CHAPITRE II
MALADIES DES VAISSEAUX
On n’observe presque pas de maladies aiguës du système circulatoire chez les vieillards. La phlébite est fort rare chez eux, et l’arlérite aiguë, ou du moins les altérations d’apparence récente qu’on peut attribuer à l’inllammalion des artères, *ne s’observe guère. Nous avons signalé plus haut l’extrême rareté de la péricardite et de l’endocardite. Les concrétions purulentes du cœur, dont nous avons rencontré quelques exemples, peuvent seules se rattacher à quelque altération aiguë de la membrane interne de l’appareil circulatoire.
Cependant les artères éprouvent communément chez les vieillards des altérations profondes et variées, dont les unes paraissent succéder à des lésions anciennes et nées pendant les périodes antérieures de l’existence, et les autres semblent se développer par une raison liée aux progrès de l’âge ou à l’usage prolongé des organes, mais (ju’ilnous est encore impossiole de définir, organiquement ou chimiquement parlant. Je puis assurer, dit Bichat, que sur dix sujets il y en a au moins sept qui présentent des incrustations artérielles au delà de la soixantième année (1).
Considérées sous le rapport purement pathologique, ces altérations ont la même sorte d’importance que celles qui existent aux orifices du cœur. D’un développement très-lent et très-graduel, et qui semble être à peine un phénomène d’organisation, elles n ont aucun retentissement sur l’ensemble de l’économie, elles n’ont pas de symptômes, on ne peut dire que ce soient des maladies; et si elles n’atteignent pas les artères rapprochées de la surface -du corps et accessibles au toucher, il est impossible de s apercevoir de leui existence. lien est ainsi tant qu’elles ne s’opposent pas au libre exercice des fonctions, c’est-à-dire tant quelles n obstruent pas le couisdu sang dans l’intérieur des canaux artériels. Mais quand elle?' ont diminué à un certain degré ou oblitéré la lumière d artères un peu volumineuses, il en résulte alors des troubles lonctionnel?, des accidents graves même, et ce qui n’était hier qu une pure altéi ation de texture devient aujourd’hui une maladie des plus redoutables.
En résumé, on ne saurait mieux comparer la manière dont ces
(1) Ricliat, Anatomie générale, t. 1, p. 281, 1818.
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altérations des artères finissent par menacer l’organisme, qu à 1 obstruction graduelle d’un conduit ou d’un tuyau par des dépôts successifs; seulement, c’est aux dépens, non du liquide en circulation, mais des parois qui le renferment, que se forment ces dépôts.
Nous étudierons successivement ces altérations dans 1 aorte et dans les autres artères. Mais nous en décrirons surtout l’anatomie pathologique à propos de la première, les symptômes à propos des suivantes. En effet, dans l’aorte, vaisseau à calibre large et facile à dilater, il est rare que les altérations séniles parviennent à entraver la circulation, de manière à déterminer des phénomènes appréciables pendant la vie, et cependant c’est là surtout que les altérations séniles des artères subissent tout leur développement et se montrent dans toutes leurs variétés. Dans les artères des membres, au contraire, dont la faible surface et les dimensions étroites ne se prêtent pas autant à l’épanouissement, si je puis ainsi dire, de ces productions et de ces désorganisations que nous voyons pulluler à la surface de l'aorte, dans ces artères qui, pressées dans tous les sens par d’épais tissus, tendent plutôt au retrait qu’à la dilatation, nous rencontrons surtout des désordres fonctionnels dont la gangrène sénile est l’expression la plus tranchée.
Ce chapitre sera donc divisé en deux parties. Dans la première, nous étudierons, à propos de l’aorte, l’anatomie pathologique des lésions séniles des artères et les quelques conséquences qui en peuvent résulter dans leur développement aortique. Dans la deuxième, consacrée à la gangrène sénile, nous compléterons l’anatomie pathologique des artères.
ARTICLE PREMIER
ALTÉRATIONS SÉNILES DE l’àORTE.
Nous suivrons encore dans cet exposé la description donnée par M. Bizot, dans son travail qui porte à un si haut degré le caractère de l’exactitude et de l’observation.
Lorsque l’on examine la paroi interne de l’aorte chez les sujets adultes ou même chez de jeunes sujets, on trouve, dans le voisinage des orifices artériels de ce vaisseau, de petits points d’un blanc jaunâtre comme des grains de sable, formant des surfaces ou plus blanches ou plus jaunâtres que l’aorte, sans saillie, vus par transparence de la membrane interne au-dessous de laquelle ils sont placés, entre
elle et la moyenne à laquelle ils finissent plus Lard par adhérer définitivement.
Chez les sujets plus âgés, ces grains isoles se trouvent convertis en taches jaunâtres, quelquefois un peu saillantes, au niveau desquelles la membiane interne conserve son intégrité ; mais la moyenne est jaunie et i amollie. Plus lard, ces taches s’étendent et présentent de véritables bosselures, sans altération encore de la membrane interne. On sent que le doigt promené sur ces bosselures détermine le déplacement d’une matière demi-fluide, et si l’on comprime plus fortement la membrane interne se rompt, et il s’en échappe une matière jaunâtre, boueuse, ou semblable à du pus, ou presque sèche ; au-dessous de ce dépôt, la membrane moyenne paraît ulcérée, convertie en un détritus ulcéré, jaunâtre. Dans les cas où l’altération est plus avancée, a la place de ces bosselures on trouve, au contraire, une dépression quelquefois comme digitale, et dont les bords font un peu saillie à la surface de l’aorte. La membrane interne est toujours lisse, mais au-dessous on trouve une véritable ulcération de la membrane moyenne, occupée par un détritus qui offre les caractères variables de la matière que nous avons vue tout à l’heure au-dessous des bosselures.
C’est au sein de cette matière pultacée, c’est-à-dire aux dépens de la membrane moyenne et au-dessous de la membrane interne, d’abord intacte, que se forment les ossifications. Ces ossifications se développent avant que l’altération soit très-avancée, c’est-à-dire avant , la formation des ulcérations dont nous avons parlé, par un noyau osseux, plongé d’abord dans la matière jaune. Puis ce noyau se développe en surface, mais non en épaisseur, pour former des plaques minces, implantées sur la membrane moyenne qu’elles semblent peu à peu s’incorporer, jusqu’à ce qu’elles atteignent la membrane celluleuse, recouvertes par la membrane interne, intacte ou légèrement épaissie. Cependant celle-ci finit par se détruire, et la plaque osseuse par se trouver en contact avec le sang lui-même (1).
Les plaques cartilagineuses de l’aorte ont, suivant M. Bizot, une origine différente. Elles succèdent à des exsudations plus ou moins épaisses, d’apparence albumineuse, transparentes, quelquefois un peu rosées, qui tapissent la face interne de l’aorte sous forme de plaques isolées, de grandeur variable. M. Bizot a souvent trouvé de ces plaques à l’orifice des artères qui naissent de la crosse, à celui des
(1) Bizot, loc. cit., p. 311 à 343.
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cœliaques, mésentériques et rénales, et à la partie postérieure du vaisseau, où elles oblitèrent alors les artères intercostales à leur naissance. Cette pseudo-membrane est lisse à sa surlace libre, adhéiente par l’autre à la membrane interne, que l’on retrouve aisément audessous d’elle. On n’observe guère ces exsudations que chez de jeunes sujets. Chez des sujets plus âgés, on rencontre d’autres productions, analogues pour la forme, mais plus consistantes, de teinte laiteuse, plus adhérentes à la membrane interne. Plus tard, enfin, et presque toujours chez des vieillards, on rencontre des plaques cartilagineuses qui ne semblent que le dernier degré des exsudations que nous venons de décrire ; mais au-dessous on ne trouve plus de membrane interne. Le cartilage s’y est en quelque sorte enchâssé, et s’en est approprié le tissu. 11 est donc en rapport avec le sang d’un côté, avec la membrane moyenne de l’autre ; mais souvent aussi séparé de cette dernière par de la matière athéromateuse, semblable à celle que nous avons vue se développer au-dessous de la membrane interne.
Cette matière athéromateuse sous-cartilagineuse peut elle-même devenir le siège d’ossifications, comme dans les circonstances développées plus haut. Alors des plaques osseuses soulèvent le cartilage, et c’est ce qui a fait penser à tort que c'était aux dépens des cartilages eux-mêmes que ces ossifications se développaient (1).
M. Bizot a rapporté trois observations de ces aortites aiguës terminées par la mort (2), car il est difficile de ne pas donner le nom d’aortite à ces exsudations albumineuses qui se concrètent et passent plus tard à l’état cartilagineux.
Il est difficile de reproduire le degré auquel peuvent exister ces désorganisations de l’aorte. L’intérieur de ces aortes de vieillards offre quelquefois, pour ainsi dire, l’image d’une sorte de chaos, de bouleversement, dont certaines tumeurs profondes et ulcérées peuventseules donner ailleurs l’idée, dans d’autres proportions et sous d’autres formes. Tous les degrés, toutes les variétés possibles peuvent, du reste, s’observer. Quelquefois ce ne sont que quelques saillies formées par une couche mince de matière athéromateuse sous la membrane interne intacte ; quelques plaques cartilagineuses, une ou deux plaques isolées. D’autres fois, il n’est pas un point de la surface de l’aorte où l’on puisse retrouver d’autre trace de la membrane interne que quelques fragments épars. Ce n’est qu’amas informes de matière athéro-
(1) Bizot, p. 311 à 343.
(2) Loc. cit., p. 315.
G/jO
mateuse, lambeaux détachés de membrane interne, plaques cartilagineuses appliquées encore sur les parois, plaques osseuses saillantes, offrant dans tous les sens leurs angles aigus et irréguliers, ulcérations profondes creusées dans la matière athéromateuse, matière noirâtre, comme sanieuse, suintant entre ces productions diverses, et comparée par M. Bizot à la boue noirâtre que l’on rencontre sous le pavé des rues, dépôts librineux amassés à la longue par le sang dans les fentes, les anfractuosités, les cavités formées au sein de ces désorganisations.
Les observations de M. Bizot sur le développement isolé et indépendant de la matière cartilagineuse et de la matière osseuse dans les artères sont parfaitement justes. Bicliat (1) et Laënnec (2) avaient déjà remarqué, comme une circonstance particulière, que ces incrustations pouvaient se développer sans formation préalable d’un cartilage. Cependant il ne faudrait pas considérer ces cartilages de la membrane interne des artères comme impropres à passer eux-mêmes à l’état osseux. On rencontre parfois à la surface même de l’aorte de petites écailles osseuses, sans matière athéromateuse au-dessous, accompagnées ou non d’épaississement cartilagineux de la membrane artérielle, et qui ne paraissent pas avoir suivi le mode de développement indiqué par M. Bizot. Ce seraient sans doute là des ossifications inflammatoires, distinctes des ossifications primitives et auxquelles le nom de séniles s’appliquerait plus justement. Remarquons, du reste, que le nom d’incrustations calcaires ou de pétrifications (Cruveilhier) convient mieux que celui d’ossification à ces produits, qui appartiennent, dit Laennec, à l’ossification imparfaite ou pétrée (3).
Je n’ai jamais remarqué moi-même d’altérations de ce genre dans les vaisseaux pulmonaires. Cependant on trouve dans une thèse sur ce sujet que, sur un certain nombre de vieilles femmes, les altérations de l’artère pulmonaire étaient à celles de l’aorte comme h est à IG (/i). Ces lésions y paraissaient, du reste, moins profondes qu’elles ne le sont habituellement dans l’aorte. Dans un cas, les divisions de l’artère pulmonaire des deux côtés présentaient des plaques blanches qui semblaient formées par une poussière déposée sous la séreuse interne; ces plaques s’enlevaient par le plus léger grattage, ainsi que
(1) Bichat, Anatomie générale , t. Il, p. 283.
(2) Laennec, Traité tle l'auscultation, 3e édit., t. III, p. 283.
(3) Laennec, Eod. loc., p. 282.
(4) Léménant des Chênais, Observations sur les lésions anatomico-pathologiques du système artériel chez les vieillards ( Thèses de Pans, 1852).
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la séreuse ramollie (obs. XII). Dans une autre, toute 1 artère pulmonaire, jusque dans ses dernières ramifications, était malade et encroûtée de cartilaginifications plus ou moins marquées, donnant à ces vaisseaux une apparence marbrée. Lobstein avait déjà fait de semblables observations (1).
Quelle est la nature de ces altérations artérielles, que Virchow a appelées endartriies noueuses ou déformantes , les rapprochant ainsi de l’arthrite sèche ou osseuse? Sont-elles le résultat d’une altération sénile spéciale (vice de nutrition, d’après l’expression de Laënnec), ou d’un travail inflammatoire local?
Je ne pense pas qu’il y ait grand intérêt pour nous à poursuivre cette question de pathogénie, dont la solution, du reste, nous échapperait vraisemblablement. L’important est de se rendre compte des deux périodes dont la succession distingue le développement de ces altérations. La première répond aux plaques de nouvelle formation qui ont été décrites plus haut et qui paraissent formées aux dépens de la membrane interne. Leur mode de développement, lent, insensible, dépourvu de tout retentissement appréciable et de toute conséquence immédiate, intéresse surtout la physiologie pathologique. Qu’on trouve là le témoignage d’un travail de prolification celluleuse trèsactif, suivant la remarque de M. Maurice Raynaud (2), on ne saurait le nier; et il est permis d’attribuer un caractère inflammatoire à un i tel processus morbide. Mais ce qu’il importe de considérer surtout, c’est la seconde période, ou période régressive de ces altérations; c’est la dégénérescence graisseuse ou calcaire. C’est là ce qui caractérise essentiellement ces altérations séniles.
11 est vrai qu’à d’autres époques de la vie, on voit l’inflammation manifeste aboutir à la dégénérescence graisseuse ou calcaire, ou même, à proprement parler, osseuse.
Mais, ici, ce n’est plus à titre apparent d’accident que naissent ces altérations dites de régression : c’est d’une façon en quelque sorte régulière et normale; elles sont une des expressions les plus communes de la tendance générale des éléments organiques à la régression, c’est-à-dire de leur tendance à faire place à des éléments inorganiques.
Si nous ne sommes pas encore très-éclairés touchant la pathogénie
(1) Lobstein, Traité d’anatomie pathologique, 1843, t. II, p. 555.
(2) M. Raynaud, Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1865,
t. III, p. 21 6.
DURAND-FARDEL. — 2e édit.
de ces altérations, où le processus actif ou proliférant se trouve bientôt comme étoufïé par un processus inverse et régressif, nous possédons encore moins de notions sur leur étiologie.
Lorsqu on a exprimé que des altérations, qui paraissent mériter l’attribution de séniles , tant à cause de leur prédilection pour la vieillesse qu’à cause de leur caractère régressif, sont le résultat de la tendance nécessaire des êtres organisés à se laisser envahir, à leur période d’involution ou de retour, par les éléments inorganiques, on a dit une chose vraie, mais on n’a pas tout dit. A l’évolution de retour, qui est une loi de la matière organisée, viennent s’ajouter toutes sortes d’influences auxquelles, pendant le cours de son évolution progressive et les périodes ultérieures, elle a pu se trouver soumise. 11 y a là une grande part à leur faire, peut-être toute spéculative, vis-àvis les cas particuliers, mais indéniable, vis-à-vis leur ensemble.
Il est certain que l’alcoolisme, la syphilis, les diathèses et les anomalies constitutionnelles moins déterminées, mais non moins effectives, revendiquent une part dans la manière dont s’accomplit l’évolution en retour de l’organisme et les phénomènes variés qui lui impriment ses caractères spéciaux. Ces conditions, qu’on peut appeler d’étiologie pathologique, se présentent naturellement à l’esprit quand on recherche les origines des altérations que nous étudions dans ce chapitre. Mais un tel sujet ne saurait être qu’indiqué ici, et les éléments d’une pareille étude sont encore à trouver.
Les altérations qui viennent d’être décrites ont été observées à tous les âges, depuis la jeunesse, même dans l’enfance (1), à peu près uniquement du reste, sous forme d’ossification. Les faits de ce genre, exceptionnels s’ils sont mis en regard de ce qui se rencontre chez les vieillards, ont été invoqués surtout par les partisans de la doctrine inflammatoire. Mais quelle que soit la théorie, exclusive ou complexe, que l’on admette, des productions athéromateuses ou osseuses des artères, on comprend que les conditions qui leur donnent naissance chez les vieillards puissent se reproduire à d’autres époques de la vie. Une idée absolue de spécificité n’est pas celle qui doit s’attacher à l’expression d’altérations séniles.
La plupart des auteurs qui n’ont pas admis l’origine inflammatoire des altérations aortiques que nous avons décrites ont admis la possibilité, sinon la certitude, que ces dépôts athéromateux, puis osseux, puissent, par le fait de leur présence et des désordres qui en résultent
(1) Compendium de médecine pratique, t. I, p. 315.
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mécaniquement, déterminer des lésions inflammatoires consécutives. Je n’ai rien vu de semb.lable. Il faut remarquer d ailleurs que ces membranes vasculaires ne se trouvent pas dans des conditions bien propres à engendrer de l’inflammation.
Que, dans ces dépôts de matière athéromateuse sèche et durcie (i), la membrane interne fût venue à se rompre, que les pointes aiguës et les rebords coupants d’une incrustation osseuse l’eussent perforée, (jue sous ces inégalités, ces fentes, ces saillies, le sang eût laissé en passant des dépôts fibrineux qui venaient ajouter encore à l’étrange apparence de telles désorganisations, nous n’avons jamais pu distinguer, au milieu de tout cela, une aorte malade sous les yeux, de lésions inflammatoires consécutives.
Les conséquences pathologiques de ces altérations organiques paraissent se réduire à fort peu de chose. Les dimensions de l’aorte, depuis son origine jusqu’à sa terminaison, s’accroissant à mesure que l’on avance en âge (2), permettent souvent à la circulation de s’effectuer librement, malgré l’épaississement des parois aortiques, et les productions saillantes qui menacent d’en obstruer le calibre. Cette dilatation paraît purement passive, et facilitée par les altérationsmêmes des parois artérielles, qui, les privant de leur ressort, leur ôtent la faculté de résister à l’effort du sang.
Cependant, ces circonstances favorables ne peuvent prévenir que dans une certaine limite les conséquences de ces altérations profondes. Nul doute que chez beaucoup de vieillards, des troubles prononcés de la circulation artérielle ne puissent tenir simplement aux obstacles que rencontre le cours du sang, dans une aorte épaissie et toute hérissée de productions variées. Telle est probablement l’origine de bien des hypertrophies du cœur dues au redoublement d’efforts nécessaire à cet organe. Des dyspnées, des irrégularités du pouls, dont la cause n’est point trouvée dans l’état du cœur ou des poumons, peuvent tenir à l’existence d’altérations de ce genre. Nul doute encore que l’on ne puisse, alors que la face interne de l’aorte est rendue très-rugueuse par la déposition de la matière cartilagineuse ou osseuse, entendre un bruit de souffle au moment de la dilaation artérielle et suivant le trajet du vaisseau (3). Cependant, après Iivoir relu attentivement mes propres observations, celles de M. Lé-
j (1) Bulletins de la Société anatomique , t. XII, p. bti, 1837.
| (2) Bizot, loc. cit p. 301 ; Neucourt, Mémoire cité, p. 10.
(3) Valleix, Guide du médecin praticien, 2e édit., t. II, p. l\'l.
6 Zi A MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE.
menant des Chênais(l) et d’autres encore, je dois avouer qu’il me paraît impossible d’établir une symptomatologie déterminée pour ces altérations de l’aorte. Il importe seulement d’avoir égard aux phénomènes propres à en faire soupçonner l’existence, pour éviter tout ce qui, dans l’hygiène ou la thérapeutique, pourrait tendre à entraver davantage le cours du sang ou à affaiblir l’action du cœur.
Il ne faut pas oublier que les productions athéromateuses ou calcaires des artères, et de l’aorte en particulier, peuvent fournir le point de départ d’embolies, lesquelles peuvent elles-mêmes donner lieu à des désordres variés vers l’encéphale ou vers le cœur, ou même dans le sein des organes parenchymateux (infarctus).
ARTICLE 11
GANGRÈNE CHEZ LES VIEILLARDS
On a donné le nom de gangrène sénile à ces sortes de gangrènes qui se développent aux extrémités des membres, sans cause extérieure appréciable, et avec une apparence de spontanéité qui leur a également valu la dénomination de gangrènes spontanées.
Le nom de gangrène sénile est peu exact, et semble de nature à induire en erreur sur le véritable caractère de cette affection. Il s’en faut que celle-ci soit précisément propre à la vieillesse. Elle s’observe à tous les âges, chez les enfants et chez les adultes. Sur les 23 premières observations de l’ouvrage si consciencieux de M. François (2), nous trouvons que 11 individus seulement avaient, dépassé 60 ans, tandis que 12 n’avaient pas encore atteint cet âge, et parmi ces derniers 8 avaient moins de AO ans. Dupuytren avait déjà parfaitement démontré qu’on s’était abusé en attribuant la gangrène qu'il nomme symptomatique à la vieillesse, et plus particulièrement à l’ossification des artères (3),
Les détails dans lesquels nous entrerons plus loin viendront confirmer qu’il ne faut attacher qu’une importance très-secondaire à cette dernière altération, dans la palhogénie de la gangrène. C’est également sur l’ossification des artères cérébrales et sur le rapprochement de l’ossification de ces artères et de celles des membres, que l’on a établi pendant longtemps la pathogénie du ramollissement cérébral.
(1) Thèse citée.
(2) Victor François, Essai sur les gangrènes spontanées, 1832, p. 3 à 9h.
(3) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 1839, t. III, p. 2(i9.
GANGRÈNE CHEZ LES VIEILLARDS
J’ai traité plus haut cette question au point de vue des affections encéphaliques : nous arriverons à des résultats assez analogues au sujet de la gangrène des membres.
Je n’ai pas l’intention , du reste, de tracer ici une histoire complète de la gangrène sénile ou spontanée : outre que cette histoire appartient aussi bien à la pathologie de l’âge adulte qu’à celle de la vieillesse, je ne me trouve pas en mesure d’y apporter des éléments assez nouveaux pour lui consacrer un long article. Je me contenterai d’exposer ce qui, d’après mes recherches et mes propres observations, concerne spécialement la gangrène des vieillards.
Il est incontestable que les vieillards se trouvent particulièrement disposés à la gangrène. Deux ordres de circonstances sont de nature à en rendre compte : les unes purement matérielles, et les autres dynamiques.
Nous avons eu plus d’une occasion d’insister sur l’imperfection de la circulation sanguine chez les vieillards : c’est même là un des caractères dominants de la constitution sénile. Depuis l’organe central de la circulation jusqu’aux dernières extrémités du système, on ne rencontre que des conditions défavorables au libre cours du sang. Dans le cœur, ce sont les épaississements, les ossifications, les rigidités, les insuffisances des valvules ou des orifices; dans l’aorte, les productions calcaires, athéromateuses ; dans les vaisseaux de moyen calibre, les incrustations ou les simples épaississements; dans les capillaires, l’imperméabilité successive qui tend sans cesse à y amoindrir le champ de la circulation; si l’on ajoute à cela la diminution de l’élasticité artérielle et veineuse, l’élargissement des veines et le ralentissement du cours du sang veineux ; enfin l’affaiblissement de l’état dynamique, force vitale, intlux nerveux, auquel nos tissus doivent surtout le ressort qui les anime et préside spécialement à l’activité circulatoire; on comprendra comment, sous l’influence de la moindre cause occasionnelle, la gangrène doit se développer chez les vieillards avec une extrême facilité.
Gangrènes suites dépréssion. — Cette disposition à la gangrène se trouve mise en jeu dans des circonstances très-différentes. Nous signalerons d’abord les pressions prolongées : par exemple, la gangrène du talon à la suite d’un long décubitus sur le dos.
Cette gangrène est quelquefois précédée de douleurs très-vives. Ce peut être là une circonstance heureuse, parce qu’elle permet de prendre des précautions propres à prévenir l’entier développement
de ces accidents, line douleur profonde, térébrante, accompagnée en général d une extrême sensibilité à la pression, peut précéder d’un temps assez long le changement de couleur de la peau : tout au plus rencontre-t-on une légère teinte d’un rouge livide. Mais la douleur peut manquer, et l’on trouve alors un jour au talon une plaque noire, épaisse, dure, arrondie, insensible à une pression légère, mais non en général à une pression profonde.
Cette gangrène est presque toujours sèche; mais si la vie du malade ne se trouve pas compromise par autre chose, cette eschare, pour ainsi dire cornée, se détache, et il lui succède une plaie d’un rouge vif, peu suppurante, qui devient fort difficile à guérir. La première condition pour la guérison est évidemment de tenir le talon malade à l’abri de toute pression. Si alors la santé générale s’est rétablie, si le lit peut être quitté surtout, il suffit ordinairement de pansements simples, accompagnés d’un régime convenablement . tonique et réparateur, pour obtenir une guérison toujours assez lente. Mais si l’organisme est profondément altéré, si le décubilus dorsal est difficile à éviter, la persistance d’une plaie douloureuse, bien que suppurant médiocrement, ajoute beaucoup à la gravité du pronostic. Lorsque le malade ne peut être déplacé, couché sur le côté, comme il arrive chez certains individus d’un grand embonpoint et très-pesants, il faut suspendre le membre inférieur au moyen d’une gouttière flexible, supportant le membre dans toute sa longueur, a jusqu’à la partie inférieure de la jambe, de manière qu’il repose | sans fatigue, mais aussi sans que le talon se trouve exposé au moindre 1 contact.
Les eschares au siège sont aussi fort à craindre chez les vieil- ;] lards soumis à un décubitus prolongé ; elles le seront d’autant plus | que la constitution sera plus altérée, la maladie plus dépressive, comme une suppuration abondante, que le traitement aura été plus débilitant. Toutes choses égales d’ailleurs, les affections graves du système nerveux y disposent plus que les autres ; les maladies fébriles à un moindre degré que l’état d’apyrexie. Ces vieillards malades et longtemps couchés sur le dos peuvent, sous le rapport de la disposition à la pneumonie hypostatique et aux eschares, être rapprochés des malades atteints de fièvres graves. La dépression du système nerveux joue sans doute, dans l’un comme dans l’autre cas, le principal rôle dans la production de ces accidents redoutables.
L’issue involontaire des matières excrémentitielles, des urines surtout, si fréquente chez les vieillards affaiblis, paresseux, insouciants,
GANGRÈNE CHEZ LES VIEILLARDS. 04 '
contribue encore singulièrement à favoriser la formation de ces eschares.
Le danger ou l’imminence de l’apparition de ces dernières réclame deux sortes d’indications : les unes propres à relever les forces de l’organisme, les autres destinées à garantir le point spécialement menacé.
J’ai développé avec le plus grand soin, dans les articles consacrés au traitement, l’importance de cette première indication et les moyens d’y satisfaire : je n’y reviendrai pas ici. Ceci rentre dans la thérapeutique générale des vieillards, mais y tient peut-être la place la plus importante.
Quant aux moyens locaux, ils sont difficilement efficaces. Il n’est pas besoin d’insister sur la nécessité de grands soins de propreté. Quant à la position à donner au malade, ce qui a été dit au sujet de la pneumonie hypostatique se trouve parfaitement applicable ici. Mais c’est peut-être moins la pression qu’il faut tâcher d’éviter, et d’ailleurs il est ordinairement fort difficile d’v soustraire le ma-
lade, que les frottements : au contact des vêtements, quelque délicats qu’il puissent être, la peau amincie s’irrite, s’excorie, et tel est le plus souvent le point de départ des eschares.
Ce qui paraît le mieux propre à prévenir ces frottements, c’est l’usage d’un caleçon court et très-juste, qui ne se prête à aucun pli, et isole complètement les téguments du contact du lit et des vêtements ; ainsi un caleçon de bain bien ajusté, ou mieux encore un caleçon de forme semblable, en un de ces tissus élastiques et vulcanisés, que l’on emploie aujourd’hui clans la fabrication des bandages et des bas lacés. Le seul inconvénient de cet appareil est d’être obligé de le défaire chaque fois que le malade a un besoin à satisfaire ; mais il est possible d’y suppléer en ménageant entre les cuisses une large fente, qui permette au malade de remplir ses fonctions, sans aucune gêne. Je signalerai encore l’excellent usage des matelas hydrauliques, qui annihilent en quelque sorte l’influence de la pression.
Gangrènes suites d' irritations locales. — Si la pression prolongée détermine facilement des eschares chez les vieillards, les irritations trop vives portées sur la peau n’exposent pas moins à la gangrène. Nous avons déjà vu que c’était là un des inconvénients les plus grands des vésicatoires et même des sinapismes chez les vieillards. Cependant, en évitant autant que possible d’appliquer des vésicatoires
sur des points déclives et comprimés, surtout chez des vieillards aflaiblis et dépourvus de reaction, en ne permettant pas à la vésication de dépasser certaines limites, en surveillant de près l’action des sinapismes, en évitant par exemple de sinapiser la peau tendue et amincie des orteils, enfin en prenant les précautions indiquées dans des articles précédents, on se mettra généralement à l’abri de ces graves accidents.
Gangrène spontanée. — La gangrène des extrémités, gangrène sénile ou spontanée des auteurs, peut être rapprochée, sous certains points de vue, de celles que nous venons d’énumérer.
Tantôt, en effet, elle résulte de l’interruption du cours du sang dans les vaisseaux d’un membre, comme la gangrène de la région sacrée résulte de la pression exercée sur le siège ; tantôt elle succède à une inflammation des vaisseaux, comme on la voit succéder à l’action trop vive, pour le système, d’un vésicatoire ou d’un sinapisme.
Mais voici la différence qui existe entre ces deux ordres de faits.
C’est que dans l’un, la suspension de la vie, dans les parties atteintes, succède ordinairement à des causes formelles et à résultats inévitables, comme on le voit dans la gangrène dite spontanée, qui s’observe à tous les âges et dans toutes les conditions de la vie; tandis que dans l’autre, la mortification des parties dépend d’une disposition particulière qui n’a rien d’absolu, mais qui se rattache à certaines conditions d’âge ou de maladie; aussi ne s’observe-t-elle guère que chez les vieillards, les typhoïdes ou dans certaines cachexies.
Tel est le double point de vue sous lequel l’idée de la pathogénie des gangrènes, non traumatiques, peut être généralisée :
Suspension directe du cours du sang, cause toute locale et indépendante des conditions d’âge ou de santé ;
Ou bien mortification des tissus dépendant de causes générales, inhérentes à l’âge ou aux conditions organiques spéciales des sujets.
Nous avons parlé de ce dernier ordre de faits. Le premier doit maintenant nous occuper, mais non pas encore, comme on va le voir,
d’un manière exclusive.
Cependant, quelque vraie que soit, d’une manière générale, cette ' exposition des faits de gangrène, considérés suivant leur pathogénie, nous trouvons bien, dans la gangrène dite spontanée, certains faits assez obscurs, et qui tendent à rentrer dans les gangrènes par cause générale ou constitutionnelle. Car on verra tout à l’heure que les cas de ce genre ont autant de raison de se rattacher aux gangrènes cou-
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sécutives à une pression prolongée ou à un vésicatoire, qu à celles déterminées par l’oblitération d’un tronc artériel.
Dans l’immense majorité des gangrènes que nous étudions, on trouve les artères du membre oblitérées. Il est des cas où cette oblitération est la cause formelle de la gangrène. 11 en est d’autres où cette oblitération paraît consécutive à la gangrène. Mais dans un grand nombre de cas aussi, il n’est pas très-aisé de résoudre si l’oblitération artérielle est cause ou effet de la mortification, en d’autres ternies, si la maladie a marché de haut en bas, du tronc vers les extrémités, ou de bas en haut, c’est-à-dire des extrémités vers le tronc.
Ossification des artères. — L’ossification des artères est généralement considérée comme la cause classique, pour ainsi dire, de la gangrène sénile, mais on en a certainement exagéré le rôle et l’importance. L’ossification des artères manque souvent, dans la gangrène, même chez les individus les plus âgés, et lorsqu’on la rencontre, ce n’est que dans un très-petit nombre de cas qu’il est permis d’v rapporter le développement de la gangrène elle-même.
L’oblitération artérielle, cause de gangrène, peut exister ou dans les troncs ou dans les extrémités des vaisseaux.
L’oblitération du tronc et des gros rameaux ne détermine guère la gangrène que lorsqu’elle s'est produite rapidement. Si elle résulte d’une altération lentement et graduellement développée, la circulation collatérale parviendra ordinairement à y suppléer, comme l’ont vu, dans des cas de ce genre, MM. de Guise et Barlh (1), même chez les vieillards, à moins cependant que tous les troncs et les gros rameaux d’un membre n’arrivent simultanément au même degré d’imperméabilité. On sait combien il est fréquent de sentir chez des vieillards les artères de l’avant-bras dures et noueuses, ou de les trouver sur le cadavre converties en tubes osseux, qu’il faut scier pour pénétrer dans leur cavité convertie en une lanière étroite, sans qu’il existe de gangrène. M. Cruveilhier a indiqué l’ossification ou la pétri fication des petites artères comme une cause de gangrène sénile (2) ; mais c’est là précisément que cette pétrification se rencontre le plus rarement.
Cependant nous trouvons, dans la quatrième observation deM. Fran-
(1) Bulletins de la Société anatomique, 1844, t. XIX, p. 76.
'2) Cruveilhier, Essai sur l’anatomie pathologique, 1816, t. II, p. 57.
cois, que . « Les gros troncs artériels du membre gangrené étaient devenus osseux dans leur plus grande partie, et si contractés dans quelques endroits qu ils avaient peine à admettre un poil de cochon dans leur cavité (1). » Mais ce sont là des cas très-rares. Nous trouvons bien, dans les observations suivantes du même auteur, que les artères crurale, poplitée, tibiale antérieure et postérieure, péronière et plantaire, étaient dans un état d’ossification complète (2) ; que les principales artères du membre formaient de véritables tubes osseux qui s’étaient brisés dans l’amputation (3). Mais peu importe cette ossification, si le calibre de ces vaisseaux était libre ; c’était là le point essentiel à signaler, et tout au plus peut-on le soupçonner dans la dernière observation.
On comprend, en effet, que ces ossifications ne peuvent être considérées comme cause déterminante de la gangrène qu’autant qu’elles oblitèrent absolument ces artères, ou au moins qu’elles en diminuent excessivement le calibre.
Sur 3Zi observations de gangrène des membres chez des individus âgés de plus de 60 ans, nous ne trouvons de rétrécissement un peu notable des artères indiqué que cinq fois. Dans une observation de M. Foucher, homme de 71 ans, l’artère fémorale n’admettait un stylet qu’avec beaucoup de peine ; on sentait qu’il y était serré (à). Dans une observation de M. François, homme de 60 ans, le calibre de la crurale et de la plupart des artères de la jambe était fort diminué, réduit à un quart de ses dimensions naturelles, par l’épaississement de ses parois; la poplitée même était presque obstruée par une sorte de végétation rougeâtre, se continuant avec de la matière athéromateuse (5). Dans la neuvième observation du même auteur, chez un homme de 65 ans, le calibre des crurales était diminué, mais non entièrement oblitéré ; la gangrène des pieds était double (6). Enfin, dans un autre cas, emprunté à Broussais (7), chez un homme de 66 ans, les artères iliaques avaient leur cavité interceptée d’espace en espace par des brides qui l’effaçaient presque entièrement; elles
(1) François, Essai sur les gangrènes spontanées , p. 8. L’expression de contractés est certainement impropre.
(2) Observation v, p. 9.
(3) Observation vi, p. 10.
(4) Foucher, Bulletins de la Société anatomique, 1849, t. xxiv, p. 137.
(5) Loc. cit., p. 11.
(6) Loc. cit., p. 24.
(7) Broussais, Annales de la médecine physiologique, t. II.
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offraient des incrustations osseuses semblables à celles de l’aorte. À
l’intérieur des artères fémorales épaissies et ossifiées, existaient aussi des
brides formant des culs-de-sac et oblitérant en partie la cavité des artères. Nous trouvons bien encore une observation recueillie dans le service de Robert, où il est question de rétrécissement considérable de l’artère poplitée. Mais ce rétrécissement était le fait du dépôt, à la face interne du vaisseau, d’une matière fibrineuse et compacte, sans trace d’artérite aiguë, et non point d’une altération des parois artérielles elles-mêmes (1).
Dans tous les autres cas de gangrène que nous avons sous les yeux, le diamètre des artères, ossifiées ou non, était normal, ou s’il se trouvait diminué en quelque chose, au moins leur calibre se trouvait-il parfaitement suffisant pour le cours du sang.
Quant à l’ossification elle-même, elle manque assez fréquemment. En effet, sur 28 cas de gangrène chez des individus des deux sexes, ayant de 60 à 82 ans, les artères étaient ossifiées 16 fois, non ossifiées 12 fois. A ces derniers faits se rattachent naturellement les cas de gangrène au-dessous de 60 ans, dans lesquels l’ossification artérielle devient très-rare.
Mais cette ossification sans rétrécissement notable du calibre des artères, quelle sorte d’influence peut-elle exercer par elle-même sur l'interruption du cours du sang et la production de la gangrène ? Si les artères des membres étaient sujettes aux mêmes altérations que 1 aorte, h ces productions athéromateuses, à ces boursouflements, à ces saillies osseuses ou cartilagineuses, qui ne permettent au sang de circuler librement que grâce au calibre considérable de cette artère, nu] doute que l’on ne pût y trouver l’explication facile de ces coagulations sanguines, de ces bouchons fibrineux qui obstruent en général les vaisseaux des membres frappés de gangrène. Mais il en est bien rarement ainsi. On ne voit guère la matière athéromateuse se déposer dans les artères de moyen calibre, ni les ossifications saillir à leur surface interne. Toute l’altération consiste habituellement en un simple épaississement des parois, calcaire ou celluleux, qui se fait aux dépens soit de la circonférence extérieure, soit du calibre intérieur du vaisseau.
Nous nous garderons donc, lorsque nous rencontrerons une ossification artérielle dans un membre frappé de gangrène, d’établir d emblee que cette ossification est cause de la gangrène ; car si, dans
(1) Gazette des hôpitaux , 1847, p. 373.
quelques cas très-rares, elle détermine une oblitération presque absolue du vaisseau, si quelquefois elle en occasionne seulement un certain degré de rétrécissement, très-compatible encore avec le cours du sang, si dans quelques cas, rares encore, on peut supposer que les inégalités de la surface intérieure du vaisseau ont été propres à y retenir le sang au passage, et à en favoriser la coagulation, nous trouvons que, dans le plus grand nombre des cas, l’ossification des artères est tout a lait insuffisante pour expliquer la gangrène, et ces faits se rapprochent de ceux , nombreux encore, où il n'y a môme pas d’ossification. « L’ossification des artères dans la gangrène symptomatique, a dit Dupuytren, n’est souvent qu’une simple coïncidence. L’ossification seule des artères ne suffit, pas pour entraver sensiblement le cours du sang dans ces canaux, et elle existe souvent sans que la circulation ait éprouvé de ralentissement appréciable (1). »
Artérite. — Le fait anatomique le plus constant, dans la gangrène dite spontanée, c’est la coagulation du sang.
Mais celte coagulation du sang, quelle en est la signification ? Il est probable qu’elle peut se produire dans des circonstances assez différentes.
Une de celles qui ont le plus fixé l’attention, depuis un certain nombre d’années, c’est l 'artérite. M. Cruveilhier avait constaté que l’injection de substances irritantes dans les artères d’un animal occasionnait la phlogose de la tunique interne de ces vaisseaux, la coagulation du sang, et par suite la mortification des parties auxquelles ils se distribuent (2). Dupuytren a montré que, dans un certain nombre de cas au moins, la gangrène sénile reconnaît pour cause une arlérile développée dans des vaisseaux ossifiés ou non, cl facilement reconnaissable à ses caractères anatomiques, friabilité des artères, injection de leur membrane interne, caillots adhérents, etc. (3).
Cette théorie trouve assez souvent son application, et l’observation suivante s’y rapporte parfaitement. Je la donne avec quelques détails, comme pouvant servir de type à ces sortes d’artérites.
Une femme figée de 73 ans entra le 2 octobre 1838 à l’infirmerie de la Salpêtrière, disant avoir fait, huit jours auparavant, une chute sur la main droite, qui, depuis lors, était devenue bleue, froide et
(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. III, p. 269.
(2) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, liv. xxvn, pi. V, p. 3 et h.
(3) Dupuytren, Leçons orales, de la gangrène symptomatique, par suite d artérite.
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très-douloureuse. Le moindre mouvement imprimé au poignet ou aux doigts arrachait des cris; la main offrait une teinte cendrée, bleuâtre, qui cessait au poignet. La malade éprouvait des douleurs très-vives, une sensation de froid et d’engourdissement dans la main, remontant jusqu’au coude, et des picotements au bout des doigts.
L’artère radiale se montrait sous forme d’un cordon dur, sans aucun battement et se continuant avec un autre cordon sinueux, dur, sous-cutané, bleuâtre, qui passait au devant du ligament annulaire du carpe et se perdait au devant de la main. Les veines de la main et de l’avant-bras paraissaient assez saillantes, mais étroites. On retrouvait au pli du coude les pulsations de l’artère brachiale, mais moins fortes que du côté opposé. L’état général paraissait assez bon ; il n’y avait pas de fièvre, et le pouls, régulier, ne manquait pas de force ; dévoiement considérable depuis six semaines, ventre volumineux, nullement douloureux, insomnie. ( Manuluve smapisé, qui riest point supporté. Cataplasmes chauds sur la main. Fomentations aromatiques laudanisées . Tisane de riz. Lacements laudanisés.)
5. — La coloration bleuâtre de la main et des ongles devient plus foncée. Un peu d’œdème de la main remontant jusqu’au poignet; il n’y a pas de refroidissement bien notable. Lorsqu’on couvre la main d’un cataplasme, la chaleur, d’abord un peu douloureuse, produit ensuite du soulagement; mais dès que le cataplasme se refroidit, les douleurs deviennent intolérables.
10. — On ne sent plus de battements dans l’artère brachiale dont le trajet présente un cordon dur. Le bout des doigts est noir et desséché; la main gonflée, rouge et violacée jusqu’au poignet; l’avant-bras est également tuméfié, mais moins rouge; le bout des doigts est entièrement froid et insensible. Chaleur assez considérable de la main et de l’avant-bras. Infiltration des membres inférieurs. L’état général paraît assez bon, sauf la diarrhée. 11 n’y a pas de lièvre; la diarrhée cesse, du 15 au 20, pour reparaître. Des phlyctènes apparaissent sur la main droite. 11 survient un peu de délire tranquille. La malade s’affaiblit, le pouls est fréquent et inégal, le bras droit se refroidit tout entier, la respiration s’embarrasse. La mort survient le 22.
L’autopsie fut pratiquée vingt-deux heures après la mort. Le bras malade présentait exactement le même aspect que la veille de la mort; sa couleur livide était tout aussi prononcée. La dissection des artères et des veines étant faite avec soin, on vit que les artères for-
(55/| MALADIES DE l’aPPAUEIL CIRCULATOIRE.
maient partout un cylindre solide et dur, entourées d’un tissu cellulaire condensé et friable qui les unissait avec assez de force aux parties voisines pour en rendre la dissection assez difficile. Cette couche celluleuse enlevée, on trouva la tunique externe des artères parcourue par une foule de petits vaisseaux injectés ; cette disposition était des plus évidentes à la partie supérieure du bras, moins à mesure que l’on descendait vers les parties gangrenées, à cause de la coloration noirâtre qui teignait tous les tissus. Les troncs artériels et toutes leurs ramifications étaient remplis par un caillot, fibrineux et décoloré dans la brachiale, rouge foncé dans la radiale, la cubitale et la partie inférieure de la brachiale. Ce caillot tenait à la membrane interne par des adhérences faibles, mais manifestes, plus prononcées que partout ailleurs entre les muscles scalènes, point où il cessait brusquement d’exister. La membrane interne de ces vaisseaux ne paraissait point altérée dans l’axillaire et le tiers supérieur de la brachiale ; mais dans le reste de celte artère, dans la radiale et dans la cubitale, elle offrait une coloration rouge foncé, à peu près uniforme, sans injection apparente, comme un résultat d’imbibition. Çà et là se rencontraient quelques rugosités à la surface de cette membrane. L’épaisseur de ces artères était à peu près du double de ce qu’elle se trouvait dans le membre sain.
Les veines satellites des artères n’offraient aucune altération, si ce n’est des adhérences plus intimes entre les artères, par suite de la condensation du tissu celluleux qui environnait tout le faisceau vasculaire. Quant aux veines superficielles, elles offraient des lésions analogues à celles des vaisseaux artériels, conversion en cylindres durs, caillots adhérents à leur surface interne, coloration rouge et rugosités de la membrane interne, épaississement des parois. Ces altérations ne remontaient pas au delà du coude.
Le reste du système vasculaire examiné avec soin se montrait dans un état d’intégrité parfaite. Le cœur paraissait exempt de toute lésion, sauf quelques petites concrétions ossiformes développées à la base des valvules sigmoïdes aortiques.
On trouva, en outre, une tumeur cancéreuse volumineuse, ulcérée et végétante, dans le grand cul-de-sac de l’estomac. Le lobe gauche du foie et la rate se trouvaient accolés par des adhérences trèsserrées à la paroi de l’estomac qui se trouvait le siège de cette production cancéreuse, mais sans participer eux-mêmes à la dégénérescence. Le péritoine renfermait une certaine quantité de sérosité purulente, où flottaient quelques flocons albumineux, et présentait
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de nombreuses adhérences, molles el très-récentes. L’encéphale paraissait à l’état normal.
Faut-il attribuer à l’artérite tous les cas de gangrène sénile où le cours du sang ne présente pas d’autres conditions appréciables de suspension, que la coagulation du sang dans les vaisseaux ? Ceci nous paraît au moins douteux.
D’abord à quelles circonstances, à quelle disposition spéciale attribuer ces artérites qui surviendraient, chez des vieillards très-affaiblis, très-avancés en âge, en dehors de toute cause occasionnelle appréciable, dans les points les plus éloignés de la circulation centrale, que l’on voit quelquefois s’arrêter, pour se reproduire au bout d’un certain temps, dans le même point ou ailleurs ? Ensuite, il s’en faut que l’on trouve toujours sur le cadavre des signes très-certains d’artérite, et surtout d’artérite primitive. Le fait est que le sang est coagulé, et que les artères, comme les autres tissus, participent aux désordres inhérents à la gangrène, et aux efforts de réaction dont les tissus les plus dépourvus de vitalité présentent toujours quelques témoignages au pourtour de la mortification.
Altération primitive du système capillaire. — Il nous paraît beaucoup plus rationnel d’admettre que, dans un certain nombre de cas au moins, ce soit par l’extrémité même du système, parles capillaires, que commence l’arrêt de la circulation, la coagulation du sang, c’est-à-dire la cause immédiate de la gangrène. Il doit arriver alors que, conformément à une loi parfaitement établie, la stase et la coagulation du sang s’opèrent de bas en haut dans les artères dont les extrémités sont devenues imperméables au sang.
M. Gendrin, qui a étudié avec beaucoup de soin l’influence que les maladies du cœur peuvent exercer sur la production de la gangrène, pense que, dans ces maladies, indépendamment des cas de distension par une anasarque, et d’irritations locales des tissus distendus, comme il arrive alors à la suite de scarifications, de simples écorchures, la gangrène peut survenir par le fait même de l’état général que ces aflections ont déterminé dans l’organisme et aussi des condi- I ( lions particulières dans lesquelles le malade peut se trouver physiologiquement placé.
« Les modifications, dit ce savant médecin, que les maladies du cœur apportent à la circulation, en ralentissant et rendant imparfait le passage de la colonne du sang au travers des orifices du cœur,
en provoquant des stases dans les gros troncs artériels ou veineux, déterminent des congestions dans l’appareil vasculaire du poumon. I ou tes ces circonstances modifient nécessairement la crase du sang qui, pour conserver des conditions normales, doit subir dans les vaisseaux une progression effectuée avec une vitesse déterminée et se présenter dans un temps donné à l'influence des poumons. Les altérations que les maladies du cœur apportent aux fonctions des divers émonctoires, par l’intermédiaire du trouble circulatoirequ’elles provoquent, deviennent nécessairement aussi la cause d’un état anormal de l’organisme, dont la vitalité du sang et par suite de tous les organes, éprouve nécessairement l’influence. C’est surtoutà ces causes que nous rapportons les gangrènes qui surviennent dans les maladies du cœur ; l’opportunité de ces accidents se mesure par l’activité de ces causes et surtout par le temps pendant lequel elles ont agi sur l’organisme, qu’elles ont nécessairement d’autant plus profondément affecté que leur action a été plus prolongée. L’influence de ces causes est nécessairement aussi d’autant plus grande sur l’organisme, qu’il s’agit d’un sujet dont les fonctions sont naturellement plus détériorées. C’est surtout chez les vieillards, dont l’activité des fonctions organiques est affaiblie par les progrès de l’âge, que ces efTets généraux des maladies du cœur sont le plus marqués, c’est aussi chez eux que le sphacèle se manifeste le plus facilement dans les extrémités (1). j>
Un grand nombre de vieillards ne se trouvent-ils pas dans des conditions fort analogues à celles qui viennent d’être exposées : Embarras et ralentissement de la circulation par les altérations séniles du cœur, de ses orifices, de l’aorle, des vaisseaux des membres euxmêmes par l’élargissement des veines, l’affaiblissement de l’élasticité propre des vaisseaux, l’imperméabilité d’une partie du système capillaire ? La stase manifeste du sang dans les extrémités des membres, le refroidissement dont celles-ci sont le siège, la difficulté de guérir les plaies qui peuvent y exister, tout cela n’annonce-t-il pas les changements qu’y ont subis et la vitalité et la constitution organique de ces parties? Chez les vieillards, comme chez les individus soumis à un froid excessif, c’est dans les points les plus éloignés de l’organe central de la circulation que la résistance organique est la plus faible, que la vie cède le plus aisément, que la mortification survient avec le plus de rapidité.
( I) Gendrin, Leçons sur les maladies du cœur et des grosses artères, 1841, t. I, p. 262.
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Sans doute il arrive souvent que, dans les membres frappés ou menacés de gangrène, la circulation se soit arrêtée d abord dans les gros troncs artériels ; alors on trouve, à 1 autopsie, des caillots anciens, organisés ou non, de véritables bouchons évidemment primitifs. Il faut bien croire, dans les cas de ce genre, que ce soit à l’interruption du cours du sang dans les artères elles-mêmes, suite d’artérite ou non, que soit due la gangrène des extrémités. Mais d’autres fois, la circulation se fait encore, quand la gangrène commence, dans les artères elles-mêmes; puis elle cesse de se faire sentir de bas en haut, à mesure que l’arrêt de la circulation, après avoir débuté par la périphérie, reflue en quelque sorte vers le centre, des rameaux aux troncs (1).
Mais, après la mort, la distinction n’est pas toujours facile à établir entre ces deux ordres de faits. Autour des parties gangrenées, l’organisation lutte par un travail de réaction qui doit s’opérer bien plus encore dans les parties profondes qu’à la superficie, où seulement nos yeux peuvent l’apercevoir. Et l’inflammation que ce travail de réaction y développe nécessairement ne s’opère pas seulement à la délimitation définitive de la gangrène ; envahis successivement par cette dernière jusqu’au point où celle-ci doit s’arrêter, les tissus prennent un aspect désorganisé auquel doivent également participer tous les tissus frappés de la mortification, à laquelle on peut dire qu’ils avaient résisté jusque-là. Les artères elles-mêmes sont alors livides et friables, comme le tissu cellulaire qui les enveloppe, comme celui qui enveloppe les muscles, et que l’on trouve presque toujours infiltré d’un pussanieux, sanglant et imparfait.
N’est-ce pas ainsi qu’il faut expliquer ces gangrènes des extrémités dans lesquelles la circulation artérielle paraît être demeurée libre ? et n’est-ce pas alors dans les capillaires eux-mêmes qu’il faut chercher le point de départ de l’interruption de la circulation et de la mortification des parties ?
Altérations des veines. — La gangrène des membres peut être rattachée non pas seulement à l’interruption du cours du sang dans les artères, mais encore à la coagulation de ce fluide dans les veines. Godin a publié sur ce sujet, et sous le titre de : Réflexions sur l'œdème considéré comme symptôme dans la gangrène spontanée (2),
(1) Bulletins de la Société anatomique , 1844, t. XIX, p. 76 et 77.
(2) Godin, Archives générales de médecine, 1836, 2e série, t. XII. p. 52. DURAND-FARDEL. — 2e édit.
des observations intéressantes, mais qui n’ont pas, au point de vue de la pathogénie de la gangrène, et de la distinction de la gangrène sèche et de la gangrène humide, une valeur aussi absolue que cet observateur l’avait imaginé.
La première observation de Godin est celle d’une femme de 73 ans qui lut prise d’un œdème d’abord léger du membre inférieur gauche, et de douleur dans la direction des vaisseaux fémoraux. Au bout de quelques jours, l'extrémité des orteils s’escarifia; la gangrène ne s’étendit pas beaucoup. Les eschares commençaient à se détacher, quand elle succomba à des accidents intestinaux, quinze jours après le début de la gangrène. La douleur crurale et l’œdème avaient disparu dans les derniers jours. On trouva les artères de ce membre ossifiées, sans être oblitérées, libres, si ce n’est dans deux points où il y avait un petit caillot. La veine crurale, au-dessus de la saphène, présentait des caillots adhérents, rouges, ou jaunes et décolorés ; leur face externe s’enlevait en lambeaux rougeâtres, semblables à des fausses membranes.
La seconde observation de Godin est un exemple de gangrène spontanée, d’une sécheresse remarquable, avec intégrité du système veineux.
Les conclusions de cet auteur furent : qu’un œdème considérable, coïncidant avec le développement d’une gangrène spontanée, indique, sauf les cas d’une ancienne maladie du cœur, que l’obstacle principal au cours du sang réside dans les veines ; que ce phénomène, survenant dans le cours de la maladie, à une époque plus ou moins éloignée du début, annonce l’extension de l’affection au système veineux; enfin que l’atrophie, la sécheresse des tissus, est un signe que l’obstacle réside uniquement dans le système artériel.
Sur 26 observations du livre de M. François, il y eut S fois, suivant l’expression de l’auteur, artério -phlébite ; 7 fois sur ces S cas on nota de l’œdème; le Sc cas n’est rapporté qu’avec des détails incomplets. Dans les dS autres cas, où la gangrène ne pouvait dépendre que d’une altération artérielle, il n’y a eu d’œdème que deux fois; il y avait, dans l’un de ces cas, maladie du cœur; et dans l’autre, une ancienne concrétion polypiforme dans l’oreillette droite (1).
Ces observations et quelques autres, publiées plus récemment, prouvent qu’il ne faut pas seulement tenir compte de l’état des ar-
(1) Godin, Mémoire cité.
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tères, dans la gangrène dite spontanée, et que les altérations des veines y prennent aussi une certaine part. Ceci rentre dans ce que nous avons exprimé précédemment, que la gangrène spontanée ou sénile reconnaît une pathogénie moins simple qu’on ne l’a supposé, en l’attribuant uniquement tà l’obstruction des artères : les vaisseaux artériels, veineux, capillaires, sont le plus souvent simultanément en jeu, dans l’ensemble de l’altération qui prépare ou constitue la gangrène spontanée. Sans doute il est souvent difficile de délimiter la part exacte qui appartient à chacun d’eux; ici, comme dans tant d’autres sujets, les phénomènes que l’on cherche à isoler sont solidaires les uns des autres : mais, ce qui nous paraît certain, c’est que la dénomination que propose Cruveilhier, gangrène par oblitération des artères (1), est encore moins acceptable que celle de gangrène spontanée ou sénile, qu’il propose de remplacer ainsi. M. Piorry a dit d’excellentes choses sur la multiplicité des causes de la gangrène spontanée, sur la part que prennent à sa production des éléments fort divers, et sur l’imperfection des dénominations qui lui ont été attribuées (2). Cependant nous ne voyons pas trop en quoi ce sujet s’éclaircirait si l’on substituait, comme il le veut, le nom de nécrosie à celui de gangrène.
Il faut ajouter le diabète aux causes de gangrène qui viennent d’être énumérées.
Sur /il cas de gangrène diabétique, dont la majeure partie a été rassemblée par M. Marchande Calvi) (3), 28 appartenaient à des individus âgés de moins de soixante ans; 8 avaient été observés entre soixante et soixante-dix ans ; Zi entre ce dernier âge et quatrevingts ans (4). Ceci répond assez exactement à la distribution du diabète suivant les âges, et l’âge avancé des diabétiques ne parait nullement, jusqu’ici du moins, les prédisposer à un tel accident.
On sait que la gangrène diabétique guérit souvent, sauf les chances de récidive. 11 ne paraît pas non plus qu’elle soit par elle-même plus grave à un âge avancé qu’aux autres époques de la vie.
Symptômes de la gangrène spontanée. — Les symptômes de la gangrène spontanée ne dilfèrent pas sensiblement chez les vieillards de ce qu’ils sont chez les adultes.
(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, xxvil0 livraison, pi. V, p. 2.
(2) Piorry, Bulletins de l’Académie royale de médecine, 1837, p. 272 et suiv.
(3) Marchai (de Calvi), Recherches sur les accidents diabétiques, 1864.
(4) Durand-Fardel, Traité clinique et thérapeutique du diabète, 1869, p. 170.
La maladie débute en général d’une manière purement locale. C’est d abord une douleur vive, térebrante, souvent excessive, cjui se montre aux orteils ou aux malléoles, puis occupe tout le pied, la jambe môme : douleur continue, sans rémission, augmentant ou persistant au moins jusqu’à ce que la mortification soit complète, époque où on la voitordinairemenl cesser. Cependant M. Cruveilhier l’a vue affecter le type intermittent, si bien que l’indication du quinquina en paraissait évidente. Mais cet auteur ne dit pas s’il a obtenu quelque chose de cette médication. Du reste, M. Cruveilhier distingue avec raison la douleur locale qui répond au trajet des artères ou des veines enflammées (primitivement ou consécutivement), ou simplement distendues par le sang coagulé, de la douleur atroce, caractéristique, générale, des parties gangrenées ou disposées à l’être, douleur qu’il attribue, non à l’inflammation, mais à une sorte de lutte qui s’établirait entre la vie et la mort, dans les parties privées de leurs matériaux de nutrition.
A la douleur s’ajoute une sensation d’engourdissement, puis de froid, appréciable tantôt au malade seul, tantôt également à la main qui le touche. Plus tard, le refroidissement du membre gangrené ne manque jamais d’être appréciable, plus encore peut-être à cette époque au médecin qu’au malade, privé de toutes sensations dans les parties mortifiées. La sensibilité diminue. La circulation s’affaiblit ou même s’arrête dans les vaisseaux que le toucher peut atteindre, i et qui se convertissent en cordons durs et noueux. Bientôt une teinte bleuâtre apparaît sur les parties menacées de gangrène, et se fonce ■ et s’étend successivement, jusqu’à prendre quelquefois une couleur noire qu’on peut voir fidèlement reproduite dans une des planches j de M. Cruveilhier (1).
D'autres fois, sur une tache livide ou bleuâtre, une phlyctène apparaît; elle s’ouvre, l’épiderme se détache, et au-dessous on trouve une surface d’un rouge foncé, suintant à peine, qui noircit et s’étend ; d’autres phlyctènes se reproduisent ailleurs.
Tantôt la gangrène est humide, c’est-à-dire avec œdème, phlyctènes, marche rapide, douleurs en général plus vives, apparence plus souvent inflammatoire, nuances de colorations variées, rougeâtres, brunes, livides; tantôt la gangrène est sèche. Les parties affectées se momifient alors, elles se rapetissent, se colorent uniformément en bleuâtre ou noirâtre, elles se durcissent, deviennent absolument
(1) Planche V, livraison xxvi.
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insensibles et semblables à de la chair fumée. Si on les incise, il ne s’en écoule rien, ou seulement quelques gouttes de sang visqueux et très-foncé. Il n’y a souvent point de douleur.
A mesure que la gangrène progresse et s’étend, le malade s’affaiblit, le pouls devient petit et faible, à moins que la fièvre ne le soutienne ; la langue est sèche, noire et tremblotante, les selles d’une fétidité cadavérique, la prostration est extrême, une sensation de froid que rien ne peut atténuer tient tout le corps ; enfin, la mort est précédée d’angoisse, de dyspnée, de délire souvent, et de soubresauts des tendons.
Si la mort tarde à survenir, ce qui annonce que l’organisme résiste à l’influence dépressive d’une telle maladie , ou lorsque la guérison doit arriver, des phénomènes de réaction apparaissent, salutaires, mais souvent insuffisants. Un état fébrile prononcé se développe , avec son cortège de symptômes ordinaires, et semble retarder l’apparition des phénomènes que nous venons de décrire, et qui ne sont jamais très-éloignés de la mort. Alors un cercle inflammatoire se forme autour des parties gangrenées; si la gangrène est humide, celles-ci se ramollissent encore et se détachent en exhalant une fétidité toute particulière; dans l’autre variété, ce sont des fragments secs qui tombent, sans aucun phénomène de putridité. On voit, du reste, souvent ces deux formes de la gangrène se montrer ensemble.
Marche de la gangrène spontanée. — La marche de la gangrène varie beaucoup, sous le rapport surtout de la durée des accidents, ou bien de la durée des prodromes en particulier. Dans la septième observation de M. François, nous voyons des prodromes locaux, bien caractérisés, précéder la maladie de deux ans; puis la gangrène se développe, et ce n’est qu’après plus d’une année de souffrances et d’accidents divers que la mort survient (1). Dans une observation de M. Robert, des fourmillements ou des douleurs vives se faisaient sentir depuis plusieurs mois à l’extrémité des doigts, quand la gangrène éclata, pour être suivie, cette fois, d’une mort prompte (2). M. Richard a rapporté l’observation d’un vieillard de quatre-vingts ans qui succomba, en un mois de temps, à une gangrène des deux pieds. Vingt ans, puis quinze ans avant la mort, cet homme avait éprouvé, dans les extrémités inférieures, des accidents tout sembla-
(1) François, loc. cît., p. 11.
(2) Robert, Bulletins de la Société anatomique, 1834, t. IX, p. 180.
blés aux prodromes immédiats de la gangrène à laquelle il a fini par succomber (1). Le docteur Day dit qu’il soigne depuis trois ans une pauvre femme de soixante-dix-neuf ans, chez laquelle une teinte bleuâtre des doigts et des orteils, de la sensibilité à la pression et aux mouvements, et la rigidité des artères annoncent une disposition à la gangrène sénile, ou plutôt constituent les signes précurseurs d’une gangrène sénile toujours imminente (2).
Ces prodromes éloignés, et qui ont semblé avorter à plusieurs reprises avant d’aboutir, ou bien qui se sont prolongés longtemps avant l’apparition de la gangrène elle-même, ne sont-ils pas plus en rapport avec l’idée d’une affection des capillaires, ou au moins d’une modification des tissus où se ramifient les vaisseaux capillaires et les extrémités des nerfs, que d’une maladie des troncs ou des rameaux des artères? 11 est bien vrai qu’à l’autopsie, dans les cas de ce genre, on trouve les altérations attribuées à l’artérite. Mais ne seraicnt-ce pas les résultats plutôt que les causes de la maladie? N’est-on pas bien loin alors du début de la maladie, de ce premier début, non pas où elle éclate, mais où elle se prépare, où elle s’annonce obscure encore? Et n’est-on pas exposé à ces causes d’erreurs qu’on ne manque pas de rencontrer, quand on veut, décider trop positivement de l'origine d’une maladie par les désordres qu’elle laisse après elle?
Indications thérapeutiques dans la gangrène spontanée. — Le résultat le plus important de la discussion à laquelle nous avons consacré une partie de cet article est celui-ci : qu’à mesure qu on s’éloigne des théories les plus anciennes de la gangrène sénile, on se rend plus facilement compte de la guérison possible de celte affection toujours si grave, et des indications pratiques auxquelles peut être subordonnée la direction de son traitement.
En effet, si la gangrène reconnaît pour cause une ossification des artères assez considérable pour en oblitérer le calibre et y suspendre la circulation, la thérapeutique n a rien a y faire. Aucune indication effective ne peut résulter’de cette connaissance pathogénique : on ne peut que laisser marcher la maladie, sauf a voir, alors qu elle semble devoir s’arrêter, si l’art ne saurait intervenir pour hâter la séparation des parties mortifiées et des parties vivantes encore.
La connaissance de l’artérite a été un grand progrès dans le traitement de la gangrène spontanée. Il ne paraît pas impossible de pré-
(1) Richard, Bulletins de la Société anatomique , 1843, t. XVIII, p. 174.
(2) Day, A praclical treatise..., p. 301.
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venir, si l’on s’y prend à temps, ou du moins de limiter 1 inflammation des artères, et d’atténuer jusqu’à un certain point la gravité ou l’étendue de désordres qui tendent en général à gagner, du point où ils se sont développés d’abord, et dans le sens de la circulation et dans une direction opposée.
Mais ici encore, si les indications commencent à se préciser, combien sont limitées les ressources de la thérapeutique? Une fois un caillot formé dans un point de l’arbre artériel, surtout chez un vieillard, la circulation est suspendue, la gangrène est faite pour ainsi dire, et l’autopsie révèle presque toujours alors l’existence d'un caillot primitif, déjà ancien, véritable bouchon, à la formation duquel onL succédé et la coagulation générale du sang des artères inférieures, et les désordres du tissu cellulaire. La formation de ce caillot primitif, quoiqu’on prétende l’expliquer au moyen de l’arlérite, est d’ailleurs en général le point le plus inexplicable et le plus mystérieux de cette histoire. Or, comme il arrive habituellement encore que ce soit dans un point assez élevé de la hauteur du membre que ce caillot primitif existe, que peut-on faire pour arrêter la gangrène? Rien, car il est rare que, parvenue au niveau de ce caillot, l’étendue de l’altération survenue ne rende pas superflue toute tentative thérapeutique.
Mais si l’on reconnaît que la gangrène débute souvent dans la région capillaire elle-même, on comprend qu’elle puisse à tous moments se borner, soit par l’œuvre même de la nature, soit par l’entremise de l’art, dont tous les efforts doivent tendre alors à ce que les désordres matériels ne se propagent pas le long des cordons vasculaires, la participation de ces derniers à la maladie rendant presque toujours celle-ci irréparable.
On sait que, surtout depuis les observations de Dupuytren sur ce sujet, le traitement antiphlogistique a prévalu contre la gangrène spontanée, traitement tout à fait en opposition avec les indications que l’idée de gangrène et de gangrène sénile avait généralement imposées jusqu’alors.
L’indication des antiphlogistiques découle naturellement de l’idée de l’artérite à laquelle la gangrène est généralement attribuée. Mais comment concilierons-nous celte indication et les résultats jusqu’à un certain point favorables que l’on obtient de ce traitement, avec les cas où la maladie commence par les capillaires, où l’artérile n’est plus que consécutive, alors que la cessation de la vie dans une extrémité paraît tenir à une insuffisance de la circulation générale, insuffisance que les maladies du cœur peuvent déterminer à tous les âges
6()/l MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE.
(Gendrin), et dont les conditions propres à la vieillesse rendent parfaitement compte a celte époque de la vie? Celte étude ne saurait êtie inutile, cai il est impossible d instituer ou de diriger un traitement méthodique, sans savoir d’abord ce que l’on veuL faire.
Il y a deux choses à considérer dans ces gangrènes. La gangrène elle-même, d’une part, et il n’est guère permis de croire que nous ayons le moyen d’influer directement sur son développement et ses progrès, et d’une autre part les altérations qui l’accompagnent et la suivent. En quoi consistent ces altérations? Nous l’avons dit : la gangrène ne peut exister, qu’aussilôt il ne se développe à un certain degré une réaction extérieure et saisissable, ou profonde, mais certaine encore, des tissus vivants qui l’environnent et qu’elle tend à conquérir. Lors même que cette résistance de la vie, que celle lutte, comme dit M. Cruveilhier, entre la vie et la mort, ne s’élèverait pas encore à un degré suffisant pour y intéresser tout l’organisme, elle n’en existe pas moins, elle ne peut pas ne pas exister. De là des phénomènes d’inflammation et de subinflammation qui tendent à se propager le long des vaisseaux ; de là sans doute ces arlérites, ces phlébites, non plus primitives, mais consécutives ; de là cet état de condensation, de friabilité du tissu cellulaire, ces infiltrations sanieuses, sanguinolentes, puriformes, purulentes, qui pénètrent les parties profondes à l’entour des gangrènes. Ce sont donc ces inflammations, ces arlérites, primitives ou consécutives, qu’il s’agit de combattre, d’arrêter dans leur extension, en soutenant d’une part l’énergie de l’organisme, pour qu’il réagisse contre cette mort locale qui tend à l’envahir, en diminuant d’une autre part les effets d’une réaction locale et désordonnée, réaction dont M. François a très-bien marqué la part à la fois nécessaire ou redoutable, suivant qu’elle se maintient dans de justes limites ou les dépasse (1).
Telle est la manière dont nous comprenons que le traitement de la gangrène spontanée soit institué, et telles sont les indications auxquelles nous paraît répondre spécialement le traitement antiphlogistique qui, en France au moins, a paru fournir jusqu’ici les résultats les plus favorables.
Le traitement de la gangrène spontanée est certainement un de ceux qu’il est le plus difficile de formuler d’avance. Ce que nous avons dit des conditions multiples qui peuvent présider au développement de la maladie l’explique suffisamment.
(1' François, Essai sur la gangrène spontanée, p. 333.
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Cette double indication : modérer les phénomènes d’inflammation, primitifs ou consécutifs, dont le voisinage de la gangrène est toujours le siège, et qui, par leur extension dans les vaisseaux, en constituent le plus grand danger; assurer à l’organisme le moyen de réagir contre la tendance nécrosique , pour employer une expression de M. Piorry, c’est là tout ce que 1 on peut tenter. Ce n est que pai l'intermédiaire de cette double indication que 1 on parviendia a agu
sur la gangrène elle-même.
Si donc on a affaire à un individu, fût-il d’un âge avancé, mais d’une bonne constitution, à circulation active encore, à disposition inflammatoire, avec douleurs vives, sensibilité surtout le long des vaisseaux, on n’hésitera pas à faire une saignée et à appliquer des sangsues, autour du point malade. Si des conditions différentes conlre-
indiquent les émissions sanguines générales, quelques sangsues seront au moins presque toujours utiles.
On sait avec quelle insistance Polt a conseillé de remplacer par l’opium le quinquina, dont on avait fait si longtemps le traitement à peu près unique de la gangrène spontanée, avec un insuccès aujourd’hui généralement reconnu. L’opium, dit-il, jouit de vertus particulières dans cette maladie, et peut l’amener à guérison parfaite (I). La confiance du célèbre chirurgien anglais dans l’opium était certainement exagérée. Cependant l’emploi de ce médicament, entre ses mains, n’était peut-être pas aussi empirique qu’il le paraît d’abord. Non-seulement il était et est demeuré indiqué, par les excessives douleurs dont les parties gangrenées sont le siège : mais n’était-il pas propre à combattre aussi les inflammations vasculaires , qui constituent le plus pressant danger de la gangrène spontanée? Cette médication pouvait se trouver particulièrement indiquée dans ce but, au milieu d’un climat où les émissions sanguines étaient moins communément praticables que chez nous. D’ailleurs, tous les conseils thérapeutiques donnés par le chirurgien anglais avaient le même sens. « On soulage plus, dit-il, en trempant les pieds dans du lait chaud, qu’en employant des substances spiritueuses et aromatiques. Il faut se garder d’aucune application irritante (’2). »
Ainsi, émissions sanguines, opiacés (qui sont remarquablement tolérés à hautes doses dans les gangrènes séniles douloureuses), topiques calmants, tels sont les moyens indiqués par la nature des
(1) Poli, Œuvres chirurgicales, t. II, p. 541.
(2) Ibid., t. II, p. 545.
symptômes , et par la connaissance que nous avons des altérations qui constituent ou accompagnent la gangrène spontanée. Quant à ces derniers, les topiques, leur choix sera tout à fait soumis aux impressions des malades. Quelques-uns ne supportent aucune application ; d’autres sont soulagés par les cataplasmes; certains ne peuvent souf- Irir la moindre chaleur; la plupart redoutent beaucoup les applications Iroides. Les applications narcotiques m’ont toujours paru sans aucun effet.
Mais il ne faut pas faire de cet ensemble de moyens un traitement débilitant. Il faut faire marcher de front, chez les vieillards, un régime convenablement substantiel, l’usage de toniques, plutôt que de stimulants, en accommodant cet ordre de moyens aux phénomènes fébriles ou de réaction, comme il faut accommoder les antiphlogistiques aux phénomènes de dépression ou à la faiblesse inhérente à la constitution du malade.
Le docteur Day préconise le traitement suivant du professeur Syme, traitement qui paraît aujourd’hui adopté par un grand nombre de praticiens de la Grande-Bretagne. Dans le but d’arrêter l’action morbide (nous traduisons l’exposition que l’on en trouve dans l’ouvrage du docteur Day), laquelle semble être une combinaison de faiblesse et d’excitation ( over-action ) dans la partie affectée, il est nécessaire de diminuer la tendance à l’excitation qui règne par tout le système en prescrivant une diète lactée et végétale très-stricte, abstinence absolue de toute espèce de stimulants, usage assez large des opiacés pendant tout le temps que la douleur existe, repos absolu dans la position horizontale ou le membre légèrement élevé, et la partie malade recouverte de cataplasmes ou d’une enveloppe de ouate (1). On voit que ce traitement est plutôt hygiénique que thérapeutique. L’usage ordinaire d’une alimentation animale, épicée et stimulante, en Angleterre, peut, par la transition brusque avec un régime opposé, procurer effectivement à ce traitement une réelle efficacité. Mais il ne me paraît pas que, en France du moins, il puisse avoir d’autre valeur que celle d’un traitement purement expectant.
Le docteur Dauvergne (de Manosque) a pensé qu’il ne suffisait pas de combattre l’élément inflammatoire de la gangrène sénile, mais qu’il importait aussi d’opposer à la tendance du sang à se coaguler un traitement fluidifiant'. Voici le traitement qui lui a réussi chez un vieillard de 82 ans, assez bien constitué, affecté de gangrène du pied.
(1) Day, A pradical treatise, etc., p. 298.
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L’opium fut d’abord employé seul, pendant quelques jours, sans que les progrès de la gangrène en parussent se ralentir. Alors une saignée fut pratiquée; on prescrivit 10 grammes d’azotate de potasse dans une pinte d’eau fraîche, par 24 heures, des végétaux herbacés et du lait pour toute nourriture. En outre, le membre gangrené fut placé trois fois par jour, pendant une heure, dans de l’eau froide et recouvert, pendant le reste du temps, de linges trempés dans l’eau froide. Une seconde saignée fut pratiquée. Ce traitement fut continué pendant six semaines; les eschares se limitèrent, se détachèrent, et les plaies furent pansées avec des feuilles de laitue ointes d’un liniment fait avec parties égales d’huile d’amandes douces et de sous-acétate de plomb (eau de Goulard). Le malade guérit. Quelque temps après, les mêmes accidents apparurent du côté opposé; mais le même traitement ayant été aussitôt mis en usage, boissons alcalines, régime végétal et lacté, bains et applications d’eau froide, sans émissions sanguines, les accidents s’arrêtèrent, et les orteils qui étaient devenus noirs avaient repris, quelques jours après, leur couleur naturelle (1). On conviendra que la marche de ces divers phénomènes ne peut guère se comprendre qu’en admettant une altération bornée aux capillaires ' eux-mêmes.
Il nous reste quelques mots à dire de la question de l’amputation, dans la gangrène spontanée.
L’opportunité de l’amputation, dans la gangrène des vieillards, ne me semble guère devoir se présenter. La plupart des chirurgiens modernes, du reste, paraissent avoir surtout saisi les contre-indications de cette opération, contre-indications que je pense devoir être encore bien plus formelles chez les vieillards que chez les adultes, bien que les matériaux nous manquent pour distinguer ce qui appartient, sur ce sujet, aux différents âges.
À supposer du reste que celte opération puisse avoir quelquefois de bons résultats, 1 analyse des observations de gangrène prouve qu’elle n’est praticable que dans un nombre de cas fort restreint. En effet, chez presque tous les vieillards dont les observations m’ont servi à écrire cet article, on trouve que les caillots artériels remontaient à une hauteur extrême, souvent jusqu’à la racine du membre ou au delà, bien au-dessus en particulier du point où la gangrène s’était bornée. Aussi M. Chassaignac, qui me paraît du reste beau-
(1) Dauvergne, Nouveau mode de traitement de certaines espèces de gangrène (Bulletin général de thérapeutique , 1848, t. XXXV, p. 121).
coup trop disposé à amputer dans la gangrène spontanée, a-l-il exprime avec raison (jue la considération du point où les pulsations artérielles se faisaient encore sentir était beaucoup plus importante que celle de la délimitation de la gangrène (1). Mais il est presque toujours impossible, dans les gangrènes précisément assez graves pour solliciter l’amputation, d’arriver à la pratiquer au-dessus de toute coagulation artérielle. Aussi, la plupart des chirurgiens qui se sont décidés à cette opération ont-ils noté qu’il s’écoulait à peine de sang de la surface opérée.
On sait que Polt avait absolument rejeté toute intervention chirurgicale du traitement de la gangrène spontanée. M. François, qui a soumis les nombreuses observations rassemblées par lui à une analyse très-consciencieuse et très-éclairée, s’est trouvé conduit à peu près au même résultat, mais peut-être d’une manière un peu moins exclusive (2).
A. Bérard a parfaitement exposé la question qui nous occupe : Faut-il, la gangrène étant limitée, laisser la nature opérer la séparation de la partie sphacélée, ou bien faut-il amputer dans les parties saines ?
11 est vrai que, par l’amputation, l’issue de la maladie est beaucoup plus prompte, la plaie est plus régulière et mieux disposée pour la cicatrisation; enfin l’opération débarrasse d’un foyer putride, incommode ou nuisible.
Mais, sans parler des douleurs de l’amputation, des dangers propres à une opération de ce genre, la statistique a prouvé que les résultats sont beaucoup meilleurs quand on abandonne la partie sphacélée aux forces de la nature, que lorsqu’on la retranche en portant le couteau dans le vif. En d’autres termes, il meurt plus de malades que l’on ampute pour cette affection qu’il n’en meurt parmi ceux pour lesquels on attend l’élimination naturelle (3). M. Maisonneuve a fait ailleurs la même remarque (à).
11 vaut donc mieux abandonner à la nature le soin de séparer les parties mortifiées des parties vivantes. Si l’on veut éviter la conservation prolongée d’une extrémité gangrenée, infecte et hideuse, il faut, suivant le précepte de Boyer, couper le membre dans la partie
(1) Union médicale , 1849, p. 559, séance de la Société de chirurgie.
(2) François, loc. cit., p. 362.
(3) Gazelle des hôpitaux , 1846, p. 225.
(4) Union médicale , 1849, p. 549.
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gangrenée, le plus près possible de la partie saine (1). 11 sera facile, au moyen de poudres ou de liquides désinfectants, de se préserver des inconvénients du lambeau restant, jusqu’à l’entière élimination de celui-ci. La portion d’os nécrosée se détache elle-même plus nettement que par une résection artificielle (Boyer). Enfin, il faut toujours considérer que le voisinage de la partie gangrenée, à quelque distance que l’on ampute, annonce dans un membre ainsi affecté des dispositions bien peu favorables à l’heureuse issue d’une opération aussi grave.
(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. I, p. 154.
