ALTÉRATIONS DES VALVULES ET DES ORIFICES DU CŒUR

Sur 149 cœurs de vieillards (âgés de plus de 60 ans) morls de différentes maladies, j’ai trouvé 55 fois des altérations des valvules ou des orifices, dignes d’être notées. Je n’entends pas parler ici de ces simples opacités, si communes chez les vieillards, ou de ces taches entraînant à peine un épaississement appréciable des valvules ou des orifices. Je n’ai tenu compte que des altérations semblant propres à gêner en quelque chose les fonctions des appareils valvulaires dont sont garnis les orifices du cœur. Sur ces 55 cas, on trouve 23 exemples d’ossification.

Avant d’entrer dans quelques détails relativement aux formes variées que peuvent revêtir les épaississements et les ossifications des orifices du cœur, j’emprunterai à M. Bizot des tableaux beaucoup plus circonstanciés sur les simples opacités ou les taches que l’on remarque si communément sur les mêmes points.

Ces opacités et ces taches ne se rencontrent presque jamais à droite, et ne s’observent guère, pour les valvules auriculo-ventriculaires, que sur leur face ventriculaire, et, pour les taches des valvules sigmoïdes, que sur leur feuillet intérieur.

Le tableau suivant est relatif à l’influence de l’âge sur le développement des opacités des valvules sigmoïdes (aortiques) :

De 1 à 39 ans 93 sujets, 9 cas d’opacité.

dû si 59 ans 35 — Il —

60 à 89 ans 29 — 2â —

(1) Cruvcilhier, Anatomie pathologique , 1826.

MALADIES DU CŒUR

Les taches des valvules sigmoïdes, considérées parM. Bizot comme l’origine de la transformation osseuse, se sont montrées ainsi :

Pc 1 à Zi9 ans «.117 sujets, 17 cas de taches.

50 à 69 ans 26 — 21 —

70 à 89 ans t3 — 12 —

Les taches delà partie membraneuse de la valvule auriculo-ventriculaire gauche, aussi communes chez les vieillards, sont beaucoup moins rares aux autres époques de la vie. Voici en effet comment elles se répartissent:

De 1 à 16 ans 39 sujets, 16 cas de taches.

17 à 59 ans 88 — tiU —

60 à 89 ans 29 - 25 —

Les taches et ossifications du bord adhérent de la valvule ou de l'orifice même auriculo-ventriculaire sont beaucoup plus rares, et beaucoup plus spéciales à un âge avancé :

De l à 16 ans 39 sujets, 0 cas de taches.

17 à 57 ans 88 - *3 -

60 à 89 ans 29 — 21 —

Tant que ces altérations ne consistent qu’en de simples opacités ou de simples taches, sans épaississement un peu notable, elles ne méritent guère de fixer l’attention des pathologistes, si ce n’est comme pouvant servir de hase à des altérations ou à des transformations plus considérables. Les dimensions des orifices et le jeu des valvules n’en sont changés en aucune façon. Mais du moment que ces taches subissent un épaississement notable, les valvules perdent leur souplesse et leur mobilité ; à un degré plus considérable, elles se déforment, se racornissent; les ossifications qui se développent à leur base ou entre leurs lames y déterminent soit une rigidité, soit une rétraction, soit des adhérences qui changent encore davantage leur conformation naturelle. Il est vrai cependant que dans la plupart des cas de ce genre il n’existe pas de symptômes appréciables de maladie du cœur : l’observation de M. Bizot est en cela conforme à la mienne.

Non pas qu’au fond la circulation générale ne doive se ressentir en quelque chose des modifications qu’en subissent nécessairement la lorme et les dimensions des orifices du cœur, d’un certain degré d’insuffisance, de rétrécissement, de ralentissement du cours du sang,

qui en résultent. 11 est présumable que dans bien des cas de stase sanguine, d’hypérémie passive, vers l’encéphale ou vers la cavité abdominale, vers les poumons surtout, ces conditions du cœur, ignorées pendant la vie lorsqu’elles ne se trahissent point par des signes appréciables, ne sont point étrangères aux phénomènes morbides qui se développent. Mais enfin on ne peut pas dire, dans la plupart des cas de ce genre, qu’il y ait maladie du cœur.

11 est, du reste, une circonstance importante et qui doit tendre à combattre jusqu’à un certain point l’influence fâcheuse des épaississements ou des ossifications des anneaux fibreux ou des valvules, sur le diamètre des orifices du cœur et la liberté du cours du sang. C’est l’élargissement de ces orifices, lequel, ainsi que l’hypertrophie des parois du cœur, paraît un des résultats naturels des progrès de l’àge, c’est-à-dire sans doute de la continuité d’action du cœur. Les recherches de M. Bizot nous apprennent, en effet, que la circonférence de l’orifice aortique s’élève, entre 30 et 80 ans, de 30 lignes 20/23cs à 36 chez les hommes, de 28 3/27es à 32 5/6cs chez les femmes; la circonférence de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, de ZiS 9/22es à Zi8 13/19cs chez les hommes, et de /|0 17/26e* à hh /i/19es chez les femmes ('!).

Epaississement et déformation de la valvule auriculo-ventriculaire yauche. — J’ai trouvé 12 fois la valvule auriculo-ventriculaire gauche épaissie, sans ossification, et sans que la forme en fût altérée. Cet épaississement occupait 3 fois son bord libre seulement. Ces valvules étaient opaques, blanchâtres, denses; un tissu blanc, d’une épaisseur variable, d’une apparence fibreuse, se rapprochant quelquefois de la texture cartilagineuse, se montrait à la coupe de la valvule. Dans les cas de ce genre, la souplesse seule des valvules épaissies se trouvait compromise. J’ai trouvé plusieurs fois l’anneau fibreux qui forme la hase de la valvule également épaissi ou induré.

Dans 6 autres cas, l’épaississement de la valvule mitrale était accompagné d’un certain degré de déformation et de racornissement. Tantôt l’ensemble de la valvule était comme retirée sur elle-même, tantôt une de ses valves seule était rétractée et privée de jeu. Dans trois de ces observations, l’auscultation du cœur se trouve notée; voici

dans quels termes :

(1) Uizot, toc. cit., p. 293.

MALADIES DU CŒUR

Femme de 87 ans, morte de pneumonie; bonne santé habituelle, ni dyspnée, ni palpitations: respiration un peu courte seulement pour monter les escaliers. Jambes un peu enflées depuis quelque temps; matité assez étendue à la région du cœur. Impulsion forte, étendue, se sentant bien à travers les parois de la poitrine trèsamincies; battements fréquents et très-irréguliers. On ne distingue pas le second bruit. Le premier bruit résonne avec force et présente un caractère particulier assez difficile à décrire, qui se rapproche peutêtre un peu du bruit de souffle. Le pouls est irrégulier, comme le cœur, mais d’une force relativement beaucoup moindre.

Un peu de sérosité sans fausses membranes dans le péricarde. Le cœur présente une épaisseur normale; tous les orifices sont libres et sains, sauf la valvule mitrale un peu épaisse et revenue sur elle-même. Plaques osseuses dans l’aorte.

Femme de 83 ans, morte de pneumonie. Matité du cœur normale : Impulsion forte, assez étendue, bruits un peu sourds, normaux, réguliers à un premier examen, irréguliers ensuite; pouls dur et irrégulier.

Fausses membranes blanches, assez épaisses, denses et anciennes, tapissant la face antérieure du cœur. Les parois du ventricule gauche sont un peu épaissies: les valvules sigmoïdes sont saines; la valvule mitrale est épaissie et un peu revenue sur elle-même. Plaques osseuses dans l’aorte.

Femme de 88 ans, morte d’une maladie cérébrale chronique, dans un état d’adynamie. Les battements du cœur sont irréguliers et inégaux ; bruit de souffle au second temps.

Pas de sérosité dans le péricarde ; cœur volumineux; valvule mitrale un peu épaissie et revenue sur elle-même ; quelques points osseux à son bord adhérent. La valvule aortique ne présentait aucune altération appréciable; mais on n’a pas recherché directement si elle n était pas insuffisante à quelque degré. La face interne de l’aorte était superficiellement ridée.

Ossification cle la valvule auriculo-ventriculaire gauche. — Au centre de ces épaississements valvulaires, j’ai trouvé 12 fois des ossifications, toujours peu considérables, occupant l\ fois l’anneau valvulaire en même temps que la valvule. Ces ossifications se forment, suivant M. Bizot (1), au centre des taches, les grains osseux se

(1) Bizot, Loc. cit., p. 305.

présentant sous la forme de petits corps durs, entourés d’une légère quantité de matière athéromateuse, et recouverts par la membrane interne qu’ils détruisent plus tard en s’accroissant. Tantôt ils liguiciit de petites lames a surface unie, tantôt ils sont saillants, arrondis, et offrent des aspérités qui proéminent à l’intérieur de la valvule.

Le même observateur a remarqué que les points osseux qui se développent sur l’anneau valvulaire, lors même qu’ils viennent à se rapprocher de manière à former un anneau complet, ne se rejoignent jamais absolument et peuvent encore jouer les uns sur les autres.

Il se développe quelquefois sur le bord libre de la valvule de petites végétations, assez semblables aux tubercules d’Arantius, et au centre desquelles j’ai vu se développer un point osseux. Mais je ne possède pas d’observation de ce genre où les symptômes locaux aient été convenablement étudiés.

L’état du cœur a été noté pendant la vie chez 3 femmes offrant une ossification partielle de la valvule mitrale, sans rétrécissement de l’orifice lui-même ; nous nous occuperons à part des rétrécissements proprement dits de l’orifice auriculo-ventriculaire.

Femme de 88 ans, morte d’une pleurésie. Le cœur, à l’auscultation, est noté à l’état normal.

Le cœur est un peu volumineux, ses orifices sont libres. La valvule mitrale est seulement épaissie et un peu ossifiée.

Une femme de 86 ans mourut d’hémorrhagie cérébrale. Le cœur ausculté à la suite de l’attaque présentait une impulsion forte, étendue, régulière, des bruits normaux, une matité assez étendue.

Le cœur était assez volumineux, un peu dilaté, point d’hypertrophie. Les orifices étaient libres, sauf quelques points d’ossification sur la valvule mitrale.

Femme de 79 ans, morte de pneumonie. L’impulsion du cœur est forte, un peu irrégulière. Point de bruit anormal.

Cœur volumineux; adhérences des deux feuillets du péricarde. Épaississement considérable des parois du ventricule gauche. La valvule mitrale est épaissie et renferme quelques plaques cartilagineuses; l’anneau qui l’environne est ossifié. Il paraît en résulter un trèsléger rétrécissement de l’orifice.

Lorsque ces altérations valvulaires sont prononcées, il peut en résulter une insuffisance complète, plutôt encore qu’un rétrécissement

MALADIES DU CŒUR

considérable, pour la valvule auriculo-ventriculaire. En voici un exemple :

Une femme âgée de 79 ans, atteinte souvent de toux et de dyspnée, assurait n’avoir "éprouvé que rarement des palpitations; le pouls était irrégulier. La percussion ne faisait reconnaître qu’une augmentation légère du volume du cœur. A la région précordiale, on entendait un bruit de râpe à timbre aigu, une sorte de piaulement occupant le premier temps et s’étendant jusque sur le deuxième ; son maximum d’intensité était à gauche, et diminuait à mesure qu’on se rapprochait de l’aorte. L’artère carotide ne présentait rien de particulier. M. Bartli diagnostiqua une induration avec insuffisance de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche du cœur.

A l’autopsie, on trouva l’orifice mitral béant, la valvule tendue perpendiculairement au cercle fibreux par ses tendons raccourcis, adhérente par places aux tendons du cœur; les deux valves, parsemées de plaques crétacées, ne pouvaient se relever, même sous l’infiuence d’un courant d’eau énergique; l’anneau fibreux de l’orifice auriculoventriculaire était induré, nullement rétréci, résonnant sous le doigt qui le percutait, et offrait une hauteur de 1 centimètre et demi environ. Quelques petites aspérités se trouvaient sur les valvules de l’aorte (1).

Epaississements et déformations de la valvule aortique. — J’ai rencontré 18 fois des altérations notables de la valvule aortique, dont 8 fois avec des ossifications. Dans 3 cas où elle était simplement épaissie, le cœur, ausculté pendant la vie, n’avait rien présenté de particulier.

Des adhérences se forment quelquefois entre deux des valves, les retirant l’une vers l’autre, ou entre le bord libre de la valvule et la paroi interne de l’aorte; il en résulte un racornissement de la valvule, assez analogue à ce qui s’observe pour la valvule bicuspide, et dont il semble devoir résulter, plus souvent que ne le pense M. Bizot, un peu d’insuffisance, et moins nécessairement un rétrécissement de l’orifice. Ce n’est pas, du reste, une altération commune.

Chez une femme âgée de 72 ans, qui succomba rapidement à un ramollissement cérébral, l’examen du cœur avait fourni les résultats suivants: le cœur ne s’entend que dans une petite étendue ; il paraît

(U Barth, Bulletins de la Société anatomique , t. XXVI, p. 1/iG, 1851.

recouvert en partie par le poumon. L’impulsion est assez forte, les bruils sont un peu sourds, normaux du reste, les battements intci mittents comme le pouls. Celui-ci est dur, assez fréquent, présentant de temps en temps plusieurs intermittences répétées.

Le cœur est assez volumineux, le ventricule gauche un peu hypertrophié, son tissu assez pâle et mollasse. Les orifices et les valvules sont sains, si ce n’est la valvule aortique qui est épaissie sur ses bords, et qui présente deux de ses valves relevées et adhérentes l'une à l’autre.

M. Bizot a vu celte altération exister à un degré très-prononcé chez deux hommes de 61 et de 68 ans, sans symplômes généraux de maladie du cœur et sans bruits anormaux. Chez l’un d’eux cependant, le pouls était très-irrégulier et tumultueux (1).

M. Neucourt a remarqué que les altérations de texture de la valvule aortique chez les vieillards y déterminaient souvent un léger degré d’insuffisance qu’aucun symptôme n’avait annoncé pendant la vie (2). M. Cruveilhier généralise encore bien davantage cette observation : « Il n’existe pas, dit-il, d’induration valvulaire sans insuffisance. Seulement, tout le temps que les valvules altérées conservent encore un peu de ilexibilité, que le racornissement ou recroquevillement n’est pas porté trop loin, l’insuffisance est légère et ne se révèle par aucun symptôme remarquable pendant la vie (3). »

Les tubercules d’Arantius sont assez fréquemment chez les vieillards le siège de végétations ou productions cartilagineuses, blanchâtres, irrégulières, quelquefois flottantes. M. Bizot, qui a examiné avec soin sous ce rapport les valvules aortiques de 157 individus, a trouvé :

Sur 36 de 1 à 15 ans () cas de lésions de ces tubercules.

92 de 16 à 59 ans •' 7 — —

29 de 60 à 89 ans 18 — —

J’ai noté l’état du cœur à l’auscultation dans trois cas où existaient de semblables productions : rien n’avait été remarqué qui pût leur être rapporté; il ne paraît pas du reste qu’elles puissent agir autrement que les simples épaississements que nous avons constatés,

(1) Bizot, loc. cit ., p. 370.

(2) Neucourt, loc. ci/., p. 12.

(3) Cruveilhier, Traité d’anatomie pathologique générale, 1852, t. Il, p. A02.*

MALADIES DU CŒUR. UZ1

c’est-à-dire en diminuant un peu la souplesse et la légèreté des appareils valvulaires.

M. Bizot a décrit, sous le nom d 'état réticulaire des valvules aortiques, de petites perforations de ces valvules, semblant imprimées par la pointe d’une aiguille, fort rares avant l’âge de quinze ans, mais très-communes à partir de cet âge, et qui ne paraissent avoir aucun rapport avec la manière dont les fonctions du cœur s’exécutent. Nous n’avons pas à nous y arrêter ici, puisque celte particularité n’appartient pas en propre aux périodes avancées de la vie. Seulement, j’ai été frappé de l’étendue de ces perforations chez quelques vieillards ; elles semblaient avoir été agrandies par déchirure.

Ossification de la valvule aortique. — Sur 8 cas d’ossification de la valvule aortique , j’ai trouvé celte ossification siégeant 2 fois dans l’anneau libreux de la valvule, 6 fois dans les valves ellesmêmes. Quelle que puisse être la fréquence relative des ossifications de la valvule aortique chez les vieillards, on ne saurait dire, avec M. Neucourt, qu’elles constituent alors presque un état normal. 11 est vrai que ce médecin en a trouvé 8 exemples, sur 2ô observations (1) : mais cette proportion me paraît tout accidentelle. M. Cruveilhier a dit cependant aussi que l’ossification de la valvule aortique était peut-être aussi la plus commune de toutes les ossifications accidentelles (2). 11 est vrai qu’il ne parle pas des ossifications séniles seulement, mais aussi des ossifications morbides de tous les âges.

Ces ossifications se développent de la même manière qu’au tour de l’orifice auriculo-venlriculaire gauche. Dans l’anneau fibreux, il se forme de loin en loin de petites concrétions, ou comme de petites écailles osseuses, qui tendent à se rapprocher et à former un cercle complet, non pas cependant d’une seule pièce. J’ai vu cette ossification de l’anneau fibreux se continuer, par des sortes de jetées osseuses, d’un côté vers les parois de l’aorte, et de l’autre vers les valvules elles-mêmes. Quelquefois alors ce sont de véritables tiges osseuses, partant de l’anneau fibreux et s’avançant perpendiculairement au bord libre des valvules, ensuivant plutôt la partie moyenne des valves, que leurs points d’intersection. La valvule devient alors presque rigide, et doit avoir beaucoup de peine à jouer dans le sens de la circulation du sang. D’autres fois ce sont de petites concrétions

(1) Loc. cit., p. 10.

(2) Cruveilhier, Essai sur l’anatomie pathologique , 1816, t. II, p. 53.

isolées qui se forment soit clans l’épaisseur, soit sur le bord libre des valvules.

Dans les cas où 1 ossification ne détermine pas de rétrécissement appiéciable de 1 orifice aortique, où je trouve des notes relatives à 1 auscultation du cœur, je ne rencontre que des remarques négatives. Le cœur présentait cependant toujours de l’irrégularité dans son impulsion, mais il existait en même temps un certain degré d’hypertrophie, quelquefois la valvule bicuspide n’était pas elle-même tout à lait à l’état normal, de sorte qu’il m'est impossible de citer des exemples d altération notable des bruits ou de l’impulsion du cœur, en rapport direct et certain avec l’ossification sans rétrécissement de l’orifice aortique.

Cependant ces différentes altérations des valvules, soit auriculoventriculaires, soit aortiques, peuvent, lorsqu’elles sont assez considérables pour gêner très-notablement leur jeu, lorsque leur souplesse, leur forme et leur suffisance sont modifiées à un certain degré, ces altérations peuvent déterminer tous les signes d’une affection grave du cœur, bien qu’il n’y ait pas de rétrécissement.

Rétrécissement des orifices du cœur. — L’étude des rétrécissements des orifices du cœur chez les vieillards donne lieu d’abord à une remarque intéressante.

C’est que ces épaississements cartilagineux, ou athéromateux, ou osseux, qui semblent résulter directement et simplement des progrès de l’âge, ne déterminent guère de rétrécissements qu’à l’orifice aortique. Les rétrécissements que l’on rencontre à l’orifice mitral tiennent presque toujours à ces indurations fibreuses qui caractérisent en général ces sortes d’altérations chez les adultes.

Ceci s’explique aisément du reste. Les ossifications ne sont pas moins communes à l’orifice mitral qu’à l’orifice aortique. Mais les dimensions plus larges du premier, la forme de sa valvule qui, en s’abaissant, vient s’étaler sur la paroi ventriculaire, font que des productions osseuses même assez considérables peuvent s’y développer sans gêner très-sensiblement le cours du sang, quelque altération qu’en puissent ressentir la mobilité et la souplesse de la valvule, et un certain degré d’insuffisance résultera beaucoup plus facilement du retrait, du racornissement des lames valvulaires, qu’un rétrécissement, des dépôts osseux dans l’anneau fibreux ou dans la valvule ellemême.

A l’orifice aortique, au contraire, il en est autrement : ici l’appareil

MALADIES DU CŒUR

valvulaire est ramassé sur un espace plus étroit; les valves se relevant verticalement et rencontrant immédiatement la paroi de laoite, doivent, pour peu qu’elles offrent d épaississement ou quelque dépôt osseux, rétrécir effectivement le trajet ouvert au sang, à moins que l’aorte, dilatée à son origine comme il arrive souvent, ne leur fasse place dans une certaine mesure. Enfin, pour ces jetées osseuses dont j’ai parlé plus haut, on conçoit aisément que la place qu’elles tiennent autour de l’anneau fibreux, que les prolongements quelles envoient jusqu’au bord libre des valvules, déterminent des rétrécissements effectifs, tandis qu’au même degré, de semblables altérations ne produiraient aucun changement important dans les dimensions de l’orifice mitral.

Le rétrécissement des orifices du cœur est plutôt une maladie de l’âge viril que de la vieillesse. Les altérations propres à cette dernière époque de la vie ne déterminent pas de rétrécissement aussi communément qu’on pourrait le croire, et ne le font guère que pour l’orifice aortique. Beau avait déjà remarqué que les altérations fonctionnelles des valvules sont beaucoup plus rares à la Salpêtrière que leurs altérations anatomiques pures (1), ne comprenant parmi les premières que les cas de rétrécissement ou d’insuffisance notables des orifices.

Nous allons étudier successivement les rétrécissements de ces deux orifices du cœur; pour ceux qu’on peut observer dans le cœur droit, ils sont trop rares pour que nous nous y arrêtions ici; ils intéressent la pathologie générale du cœur bien plutôt que la pathologie spéciale de cet organe chez les vieillards.

Dans toutes les observations que j’ai recueillies ou rencontrées de rétrécissement aortique, j’ai trouvé des rétrécissements osseux, calcaires, athéromateux; dans toutes celles concernant l’orifice auriculo* ventriculaire gauche, des productions simplement fibreuses. Je ne dirai pas que ce soit là une règle absolue, mais assurément le con^trasle présenté par ces deux séries d’observations exprime une règle très-générale, et qui ne me paraît pas avoir encore été signalée, ün a recueilli dans le service de M. Cruveilhier, à la Charité, une observation qui peut servir de type à ce sujet. C’est celle d’un homme de 65 ans qui présentait, depuis quinze mois surtout, les signes généraux d’une lésion organique du cœur, d’une asystolie. L’orthopnée était telle que l’auscultation se trouvait impossible. Le cœur était généralement hypertrophié et dilaté. L’orifice mitral présentait la forme

(1) beau, Études cliniques sur les Ÿnaladies des vieillards , p. 28.

62/l MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE.

d’un canal conique dont la texture ne paraît pas avoir été autre que celle des indurations fibreuses qui seront décrites plus loin, sur-

pareillemcnt rétréci, mais par une soudure incomplète de la valvule sigmoïde, due à une production dure, crétacée et surmontée de nombreux points osseux (1).

'Je puis ajouter que je n’ai trouvé, dans le grand ouvrage de M. Cruveilhier, aucun exemple de rétrécissement pierreux de l’orilice auriculo-ventriculaire gauche chez des vieillards. La seule observation de ce genre a été recueillie chez un homme de 28 ans : la valvule mitrale était garnie de productions osseuses (2).

Rétrécissement de l'orifice aortique . — Nous commençons par le rétrécissement de l’orifice aortique, parce que celui-ci se trouve beaucoup plus en rapport avec les altérations que nous venons d’étudier.

Ce rétrécissement, comme on le verra dans les exemples suivants, est en général le résultat de productions athéromateuses, osseuses, calcaires, qui, au lieu de se tenir dans l’épaisseur de l’anneau fibreux, ou dans celle de la valvule, ce qui ne fait souvent que gêner le jeu de l’appareil valvulaire sans déterminer de rétrécissement très-sensible, pathologiquement parlant, de l’orifice, se développent sous des apparences amorphes et très-irrégulières, tantôt tout autour de l’orifice, tantôt sur une portion de la valvule. Les valvules sigmoïdes de l’aorte se continuant directement avec la valve de cloisonnement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche (Cruveilhier) , il arrive souvent que celte valve participe à l’altération des valvules sigmoïdes, et réciproquement.

Voici quelques exemples de ces sortes d'altérations; je n’insisterai ici que sur les renseignements stéthoscopiques et sur les détails anatomiques.

Un homme Agé de (31 ans était affecté de dyspnée depuis plusieurs années; la respiration était peu à peu devenue très-pénible, la peau offrait une teinte générale de cyanose; il y avait une ascite et un peu d’anasarque. Les battements du cœur n’étaient pas très-forts. Un bruit de souffle assez marqué s’entendait au commencement de la systole; il était court et à l’instant suivi de la terminaison du premier bruit nor-

(t) Gazette des hôpitaux, p. 151.

(2) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, 28elivr., pl . V.

MALADIES DU CŒUR

mal; il avait son maximum d’intensité du côté gauche, vers le bord supérieur du cœur et à l’origine des gros vaisseaux. On le pouvait suivie sur la première pièce du sternum, et même sur le trajet des altères carotides. Il précédait immédiatement les pulsationsdes artères radiales qui paraissaient plus larges dans l’intervalle des inspirations. Le bruit de souffle était sensiblement plus faible au niveau de l’appendice xiphoïde et à la droite du cœur, où l’on distinguait mieux les deux bruits de cet organe. Le pouls devenait intermittent dès que le malade se remuait sur son lit.

Le cœur était adhérent au péricarde par l’intermédiaire de fausses membranes résistantes. Le cœur gauche était hypertrophié. La valvule mitrale était saine. Il n’en était pas de même des valvules de l’aorte. On sentait une dureté plus grande et plus étendue que de coutume sur leurs bords adhérents, et l’on éprouvait la même sensation en promenant les doigts sur les demi-festons qui existent entre ces valvules. Ces duretés se trouvaient dues au dépôt d’une matière jaune sous la membrane qui forme ces valvules. Des dépôts de même nature existaient sous la membrane interne de l’aorte et de quelques gros vaisseaux (1) .

Une femme âgée de 60 ans était sujette, depuis plusieurs années, à des palpitations; puis survint de l’enflure aux membres inférieurs, puis de l’ascite, une violente orthopnée, etc. Les battements du cœur, cà peine sentis par la palpation, étaient très-précipités et-très-irrôguliers; les bruits se confondaient le plus souvent en une espèce de bourdonnement qui répondait aux deux bruits ordinaires. Mais lorsque les contractions étaient moins fréquentes, on pouvait isoler les deux bruits, et on trouvait que le premier, le plus souvent sourd, avait quelquefois un éclat métallique. Le second se prolongeait peu, en auscultant à la pointe, mais vers la base on entendait un souffle des plus évidents, se prolongeant un peu vers la crosse de l’aorte sans la dépasser. De temps en temps et sans régularité, à la place du bruit de souffle, on percevait un claquement de soupape trèsprononcé.

Les carotides étaient le siège d’ondulations isochrones aux battements du cœur; elles se dilataient dans la systole et s’affaissaient dans la diastole. On trouva que les battements de la radiale, très-faibles, étaient moins fréquents que ceux des carotides, ainsi que ceux des

(t) Maillot, Bulletins de la Société anatomique , t. XX11I, p, 54, 1848.

DURAND-FARDEL. — 2e édit.

membres inférieurs. L’anasarque lil des progrès considérables; il apparut de la gangrène sur l’un des cou -de-pieds; la malade succomba à la suite de violentes suffocations.

Le cœur présentait un volume considérable, dû à une grande dilatation des oreillettes, surtout la gauche, et à une hypertrophie du ventricule gauche. Sur la valvule mitrale, on trouva huit ou dix points d’ossification, dont quatre assez grands siégeaient à son bord libre et en occupaient presque toute l’étendue. L’orifice aortique offrait un rétrécissement et une insuffisance que l’on constatait facilement. On trouva que la valvule sigmoïde la plus voisine de l’orifice auriculo-ventriculaire était ossifiée, et que son bord libre était surmonté d’une production calcaire ayant à peu près 0m,01 de hauteur et 0m,003 d’épaisseur; cette valvule et l’éminence dont elle était surmontée étaient appliquées contre l’aorte à laquelle elles n’adhéraient pas. Les deux autres valvules aortiques étaient un peu épaissies à leur bord libre, ratatinées, et présentant de nombreux points d’ossification; elles avaient perdu leur souplesse et remplissaient imparfaitement leurs fonctions (1).

Une femme âgée de 72 ans, de forte complexion et de grand embonpoint, très-bien portante jusque-là, n’ayant ressenti ni palpitations, ni dyspnée, avait été prise six mois auparavant de frisson avec fièvre et de douleur sourde dans la région du cœur. Depuis cette époque, elle devint sujetLe à des palpitations et à une dyspnée considérables, tout le corps s’œdématia. Cinq mois après le début de ces accidents, l’auscultation faisait entendre les bruits du cœur dans une étendue très-grande, et l’on distinguait en même temps ce susurrus que l’on désigne sous le nom de bruit de râpe. Pouls petit, inégal, intermittent ; hydropisie générale avec ascite considérable.

Le volume du cœur était considérable, le ventricule gauche hypertrophié et dilaté. Les trois valvules aortiques, tout à fait déformées, étaient changées en un tissu calcaire qui résonnait comme un calcul vésical, et n’étaient susceptibles d’élévation ni d’abaissement; la zone tendineuse à laquelle s’inséraient ces valvules était également ossifiée ou pétrifiée. L’ouverture permanente que circonscrivaient les valvules indurées était réduite à une espèce de fente de 3 à h lignes de longueur, et à travers laquelle on pouvait introduire l’extrémité du petit doigt. La surface des valvules était inégale et rugueuse. Les

(1) Blanchel, Bulletins de la Société anatomique, t. XVI, p. 227, 1841.

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autres orifices du cœur étaient libres, mais la valvule mitrale était notablement épaissie (1).

Une femme âgée de 60 ans fut apportée mourante à la Charité. Elle se plaignait d’étouffements depuis dix ans, et avait été enflée à plusieurs reprises. Les battements du cœur s’entendaient peut-être avec un peu plus de force qu’à l’état normal, mais ils étaient accompagnés d’un bruit de soufflet très-marqué. Ils étaient réguliers, mais on ne sentait qu’à peine le pouls aux artères du poignet.

Le cœur avait un volume considérable dû à l’hypertrophie et à la dilatation des quatre cavités. L’orifice aortique présentait un épaississement considérable des trois valvules sigmoïdes, qui étaient maintenues fixes à une petite distance l’une de l’autre, en ne laissant entre elles qu’une fente, ou plutôt un trou irrégulièrement triangulaire, à peine capable de laisser passer un petit pois. Ainsi dégénérées, ces valvules n’avaient plus rien de leur forme, de leur mobilité, ni de leur mollesse ordinaire. La matière qui les constituait était dure, cassante, évidemment de nature calcaire (2).

M. Vulpian a décrit un rétrécissement sous-aortique déterminé par un relief du plan musculaire du cou, au-dessous de l’orifice aortique et de l’orifice mitral (3). C’est un véritable rétrécissement muscu- | laire, provenant d’une endocardite, au même titre que les rétrécisj sements des orifices eux-mêmes. Dans les ca§ de ce genre, la cloison i présente une saillie en dos d’âne, qui se combine toujours avec un épaississement de la valvule mitrale.

Rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Dans les faits que nous avons analysés plus haut, quel que fût le degré d’embarras que les déformations ou la rigidité des valvules pussent apporter dans la circulation du sang à travers les cavités du cœur, il n’y avait pas, à proprement parler, de rétrécissement de F orifice auriculo-ventriculaire; aussi, bien que nous ayons rencontré plusieurs fois des modiücations importantes des bruits du cœur, les signes généraux d’une maladie de cet organe manquaient habituellement, ou bien ce qu’il y avait de palpitations ou de gêne de la respiration pou-

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, t. II, p. 140, 1835.

(2) Bouillaud, loc. cit., p. 143.

(3) Vulpian, Contribution à l' étude des rétrécissements de l’orifice ventriculo-aortique ( Archives de physiologie , 1868). — Liouville, Comptes rendus des séances de la Société de biologie , t. V de la 4U série, p. 177. — Hallopeau, Gazette médicale, 1869, p. 683.

vait aussi bien se rapporter à un certain degré d’hypertrophie ou de dilatation du cœur, qui existait en même temps.

Dans les observations suivantes, il s’agit de véritables rétrécissements, mais d’une texture bien dilférente, comme on va le voir, des altérations que nous avons déjà rencontrées autour de l’orifice mitral, alteialions qui constituaient les seuls rétrécissements signalés j li s— qu’ici, chez les vieillards, de l’orifice aortique.

Nous avons généralement trouvé ces rétrécissements formés par une matière fibreuse d’un blanc terne, dure, criant sous le scalpel, semblant partir du côté ventriculaire de la valvule mitrale pour souder ensemble les tendons valvulaires et les convertir en de véritables colonnes fibreuses ou en un conduit inflexible, représentant une sorte d’entonnoir ouvert par en haut, et déterminant, par l’immobilité à laquelle l’appareil valvulaire est condamné, une insuffisance en même temps qu’un rétrécissement.

Voici quelques exemples à l’appui. La première observation n’offre encore qu’un rétrécissement commençant.

Une femme de 60 ans mourut avec des ulcérations dans l’estomac. Elle était sujette à. des palpitations avec un peu d’oppression. Le cœur présentait une matité assez étendue, une assez forte impulsion; il y avait un bruit de souffle prononcé au premier temps. Le rhylhme du cœur n’a pas été indiqué. Il existait une anasarque très-étendue, sinon très-considérable. Il y avait une tumeur cancéreuse dans le mésentère et une matière d’apparence cancéreuse dans la veine porte.

Le péricarde renfermait un peu de sérosité. Le cœur était volumineux, le ventricule gauche dilaté et un peu hypertrophié. La valvule mitrale présentait dans toute son étendue une épaisseur de 2 millimètres et plus vers son bord libre. Sa texture était fibreuse et avait dans quelques points une consistance presque cartilagineuse, présentant dans un seul une petite ossification qui en occupait toute l’épaisseur. Il était facile de s’assurer que celte valvule ne pouvait jouer qu’imparfaitement, et qu’en même temps qu’elle ne pouvait complètement fermer l’orifice, elle le rétrécissait notablement.

Un homme, âgé de 65 ans, toussait depuis longtemps, surtout en hiver, mais n’avait jamais ressenti de palpitations. Cependant la respiration était depuis quelque temps devenue difficile; il y avait de l’insomnie, de la soif, de l’anorexie.

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Lorsque je l’observai pour la première fois, il y avait un peu d’œdème, surtout aux malléoles et aux avant-bras. La matité du cœur était un peu plus étendue qu’à l’état normal, l’impulsion un peu forte sous le sternum, à l’épigastre et à droite de la matité ; un bruit de souille marqué accompagnait le premier bruit. Le second bruit s’entendait à peine. Plus à gauche et plus haut, c’est-à-dire au-dessus de la cinquième côte, les deux bruits s’entendaient à peu près également, avec une assez forte impulsion et sans bruit de souffle. Le pouls était petit, irrégulier, peu fréquent. L’orthopnée, l’altération des traits, la bouffissure du visage, la teinte livide des téguments, donnaient au malade un cachet caractéristique. (Potion éthérée avec digitale, qu'une disposition marquée au délire force de suspendre.)

L’orthopnée augmenta les jours suivants. Le moindre mouvement rendait la suffocation imminente ; la parole était haletante et presque impossible. L’anasarque augmenta, surtout du côté droit, sur lequel le malade se couchait habituellement. Il se développa de la fluctuation dans l’abdomen. Au bout de quelques jours, le bruit de souffle se lit entendre à gauche comme à droite, le deuxième bruit était partout à peine appréciable.

Cependant le malade expectorait des crachats sanglants. Une saignée fut pratiquée au bras droit; le sang n’était pas couenneux. Il survint une phlébite des veines du bras à la suite de celte opération, du délire; l’orthopnée devint excessive, et la mort survint près d’un mois après l’entrée du malade à l’hôpital.

La plèvre contenait à droite environ un litre de sérosité cilrine transparente. Les poumons étaient sains, sauf un noyau apoplectique de la grosseur d’un œuf de pigeon à la partie postérieure du lobe inférieur du poumon gauche.

Le cœur présentait un volume considérable, mais il était flasque. Il y avait une dilatation générale des ventricules et des oreillettes, mais surtout de l’oreillette droite et de son orifice ventriculaire.

L’orifice auriculo -ventriculaire gauche était considérablement rétréci, pouvant à peine laisser passer le petit doigt, mais très-allongé transvei salement, lout le bord libre de la valvule offrait un épaississement de plusieurs lignes du à la déposition d’un tissu fibreux à sa face inférieure et dans l’intervalle des tendons qui s’y rattachaient, de telle sorte qu ayant perdu toute mobilité, cette valvule ne pouvait ni se fermer, ni s’ouvrir. On trouva, en outre, un peu de sérosité dans l’abdomen, les altérations ordinaires de la phlébite dans le bras droit, et un ramollissement aigu du cerveau.

Une femme âgée de 6/1 ans portait depuis un certain nombre d’années une hémiplégie complète par suite d’un ramollissement cérébral chronique. 11 y avait en outre une gêne habituelle et considérable de la respiration. La respiration était toujours haute et fréquente, et à la moindre occasion, aux changements de temps par exemple, l’orthopnée devenait excessive et la suffocation imminente. Les chairs étaient extrêmement pâles et flasques, les membres inférieurs infiltrés. L’étendue de la matité, l’étendue et la force d’impulsion du cœur, n’offraient rien de particulier; mais il y avait un double bruit de souffle bien marqué et une irrégularité notable des battements. La malade succomba à une asphyxie lente.

Le péricarde présentait sur ses deux feuillets des plaques blanches assez étendues, et contenait peu de sérosité. Le cœur était volumineux ; les cavités droites normales, à part un peu d’épaississement de la valvule tricuspide. Le ventricule gauche était dilaté et aminci. La valvule mitrale formait du côté de l’oreillette une espèce d’entonnoir épais, allongé, étroit, fibreux, dont le bord était garni de petites végétations rougeâtres. Les tendons valvulaires étaient convertis en petites colonnes charnues.

Symptômes des maladies des orifices et valvules du cœur. — Les symptômes des maladies organiques du cœur, chez les vieillards, considérés sous le point de vue des signes fournis par l’auscultation, ne diffèrent pas sensiblement de ceux que l’on observe chez les adultes : il en devait être ainsi, puisque ces signes dépendent de conditions physiques semblables chez les uns et chez les autres. 11 n’en est pas de même des symptômes généraux ou de ce que l’on désigne sous le nom de symptômes rationnels des maladies du cœur.

Les symptômes rationnels des maladies du cœur se développent en général, non pas en raison de la nature ou du degré des altérations matérielles de cet organe, mais en raison de l’embarras ou de l’enrayement apporté à la circulation sanguine, en raison du degré de ce que Beau a désigné sous le nom d’ asystolie. Ce médecin distingué a parfaitement développé (I) les conditions desquelles peut résulter l’asystolie ou l’enrayement de la circulation. Ces conditions sont de deux sortes : soit des obstacles matériels apportés au cours du sang,

(1) Reau, Considérations générales sur les maladies du cœur (Archiv. gén. de médecine, janvier 1853).

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soit l’insuffisance de la forcé d’impulsion du cœur. Quels que soient les obstacles qui entravent le cours du sang, si un excès de la foi ce d’impulsion du cœur vient à les compenser, il n y aura pas d asystolie. De même, quelque libre que soit le cours du sang, si la force contractile du cœur vient à diminuer, la circulation sera enrayée. Ces remarques, fort judicieuses, trouvent de très-justes applications dans l’étude des maladies du cœur chez les vieillards.

Le cours du sang n’a pas, chez le vieillard, la même liberté que chez l’adulte. L’imperméabilité progressive des capillaires de la périphérie d’abord, et puis successivement des parties plus profondes, rend moins directes et plus difficiles les communications du système artériel avec le système veineux ; l’épaississement des parois artérielles, le développement entre leurs lames ou à leur surface interne de productions variées, les dépôts athéromateux, calcaires, osseux, le développement aux orifices du cœur d’altérations analogues et que nous avons décrites plus haut, viennent chez la plupart d’entre eux ajouter aux causes normales et habituelles de résistance que rencontre l’impulsion du cœur. Mais la nature semule avoir pris ses précautions contre cette série d’obstacles que devaient apporter les progrès de l’âge. Nous avons vu que le cœur des vieillards se présentait très-souvent dans un état d’hypertrophie, c’est-à-dire de redoublement dans sa force d’impulsion.

Valleix a signalé encore, comme une des causes de ces hypertrophies, la fréquence des bronchites chez les vieillards. L’épaississement de la muqueuse, la présence habituelle d’une couche de mucosités à la surface de cette membrane, apportent un obstacle à l’accomplissement de l’hématose, qui ne s’effectue que d’une manière incomplète. Le cœur redouble alors d’efforts, pour suppléer à cette insuffisance de l’hématose, et il en résulte le développement lent et graduel d’affections de cet organe, et en particulier de l’hypertrophie (1).

Mais l’augmentation de volume du cœur n’attend pas la vieillesse pour se développer. Les recherches de M. Bizot nous ont montré que l’épaisseur de cet organe ne cessait de croître avec les années, au moins d’une manière générale et sur l’ensemble des individus, sinon sur chacun d’eux en particulier.

Cela ne provient-il pas de ce qu’avant même l’époque de la vie où 1 organisme revêt les nouvelles conditions que nous avons esquissées, le cœur est exposé, par suite de maintes circonstances liées à l’usage

(1) Union médicale , année 1852, p. 408.

de nos organes, à une série d’obstacles fortuits au libre cours du sang dans les vaisseaux contre lesquels il doit réagir, et par suite s accioître dans sa texture et dans ses dimensions, sans parler des causes d’excitation directe qui sont propres à redoubler sa vitalité et par suite exagérer sa nutrition.

Les vieillards arrivent donc pour la plupart à un âge avancé, déjà préparés à réagir contre ces obstacles à la circulation sanguine qui sont, à des degrés divers, inhérents à leur organisation nouvelle. Et c’est chez ceux surtout qui offrent un développement particulier des épaississements ou ossifications des orifices du cœur, des altérations profondes des parois aortiques et des ossifications des artères moins volumineuses, que l’on rencontre un développement particulier du cœur, c’est-à-dire une hypertrophie prononcée, avec ou sans dilatation. C’est à cela qu’est due sans doute l’absence de tous phénomènes morbides du côté de la circulation chez beaucoup d’individus, dont le système artériel semble ne devoir pas se prêter sans résistance à la circulation du sang lancé par le ventricule gauche.

Ce n’est pas là, sans doute, la seule raison du peu de symptômes que développent bien des altérations organiques du cœur chez les vieillards. Mais si, à la place de l’hypertrophie, il existait seulement de la dilatation, les choses seraient toutes différentes, car une fois le ressort du cœur vaincu, cet organe étant impuissant à revenir sur lui-même, il surviendrait un trouble immense de la circulation (1).

Si nous avons trouvé dans la diminution de la perméabilité du système capillaire une cause particulière de résistance à l’action du cœur, d’un autre côté il en résulte également que cet organe, ayant moins de sang à distribuer et de moindres espaces à fournir, suffit plus facilement à une impulsion qui, si elle rencontre plus d’obstacles, a d’une autre part un moindre champ à parcourir.

De la diminution évidente du calibre et de l’étendue du système artériel, de la raréfaction du tissu pulmonaire et de la diminution des vaisseaux hématosants, de la diminution de la nutrition et de l’amoindrissement des sécrétions, il est encore permis de déduire, à défaut de preuves plus directes, la diminution de la quantité du sang chez les vieillards.

Ainsi, accroissement de force et de volume du cœur, diminution dans la masse de sang à mouvoir, dans le cercle à parcourir, telles sont les conditions qui tendent à compenser les obstacles apportés au

(I) Cruveilhier, Traité d’anatomie pathologique générale, 1852, t. II, p. 444.

MALADIES DU CCEUR.

cours du sang par les altérations organiques propres à la vieillesse, et qui font que les altérations des orifices du cœur et des gros vaisseaux ne donnent souvent fieu, chez les vieillards, à aucun symptôme, à aucun irouble fonctionnel appréciable.

Il importe donc, lorsqu’on veut se rendre un compte exact de la manière dont s’opère la circulation chez un vieillard, de ne pas s’en tenir à la considération des symptômes généraux, non pas même à la simple inspection du pouls : il faut ausculter le cœur. Sans doute, chez un individu de bonne santé, on ne saurait guère déduire de l’existence, reconnue ou supposée, de quelque ossification ou déformation quelconque des orifices du cœur, d’indications thérapeutiques proprement dites. Mais c’est là une circonstance qu’il ne faut jamais perdre de vue chez les vieillards malades, parce qu'elle peut nécessiter des modifications particulières dans la direction du traite- ment.

Prus insistait avec raison sur ce que c’est au cœur qu’il faut tâter le pouls des vieillards (1). En effet, les altérations des orifices du cœur et les ossifications artérielles s’opposent souvent à ce qu’il existe une correspondance exacte entre le cœur et le pouls.

Il paraît cependant difficile de rien établir de très-précis, au sujet du diagnostic local de ces déformations on ossifications des valvules ou orifices, sans rétrécissement ou insuffisance notable. Dans quelques observations dont j’ai rapporté plus haut des extraits, on voit qu’il existait un état irrégulier des battements du cœur et même des modifications de ses bruits, sans que le degré très-léger d’altération de la valvule auriculo-ventriculaire gauche pût en rendre compte. En revanche, on trouve des exemples d’ossifications, c’està-dire d’altérations beaucoup plus prononcées, des valvules ou des orifices sigmoïde ou mitral, sans aucune modification des bruits ni du rhythme du cœur.

M. Neucourt a rencontré des bruits anormaux fixes et constants cliez des vieillards dont la santé paraissait excellente, et qui ne présentaient en particulier aucun autre symptôme de maladie du cœur. Ainsi, chez une femme de 8à ans, un bruit de scie lointaine au premier temps ; chez une femme de 66 ans, un bruit de souffle au second temps, et, à la partie supérieure du sternum seulement, un bruit de souffle râpeux au second temps se prolongeant dans les artères. Il y avait quelques intermittences dans le premier cas, un rhythme régu-

(1) Prus, Mémoires (le l'Académie royale de médecine , t, VIII, p. 7.

63/i MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE.

lier du cœur et du pouls chez le second malade, qui était du reste affecté de catarrhe et d’emphysème. Il est probable que ces individus portaient aux orifices du cœur de ces productions dures et rugueuses, qui peuvent n’apporter aucun obstacle réel à la circulation, surtout avec l’élargissement naturel des orifices, dans un âge avancé, mais contre lesquelles le sang en se brisant peut donner lieu à des bruits anormaux.

Cependant, j’ai moi-même reconnu que des bruits anormaux pouvaient exister sans altération notable des orifices du cœur. Une femme âgée de soixante-dix ans, maigre, pâle, à chairs flasques, succomba à des accidents apoplectiques foudroyants. Mais je l’avais auparavant examinée avec soin. Elle se plaignait depuis deux ans de palpitations et de peine à respirer, sans jamais éprouver cependant de dyspnée considérable. Les jambes étaient enflées depuis quinze jours. Le cœur présentait une matité assez étendue. Ses battements étaient forts et tumultueux; un bruit de souffle prononcé accompagnait le premier bruit.

Je trouvai à l’autopsie plusieurs cuillerées de sérosité limpide dans le péricarde. Le cœur était très-volumineux, les cavités gauches et droites dilatées -, le ventricule gauche, dont les parois étaient trèsfermes, offrait (3 lignes d’épaisseur à la partie moyenne ; mais les valvules et les orifices ne présentaient aucune altération.

Quoiqu’il en soit des cas très-rares où l’autopsie peut ne pas rendre un compte satisfaisant de l’existence de bruits anormaux du cœur chez des vieillards, l’opposition suivante peut être faite entre la nature de ces bruits, considérés d’une manière générale, à cette époque de la vie et aux époques antérieures.

Chez les adultes et surtout chez les jeunes sujets, les bruits anormaux du cœur annoncent ou une altération générale de la santé sans affection du cœur, ce qui se voit dans le plus grand nombre des cas, ou une altération organique grave de cet organe. Chez les vieillards, au contraire, ils résultent toujours, sauf de très-rares exceptions, d’une modification organique du cœur, mais le plus souvent sans gravité, et même sans qu’on puisse assigner à cette dernière un caractère véritablement pathologique.

En résumé, une impulsion forte et étendue, un rhythme irrégulier, plutôt encore qu’intermittent, sans troubles généraux de la circulation, semblent annoncer chez les vieillards une augmentation de volume du cœur, rarement une simple dilatation, mais presque toujours une hypertrophie, avec ou sans dilatation, plus un certain degré

MALADIES DU CŒUR

d’épaississement ou d’ossification des orifices et des valvules, ou une altération prononcée des parois de l’aorte.

En effet, une hypertrophie simple, essentielle en quelque sorte, sans aucune autre cause d’embarras de la circulation, a ses symptômes propres, et entraîne des troubles déterminés par suite de l’excès d’impulsion qu’elle imprime à l’ensemble de la circulation sanguine. Mais si elle rencontre soit aux orifices du cœur, soit même plus loin dans l’aorte, des obstacles matériels sur lesquels elle se dépense en quelque sorte, il s’établit une compensation entre la force et l’obstacle, et, comme l’a bien fait voir Beau, il n’y a point de troubles fonctionnels notables. Il ne faut pas autant compter, chez les vieillards que chez les adultes, sur les résultats de la percussion pour apprécier exactement l’accroissement des dimensions du cœur. L’état fréquemment emphysémateux des parties antérieures du poumon fait que cet organe recouvre souvent une partie du cœur hypertrophié ou dilaté.

Si à la force d’impulsion et à l’irrégularité du rythme des battements du cœur il s’ajoute quelque bruit anormal, toujours sans troubles fonctionnels prononcés, il sera d’autant plus certain qu’il existe quelque déformation ou ossification aux orifices, ou peut-être à l’origine de l’aorte. Les vieillards qui sont dans ce cas ont toujours au moins la respiration un peu courte lorsqu’ils montent un escalier, ou seulement un plan incliné, ou lorsqu’ils marchent un peu vite.

Mais lorsqu’une fois les orifices du cœur sont venus à se rétrécir, ou bien que leur élargissement ou la déformation des valvules y aura produit une insuffisance déterminée, ou bien que, sans rétrécissement, des altérations considérables auront mis les valvules en quelque sorte hors de service (comme nous l’avons vu dans les observations de M. Bouillaud), alors se développeront l’ensemble des symptômes qui annoncent un enrayement delà circulation sanguine; et sous le rapport de la nature de ces symptômes généraux ou locaux, de la marche de la maladie, de l’apparition des hydropisies, du développement des hypérémies actives ou passives, de la durée possible, nous retrouvons exactement les mêmes circonstances que chez l’adulte. L’observation de M. Day est, sous ce rapport, conforme à la nôtre (1). Aussi je n insisterai pas davantage sur ce sujet, car je n’avais à exposer ici que les conditions physiologiques ou morbides du cœur, dépendant des progrès de l’âge.

(1) Day, A practical treatise..., p. 226.