INDICATIONS RELATIVES AU TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE PRIMITIVE
Emissions sanguines. — Lorsque Ton a affaire, chez un adulte, à une pneumonie primitive, à son début surtout, il est rare que la saignée ne forme pas la base du traitement, et souvent même il arrive qu’elle le constitue presque tout entier. Bien qu’il y ait assez loin de la méthode des saignées coup sur coup, formulée par M. Bouillaud, à la réserve que Chomel professait touchant l’emploi de ce mode de traitement, et aux doutes que M. Louis a élevés relativement à l’importance, peut-être exagérée, que l’on a attribuée à l’inlluencc des saignées sur la marche et la guérison de celte maladie, cependant la pneumonie n’en est pas moins, de toutes les maladies, celle qui, pour la presque totalité des praticiens, indique le plus souvent la saignée, et qui, suivant la remarque de M. Andral, permet le plus de prodiguer des évacuations sanguines.
La saignée est-elle toujours utile dans la pneumonie des vieillards? Dans quelles circonstances, à quelle époque et dans quelle mesure doit-elle être pratiquée? Tels sont les points que nous allons successivement examiner.
Un des guides les plus sûrs, en pareille matière, sera la distinction que j’ai déjà plusieurs fois exposée, et dont MM. Ilourmann et Dechambre avaient signalé l’importance, des vieillards en deux classes : vieillards doués d’embonpoint, à peau lisse, ayant conservé quelque vitalité, susceptibles d’un peu de transpiration par l’exercice, offrant ordinairement une légère coloration des joues, ayant les facultés intellectuelles assez bien conservées, et présentant une certaine disposition aux affections expansives; ou bien, au contraire, vieillards
amaigris, au cou décharné, à la peau ridée, sèche et parcheminée, au visage décoloré, ayant leurs facultés très-délériorées, et une disposition d’esprit triste et concentrée, ou un caractère acariâtre.
Indépendamment de l’état du pouls, du degré de réaction actuellement observé, de l’étendue de la maladie elle-même, cette seule
considération de l’aspect sous lequel se présentent ces vieillards suf-
Tira ordinairement pour indiquer la direction que devra suivre le traitement.
(diez les premiers, le traitement tendra à se rapprocher de celui de la pneumonie chez les adultes; chez les seconds, il s’en éloignera au contraire, surtout en ce qui concerne les émissions sanguines.
L’état du cœur sera pris en grande considération, relativement à l’emploi des saignées.
La condition la plus favorable à l’usage de ce moyen de traitement, c’est l’intégrité complète de l’appareil central de la circulation. Il ne faudra pas toujours se laisser influencer par la force même de l’im pulsion du cœur, considérée en elle-même, et abstraction faite des autres conditions de cet organe. L’hypertrophie cardiaque suppose presque toujours (chez les vieillards) la coexistence de quelque altération organique du cœur ou des gros vaisseaux, laquelle constitue en quelque sorte sa raison d’être, et Beau a parfaitement montré que tout ce qui tendait à affaiblir celte exagération de l’action du cœur ne pouvait qu’être nuisible, en lui retirant les moyens de surmonter les obstacles qui entravent la circulation sanguine. J’ai, à propos du traitement de la congestion cérébrale, indiqué ce point de vue, exposé déjà avec beaucoup de précision par le docteur Graves, de Dublin (1).
Il faudra donc, lorsqu’on rencontrera un cœur volumineux, c’està-dire une impulsion forte et étendue, une matité exagérée (si le développement du poumon n’empêche de la percevoir), un pouls dur et développé, chercher avec grand soin s’il n’existe point quelque signe appréciable de lésion du cœur ou des gros vaisseaux, altération des bruits, intermittence ou irrégularité de la circulation, désaccord entre le cœur et le pouls, etc. Dans le cas affirmatif, on sera d’une extrême réserve dans l’emploi des saignées. Mais on verra, dans un des chapitres suivants, que des altérations propres à entraver, dans une certaine mesure, le cours du sang, peuvent exister, soit aux orifices et aux appareils valvulaires du cœur, soit dans l’aorte, sans aucun signe direct qui puisse en révéler l’existence, et sans autre raison de les soupçonner que la présence de l’hypertrophie elle-même.
On comprend donc comment l’existence d’une hypertrophie du cœur, bien que l’on voie en général dans son fait même, et dans la nature des symptômes qui l’accompagnent ordinairement, des raisons
(1) Archives générales de médecine, décembre 1833, 2e série, t. III, p. 613.
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d’insister sur les émissions sanguines, est loin d’être une condition favorable à cette médication, sans y constituer cependant une contreindication formelle. On ne saurait trop mettre les praticiens en gai de contre ces signes trompeurs, et qu il convient d interpréter juste d’une manière inverse de ce que l’on fait habituellement.
La question de l’âge lui-même n’a qu’une importance secondaire, au sujet de l’indication des saignées, dans la pneumonie des vieillards. Tel individu ne peut plus être saigné dès avant 70 ans, tel autre supportera parfaitement celte opération après 80. J’ai vu une pneumonie s’arrêter au premier degré (râle crépitant), chez une femme de 92 ans, après avoir pratiqué deux saignées de 3 à âOO grammes chacune dans l’espace de 2/j heures, et sans que la malade en ait ressent i le moindre inconvénient apparent. Il est certain que l’âge n’est point par lui-même une contre-indication absolue à la saignée ; mais il est vrai aussi qu’un grand nombre de vieillards présentent des conditions organiques ou fonctionnelles, résultant directement de leur âge, ou accidentelles et indirectement liées à la période d’involution, qui s’opposent à l’emploi de la saignée, ou du moins réduisent singulièrement le champ de cette médication.
Morgagni, qui n’hésitait pas à saigner les nonagénaires et à tirer plusieurs fois du sang aux vieillards les plus âgés, s’y prenait avec une extrême réserve ; il faisait tirer seulement cinq onces (1 50 grammes) de sang à la fois, ayant égard « non-seulement aux forces qui existaient alors, mais à celles qu’il fallait conserver pour l’expectoration future (1) ». MM. Hourmann et Dechambre, qui du reste ne me paraissent pas assez réservés dans l’emploi des émissions sanguines, ont vu des malades chez lesquels le pouls invitait à la saignée, cesser de rendre leurs crachats immédiatement après que celle-ci avait été pratiquée, et mourir en moins de douze ou quinze heures (2).
Le moment le plus favorable pour l’emploi de la saignée est le plus rapproché possible du début. Lorsque £t8 heures se seront écoulées depuis l’apparition du frisson et du point de côté, on hésitera, toutes chose égales d’ailleurs, à pratiquer une saignée qui se fût trouvée parfaitement indiquée 2Zi heures auparavant.
La saignée, dit M. Cruveilhier, est le principal remède (dans la pneumonie), chez le vieillard comme chez l’adulte, quand elle est
(1) Morgagni, De sedibus et cnusis morborum, epist. xx, n° 23.
(2) Hourmann et Dechambre, Archives générales de médecine, 2° série, t. XII, p. 190.
DURAND-FARDEL. — 2e édit. 33
pratiquée dans les 24 premières heures (1). Le docteur Day déclare également que ce n’est qu’au début de la maladie que la saignée peut être pratiquée aux vieillards atteints de pneumonie (2).
En général, on peut considérer le développement de l'hépatisation comme peu compatible avec l’emploi des émissions sanguines, et non pas seulement de l’hépatisation grise, comme le prescrit M. Cruveilhier, ce qui ne saurait être un sujet de doute pour personne, mais de l’hépatisation rouge. Ce sera surtout l’indication de la cessation des saignées, si l’on en a déjà pratiqué. Si le traitement n’a pas encore été commencé, et s’il existe un état inflammatoire prononcé, avec expectoration facile et rutilante, dyspnée considérable, conditions générales de bonne constitution, on pourra saigner malgré l’existence d’une hépatisation, mais on se gardera surtout alors d’insister sur les émissions sanguines. C’est dans les cas de ce genre qu’on verra, comme l’ont vu Morgagni et MM. Hourmann et Dechambre, l’expectoration s’arrêter, les bronches se remplir, et la mort survenir rapidement et d’une manière inattendue. Grisolle s’élève, il est vrai, contre celte idée de limiter l’indication de la saignée à l’époque où paraît l’hépatisation ; mais ses remarques à ce sujet, fort justes, d’une manière générale, cesseraient de l’être si l’on en faisait l’application spéciale aux vieillards.
Lors donc que l’on ne rencontrera pas de contre-indication absolue à la saignée, on en pratiquera une au début du traitement, en dépassant rarement 300 grammes, car une perte de sang plus considérable est mieux supportée, si elle a lieu en deux fois, qu’une moindre saignée faite en une fois.
Dans des cas simples, à forme franchement inflammatoire, et chez des vieillards placés dans de bonnes conditions, le traitement pourra même se composer exclusivement d’émissions sanguines. Il en a été ainsi chez cette femme âgée de quatre-vingt-douze ans, dont j’ai parlé loutàl’heure, et chez laquelle aucun autre moyen de traitement n’avait été employé. On voit que l’âge ne fait rien à cela. Alors, deux ou au plus trois saignées seront pratiquées à un ou deux jours d’intervalle. Mais le plus souvent il faut recourir à quelque autre moyen thérapeutique; dans ce cas, une ou deux saignées suffisent.
M Isambert fait à ce sujet une observation fort juste, c’est qu’il vaut mieux réitérer les saignées à de courts intervalles, jusqu’à un
(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, liv. xxix, pl. V, p. 3.
(2) l)ay, A practical treatise..., p. 89.
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certain point, coup sur coup, que de les éloigner, de manière à tenir le malade plusieurs jours sous leur influence. Ceci revient toujours du reste à cette recommandation, sur laquelle je ne saurais trop insister, de ne pratiquer la saignée, chez les vieillards, qu’au début même de la maladie.
L’opportunité d’une seconde saignée est ici une chose très-importante et souvent fort difficile à décider.
Il ne faut pas considérer l’amélioration obtenue par une première saignée comme une indication habituelle de la réitérer. En effet, il arrive souvent alors que, sous l’influence d’une seconde saignée, l’amélioration cesse tout à coup, et le malade tombe dans une prostration souvent irrémédiable. Il en est de la saignée comme des médicaments à l’action desquels les malades paraissent très-sensibles. Plus leurs effets physiologiques sont développés, et les résultats qu’on en attendait prononcés, plus on en doit poursuivre avec réserve l’administration.
Je n’hésite donc pas à poser en règle générale que, plus un vieillard paraît sensible aux effets de la saignée, c’est-à-dire plus il en a ressenti d’effets favorables, plus il faut craindre d’y recourir de nouveau , de peur que les effets n’en dépassent celte fois la mesure utile.
Si une première saignée a déterminé des phénomènes de collapsus, si elle a notablement déprimé la circulation, si elle a été suivie d’intermittences dans les mouvements du cœur, ou d’irrégularités dans son rhythme, si enfin elle a produit, même passagèrement, des phénomènes dont la prolongation eût pu devenir inquiétante, on se gardera surtout de la réitérer.
Mais quand la saignée n’aura produit que peu ou point d’amélioration ; que, dans cette dernière hypothèse, elle n’aura aggravé en rien la maladie ; lorsqu’elle aura été bien supportée, dans ce sens qu’aucun changement appréciable n’aura suivi son emploi, il sera alors indiqué d’y revenir, si toutefois les conditions propres du malade sont du reste de nature à y engager.
Ainsi les bons résultats obtenus d’une première saignée n’engageront pas beaucoup plus, en thèse générale, à insister sur ce moyen que des résultats évidemment fâcheux. Les cas où la saignée n’aura produit aucun effet appréciable, en bien ou en mal, sont ceux où il convient le plus d’insister sur les émissions sanguines, toutes choses égales d’ailleurs, et où il y aura le moins à craindre d’excéder la .mesure convenable.
Ces principes posés et ces réserves faites, il est évident que les règles générales et habituelles, relatives aux indications de la saignée, retrouvent ici leur application. Il faut savoir seulement que l’on rencontrera, beaucoup plus souvent encore chez les vieillards que chez les adultes, de ces pouls faibles et comprimés qui se relèvent après la saignée, bien qu’ils semblent la contre-indiquer d’abord, et dont l’apparence tient bien plutôt à la gêne de la circulation qu’à la faiblesse.
Le docteur Day fait encore au sujet de l’indication des saignées chez les vieillards de fort justes remarques. «Je crois, dit-il, que les conditions de genre de vie et de position sociale exercent une influence, trop souvent négligée,. sur le type des maladies inllammatoires et sur le traitement qui leur convient. Ainsi l’habitation de la campagne et les habitudes qu’elle entraîne permettent certainement d’user d’émissions sanguines, que ne sauraient supporter des individus empruntant au séjour des grandes villes les caractères que celui-ci ne manque pas d’imprimer aux constitutions (1). » Ces réflexions convien-
nent assurément au traitement de toutes les maladies et à tous les âges ; mais elles trouvent surtout leur place dans un sujet où leur application est si délicate et peut être si périlleuse.
La prédominance de tel ou tel symptôme n’est pas tout à fait étrangère à l’indication de la saignée, dans la pneumonie des vieillards.
La vivacité du point de côté, les caractères rutilants des crachats, la dyspnée, lorsqu’elle ne s’accompagne pas de phénomènes de dépression, l’humidité de la langue, indiquent la saignée. La préexistence d’un catarrhe, l’habitude d’une expectoration abondante, le caractère diffus de la douleur thoracique, la sécheresse prononcée de la langue et surtout sa viscosité, tendront au contraire à en éloigner.
11 est encore un détail de pratique que nous ne devons point passer sous silence. Trus recommandait, lorsque le pouls du matin était faible, peu développé, peu fébrile, et semblait ainsi contre-indiquer la saignée, de ne pas s’en tenir à cette observation, mais d’interroger avec soin l’état du malade le soir. Il arrive souvent alors que l’état fébrile se développant, le pouls change de caractère, prend de la force, de la résistance, et ce moment est très-favorable à saisir pour pratiquer la saignée. J’ai souvent pu reconnaître la justesse de cette observation.
Il reste à parler des rapports des émissions sanguines avec les
(1) Day, A practical treatise..., p. 88.
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autres moyens thérapeutiques mis en usage. Il en est qui ne s’accommodent pas en effet des émissions sanguines abondantes et répétées, par exemple le tartre stibié à hause dose. Lors donc qu’on aura insisté sur les saignées, on devra se dispenser d’employer la médication stibiée autrement qu’avec une grande réserve. D’un autre côté, lorsqu’on aura l’intention de recourir au tartre stibié à haute dose, il faudra ménager d’avance les saignées, car celte double médication ne saurait guère être employée, dans un grand âge, autrement qu’avec beaucoup de modération, sous peine de voir se développer des phénomènes de prostration et même d’adynamie.
L’indication des émissions sanguines locales ne se présente guère que dans le cas de point de côté violent et persistant, avec dyspnée, ou quand les autres signes de pleurésie ont une certaine intensité. Les ventouses scarifiées seront toujours préférées aux sangsues. On pourra les employer concurremment avec la saignée, ün pourra encore, dans les cas où l’on hésitera à pratiquer la saignée, poser quelques ventouses scarifiées à la hase de la poitrine, dans le but de dégorger un peu le système pulmonaire. Mais je n’ai pas une grande confiance dans l’efficacité réelle de ce moyen. Bien que Foucart ait insisté sur la préférence à donner aux saignées capillaires sur les saignées générales, chez les vieillards (1), je crois qu’il ne convient d’y recourir que dans le plus petit nombre des cas. J’ai développé précédemment les raisons basées sur les conditions physiologiques propres aux vieillards, autant que sur l’expérience, qui prouvent combien il y a peu à compter sur leur efficacité.
1 omitifs. — Il est presque toujours utile de recourir aux vomitifs, au début de la pneumonie, soit en même temps qu’à la saignée, soit en première ligne, si celle-ci s’était trouvée contre-indiquée. Telle était la pratique ordinaire de MM. Cruveilhier et de Prus ; telle est celle que je suis également.
Les vomitifs se trouvent naturellement indiqués toutes les fois qu’il •existe un état saburral prononcé de l’estomac, ou bien quand on obseive de ces phénomènes qui font donner aux pneumonies le nom fie bilieuses. Mais je parle ici de l’indication déduite du fait même de l’existence du premier degré de la pneumonie. Si le tartre stibié a haute dose est, comme nous le verrons tout à l’heure, le médica-
(1) Foucart, Quelques obset Dations tendant a prouver l utilité des émissions sanguines ci du traitement antiphlogistique dans beaucoup de maladies de vieillards (Archives gén. de médecine , 1824, t. V, p. 400).
ment de l’hépalisation, l’ipéca est, avec la saignée, le médicament de la première période. S’il est un moyen propre à enrayer la maladie à cette époque, ou bien à ralentir son développement, c’est la combinaison du vomitif et de la saignée.
Lors donc qu’il n’existera pas de contre-indication spéciale, du côté de la tête, par exemple, ou du cœur, le vomitif doit toujours être prescrit, lorsqu’on est appelé près d’un vieillard atteint de pneumonie, alors que le râle crépitant existe seul encore, ou que les signes de l’hépatisation ne font que commencer à paraître. On y manquera d’autant moins qu’il existait un catarrhe habituel, ou que la pneumonie aura succédé au catarrhe.
Le développement de l’hépatisation annoncera qu’aux simples vomitifs doit succéder le tartre stibié à haute dose. Cependant on pourra revenir à leur usage, dans le cours de la maladie, si l’on voit apparaître de nouveau du râle crépitant, dans quelque autre point du poumon, ou dans le poumon opposé; on y recourrait également si les bronches venaient à s’engouer et à se remplir.
L’ipéca sera administré à la dose de 1 gramme à 1,50 grammes, additionné de 5 ou 10 centigrammes de tartre stibié. Ce vomitif peut être réitéré deux et même trois fois, et suivre de très-peu d’heures la première saignée. Cette médication a pour effet ordinaire de diminuer la dyspnée du commencement de la pneumonie, de faciliter l’expectoration, et quelquefois de faire disparaître le point de côté. Je ne lui ai jamais reconnu d’inconvénients, et elle rencontrera rarement de contre-indication, autre que le degré de la maladie trop avancé pour qu’elle puisse être utilement employée ; car il sera fort rare que les contre-indications fournies en apparence par l’état de la tête ou du cœur l’emportent sur les indications urgentes qui résulteront de l’état de la poitrine.
On fait communément usage, à Montpellier, de l’infusion d’ipéca à haute dose: «Administré en infusion, dit M. Rességuier, dans un véhicule de 120 à 180 grammes, depuis 1,50 grammes jusqu’à 3 grammes, l’ipéca a des vertus qui rappellent celles des préparations antimoniales données à doses extraordinaires. Comme celles-ci, il abat l’intensité de la pneumonie, soit par une action hyposthénisarile, soit en provoquant des sueurs copieuses qui favorisent la crise de la maladie (1). »
(I) Rességuier, Compte rendu clinique de l'hôpital général de Montpellier, clinique de M. Rroussonnet. Montpellier, 1851 68.
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Les malades traités de cette manière prenaient toutes les heures une cuillerée à bouche de cette infusion, à laquelle on ajoutait parfois de 15 à 30 grammes de sirop diacode, pour faciliter la tolérance du remède. Les premières doses amenaient quelquefois des vomissements ; mais avec quelques ménagements, en éloignant ou en diminuant, par exemple, ces doses pour les augmenter plus tard progressivement, le malade finissait par les bien tolérer, et toute la potion était prise dans les vingt-quatre heures. « L’ipécacuanha est surtout un remède héroïque contre les pneumonies des vieillards, chez qui la faiblesse, amenée par l’âge, fait craindre l’effet asthénique des évacuations sanguines. Il excite la vitalité de l’organe pulmonaire, et le met dans des conditions favorables à la résolution inflammatoire. »
Antimoniaux. — Si les émissions sanguines ne peuvent être usitées dans un certain nombre de cas, ou ne peuvent l’être que d’une manière très-insuffisante chez les vieillards, lqs antimoniaux nous fournissent une médication active, parfaitement appropriée à la maladie dont il s’agit, et à laquelle les conditions organiques ou fonctionnelles, dépendantes de la vieillesse, n’offrent en général aucune contre-indication. En un mot, le tartre stibié me paraît avoir la même importance, dans la pneumonie des vieillards, que la saignée dans la pneumonie des adultes.
Les préparations antimoniales dont il est ici question sont : le tartre stibié, le kermès et l’oxyde blanc d’antimoine. Le tartre stibié sera l’objet principal de cette élude.
L’indication générale de celte médication peut être présentée ainsi: le tartre stibié à haute dose est indiqué chez les vieillards toutes les fois que la pneumonie, ayant dépassé le premier degré et étant parvenue à l’état d’hépatisation, il est nécessaire de recourir à une médication à proprement parler résolutive. La saignée et les vomitifs, parfaitement applicables à la période d’engouement de la pneumonie, si aucune contre-indication ne s’est opposée à leur emploi, cessent en général de l’être à la seconde période, soit par insuffisance, soit parce qu’on ne saurait sans inconvénients insister sur leur emploi, celui de la saignée surtout.
Telle est, au point de vue de la pneumonie elle-même, l’indication la plus précise et de l’emploi du tartre stibié, et de l’époque où il faut y recourir. Lorsque nous ne faisons pas remonter cette époque en deçà de l’hépatisalion, c’est que dans la pneumonie
primitive les émissions sanguines, et à leur défaut les vomitifs, paraissent généralement suffire au traitement de la première période de la maladie. Or, cette première période est, dans la plupart des cas, tellement courte que, ou la maladie se sera trouvée promptement enrayée et avant d'avoir fait d’autres progrès, ou elle aura passé à sa deuxième période trop rapidement pour qu’on ait eu le temps d’ajouter quelque chose à cette première indication. On verra plus loin qu’il n’en est pas toujours de môme dans les pneumonies secondaires, où la première période se prolonge davantage, et avec des caractères souvent bien différents de ceux qu’elle présente dans la pneumonie primitive.
Cette indication de l’emploi du tartre stibié, dès que la période d’hépatisation a été atteinte, paraît, du reste, une des indications les plus absolues et les plus constantes que l’on puisse poser dans le traitement des pneumonies primitives des vieillards.
Sur 27 cas, dont 20 terminés par la mort et 7 par la guérison, où le tartre, stibié, employé concurremment avec la saignée et les vomitifs, mais seulement à la période d’hépatisation, a constitué la partie importante du traitement, nous trouvons les doses suivantes, comprenant la proportion d’émétique administré pendant toute la durée de la maladie :
Cas Cas
de mort. de guérison.
De 30 à 90 centigrammes 5 3
De 1 à 2 grammes 6 2
De 2 à 3,50 grammes 5 i
De 5 à 8 grammes h 1
Ces dernières doses ont toujours été administrées dans 1 espace de cinq à six jours.
Voici quels ont été les effets du traitement, relativement aux évacuations alvines ou aux vomissements :
Cas Cas
de mort. de guérison.
Selles et vomissements 10 3
Vomissements seuls 7
Selles seules
Ni selles ni vomissements. ... 1 *
Enfin, voici le rapport de ces effets particuliers du traitement avec les doses employées :
TNEUMONIE.
De 30 è 90 centigi
Sclleg et vomissements 2
Vomissements seuls 2
Selles seules -
Ni selles ni vomissements. . 2
Ces tableaux montrent : que la tolérance ne s’observe que dans un fort petit nombre de cas, que cette tolérance ne semble pas exercer d’influence évidemment favorable sur l’issue de k maladie, et qu’elle paraît enfin se manifester en raison inverse des doses employées.
Ces résultats ne paraissent pas non plus favorables à l’emploi des doses élevées ; il est vrai qu’on peut supposer avec raison que ces doses considérables de tartre stibié, que nous trouvons mentionnées dans quelques observations, n’ont été prescrites que dans les cas les plus graves et les plus difficiles à guérir.
Cependant, comme il ne faut pas seulement considérer la quantité de tartre stibié administré pendant toute la durée de la maladie, mais encore la proportion des doses prescrites, nous avons, dans le tableau suivant, comparé ces dernières réduites à leurs moyennes, dans les cas de mort ou dans ceux de guérison. Le premier relevé a surtout pour objet de mettre en relief les doses très-élevées qui dépassent 75 centigr.; le second, les doses très-modérées qui n’atteignent pas 50 centigr.
Cas
Cas
de mort.
de guérison.
Doses au-dessus de 75 centigrammes. . . .
Doses au-dessous de 75 centigrammes . .
Cas
Cas
de mort.
de guérison,
Doses au-dessus de 50 centigrammes. . . .
Doses au-dessous
De 1 à 2 gu.
De 2
ù 3,50 gr.
De 5 ù 8 gr.
Ces relevés ont une importance beaucoup plus grande que les précédents, au sujet du rapport des doses avec les résultats de la maladie, car en général les doses de tartre stibié ne se règlent pas d’après la gravité de la pneumonie, mais d’après les habitudes du médecin et la méthode qu’il croit préférable.
Or, 1 on voit combien les doses modérées dominent relativement
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dans les cas suivis de guérison, et quelle faible proportion elles présentent dans ceux suivis de mort. Mes observations trouvent une confirmation dans une autre série de faits, comprenant G cas de guérison et 5 cas de mort, chez des vieillards, empruntés à MM. Caron (1) et Mascarel. '
Les proportions totales de tartre traitement, ont été les suivantes :
stibié employées, dans chaq
Cas
Cas
de mort.
de guérison.
2 grammes
Quant aux doses moyennes usitées,
elles se répartissent ainsi :
Cas Cas
de mort. de guérison.
Au-dessus de 1 gramme
Au-dessous
Cas
de mort.
Cas
de guérison.
Au-dessus de 0,50 grammes.
Au-dessous
Si l’on réunit ces faits aux miens, on trouve que, dans 3S cas de pneumonie traités par le tartre stibié à haute dose :
Sur 25 cas de mort, les doses de tartre stibié
Ont dépassé 0,50 dans 20 cas
N’ont pas atteint 0,50 dans 5
Sur 13 cas de guérison, ces doses
Ont dépassé 0,50 dans
N'ont pas atteint 0,50 dans.
5 cas
(1) Caron, Quelques remarques sur le traitement de la pneumonie des vieillards (Thèses de Paris, 1844, n° 55).
PNEUMONIE
Quant aux faits où la dose moyenne et considérable de 1 gramme a été atteinte ou dépassée, on trouve 16 cas de mort et un seul cas de guérison.
Il ne saurait donc rester de doute relativement à la préférence à donner aux doses modérées de tartre stibié, dans la pneumonie des vieillards.
Il est vrai que les traitements suivis dans les cas dont je viens de dresser les relevés, n’ayant pas été dirigés dans une vue expérimentale, d’autres médications ont été employées, concurremment avec l’émétique, suivant que l’indication s’en présentait, saignées et vomitifs principalement. Mais je puis ajouter que, dans tous les cas également, ces indications ont été recherchées et suivies, et que, dans aucun, le tartre stibié n’a été employé d’une façon systématique et comme base unique du traitement. Sous ce rapport donc, ces diverses observations peuvent être rapprochées, et leur rapprochement utilisé dans le sens où je l’ai fait.
Mais il est encore un autre point de vue non moins important à considérer, dans l’administration du tartre stibié à haute dose :
| je veux parler des lésions que son contact peut déterminer sur les muqueuses avec lesquelles il se trouve en rapport.
On sait que l’administration du tartre stibié à haute dose détermine, chez un grand nombre d’individus, une stomatite et une angine pharyngée d’une forme particulière, caractérisées par des plaques rouges, sur lesquelles apparaît habituellement une exsudation blanchâtre, pouvant même revêtir la forme et la consistance d’une pseudo-membrane. Quelquefois ces fausses membranes se détachent elles-mêmes, et au-dessous apparaît une petite ulcération superficielle et arrondie. D’autres fois, c’est sous forme pustuleuse que se développent d’abord ces ulcérations. Ces plaques rouges et ces exsudations pseudo-membraneuses se rencontrent à la face interne des lèvres, sur les gencives, le voile du palais, le fond du pharynx. Elles s’accompagnent d’un sentiment particulier d’ardeur et de constriclion extrêmement désagréable, d’une grande difficulté de déglutition, d’une expuilion continue d’une salive filante et transparente, et surtout d’une répugnance pour le tartre stibié qu’il devient très-difficile de surmonter.
Il y a des individus chez qui l’ardeur dans la gorge, la rougeur de 1 isthme du gosier, la déglutition difficile, apparaissent dès les premières cuillerées d’une solution de tartre stibié, même assez étendue, âO ou 50 centigr. pour 120 gr. de véhicule, par exemple ;
et il devient souvent alors impossible de poursuivre cette médication, que les malades repoussent eux-mêmes avec opiniâtreté. Mais si l’on cesse effectivement alors d’insister sur le médicament, on voit en général les traces de stomatite ou de pharyngite se dissiper rapidement, et on ne les voit jamais arriver à l’état de fausses membranes ou d’ulcérations. E. Boudet avait conseillé d’administrer le tartre stibié en pilules, afin d’éviter tout contact de cette substance avec les parois de la bouche, du pharynx et de l’œsophage.
Voici la formule qu’il employait :
Tartre stibié
3,20 grammes.
Extrait d’opium
Extrait de laitue
Gomme arabique
Poudre de guimauve
Pour 82 pilules contenant chacune 1 décigramme de tartre stibié, à prendre toutes les deux heures, le premier jour à la dose de 2 ou 3, le lendemain à la dose de 5 ou 6.
Mais lorsque l’on poursuit à outrance l’administration du tartre stibié, et sans avoir égard à ces phénomènes qui, dès qu’ils se dessinent un peu, constituent de véritables contre-indications, on s’expose alors à voir survenir des accidents plus graves. L’inflammation s’étend à l’œsophage, ou même plus profondément, sous forme ulcéreuse ou pseudo-membraneuse, et peut développer de redoutables complications.
Le tartre stibié sera donc administré à dose très-modérée, et en surveillant de près les accidents qu’il pourra déterminer.
Après l’avoir prescrit et vu prescrire aux doses les plus variées, je suis arrivé â ne plus dépasser /i0 centigrammes dans une potion de 120 grammes, prise par cuillerées, de vingt en vingt minutes. Ce résultat de mon observation est exactement conforme à celle de Dance qui, après avoir également essayé des doses fortes et des doses modérées, en avait conclu que 20, 30, âO centigrammes par jour sont tout aussi efficaces que 2 à 3 grammes, et moins dangereux (1). M. Mascarel s’exprime aussi presque dans les mêmes termes, au sujet de la préférence à donner aux doses modérées, de 30 à 00 centigrammes, de tartre stibié (2).
(1) Dance, Archives gèn. de médecine, t. XIX, p. 48, et t. XX, p. 5.
(2) Mascarel, Mémoire sur le traitement de la pneumonie des vieillards, 1840, p. '-8, extrait de la Gazette médicale.
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Laënnec administrait autrement le tartre slibié. Immédiatement après la saignée, il faisait donner une première dose d’un grain dans deux onces et demie (un demi-verre) d’infusion de feuilles d’oranger légère et froide, édulcorée avec une demi-once de sirop de guimauve ou de fleurs d’oranger ; il faisait répéter la même dose de deux en deux heures jusqu’à ce que le malade en eût pris six, et il le laissait ensuite reposer pendant sept à huit heures, si les accidents n’étaient pas urgents. Mais si la pneumonie était déjà avancée, le tartre slibié était continué ainsi de deux en deux heures, sans interruption, jusqu’à ce qu’il y eût eu un amendement dans les symptômes et dans les signes stéthoscopiques ; il portait même quelquefois chaque dose à deux grains et deux grains et demi (1).
Cette pratique de Laënnec se rapproche de celle de Rasori, à la quantité près. Je préfère, comme paraît le faire M. Gintrac, de Bordeaux, concentrer le médicament dans une moindre proportion de véhicule, mais en le donnant à des époques plus rapprochées que cet estimable praticien, qui les éloigne de deux à trois heures. 11 est vrai que, de cette manière, on obtient plus facilement la tolérance ; mais si celle-ci n’est pas absolue, cet usage continu de l’émétique devient insupportable aux malades, par l’état nauséeux et la saveur styptique qu’il entraîne sans relâche.
Je ne m’étendrai pas beaucoup sur la question de savoir s’il est préférable ou non de rencontrer la tolérance, c’est-à-dire, suivant l’expression de Rasori, cette propriété qu’offre l’organisme, dans des cas donnés de maladie, de supporter certains médicaments sans en ressentir les effets ordinaires. La tolérance est évidemment très-rare ou très-difficile à obtenir chez les vieillards, Gillette et M. Roccas pensent même qu’elle constitue une circonstance plutôt nuisible qu’avantageuse (2). C’est aussi l’opinion de Rayer, que le défaut de tolérance est en général une des conditions les plus favorables à son emploi (3).
On a vu plus haut que sur mes 27 observations la tolérance, c’està-dire l’absence de vomissements et de selles, n’avait eu lieu que deux fois; des vomissements et des selles (presque toujours en proportion considérable) s’étaient montrés simultanément dans 13 cas.
(1) Lacnnec, Traité de l'auscultation médicale , 3e édit., t. I. p. 496.
(2) Roccas, Thèse citée, p. 45.
(3) Rayer, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Antimoine t III
Si nous ajoutons à cela IA autres observations de pneumonies de vieillards, traitées par l’émétique à haute dose, terminées 7 parla guérison, 7 par la mort, et empruntées à MM. Mascarel, Caron, Legrand et Ginlrac, nous trouvons un seul cas de tolérance (suivi de mort) ; dans tous les autres, il y a eu des vomissements et des selles le premier jour, lesquels se sont continués dans 7 cas pendant toute la durée du traitement. Dans les autres cas, les selles diarrhéiques se sont seules produites jusqu’à la fin du traitement. Dans une des observations de M. Gintrac, la tolérance avait paru s’établir à la seconde prise d’émétique, mais les vomissements avaient reparu à la troisième, pour que la quatrième fût tolérée de nouveau.
Ainsi, sur Al cas de pneumonie, nous ne trouvons que trois exemples de tolérance complète, et nous voyons seulement dans la moitié des cas environ, une tolérance incomplète s’établir pendant la durée du traitement. L’observation de Prus est conforme à la mienne sur ce sujet (1).
Nous avons déjà vu, et c’est là le point le plus important de ces observations, que la tolérance, complète ou incomplète, n’avait présenté aucun rapport avec la terminaison heureuse ou funeste de la maladie, pas plus qu’avec les doses usitées. Sur les 6 seuls cas de tolérance complète observés, on rencontre 2 morts et 1 guérison, et sur les 7 cas de guérison observés par moi-même, la tolérance ne s’est trouvée à peu près établie à la seconde prise de la potion stibiée que dans 1 cas. Bien que l’on obtienne des résultats analogues dans la pneumonie des adultes, cependant on ne peut nier qu’il ne soit possible d’attribuer chez eux à la tolérance un rôle plus important que chez les vieillards.
J’emploie toujours les opiacés, concurremment au tartre slibié, suivant la méthode de Laënnec, et conformément à celle de Prus, non pas pour obtenir la tolérance, mais dans le but de modérer l’action évacuante et irritante du médicament. Quelle que soit l’idée que l’on se fasse du mode d’action du tartre stibié, il faut bien admettre que la tolérance n’est pas une condition nécessaire de son efficacité, mais il faut reconnaître aussi que des évacuations exagérées en sont une conséquence Lâcheuse, surtout chez les vieillards.
j’ai fait commencer l’emploi du tartre stibié à l’époque où, les sienes de l’hépatisation ayant apparu, la saignée et les vomitifs nous
(1) Prus, De l’cniétique à haute dose dans la pneumonie des vieillards (Journal de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIII, p. 97).
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paraissaient insuffisants et contre-indiqués. Jusqu’où faut-il conduire cette médication ?
Laënnec conseillait de continuer l’usage du tartre stibié jusqu’au delà de la période de retour de la maladie, sans s’arrêter aux premières améliorations obtenues, parce qu’autrement une rechute était toujours à craindre. Prus avait aussi l’habitude de donner le tartre stibié jusqu’à la convalescence.
Je ne pense pas que cette pratique doive être érigée en principe, et il est rare que je poursuive l’administration du tartre stibié au delà de deux ou trois doses de 30 à àO centigrammes chaque, c’est-à-dire au delà de deux ou trois jours de suite. Je continue alors le traitement par le kermès, les vésicatoires, s’il y a lieu, mais je crains autant d’abuser du tartre stibié que des émissions sanguines. Requin blâme également la méthode qui consiste à continuer la stibiation jusqu’à complète résolution de la pneumonie : c’est ce qu’il appelle jouer avec une médication héroïque (1).
Laënnec avait déjà remarqué que la convalescence, et en particulier la marche de la résolution de la pneumonie, suivie par l’auscultation, semblait se ralentir chez les individus traités par le tartre stibié à haute dose, comme chez ceux qui avaient été traités par des saignées répétées. M. Mascarel a fait la même observation. Ce qu’il y a de certain, c’est que l’on voit quelquefois à la suite de cette médication, comme à la suite de saignées exagérées, des individus succomber, leur pneumonie guérie, et il est difficile de ne pas attribuer, pour la plus grande part au moins, cette funeste issue à un traitement trop actif pour des organisations débiles et dépourvues de ressort. C’est pour cela qu’il faut particulièrement recommander de n’user du tartre stibié qu’avec ménagement chez les vieillards qui auraient été beaucoup saignés au début de la maladie, ou de saigner peu les malades à qui l’on se proposerait d’administrer le tartre stibié à haute dose. Grisolle a très-bien traité cette question de la combinaison des émissions sanguines avec le tartre stibié. Il a bien vu que, si des émissions sanguines modérées préparaient d’une manière favorable l’emploi de l’émétique à haute dose, leur emploi relativement exagéré tendait, au contraire, à compromettre cette seconde médication en la rendant plus incertaine, en retardant la convalescence, etc. On peut reprocher, au contraire, à Lepelletier (de la Sarthe) de n’avoir pas assez tenu compte de l’action manifestement dépressive
(1) Requin, Éléments de pathologie médicale, t. II, p. 262.
du tartre stibié à haute dose, lorsqu’il conseille de faire précéder cette médication d’émissions sanguines largement employées (1).
On trouve dans le mémoire de M. Mascarel deux observations de vieillards morts avec leur pneumonie guérie ou à peu près, et chez lesquels le traitement n a peut-être pas été étranger à cette issue funeste. Le premier avait pris 3 grammes de tartre stibié et n’avait eu qu’une petite saignée. L’autre avait pris h grammes d’émétique et avait perdu 080 grammes de sang par. trois saignées, sans compter 20 sangsues, ce qui me paraît un traitement exorbitant. Je pourrais également citer moi-même des cas de ce genre. E. Strambio, cité par Grisolle, dit avoir vu succomber plusieurs malades de Rasori, chez lesquels on ne trouva ni dans le poumon ni dans le tube digestif de lésions suffisantes pour expliquer la terminaison fatale, et dont la mort lui parut être le résultat de l’épuisement des forces vitales, produit par l’énorme quantité de tartre stibié qui avait été administré (2).
Il est vrai que Grisolle aurait, comme Trousseau, remarqué au contraire la rapidité de la guérison et la brièveté de la convalescence, chez les malades traités par le tartre stibié, à l’exclusion des émissions sanguines (3). Mais ce que je viens de dire s’applique spécialement aux vieillards, et d’autant plus que le tartre stibié aura été employé chez eux à dose plus élevée. Or, les observateurs que je viens de citer ont généralement usé de l’émétique par doses modérées, et parlent surtout de pneumonies d’adultes.
Je résumerai ainsi les détails qui précèdent :
L Le tartre stibié à haute dose se trouve indiqué, dans la pneumonie primitive des vieillards, toutes les fois que celle-ci est parvenue à l’état d’hépatisation.
IL On ne dépassera pas la dose de 20 à-iO centigrammes par jour, cette dose paraissant aussi efficace que les doses plus élevées, sans offrir les inconvénients ou même les dangers qui peuvent résulter de ces dernières.
III. On craindra en général de prolonger cette médication au debà de deux ou trois jours, car elle paraît exercer sur l’organisme une ; action dépressive analogue à celle qui appartient aux émissions sanguines, et particulièrement redoutable chez les vieillards.
(1) Lepeltetier (de la Sarlhe), De l’emploi du tartre stibié ù limite dose, 1835, p. 20G et suiv.
(2) Grisolle, loc. cit., p. G61.
(3) Grisolle, loc. cit., p. G34.
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IV. Aussi, bien que l’usage de la saignée se combine très-avanlageusement avec celui du tartre slibié, l’emploi simultané de ces deux médications exige une grande réserve dans 1 usage de chacune d’elles.
Lorsque l’on rencontre des individus incapables de supporter le tartre stibié, soit à cause des accidents d’angine ou de stomatite qu’il détermine, soit à cause des évacuations excessives qu’il occasionne, on a recours alors au kermès. On y a recours également pour achever le traitement, lorsqu’on croit avoir fait un usage assez prolongé du tartre stibié.
Le kermès employé à petites doses, 5 ou 10 centigrammes dans un julep, paraît agir simplement comme expectorant. J’en ai parlé à ce litre au sujet du traitement du catarrhe. Mais si l’on prétend y recourir à titre de résolutif (en prenant ce mot dans le sens de l’indication finale, mais sans nous prononcer sur le mode d’action), il faut alors en élever la dose à 30, 40, 50 centigrammes. Le kermès, que je n’ai jamais employé moi-même à une dose plus élevée, procure alors en général des nausées, quelques vomituritions et des selles diarrhéiques, mais peu considérables. Cependant il est quelquefois toléré, plus souvent que le tartre stibié, et ne détermine ni nausées, ni surtout de garderobes. Je l’ai vu plusieurs fois produire des coliques avec flatulences, très-vives.
Rayer assure n’avoir obtenu à peu près aucun résultat avantageux du kermès, usité à faible ou à grande dose, soit dans le catarrhe, soit dans la pneumonie. Cependant il fait une exception pour le cas d’un vieillard de mauvaise constitution, atteint d’une pneumonie grave, qui, dans l’espace de seize jours, a pris 48 grammes de kermès. Il faut dire que trois saignées (couenneuses) peu abondantes avaient été pratiquées au début. Ces doses considérables de kermès, de 2 à h grammes, avaient été parfaitement tolérées (1).
Le docteur Robin (de Mauriac) a une toute autre idée de l’eflicacité de ce médicament. Ce praticien remplace absolument l’émétique par le kermès, se contentant de combiner celui-ci avec les émissions sanguines. Le kermès, employé à la dose de 0,25 à 1 gramme dans une potion (30 malades ayant fourni une moyenne de 2 grammes, minimum 0,60, maximum 10 grammes), permet d’employer la saignée avec plus de discrétion que lorsque celle-ci est usitée seule, mais en
(lj Rayer, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Antimoine t. III p. 58 et 59.
DUR AND-F ABDEL . — 2e édit. oi
même temps il exige, comme il arrive pour le tartre stibié, que les émissions sanguines soient particulièrement ménagées (1). Plus souvent toléré, ne déterminant dans tous les cas que de moindres évacuations, n’exposant pas aux inflammations pustuleuses pseudomembraneuses de la muqueuse digestive, ce médicament offrirait tous les avantages, mais non les inconvénients de l’émétique à haute dose.
Sur les 30 observations mentionnées par le docteur Robin, h comprennent des individus âgés de 60 à 80 ans, qui tous ont guéri ; 3 cas de mort seulement ont été observés chez des individus de Zi2 à /i5 ans. La plupart des observations rapportées dans le mémoire de M. Robin représentent des pneumonies d’une certaine gravité.
En résumé, le kermès usité à doses résolutives paraît propre à rendre des services. Je l’ai employé, dans des pneumonies avec hépatisation peu étendue, chez des sujets d’une bonne constitution, aussitôt après la saignée du début. J’y ai eu recours également à la fin du traitement pour achever la médication commencée par le tartre stibié. Ce médicament m’a paru utile et même suffisant dans des cas légers et faciles. 11 paraît posséder des propriétés diaphoniques assez marquées. Cependant ce que j’ai observé ne saurait me donner l’idée qu’il pût remplacer le tartre stibié. Je n’y vois qu’un adjuvant utile, particulièrement toléré par quelques individus.
Quant à l’oxvde blanc d’antimoine que Trousseau a fort vanté, il y a quelques années, dans le traitement de la pneumonie, et qui aurait depuis (par suite de changements survenus dans la constitution médicale?) (2) perdu une grande partie de son efficacité, je l’ai employé plusieurs fois à dose élevée, depuis 10 jusqu’à 30 grammes, sans en obtenir d’effets physiologiques appréciables et sans lui devoir de résultats satisfaisants. Il est vrai que la plupart de ces observations concernent des cas très-graves par eux-mêmes.
Nous rencontrons cependant dans le Bulletin cle thérapeutique (3) quelques détails concernant la pratique des médecins de Lyon, et qui paraissent attribuer à l’oxyde blanc d’antimoine une valeur plus réelle qu’il ne ressort de mes propres observations et de celles d’autres
(1) Robin (de Mauriac), Mémoire clinique sur le kermès à haute dose associé aux saignées dans le traitement de la pneumonie ( Union médicale , 1848, p. 41, 50, 61 et 65).
(2) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique et de matière médicale , 4e édit., 1851, t. II, p. 695 et suivantes.
(3) Bulletin général de thérapeutique , 1848, t. XXXV, p. 237, extrait du Journal de
edeetne de Lyon , juillet 1848.
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encore. C’est ainsi que MM. Teissier et Magaud auraient à peu pies abandonné l’usage des saignées, saufle cas de dyspnée considérable, et les auraient remplacées dans un grand nombre de cas par l’oxyde blanc d’antimoine, lequel leur a paru avoir une action résolutive spéciale sur les poumons enflammés, marquée principalement vers le quatrième ou le cinquième jour de la maladie. Mais tundis que M. Teissier emploie ordinairement l’oxyde blanc d’antimoine chez les enfants ou chez les adultes, il réserve le kermès et l’émétique pour la pneumonie des vieillards, ce qui est en rapport avec la proposition énoncée au commencement de ce chapitre : que la vieillesse est l’âge où la pneumonie réclame le traitement le plus aclii . L’auteur de l’article auquel j’emprunte ces détails fait remarquer que les divergences d’opinion émises au sujet de l’oxyde blanc d’antimoine peuvent tenir au mode de préparation de ce médicament, et que c’est l’oxyde blanc d’antimoine obtenu par précipitation qu’emploient les médecins de Lyon.
Grisolle ne considère pas l’oxyde blanc d’antimoine comme un médicament inerte, mais il ne le croit indiqué que lorsque l’état des voies digestives empêche de recourir au tartre stibié (1).
Vésicatoires. — L’utilité des vésicatoires a été formellement contestée, dans le traitement de la pneumonie des adultes. Il est vrai de dire que la valeur des moyens thérapeutiques de ce genre est fort difficile à apprécier avec quelque rigueur. Lorsqu’il s’agit de moyens plus directement actifs, tels que la saignée, le tartre stibié, et qui, usités dès les premières périodes de la maladie, en constituent souvent tout le traitement effectif, on a déjà quelque peine à réunir des jugements uniformes sur leur degré d’efficacité; mais quand il est question d’agents médicamenteux dont l’emploi, nécessairement subordonné à celui d’autres médications, ne trouve sa place qu’à une période avancée, et pour ainsi dire terminale de la maladie, on conçoit qu’il devient plus difficile encore d’en apprécier et d’en démontrer sans réplique l’efficacité réelle.
Cependant je ne saurais conserver de doutes sur l’opportunité des vésicatoires, dans la pneumonie des vieillards, alors que, malgré les saignées et le tartre stibié, la résolution du poumon enflammé tendant à se faire, la convalescence se trouve retardée par cette période dont Laënnec a signalé la prolongation, et qui n’est pas toujours sans
(1) Grisolle, loc. cil., p. 671.
danger pour les vieillards. Rechutes de pneumonie, infiltrations passives du poumon, passage à l’état chronique et développement de carnifications ou d’indurations ardoisées, tels sont les risques qui résultent de la persistance d’une hépatisation ou d’un engouement (de retour), à la suite d'une pneumonie grave ou d’un traitement débilitant. L’apposition d’un large vésicatoire au niveau de la partie malade du poumon me paraît un des meilleurs moyens d’activer cette résolution ; telle est même l’importance de cette indication à mes yeux, qu’elle me fait passer par-dessus tous les inconvéniens des vési- J&toires chez les vieillards, inconvénients que j’ai déjà signalés dans de précédents chapitres. Ces vésicatoires seront donc placés suites parties postérieure, latérales, ou antérieure delà poitrine, suivant les cas, mais toujours le plus au niveau possible de la partie malade. 11 importe surtout que ces vésicatoires aient une large surface. C’est une condition nécessaire de leur efficacité. M. Mascarel, qui affirme en avoir obtenu d’importants résultats, insiste avec raison sur ce point(l). M. Cruveilhier recommande, d’assez bonne heure, un vésicatoire spinal de 6 pouces de long sur A de large. Je crois être fondé à conclure, dit-il, d’un grand nombre de faits, qu’il existe une sympathie remarquable entre la région dorsale et les poumons (2). Des frictions avec la pommade stibiée pourront remplir le même objet; mais je préfère en général l’action plus rapide et moins douloureuse du vésicatoire.
I\IM. Ilourmann et Dechambre pensent également que les assertions que l’on a émises sur le peu d’efficacité des vésicatoires dans la pneumonie ne sont pas applicables aux vieillards. Ils ont retiré d’excellents effets de très-larges vésicatoires appliqués dès le début sur le thorax. Ils conseillent encore, lorsque la résolution tarde à s’effectuer, de multiplier les vésicatoires sur la poitrine, en ne permettant pas aux plaies qu’ils déterminent de se prolonger (3). Je préfère cette dernière pratique à la première. C’est là la véritable opportunité des vésicatoires dans la pneumonie; le moindre inconvénient des vésicatoires au début ne serait-il pas même de compromettre d’avance les ressources que l’on pourrait attendre de leur usage plus tard, et à un momenL plus opportun?
C’est lorsqu’il commence à paraître des signes d’asthénie, que le
(1) Mascarel, Mémoire cité, p. 30.
(2) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, livraison xxix, pl. V, p. 3.
(3) Ilourmann et Dechambre, Archives génér. de médecine, 2e série, t. II, p. 191-
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docteur Day conseille d’appliquer un large vésicatoire sur la poitrine ; mais il conseille de le retirer aussitôt que l’on peut apercevoir des signes de vésication (1). J’ai insisté moi -même ailleurs sur les dangers qui pourraient résulter, chez les vieillards, de vésicatoires trop actifs.
Voici quelle était la pratique de Chomel, relativement à l’emploi des vésicatoires dans la pneumonie : tantôt il faisait entretenir le même vésicatoire; tantôt il en faisait successivement appliquer plusieurs, selon l’effet qui suivait immédiatement l’application du premier. C’est ainsi qu’il préférait les vésicatoires volants, si l’état du malade s’améliorait immédiatement après la première application, pour redevenir stationnaire quelque temps après. Si, au contraire, l’amélioration ne devient visible qu’après quatre ou cinq jours de suppuration, le vésicatoire sera entretenu jusqu’à parfaite guérison du malade (2). Ces préceptes peuvent être parfaitement appliqués aux vieillards ; cependant on préférera en général chez eux les vésicatoires volants aux vésicatoires à demeure.
Je ne pense pas que l’établissement d’un vésicatoire à demeure, au bras, puisse être de quelque utilité, soit à la dernière période, soit dans la convalescence de ces pneumonies. Quelquefois, dans les cas très-graves, et alors que des symptômes d’engouement pulmonaire ou de paralysie bronchique menacent de terminer la vie, on applique des vésicatoires sur les extrémités. Mais j’ai toujours trouvé ce moyen impuissant à conjurer la gravité de semblables accidents.
En résumé, le vésicatoire sur la poitrine paraît indiqué lorsque, malgré l’emploi d’un traitement actif, la résolution d’une hépatisation pulmonaire tarde à s’effectuer, lorsque surtout on craint, d’insister plus longtemps sur le tartre stibié, alors par exemple qu’on aura jugé convenable de le remplacer par le kermès. Ce vésicatoire sera toujours d’une assez grande dimension et placé au niveau de la partie du poumon malade.
On pourra cependant, à une époque plus rapprochée du début de la maladie, placer un vésicatoire de moindre dimension au niveau d un point de côté tenace, et ayant résisté aux autres moyens de traitement.
(1) Day, A practical treatise..., p. 91.
(2) Sestier, Leçons de clinique te M. Chomel, t. III, p. 555.
53/l MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.
Toniques , stimulants. — L’indication des toniques ne se rencontre habituellement dans la pneumonie que très-accidentellement, et par suite de circonstances tout à fait étrangères à la maladie elle-même. 11 n’en est pas de même dans la pneumonie des vieillards. Ici les toniques prennent une place régulière dans le traitement, presque aussi importante à la fin de la maladie que les émissions sanguines au commencement.
Il faut faire attention, en effet, que, dans les conditions toutes spéciales que la vieillesse crée à l’organisme, il naît souvent une double source d’indications, et de la maladie, et du traitement luimême. J’ai parlé, dans un paragraphe précédent, de cas où le traitement par l’émétique à haute dose, tout en réussissant à guérir la pneumonie, n’empêche pas le malade de mourir, et peut-être même n’est pas étranger aux causes prochaines de la mort. C’est qu’en effet les moyens le mieux indiqués pour obtenir la résolution d’un poumon engoué ou hépatisé, portant leur action non-seulement sur l’organe malade, mais sur l’économie tout entière, peuvent, s’ils ne sont pas dirigés avec une extrême prudence, ou si la violence de la maladie oblige de les porter trop loin, devenir par eux-mêmes une cause de perturbation, contre laquelle l’organisme vieilli n’a plus les moyens de lutler ou de réagir. Il faut donc venir à son secours et traiter au besoin les effets du traitement lui-même.
Telle est la véritable source de l’indication des toniques dans le traitement des pneumonies. Ils sont destinés à corriger les causes d’affaiblissement que la maladie elle-même, le régime et le traitement viennent accumuler dans l’organisme, au péril de celui-ci, s’il ne parvient à prendre le dessus. Et comme toute pneumonie comporte avec elle ces trois ordres de causes débilitantes, à un degré quelconque, quelque légère qu’elle se soit trouvée, et quelque discret qu’ait été le traitement, comme il ne faut pas seulement considérer la guérison brute de la pneumonie et la conservation actuelle des jours du malade, mais les chances de récidive, mais le passage cà l’état chronique, la persistance d’un état catarrhal considérable, l’ébranlement subi par l’organisme et dont les effets survivent aux circonstances qui l’ont déterminé, il faut donner à la médication tonique une place méthodique dans le traitement de la pneumonie des vieillards.
L’indication des toniques se rencontre dans les cas ordinaires, quand on a épuisé les indications fournies par les premières périodes de la maladie, et que les émissions sanguines, les vomilils, le tartre
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-stibié et les vésicatoires auront servi à remplir. Mais elle peut survenir à une époque moins avancée, alors qu’il est nécessaire de combattre à mesure la débilitation entraînée par les émissions sanguines, par l’émétique à haute dose, par la maladie enlin.
J’ai déjà eu occasion d’insister sur ce précepte : que toutes les fois que les vieillards se trouvent soumis, dans une vue thérapeutique, à une action débilitante, il faut qu’ils rencontrent, dans l’usage méthodique des moyens d’un ordre contraire, les éléments de soutien ou de résistance propres à combattre cette action, utile pour un [objet donné, mais nuisible dans son ensemble. On ne peut pas faire la médecine des vieillards sans avoir présent à l’esprit un pareil ordre d’idées.
Mais dans le traitement de la pneumonie, où les médications comme les périodes de la maladie se succèdent sans interruption, toutes les indications sont pressantes et doivent être satisfaites aussitôt qu’elles se présentent. Il faut donc souvent combiner les toniques aux débilitants, pour corriger les uns par les autres, et permettre à l’organisme de sortir de cette lutte, dangereuse à tous les âges, mais particulièrement redoutable dans la vieillesse.
Ceci ne s’observe pas seulement chez les vieillards. Dans ces broncho-pneumonies épidémiques dont parle Laënnec, où la saignée est nuisible, et le quinquina utile à toutes les périodes de la maladie, « il arrive fréquemment qu’il faut administrer du vin et des bouillons en même temps qu’on guérit la déplétion des poumons engorgés. » (Stokes.)
L’indication des toniques dans la pneumonie des vieillards n’implique donc aucune contradiction avec l’emploi des émissions sanguines et de ce qu’on appelle les antiphlogistiques, tout en se trouvant même la conséquence directe de cette dernière médication. )1 est assez curieux, du reste, de lire dans un Mémoire déjà cité et •écrit il y a trente ans, « que la fréquence de l’adynamie, dans les maladies des vieillards, doit être attribuée à ce que certains médecins, persuadés que toutes ces maladies sont des asthénies, emploient pour les combattre un régime ou des médicaments toniques et incendiaires (1). » Il est bon de rapprocher ce passage de l’époque à laquelle il remonte.
On voit donc déjà qu'il y a à se préoccuper de l’administration
(1) Foucart, De l'utilité des émissions sanguines... dans beaucoup de maladies des vieillards (Archives gén. de médecine, 1824, t. V, p. 400).
MALADIES DE l’APRAREIL RESPIRATOIRE.
des toniques, dans deux circonstances : régulièrement, à la fin de la maladie, a 1 époque de la résolution de la pneumonie, pour aider à celle-ci, pour remonter les forces de l’organisme, pour hâter la convalescence, assurei la guérison, mais aussi, et occasionnellement, dans le cours des pneumonies très-graves, ou chez les individus trèsaffaiblis et peu capables de réaction, alors qu’il faut employer un traitement absolument ou relativement très-énergique.
Cette médication sera empruntée soit aux toniques proprement dits, soit aux stimulants, que nous rangeons ici parce qu’ils se rapportent en définitive au même ordre d’indication. On emploiera la orme de tisanes, d’extraits alcooliques, d’alcooliques purs, dont l’action sera soutenue pur le régime.
Les infusions d’hysope, de lierre terrestre, feront place aux infusions de tussilage, de polygala, de quassia, à l’eau rougie, à la limonade vineuse. Huxham conseille l’eau de cannelle unie à i’oxymel scillitique.
Mais les véritables agents de la médication tonique, dans la pneumonie des vieillards, sont le quinquina et le vin.
Le quinquina, très-recommandé par Laënnec, a pu être employépar Pinel dans les pneumonies de la Salpêtrière, dont la forme advnamique masquait à ses yeux la véritable nature ; et il n’est guère de praticien sans doute à qui les caractères auxquels nous faisons allusion aient laissé méconnaître l’indication spéciale de ce médicament. Mais il faut l’employer à temps, pour qu’il soit utile encore. Quand le teint mat de la face, l’aspect visqueux ou fendillé de la langue, l’embarras passif de la respiration, la suspension de l’expectoration, dessinent trop clairement cette indication, il faut craindre qu’il ne soit un peu lard pour qu’elle puisse être remplie utilement.
Il faut donc une grande attention pour saisir le moment, souvent fort court, où les forces du malade commençant à s’épuiser, menacent d’imprimer à sa physionomie les caractères alarmants que nous venons d’esquisser. Une insomnie inquiète, ou au contraire une somnolence de tous les instants, la diminution de la toux et de l’expectoration, la diminution de la fièvre, sans que l’état du poumon offre aucune amélioration, le rapetissement du pouls et l’irrégularité des battements du cœur, la difficulté de s’asseoir sur son séant, une moindre élévation des parois de la poitrine, sans que la respiration en paraisse plus libre, le refroidissement des mains, une déglutition moins sûre, les liquides retombant sur l’ouverture de la glotte; voilà les phénomènes qu’il faut s’efforcer d’apercevoir au moment même
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où ils commencent à apparaître. Et il faut être bien assuré qu il y a fort peu d’inconvénients à recourir un peu trop tôt aux toniques, dans la seconde période de la pneumonie des vieillards, mais un grand danger à attendre trop tard.
L’extrait sec de quinquina m’a généralement paru préférable à l’extrait alcoolique ; il ne faut pas craindre d’en élever la dose, et d’insister sur son emploi. Quelques stimulants diffusibles pourront lui être utilement associés, la liqueur d’Hoffmann, les sels d’ammoniaque.
Le sirop de quinquina et le sirop de Tolu peuvent très-bien être employés à une époque moins avancée et moins caractérisée de la maladie, par exemple dans les intervalles de l’administration du tartre stibié, et unis à l’oxymel scillitique, ou au kermès à petite dose.
Les vins de Bagnols, de Collioure, de Malaga, de Porto, sont indiqués en même temps que le quinquina, presque toujours préférables aux vins de Bordeaux, que l’on réserve pour la convalescence. Il faut des vins plus stimulants quand on a affaire à des phénomènes adynamiques proprement dits. On les fera prendre, suivanlla circonstance, purs ou étendus.
Pinel employait le camphre et les boissons vineuses dans les péripneumonies udynamiques (1).
Copland recommande, dans la forme adynamique delà pneumonie, l’application d’huile de térébenthine sur la poitrine, ou des embrocations avec parties égales d’un Uniment camphré et d’huile de térébenthine, avec un peu d’huile de cajeput.
Il est des vieillards chez qui il faut commencer d’emblée le traitement de la pneumonie par les toniques. Ce sont de ces vieillards débiles, rabougris, toujours glacés l’hiver, par qui la moindre secousse médicamenteuse ne semble pouvoir être supportée. C’est chez ces individus surtout que les pneumonies se développent fréquemment d’une manière latente, tant ils sont dépourvus d’éléments de réaction, et la maladie se trouve parvenue à un certain degré déjà, lorsqu’on commence à la reconnaître. Les vésicatoires volants et le kermès sont à peu près les seuls moyens directs que l’on puisse opposer à l’affection thoracique, et ce n’est qu’à l’aide de stimulants et de toniques qu’on peut espérer d’en obtenir la résolution.
(1) Pinel, La médecine clinique, 1815, 3e édit., p. 267 à 274.
538 MALADIES DE L’ArPAREIL RESPIRATOIRE.
M. le docteur Saucerotte (1) dit aussi avoir plusieurs fois commencé le traitement de la pneumonie par les toniques, le vin et le quinquina, et en avoir tiré de bons effets. Bien qu’il ne parle pas de l’application de cette médication aux vieillards, mais seulement de constitutions détériorées et de maladies parvenues rapidement à une période grave, il est évident que ce qu’il en dit leur est parfaitement applicable.
Chomel a conseillé, dans le traitement de la pneumonie chez les ivrognes, de faire usage de vin et de liqueurs alcooliques, même concurremment aux émissions sanguines (2). Mais, comme le fait justement remarquer Yalleix, celte indication importante n’est pas particulièrement spéciale à la pneumonie. Schœnlein conseille, au rapport de Canstatt, de choisir, pour les vieillards habitués à la boisson, les formes médicamenteuses alcooliques.
Il est une indication toute spéciale des préparations de quinquina que nous signalerons ici, bien qu’elle soit un peu étrangère à celles que nous venons de développer. Je veux parler d’un certain degré de rémittence que quelques symptômes, en particulier la fièvre, la toux et la dyspnée, peuvent offrir à un degré assez prononcé pour exiger l’usage des antipériodiques. Cette indication spéciale réclame quelquefois beaucoup d’attention pour être clairement perçue, mais il est d’une grande importance de ne pas la négliger alors. On n’hésitera pas à administrer le sulfate de quinine.
Il y a certainement une part toute particulière à fournir à l’alcool dans le traitement de la pneumonie des vieillards.
Je ne me sens pas autorisé, par ma propre expérience, à conseiller l’emploi méthodique de l’alcool comme médication essentielle en pareil cas; mais il est certain que celle-ci peut intervenir très-utilement, soit dès le début, chez des vieillards très-amoindris, et paraissant voués par leur état constitutionnel, ou par des antécédents significatifs, à l’adynamie, soit, plus souvent, lorsque la marche de la maladie a été enrayée par un traitement méthodique, pour leur fournir les moyens d’en obtenir la résolution. Le meilleur mode d’administration de l’alcool répond alors à ce que M. Béhier administrait sous le nom de potion de Todd, de 80 à 300 grammes d’eau-de-vie ordinaire dans une potion de 120 gram-
(1) Saucerotte, Considérations pratiques sur les indications dans le traitement de la pneumonie, p. 29 (extrait du Journal de médecine de Bordeaux).
(2) Sestier, Leçons de clinique de M. Chomel, t. III, p. 57<j.
PNEUMONIE
mes, par cuillerée à bouche toutes les deux heures. L’addition d acétate d’ammoniaque n’a paru d’aucune utilité à cet observateur (1). Il suffît de présenter une pareille formule, qui se prêtera à toutes les variétés d’application qui peuvent sembler opportunes.
Je dois ajouter à ceci que j’ai obtenu plusieurs fois des effets importants de l’administration du vin de Champagne ordinaire à dose fractionnée une cuillerée à bouche ou même un verre à Bordeaux toutes les deux ou trois heures, pendant douze à vingt-quatre heures et en suspendant toute autre médication interne. J’ai vu cette médication, employée in extremis, réveiller l’activité organique d’une façon très-énergique, passagèrement quelquefois, mais quelquefois aussi d’une manière définitive.
Agents thérapeutiques divers. — Les médications que nous venons de passer en re\ue constituent, à proprement parler, toute la thérapeutique de la pneumonie des vieillards. Cependant il nous faut dire quelques mots de moyens accessoires, dont l’indication peut se présenter dans le cours ordinaire de la pneumonie.
Les purgatifs ne tiennent qu’une faible place dans le traitement de cette maladie. L’usage du tartre slibié les rend en général superflus, puisque ce médicament, à haute dose comme en lavage, agit luimême presque constamment comme purgatif. Cependant si l’on ne l’emploie pas, ou bien en deçà ou au delà de l’époque de son administration, des purgatifs toujours doux seront prescrits pour entretenir une entière liberté du ventre ou une légère révulsion de ce côté. L’eau de Seidlitz, la manne, l'huile de ricin, seront employées à peu près indifféremment, au point de vue de la nature de la maladie au moins. Le calomel tient une certaine place, en Angleterre en particulier, dans le traitement de la pneumonie. Cependant M. Day luimême ne lui trouve pas ici les mêmes applications que chez les sujets plus jeunes (2).
M. Fauvel avait cependant adopté, à la Salpêtrière, une méthode de traitement dans laquelle le calomel tenait une place assez importante.
Après avoir fait pratiquer une ou plusieurs saignées, suivant que l’état des (orces et la fièvre paraissaient l’indiquer, ou après avoir fait
(1) Behier, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , t. II, p. 607.
(2) Day, A practical treatise, etc., p. 9t.
5/iO MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.
suivre une première saignée de l’émétique en lavage, il faisait prendre à ses malades de 5 à 12 paquets composés ainsi :
Calomel /jO centigr. J
Quinine 10 — pour 8 paquets.
Tartre stibié 5 — )
Les effets auxquels donne lieu cette poudre ne sont en général appréciables que du troisième au quatrième jour, à partir de leur première administration. Aussitôt que l’effet attendu et désiré (la salivation) commence à se manifester, constamment on découvre une amélioration dans l’état de la poitrine. M. Fauvel continue ces prises jusqu’au moment où la pneumonie paraît être envoie de résolution. Il préférait celte médication au tartre stibié à haute dose, auquel le grand nombre d’inflammations de la gorge et des intestins qu’il avait rencontrées l’avait décidé à renoncer (1).
La plupart des médecins sont d’accord sur les mauvais effets de l’opium et des narcotiques en général dans la pneumonie des vieillards. Ceci n’a pas trait à la combinaison des opiacés au tartre stibié ; car leurs propriétés narcotiques ne sont pas alors mises en jeu. Cependant si la toux était extrêmement fréquente et douloureuse, l’insomnie absolue, si quelques phénomènes ataxiques menaçaient de troubler la marche de la maladie, on pourrait, avec beaucoup de circonspection, employer les opiacés à petite dose. L’union du kermès au sirop diacode m’a généralement paru convenable dans les cas de ce genre. La belladone, l’eau distillée de laurier-cerise peuvent être employées également.
MM. Hardy etBéhier préfèrent l’opium au musc et aux autres antispasmodiques, quand il existe du délire ou des phénomènes ataxiques; ils l’associent ci dose assez élevée, 10 ou 15 centigrammes, aux émissions sanguines ou bien aux vésicatoires, ou même au quinquina, suivant l’époque de la pneumonie à laquelle on est parvenu (2) . Dans tous les cas, il faudrait une grande circonspection dans l’emploi de cette médication chez les vieillards.
Tisanes et régime. — On n’insistera pas très-longtemps sur les tisanes délayantes ou mucilagineuses ; l’hysope, le lierre terrestre, le lichen leur succéderont assez rapidement. J’ai parlé, dans un paragraphe précédent, des boissons toniques ou stimulantes qui pour-
(1) Fauvel, Union médicale, 1845, p. 164.
(2) Hardy et Béhier, Traité élémentaire de pathologie interne , t. III, p. 640.
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5 /il
ront se trouver indiquées dans le cours de la pneumonie des vieillards.
Le régime est surtout important à considérer. Il serait dangereux de s’en rapporter à cet aphorisme d’Hippocrate : les vieillards supportent très-bien l’abstinence (1). C’est au contraire un des points les plus importants du régime, dans la pneumonie des vieillards, que de commencer l’alimentation aussitôt qu’elle est possible sans inconvénients. Laënnec, du reste, a signalé l’importance de ce sujet, dans la pneumonie à tous les âges ; et, sous le rapport des inconvénients d’une abstinence trop prolongée, il est certainement juste de rapprocher la pneumonie des vieillards de celle des enfants.
L’indication de commencer une alimentation légère ne sera pas seulement déduite de l’époque où l’orgasme inflammatoire venant à tomber annoncera que la maladie entre dans une phase nouvelle. Ce point d’observation, généralement facile à saisir chez les enfants et chez les adultes, est beaucoup moins tranché chez les vieillards. La considération de la constitution individuelle, du plus ou moins de tendance supposée à l’adynamie, ou seulement à la dépression des forces^ la nature plus ou moins débilitante du traitement employé, guideront plus sûrement que celle des symptômes résultant directement de la pneumonie.
11 y a là une question d’appréciation que nous ne pouvons que signaler à l’attention des praticiens. Nous ajouterons seulement qu’il nous est arrivé plus d’une fois de prescrire, sans aucun inconvénient, du bouillon, du vin dans d’autres cas, en même temps que le tartre stibié à haute dose. La nécessité où l'on se trouve quelquefois d’agir ainsi n’est même pas tout à fait étrangère à la préférence que nous donnons à la manière d’administrer le tartre stibié que nous avons indiquée plus haut, sur la méthode de Laënnec, qui consiste à le faire prendre d’une manière continue, mais à intervalles plus éloignés, pendant plusieurs jours de suite. Quand les doses en sont rapprochées et que leur administration se trouve par conséquent limitée à un temps donné, rien n’empêche, quelques heures après, de faire prendre au malade du bouillon, qu’il ne supporterait pas s’il se trouvait sous l’influence immédiate de l’émétique. MM. Hourmann et Dechambre ne sont pas moins explicites que nous, touchant les dangers d’une diète trop rigoureuse chez les vieillards et l’utilité d’une alimentation en apparence anticipée. « Des bouillons, disent-ils, des
(t) Aphorismes d'Hippocrate , sect. Ire, aph, 13.
potages même, aident merveilleusement le traitement antiphlogistique (1). »
Une lois la convalescence commencée, l’alimentation sera rendue graduellement de plus en plus réparatrice. Cependant l’importance que l’on attachera à nourrir de bonne heure les vieillards atteints de pneumonie ne laissera pas départir des précautions infinies que réclame l’alimentation de malades encore sous l’influence de la fièvrey ou venant à peine d’en être débarrassés. Une erreur de régime en pareil cas suffirait pour entraîner une rechute peut-être mortelle. Un point de détail important, c’est le moment de la journée où ces premiers aliments peuvent être pris avec le plus de sécurité; et de même que nous avons signalé le redoublement fébrile du soir comme l’heure la plus favorable aux émissions sanguines, que l’état de la circulation au matin semblait contre- indiquer, de même nous ferons remarquer que des aliments légers peuvent être pris le matin, si le malade est à peu près apyrétique, lors même que le soir il devrait encore présenter des phénomènes fébriles prononcés.
Nous insisterons encore sur l’aération de la chambre des vieillards atteints de pneumonie. Plus la respiration est incomplète et le champ offert à l’hématose est rétréci, plus il importe que de l’air frais et pur soit mis à la disposition du malade. On fera en sorte de combiner cette importante indication avec la nécessité de ne point refroidir le milieu dans lequel ce dernier se trouve plongé.
ARTICLE II
