constants et les plus manifestes de la pneumonie des adultes, manquent fréquemment dans un âge avancé; que souven la fièvre et la dyspnée elle-même ne se monlrent nullement en rapport avec l’existence ou le degré de la lésion du poumon.

Cependant il est rare qu’une pneumonie se développe sans qu’il en résulte un certain dérangement dans la santé. Un simple malaise, un certain degré d’affaiblissement, rarement de la céphalalgie, symptôme en particulier que les vieillards accusent rarement d’eux-mêmes, si on n’appelle leur attention sur son existence, des vomissements, d’autres fois un peu de dyspnée, ou la suppression d’une expectoration habituelle avec persistance de la toux, un peu de sécheresse de la langue, une rougeur inusitée des pommettes, un peu d’égarement dans les idées, marquent souvent les prodromes et le début d’une pneumonie.

Les symptômes généraux, suivant M. Cruveilhier, décèlent presque aussi infailliblement la pneumonie que les symptômes locaux puisés dans l’auscultation et la percussion. Un pouls dur, sec, fréquent, ajoute-t-il, joint à une respiration fréquente et presque toujours à la sécheresse de la langue, à la rougeur de la face, me fait diagnostiquer de prime abord la pneumonie. Les symptômes locaux n’arrivent que comme complément du diagnostic (1). C’est précisément l’inverse qui caractérise les pneumonies dites latentes, dans lesquelles la maladie n’est méconnue qu’à cause de l’absence des symptômes généraux; car, si l’auscultation était pratiquée, on retrouverait presque toujours alors des signes manifestes de pneumonie.

Or, si l’on a présente à l’esprit la grande fréquence de la pneumonie chez les vieillards, surtout pendant une époque de l’année qui s’étend du mois de novembre au mois de mai, et l’insuffisance commune des signes rationnels qui pourraient en rendre le diagnostic facile, on sera persuadé qu’il faut surveiller, sans aucun retard et avec la plus vive attention, l’état de la poitrine, l’examen direct étant souvent alors le seul moyen d’arriver, ou à un diagnostic certain, ou à une présomption. On notera alors avec grand soin la moindre différence dans la sonorité de quelque partie de la poitrine, dans la force

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, xxixe livraison, pl. V.

du bruit respiratoire, surtout si quelque circonstance particulière de conformation ne peut en rendre compte. Si ces premiers indices ne sont propres qu'à éveiller un soupçon, on reviendra avec une extrême assiduité à cet examen, puisqu’il faut si peu d’heures, quelquefois, pour qu’à ces signes à peine perceptibles succèdent ceux d’une hépatisation avancée, sans avoir passé par les signes du premier degré de la pneumonie, sur lesquels on peut presque toujours compter chez les adultes. (Juelles que soient les difficultés spéciales que puisse piésenter ici 1 auscultation, et que j’ai signalées, le médecin qui prendra pour habitude de recourir d’abord à l’auscultation des vieillards malades ou simplement indisposés, se laissera rarement surprendre par une pneumonie, et pourra ainsi combattre dès son apparition une des maladies dont le cours peut être le plus certainement enrayé à chacune de ses périodes. On se gardera surtout de suivre aveuglément la proposition suivante, présentée par MM. Hourmann et Dechambre, mais que je considère comme peu exacte : une lésion aiguë, disent-ils, en parlant de la valeur de certains phénomènes assez vagues, altération du faciès, anorexie, faiblesse, etc., comme symptômes d’une pneumonie commençante, une lésion aiguë, ayant son siège dans la cavité abdominale ou la cavité encéphalique, et assez intense pour abattre ainsi les forces et exciter un mouvement fébrile, se manifeste ordinairement par quelque désordre fonctionnel bien tranché (constipation opiniâtre, diarrhée, coliques, céphalalgie, délire, étourdissements, etc.), tous symptômes que les malades ou les médecins ne laisseront pas échapper (1).

La diarrhée, la céphalalgie, le délire, sont précisément, dans un certain nombre de cas, les premiers phénomènes apparents que détermine une pneumonie commençante, et, bien loin d’en détourner l’idée, ils doivent presque toujours y faire penser. Ceci nous ramène aux cas où la pneumonie s’accompagne d’un appareil symptomatique d’apparence tout à fait étrangère à une affection du poumon.

Je ne puis du reste ici que renvoyer au paragraphe où il a été traité des symptômes cérébraux dans la pneumonie. Les exemples que j’ai rapportés ne permettent pas de déterminer de règles de diagnostic, mais sont de nature à montrer au lecteur quelles embûches peuvent lui tendre certaines apparences symptomatiques. La seule règle que je poserai ici, c’est que l’auscultation doit toujours être pratiquée dans la congestion cérébrale dès le début des

(1) Hourmann et Dechambre, /oc. cil., t. XII, p. 177.

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e accidents. Si les résultats en demeurent négatifs, on devra présumer que l’on a affaire à une congestion cérébrale primitive. Quant aux affections telles que le ramollissement ou l’hémorrhagie du cerveau, j c’est surtout dans leur cours que 1 examen de la poiti ine est de i igoui reuse nécessité; mais ceci concerne spécialement Ihisloiie de la pneumonie hypostatique.

On voit quelquefois des vomissements, de la diarrhée, la sécheresse de la langue, des douleurs dans le ventie, marquei le début de la pneumonie. La pression de 1 épigastre détermine souvent, dans ce , cas, un certain degré de dyspnée qui n existait pas auparavant d une manière appréciable. MM. Hourmann et Dechambre ont insisté avec raison sur cet élément de diagnostic, que le caractère si vague de tous les symptômes peut souvent rendre très-précieux.

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