ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PNEUMONIE CHRONIQUE

La pneumonie chronique se montre sous deux états qui ne sont que les degrés successifs l’un de l’autre, l’induration rouge et l’induration grise. On a décrit encore une induration jaune (hépatisation jaune de Lebert), qui n’est sans doute qu’une variété de la première.

L’induration rouge se présente sous forme de noyaux volumineux et durs, comprenant un lobe tout entier, plus souvent une partie d’un ou de deux lobes. La coupe présente une surface d’un rouge inégal, très-foncé sur quelques points, plus clair sur d’aulres, quelquefois grisâtre par places, lisse, peu humide ou presque sèche, sans friabilité ou n’offrant que partiellement un peu de friabilité. Cette surface est lisse, et n’offre point, ou n’offre que très-peu, l’aspect grenu de la pneumonie aiguë, que l’on retrouve seulement à la déchirure. Elle est dure, ne se laissant qu’à peine déprimer, et jamais pénétrer par la pression du doigt, excepté dans les points qui peuvent être restés friables. On reconnaît très-nettement dans cette altération le passage de la pneumonie aiguë à l’état chronique, et les nouveaux caractères sont d’autant plus prononcés que le début de la maladie est plus éloigné.

L’induration jaune, que je n’ai point observée moi-même, est ainsi décrite par M. Charcot : tissu ferme, dense et sec; coloration jaune pâle (2), teintée de rouge ; la texture est généralement granuleuse; cependant çà et là les granulations sont effacées, et la surface de section paraît lisse et plane. La substance exsudée est plus abondante que dans l’induration rouge ; elle distend le parenchyme du poumon au point que, dans certains cas, on le dirait injecté avec de la cire ou du suif ; bon nombre de vaisseaux capillaires sont devenus imper—

(1) Corvisart, loc.cit., 262.

(2) Cruveilhier, Atlas d’anatomie pathologique, 29° livraison.

méables, comprimés qu’ils sont par le fait de la distension exagérée des vésicules pulmonaires ; de là dérive un aspect anémique tout particulier que présente l’induration, dans les points où ses caractères sont le plus accusés (1). M. Lebert semble admettre que l’hépatisalion jaune se forme à la suite de l’induration rouge, et que celle-ci doit nécessairement précéder celle-là. « Rien ne démontre cependant, quant à présent, ajoute M. Charcot, qu’il en soit ainsi; c’est même probablement plutôt à des différences dans l’abondance ou la nature chimique des exsudais qu’il faut rapporter la diversité d’aspect observée. »

La forme sous laquelle on rencontre le plus souvent la pneumonie chronique est l’induration grise. M. Andral dit que de même qu’il a admis un ramollissement rouge et un ramollissement gris à l’état aigu, il admettra une induration rouge et une induration grise à l’état chronique (2). Il ne faudrait pas prendre ce rapprochement à la lettre. S’il existe une réelle analogie entre le ramollissement, ou l’hépatisation rouge et l’induration rouge, il n’y a plus aucun rapport entre le ramollissement gris et l’induration grise. Ici une organisation nouvelle s’est emparée du poumon.

Celui-ci est transformé dans une étendue variable, quelquefois un lobe tout entier, en un tissu d’un gris ardoisé, parcouru de stries noires et de linéaments blancs, très-dur et se rapprochant par sa consistance du tissu fibro-cartilagineux. Sa dureté est telle que souvent les efforts les plus énergiques ne sauraient parvenir à le déchirer ; il crie sous le scalpel. Les arêtes des coupes que l’on y pratique sont nettes comme si l’on avait tranché une masse de gomme élastique, et donnent au toucher une sensation presque pareille. La surface est très-lisse, sèche, et ne m’a jamais présenté l’aspect granuleux. On retrouve quelquefois encore ce dernier, suivant M. Charcot; alors les granulations sont, en général, plus fines -ou moins apparentes que dans l’ hépatisation aiguë, et il faut y regarder de très-près, ou même s’aider de la loupe, pour en constater l’existence (3). Il est probable, comme le fait observer Grisolle, que les granulations sont d’autant moins marquées, d’autant plus effacées que la maladie est plus ancienne (à).

(1) Charcot, De la pneumonie chro7iique , thèse pour l’agrégation, 1860, p. 9.

(21 Andral, Clinique médicale, t. III, p. 489.

(3) Charcol, loc. cit., p. 12.

(à) Grisolle, Traité de la pneumonie, lrc édit. , p. 81.

La coloration noire est souvent très-prononcée, surtout chez les vieillards. J’ai vu des portions de poumon tout entières d’un noir d’ébène. D'autres fois c’est un tissu blanc, très-dur, comme cellulofibreux, qui domine dans les indurations pulmonaires et leur donne cet aspect blanchâtre et marbré que l’on trouve dans quelques descriptions (Chomel). Ce tissu blanc, qui existe sous forme de stries larges et entrecroisées, et acquiert quelquefois une dureté presque cartilagineuse, n’est autre chose qu’un des éléments organiques du poumon, le tissu cellulaire interlobulaire, développé d’une manière exagérée.

Niemeyer explique ainsi le développement exagéré du tissu conjonctif du poumon dans la pneumonie chronique, qu’il appelle également cirrhose du poumon : « Le fait que, dans les phénomènes inflammatoires, il se produit, indépendamment de l’exsudation dans les interstices, une plus grande quantité de liquide nutritif, et qu’en raison de cette circonstance le tissu normal, surtout le tissu conjonctif, végète et augmente, qu’il se forme en un mot un jeune tissu conjonctif aux dépens de l’ancien, ce fait, disons-nous, peut s’observer tous les jours dans l'inflammation des membranes séreuses. Nous voyons la plèvre, le péricarde, devenir plus épais de plusieurs millimètres à la suite d’une pleurite, d’une péricardite; il doit se passer quelque chose de tout analogue lorsque le tissu conjonctif peu abondant du poumon végète et augmente dans la pneumonie chronique, au point définir par effacer les alvéoles. L’opinion d’une transformation du plasma exhalé en tissu conjonctif, émise autrefois par Rokitansky, paraît devoir être abandonnée (1). s

Voici comment, d’après MM. Hérard et C-ornil, on doit comprendre la constitution histologique de la pneumonie chronique : Il existe dans le poumon deux parties essentielles : 1° X épithélium ; 2° la trame fibro-vasculaire des cloisons. Sous l’influence de la congestion et de l’oedème, phénomènes initiaux de la pneumonie, les cellules épithéliales deviennent plus volumineuses, distendues par le liquide séreux venu du sang ou plasma dans lequel elles baignent. Souvent elles s’imprégnent de la matière colorante du sang, qui se manifeste dans leur intérieur à l’état de pigment rouge ou de pigment noir. En même temps que cette hypertrophie et cette imbibition, les éléments de l’épithélium subissent, dans la pneumonie, un accroissement numérique considérable, soit que, suivant Virchow et les partisans de

(1) Niemeyer, Éléments de pathologie interne et de thérapeutique, 1865, t. I, p. 186.

la théorie cellulaire, ces éléments nouveaux dérivent de la scission des cellules préexistantes ou de leur formation endogène dans l’intérieur de ces dernières ; soit que, pour les partisans de la doctrine de la o-enèse (Robin), la majorité des éléments nouveaux naissent de toutes pièces dans un blastème formateur. Quoi qu’il en soit, les alvéoles pulmonaires se remplissent de cellules épithéliales, pavi— menteuses ou sphériques, de globules de pus, de coips gianuleux, qui, s’ils ne sont éliminés par une action résolutive, demeurent et s’infiltrent de particules graisseuses. Lorsque la congestion dans la pneumonie aiguë est intense et prolongée, elle détermine une multiplication des noyaux du tissu conjonctif qui entoure les bronches, les vaisseaux, et de celui qui constitue les cloisons interlobulaires. Cette hypergenèse des noyaux du tissu conjonctif donne lieu à un épaississement des cloisons dû à l’organisation du tissu fibreux, exactement comparable par sa cause et sa nature à 1 épaississement des cloisons du foie désigné sous le nom de cirrhose. Cette augmentation d’épaisseur du tissu interstitiel des organes, dû à la formation nouvelle d’un tissu lamineux riche en noyaux, a été regardée par la plupart des auteurs comme une inflammation chronique interstitielle. Dans le poumon, cette inflammation chronique interstitielle est presque toujours liée aune coloration noirâtre ou ardoisée des cloisons causée par un dépôt de pigment noir.

En résumé, dans la pneumonie chronique interstitielle, les altérations consistent essentiellement dans une hypergenèse des noyaux et du tissu conjonctif des cloisons (1).

On trouve quelquefois au centre de ces indurations des cavités pleines de pus, et que M. Charcot appelle pneumonies chroniques ulcéreuses, expression peu exacte, car l’ulcération ne s’entend que du ramollissement et de la destruction de surfaces libres ; ce ne sont autre chose que de véritables abcès. Cette altération s’est rencontrée dans deux cas de pneumonie chronique rencontrés par MM. Hardy et Béhier. Dans l’un d’eux, on rencontra deux abcès assez volumineux, pleins d’un pus rosé, sans fausses membranes, et offrant sur leurs parois des bronches béantes d’un assez fort calibre (2). Dans une observation communiquée à M. Cbarcot par Monneret, on trouve que : dans le lobe supérieur du poumon droit se trouvaient disséminées çà et là huit cavités irrégulières de la grosseur d’une noisette,

(1) Hérard et Cornil, De la phthisie pulmonaire, 1867, p. 110 à 124.

(2) Hardy et Béhier, Traité élémentaire de pathologie interne, t. II, p. 643.

contenant de la matière purulente blanchâtre. Quelques-unes sont tapissées de fausses membranes encore molles et mal organisées ; la paroi interne des autres est inégale et anfractueuse ; le tissu pulmonaire y est à nu, induré et fortement imprégné de matière mélanique. On y voit les bronches aboutir. Entre ces cavités, le tissu pulmonaire est sillonné par un grand nombre d’intersections blanchâtres, dues aux cloisons celluleuses et aux vaisseaux épaissis et oblitérés; ailleurs il existe dans les lobules une coloration grisâtre, on plutôt une sorte de décoloration, de transparence des tissus au milieu desquels on découvre de nombreuses taches de mélanose naturelle (pneumonie gri se)(l).

J’ai rencontré une semblable altération au centre d’une induration rouge : la partie externe du lobe moyen et la partie supérieure du lobe inférieur du poumon droit étaient converties en un noyau trèsdur, revêtu à l’extérieur par une couche pseudomembraneuse dense et épaisse. La surface d’une coupe pratiquée dans ce tissu présentait une coloration rougeâtre, très-foncée dans quelques points, beaucoup plus claire dans d’autres, mêlée de taches et de stries noires. Dans d’autres points, elle offrait une légère teinte grisâtre. La surface de cette coupe était très-lisse, nullement granuleuse, humide, mais ne laissant pas exprimer de liquide même par la pression. La consistance de ce tissu était fort grande -, il ne se laissait en aucune manière déprimer en y appuyant le doigt, et ce n’était qu’avec beaucoup de peine qu’on parvenait à le déchirer. La surface de la déchirure était un peu grenue. Au pourtour de celte induration, le tissu pulmonaire reprenait assezgraduellement sa consistance normale, mais conservait assez loin une teinte rouge et un certain degré d’engouement. Au centre de cette même induration se trouvait une cavité pouvant contenir une amande dépouillée de son enveloppe et en représentant à peu près la forme. Cette cavité était pleine d’une matière blanchâtre, épaisse, d’apparence plutôt caséeuse que purulente. Ses parois étaient tapissées par une fausse membrane épaisse et blanchâtre. Autour de cette cavité s’en trouvaient une dizaine d’autres, groupées dans un espace assez rétréci, n’ayant que le diamètre d’un grain de millet ou d’une tête d’épingle, et contenant également du pus.

M. Gubler a communiqué à M. Charcot une note fort intéressante relative à un malade qui avait présenté tous les signes de la phthisie tuberculeuse, souffle caverneux et râles caverneux prononcés, fièvre

(1) Charcot, thèse citée, p. 29.

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hectique. On trouva à l’autopsie tous les caractères de la pneumonie chronique avec ulcérations (abcès) . Une des cavernes contenait une concrétion solide d’une forme irrégulière. L analyse démontra que ce calcul était composé de carbonates et de phosphates terreux, dont les particules étaient cimentées par la matière animale. « Ce calcul, dit M. Gubler, est donc tout à fait comparable aux concrétions phosphatiques qui se forment dans la vessie lorsque l’urine reste ammoniacale, et que j’ai vues se déposer à la surface des calculs biliaires dans des cas de cholécystite secondaire (1). »

M. Lancereaux donne de ces foyers, qu’il a plusieurs fois observés, la description suivante : ils sont multiples, de capacité variable, pouvant contenir une noisette ou une noix. Leurs parois planes, lisses et comme sculptées dans le tissu, ne sont jamais tapissées d’une fausse membrane (il en était autrement dans le fait que je viens de citer). Leur contenu varie ordinairement d’aspect avec l’âge du foyer. Use présente d’abord sous forme de tractus ramollis, verdâtres ou brunâtres ; plus tard il offre une coloration d’un blanc jaunâtre, il forme des masses pelotonnées, molles, onctueuses au toucher, et quelque peu analogues à du mastic, mais sans adhérence avec les parois de la caverne. Ces masses, souvent baignées par un liquide blanchâtre, sont composées de granulations élémentaires, de gouttelettes graisseuses, de cristaux, de noyaux, de cellules et de fibres de tissu conjonctif altérés et déformés (2).

La suppuration interstitielle du poumon est sans doute fort rare à l’état chronique, si tant est qu’elle ait été rencontrée. Mais ce qui s’est vu, c’est le tissu du poumon creusé de vacuoles nombreuses ou d’abcès multipliés.

Une vieille femme toussantbeaucoup depuis quelques années et ayant eu plusieurs hémoptysies mourut dans un état de marasme, avec toute l’apparence d’une phthisie tuberculeuse. Je ne trouve dans mes notes aucune mention relative à l’auscultation. Voici ce qui a été trouvé à l’autopsie : le sommet des poumons était très adhérent, ridé, inégal, enveloppé de plaques cartilagineuses minces. La plus grande . partie du lobe supérieur du poumon gauche se composait d’un grand nombre de vacuoles, pouvant contenir un pois, plus ou moins tapissées d’une membrane assez dense, remplies d’une matière d’un blanc jaunâtre, épaisse, molle, semblable à du pus concret. Tout le tissu

(1) Charcot, thèse citée, p. 32.

(2) Lancereaux, Gazette médicale rie Paris, 1863, n° 1, p. 3.

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pulmonaire environnant était très-induré, complètement privé d’air, d’un noir ardoisé. Le sommet du poumon droit présentait une altération semblable, mais moins étendue. Le reste des poumons était ou très-œdémateux, ou flasque, et contenant peu d’air, et n’offrait aucune trace de pneumonie recente. Il n’existait ni concrétions, ni vestiges d’aucune sorte de tubercules actuels ou anciens. Il était donc impossible d’attribuer cette altération à une suite de tuberculisation. Et, bien que ces vacuoles, sans direction et sans relations appréciables entre elles ne pussent être rattachées directement aux bronches environnantes, M. Cruveilhier pensa qu’il s’agissait d’une pneumonie chronique simple, mais avec dilatations anciennes des bronches ?

Monneret rapporte un cas fort semblable. Le poumon gauche était sillonné par des excavations multiples, au nombre de vingt à trente. Elles avaient le volume d’un pois, d’une noisette ; elles étaient inégales, anfractueuses, irrégulières, à parois constituées par le tissu propre du poumon induré, noir ou grisâtre par places, recouvertes, en quelques points, par de fausses membranes bien organisées. Ailleurs on a trouvé des vacuoles irrégulières, communiquant les unes avec les autres et presque entièrement vides ; à l’extérieur, le poumon affaissé, revenu sur lui-même, était sans adhérences avec la plèvre pariétale (1).

ARTICLE II