TRAITEMENT DES PNEUMONIES SECONDAIRES

Toutes les indications que nous avons étudiées, tant au point de vue de leurs formes que de la manière de les remplir, se retrouvent dans les pneumonies secondaires, mais avec des modifications qu’il est indispensable d’exposer.

§ Ier» Indications relatives au traitement de la lironclio— pneumonie*

A mesure que l’on s’éloigne de la simplicité de la pneumonie, l’indication des saignées décroît en proportion.

Cette règle s’applique aux broncho-pneumonies, surtout lorsque celles-ci succèdent graduellement à une bronchite déjà préexistante de quelque temps, lorsque les symptômes de bronchite ou d’engouement prédominent, que l’altération est très-généralisée. Lorsque, au contraire, la broncho-pneumonie apparaît d’emblée, qu’elle n’occupe qu’un espace limité, que les signes propres à la pneumonie ont un certain développement, les émissions sanguines peuvent être usitées avec avantage, pourvu toutefois que l’on apporte dans leur emploi les ménagements que tous les auteurs ont recommandés dans la pneumonie catarrhale.

Si nous voyons l’indication des saignées décroître dans la bronchopneumonie, celle des vomitifs y acquiert au contraire une importance capitale. On peut en effet établir en principe que, toutes les fois que l’élément bronchique ou catarrhal vient à dominer dans une affection de poitrine, l’utilité des vomitifs peut en être déduite avec certitude. C’est donc sur les vomitifs qu’on insistera, soit à défaut des saignées, soit aussitôt après la saignée. On y insistera d’autant plus que les signes de bronchite, à l’auscultation, seront plus étendus, que l’expectoration sera plus abondante, ou qu’elle sera au contraire rare mais pénible, enfin que. par sa qualité ou par sa quantité, elle prendra une part en apparence plus grande au caractère de la maladie.

C’est l’ipéca qu’on emploiera de préférence, et ce pourra être le cas de recourir à l’infusion, mais en n’élevant pas trop les doses d’ipéca. Dans ces broncho-pneumonies, c’est plutôt encore un

PNEUMONIE

traitement pressant qu’un traitement très-actif qu’il convient d employer. Quand le système pulmonaire est pris dans son ensemble chez les vieillards, les phénomènes de dépression ne sont jamais loin. L’intégrité de la respiration, dans quelqu’une de ses parties au moins, est un des premiers éléments de réaction, dans un âge avancé. Si cette condition manque, il faut craindre que si l’on demande à l’organisme plus qu’il ne peut fournir, par un traitement trop actif, l’épuisement ne succède cà la résistance, et que tous les efforts tentés ensuite pour relever le ton des organes ne demeurent stériles.

C’est pour cela que le tartre stibié à haute dose ne nous paraît pas appelé à jouer ici un rôle aussi important que dans la pneumonie primitive ; non pas que nous le proscrivions, dans le traitement de la broncho-pneumonie, pas plus que les émissions sanguines. Mais comme ces dernières, il doit être réservé pour les cas où le parenchyme pulmonaire est le siège d’altérations très-déterminées, où la pneumonie domine, où la bronchite n’a pas absolument envahi la totalité du système pulmonaire. C’est surtout dans la broncho-pneumonie enfin que l’on se gardera des doses considérables d’émétique, et que l’on se préoccupera des observations que nous avons faites plus haut à leur sujet.

C’est donc surtout ici que l’emploi du kermès suivra avantageusement les vomitifs, réitérés autant qu’on l’aura jugé convenable. On n’hésitera pas à élever alors la dose du kermès à 30 ou 50 centigrammes ou même davantage, uni au sirop de tolu, et surtout à l’oxymel scilli tique. Nous l’avons vu, dans des cas d’une gravité médiocre il est vrai, constituer presque à lui seul le traitement avec succès.

Les vésicatoires^ sur l’efficacité desquels, dans la pneumonie primitive, j’ai exposé plus haut le résultat de mon observation, sont encore bien plus certainement indiqués dans la broncho-pneumonie. Ici encore sans doute, ils ne seront employés que concurremment ou consécutivement à d’autres moyens thérapeutiques actifs, et les cas où l’on en est réduit à employer à peu près exclusivement le vésicatoire sont d’une gravité telle qu’il n’v a guère plus à compter sur une médication que sur une autre. Cependant nous avons vu que, si l’importance thérapeutique des vésicatoires dans la pneumonie en général avait été vivement contestée, on ne trouve guère de dissidence eu égard à leur efficacité réelle, parmi les médecins qui ont observé chez les vieillards. J’ai vu plusieurs fois, comme M. Roccas, la solution de symptômes graves suivre l’application des vésicatoires,

MALADIES DE l’aTPAREIL RESPIRATOIRE.

et la convalescence apparaître rapidement. Peut-être a-t-on en général recours trop tardivement à ce moyen. L’observation de MM. Ilardy et Behiei paiaît sur ce point tout à fait contorme à la mienne (1). C’est surtout dans la broncho-pneumonie que le conseil donné par MM. Hourmann etDechambre, de poser un vésicatoire sur la poitrine dès le début de la maladie, pourra trouver une application utile. Les dimensions de ces vésicatoires seront toujours considérables ; on les appliquera, dans la broncho-pneumonie, plutôt sur le sternum ou la région spinale que sur les parties latérales du thorax; on n’hésitera pas a réitérer leur emploi, pour peu que l’indication en apparaisse.

Enfin, les tisanes mucilagineuses et délayantes seront à peine employées au début de la broncho-pneumonie; elles devront très-rapidement faire place aux boissons amères ou stimulantes, que nous avons conseillées pour une époque plus avancée de la pneumonie primitive. Les narcotiques seront encore bien plus soigneusement proscrits que dans celle-ci, et souvent on n’obtiendra la résolution de la maladie qu’en saisissant, sans laisser le moindre retard, le moment où les toniques, les alcooliques et une alimentation convenable sont nécessaires pour soutenir l’organisme dans une affection dont l’action est éminemment dépressive.

Je n’entrerai pas dans de plus grands détails, de peur de répéter ce que j’ai développé précédemment. Ce sont, pour l’opportunité de ces moyens divers, les mêmes indications; seulement celles-ci apparailront plus tôt ou plus tard, plus impérieuses ou moins pressantes, suivant qu’on aura affaire aune pneumonie primitive ou à une broncho-pneumonie. Du reste, à mesure que l’on s’éloigne de Ja pneumonie primitive, ces indications deviennent elles-mêmes plus délicates, plus difficiles à saisir, plus dans la broncho-pneumonie, plus encore dans la pneumonie hypostatique.

§ II. — Indications relatives an traitement de la pneumonie hypostatique.

Le traitement de la pneumonie hypostatique repose en effet sur des bases tout à fait opposées à celui de la pneumonie primitive.

Au lieu d’avoir affaire à des phénomènes actifs et toujours de nature inflammatoire, en définitive, quelle que soit la forme sous laquelle ils se présentent, ce sont des altérations passives que l’on rencontre liées à des phénomènes purement physiques, et dans la production desquels l’organisme n’intervient que par l’anéantissement des forces

(1) Hardy et Beliier, Traité élémentaire de pathologie interne, t. II, p. 636.

TNEUMONIE.

vitales. Tel paraît être en réalité le mécanisme de ces engouements séreux ou sanguins, dont les poumons des apoplectiques deviennent si souvent le siège, et que l’on peut rencontrer chez tous les vieillards soumis à un décubitus prolongé. Telle estl idée qui doit présider au traitement de ces altérations.

Cependant il peut arriver qu au sein de ces engouements purement passifs, témoignage incontestable de la prédominance des lois physiques sur la vie, il peut arriver que, par un dei mei eftort de la vitalité vaincue, une altération inflammatoire, une pneumonie se développe ; on trouve alors, au milieu de tissus infiltrés de sérosité ou de sang, des points hépatisés, et surtout des points de pneumonie lobulaire ; quelquefois même un peu d’exsudation à la surface de la plèvre.

On a donc affaire ici à deux ordres de faits différents, qui correspondent à deux ordres d’indications fort distinctes, mais dont les unes dominent tellement les autres qu’il suffira presque toujours d’y avoir recours.

Je formulerai ainsi qu’il suit les indications relatives au traitement de la pneumonie hypostatique :

Prévenir la stase des liquides, séreux ou sanguins, dans le poumon.

Débarrasser le poumon des liquides dont il est engoué.

Arrêter les progrès des inflammations partielles qui s’y développent.

La première indication, toute prophylactique, comprend elle-même deux ordres de moyens.

Les uns, purement mécaniques, consistent à éviter les conditions favorables à la stase des liquides ; les autres, qui s’adressent à l’organisme lui-même, s’efforcent, en relevant sa tonicité, de lui fournir les moyens de résister à cette prédominance des phénomènes physiques.

« Le premier soin à prendre, dit M. Piorry, est d’éviter que les malades restent constamment couchés sur le dos, et de varier, autant que possible, leur attitude, de les faire alternativement asseoir, coucher sur le côté droit et sur le gauche. Il est même avantageux, dans les premiers temps, et lorsque la maladie n’est pas assez avancée pour empêcher la station ou la marche, de prescrire aux malades de ne pas rester dans leur lit. Celte première partie du traitement, tout à fait hygiénique, a eu dans plusieurs cas les meilleurs résultats, et l’on ne peut trop la recommander (1). » Ces préceptes sont excellents

(1) Piorry, Clinique médicale de l’hôpital de la Pitié et de la Salpétrière , 1855, p. 16G.

MALADIES I)E l’aPPAUEIL RESPIRATOIRE.

lorsqu’ils se trouvent applicables, et leur importance est capitale. C’est ainsi que, dans les fractures des membres inférieurs, il faudra à tout prix éviter, au moyen d’appareils inamovibles, le séjour au lit. Toutes les fois que la fracture du col du fémur, si commune à cet âge, permettra, comme il peut arriver, quelque usage du membre, on renoncera plutôt à obtenir une consolidation formelle que de condamner le malade à un repos qui lui serait peut-être mortel. Il y aura donc, dans les cas de ce genre, à considérer d’abord les conditions apparentes de force et de résistance que le malade présentera, et à apprécier les ressources que l’on croira pouvoir y trouver. Dans les maladies cérébrales, la poitrine sera tenue élevée, non moins soigneusement que la tête, et le malade tiré de son lit le plus promptement possible, ce qui ne souffre pas en général de grandes difficultés quand on veut s’en donner la peine.

Il faut encore, avons-nous dit, associer à ces précautions des moyens propres à ranimer la tonicité et la force de résistance des organes, de ceux de la respiration en particulier. Ceci n’est pas un résultat facile à atteindre; cependant nul doute que dans les cas où l’organisme n’a pas perdu tout ressort, l’art ne puisse utilement lui venir en aide.

Un des premiers soins sera de ne pas opposer à la maladie, qui peut devenir l’occasion de la pneumonie hypostatique, un traitement trop actif. J’ai déjà exprimé, en parlant des affections cérébrales, que l’usage des émissions sanguines, poussé trop loin, semblait créer une disposition formelle à ces altérations passives des poumons, et j’ai essayé de prémunir les praticiens contre les dangers, ordinairement inutiles à courir d’ailleurs, de l’abus des saignées chez les vieillards, dans les maladies de l’encéphale.

Ce premier point établi, il faudra que le régime du malade soit dirigé de manière à contre-balancer l’influence dépressive de la maladie elle-même, de l’immobilité, du séjour au lit, enfin des nécessités inévitables du traitement. Pour cela on évitera une diète trop rigoureuse; à des aliments convenables et légers encore, on ne craindra pas de joindre du vin, avec les ménagements indiqués par la maladie principale, des boissons légèrement stimulantes, des toniques plus directs même, et les alcooliques, en n’oubliant pas que si l’on attend, pour entrer dans cette voie, que la nécessité s’en manifeste par des signes bien tranchés, il sera généralement trop tard.

Celte question d’opportunité dans l’emploi des stimulants et des toniques chez ces sortes de malades, dans la vue de prévenir les en-

PNEUMONIE

gouements passifs et hypostatiques des poumons, ne peut qu être signalée ici, comme un des points les plus importants et les plus délicats de la médecine des vieillards. C’est au praticien de surveiller soigneusement, de deviner en quelque sorte, et d aller, en un mot, au-devant des indications, sous peine de se laisser distancer par elles.

Lorsque l’engouement hypostatique se sera formé, les indications seront les mêmes, plus pressantes seulement, et réclamant des moyens plus énergiques. On a vu plus haut que le développement d’une véritable pneumonie, au sein des tissus engoués, n’était pas en général très-facile à saisir. Mais je ne pense pas que le traitement dût en être bien sensiblement modifié, quand on viendrait, par un diagnostic subtil, à reconnaître l’existence de quelques noyaux de pneumonie lobulaire. En effet, si ce qu’il y a de pneumonie ne parvient pas à développer quelques phénomènes évidents de réaction, les indications n’en seront pas changées. Celles-ci ne devront subir de modification importante que dans le cas où l’organisme serait encore susceptible d’une réaction un peu énergique; mais alors la pneumonie s’annoncerait par des signes faciles à reconnaître.

Hormis ces derniers cas, qui peuvent être considérés comme à peu près exceptionnels, quel sera le traitement direct des engouements accompagnés ou non de pneumonie ? M. Piorry conseille la saignée, avec des réserves sans doute, mais d’une manière qui me semble directement contraire à ce que j’ai pu déduire de mes observations. Il conseille encore de diminuer la quantité des boissons, de peur d’augmenter la masse du sang (1).

M. Piorry me paraît se méprendre, lorsqu’il base les indications du traitement de la pneumonie hypostatique sur la congestion dont le poumon est le siège. Celle congestion n’est elle-même qu’un résultat ; elle ne doit être traitée que secondairement. Ce à quoi il faut s’adresser, c’est à la cause de cette congestion, l’affaiblissement des tissus, le défaut de réaction de l’organisme. Si cependant l’état d’engouement du poumon est tel qu’il sollicite une action directe et énergique, il faut au moins faire en sorte que les moyens qu’on lui opposera ne soient pas de nature à favoriser les conditions physiologiques auxquelles il est dû, c’est-à-dire à aggraver la maladie. C’est ce que ne manqueront pas de faire les saignées. Au moins ne reconnaissonsnous à cela que de très-rares exceptions.

Ainsi, qu’il s’opère de ces engouements passifs chez un vieillard

(1) Piorry, Clinique médicale de l’hôpital de la Pitié et de la Salpétrière, 167.

robuste, pléthorique, mais soumis, par un accident, par une maladie apoplectique, à une cause actuelle de dépression dont on peut espérer qu’il se relèvera, une fois écartés les accidents dont il subit l’irifiuence, un peu de sang- pourra être tiré. Mais hors cela, je n'hésite pas à proscrire les saignées dans la pneumonie hvpostatique. Il faut, dit très-judicieusement Grisolle, que l’état du pouls et des forces indique la saignée comme nécessaire pour qu’on se décide à la faire. Si la saignée n’est que possible, on devra s’en abstenir (1).

Mais s il laul s opposer par des moyens directs à la congestion simple ou inflammatoire du poumon, on devra les choisir parmi ceux qui s’accommodent le mieux à l’état actuel de cet organe, c’est-à-dire qui paraissent propres à en solliciter l’activité plutôt qu’à en soustraire un reste de vitalité. Les vomitifs, les vésicatoires, les sinapismes, les expectorants, tels sont les moyens qu’il faut combiner avec le régime tonique et stimulant, dont nous avons exposé plus haut l’indication.

Je ne saurais conseiller, dans la plupart des cas de ce genre, le tartre stibié à haule dose. L’action dépressive (hvposthénisante) de

cette médication, les évacuations considérables qu’elle peut déterminer, doivent la faire généralement redouter alors. Les vomitifs, répétés autant qu’il sera possible de le faire, paraissent plus propres à agir sur un poumon simplement congestionné ou à peine encore hépatisé. Les vomitifs seront surtout indiqués quand il y aura une sécrétion bronchique abondante, ou au moins assez déterminée pour devenir, si elle se ralentit, une cause certaine de mort, ou, si elle se développe, un moyen possible de dégager le poumon. C’est dans ce cas surtout qu’on insistera sur le kermès à dose moyenne (de 15 à àO centigrammes), l’oxymel scillitique, le tolu, et même quelques stimulants anti-spasmodiques, la gomme ammoniaque, la valériane.

Un large vésicatoire sera toujours placé au devant de la poitrine, quoi qu’en dise Grisolle (2) , qui me paraît rejeter un peu trop systématiquement l’usage de ce moyen. Des sinapismes seront promenés sur les extrémités avec insistance et avec les précautions recommandées ailleurs, et des vapeurs stimulantes, balsamiques surtout, dégagées à portée des malades.

(1) Grisolle, loc. cit., p. 737.

(2) Grisolle, eod. loc., p. 73ü.