DIAGNOSTIC DE LA PNEUMONIE CHRONIQUE

Le diagnostic de la pneumonie chronique doit être envisagé relativement à celui du catarrhe pulmonaire (chez les vieillards en particulier), de la phthisie tuberculeuse, de la dilatation des bronches et de la pleurésie chronique.

Si les signes fournis par l’auscultation et la percussion offraient toujours le développement qu’on leur a attribué, les indurations pulmonaires ne sauraient être méconnues chez les individus affectés d’ailleurs de catarrhe bronchique. La diminution de la sonorité, le souffle ou la respiration bronchique avec résonnance de la voix, ne sauraient laisser de doute touchant l’existence de quelque altération du parenchyme pulmonaire lui-même. Mais lorsque l’induration occupe le centre du poumon, ces signes caractéristiques peuvent manquer ou être masqués par ceux du catarrhe. C’est alors dans les signes moins directs que seront cherchés les éléments du diagnostic, ainsi la dyspnée, l’amaigrissement, la faiblesse, la fièvre et le marasme, auxquels on joindra la considération de l’expectoration.

La dyspnée, si elle n’est pas toujours excessive dans la pneumonie chronique, y présente cependant un degré plus considérable que dans le catarrhe simple. Lors donc qu’on rencontre une dyspnée dont l’explication n’est fournie ni par des signes de lésion du cœur ni par des signes d’emphysème, on peut craindre qu’il n’existe une altération du tissu du poumon lui-même. Cette supposition acquerra beaucoup de valeur si l’on voit le malade maigrir et surtout s’affaiblir d’une manière graduelle et prononcée. Il est vrai que le catarrhe

(1) Lancereaux, loc. cit ., p. 4.

simple peut amener une véritable cachexie, phthisie pituiteuse ou catarrhale , mais alors l’abondance et les caractères de l’expectoration ne peuvent laisser de doute sur l’existence d’une bronchorrhée, tandis que dans la pneumonie chronique l’expectoration est toujours médiocrement abondante.

Le diagnostic différentiel de la phthisie tuberculeuse et de la pneumonie chronique peut offrir déplus grandes difficultés. Le fait de la succession à une pneumonie aiguë, l’absence d’hémoptysies ou l’existence de crachats pneumoniques au début, le siège des phénomènes stéthoscopiques ailleurs qu’au sommet des poumons permettront de reconnaître une pneumonie chronique ; ajoutons que l’induration pulmonaire, si elle peut être double, n’occupe souvent qu’un côté, ce qui est exclusif d’une tuberculisation avancée. Mais s’il existe de la matité et du souffle limités au sommet, avec un peu de raie crépitant et des gargouillements, si surtout la présence d’une cavité donne lieu à un souffle et à une voix amphorique, alors le diagnostic peu devenir fort difficile. Il le sera surtout chez les vieillards chez qui la marche et les caractères de la phthisie tuberculeuse se dessinent moins bien que chez l’adulte; mais il pourra l’être également, dans un autre sens il est vrai, chez les adultes, parce que les indurations pulmonaires suivent quelquefois une marche en apparence fort semblable à celle de la phthisie. Il faudra donc une grande attention pour éviter une erreur : il faudra prendre en considération l’absence presque constante de pecloriloquie, le développement en général plus considérable du râle crépitant, l’absence, sinon constante, du moins habituelle des phénomènes stéthoscopiques sous la clavicule, enfin l’étendue plus grande de la matité et du souffle bronchique. MM. Hérard et Cornil font justement remarquer que l’hémoptysie, qui appartient aux premières périodes de la phthisie, ne se montre que dans les dernières périodes (période ulcéreuse) de la pneumonie chronique (1).

Si les signes de la dilatation bronchique peuvent se rapprocher beaucoup de la pneumonie chronique, il n’arrivera guère qu’ils puissent s’identifier précisément avec eux. Les signes du catarrhe dominent dans la dilatation des bronches, il n’y a point de phénomènes fpbriles, sauf tout accidentellement, et la durée toujours très-longue et uniforme de la maladie ne permet pas d’admettre une altération du tissu pulmonaire lui-même. La matité au niveau des points où

(1) Hérard et Cornil, toc. cit ., p. 437.

s’entend le souffle bronchique, avec râles métalliques et résonnance de la voix, est tout à fait exceptionnelle dans la simple dilatation des bronches. Si, dans celle-ci, l’auscultation peut faire constater au niveau des parties malades une absence complète du bruit respiratoire, il faut remarquer avec M. Charcot que ce devra toujours être un phénomène passager.

Il faudrait en général beaucoup d’inattention pour confondre une pneumonie chronique avec un épanchement dans la plèvre. Monneret signale principalement l’accroissement de la vibration thoracique et l’absence d’égophonie comme propre à la première. Il est très-rare du reste que la pneumonie chronique occupe exactement la base du poumon comme le fait un épanchement, et que le souffle bronchique ne se trouve mêlé d’aucun râle. Quant à l’absence complète de bruit respiratoire, elle n’a été que très-rarement constatée.

La marche de ces pneumonies varie suivant qu’elles succèdent à une pneumonie aiguë ou qu’elles se sont développées d’emblée.

Dans le premier cas, on voit successivement les accidents d’acuité diminuer, mais persister dans une certaine mesure, jusqu’à ce qu’ils disparaissent enfin, lorsque la guérison doit survenir, ou bien que l’amaigrissement, la perte complète des forces, la dyspnée, le retour de la fièvre, quelquefois la diarrhée, de l’œdème des membres inférieurs, puis l’ensemble des caractères de la fièvre hectique annoncent une terminaison funeste. On assiste en général à des retours passagers, mais répétés, d’accidents aigus, avant que ces derniers soient devenus continus. Un des caractères les plus tranchés de la pneumonie chronique, dit Monneret, est de s’accompagner de symptômes qui varient, en quelque sorte, d’un jour à l’autre, et tiennent aux congestions sanguines intermittentes. Il ne faudrait pas trop généraliser celte observation. A l’auscultation, c’est surtout la persistance du souffle et delà matité qui annonce la continuité de la pneumonie.

Lorsque la pneumonie est chronique d’emblée, les malades peuvent, pendant un certain temps, ne paraître affectés que d’un simple catarrhe. Le développement de ces pneumonies paraît assez insidieux. Pinel et Bricheteau leur assignent un caractère souvent latent (l). M. Lebert, médecin à Nogenl-le-Relrou, a trouvé des pneumonies chroniques chez plusieurs vieillards de Bicêtre morts subitement (2).

fl) Dictionnaire des sciences médicales, t. XLI1I, p. 403.

(2) Lebert, Mémoire sur les différentes lésions clu poumon qui peuvent amener subitement la mort, in Archives générales de médecine, 1838, 3e série, t. II, p. 66.

maladies de l’appareil respiratoire.

Il paraît rare que la pneumonie chronique se prolonge au delà de plusieurs mois. Cependant elle a pu, dans quelques cas, atteindre et même dépasser une année. Ceci a trait aux pneumonies passées de l’état aigu à l’état chronique. Quant aux pneumonies chroniques d’emblée, il est plus difficile d’en préciser la durée, parce qu’elles sont loin d’être toujours reconnues dès leur origine.

Le pronostic de la pneumonie chronique est certainement trèsgrave chez les vieillards. Si le danger de la tuberculisation consécutive est moindre que chez l’adulte, la tendance à la formation de ces indurations grises, ardoisées, évidemment impossibles à résoudre, est surtout prononcée chez eux. Et, bien que ces indurations paraissent compatibles avec un état apparent de santé, comme le prouvent les exemples de pneumonies chroniques latentes reconnues à l’autopsie seulement, cependant il y a des raisons de croire qu’elles ne sont pas, quel qu’en soit le mode de développement, compatibles avec une vie très-prolongée ; c’est au moins ce qui semble ressortir de la plupart de mes observations, où l’époque du début de la pneumonie chronique peut être, le plus souvent, soupçonné sinon démontré. Sous ce rapport, on pourrait même, jusqu’à un certain point, considérer le pronostic de la pneumonie chronique comme plus grave que celui des tubercules pulmonaires chez les vieillards, car la marche de cette dernière altération est, au contraire, beaucoup plus lente et plus obscure dans la vieillesse que chez les adultes.

Il me paraît difficile d’indiquer un traitement spécial pour la pneumonie chronique chez les vieillards. Les indurations chroniques sont évidemment tout à fait au-dessus des ressources de l’art. Le traitement du catarrhe chronique approprié à la nature des symptômes paraît habituellement seul applicable. Je ne puis que renvoyer au chapitre qui le concerne, les indications qui pourraient se présenter ici y ayant été longuement développées.

Si l’on assiste au passage d’une pneumonie aiguë à l’état chronique, on doit insister sur la partie du traitement de la pneumonie que j’ai indiquée comme propre aux dernières périodes de celle-ci; les vésicatoires sur la poitrine, et un emploi judicieux des toniques et des résolutifs, puis des sulfureux, formeront la base de ce traitement.

M. Louis conseille de recourir à l’eau de Vichy lorsque la pneumonie tarde à se résoudre et tend à passer à l’état chronique. On a spécialement préconisé l’emploi du séton sur les parois de la poitrine, dans les cas de ce genre. On trouvera dans la thèse de

M. Bazierre (1) des renseignements sur ce mode de traitement que, du reste, je n’ai jamais vu mettre en pratique chez les vieillards eux-mêmes. Cependant on peut leur faire 1 application des résultats obtenus sous son influence chez des sujets plus jeunes; mais il ne conviendrait d’y recourir que dans les cas d’induration peu ancienne encore, et surtout succédant à une pneumonie aiguë.